Upload
lina-hernandez-t-perfeito
View
75
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Curso de Diabetes
Cristina Xavier
Carla Henriques
Fernanda MorenoServiço de Medicina Interna
CHTV 2009
DIABETES TIPO 2 (DMT2)
- DEFINIÇÃO* -
Doença metabólica caracterizada
por hiperglicemia e resultante de
uma resistência periférica
aumentada à acção da insulina,
combinada com uma resposta
inadequada da sua secreção* American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(suppl 1): S43–S48.
Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
Diabetes tipo 2 - Fisiopatologia
Hiperglicemia
Fígado
Deficiência de Insulina
Excessiva Produção de glicose
Resistência à Insulina (redução da utilização da
glicose)
Pâncreas
Músculos e adipócitos
Excessoglucagon
Ilhéus
Diminuiçãoinsulina
Dimininuição de insulina
Células Alfa↑↑ glucagon
Células Beta↓↓insulina
TERAPÊUTICA DA DIABETES
Regime alimentar
EDUCAÇÃOE x e r c í c i o Med
icam
ento
s
a. Antidiabéticos orais e/ou
Insulina
b. Medicação das patologias
concomitantes
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Ojectivos
• “Normalizar” a secreção da insulina
• “Normalizar a insulinorresistencia”
• Controlar glicemia em jj e pp
• Normalizar Hb A1c
• Tratar comorbilidades
- controle do peso
- HTA
- Dislipidemias associadas
Obejtivos
Tratamento inicialA ter em conta:
- objectivos no tratamento da DM2
- Caracteristicas dos dtes e dos fármacos
- Mecanismos de acção
- Eficacia das opções terapêuticas
- Evolução da doença
ADA=American Diabetes Association; ACE=American College of Endocrinology; IDF=International Diabetes FederationAdaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29(suppl 1): S4–S42. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8(suppl 1): 5–11.
ADA ACE IDF
HbA1c
<6.0% (objectivo individual)
<7.0% (objectivo geral)
≤6.5% <6.5%
GC pré-prandial90–130 mg/dL
(5.0–7.2 mmol/L)
<110 mg/dL
(<6.0 mmol/L)
<110 mg/dL
(<6.0 mmol/L)
Pico da GC pós- prandial
<180 mg/dL
(<10.0 mmol/L)
<140 mg/dL
(<7.7 mmol/L)
<145 mg/dL
(<8.0 mmol/L)
Objectivos do controle da Glicemia
Adaptado de Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.
Terapêutica sequencial da
Diabetes Tipo 2
Mudança no estilo de vida
Dieta, Exercício, EDUCAÇÃO
Terapêutical oral (ADOs) ++
ADOs + Insulina ++ ++
Insulina
• DIABETES TIPO 2, exceptuando:
• Gravidez
• Hiperglicemias agudas
• Intercorrências médicas ou cirúrgicas graves
• Doença hepática / renal / DPOC (biguanidas)
• Intolerância e/ou hipersensibilidade a algum dos fármacos
INDICAÇÕES DA TERAPÊUTICA ORAL
• Sensibilizadores da acção da insulina
• Biguanidas
• Glitazonas
• Estimuladores da secreção da Insulina
• Sulfonilureias
• Glinidas
• IDPP-4
• Inibidores das -glucosidases
• Acarbose
ANTIDIABÉTICOS ORAIS (ADOs)
Principais locais de acção de Classes de Fármacos Orais
Absorção da glicose
Produção excessiva de glicose hepática
Redução da secreção de insulina
Resistência à insulina
Pâncreas
↓Nível de glicose
Músculo e Tecido Adiposo
Fígado
Biguanidas
Glitazonas Biguanidas
Sulfonilureias
Nateglinide
Glitazonas
Inibidores daα-Glucosidase
Intesti-nos
Inibidores da DPP-4
Inibidores da DPP-4
Biguanidas
DPP-4=dipeptidil peptidase 4; TZDs=tiazolidinedionas.
Buse JB e col. In: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:1329–1389; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372; Porte D e col. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
Biguanidas
Mecanismo de acção:
• Redução da produção hepática de glicose
• Inibe a gliconeogénese
• Inibe a actividade da glicose-6-fosfatase →glicogénio sparing
• Diminui a insulino-resistência hepática e periférica
• Mediado pela activação da “5’AMP-activated protein kinase” (AMPK) nos hepatócitos e músculo
• Metformina aumenta GLP-1, provavelmente por aumento
da síntese de GLP.
