Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

MÓDULO:

FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS

EDSON JOSE LOBO 2015

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

FÍGADO NORMAL CÍSTICOS ( mais frequentes )

SÓLIDOS: 1º Hemangiomas

2º Hiperplasia Nodular Focal ( HNF ):

tumor-símile policlonal

3º Adenomas (HCA) : neoplasia monoclonal

HIPERVASCULARES

RARAMENTE CIRÚRGICOS

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS ( HNF/ADENOMAS )

RECENTES AVANÇOS:

• MÉTODOS DE IMAGEM – RM ( contraste )

• ALTERAÇÕES GENÉTICAS – subtipos

• DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO/ IMUNO-HISTOQUÍMICA

• CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

• RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( embolização/ RF )

ADENOMA/HNF

US /TC

Diagnóstico inicial : NÓDULO HEPÁTICO

A RM é o melhor método para avaliar lesões hepáticas focais

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL ( HNF )

• NÓDULOS DE HEPATÓCITOS BENIGNOS ( “ TUMOR LIKE” )

• 2º TUMOR PRIMÁRIO DO FÍGADO MAIS FREQUENTE ( 8% ) prevalência de 0,9%

• MULHERES JOVENS M:F = 1:8

• SOLITÁRIOS ( 80% ), < 5cm , superficiais

HNF

CITOGENÉTICA E PATOGÊNESE

• HIPERPERFUSÃO

• HIPERPLASIA DE HEPATÓCITOS E COLANGIOLAR

• ATIVAÇÃO DE CÉLULAS ESTELARES

• CICATRIZ CENTRAL

Ativação de ß catenina, glutamina sintetase,TGFß (PROLIFERAÇÃO HEPÁTICA)

HNF - CLASSIFICAÇÃO

1 - CLÁSSICO: ( TÍPICO ) 80%

• Nódulos hepatocelulares, sem cápsula, com estroma e arquitetura nodular anormal

• Vasos malformados

• Proliferação colangiolar

• Uma cicatriz central (ou mais de uma)

• Fluxo arterial centrífugo ( artérias anômalas )

• 50% com algum grau de infiltração gordurosa

• Quantidades variáveis de células de Kupfer

HNF - CLASSIFICAÇÃO

2 - NÃO CLÁSSICO / ATÍPICO ( 20% )

• Teleangiectasia, com atipia celular e misto ( hiperplasia/adenomatoso )

• Proliferação colangiolar

• Não mostra vasos malformados

• Falta cicatriz central

• Áreas intensas de congestão

HNF

QUADRO CLÍNICO

• Assintomático : achado incidental ( ¾ )

• ¼ dor , saciedade precoce e/ou massa abdominal palpável

• Ausência de sangramentos ou malignização

• Outras doenças vasculares associadas: agenesia de veia porta, teleangectasia familiar ( Rendu-Osler-Weber)

HNF – RM

EXAME DE ESCOLHA • 80% solitários, <5 cm, próximos à superfície hepática

• Bordas lobuladas, presença de septos

• Pequena diferença órgão – lesão

• T1 iso ou hipointenso

• T2 iso ou ligeiramente hiperintenso

• Cicatriz central hiperintensa em T2 e hipointensa em T1

Não diferencia o HNF de outras lesões B ou M do fígado

HNF - RM

CONTRASTE EV EXTRACELULAR ( Gadolínio ) e HEPATOESPECIFICO (Primovist)

• Realce intenso e homogêneo na fase arterial

• Isointenso na fase portal + reforço tardio da cicatriz

• Cicatriz central não capta na fase arterial, capta tardiamente contraste hepatobiliar ( PRIMOVIST® )

• Realce persistente na fase tardia ( 20’ ) ( hipointenso no HCC/HCA/metástases )

HNF –T1

HNF / T2

HNF/ T2

HNF/ Gadolinio

NHF/ PRIMOVIST

HNF/ PRIMOVIST

NHF/PRIMOVIST

HNF/ PRIMOVIST

HNF/PRIMOVIST

HEMANGIOMA/GADOLINIO

HEMANGIOMA/PRIMOVIST

ADENOMA HEPÁTICO - HCA

• Neoplasia monoclonal benigna incomum

• Frequente em mulheres em uso de ACO (25X)

• Relação 1M:9F

• Únicos , lobo D

• Uso de esteróide, doença de depósito de glicogênio (tipo I), sobrepeso/obesidade, hemocromatose, terapia androgênica, barbitúricos, clomifeno, gravidez

