Curso on line Ecografía clínica práctica en patología ... · ... valoración de la circulación, ... (edema pulmonar) Venas ... Líquido peritoneal (fuente de la sepsis) Líquido

Ecografía clínica práctica en patología AGUDA, URGENTE Y CRÍTICA

Módulo IV. Ecografía clínica

Curso on line

AVALADO POR ACREDITADO POR

Actividad acreditada por el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones

Sanitarias

Comisión de Formación Continuada del Sistema

Nacional de Salud

GESTIONADO POR

Curso on line ecografia clínica práctica en patología aguda, urgente y crítica Módulo IV

MODULO IV. ECOGRAFÍA CLÍNICA

CAPÍTULO 11. Exploración ecográfica sistemática de la hemodinámica

Protocolo BLUE. Disnea y ecografia

Hipotensión

Dolor abdominal

Renal y vesical

CAPÍTULO 12. Protocolos clinicoecográficos

Protocolo EFAST

Protocolo FATE

Protocolo FEEL

Protocolo FAST ABCDE


CAPÍTULO 11. ECOGRAFÍA Y SÍNDROMES CLÍNICOS

Protocolo BLUE. Disnea y ecografia

El protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) publicado en la revista Chest en 2008 por Da-niel Lichtenstein constituye, hasta el momento, el paradigma de la aplicación de la ecografía pulmonar en pacientes críticos. PDF 1 [ver bibliografía on line]

El estudio intenta relacionar la presencia de determinados patrones de artefactos pulmonares con el diag-nóstico clínico que presentan, con el objetivo último de demostrar la fiabilidad diagnóstica que presentan dichos patrones por sí mismos.

Para ello, se incluyeron pacientes que ingresaban en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se realizó el estudio con diagnóstico de disnea/dificultad respiratoria, y se realizó una ecografía donde el operador estaba enmascarado para obtener datos relevantes de la historia clínica del paciente. Se utilizó una sonda microconvex y se exploró cada hemitórax dividiéndolo en tres cuadrantes (anterior, lateral y posterior).

En los anteriores módulos hemos estudiado la aplicación de la ecografía en diferentes órganos y regiones, y se han descrito las alteraciones más relevantes. El módulo IV está dedicado a la ecografía clínica, es decir, a la aplicación de los ultrasonidos para el estudio de un síndrome clínico determinado. Para ello será necesario, en muchas ocasiones, explorar distintas regiones, órganos y sistemas, y posteriormente integrar esta informa-ción en el contexto clínico del paciente. Existen muchos protocolos clinicoecográficos que con más o menos evidencia científica son utilizados actualmente. En este módulo se describen algunos de los más relevantes.

Su conocimiento es importante como guía diagnóstica, pero es necesaria formación adicional, práctica habi-tual y espíritu crítico. El objetivo del curso presencial práctico, posterior al teórico que está realizando, una vez haya estudiado y superado los módulos anteriores y le sean someramente conocidos los protocolos, es el de profundizar en su conocimiento, ponerlo en práctica mediante casos clínicos reales, consultar dudas, aportar experiencias y, en definitiva, consolidar la utilidad de la ecografía a pie de cama como ayuda diagnosticotera-péutica de primer orden.

Anteroapical Anterolateral Posterior


Se obtuvieron los siguientes tipos de patrones:

•Patrón A (A profile): líneas A bilaterales de predominio anterior con presencia de deslizamiento pleural.

•Patrón A’ (A’ profile): patrón A sin deslizamiento pleural y sin visualización del punto pulmón.

•Patrón B (B profile): líneas B+ bilaterales de predominio anterior con presencia de deslizamiento pleural.

•Patrón B’ (B’ profile): patrón B sin deslizamiento pleural.

•Patrón A/B (A/B profile): líneas A de predominio anterior en un hemitórax y líneas B+ de predominio an-terior en el otro.

•Patrón C (C profile): consolidación alveolar anterior.

•Patrón PLAPS (PLAPS profile): síndrome alveolar y/o pleural posterior y/o lateral.

BLUE PROTOCOL

PATRONES ECOGRÁFICOS

The A profile

PATRÓN SECO

The B profile

PATRÓN HÚMEDO

An AB profile

PATRÓN MIXTO O ASIMÉTRICO


De acuerdo con los patrones y los tipos de patología asociados a cada uno de ellos, los autores propusieron el siguiente algoritmo de diagnóstico:

Disnea aguda. BLUE protocol

Destaca de una manera muy notable que con dicho algoritmo la precisión global es del 90,5%. A pesar de que hay ramas de dicho algoritmo en las cuales los valores de especificidad son bajos, en general este estudio demuestra la importancia de la ecografía pulmonar, especialmente para descartar patología con un altísimo nivel de seguridad. Así por ejemplo, un patrón B, además de sugerir la presencia de ICC/EAP, servi-rá para descartar TEP, neumotórax (ver algoritmo) o EPOC reagudizado/asma. Por el contrario, un patrón A servirá para prácticamente excluir el EAP como causa de la disnea.

Presente Ausente

¿Deslizamento pleural?

Líneas BBilaterales

Sd. Intersticial

TVP +

TEP

Consolidación +

Neumopatía

Neumopatía

Líneas ABilaterales

Eco venosa

TVP -

PLAPS* puntos

Consolidación -

Asma / MPOC

Líneas B Líneas A

Ver algoritmo neumotórax

Etapa 1: examinar todos los campos pulmonares

Etapa 2: buscar las líneas A y B

Líneas A Unilateraleso consolidación

D. Lichteinsten - 2009


A pesar de realizarse de forma «ciega», Lichtenstein recomienda integrar la ecografía pulmonar dentro del manejo diagnóstico global de los pacientes con disnea, debido a la altísima precisión que ofrece por sí mis-ma y al consiguiente ahorro de tiempo para empezar un tratamiento etiológico.

Animación 1 [ver vídeo on line]


Dentro de las limitaciones de este estudio está el hecho de que todos los pacientes sean reclutados en el momento de ser ingresados en UCI, con lo cual la muestra no debería ser comparable (y por tanto los re-sultados obtenidos, tampoco) al subgrupo de pacientes que se pueden ver, por ejemplo, en un Servicio de Urgencias. Además, desde el punto de vista técnico, precisamos de un equipo que cuente con posibilidad de anular los sistemas de desactivación de artefactos, para poder visualizar los patrones correctamente.

Algoritmo neumotórax

SI

NO

¿Deslizamento pleural?

Giovanni Volpicelli “Sonographic diagnosis of pneumothorax”. Intensive Care Med (2011) 37:224-232

NO

NO

NO

SI

Líneas B

¿Punto pulmón?

¿Pulso pulmón?

