Cévní mozkové příhodyCévní mozkové příhody ––Cévní mozkové příhody Cévní mozkové příhody diagnostika, léčba a prevencediagnostika, léčba a prevence

Ondřej Škoda,Ondřej Škoda,j ,j ,Neurologické oddělení, Neurologické oddělení, N i JihlN i JihlNemocnice Jihlava, Nemocnice Jihlava, p.op.o..

Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP

CMP definiceCMP - definiceCé í k á říh d (dl k ité ií S ět é d t i ké Cévní mozková příhoda (dle kritérií Světové zdravotnické organizace): Rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin

b d í k ti b řít ti ji ý h ř j ý h říčinebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění.

Každý pacient se známkami ložiskového mozkového postižení ý p pje po tuto dobu pokládán za pacienta s diagnózou CMP, až do uplynutí prvních 24 hodin, kdy je diagnóza potvrzena, nebo do okamžiku kompletního odeznění neurologického postižení v p g pprvních 24 hodinách (+ negativního nálezu zobrazovacích vyš. CNS).

TIA (tranzitorní ischemická ataka) v současnosti TIA (tranzitorní ischemická ataka) - v současnosti z diagnostického hlediska považována za součást skupiny ischemických CMP, se shodnými požadavky na akutní diagnostiku a léčbu i sekundární prevencidiagnostiku a léčbu i sekundární prevenci.

Rozdělení CMP dle etiologieRozdělení CMP dle etiologieRozdělení CMP dle etiologieRozdělení CMP dle etiologie

CMP (iktus, „Stroke“) CMP (iktus, „Stroke“) -- heterogenní skupina heterogenní skupina onemocnění, společným jmenovatelem je onemocnění, společným jmenovatelem je , p ý j j, p ý j jdominující cévní etiologiedominující cévní etiologieMozkové ischémie (80Mozkové ischémie (80 85%)85%) Mozkové ischémie (80 Mozkové ischémie (80 -- 85%)85%)

Intracerebrální krvácení (10 Intracerebrální krvácení (10 -- 15%)15%) Subarachnoidální krvácení (5%)Subarachnoidální krvácení (5%)

I id ČR 285/100 ti b / k (IKTA)I id ČR 285/100 ti b / k (IKTA) Incidence v ČR: 285/100 tis. obyv./rok (IKTA), Incidence v ČR: 285/100 tis. obyv./rok (IKTA), současný odhad 250 současný odhad 250 –– 400 / 100 tis. obyv.400 / 100 tis. obyv.

Ischemická CMP, TIAIschemická CMP, TIA--patofyziologiepatofyziologie

Ischemická CMP (mozkový infarkt)Ischemická CMP (mozkový infarkt) -- akutní ischemická akutní ischemická nekróza neuronů vzniklá na podkladě poklesu nebo zástavy nekróza neuronů vzniklá na podkladě poklesu nebo zástavy průtoku mozkovou tepnouprůtoku mozkovou tepnouprůtoku mozkovou tepnouprůtoku mozkovou tepnou

Příčiny Příčiny tromboembolickétromboembolické (až 90%), (až 90%), hemodynamickéhemodynamickéVe > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutnímVe > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutním Ve > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutním Ve > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutním stadiu stadiu (PROACT II)(PROACT II)

TIATIA -- Stejná etiologieStejná etiologie -- mozková nebo retinální ischémiemozková nebo retinální ischémie TIA TIA -- Stejná etiologie Stejná etiologie -- mozková nebo retinální ischémie, mozková nebo retinální ischémie, klinické symptomy typicky trvají < 1 hod., maximálně do 24 klinické symptomy typicky trvají < 1 hod., maximálně do 24 hodin hodin -- přechodná dysfunkce neuronů, nebo mozkový infarkt s přechodná dysfunkce neuronů, nebo mozkový infarkt s p y ýp y ýpřechodnými příznaky? přechodnými příznaky? Dle nové definice zároveň pro TIA Dle nové definice zároveň pro TIA požadován negativní nález zobrazovacích vyš. CNS. požadován negativní nález zobrazovacích vyš. CNS. (TIA(TIA W kiW ki GG ))(TIA (TIA WorkingWorking GroupGroup) )

Etiologie ischemické CMPEtiologie ischemické CMPEtiologie ischemické CMPEtiologie ischemické CMP KardioembolickáKardioembolická (fibrilace síní, chlopenní náhrady, stavy po (fibrilace síní, chlopenní náhrady, stavy po

IM, kardiomyopatie atd.), 25 IM, kardiomyopatie atd.), 25 -- 30%30%O ě í lký h tř d í h tO ě í lký h tř d í h t t kl ti két kl ti ké Onemocnění velkých a středních tepenOnemocnění velkých a středních tepen -- aterosklerotické aterosklerotické stenózy magistrálních tepen, 20 stenózy magistrálních tepen, 20 -- 30%30%Onemocnění malých tepenOnemocnění malých tepen (lakunární infarkty)(lakunární infarkty) perforujícíperforující Onemocnění malých tepenOnemocnění malých tepen (lakunární infarkty) (lakunární infarkty) -- perforující perforující arterioly, typicky subkortikální oblast, 25 arterioly, typicky subkortikální oblast, 25 -- 35%35%

Jiné příčinyJiné příčiny -- poruchy koagulace kolagenózy vaskulitidyporuchy koagulace kolagenózy vaskulitidy Jiné příčinyJiné příčiny -- poruchy koagulace, kolagenózy, vaskulitidy, poruchy koagulace, kolagenózy, vaskulitidy, disekce, trombózy žilních splavů, nezánětlivé vaskulopatie, disekce, trombózy žilních splavů, nezánětlivé vaskulopatie, paradoxní embolizace a další, 5 paradoxní embolizace a další, 5 -- 10%10%pp

KryptogenníKryptogenní -- příčinu se nedaří identifikovat, cca 5% příčinu se nedaří identifikovat, cca 5% Klasifikace TOASTKlasifikace TOASTff

Riziko recidivy CMP v karotickém a Riziko recidivy CMP v karotickém a yyvertebrobazilárním povodívertebrobazilárním povodí

Riziko vzniku CMP u Riziko vzniku CMP u pacientů po prodělanépacientů po prodělané

4045

pacientů po prodělané pacientů po prodělané TIA ve VB a karotické TIA ve VB a karotické oblastioblasti –– v 5 v 5 letémletém 25

3035

sledování je 8x vyšší sledování je 8x vyšší než v ostatní populaci než v ostatní populaci 15

2025 CMP VB

CMP KPopulace

((CartlidgeCartlidge, , WhisnantWhisnant)) V prvních 48 hodinách V prvních 48 hodinách 5

10Populace

dojde k 10% CMP, v dojde k 10% CMP, v prvním měsíci 25%, v prvním měsíci 25%, v

í ůl 33%í ůl 33%

01 rok 2

roky5 let

prvním půlroce 33%.prvním půlroce 33%.

