Curso CEFIE 2021 Módulo: 4€¦ · Curso CEFIE 2021Módulo: 4 TEMARIO DELMODULO Emergencias neurológicas • Emergencias neurológicas más frecuentes en el adulto. Generalidades

Curso “COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA PARA LA FORMACION

INTEGRAL EN EMERGENCIAS”

www.sae-emergencias.org.ar

CAPÍTULO DE ENFERMERÍA SOCIEDAD ARGENTINA DE EMERGENCIAS

Curso CEFIE 2021 Módulo: 4

Curso CEFIE 2021 Módulo: 4


TEMARIO DEL MODULO

Emergencias neurológicas • Emergencias neurológicas más

frecuentes en el adulto. Generalidades.

• Trauma encéfalo-craneano.

• Accidente cerebro-vascular.

• Convulsiones.

• Convulsiones en niños. Generalidades y

Diferencias niño- adulto.

• Convulsión febril simple.

• Status epiléptico

Curso CEFIE 2021 Módulo 4


Tema 3: Accidente cerebro-vascularDisertante: Dra. Mariana Montes

CUALQUIER INJURIA VASCULAR QUE DISMINUYE EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL EN UNA REGION ESPECIFICA OCASIONANDO DISFUNCION NEUROLOGICA AGUDA

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV)


ISQUEMICO: 87% -OCLUSION de la vasculatura cerebral

HEMORRAGICO: 13%-RUPTURA ESPONTANEA (NO TRAUMATICA) de la vasculatura

cerebral

-PARENQUIMA: HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (ICH): 85 %

O-ESPACIO SUBARACNOIDEO: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

(SAH): 15%



1 ACV cada 40 SEGUNDOS

MORTALIDAD 3ra causa: -1 muerte cada 4 MINUTOS…33% ACV-PREHOSPITALARIA: hasta 25% en SAH -HOSPITALARIA: -5-10% ACV ISQUEMICO

-40-60% ICH : la mitad dentro las primeras 48 horas

DISCAPACIDAD(OMS): - PRIMERA CAUSA MUNDIAL- 33% ACV- POR CADA ACV SINTOMATICO se estima que hay 9 INFARTOS SILENTES

que generan algún tipo de DISCAPACIDAD

RIESGO RECURRENCIA ACV: -26% primeros 5 años

-39% dentro de los 10 años

ARGENTINA: (MSAL-2015) 2da causa MORTALIDAD PREMATURA Y DISCAPACIDAD



ACV I: FISIOPATOLOGIA

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es 40-60 ml/100g tej. cerebral/min

DISMINUCION del FSC 50% (20-40ml%) = DISFUNCION NEURONAL

CIRCULACION COLATERAL colabora en la irrigación zona isquémica

FSC MENOR 10ml/%/min = DAÑO neuronal IRREVERSIBLE

LA DURACION DE LA OCLUSION al FSC es ESENCIAL en la

SUPERVIVENCIA NEURONAL

EMBOLISMO TROMBOSIS IN SITU

HIPOTENSION ARTERIAL


“TIME IS BRAIN”: ESCASA VENTANA TERAPEUTICARECOCIMIENTO, EVALUACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PROTOLIZADO Y MEDIDO PARA DISMINUIR MORBIMORTALIDAD

ACTIVACION “CODIGO STROKE”


Calidad atención “HORA DE ORO”: TIEMPO PUERTA-AGUJA (P-A): entre el ingreso a la institución y el inicio de la infusión de rtPA- < 60 ´...(2003)- razonable < 45´ optimizando protocolos (Clase IIb, Nivel de evidencia C)

SISTEMA ATENCION ACV I: CADENA SUPERVIVENCIA ACV

NINDS-2003 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)

Estandarización y optimización de la atención temprana y eficaz reduce el daño cerebral


SISTEMA ATENCION ACV I: CADENA SUPERVIVENCIA ACV I

NINDS-2003 (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke)

COMUNIDAD

ATENCIONPREHOSPITALARIA

ATENCION HOSPITALARIA

36´


EDUCACION COMUNITARIA RECONOCIMIENTO/SOSPECHA ACV:-PACIENTE/ TESTIGO RECONOCEN SIGNOS ACV Y LLAMAN AL 911/SAME-USA; los hombres, raza negra y los Hispánicos son los que menos activan EMS -AUMENTARIA de 4 al 28% el uso de rTPA dentro de las 3 hs si TODOS los pacientes arribaran a tiempo al DE (CASPR: California Acute Stroke Pilot registry)

ATENCION PREHOSPITALARIA: TIEMPO RESPUESTA: 36 min (911/SAME - DE)

-DESPACHO PRIORITARIO: < 90 seg desde recepción llamada-TIEMPO RESPUESTA: < 8 min desde recepción llamada al arribo en escena -TIEMPO EN ESCENA: < 15 m

-EVALUACION rápida; ESTABILIZACION(ABCs): glucemia, TA, Oxig, SCORES (FAST/LAPSS/CPSS)-TIEMPO TRANSPORTE al mas alto nivel de atención en el menor tiempo (triage): EN REVISION (llB-B-NR)

-transporte aéreo si transporte terrestre > 1 hora al centro stroke mas cercano -HCL focalizada

-NOTIFICACION al centro receptor-TRASLADO INTERHOSPITALARIO: ”DRIP and SHIP model”

ATENCION HOSPITALARIA: -D.E.