NEUMOTÓRAX

NONEUMOTÓRAX

SI

SI


Hipotensión

La hipotensión es una de las causas de consulta más frecuentes en medicina de urgencias. La identificación rápida de su origen constituye en ocasiones un reto. En los casos de mayor gravedad la clínica y la monito-rización habituales pueden no ser suficientemente demostrativas y dilatar el óptimo manejo terapéutico. La pérdida de tiempo inicial puede prolongar la duración del cuadro hipotensivo y aumentar de forma importan-te el agravamiento y la mortalidad.

A medida que la ecografía esté disponible a pie de cama y sea usada como una exploración clínica más, el tiempo en la identificación de las posibles causas de la hipotensión será significativamente menor, y por tanto su manejo también se verá facilitado. Son múltiples las evidencias al respecto y es uno de los campos en los cuales la ecografía clínica a demostrado mayor utilidad.

Existen varios protocolos clinicoecográficos que abordan la valoración ecográfica de la hipotensión. Uno de los más conocidos es el RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) descrito por Perera et al. en 2010. PDF 2 y PDF 3 [ver bibliografía on line]

Se trata de que médicos no expertos, e incluso paramédicos, puedan aprender de forma sencilla, rápida y sistematizada la valoración ecográfica de un estado de shock.

Se utilizan sondas de 3.5 - 5 Mhz mejor Phased-array para exámenes intercostales y 7.5 - 10 Mhz para ex-ploración venosa y de la línea pleural.

El protocolo está organizado en etapas sucesivas siguiendo las bases fisiopatológicas de los distintos tipos de shock.

Primera parte: valoración del corazón, «la bomba»


Segunda parte: valoración de la volemia efectiva, «el depósito»


Tercera parte: valoración de la circulación, «los tubos»



Con la información ecográfica observada, y siempre en el contexto clínico, es posible identificar la causa más probable de shock, según se refiere en la tabla 1.

Evaluación R.U.S.H.

Choque/shock hipovolémico

Choque/shock cardiogénico

Choque/shock obstructivo

Choque/shock distributivo

Bomba Corazón hipercontráctil

Corazón hipercontráctil

Corazón hipercontráctil

Corazón hipercontráctil (sepsis temprana)

Tamaño pequeño de las cámaras cardíacas

Corazón dilatado Derrame pericárdico Corazón hipocontractil (sepsis tardía)

Taponamiento cardiaco

Sobrecarga del ventrículo derecho

Trombo cardiaco

Depósito Aplanamiento / colapso de la VCI

Distensión de la VCI VCI distendida VCI pequeña o normal (sepsis temprana)

Aplanamiento / colapso venas yugulares

Patrón B o Cohetes (lung rockets) (edema pulmonar)

Venas yugulares distendidas

Líquido peritoneal (fuente de la sepsis)

Líquido / sangre peritoneal

Líquido pleural Líquido peritoneal (ascitis)

Ausencia de deslizamiento pulmonar (neumotórax)

Líquido pleural (fuente de la sepsis)

Derrame pleural

Vasos Aneurisma abdominal

Normal TVP Normal

Disección aórtica

Tabla 1. Protocolo de Ultrasonido rápido para shock (RUSH): Resultados ultrasonográficos hallados en los estados clásicos de shock

En función de la causa se siguen los protocolos establecidos.

Abreviaturas: TVP, trombosis venosa profunda; VCI, vena cava inferior; VD, ventrículo derecho

Perera et al. The Rush exam: Rapid ultrasound in Shock in the evaluation of the critically III. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29-56.


Considerar:causas de L. libre IP en trauma, ruptura de embarazo ectópico, otras alteraciones abdominales

Consultas a trauma, gine o otras consultas

Considerar:- Shock cardiogénico

Considerar:- Aminas - TrombolisisConsulta cardio para posible angioplastia

Una de las limitaciones del RUSH es que no considera la patología previa preexistente. Existen otros pro-tocolos más detallados, y probablemente mas exactos, para la valoración clinico ecográfica del estado de shock como el publicado por Via, G et al.

Derrame pericárdico + signos de tapomiento

Algoritmo de derrame pericárdico

Dilatación VD con normal o VE hiperdinámico

Considerar:- Ep Masiva- Otras causas aumento de presión VD

Otras pruebas,fluidos, aminas, anticoagulantes, trombolíticos

Disfunción global Ventrículo I

Líquido libre intraperitoneal

Aneurisma Aorta

Abdominal

Seguir Algoritmo

AAA

Clasificación de los resultados ecográficos y clínicos

Via G, Storti E, Neri L. Clinical Protocols. In: Killu K, Dulchavsky S, Coba V. The ultrasound ICU pocket book. Detrotit 2009


!"#$%$&'(")*

!"#$%&'(")'*+,$*("-'$(*./0'".$(*1&**#&234(")'*5(4/62*"'61&.4616*7*8$'%&9%$*8/0'".$

)+(*,*-.)*,/0*)*-1.

2/"&*3*)"45.6.!"#7,3,$8"*9

:8;*,*!<=>?@?AB<C*?>D>ECF@>*E<*,*8A?*=GD:AFCD>*8?HF<8A

SÍ

>FB>?:>;C;*CIG;C*NO

SÍ

NO

SÍ

2

E8<

1

>FB>

?:>;

C;*8

C?;J

C8C*

=?>>

K<L@

MANEJO DEL SHOCK

Via G, Storti E, Neri L. . Clinical Protocols. In: Killu K, Dulchavsky S, Coba V. The ultrasound ICU pocket book. Detrotit 2009

!"#$%&'()*'+,-$./*0NO

2%/.:;<=;>?.;.@A:;BCADEFC?9

3

2*G?CAHI?.H.IAGJ=DCAKD.I;.%"9

B<L<ADAIJC*;>*@C=AFC:<>F@ASÍ

NO

NO

E&'%

20.4/

$*;

BCDDA*;>*E;SÍ

!"#$%&'()(%*$+&,*-&./0-*1

BCDDA*R<E>F@?<8GDC?

SÍ

8$'-&(5)'*M&'$(6*("(%NO".6


2!A:?CAD;GAH.........LBHM;.%"9

!,12345627(89:;9<=>267(34(!!!!!"#$%&'%()(!!!!

*)+,-+)&!.&),%/

NO

!"#$%&'()&*%&*)&%)+,-.%/.

NO

4

E&'%

20.4/

$*<P

SÍ

SI

8$'-&(5)'*M&'$(6*("(%NO".6Q*C4(&'."6*1&*36//$*E;Q*

@6#$'6O"&'%$Q*E6($&(#6(O$



Dolor abdominal

Introducción

El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de visita a los servicios de urgencias (5-10% según las series).