Klinické příznaky CMPKlinické příznaky CMPKlinické příznaky CMP Klinické příznaky CMP (NINDS, národní standardy ČR)(NINDS, národní standardy ČR)( y )( y )

Náhlý vznik, závislost na teritoriu postižené mozkové tepny:Náhlý vznik, závislost na teritoriu postižené mozkové tepny:Sl b t ž h tí / b h itli ti l i tělSl b t ž h tí / b h itli ti l i těl Slabost až ochrnutí a/nebo porucha citlivosti poloviny tělaSlabost až ochrnutí a/nebo porucha citlivosti poloviny těla

Porucha symbolických funkcíPorucha symbolických funkcí Deviace hlavy a očních bulbů, pohledová parézaDeviace hlavy a očních bulbů, pohledová paréza Deviace hlavy a očních bulbů, pohledová parézaDeviace hlavy a očních bulbů, pohledová paréza Výpady zorného pole, diplopieVýpady zorného pole, diplopie Náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími Náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími

centrálními neurologickými příznakycentrálními neurologickými příznaky Amauróza (zpravidla jednostranná)Amauróza (zpravidla jednostranná) Bolest hlavyBolest hlavy rovněž ve spojení s výše uvedenými příznakyrovněž ve spojení s výše uvedenými příznaky Bolest hlavy Bolest hlavy -- rovněž ve spojení s výše uvedenými příznakyrovněž ve spojení s výše uvedenými příznaky V úvodu je možné zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy V úvodu je možné zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy

Management CMP –přednemocniční péče

Při d ř í k í CMP á bý žd ři lá Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být y p j j j p y, ýpovažován za kriticky nemocného pacienta.

Všichni pacienti v terapeutickém okně by měli být přivezeni d i Ik ý b K l ído nemocnice s Iktovým centrem nebo Komplexním cerebrovaskulárním centrem (Věstník MZd č.8/2010).

Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení rekanalizační terapie, musí být směrován do centra, schopného poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 4,5 hodinách)

b i iál í b lý či h i knebo event. intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci (v prvních 6 - 8 hodinách).

Nemocniční péče diagnostika CMPNemocniční péče – diagnostika CMP

U i ů i dik ý h k b lý b d b d říj d U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu pacienta do nemocnice k zahájení léčby, včetně základní diagnostiky, neměla přesáhnout 60 minut. g y, p

Diagnostické testy a vyšetření: Krevního tlak, saturace O2 u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při

á ká h h i kli i ké l i ké š ř íznámkách hypoxie, klinické neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření - KO, biochemický skríning a koagulační parametry, CT nebo MRI mozku, EKG vyšetření a p y, , yultrazvukové vyšetření extrakraniálních, případně i intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio MRpřípadech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA).

Diagnostika CMP: ESODiagnostika CMP: ESO -- RecommendationsRecommendationsDiagnostika CMP: ESO Diagnostika CMP: ESO -- RecommendationsRecommendationsforfor StrokeStroke Management, 2003 Management, 2003 -- 20082008

Základní zobrazovací vyšetření Základní zobrazovací vyšetření –– CT mozku nebo CT mozku nebo MRIMRI (event difusní a perfusní skeny)(event difusní a perfusní skeny) -- neprodleněneprodleněMRIMRI (event. difusní a perfusní skeny) (event. difusní a perfusní skeny) neprodleněneprodleně

Zobrazovací vyšetření cév (ultrazvuk, CTA a MRA) u Zobrazovací vyšetření cév (ultrazvuk, CTA a MRA) u akutní CMP přinášejí rozšířené informace oakutní CMP přinášejí rozšířené informace oakutní CMP přinášejí rozšířené informace o akutní CMP přinášejí rozšířené informace o průchodnosti krčních a mozkových tepen a měla by průchodnosti krčních a mozkových tepen a měla by být provedena již v průběhu akutní fázebýt provedena již v průběhu akutní fázebýt provedena již v průběhu akutní fáze.být provedena již v průběhu akutní fáze.

V centrech pro léčbu CMP musí být V centrech pro léčbu CMP musí být l i ké š ř í k iál í h él i ké š ř í k iál í h éneurosonologické vyšetření extrakraniálních cév neurosonologické vyšetření extrakraniálních cév

dostupné do 24 hod., další vyšetření (CTA, MRA, dostupné do 24 hod., další vyšetření (CTA, MRA, TCD) ří i d č áTCD) ří i d č áTCD) patří mezi doporučená. TCD) patří mezi doporučená.

Cévní vyšetření u pacientů po Cévní vyšetření u pacientů po CMPCMP

U pacientů s TIA, lehkým ischemickým iktem U pacientů s TIA, lehkým ischemickým iktem nebo rychlou spontánní úpravounebo rychlou spontánní úpravounebo rychlou spontánní úpravou nebo rychlou spontánní úpravou neurologického deficitu je doporučeno neurologického deficitu je doporučeno

k ži ék ži é d í di i ký h dd í di i ký h dokamžité okamžité provedení diagnostických procedur provedení diagnostických procedur včetně urgentního vyšetření tepen včetně urgentního vyšetření tepen ((neurosonologickéneurosonologické vyšetření, CT angiografie vyšetření, CT angiografie nebo MR angiografie) (Třída I, Úroveň A).nebo MR angiografie) (Třída I, Úroveň A).nebo MR angiografie) (Třída I, Úroveň A). nebo MR angiografie) (Třída I, Úroveň A). Doporučení ESO, 2008Doporučení ESO, 2008

Další diagnostické procedury v průběhu hospitalizace

í k di l i ké í Interní a kardiologické vyšetření, transtorakální a transezofageální echokardiografie, Holterovo monitorování EKG

Speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně trombofilních stavů vče ě o bo c s vů

SPECT mozku metodou HM-PAO, EEG případně perfúzní vyšetření mozku pomocí CTpřípadně perfúzní vyšetření mozku pomocí CT nebo MR.

Léčba ischemické CMPLéčba ischemické CMP

Závislost na časovém faktoru (princip farmakologického okna) a příčině.

Přednemocniční péče - provádí většinou ZZS - zajištění vitálních funkcí, zajištění žilního přístupu, péče o dýchací cesty podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření nacesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na dechovou insuficienci, podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mmHg.

Symptomatická léčba může být podána dle stavu pacienta Symptomatická léčba může být podána dle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulziva atd.)

Léčba CMP obecné postupyLéčba CMP – obecné postupyM it á í itál í h l i ký h f k í ikt é Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce (jednotce intenzivní péče o pacienty s CMP) nebo standardním oddělení (po 72 hodinách od rozvoje iktu

ří dě ř t á á í ý éh l i kéh d fi it )v případě přetrvávání významného neurologického deficitu). Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest s podáním

kyslíku v případě poklesu saturace O2 pod 95 %.y p p p p Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a

nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selháníselhání.

Regulace krevního tlaku - opatrné snižování u pacientů s extrémně vysokým TK (> 220/120 mm Hg) zjištěným

k ý ěř í b i tů těžký d č íopakovaným měřením nebo u pacientů s těžkým srdečním selháním, disekcí aorty nebo hypertenzní encefalopatií; nízký TK sekundárně v důsledku hypovolémie nebo ve spojitosti

l i ký h š í léči bj ý i dés neurologickým zhoršením léčit objemovými expandéry.

Léčba CMP obecné postupyLéčba CMP – obecné postupyM i á í b li l kó ři hl di ě Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l doporučena léčba inzulínem při hladině cukru v krvi pod 2 8 mmol/linzulínem, při hladině cukru v krvi pod 2,8 mmol/l doporučena intravenózní dextróza nebo infúze 10 –20% glukózy20% glukózy

Monitorování tělesné teploty, při tělesné teplotě nad 37 5 °C antipyretika (paracetamol) nebo fyzikální37,5 C antipyretika (paracetamol) nebo fyzikální chlazení. Nutno pátrat po zdroji infekce a tuto léčit.

Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin, k náhradě tekutin v průběhu prvních 24 doporučen fyziologický roztok.y g ý

Léčba akutní ischemické CMP Léčba akutní ischemické CMP –– specifické specifické postupy postupy (Dopor. ESO, 2003, 2008 (Dopor. ESO, 2003, 2008 -- 2009)2009)

Terapie akutní ischemické CMP:Terapie akutní ischemické CMP:-- RekanalizačníRekanalizační léčbaléčba --TrombolýzaTrombolýza (NINDS, ECASS, (NINDS, ECASS, ECASSECASS II ) (I )II ) (I )ECASSECASS II.) (I.) II.) (I.) . . -- Mechanická Mechanická rekanalizacerekanalizace

AntiagregačníAntiagregační léčbaléčba (IST CAST 1997)(IST CAST 1997) malá alemalá ale -- AntiagregačníAntiagregační léčbaléčba (IST, CAST, 1997) (IST, CAST, 1997) -- malá, ale malá, ale prokazatelná redukce mortality a opakování CMP prokazatelná redukce mortality a opakování CMP (NNT = (NNT = 111). (I.) 111). (I.) ). ( .)). ( .)-- Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba (plná (plná heparinizaceheparinizace) pouze ve ) pouze ve vybraných úzkých indikacích vybraných úzkých indikacích -- prokázané vysoce rizikové prokázané vysoce rizikové kardiální zdroje, arteriální kardiální zdroje, arteriální disekcedisekce nebo velmi těžká nebo velmi těžká stenóza (IV.) stenóza (IV.) –– v v dopordopor. ESO 2008 nezahrnuta. ESO 2008 nezahrnuta

PraPrakktictickéké poznámkypoznámky kk výběru výběru ppaaccientientůů keke ttrombolrombolýzeýze

Individuální postup, v rámci 4,5 hod. časového okna –většina omezení dnes považována za relativní Tíže příznaků CMP

Pravděpodobně ne při velmi lehké CMP < 4 NIHSS

Pravděpodobně ne při velmi těžké CMP > 25 NIHSS

Neléčit staré infarkty ani časné fáze extenzivní CMP

CT-ECASS kritéria nepomohou v období < 3 hodin

Průkaz okluze tepen není požadovánPrůkaz okluze tepen není požadován

Věkové omezení (< 80 let) – pouze relativní

Opatrně při souběhu diabetu + předchozích CMPOpatrně při souběhu diabetu + předchozích CMP

Povinnost hlášení do registru SITS-MOST (+ registr IKTA)EUSI. Cerebrovasc Dis 2003; 16 (4): 311–337.

Nejnovější trendy v léčběNejnovější trendy v léčbě iCMPiCMPNejnovější trendy v léčbě Nejnovější trendy v léčbě iCMPiCMP

Prodloužení terapeutického okna na 4,5 Prodloužení terapeutického okna na 4,5 hod. (ECASS III) hod. (ECASS III) –– revize dopor. ESO 2009revize dopor. ESO 2009( )( ) pp

Intraarteriální trombolýza (PROACT II), Intraarteriální trombolýza (PROACT II), k bi i i t b lýk bi i i t b lýkombinace i.a. a i.v. trombolýzykombinace i.a. a i.v. trombolýzy

Kombinace i v trombolýzy s mechanickouKombinace i v trombolýzy s mechanickouKombinace i.v. trombolýzy s mechanickou Kombinace i.v. trombolýzy s mechanickou trombotrypsí či extrakcí trombotrypsí či extrakcí –– transluminální transluminální (Merci Solitair)(Merci Solitair) ltra kemltra kem(Merci, Solitair)(Merci, Solitair), ultrazvukem, ultrazvukem

Akutní endarterektomie při okluzi ACI,Akutní endarterektomie při okluzi ACI,Akutní endarterektomie při okluzi ACI, Akutní endarterektomie při okluzi ACI, angioplastika (+ stenting)angioplastika (+ stenting)

Spec. léčba ischemické CMP –současná doporučení

Do 4,5 hodin od vzniku CMP v indikovaných případech intravenózní aplikace rtPA (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infúze pokdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infúze po dobu 60 minut.

Snížit TK před trombolýzou, pokud dosahuje hodnot 185/110 H b šší hmm Hg nebo vyšších.

Intravenózní rtPA může být užit u pacientů s epileptickými záchvaty při rozvoji iktu, pouze pokud má neurologický deficit y p j p p g ývztah k akutní mozkové ischémii. Intravenózní rtPA může být podán také u vybraných pacientů ve věku nad 80 let.

U akutní okluze arteria cerebri media je během 6 hodinového U akutní okluze arteria cerebri media je během 6 hodinového okna jako možnost volby ve specializovaných centrech doporučena intraarteriální léčba (trombolýza, mechanická rekanalizace)rekanalizace).

Spec. léčba ischemické CMP –současná doporučení

V ří dě k t í b ilá í kl j i t t iál í ( ří d ě V případě akutní bazilární okluze je intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtPA i po 4,5 h od rozvoje příznaků, pouze ve specializovaných centrech.

U všech pacientů s ischemickou CMP indikována časná antiagregační medikace (acetylsalicylová kyselina v dávce 160 – 325 mg během 48 h) v případě, že není indikována g ) p p ,antikoagulační nebo trombolytická terapie.

Časné podání nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů není v léčběnízkomolekulárního heparinu či heparinoidů není v léčbě pacientů s akutním ischemickým iktem doporučeno.

Není žádné doporučení léčby pacientů s CMP neuroprotektivy. Rheologika, kortikoidy, vazodilatancia a hemodiluce rovněž

nejsou u pacientů s ischemickou CMP indikovány.

Možnosti léčby Možnosti léčby iCMPiCMP, cílový podíl, , cílový podíl,

(S i T ESC 2011)(S i T ESC 2011)

NNT, NNT, eARReARR

StrokeStroke unitsunits –– 90%,NNT 11, 90%,NNT 11, eARReARR 8 2%8 2%

(Steiner T., ESC, 2011)(Steiner T., ESC, 2011)

eARReARR 8,2%8,2% Systémová Systémová trombolýzatrombolýza ––

20% NNT 720% NNT 7 eARReARR 2 9%2 9%20%, NNT 7, 20%, NNT 7, eARReARR 2,9%2,9% AntiagregaceAntiagregace (ASA) (ASA) –– 80%, 80%,

NNT 77,NNT 77, eARReARR 1,0%1,0%NNT 77, NNT 77, eARReARR 1,0%1,0% Dekompresní Dekompresní kraniektomiekraniektomie

–– 4%, NNT 4, 4%, NNT 4, eARReARR 1,0%1,0%, ,, , ,, Mechanické Mechanické rekanalizacerekanalizace --

????

Rehabilitační péčeRehabilitační péče Cíl - podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních p p ý ,činností, dosažení maximální míry soběstačnosti, motivace pacienta k aktivnímu přístupu

Reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy) Reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání Ná ik b tit č í h h i ů ř d há í li ň á í Nácvik substitučních mechanizmů, předcházení a ovlivňování komplikací - kloubní afekce, kontraktury, spastické postižení pohybového aparátu

Psychoterapeutické působení Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní

schopnosti pacienta a instruktáž rodinných příslušníků s cílemschopnosti pacienta a instruktáž rodinných příslušníků s cílem jejich zapojení do rehabilitace pacienta v domácím prostředí.

Aktivní rehabilitace má být zahájena časně a probíhat tak dl h d k d l bj kti ě t l š ídlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu.