-UNIDAD STROKE/UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS: Tiempo PTA-US/UTI: ≤ 3 hs

CADENA SUPERVIVENCIA ACV I


D.E: ≤ 3 hs

TRIAGE Y EVALUACION

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO


-TRIAGE

-EVALUACION INICIAL RAPIDA Y FOCALIZADA-identificar Stroke, causas, comorbilidades-descartar “MIMICS”- ABCDs /S-Anamnesis-Examen físico/Scores-Exámenes complementarios

-DIAGNOSTICO PRECOZ: NEUROIMAGEN : PARENQUIMA CEREBRAL Y VASOS

-TTO: VENTANA período entre el inicio de los síntomas neurológicos y el

TERAPEUTICA tiempo máximo en que el tratamiento de reperfusión puede ser realizado

- SOSTEN- FIBRINOLISIS ENDOVENOSA- ENDOVASCULAR: TROMBECTOMIA

D.E: ≤ 3 hs


TIME IS BRAIN• TRIAGE…………………………………………………… ≤ 5´

• PUERTA-MEDICO……………………………………….≤ 10´

• PUERTA- EQUIPO STROKE……………………………≤ 15 ´

• PUERTA –TC (inicio)……………………………………..≤ 20´

• PUERTA-TC interpretación……………………………..≤ 45´

• PUERTA-rTPA/AGUJA/DTN TIME/HORA ORO….≤ 45-60´

• PUERTA- Unidad Stroke(admisión)……………………≤ 3hs

D.E ≤ 3 hs


D.E: TRIAGE: ≤ 5´Conjunto sistemático de decisiones y acciones tendientes a PRIORIZAR las NECESIDADES de los pacientes con el fin de destinarlos a la ATENCIÓN correspondiente en el MENOR TIEMPO posible

«RECURSO SANITARIO apropiado y la identificación de signos de INESTABILIDAD»

TODO el PERSONAL SANITARIO debe estar capacitado para SOSPECHAR ACV( RECONOCER signos y síntomas ACV ) y

activar CODIGO ROJO / STROKE /ACV EN VENTANA/ TRIAGE STROKE CODE (I-B)

Pte con SOSPECHA ACV (sin importar el grado de Déficit neurológico) = PRIORIDAD ATN (= IAM/TRAUMA GRAVE)

El intervalo al tratamiento se redujo significativamente cuando se activó “Triage Stroke Code” (media: 58.7 minutos versus 86.9 minutos, p < 0.0001), facilitando el tratamiento del ACV


SOSPECHA ACV:

-DEBILIDAD AGUDA MIEMBROS Y/O TRASTORNO LENGUAJE Y/O NIVEL CONSCIENCIA

-AUSENCIA de HIPOGLUCEMIA

-INICIO reciente

D.E: TRIAGE: ≤ 5´


-PACIENTE-TESTIGOS (evento ocurrido durante el sueño, o por afasia o deterioro del nivel

consciencia del paciente) -comienzo INCIERTO (NO definido x pte ni testigos): 30%,inicio ventana terapéutica la ÚLTIMA VEZ que fue visto ASINTOMÁTICO.

Determinar con PRECISIÓN el TIEMPO DE INICIO de los síntomas neurológicos:VENTANA TERAPEUTICA

ESCALAS DE TRIAGE DE USO INTRA-HOSPITALARIO:-Manchester Triage System (MTS),-Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS),-Sistema Español de Triage(SET), -Índice de Severidad en Emergencia (ESI)-Australasian Triage Scale (ATS)



ESCALA MTS( Manchester Triage System)

- una de las más utilizadas en Europa y USA- aprendizaje fácil y ejecución rápida (1 - 1.5´)- aplicable adultos y niños : un estudio reciente mostró validez buena a moderada del en la población general



D.E: EVALUACION Y DIAGNOSTICO

SCALES: NIHSS NEUROIMAGEN

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS-GLUCEMIA +/- COAGULOGRAMA( Plaquetas, RIN, kPTT s/ sospecha clínica)-ECG-TROPONINA-RX T

20´- 45´


D.E: EXAMEN FISICO

-EMERGENTOLOGO Y/O NEUROLOGO-BREVE Y EXHAUSTIVO-ABCD-SCORE determinar déficit neurológico: NIHSS

Consulta al experto en stroke debe estar disponible porcualquier medio (personalmente/telefónica/ telemedicina)

-rápida,-confiable: reproducible certeramente por distintos operadores,-comunicación universal, -evaluación neurológica inicial completa,-cuantifica severidad déficit, -orienta localización vasculatura ocluida,-valor pronostico,-permite seguimiento objetivo de los pacientes



-ESTRATEGIAS TTO: -REPERFUNDIR el vaso ocluido-aumentar el FLUJO COLATERAL-EVITAR INJURIA SECUNDARIA

D.E: TRATAMIENTO

OBJETIVO: salvar la PENUMBRA ISQUÉMICA

tejido cerebral NO FUNCIONANTE que es POTENCIALMENTE VIABLE si se RESTITUYE EL FLUJO sanguíneo dentro de cierto LAPSO.