Los cuadros clínicos que pueden causarlo son numerosos: desde el infarto de miocardio hasta la gastroen-teritis, pasando por una retención aguda de orina, colecistitis, pancreatitis, litiasis renal, etc.

Una vez realizada la anamnesis y la exploración clínica, además de las pruebas complementarias clásicas (análisis de sangre y orina, radiografía simple, electrocardiograma) existen otras pruebas de imagen, como la ecografía, que se están introduciendo progresivamente en los servicios de urgencias para ser realizadas por el mismo médico que realiza la exploración.

La evolución de la tecnología (aparatos portátiles de fácil uso, calidad de imagen, precio asequible), la falta de especialistas en radiología (no todos los servicios de urgencias de nuestro país disponen a todas las ho-ras de dichos especialistas) y la profesionalización de los servicios de urgencias son algunas de las causes que están favoreciendo la implantación progresiva de esta técnica en dichos servicios.

Técnica

La ecografía abdominal se realiza con la sonda convexa (baja frecuencia); el paciente se coloca en decúbito supino.

Paciente en decúbito


En una exploración estándar abdominal hay que visualizar el hígado, la vesícula biliar y conductos biliares, los grandes vasos (aorta y vena cava inferior), el páncreas (no siempre visible), el bazo, ambos riñones, la vejiga, la posible presencia de líquido libre peritoneal y útero y anexos en mujeres. Todos los órganos deben ser observados como mínimo en dos proyecciones.


Utilidad

Las preguntas que la ecografía debe ayudar a resolver al médico urgenciólogo en el contexto del dolor ab-dominal son principalmente las siguientes:

•¿Hay algo en el interior de la vesícula? ¿Qué características tiene?

•¿Está engrosada la pared anterior de la vesícula?

•¿Están engrosados los conductos biliares?

•¿Hay líquido libre peritoneal?

•¿Son normales la ecoestructura y el tamaño del hígado y el bazo?

•¿Hay una dilatación pielocalicilar renal (hidronefrosis)?

•¿Está dilatada la vejiga urinaria?

•¿Hay jet ureteral?

Patología vesicular

La vesícula biliar se localiza por debajo del hígado, en el hipocondrio derecho.

Vesícula biliar


Para localizarla ecográficamente, con el paciente en decúbito supino, se coloca la sonda longitudinal por debajo de las costillas en el hipocondrio derecho, realizando con la sonda la misma maniobra que se realiza con la mano en la búsqueda del signo de Murphy (inspiración profunda del paciente mientras se dirige el haz de ultrasonidos hacia el hombro derecho del paciente). Si el ultrasonido no encuentra buena ventana, se puede proceder al abordaje supracostal o, si la clínica lo permite, colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo (descenso del hígado, lo que mejora la ventana ecográfica); si el paciente colabora y realiza inspi-ración profunda y la mantiene, el hígado también desciende.

Vesícula biliar


La primera imagen que hay que buscar es la imagen en «signo de exclamación»; con la sonda en la posi-ción y situación descritas anteriormente, se observan la vesícula longitudinal (anterior), la vena cava (poste-rior) y la vena porta (punto de la exclamación), y es posible ver también el conducto biliar común y la arteria hepática.

Signo exclamación


La vesícula es una estructura anecógena (más dilatada en ayunas y en caso de obstrucción biliar) con pared hiperecógena, de forma caprichosa (gorro frigio, oval, esférica...) que, como toda estructura que se estudia en ecografía, debe ser observada como mínimo en dos planos.


Litiasis biliar

La sensibilidad y especificidad de la ecografía es del 97%.

El cálculo biliar se presenta como una imagen hiperecogénica en el interior de la vesícula, con sombra acústica posterior, que cambia de posición siguiendo las leyes de la gravedad al mover al paciente (excepto si está enclavado en la salida).

Litiasis biliar


Si el contenido de la vesícula es ecogénico, con poca o nula sombra posterior, y se mueve con los movi-mientos del paciente se habla de barro biliar.

Barro biliar



Si lo que hay en el interior es una imagen hiperecogénica, sin sombra acústica posterior, que no cambia con los movimientos del paciente y está adherida a la pared, corresponde a un pólipo.

Pólipo


Colecistitis

La ecografía tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad de 84% en el diagnóstico de la colecistitis aguda.

La pared de la vesícula en estado normal en su parte anterior es hiperecogénica, y su espesor es inferior a 3 mm; la presencia de una pared superior a 3 mm o una doble pared hiperecogénica con una capa hipoeco-génica entre ellas o líquido libre perivesicular (fina lámina anecógena), unida a la presencia de un signo de Murphy ecográfico positivo (cese brusco de la inspiración al presionar con la sonda encima de la vesícula, mientras se visualiza en la pantalla del ecógrafo) es muy sugestiva de colecistitis aguda; si a esos signos descritos se añaden la distensión de la vesícula y la presencia de material (barro, litiasis) en su interior, la especificidad se acerca al 100%.


Colecistitis


Conductos biliares

La vía biliar común (extrahepática) discurre, en gran parte de su trayecto, paralela y externa respecto a la vena porta y la arteria hepática (medial).

Para localizarla, se realiza un corte transversal epigástrico; en él se identifican la columna vertebral (pos-terior), los grandes vasos (aorta y cava, por delante del anterior), el páncreas y el eje portal entrando en el hígado. Centrado sobre la imagen de la vena porta, girando mínimamente el transductor, aparece una ima-gen con tres estructuras tubulares anecógenas cortadas de través: vena porta (posterior y central, diámetro superior), arteria hepática (superior y medial) y vía biliar común (superior, externo). Es la llamada tríada portal o «signo de Mickey Mouse».

Signo Mickey Mouse



El diámetro de la luz de la vía biliar común ha de ser inferior a 6 mm; puede llegar a medir hasta 1 cm en pacientes colecistectomizados. La imagen ecográfica típica de la dilatación de la vía biliar principal es la llamada en «cañón de escopeta», donde corresponde un cañón a la vía biliar y el otro a la vena porta.

También se puede valorar realizando un corte recurrente (paralelo al reborde costal, por debajo) mediante el cual se puede visualizar el eje portal longitudinalmente y la vía biliar común (anterior, diámetro inferior).

Ecográficamente, la vía biliar intrahepática no se ve en condiciones normales; si se ven imágenes anecoicas, irregulares y concluyentes, que recuerdan una araña, está dilatada y es patológica.

Cañón de escopeta

Dilatación vía biliar intrahepática



Ascitis

La ecografía detecta fácilmente la presencia de líquido libre intraperitoneal, más cuanto mayor sea la canti-dad del mismo. La técnica exploratoria es la misma utilizada en el protocolo EFAST.