Prevence a léčba komplikací CMPPrevence a léčba komplikací CMPU i bil í h i tů ký i ik hl b ké žil í U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy doporučena nízká dávka heparinu subkutánně nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci

hl b ké žil í t bó li í b li ( i t jprevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie (existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení).

Infekce vzniklé po CMP léčit vhodnými antibiotiky. Aspirační p ý y ppneumónii předcházet vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou. Profylaktické podávání antibiotik není doporučeno.y p p

Časná mobilizace pacienta po ischemické CMP pomáhá předcházet četným komplikacím, včetně vzniku aspirační pneumónie hluboké žilní trombózy a dekubitůpneumónie, hluboké žilní trombózy a dekubitů.

K redukci incidence venózního tromboembolizmu je doporučena časná rehydratace.

Prevence a léčba komplikací CMPPrevence a léčba komplikací CMP

P dá ik l i úč l f l idi Podávat antikonvulziva pouze za účelem profylaxe recidiv epileptických záchvatů. Nepodávat antikonvulziva pacientům po čerstvém ischemickém iktu, u kterých se dosud záchvaty p , ý ynevyskytly.

Je vhodné posouzení polykacích problémů. U pacientů po CMP h l ká í háji č ě (běh 48 h) ýžiCMP s poruchou polykání zahájit časně (během 48 h) výživu nazogastrickou sondou. V prvních 2 týdnech po CMP není doporučena výživa perkutánní enterální gastrostomií. p ý p g

Léčba močové inkontinence dle doporučení specialisty. Sledovat u pacientů během hospitalizace i po propuštení p p p p p

výskyt deprese. U pacientů s depresí vhodná nefarmakologická i farmakologická antidepresivní terapie.

Prevence a léčba komplikací CMPPrevence a léčba komplikací CMP

U b ý h i ů léčb i ké b l i CMP U vybraných pacientů léčba neuropatické bolesti po CMP -tricyklická antidepresiva nebo antiepileptika.

Zvážení léčby spasticity po CMP botulotoxinem Zvážení léčby spasticity po CMP botulotoxinem. Chirurgická dekompresní terapie během 48 h od rozvoje

symptomů je doporučena u pacientů ve věku do 60 let y p j p ps rozvíjejícím se maligním edémem po infarktu v povodí arteria cerebri media.O ti ká t i ůž být tě ht ří d h žit léčbě Osmotická terapie může být v těchto případech užita v léčbě zvýšeného nitrolebního tlaku před léčbou chirurgickou.

Při léčbě velkých infarktů mozečku, které utlačují mozkový Při léčbě velkých infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen zvážení užití ventrikulostomie nebo chirurgické dekomprese.

Sekundární prevence CMPSekundární prevence CMPSekundární prevence CMPSekundární prevence CMP

Stejný přístup k pacientům po překonanéStejný přístup k pacientům po překonané Stejný přístup k pacientům po překonané Stejný přístup k pacientům po překonané ischemické CMP i tranzitorní ischemické ischemické CMP i tranzitorní ischemické

ttataceatace Režimová opatřeníRežimová opatřenípp Antiagregační léčbaAntiagregační léčba

A tik l č í léčbA tik l č í léčb Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba Léčba hypertenze, diabetu a Léčba hypertenze, diabetu a yp ,yp ,

hyperlipoproteinémiehyperlipoproteinémieOperace a angioplastik s mptomatickýchOperace a angioplastik s mptomatických Operace a angioplastiky symptomatických Operace a angioplastiky symptomatických stenóz magistrálních tepenstenóz magistrálních tepen (zejm. karotid)(zejm. karotid)

Režimová opatřeníRežimová opatřeníRežimová opatřeníRežimová opatření

Je doporučen zákaz kouření cigaret (Třída III, Úroveň C).Je doporučen zákaz kouření cigaret (Třída III, Úroveň C). Je doporučen zákaz nadměrné konzumace alkoholu (Třída IV, Je doporučen zákaz nadměrné konzumace alkoholu (Třída IV,

GCP).GCP). Je doporučena pravidelná fyzická aktivita (Třída IV, GCP).Je doporučena pravidelná fyzická aktivita (Třída IV, GCP). Je doporučena dieta s omezením soli a nasycených tuků, Je doporučena dieta s omezením soli a nasycených tuků,

bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu (Třída IV, GCP).bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu (Třída IV, GCP). Jedincům s vyšší hodnotou BMI je doporučena redukční dieta Jedincům s vyšší hodnotou BMI je doporučena redukční dieta

(Třída IV, Úroveň C). (Třída IV, Úroveň C). č í SO 2008č í SO 2008 Doporučení ESO, 2008Doporučení ESO, 2008

Antiagregační léčbaAntiagregační léčbaAntiagregační léčbaAntiagregační léčba Je doporučeno aby pacientům nevyžadujícím antikoagulaciJe doporučeno aby pacientům nevyžadujícím antikoagulaci Je doporučeno, aby pacientům nevyžadujícím antikoagulaci Je doporučeno, aby pacientům nevyžadujícím antikoagulaci

byla podávána antiagregační terapie (Třída I, Úroveň A). Má byla podávána antiagregační terapie (Třída I, Úroveň A). Má být, pokud možno, podávána kombinace ASA a dipyridamolu být, pokud možno, podávána kombinace ASA a dipyridamolu nebo samotný klopidogrel. Alternativně je možno použít nebo samotný klopidogrel. Alternativně je možno použít samostatně ASA nebo triflusal (Třída I, Úroveň A).samostatně ASA nebo triflusal (Třída I, Úroveň A).

Kombinace ASA a klopidogrelu není u pacientů s nedávným Kombinace ASA a klopidogrelu není u pacientů s nedávným ischemickým iktem doporučena, s výjimkou pacientů se ischemickým iktem doporučena, s výjimkou pacientů se specifickými indikacemi (např nestabilní angina pectoris nebospecifickými indikacemi (např nestabilní angina pectoris nebospecifickými indikacemi (např. nestabilní angina pectoris nebo specifickými indikacemi (např. nestabilní angina pectoris nebo nonnon--Q IM nebo nedávný stenting); léčba má být podávána po Q IM nebo nedávný stenting); léčba má být podávána po dobu až 9 měsíců po příhodě (Třída I, Úroveň A).dobu až 9 měsíců po příhodě (Třída I, Úroveň A).p p ( , )p p ( , )

U pacientů s rozvojem iktu na antiagregační terapii je U pacientů s rozvojem iktu na antiagregační terapii je doporučeno znovu posouzení patofyziologie a rizikových doporučeno znovu posouzení patofyziologie a rizikových p p p y g ýp p p y g ýfaktorů (Třída IV, GCP)faktorů (Třída IV, GCP)

Antiagregace v sekundární Antiagregace v sekundární g gg gprevenci CMPprevenci CMP

M t lý 287 t diíM t lý 287 t dií (A ti l t l t T i li t(A ti l t l t T i li t ´́ Metaanalýza 287 studií Metaanalýza 287 studií (Antiplatelet Trialists(Antiplatelet TrialistsCollaboration, 2002)Collaboration, 2002)::

RRR 25% pro závažnou cévní příhodu (IM CMPRRR 25% pro závažnou cévní příhodu (IM CMP RRR 25% pro závažnou cévní příhodu (IM, CMP, RRR 25% pro závažnou cévní příhodu (IM, CMP, vaskulární úmrtí)vaskulární úmrtí)

Z 1000 léčených pacientů během 2 let bude 36 zachráněnoZ 1000 léčených pacientů během 2 let bude 36 zachráněno Z 1000 léčených pacientů během 2 let bude 36 zachráněno Z 1000 léčených pacientů během 2 let bude 36 zachráněno od závažné cévní příhody (V ČR se může jednat od závažné cévní příhody (V ČR se může jednat minimálně o několik set pacientů ročně.)minimálně o několik set pacientů ročně.)