Es TIEMPO DEPENDIENTE: se reduce minuto a minuto, dando paso a un INFARTO CEREBRAL (consolidado e irreversible)


D.E: TRATAMIENTO

-”A-B”:VA, VENTILACION, OXIGENACION

- ”C” :TA

-TEMPERATURA

-GLUCEMIA

TTO SOSTEN:

rTPA

TTO SOSTEN:-ANTIAGREGACION-ACO-VOLEMIA


D.E: rTPA

CONSENTIMIENTO


D.E: TRATAMIENTO SOSTEN

A. VÍA AÉREA PERMEABLE

-MONITOREO SATURACIÓN ARTERIAL DE OXIGENO: OXIGENOTERAPIAsi SAT O2 < 94% (I-C)

NO MEJORO OUTCOME FUNCIONAL A 90 DIAS LA OXIGENOTERAPIA EN PTE NO HIPOXICOS

B. MANTENIMIENTO DE LA VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN

-MONITOREO FRECUENCIA RESPIRATORIA

-MONITOREO GSC: IOT GSC ≤ 8 y colocación de SNG


-MONITOREO FC y TA : TA ≤ 185 / 110 mmHg SI rTPA

TA ≤ 220 / 110 mmHg NO rTPA

D.E: TRATAMIENTO SOSTENC. CIRCULACIÓN:

- 2 CVP: de preferencia en región antero-cubital en brazo no parético

-ECG NO debe RETRASAR LA NEUROIMAGEN (I-B NR)

-PHP ISOTONICO: SFNO soluciones GLUCOSADAS en los NO HIPOGLUCÉMICOS

-LABORATORIO: -PLAQUETAS, COAGULOGRAMA

-GLUCEMIA, UREA, CREATININA,-TROPONINA (I-B NR)

-IONOGRAMA-GASES ARTERIALES, SOLO EN VASOS COMPRESIBLES (ARTERIAS RADIAL O PEDIA)


D.E: TRATAMIENTO SOSTEN: TA - “C”

TA OBJETIVO QUE ASEGURE MEJORES OUTCOMES NO SE SABE



LA MISMA TA OBJETIVO SE DEBE MANTENER PARA TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Y PARA PTES CON CRITERIO DE TROMBECTOMIA MECANICA

(Se desconoce valor EXACTO de TA al cual incrementa el riesgo de sangrado)




-HGT con corrección inmediata de HIPOGLUCEMIA ( < 60 mg/dl)HIPERGLUCEMIA

D.E: TRATAMIENTO SOSTENGLUCEMIA

La HIPOGLUCEMIA debe ser descartada y tratada en la evaluación inicial de todo paciente con ACVi (I-C)

GLUCEMIA OBJETIVO en las primeras 24 horas 140-180 mg/dl


–MONITOREO T AX: tratamiento si es MAYOR a 37.5 °C

D.E: TRATAMIENTO SOSTENTEMPERATURA:

La HIPOTERMIA TERAPÉUTICA NO tiene EVIDENCIA en esta enfermedad

-“NADA POR BOCA” hasta evaluar deglución por técnica validada (como parte del

tratamiento inicial)

-SV PERMANENTES debe ser EVITADA debido al RIESGO de ITU

- CABECERA: -SEMISENTADA ó CABECERA a 30° SI riesgo de broncoaspiración-0° SIN hipoxemia NI riesgo de aspiración

OTRAS MEDIDAS TTO:


D.E: TRATAMIENTO SOSTEN

TEMPERATURA

Un amplia cohorte retrospectiva multicentrica de 2005 a 2013 demostró que temperaturas < de 37°C y >39°C aumentan la mortalidad hospitalaria


D.E: rTPA: INDICACIONES

HASTA 3HORAS de INICIO FOCO

DESDE 3 A4.5 HORAS de INICIOFOCO


-DOSIS : 0.9 mg/kg

-DOSIS MÁXIMA 90 mg

-DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS :

10% en BOLO EV en UN MINUTO90% en INFUSIÓN CONTINUA durante UNA HORA

-MONITOREO TA: *c 15 min durante la INFUSIÓN y hasta 2 HORAS POSTERIORES * luego c 30 min por 6 horas * c 1 hora hasta 24 horas de la infusión

-EVALUACIÓN NEUROLÓGICA (NIHSS):* c 15 min durante la INFUSIÓN* HORARIA

D.E: rTPA: ADMINISTRACION




D.E: rTPA: MANEJO SANGRADO INTRACRANIAL SINTOMÁTICO DENTRO 24 HSCLASE IIB-LOE C-EO


D.E: rTPA: MANEJO ANGIOEDEMA OROLINGUAL

CLASE IIB-LOE C-EO


TROMBECTOMIA MECÁNICA: INDICACIONES


TROMBECTOMIA MECANICA: INDICACIONES


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Muchas gracias.

Dra. Mariana Montes

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