HCA

QUADRO CLÍNICO

• 50% assintomáticos

• Dor ou massa palpável

• Sangramento

• Malignização

HCA

• CLASSIFICAÇÃO

Atual ( Grupo de Bordeaux ): 4 subtipos

Genética molecular, histopatologia, quadro clínico

• 1. HCAI : risco de sangramento e malignização

• 2. HNF 1 alfa ( esteatótico), mínimas complicações

• 3. mutação ß catenina: alto risco de malignidade, RM variável

• 4. não classificados

HCA

HCA Inflamatório

• Mais comum: 40 a 50% dos HCAs

• Inclui HNF teleangiectásica

• Frequente em mulheres jovens com ACO e obesos

• Anemia crônica e/ou síndrome inflamatória sistêmica ( febre, leucocitose e PCR aumentada )

HCA

HCA INFLAMATÓRIO – patogênese e genética

• JAK-STAT pathway ativada : proliferação hepatocelular

• Mutações no gene IL6ST – oncogene gp 130 ( 60% )

• Ativação STAT3 – sem mutação do oncogene gp130 (40%)

• Ativação de proteínas de fase aguda: amiloide A sérica e PCR

HCA

• HCA Inflamatório – PATOLOGIA

• Heterogêneo

• Áreas de congestão/hemorragia franca

• Infiltrado PMN intenso

• Artérias com paredes espessadas

• Dilatação sinusoidal acentuada

ADENOMA INFLAMATÓRIO

HCA - INFLAMATÓRIO

ADENOMA INFLAMATÓRIO

HCA

HNF (hepatocyte nuclear factor)1 alfa ( mutado )

• 2º mais comum: 30 – 35% dos HCA

• Exclusivamente em mulheres com uso de ACO

• Múltiplos em 50% dos casos

• Incidentais

• Associação com MODY tipo 3 ( maturity-onset diabetes of the young )

• Associacão com adenomatose hepática familiar

HCA

HNF 1 alfa ( mutado ): GENÉTICA/ PATOLOGIA

• Mutação inativadora do gene TCF1 : inativação da Proteína HNF1 alfa ( lipogênese + proliferaCNao hepatocelular )

• Supressão da proteína hepática ligada ao ácido graxo: diminuição do transporte de ac. graxos nos hepatócitos ( deposição intracelular gordurosa )

• Estrógenos: agentes genotóxicos endógenos

HCA

HNF1 alfa :PATOLOGIA

• Acúmulo excessiva de lipídios no hepatócito:

histopatologia típica

• IHQ: ausência da proteína hepática ligada aos ácidos graxos

• Sem alterações citológicas ou portais

• Risco mínimo de sangramento ( < 5 cm )

• Não maligniza

ADENOMA HNF1 alfa

HCA

MUTAÇÃO ß CATENINA

• 3º tipo mais comum ( 10 a 15% )

• Mais frequente em homens

• Uso de hormônios masculinos

• Doença de depósito de glicogênio ( 25-75% ): 75% dos > 30a

• Adenomatose hepática familiar ( ? )

HCA

Mutação ß catenina –GENÉTICA

• Ganho do cromossomo 6p e perda do 6 q ( frequentemente visto em HCC e nódulos displásicos)

• Mutação: gene catenina B1 (CTNNB1 ), cromossomo 3p21 : ativação da proteína ß catenina – proliferação hepatócito

HCA

Mutação ß catenina – CITOLOGIA

• Relação nuclear/citoplasmática alterada

• Formação acinar

• Mimetizam HCC bem diferenciado

• Positividade forte e difusa para glutamina sintetase

HCA

NÃO CLASSIFICADOS

• Aproximadamente 10%

• Não mostram mutações ( HNF1 alfa, CTNNB1 ou 1 2 6 ST )

Pouco conhecidos:

• Patogênese predominante

• Aspectos clínicos

• Aspectos radiológico

HCA - RM

LESÕES MAIORES • Sinal heterogêneo ( gordura, sangue, glicogênio, necrose )

• Hiperintensas em T1( gordura ), hipo para alguns autores

• Ligeiramente hiperintensas e heterogêneas em T2

• Realce arterial rápido e heterogêneo na fase arterial, homogenização com parênquima nas fases tardias, washout às vezes

• Presença de cápsula

• Contraste hepatoespecífico: capta pouco e periférico, hipointensos ( diferencia de HNF mas não de lesões M hipervasculares

HCA - RM

HCA INFLAMATÓRIO

• Sinal do Atol (50%): halo hiperintenso em T2 e isointensidade central

• T1: iso a levemente hiperintenso, sem queda de sinal na fase oposta

• T2: hiperintensidade difusa

• Gadolínio: intenso realce arterial até fases portal e tardia ( 87% S e E )