Jiné metaanalýzy studií s ASA (Albers, Hacke, Algra) Jiné metaanalýzy studií s ASA (Albers, Hacke, Algra) uvádějí hodnoty RRR 13 uvádějí hodnoty RRR 13 -- 15% 15%

Používané léky: ASA, Používané léky: ASA, (triflusal), (triflusal), thienopyridinové thienopyridinové deriváty (clopidogrel, ticlopidin), dipyridamol.deriváty (clopidogrel, ticlopidin), dipyridamol.

Antiagregace Antiagregace -- ASAASAg gg g

ASA iž j idi b hl d dá k (50ASA iž j idi b hl d dá k (50 13001300 ASA snižuje recidivu bez ohledu na dávku (50ASA snižuje recidivu bez ohledu na dávku (50–– 1300 1300 mg/den), i když vysoké dávky (> 150 mg/den) zvyšují mg/den), i když vysoké dávky (> 150 mg/den) zvyšují vedlejší účinky U pacientů se symptomatickouvedlejší účinky U pacientů se symptomatickouvedlejší účinky. U pacientů se symptomatickou vedlejší účinky. U pacientů se symptomatickou intrakraniální aterosklerózou je ASA stejně účinná jako intrakraniální aterosklerózou je ASA stejně účinná jako perorální antikoagulace a má méně komplikacíperorální antikoagulace a má méně komplikacíp g pp g p

Mechanismus účinku:Mechanismus účinku: Inhibice cyklooxygenázyInhibice cyklooxygenázy Optimální dávkaOptimální dávka zůstává předmětem diskuse, doporučená zůstává předmětem diskuse, doporučená pp p , pp , p

je 50 je 50 -- 325 mg/d 325 mg/d (FDA, ESO, ACCP)(FDA, ESO, ACCP) Studie, porovnávající nízké dávky (50 Studie, porovnávající nízké dávky (50 -- 160mg), střední 160mg), střední

dávky (160 dávky (160 -- 325mg) a vysoké dávky (500 325mg) a vysoké dávky (500 -- 1500mg) 1500mg) neprokázaly rozdíl v jejich efektu (Algra, van Gijn, Farrell, neprokázaly rozdíl v jejich efektu (Algra, van Gijn, Farrell, D t h TIA St d G )D t h TIA St d G )Dutch TIA Study Group).Dutch TIA Study Group).

Závislost efektu ASA na dávceZávislost efektu ASA na dávceZávislost efektu ASA na dávceZávislost efektu ASA na dávce

Antiagregace Antiagregace -- ASAASA Vedlejší účinky:Vedlejší účinky: Nejčastější obtíže z oblasti Nejčastější obtíže z oblasti

gastrointestinálního traktu (až 6% léčených) alergickégastrointestinálního traktu (až 6% léčených) alergickégastrointestinálního traktu (až 6% léčených), alergické gastrointestinálního traktu (až 6% léčených), alergické reakcereakce

Problematické nastavení dávkyProblematické nastavení dávky v individuálním případěv individuálním případě Problematické nastavení dávkyProblematické nastavení dávky v individuálním případě v individuálním případě (nelze podle laboratorních kontrol)(nelze podle laboratorních kontrol)

Rezistence na ASARezistence na ASA (5,5(5,5 -- 9,5% rezistencí, až 25%9,5% rezistencí, až 25%Rezistence na ASARezistence na ASA (5,5 (5,5 9,5% rezistencí, až 25% 9,5% rezistencí, až 25% snížených responderů, ještě vyšší výskyt je patrně mezi snížených responderů, ještě vyšší výskyt je patrně mezi pacienty s pokročilejší ICHS apacienty s pokročilejší ICHS a dalšími rizikovými faktory dalšími rizikovými faktory p y p jp y p j ý yý y-- Gum, Sane, 2001Gum, Sane, 2001--2)2) -- snížené potlačení tvorby TXA2, snížené potlačení tvorby TXA2, zvýšený účinek induktorů aktivace trombocytů,zvýšený účinek induktorů aktivace trombocytů,zvýšený účinek induktorů aktivace trombocytů, zvýšený účinek induktorů aktivace trombocytů, polymorfismus receptorů trombocytů, jiné mechanismy polymorfismus receptorů trombocytů, jiné mechanismy

Není možno předem určit zda u individuálního pacientaNení možno předem určit zda u individuálního pacienta Není možno předem určit, zda u individuálního pacienta Není možno předem určit, zda u individuálního pacienta dosahujeme léčebného efektudosahujeme léčebného efektu

Antiagregace Antiagregace –– thienopyridinové thienopyridinové g gg g pypyderivátyderiváty

Ticlopidin, clopidogrelTiclopidin, clopidogrel Pacienti, kteří začínají léčbu thienopyridinovými deriváty, Pacienti, kteří začínají léčbu thienopyridinovými deriváty,

jí d t t l id l ik li ti l idi k ůli d t t ějí d t t l id l ik li ti l idi k ůli d t t ěmají dostat clopidogrel a nikoli ticlopidin, kvůli podstatně mají dostat clopidogrel a nikoli ticlopidin, kvůli podstatně nižším vedlejším nežádoucím účinkům nižším vedlejším nežádoucím účinkům (ESO) (ESO) Mechanismus účinku:Mechanismus účinku: Selektivní inhibice trombocytárníchSelektivní inhibice trombocytárních Mechanismus účinku:Mechanismus účinku: Selektivní inhibice trombocytárních Selektivní inhibice trombocytárních ADP receptorů ADP receptorů –– omezení aktivace glykoproteinu IIb/IIIa omezení aktivace glykoproteinu IIb/IIIa ––pokles vazby fibrinogenu a omezení destičkové agregacepokles vazby fibrinogenu a omezení destičkové agregacep y f g g gp y f g g g

Klopidogrel je mírně účinnější než ASA vKlopidogrel je mírně účinnější než ASA v prevenci cévních prevenci cévních příhod (RR 0,91; 95% CI 0,84příhod (RR 0,91; 95% CI 0,84––0,97) . Může být účinnější u 0,97) . Může být účinnější u p (p ( ) ý j) ý jvysoce rizikových pacientů (tedy svysoce rizikových pacientů (tedy s předchozím iktem, předchozím iktem, chorobou periferních tepen, symptomatickým koronárním chorobou periferních tepen, symptomatickým koronárním

iž í b di b )iž í b di b )postižením nebo diabetem)postižením nebo diabetem)

AntiagregaceAntiagregace -- clopidogrelclopidogrelAntiagregace Antiagregace clopidogrelclopidogrel

Studie CAPRIE:Studie CAPRIE: Clopidogrel je statisticky významně účinnější Clopidogrel je statisticky významně účinnější než ASA v prevenci závažné cévní příhody (vaskulární úmrtí, než ASA v prevenci závažné cévní příhody (vaskulární úmrtí, CMP nebo IM)CMP nebo IM) RRR 8 7%RRR 8 7% (CAPRIE steering committee(CAPRIE steering committeeCMP nebo IM)CMP nebo IM) –– RRR 8,7% RRR 8,7% (CAPRIE steering committee, (CAPRIE steering committee, 1996) 1996)