Biguanidas
• Não produzem hipoglicemia
• Efeitos secundários benéficos no perfil lipidico
• ↓Triglicerideos
• ↓Colesterol total
• ↓LDL
• ↑HDL
• ↓Hiperinsulinismo e insulino-resistência
• Perda de peso, ↓da obesidade visceral
• Ligeira ↓TA
• ↓Estado pró-coagulante
• ↓Aterosclerose
• Prevenção da DM 2 em indivíduos de alto risco
• Tratamento do SOP: insulino-resistência e hiperandrogenismo ovárico
Biguanidas
Efeitos adversos:• Gastrointestinais
náuseas
vómitos
diarreia
Anorexia
Descoforto abdominal
• Acidose lactica (1/100000 doentes ano)
BiguanidasContraindicações:
• Disfunção renal (creatinina sérica Cr > 1,4 mg/dL em mulheres e 1,5 mg/dL para os homens)
• Doença hepática grave (aguda ou crónica)
• Uso de meios de contraste iv
• Intervenções cirúrgicas major
• Doença aguda grave
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Enfarte agudo do miocárdio
• História de acidose láctica
• História de abuso de álcool
• Gravidez
• Amamentação
METFORMINA:
• cloridrato - Glucophage - comp. 500mg• cloridrato - Risidon 850 - comp. 850 mg• cloridrato - Risidon 1000 - comp. 1000 mg• embonato - Stagid - comp. 700mg
(500 – 3000 mg/dia)
BIGUANIDAS
Glitazonas
Actuam nos adipocitos- receptores PPAR-γ
Aumentam a captação dos ác. Gordos livres - diminuição da insulinorresistencia
Consumo da glicose pelo músculo
Diminuição da produção de glic pelo figado
Tiazolidinedionas ou Glitazonas
Efeitos adversos:
• Aumento de peso
• Hepatotoxidade (aumento das transaminases > 3xs o N; raro)
• Edema (3 a 5%, por aumento do volume plasmático)
• Anemia dilucional (2,5%)
• Aumento das fracturas ósseas distais (precaução nos doentes em risco de osteoporose)
• Aumento de risco de eventos cardiovasculares?
Glitazonas
Contraindicações:• Insuficiência renal grave ou em HD
• Disfunção hepática moderada a grave (Child-Pugh B/C, score>6)
• Menores de 18 anos
• Isuficiência cardíca congestiva
• Edemas
• Gravidez e amamentação
• Combinação com insulina
• Edema macular/retinopatia diabética*
Rosiglitazona:
Avandia – comp. 4 e 8 mg
(2 – 8 mg/dia)
Pioglitazona:
Actos – comp. 15, 30 e 45 mg
(15 – 45 mg/dia)
GLITAZONAS
Inibidores das α-glucosidases
Actuam ao nível do intestino delgado• Diminuição da absorção dos HC
Menor subida da glicemia pp
Inibidores das α-glucosidases
Efeitos adversos:Meteorismo
Flatulencia
Diarreia
Espasmos e deconforto abdominal
Obstipação
Náuseas e vómitos
Inibidores das α-glucosidases
Contraindicações:• Gravidez
• Lactação
• Insuficiência renal
• Diverticulite
• Hérnias grandes
• Doenças gastrointestinais agudas
• Colite
• Doenças obstrutivas do intestino
Inibidores das α-glucosidases
Acarbose:
Glucobay – comp. 50 e 100 mg
(150 – 300 mg/dia)
Sulfunilureias
• Promovem a secreção de insulina de forma independente do valor da glicemia
• Necessitam de célula β funcionante
Sulfunilureias
Efeitos adversos:
• Hipoglicemias graves
• A frequência e intensidade das hipoglicemias graves está relacionada com a duração da SU
• Metabolização em metabolitos inactivos ou apenas metabolização parcial
• Ganho de peso
• Hiponatremia (raro)
• Eritema, reacções cutâneas alérgicas, fotosensibilidade
• Discrasias sanguíneas (agranulocitose)
• Disfunção hepática (hepatite colestática)
Sulfonilureias
Contraindicações:• Diabetes mellitus tipo 1
• Diabetes secundária à destruição ou remoção do pâncreas
• Gravidez e lactação
• Cirurgias
• Infecções graves
• Stress grave ou traumatismos
• Insuficiência hepática ou renal