En caso de que se contemple la realización de una paracentesis, la ecografía permite elegir el lugar más idóneo para la paracentesis (visualiza hepato o esplenomegalia, ofrece la posibilidad de visualizar la circu-lación colateral abdominal con Doppler y permite medir la distancia entre piel y líquido para elegir la aguja más conveniente).

Ascitis


Hepatomegalia y ecoestructura

El tamaño del hígado en un corte longitudinal a nivel de la ventana hepática del EFAST no sobrepasa polo inferior del riñon derecho.

Su ecoestructura es homogénea y presenta una ecogenicidad similar a bazo, ligeramente inferior a la corte-za renal. Está surcado por estructuras vasculares (anecógenas) de dos tipos: sistema portal (pared hipere-cogénica), venas suprahepáticas (sin pared ecogénica).

Esplenomegalia

El tamaño del bazo en un corte longitudinal a nivel de la ventana de hipocondrio izquierdo del EFAST no supera los 2/3 del riñón izquierdo. Su parénquima es homogéneo.


Renal y vesical

Riñón. Vejiga urinaria

Los riñones se localizan en las fosas lumbares izquierda y derecha. Son órganos retroperitoneales.

Para localizarlos ecográficamente se utiliza la sonda convexa, en posición longitudinal, por encima de las últimas costillas, en línea axilar media para el riñón derecho y línea axilar posterior para el riñón izquierdo (si-milar a las posiciones del estudio EFAST). En ambas posiciones se utiliza una víscera (hígado o bazo) como ventana ecográfica. En caso de que esta ventana no fuera factible, se podría realizar un abordaje lumbar.

Anatomía riñon

El riñón tiene forma de alubia; ecográficamente se distinguen tres capas: una capa externa hipoecogénica respecto al hígado, que corresponde al parénquima funcional (corteza); la médula, formada por las pirámi-des (hipoecogénica) y la parte central, ecogénica, que corresponde a la región piélica y vascular o seno renal. El uréter solo es visible si está dilatado.


Riñón normal


Litiasis renal

La visualización de una litiasis (imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior) no siempre es fácil en el contexto de sospecha de cólico renal. El objetivo principal del estudio ecográfico es el de responder a la pregunta de si existe una dilatación de la vía urinaria.

Litiasis ureteral



La vía urinaria se encuentra en el centro de la parte medial del riñón, el seno renal, junto con la arteria, vena renal y la grasa.

Si existe una dilatación de la vía urinaria se visualiza una imagen tubular anecogénica en el corte longitudi-nal o un ensanchamiento del seno renal en el corte transversal. En caso de duda respecto a si la estructura anecógena es vascular o piélica, el Doppler puede servir de ayuda. Si la obstrucción persiste en el tiempo, la imagen anecógena invade el interior del seno renal y puede llegar a definir la zona pielocalicilar, definiendo los diferentes grados de hidronefrosis.

Hidronefrosis


Hidronefrosis grave

Consulta URO

Hidronefrosis leve / moderada

Evaluación aorta

No Hidronefrosis

¿Deshidratado?

Considerar otro diagnóstico

Repetir ECO

Tras hidratación

Eco renal

Algoritmo clínico del paciente con dolor en fosa renal (I)


Vejiga urinaria

Localizada en la región suprapúbica.

Ecográficamente corresponde a una estructura anecógena (líquido) con pared hiperecogénica.

En urgencias, las tres principales indicaciones para su estudio son:

•Determinar la presencia de una retención urinaria.

•Localización para punción suprapúbica.

•Visualizar el jet uretral.

La retención urinaria es una situación clínica fácilmente diagnosticable con ecografía; posicionando la sonda convexa sobre la región suprapúbica se consigue la imagen típica. Medir el volumen a través de fórmulas matemáticas (volumen de la esfera, volumen del cilindro…) no aporta gran cosa a la hora de decidir respec-to al sondaje. La clínica y la observación de una vejiga distendida son suficientes como indicación para un sondaje en un paciente con imposibilidad para la micción espontánea.

Cómo poner la sonda


La visualización de la vejiga permite elegir el lugar más idóneo para la realización de una punción suprapú-bica, medir la profundidad a la que se encuentra y, en caso de disponer de Doppler, evitar puncionar sobre circulación de la pared abdominal.

Si no se visualiza la vejiga, se considerará, como una de las primeras causas, si el paciente está deshidra-tado, acaba de vaciar la vejiga o tiene puesta una sonda de Foley.

Si consideramos la vejiga como las tres cuartas partes de un cubo, las tomas en los planos longitudinal y transversal nos darán tres medidas: largo, ancho y alto. El volumen en mililitros de la vejiga se calculará se-gún la fórmula de la figura siguiente:

Globo vesical


La observación de la cara inferior de la vejiga durante unos breves minutos permite ver el jet ureteral, que es el chorro de orina que el uréter vierte en la vejiga de manera intermitente (peristaltismo ureteral) y que informa de su permeabilidad; en caso de disponer de Doppler, el flujo se ve más fácilmente.

Jet uretral


Bibliografia

Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al.: Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. 10.1001/archinte.154.22.2573. Arch Intern Med 154:2573-2581, 1994. [PMID: 7979854].Ralls P, Colletti P, Lapin S, et al.: Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Prospective evaluation of pri-mary and secondary signs. Radiology 155:767-771, 1985. [PMID: 3890007].Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y: The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 47:637-642, 1996. [PMID: 8650858].Jouve P et al.: Manual de Ecografía General del Adulto. Ed Masson. Barcelona, 1995. Lichtenstein D.: L’échographie génerale en réanimation. Ed Springer. Paris, 2007.Noble V, Nelson B, Sutingco A.: Manual of Emergency anc Critical Care Ultrasound. Ed Cambridge. New York 2007. Ma O, Mateer J, Blaivas M.: Emergency Ultrasound. Ed McGraw-Hills. New York, 2007.

Normal

Aumento Normal

Evaluar volumen vesical

Foley y reevaluación

Tratar como CRU

AAA

TAC / Cirugía (ver protocolo)

Evaluación aorta

Algoritmo clínico del paciente con dolor en fosa renal (II)


CAPÍTULO 12. PROTOCOLOS CLINICOECOGRÁFICOS

Protocolo EFAST

Desde el año 2009, el protocolo FAST se amplió al EFAST —Extended FAST—, que incluye, además de las ventanas 6P que ya vimos en el Modulo VIII, las ventanas pulmonares bilaterales para descartar la presencia o no de neumotórax. Os remito al tema, ya explicado, de ecografía pulmonar, para conocer las ventanas, tipos de sondas, imágenes fundamentales, limitaciones y evidencias respecto al neumotórax.