Studie CUREStudie CURE (CURE Study investigators 2000(CURE Study investigators 2000 --1)1) Pacienti sPacienti s Studie CUREStudie CURE (CURE Study investigators, 2000 (CURE Study investigators, 2000 1) 1) Pacienti s Pacienti s TIA nebo ischemickou CMP TIA nebo ischemickou CMP a a nestabilní AP či nonnestabilní AP či non--Q IM by Q IM by měli být léčeni kombinací clopidogrelu 75 mg a ASA 75mg/dměli být léčeni kombinací clopidogrelu 75 mg a ASA 75mg/d

Studie MATCHStudie MATCH (The MATCH Investigators, 2004), (The MATCH Investigators, 2004), Studie Studie CHARISMA:CHARISMA: Kombinační léčbu clopidogrelem + ASA v Kombinační léčbu clopidogrelem + ASA v sekundární prevenci cévních příhod u vysoce rizikových sekundární prevenci cévních příhod u vysoce rizikových pacientů nelze obecně preferovat oproti samotnému pacientů nelze obecně preferovat oproti samotnému l id ll id lclopidogrelu.clopidogrelu.

Antiagregace Antiagregace –– dipyridamol + ASAdipyridamol + ASA

Kombinace ASA (38Kombinace ASA (38––300 mg/den) a dipyridamolu (200 300 mg/den) a dipyridamolu (200 mg smg s prodlouženým uvolňováním 2x denně) snižuje riziko prodlouženým uvolňováním 2x denně) snižuje riziko cévní smrti iktu nebo IM ve srovnání se samotnou ASAcévní smrti iktu nebo IM ve srovnání se samotnou ASAcévní smrti, iktu nebo IM, ve srovnání se samotnou ASA cévní smrti, iktu nebo IM, ve srovnání se samotnou ASA (RR 0,82; 95% CI 0,74(RR 0,82; 95% CI 0,74––0,91). Dipyridamol může způsobit 0,91). Dipyridamol může způsobit bolest hlavy; její incidence může být snížena postupným bolest hlavy; její incidence může být snížena postupným navyšováním dávkynavyšováním dávkynavyšováním dávkynavyšováním dávky

ESPS II Study, ESPRIT Study, PROFESS StudyESPS II Study, ESPRIT Study, PROFESS Study Kombinace ASA 25mg + dipyridamol 200mg 2xd může být Kombinace ASA 25mg + dipyridamol 200mg 2xd může být g py g ýg py g ý

podávána jako terapie první volby v sekundární prevenci podávána jako terapie první volby v sekundární prevenci CMP. V případě nesnášenlivosti ASA i clopidogrelu může CMP. V případě nesnášenlivosti ASA i clopidogrelu může být pacient léčen dipyridamolem 2x200mg/d. být pacient léčen dipyridamolem 2x200mg/d. ý p py gý p py g

AntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulace

Perorální antikoagulace (INR 2,0 Perorální antikoagulace (INR 2,0 –– 3,0) je doporučena po 3,0) je doporučena po ischemickém iktu ve spojitosti s FS (Třída I, Úroveň A). ischemickém iktu ve spojitosti s FS (Třída I, Úroveň A). Perorální antikoagulace není doporučena u pacientů sPerorální antikoagulace není doporučena u pacientů sPerorální antikoagulace není doporučena u pacientů s Perorální antikoagulace není doporučena u pacientů s komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce, komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce, nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinální krvácení nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinální krvácení p p gp p g(Třída III, Úroveň C). Vyšší věk samotný není kontraindikací (Třída III, Úroveň C). Vyšší věk samotný není kontraindikací perorální antikoagulace (Třída I, Úroveň A).perorální antikoagulace (Třída I, Úroveň A).

Je doporučeno podávat antikoagulancia (INR 2,0 Je doporučeno podávat antikoagulancia (INR 2,0 –– 3,0) 3,0) pacientům s kardioembolickým iktem bez spojitosti s FS, pacientům s kardioembolickým iktem bez spojitosti s FS,

k d j ké i ik j h idi (Tříd III Ú ň C)k d j ké i ik j h idi (Tříd III Ú ň C)pokud je vysoké riziko jeho recidivy (Třída III, Úroveň C).pokud je vysoké riziko jeho recidivy (Třída III, Úroveň C).

AntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulace

Je doporučeno, aby antikoagulancia nebyla podávána Je doporučeno, aby antikoagulancia nebyla podávána po nekardioemboligenním ischemickém iktu s po nekardioemboligenním ischemickém iktu s výjimkou výjimkou specifických situacíspecifických situací, jako jsou ateromy , jako jsou ateromy aorty, fuziformní aneuryzma bazilární tepny, aorty, fuziformní aneuryzma bazilární tepny, cervikální arteriální disekce, PFO za přítomnosti cervikální arteriální disekce, PFO za přítomnosti potvrzené hluboké žilní trombózy nebo aneuryzmatu potvrzené hluboké žilní trombózy nebo aneuryzmatu septa síní (Třída IV, GCP).septa síní (Třída IV, GCP).

Pokud je perorální antikoagulace kontraindikována, je Pokud je perorální antikoagulace kontraindikována, je doporučeno podání kombinace nízké dávky ASA a doporučeno podání kombinace nízké dávky ASA a dipyridamolu (Třída IV, GCP).dipyridamolu (Třída IV, GCP).

RRR, ARR a NNT pro závažné cévní příhody RRR, ARR a NNT pro závažné cévní příhody za 1 rok při antikoagulační a antiagregační za 1 rok při antikoagulační a antiagregační

léčbě pacientů s fibrilací síníléčbě pacientů s fibrilací sínípp

70Typ Typ prevenceprevence

LéčbaLéčba RRR RRR (%)(%)

ARR ARR (%)(%)

NNTNNT

405060

PrimárníPrimární WarfarinWarfarin 6262 2,72,7 3737

203040

RRRNNT

PrimárníPrimární ASAASA 2222 1,51,5 6767

010

W A

W A

NNT

Sekund.Sekund. WarfarinWarfarin 6767 8,08,0 1313 W - prim

.

A- prim

.

W - sek.

A- sek.Sekund.Sekund. ASAASA 2121 2,52,5 4040

AntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulaceAntikoagulace

Antikoagulace by měla být užívána dlouhodobě nebo Antikoagulace by měla být užívána dlouhodobě nebo alespoň 3 měsíce po kardioemboligenním iktu alespoň 3 měsíce po kardioemboligenním iktu vv důsledku IM. Diskuse o důsledku IM. Diskuse o optimálním čase zahájení optimálním čase zahájení perorální antikoagulace je kontroverzní. Po TIA nebo perorální antikoagulace je kontroverzní. Po TIA nebo drobném iktu je možno začít ihned, ale po větším iktu drobném iktu je možno začít ihned, ale po větším iktu ss významným infarktem na neurozobrazování (např. významným infarktem na neurozobrazování (např. více než 1/3 povodí ACM) by se mělo počkat několik více než 1/3 povodí ACM) by se mělo počkat několik (např. 4) týdny. Toto rozhodnutí je však nutno (např. 4) týdny. Toto rozhodnutí je však nutno individualizovat. U pacientů s FS a stabilní anginou individualizovat. U pacientů s FS a stabilní anginou pectoris by ASA neměla být přidávána k perorální pectoris by ASA neměla být přidávána k perorální antikoagulaci antikoagulaci