• Cetoacidose ou hiperosmolaridade necessitando de insulina
• Acidente cardiovascular agudo
• Alergia às sulfonamidas*
• Nestes casos administrar insulina
JMBP-2007
GLIBENCLAMIDA - Potente; controla a glicemia de jejum
GLICLAZIDA - Acção antiagregante? Menor risco de hipoglicemia: idoso
GLIMEPIRIDA - Dissocia-se do receptor de forma mais rápida
- Menor risco de hipoglicemia
- Menor hiperinsulinismo
- Acção periférica
- Toma única
Sulfonilureias
2ª Geração
GLIBENCLAMIDA - Daonil , Semi-D: 5 / 2,5mg
GLIPIZIDA - Minidiab: 5mg
GLICLAZIDA - Gliclazida MG 80
Diamicron LM: 30mg
Nova geração
GLIMEPIRIDA - Glimial: 2 e 4 mg
- Diapiride: 2 e 4 mg
-Gludon: 1, 2, 3 4 mg
SULFONILUREIAS
Glinidas (Metiglinides)
Ligação as células β
Estimulam a produção e libertação de insulina
Período de acção mais curto
Glinidas (Metiglinides)
Precauções:
• Evitar na doença hepática grave
Outras características
• Risco de hipoglicemia, raras reacções de hiperssensibilidade
• Aumento ponderal
Nateglinida:
Starlix – comp. 60 e 120 mg
(60 – 360 mg/dia)
GLINIDAS
INCRETINAS
JMBP-2008
Cél. L(ileum)
Proglucagon
GLP-1 [7–37]
GLP-1 [7–36 NH2]
Cél. K(jejuno)
ProGIP
GIP [1–42]
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adaptado de Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940.
GLP-1 e GIP são sintetizadas e segregadas pelo intestino em resposta a uma refeição
GLP-1
• É libertado pelas células L no íleo e no cólon
• Estimula a secreção de insulina pelas células β de forma glicose-dependente
• Inibe/atrasa o esvaziamento gástrico
• Reduz o apetite, a ingestão de alimentos e o peso corporal
• Inibe a secreção de glucagon pelas células αde forma glicose-dependente
GIP
• É libertado pelas células K no duodeno
• Estimula a secreção de insulina pelas células βde forma glicose-dependente
• Exerce efeitos mínimos no esvaziamento gástrico
• Não exerce efeitos significativos na saciedade ou no peso corporal
• Não parece inibir a secreção de glucagon pelas células α
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adaptado de Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.
Insulina
Glucagon
Melhoria docontrole glicémico
Actividade incretínica prolongada
Melhoria funcional dos ilhéus
Inibidor DPP-4
Insulina
Glucagon
HiperglicemiaRedução
da resposta às incretinas
Função alterada das células B
DMT2
O bloqueio da DPP-4 vai prolongar a actividade das Incretinas e corrigir a relação Insulina:Glucagon na DMT2
Inibidores da DPP-4
• Ausência de hipoglicemia
Outras reacções adversas:• Dor abdominal (2,3%)• Náuseas (1,4%)• Diarreia (3,0%)• Vómitos (0,8%)
Experiência Pós-comercialização:• Reacções de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia,
angioedema, exantema cutâneo e urticária• Infecção respiratória superior• Nasofaringite
(relacção causal não estabelecida)
INIBIDORES DA DDP-4
• Sitagliptina:
Januvia/Xelevia – comp. 100 mg
• Vildagliptina:
Galvus – comp. 50 mg
Modo de acção dos antidiabéticos orais habitualmente utilizados
Inibidortes das -glucosidasesAtrasam a absorção intestinal dos hidratos de carbono
TiazolidinedionasAumentam a captação da glucose no músculo esquelético e reduzem a lipólise no tecidoadiposo
SulfonilureiasAumento da secreção de insulina endógena
Análogo do GLP-1 (exenatide)Melhora indirectamente a insulino-secreção, suprime parcialmente a do glucagon e retarda o esvaziamento gástrico
Biguanidas (metformina)Reduzem a produção hepática de glucose e aumentam a sua captação periférica