El motivo que justifica que actualmente el protocolo EFAST pase por delante del FAST clásico es que en la mayoría de estos pacientes traumáticos —que pueden venir inestables y con traumatismo tóracoabdominal, y que han de permanecer en estricto decúbito supino alineados en cuanto al eje cabeza-columna-pelvis— la sensibilidad de la radiografía convencional a la cabecera del paciente para la detección de neumotórax es baja comparada con la ecografía a pie de cama, y la posibilidad del TAC es incierta, debido al grado de inestabilidad, posibilidad o no de desplazar al paciente y disponibilidad del hospital.


Protocolo FATE (Focusedassessed Transthoracic Echo)

El protocolo FATE fue publicado en 2004 por Jensen MB,Sloth E, Larsen KM y Schmidt MB, anestesistas daneses (ver bibliografía). Practicado por ellos desde 1989, es un método simple y eficaz para interpretar las imágenes de ecocardiografía transtorácica en un contexto clínico determinado. Es relativamente fácil de aprender y puede realizarse en múltiples escenarios clínicos (UCI, urgencias, reanimación, atención primaria, etc.), tanto dentro como fuera del hospital, y en posición supina o con el paciente sentado. Toda la información relevante se incluye de forma gráfica en una tarjeta de bolsillo muy práctica, disponible en Internet ( http://www.fate-protocol.com ) y como aplicación para I-phone y Android. (Ver al final del capítulo).

Los principios del FATE pueden resumirse en los siguientes:

•Ecografía en el punto de atención o a pie de cama

•Diseñado para la adquisición rápida (pocos segundos) de imágenes cardiacas y pleurales.

•Útil en todos los pacientes críticos

•Útil incluso con una calidad de imagen subóptima

•Debería considerarse complementario a la evaluación clínica

El protocolo fue aplicado por tres médicos en 210 pacientes variados en una UCI polivalente. Las principales conclusiones del estudio fueron que:

•Las imágenes son de calidad suficiente para permitir la evaluación en el 97% de los casos.

•En el 38% de los casos, el FATE apoyó otra información disponible

•En más del 37% se encontraron hallazgos nuevos e importantes

•En el 25% se consiguió información decisiva

•Su aplicación significó cambios en el tratamiento en el 60 % de los pacientes

Los buenos resultados obtenidos en su aplicación y la facilidad de interpretación que proporciona la tarjeta


han propiciado su masiva difusión posterior. Son múltiples los cursos que se realizan por el mundo basados en los conceptos básicos y avanzados del protocolo.

Técnica

Se realizará con una sonda convex o de ecocardiografía.

Procedimiento

1. Se seguirá una secuencia preestablecida y de forma rápida. Empezaremos por la ventana subcostal (1), apical 4 cámaras (2), paraesternal eje largo (3) y en ambas bases pulmonares (4):

2. Evaluaremos la existencia de alteraciones de contractibilidad, dimensiones de las cámaras, existencia de derrames pericárdicos y pleurales.


3. Relacionar la información obtenida con la tarjeta guía.


4. Proponer un diagnóstico en función de la CLÍNICA y de los hallazgos ecográficos.


5. Valorar la instauración de un tratamiento específico.



LA TARJETA FATE

Consta de 4 partes:1. Vistas básicas, con información sobre la posición de la sonda y un esquema de la vista correcta.2. Puntos que evaluar, dimensiones y contractibilidad normales.3. Esquemas de las patologías más relevantes.4. Vistas adicionales, con información más avanzada sobre medidas y función cardiacas.

Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE) Ecografía desde la posición 1 a la 4

en la secuencia más favorable

FocusAssessedTransthoracic Echo (FATE) (EuropeanJournal de Anaesthesiology 2004; 21: 700-707)1. Buscar / analizar patología obvia existente2. Evaluar el grosor de la pared y la dimensión de las cámaras3. Evaluar la función biventricular4. Imagen pleural de ambos lados5. Relacionar la información con el contexto clínico6. Aplicar ultrasonidos adicionales si necesidad.

La función global del corazón es determinada por la interacción entre:Ventrículo derechoSístole: Diástole:Precarga ComplianciaPoscarga RelajaciónContractibilidad Ritmo cardiacoRitmo cardiáco

DC: Pico de presión: V2X 4; AO (aorta) < 2m/s; AP (Arteria pulmonar) < 1 m/s; TI, Tricuspide,TI<2,5 m/sDP: Flujo mitral tiempo desc. 140-240 ms; Max. E < 1,2 m/s; E/A > 1 (dependiente de la edad)IVT: E/e < 8-10; VCI< 20 mm; 50% de colapso inspiratorio es normal

Función ventricular sistólica

Inestabilidad hemodinámica, efectuar una evaluación sistemática de estos determinantes además de otra patología asociada: derrame pericárdico, embolismo pulmonar, derrame pleural, neumotórax, valvulopatias, disección, defectos de la pared,..

Dimensiones y contractibilidad:

(FDVI – FSVI)AF = ---------------------- FDVIFE ~ 2 x AF

Pared del ventrículo derecho (PVD) ~ 5

Inicio de QRS (FD-VI)

Máxima contracción de la pared posterior (FS-VI)

AO diam.: ~ 2,5 cm

MSS < 1 cm

VD: Ventrículo derecho2,0.-3,0 cm

IVS: Tabique interventricular 6-10 mmVI: Ventrículo izquierdoLVDd: 3,5-5,5 cmLVSd: 2,0-4,0 cmOP: Onda de pulso6,0-10 mm

Marcador a la derecha (desde la parte izquierda

del paciente)

Marcador a la izquierda (hacia el hombro derecho

del paciente)

Marcador a la derecha (hacia

la parte posterior izquierda del

paciente)

Marcador a la derecha

(hacia el hombro izquierdo del

paciente)

Pos 1: Vista subcostal 4 cámaras

Pos 3: Eje largo paraesternal

Patología importanteVisiones extendidas

de FATE

Pos 1: Derrame pericárdico



Pos 3: VI dilatado

Pos 1: AD+VD DilatadosPos 1: Vena cava subcostal

Pos 2: Apical de dos cámaras

Pos 3: Eje corto paraesternal plano mitral

Pos 2: AD+VD Dilatados

Pos 3: VD Dilatado

Pos 3: Hipertrofia de VI + AI dilatada

Pos 1: AI+VI DilatadosPos 1: AI+VI Dilatados

Pos 2: Eje largo apical

Pos 3: Aorta en paraesternal eje corto

Pos 2: AI+VI Dilatados

Pos 2: VI+AI Dilatados

Pos 3: Hipertrofia de VI

Marcador hacia craneal

Hígado/bazo Diafragma

Pulmón

Derecho Izquierdo

VI VM Aorta

Pos 2: Vista apical 4 cámaras

Pos 3: Eje corto paraesternal ventrículo izquierdo (VI)