Nové možnosti antikoagulační léčby Nové možnosti antikoagulační léčby ––inhibitory faktoru inhibitory faktoru XaXa a trombinua trombinu

Lepší bezpečností profil a poměr risk/Lepší bezpečností profil a poměr risk/benefitbenefit, , prokázaná nonprokázaná non--inferiorita až superiorita v porovnání inferiorita až superiorita v porovnání s s warfarinemwarfarinem v prevenci CMP u pac. s FS, perorální v prevenci CMP u pac. s FS, perorální podávání, bez podávání, bez nutostinutosti monitorování koagulačních monitorování koagulačních parametrů parametrů –– větší množství pacientů, jež je možno větší množství pacientů, jež je možno bezpečně léčit (RRR až 35% pro CMP a bezpečně léčit (RRR až 35% pro CMP a systsyst. embolii . embolii oproti oproti WarfarinuWarfarinu))

RivaroxabanRivaroxaban ((XareltoXarelto, 20mg/d, 20mg/d) ) –– RocketRocket AF StudyAF Study(( , g, g )) yy ApixabanApixaban –– AristotleAristotle StudyStudy

DabigatranDabigatran ((PradaxaPradaxa 2x150/110 mg/d2x150/110 mg/d)) ReRe lyly StudyStudy DabigatranDabigatran ((PradaxaPradaxa, 2x150/110 mg/d, 2x150/110 mg/d) ) –– ReRe--lyly StudyStudy

Antihypertenzní léčbaAntihypertenzní léčbaAntihypertenzní léčbaAntihypertenzní léčba

Je doporučeno aby byl pravidelně kontrolován TK SnižováníJe doporučeno aby byl pravidelně kontrolován TK Snižování Je doporučeno, aby byl pravidelně kontrolován TK. Snižování Je doporučeno, aby byl pravidelně kontrolován TK. Snižování TK je doporučeno po akutní fázi iktu, a to i u pacientů s TK je doporučeno po akutní fázi iktu, a to i u pacientů s normálními hodnotami TK (Třída I, Úroveň A).normálními hodnotami TK (Třída I, Úroveň A).normálními hodnotami TK (Třída I, Úroveň A).normálními hodnotami TK (Třída I, Úroveň A).

Snížení TK snižuje RRR opakované CMP o 29 Snížení TK snižuje RRR opakované CMP o 29 –– 43% 43% (INDIANA Project Collaborators, HOPE (INDIANA Project Collaborators, HOPE –– Yusuf et al., 2000, Yusuf et al., 2000, ( j( j ffPROGRESS Collaborative Group, 2001, PATS study)PROGRESS Collaborative Group, 2001, PATS study)

Po proběhlé TIA či CMP má být snižován TK (bez ohledu na Po proběhlé TIA či CMP má být snižován TK (bez ohledu na výchozí úroveň) podle tolerance pacienta, klinicky ověřený je výchozí úroveň) podle tolerance pacienta, klinicky ověřený je efekt diuretik a/nebo ACE inhibitorů efekt diuretik a/nebo ACE inhibitorů (ramipril (ramipril –– HOPE) HOPE) ů é í í / ůů é í í / ů Průměrné snížení TK 10/5mmHg, opatrně u pacientů s Průměrné snížení TK 10/5mmHg, opatrně u pacientů s

oboustrannou karotickou stenózou, s rizikem oboustrannou karotickou stenózou, s rizikem hemodynamického iktuhemodynamického iktuhemodynamického iktu.hemodynamického iktu.

Léčba diabetuLéčba diabetuLéčba diabetuLéčba diabetu

Je doporučeno, aby byla pravidelně Je doporučeno, aby byla pravidelně kontrolována glykémiekontrolována glykémie. Je doporučeno . Je doporučeno g yg y ppovlivnění DM úpravou životního stylu a ovlivnění DM úpravou životního stylu a individualizovanou farmakoterapií (Třída IVindividualizovanou farmakoterapií (Třída IVindividualizovanou farmakoterapií (Třída IV, individualizovanou farmakoterapií (Třída IV, GCP).GCP).

U pacientů s DM 2, typu, kteří nevyžadují U pacientů s DM 2, typu, kteří nevyžadují inzulín, je po iktu doporučena léčba inzulín, je po iktu doporučena léčba j p pj p ppioglitazonem (Třída III, Úroveň B pioglitazonem (Třída III, Úroveň B ––PROactive StudyPROactive Study).).PROactive StudyPROactive Study).).

Snižování hyperlipoproteinémieSnižování hyperlipoproteinémieSnižování hyperlipoproteinémieSnižování hyperlipoproteinémie

U pacientů s nekardioemboligenním iktem je U pacientů s nekardioemboligenním iktem je doporučena léčba statinem (Třída I, Úroveň A).doporučena léčba statinem (Třída I, Úroveň A).p ( , )p ( , )

Významného snížení rizika opakování CMP lze Významného snížení rizika opakování CMP lze dosáhnout léčbou snižující hladiny cholesteroludosáhnout léčbou snižující hladiny cholesteroludosáhnout léčbou snižující hladiny cholesterolu, dosáhnout léčbou snižující hladiny cholesterolu, zejména statinem zejména statinem -- (Heart Protection Study (Heart Protection Study Collaborative Group 2002Collaborative Group 2002 -- simvastatinsimvastatin SPARCLSPARCLCollaborative Group, 2002 Collaborative Group, 2002 simvastatinsimvastatin, SPARCL , SPARCL Study Study -- atorvastatinatorvastatin)), resp. NNT 112 , resp. NNT 112 –– 143 za rok, 143 za rok, dosažené snížení cholesterolémie o 10%.dosažené snížení cholesterolémie o 10%.dosažené snížení cholesterolémie o 10%.dosažené snížení cholesterolémie o 10%.

Karotické endarterektomie a Karotické endarterektomie a angioplastikyangioplastiky

Moho být indiko án na ákladě šetřeníMoho být indiko án na ákladě šetření Mohou být indikovány na základě vyšetření Mohou být indikovány na základě vyšetření angiografií, duplexní sonografií, MRA nebo CTA angiografií, duplexní sonografií, MRA nebo CTA (nebo jejich kombinace)(nebo jejich kombinace)( j j )( j j )

Nemají být prováděny v centrech, nevykazujících Nemají být prováděny v centrech, nevykazujících nízkou četnost komplikací (nízkou četnost komplikací (<< 6%) 6%)

AngioplastikyAngioplastiky jsou zatím rezervovány pouze pro jsou zatím rezervovány pouze pro pacienty s kontraindikací CEA, chirurgicky pacienty s kontraindikací CEA, chirurgicky nedostupnými stenózami anedostupnými stenózami a restenózamirestenózami po CEApo CEAnedostupnými stenózami a nedostupnými stenózami a restenózamirestenózami po CEA, po CEA, eventevent. . poradiačnímiporadiačními změnami. změnami. (Třída I., úroveň A) (Třída I., úroveň A) ––SPACE Study, EVA3S Study, CREST.SPACE Study, EVA3S Study, CREST.y, y,y, y,

Ve Ve vertebrobazilárnímvertebrobazilárním povodí je indikace povodí je indikace angioplastiky zatím individuální angioplastiky zatím individuální –– především stenózy především stenózy AVAV E d k lá íE d k lá í léčb ůž bý ážléčb ůž bý ážAV. AV. EndovaskulárníEndovaskulární léčba může být zvážena i u léčba může být zvážena i u pacientů s intrakraniálními stenózami (pacientů s intrakraniálními stenózami (Tř.IVTř.IV, GCP), GCP)