HCA - RM

HNF1 alfa

• Iso a ligeiramente hiperintenso em T2

• Predominantemente hiper ou iso em T1, com queda difusa de sinal em fase oposta: esteatose intracelular

• Realce moderado com contraste EV fase arterial, sem persistência nas fases portal e tardia ( 86% S e 100% E) para este subtipo

• Dificil diagnóstico diferencial com esteatose nodular B ou HCC com gordura ( bx : histopatologia/IHQ )

HCA - RM

ß CATENINA

• Sinal heterogêneo em T2 : iso/hiper/hipo

• Realce arterial intenso, com ou sem persistência tardia

• Pode ter washout venoso-portal ( ≈HCC )

NÃO CLASSIFICADOS

• Sem padrões específicos propostos

ADENOMA T1

ADENOMA T2

ADENOMA

ADENOMA

ADENOMA – Contraste hepatoespecífico

ADENOMA/ PRIMOVIST

ADENOMA/PRIMOVIST

HCA

ADENOMATOSE HEPÁTICA

• Arbitrariamente > 10 nódulos

• Sem história de esteróides ou depósito de glicogênio

• Mulheres , 4ª e 5ª décadas

HCA

ADENOMATOSE HEPÁTICA

.anomalias vasculares hepáticas ( cong/adq.)

.Mutação gene HNF1 alfa

.Doença hepática gordurosa não alcoólica

• Podem ser inflamatório/HNF1 alfa/ßcatetina

• Sem risco per si de complicações

• Associação com MODY ( avaliar familiares com RM )

ADENOMATOSE

ADENOMATOSE

ADENOMATOSE

HCA – COMPLICAÇÕES

a. SANGRAMENTO INTRATUMORAL : com ou sem hemoperitônio

• 20 a 25% dos HCA

• 35mm ou +

• Presença de artérias intratumorais ( centrais ou periféricas

• Localização: fígado lateral esquerdo

• Crescimento exofítico

• Inflam. X HNF1 alfa : semelhantes

HCA – COMPLICACÕES

• b. Transformação maligna ( HCA para HCC )

• 5 a 10%

• 47% em H x 4% em M ( Stoot JH et al,2010 1600casos MA )

HCA – COMPLICAÇÕES

Transformação maligna : RISCOS • Sexo masculino

• Obesidade

• D. D. glicogênio concomitante

• Uso de esteróides anabolizantes

• Subtipo mutação ß catenina (2/3 dos HCA p/ HCC)

• Maiores que 5 cm

• Síndrome metabólica ( em homens )

• Aproximadamente 10% dos HCA I : mutação ß catenina adicional

HNF

TRATAMENTO

• casos típicos assintomáticos: conservador

• Sintomáticos (compressão, distensão da cápsula ): ressecção cirúrgica

• Casos atípicos: + imagens ou biópsia ou follow-up

• Lesões suspeitas : cirurgia?

HCA - TRATAMENO

CIRÚRGICO : não esteatóticos ( I,ß catenina, não classificados )

• Risco de sangramento (20-30 até 50%) ou transformação

maligna

• > 5 cm

• Impossibilidade suspender hormônios

• Homens

• Evidência de mutação ß catenina (Bx) : <5cm

• Sintomáticos : avaliar comorbidades

HCA - TRATAMENTO

CASOS NÃO CIRÚRGICOS ( esteatóticos - HFN1 alfa )

• Suspender ACO

• Follow-up com imagem (US, TC ou RM): intervalo ? ( 3 em 3 meses?, anual?, até a menopausa) Santibañes, 2014

• < 5cm: raramente sangram ou malignizam

• Maioria fica estável e alguns desaparecem

HCA

TRATAMENTO HCA roto (sangramento atual)

• Ressecção : 10% mortalidade ( evitar )

• HD instável : estabilização + embolização a.hepática, ou damage control ( liver packing )

• HD estável : tratamento conservador e posterior/ cirurgia ou embolização ou RFA

• RFA: + custo efetivo que cirurgia ou embolização, para pequenos HCA, alto risco cirúrgico ou recusa de cirurgia pelo paciente

ADENOMATOSE HEPÁTICA

Tratamento do subtipo/tamanho, não do número de lesões

• Ressecção da(s) maior(es), observação das demais

• Tx: sintomáticos + vários episódios de complicações ( ressecção não eficiente ), doença de depósito de glicogênio (?): c/ ou s/ malignidade, falência hepática

ADENOMA/HEPATECTOMIA VL

ADENOMA – HEPATECTOMIA VL

OBRIGADO