Vistas del FATE básico

VD

VD

VD

VD

AD

ADVI

VI VIAO

VI

AI

AI

AI

VD

VDVD

AOAO

VD

VD VD

VD

VD

VD

VD

VD

VD

VD

PA

VD

VD

VD

VI

VI

VI

VI

VI

VI

VI VI

VI

VI

VI

VIVI VI

VI

AI

AI

AI

AI

AI

AI

AI

AI

AI AI

AD

AD

VCI

Hígado

AI

AIAD

AD

AD

AD

AO

AO

AD

AD

Patología que debe ser considerada en particular:Cirugía cardiaca postoperatoria, posterior a cateterización cardiaca, trauma, fallo renal, infección.Embolismo pulmonar, infarto del ventrículo derecho (VD), hipertensión pulmonar, sobrecarga de volumen.Cardiopatía isquémica, cardiomiopatía dilatada, sepsis, sobrecarga de volumen, insuficiencia aórtica.Estenosis aórtica, hipertensión arterial, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, cardiomiopatía hipertrófica, miocardiopatía por depósito.

Ventrículo izquierdoSístole: Diástole:Precarga ComplianciaPoscarga RelajaciónContractibilidad Ritmo cardiacoRitmo cardiaco

Marcador hacia craneo




hombro izquierdo del paciente)


hombro izquierdo del paciente)

Marcador a la izquierda (hacia hombro derecho

del paciente)


Protocolo FEEL / FEER (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) (Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation)

El protocolo FEEL se publicó por primera vez en 2007 y hace referencia a la utilización de la ecocardiografía en el entorno de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Tiene dos objetivos principales:

•Valorar si realmente existe función cardiaca o no

•Detectar algunas de las causas potencialmente tratables

Es importante resaltar que la propuesta de utilización de los ultrasonidos en el contexto de una parada car-diorespiratoria (PCR) viene referida a aquellas situaciones clasificadas en el algoritmo de la European Resus-citation Council (ERC) o de la American Heart Association (AHA) como «ritmos no desfibrilables», es decir, la actividad eléctrica sin pulso (AESP) y la asistolia. En los casos en que se detecte un ritmo desfibrilable -fibri-lación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso- hay que desfibrilar según marca el protocolo.

En este contexto, la valoración, por medio de la ecocardiografía, de si existe actividad cardíaca o no ha demostrado su efectividad en el reconocimiento de si se trata una verdadera AESP o una pseudoAESP, de forma que los pacientes en los que objetivamos una verdadera AESP -nula actividad mecánica cardiaca- no sobreviven en el 100% de los casos. Dicho de otra manera, podemos predecir aquellos pacientes que res-ponderán a maniobras de reanimación y que recuperarán un ritmo cardiaco efectivo (independientemente de que exista o no recuperación neurológica posterior a una PCR) gracias a la identificación por ecocardio-grafía de una verdadera AESP.

En esta misma línea, el reconocimiento de unas maniobras de reanimación efectivas por medio de la exis-tencia de flujo femoral durante la realización del masaje cardiaco externo (MCE) es otra de las utilidades de esta técnica.

El estudio de Eberle demostró, asimismo, que la ecocardiografía ayuda a detectar a aquellos pacientes que han recuperado el ritmo cardiaco propio, con una sensibilidad del 90%, muy superior a otras técnicas utilizadas.

En el contexto de la identificación de algunas de las causas potencialmente tratables, en relación a las 6 H y 6 T que aparecen en el algoritmo de la ERC y de la AHA (Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo/Hipertermia, Hipo/Hipercalcemia e Hipoglucemia + Tóxicos, Taponamiento, Neumotórax a Tensión, Trombosis coronaria, Tromboembolismo pulmonar (TEP) y Trauma), el protocolo FEEL ayuda a identificar rá-pidamente cuatro de estas situaciones, con el consiguiente reflejo terapéutico asociado. Estas son: el tapo-namiento cardiaco, el TEP, la disfunción grave del ventrículo izquierdo (trombosis coronaria) y la hipovolemia.

Técnica

Se realizará con una sonda convex o ecocardio, empezando por la ventana subcostal 4 cámaras y/o paraes-ternal eje largo, teniendo como alternativas la paraesternal eje corto o la apical 4 cámaras.

En la línea de las recomendaciones de la AHA y ERC, que indican que no hay que interrumpir las maniobras más allá de lo imprescindible para reducir el número de intervalos sin flujo, se trata de conseguir una imagen de la mejor calidad posible de no más de 10 segundos de duración, y de grabarla, aprovechando las ocasio-nes en que el DEA o el reanimador jefe evalúan periódicamente la existencia de pulso cardíaco.

Es importante mantener los primeros cinco ciclos de 30:2 sin interrupciones, necesarios para intentar reac-tivar FV de bajo voltaje en aquellas situaciones de falsa asistolia.



Procedimiento

El procedimiento reglado consta de 4 fases:

•Constatación de la PCR y preparación del ecógrafo, mientras se va realizando RCP según el protocolo ERC/AHA.

•Ejecución y obtención de la imagen ecocardiográfica durante NO MÁS DE 10 segundos. Si en 3 segun-dos no se consigue ventana, abortar intento y seguir con RCP.

•Seguir con la RCP.

•Interpretación de la imagen, comunicación al reanimador jefe y reflejo terapéutico. Reevaluación perió-dica cada 2 minutos si fuera necesario. Se comunica al reanimador jefe la existencia de signos ecocar-diográficos como:

- Actividad cardiaca

- Hipovolemia

- Cor pulmonale agudo

- Déficit de contractilidad del ventrículo izquierdo

- Derrame pericárdico con signos de taponamiento

- Hallazgos no concluyentes


¿No responde?No respira o sólo bloqueadas ocasionales

Desfibrilador (FV/TV sin pulso)

No desfibrilable (AESP/Asistolia)

Reinicie inmediatamente:RCP durante 2 min

Minimice las interrupciones

Durante la RCP:• Asegure una RCP de calidad: frecuencia, profundidad,

decompresión.• Planifique las actuaciones antes de interrumpir la RCP.• Administre oxígeno.• Considere la vía aérea avanzada y la capnografía. • Compresiones torácicas continuas cuando se haya

asegurada la vía aérea.• Acceso vascular• Administre adrenalina cada 3-5 min.• Corrija las causas reversibles.