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; Adaptado de Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
GlinidasAumento da secreção de insulina endógena
Inibidores da DPP-4Prolongam a acção das incretinas (GLP-1/ GPI) com estimulação da secreção de insulina e supressão do glucagon
AssociaçõesMetformina/ Glibenclamida
Glucovance ®
Metformina/ Pioglitazona
Competact ®
Metformina/Rosiglitazona
Avandamet®
Metformina/Sitagliptina
Janumet®
Velmetia®
Metformina/Vildagliptina
Eucreas®
JMBP-2008
Algoritmo para o tratamento da Diabetes tipo 2
Algoritmo para o tratamento da Diabetes tipo 2
Diagnóstico
Intervenção comportamental + metformina
HbA1c 7Não Sim*
Juntar Sulfonilureia“menos dispendiosa”
Juntar Insulina Basal “mais efectiva”
Juntar Glitazona “sem risco de hipo”
Intensificar Insulina Juntar Insulina BasalJuntar Glitazona Juntar Sulfonilureia
HA1c 7Não Não SimNãoSimSim HA1c 7 HA1c 7
Juntar Insulina Basal ou intensiva
HA1c 7 HA1c 7Não Sim Não Sim
Insulina intensiva + metformina +/- glitazona
ADA -Diabetes Care, 30, sup. 1, 2006
HA1c desejávelSim Não
TERAPÊUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO
Intervenção comportamental (HbA1c 8)
Metformina(excepto IRC /DPOC)
Acarbose Pioglitazona(excepto ICC)
ou ou
GI - (flatuência, diarreia, obstipação)
Aumento de peso, edemas, ICC, fracturas
ósseas, RCV (rosiglitazona)
GI - (náuseas, diarreia, acidose
láctica (rara))
Efeitos adversos
HA1c desejávelSim Não
TERAPÊUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO
Intervenção comportamental (HbA1c 8)
Metformina(excepto IRC /DPOC)
Acarbose Pioglitazona(excepto ICC)
ou ou
HA1c desejávelSim Não
Associação de 2 ou 3 destes princípios activos: ex. Metformina+pioglitazona
(Competact 850+15 mg)
HA1c desejávelSim Não
TERAPÊUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO
Intervenção comportamental (HbA1c 8)
Metformina(excepto IRC /DPOC)
Acarbose Pioglitazona(excepto ICC)
ou ou
HA1c desejávelSim Não
Juntar um IDPP-4 ou Nateglinida
HA1c desejávelSim Não
TERAPÊUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO -2
Juntar um IDPP-4 ou Nateglinida
Juntar um insulina “basal”
Juntar uma sulfonilureia
Estimulação mantida da célula ß
Hipoglicemias
Necessidade de injecção (ões)Maiores riscos de ganho ponderal e hipoglicemia
HA1c desejávelSim Não
TERAPÊUTICA SEQUENCIAL DA DMT2 NO IDOSO -2
Juntar um IDPP-4 ou Nateglinida
Juntar uma sulfonilureia
Estimulação mantida da célula ß
Hipoglicemias
?
• Há um benefício significativo do tratamento
intensivo, sobretudo nas complicações
microvasculares
• Nos diabéticos tipo 2 com excesso ponderal a
metformina é a terapêutica de escolha
• Nenhuma das alternativas terapêuticas teve um
efeito adverso na doença cardiovascular
(UKPDS)
Conclusões-1
O Tratamento deve ser intensivo (se possível) e
as terapêuticas combinadas administradas
mais cedo.
UKPDS 49. JAMA 1999; 281: 2005-12.
Conclusões-2
*O limite continua sempre a ser a hipoglicémia...
1. Diabético jovem com esperança de vida prolongada:
• *Controlo glicémico apertado: A1c < 6,5%
• prevenção da doença microvascular
• atraso da evolução da macrovascular
2. Diabético idoso e/ou com diabetes de evolução longa:
• Controlo glicémico menos exigente: A1c < 8%
• Controlo eficaz da pressão arterial
Conclusões-3
Tratamento da DM2 nas Crianças
• Alteração dos estilos de vida• Exercicio físico
• Alimentação
• Medicamentos• Metformina
Bibliografia