Causas reversibles• Hipoxia• Hipovolemia• Hipo/hiperkaliemia/metabólico• Hipotermia• Trombosis• Taponamientocardíaco• Tóxicos• Neumotóraxatensión

Reinicie inmediatamente:RCP durante 2 min


1 descargaRecuperación de la

circulación espontánea

Tratamiento inmediato post-parada cardiaca

- Use el abordaje ABCDE- Oxigenación y ventilación

controladas- ECG de 12 derivaciones- Trate la causa precipante- Control de temperatura/

hipotermia terapéutica

RCP 30:2Conecte el monitor/desfibrilador


Llame al equipo de resucitación

Evalúe el ritmo

SI continúa PEA realizar ECOCARDIOGRAFÍA

Función ventricular mecánica

Continuar RCP-A y considerar tratamiento

basado en los resultados de la

ecografía

No función ventricular

Si continua la PEA después de una

duración apropiada de la RCP-A considerar

una reanimación

Algoritmo FEEL / FEER en soporte vital avanzado


Protocolo FAST ABCDE

En ecografía aplicada a medicina de urgencias y emergencias, el protocolo FAST para paciente traumático es muy conocido e utilizado.

Como ya comentamos en el capítulo correspondiente, el FAST clásico fue sobrepasado por el EFAST (Exten-ded FAST) en el año 2009, al añadirse la ventana pulmonar para descartar la presencia o no de un neumotó-rax. A partir del año 2010 el protocolo FAST ABCDE, que ahora presentamos, se está estudiando, explicando y aplicando cada vez con más frecuencia.

Fue publicado por Neri, L., Storti, E. y Lichtenstein, D. (Winfocus –World Interactive Network Focused in Cri-tical Ultrasound) en la revista Critical Care Medicine, año 2007.

El FAST ABCDE hace referencia al enfoque ecográfico del paciente, no exclusiva pero sí prioritariamente traumático, siguiendo el enfoque clínico habitual y secuencial que se aplica en la evaluación de los pacien-tes graves, a fin de detectar y tratar inicialmente los problemas vitales por orden de preferencia.

Clínicamente el acrónimo ABCDE desglosado significa:

•A = Airway = Vía aérea - ¿El paciente respira?

•B = Breathing = Respiración - ¿Cómo respira el paciente?

•C = Circulation = Circulación - ¿Cómo está de estado circulatorio el paciente?

•D = Disability = Estado neurológico - ¿Cómo está el paciente a nivel neurológico?

•E = Exposure = Exposición - ¿Qué más tiene el paciente?

Desde el punto de vista ecográfico, el FAST ABCDE es hacer una evaluación ecográfica por prioridades ABCD, para poder aplicar las medidas de reanimación necesarias, y, posteriormente, hacer un recorrido ecográfico de cabeza a pies (E) -Head to toe assesment- que nos permitirá ya instaurar los tratamientos definitivos que el paciente precise.

Este protocolo también nos permite hacer el seguimiento ecográfico dinámico de los problemas detectados, del estado general del paciente, de problemas de salud nuevos que puedan aparecer y de la efectividad de las técnicas utilizadas.

Remitimos a los alumnos a los capítulos correspondientes de cada ventana ecográfica a fin de no repetir el contenido teórico de las mismas. Aquí presentaremos únicamente el algoritmo que de forma gráfica se visualiza en siguiente animación:


Valoración primaria con ayuda ecográfica ABCDE

•A = Valorar la permeabilidad de la vía aérea y, si fuera el caso, las causas de la obstrucción. Hacemos una ECOGRAFÍA DEL SEGMENTO CERVICAL, buscando signos ecográficos de permeabilidad de la vía aérea, lesiones traqueales, enfisema subcutáneo, desplazamiento traqueal, hematoma compresivo, etc.

•B = Valoración de la respiración y, si fuera el caso, de las causas de hipoxia y/o disnea. Hacemos una ECOGRAFÍA PULMONAR, buscando signos ecográficos de deslizamiento pleural, de neumotórax, de-rrames, atelectasias, lesiones diafragmáticas, fracturas costales, etc.

•C = Valoración del estado hemodinámico / cardiocirculatorio.


- Hacemos una ECOCARDIOGRAFÍA, analizando la funcionalidad cardiaca (análisis del ritmo, contrac-tilidad, volúmenes de cavidades y relaciones dinámicas entre ellas) y buscando signos ecográficos de fallo cardiaco, derrame pericárdico (con o sin signos de colapso/taponamiento de cavidades), lesiones valvulares, embolismo pulmonar, etc.

- Hacemos una ECOGRAFÍA VASCULAR, analizando el grado de relleno, variaciones respiratorias y respuesta al relleno vascular de la vena cava inferior (VCI), y buscando signos ecográficos de trombo-sis venosa profunda (TVP) tanto en territorio iliaco/VCI, como en venas de extremidad inferior (femora-les y poplíteas) y de extremidad superior (subclavias).

- Hacemos una ECOGRAFÍA ABDOMINAL - FAST, buscando signos ecográficos de líquido libre intra-peritoneal y hematomas.

- Hacemos una ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS, buscando signos ecográficos de grandes he-matomas (de pared abdominal o torácica, en extremidades, pelvis o perineo) y valorando la calidad y simetría de los pulsos periféricos.

•D = Valoración del estado neurológico. Hacemos una ECOGRAFÍA CRANEAL, analizando el grosor del nervio óptico, los reflejos pupilares, la desviación de la línea media interhemisférica, ecodoppler trascra-neal, etc.

•E = Valoración del resto de aparatos y sistemas (miscelánea).

Medidas de resucitacion ABCDE con ayuda ecográfica

•Manejo avanzado de la vía aérea y/o vía aérea difícil (medición ecográfica del tamaño del tubo, compro-bación de intubación correcta, ecoayuda en manejo quirúrgico de vía áerea, etc.).

•Toracocentesis y colocación de un tubo de drenaje pleural ecoguiado o ecodirigido.

•Toracotomía de emergencias y pericardiocentesis ecoguiada o ecodirigida.

•Paracentesis diagnóstica, minilaparoscopias y laparotomías ecoguiadas o ecodirigidas.

•Punción ecoguiada o ecodirigida de venas centrales y/o periféricas, punción intraósea, comprobación de la colocación de la sonda nasogástrica, sondaje urinario o suprapúbico, etc.

•Respuesta dinámica al relleno vascular y a la administración de drogas vasoactivas e inotropas.

•Calidad de respuesta a la desfibrilación, ritmo desfibrilable o no desfibrilable, y control ecoguiado o eco-dirigido de la colocación y funcionamiento de un marcapasos transitorio endocavitario.

Valoración secundaria clinicoecográfica de cabeza a pies

Reevaluando el ABCDE constantemente, y solo desde el momento en que ya lo tengamos solucionado, haremos:

•Detección de fracturas craneales, valoración ecográfica de senos paranasales, doppler transcraneal, y valoración ecográfica de las posibles lesiones del globo ocular.

•Buscar signos ecográficos de contusión pulmonar y fractura de esternón.

•Estudio ecográfico del hígado, bazo, riñón, diafragma, retroperitoneo y aparato genitourinario, y búsque-da de signos de isquemia intestinal, neumoperitoneo, ileo, hematomas o traumatismos escrotales.

•Buscar signos ecográficos de fracturas diafisarias, lesiones musculotendinosas, líquido libre intraarticu-lar y/o hematomas.


Tratamiento definitivo ecoguiado o ecodirigido

Reevaluando el ABCDE constantemente, y solo desde el momento en que ya lo tengamos solucionado, haremos:

•Aplicaciones ecográficas pre y pericirugía.

•Anestesia locoregional ecoguiada o ecodirigida.

•Localización y extracción de cuerpos extraños.

Protocolo FAST ABCDE simplificado

Esquema general


Valoración primaria ABCDE


Medidas de resucitación ABCDE ecoguiadas o ecodirigidas


Valoración secundaria de cabeza a pies

Curso on line ecografia clínica práctica en patología aguda, urgente y crítica Módulo IV1. ABCDE valoración primaria (FAST-ABCDE: signos vitales, anomalías, causas detectables, respuestas al tratamiento, complicaciones)

Vía Aérea: permeabilidad de la vía aérea y causas de obstrucción

Respiración: Valoración de la respiración y de las causas de hipoxia/disnea

Circulación: hemodinámica / shock / causas de hipotensión

Discapacidad: Estado neurológico / coma/focales / causas de los signos focales

Exposición: Excluir hallazgos no detectados

A

B

C

D

E

USCMC: Ultrasound-enhanced criticalmanagement cicle

VUSOEC: Valoracion ultrasonográfica optimizada cíclica en el enfermo crítico1) ABCDE. Valoración primaria.2) ABCDE. Reanimación inicial 3) Valoración secundaria. “de cabeza a pies”4) Transporte / Cuidados intensivos / Tratamiento

definitivo. 5) Seguimiento continuado

Neri L, Storti E, Linchestein D, Towardan Ultrasound Curriculum in CriticalCare Medicine. CriCareMed, 2007

Ultrasonido cervical

Permeabilidad de la vía aérea (ventilación)

Lesiones traqueales / enfisema

Desplazamiento traqueal

Hematoma com-presivo (Estado prandial)

Ultrasonido pulmonar

Ventilación

Enfisema

Neumotórax

Derrame pleural

Atelectasia

Lesiones del diafragma

Múltiples fracturas

Ecocardiograma

Valoración cardiaca (ritmo, contractilidad, volumen, ratio)

Fallo miocárdico Líquido pericár-dico / tapona-miento

Dilatación aguda

Lesiones valvu-lares severas

Embolismo pulmonar

Ultrasonido vascular

Valoración de la vena cava (necesidad de volumen, respuesta al volumen).

Pulso periférico

Aneurisma aór-tico (abdominal, raíz aòrtica)

Trombosis venosa profunda (próxima a la extremidades, subclavia, venas iliacas)

Ultrasonido abdominal

Líquido perito-neal / sangre (libre, protocolo FAST)

Líquido / hematomas (parenquimal, subcapsular, pre y retroperitoneal, amniótico, retro-placentario)

Ultrasonido tejido blando

Hematomas grandes (tórax, pared abdo-minal, extremi-dades, pelvis, peritoneo)

Pulso periférico

Ultrasonido craneal

Engrosamiento del nervio óptico

Reflejos pupi-lares*

Desviación línea media interhe-misférica*

Valoración infan-til/neonatal

Misceláneo

Prevenir lesiones no detectadas y que pueden amenazar la vida

2. Reanimación ABCDE (FAST-ABCDE: eléctrico, respiratorio, líquido/farmacológico , procedimientos, tratamiento operatorio)

3. Valoración secundaria «de cabeza a pies»

5. Evaluación continuada

Manejo de la vía aerea: in-tubación naso/orotraqueal, cricotiroidotomía, traqueo-tomía, traqueostomía

Aguja para la toracocen-tesis, inserción trocar torácico, toracotomía

Pericardiocentesis, toracotomia

Punción para acceso vascular central y periférica, disección venosa (venostomía), confirmación punción intraósea)*, sondage nasogástrico y vesical, cistostomia, aplicaciones pre/intra/postoperatorio

Manejo respiratorio (oxigenación, ventilación, perfusión…), Control de fluidoterápia (entradas, resultado,...), Control del tratamiento farmacológico (inotrópico, trombolítico, diurético, antídoto,…)

Desfibrilación (recuperación, Actividad eléctrica sin pulso verdadera / falsa). Marcapasos (control de captura mecánica, guía intravenosa)

Paracentesis, Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) /minilaparotomía, laparotomía

Otros procedimientos quirúrgicos de emergen-cia (ultrasonido pre/intra/postoperatorio)

Fracturas craneales, hema-tomas / líquido sinusales y maxilares, doppler transcra-neal, lesiones oculares.

Exámenes seriados & Monitorización ecográfica

Contusiones/lesiones pulmo-nares, costillas, fracturas del esternón

Fractura diafisaria, lesiones musculares++, líquido articu-lar, colección en los tejidos blandos (hematoma/abceso)

Hígado, bazo, riñones, lesiones diafragmáticas, neumoperitoneo, líquido/he-matoma retroperitoneal, íleo, isquemia intestinal, lesiones escrotales, evaluación fetal

-/+ evaluación de ultrasonidos en el ABCDE

-/+ evaluación de ultrasonidos niveles 2 y 3

4. Transporte / Cuidados intensivos / tratamiento definitivo

Aplicaciones pre/intra/postope-ratorio, anestesia locorregional, detección de cuerpos extraños/extracción de drenajes, OTROS…

-/+ evaluación de ultrasonidos en el ABCDE

-/+ evaluación de ultrasonidos niveles 2 y 3

Evaluar anatomía, funciones vitales, lesiones, fallos y causas – Dirigir el manejo eléctrico, respiratorio, líquido / farmacológico, intervencionista, y reanimación operatoria. Proporcionar guía pre/intra/postintervención– Evaluación y seguimiento de la eficacia del tratamiento – Detectar y tratar las complicaciones – Reevaluar


Bibliografia

Breitkreutz, R. et al, Focused ecocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life support-conformed algorithm, Crit Care Med 2007, Vol 35, No. 5 (suppl), pp 150-161. Notan, J. P. et al, Guías para la Resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) – Consejo Español, dis-ponibles en abierto en www.semesmadrid.es/docs-medicos/ERC2010.pdf

Documents

Curso on line Ecografía clínica práctica en patología ... · ... valoración de la circulación, ... (edema pulmonar) Venas ... Líquido peritoneal (fuente de la sepsis) Líquido