Karotické endarterektomieKarotické endarterektomieKarotické endarterektomieKarotické endarterektomie Počet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu zaPočet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu zaPočet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu za Počet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu za

rok (NNT) u pacientů, kteří podstoupí karotickou rok (NNT) u pacientů, kteří podstoupí karotickou endarterektomiiendarterektomii(modifikováno dle (modifikováno dle HankeyhoHankeyho a a WarlowaWarlowa a a RothwellaRothwella etet alal.) .) St ó itř í k tid (dl NASCET)St ó itř í k tid (dl NASCET) NNT (1 ikt / k)NNT (1 ikt / k) Stenóza vnitřní karotidy (dle NASCET) Stenóza vnitřní karotidy (dle NASCET) -- NNT (1 iktus / rok)NNT (1 iktus / rok)

Asymptomatická stenóza 60 Asymptomatická stenóza 60 –– 99 % 99 % -- 8585 Symptomatická stenóza 70 Symptomatická stenóza 70 –– 99 % 99 % -- 2727Sy p o a c á s e ó a 70Sy p o a c á s e ó a 70 99 %99 % 77 Symptomatická stenóza 50 Symptomatická stenóza 50 –– 69 % 69 % -- 7575 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– muži muži -- 4545 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– ženy ženy -- 180180 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– > 75 let > 75 let -- 2525

Symptomatická stenóza > 50%Symptomatická stenóza > 50% < 65 let< 65 let 9090 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– < 65 let < 65 let -- 9090 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– < 2 týdny po příhodě < 2 týdny po příhodě -- 2525 Symptomatická stenóza > 50% Symptomatická stenóza > 50% –– > 12 týdnů po příhodě > 12 týdnů po příhodě -- 625625y py p ý p pý p p Symptomatická stenóza ≤ 50% Symptomatická stenóza ≤ 50% -- žádný žádný benefitbenefit

Porovnání ročního ARR pro Porovnání ročního ARR pro karotické karotické endarterektomieendarterektomie

Symptomatická Symptomatická stenózastenóza >> 70%:70%: 3 5

4

stenóza stenóza >> 70%: 70%: 3,8% (NNT 27)3,8% (NNT 27)

2 5

33,5

Symptomatická Symptomatická stenóza 50 stenóza 50 –– 69%: 69%: 1,5

22,5

S 70%S 50%A 60%

1,3% (NNT 75)1,3% (NNT 75)A t ti káA t ti ká 0,5

1,5 A 60%

Asymptomatická Asymptomatická stenóza stenóza >> 60%: 60%:

0ARR (%)

1,2% (NNT 85)1,2% (NNT 85)

Karotické endarterektomie Karotické endarterektomie ––indikace indikace (ESO, 2008)(ESO, 2008)

S i ká k i ká ó 70S i ká k i ká ó 70 99%99% j i dik áj i dik á Symptomatická karotická stenóza 70 Symptomatická karotická stenóza 70 -- 99%99% je indikována je indikována k CEA v době do 180 dní od neinvalidizující ischemické k CEA v době do 180 dní od neinvalidizující ischemické příhody v centru s perioperačním rizikem (CMP a smrt)příhody v centru s perioperačním rizikem (CMP a smrt)příhody, v centru s perioperačním rizikem (CMP a smrt) příhody, v centru s perioperačním rizikem (CMP a smrt) < 6%. (NASCET, 1991, ECST, 1995) (< 6%. (NASCET, 1991, ECST, 1995) (Třída I, úroveň A)Třída I, úroveň A)

Symptomatická karotická stenóza 50Symptomatická karotická stenóza 50 -- 69%69% může býtmůže býtSymptomatická karotická stenóza 50 Symptomatická karotická stenóza 50 69%69% může být může být indikována k CEA v centru s perioperačním rizikem do indikována k CEA v centru s perioperačním rizikem do 3%, spíše u mužů s hemisferálním iktem, u pacientů 3%, spíše u mužů s hemisferálním iktem, u pacientů

ší h 75 l i ů č é TIA b l hkéší h 75 l i ů č é TIA b l hkéstarších 75 let, u pacientů po čerstvé TIA nebo lehké starších 75 let, u pacientů po čerstvé TIA nebo lehké ischemické CMP, dále u pacientů se středně těžkou ischemické CMP, dále u pacientů se středně těžkou intrakraniální stenózou (intrakraniální stenózou (Třída III úroveň C)Třída III úroveň C)intrakraniální stenózou. (intrakraniální stenózou. (Třída III., úroveň C)Třída III., úroveň C)

CEA by měla být provedena CEA by měla být provedena co nejdříve co nejdříve po příhodě, po příhodě, nejlépe do 2 týdnů.nejlépe do 2 týdnů. Třída II., úroveň BTřída II., úroveň Bnejlépe do 2 týdnů. nejlépe do 2 týdnů. Třída II., úroveň BTřída II., úroveň B

Nevysazovat antiagregační léčbuNevysazovat antiagregační léčbu. (. (Třída I., úroveň A) Třída I., úroveň A)

Uzávěr foramen ovale patensUzávěr foramen ovale patensUzávěr foramen ovale patensUzávěr foramen ovale patens

Je doporučeno, aby byl u pacientů s kryptogenním iktem a Je doporučeno, aby byl u pacientů s kryptogenním iktem a vysoce rizikovým patentním foramen ovale (PFO) zvážen jeho vysoce rizikovým patentním foramen ovale (PFO) zvážen jeho endovaskulární uzávěr (Třída IV GCP)endovaskulární uzávěr (Třída IV GCP)endovaskulární uzávěr (Třída IV, GCP).endovaskulární uzávěr (Třída IV, GCP).

U pacientů s FOP samotným je celkové riziko recidivy nízké. U pacientů s FOP samotným je celkové riziko recidivy nízké. Ale jeAle je--li FOP v kombinaci sli FOP v kombinaci s aneuryzmatem síňového septaaneuryzmatem síňového septaAle jeAle je li FOP v kombinaci sli FOP v kombinaci s aneuryzmatem síňového septa, aneuryzmatem síňového septa, valvulou venae cavae inferioris (Eustachi) a Chiariho sítí, nebo valvulou venae cavae inferioris (Eustachi) a Chiariho sítí, nebo u pacientů, kteří utrpěli více než jeden iktus, riziko recidivy u pacientů, kteří utrpěli více než jeden iktus, riziko recidivy může být značné. U takových pacientů je proveditelný může být značné. U takových pacientů je proveditelný endovaskulární uzávěr FOP sendovaskulární uzávěr FOP s nebo bez aneuryzmatu síňového nebo bez aneuryzmatu síňového

t ůž ížit i ik idi ikt á ít ůž ížit i ik idi ikt á ísepta a může snížit riziko recidivy iktu ve srovnání septa a může snížit riziko recidivy iktu ve srovnání ss konzervativní léčbou; randomizované klinické studie však konzervativní léčbou; randomizované klinické studie však stále chybístále chybístále chybí.stále chybí.

Indikace k EC/IC bypassu u Indikace k EC/IC bypassu u ypyppacientů s okluzí ACIpacientů s okluzí ACI

Riziko vzniku CMP u Riziko vzniku CMP u pacientů s vyčerpanou pacientů s vyčerpanou

Roční riziko vzniku CMP (%)VMR (ACM)VMR (ACM)

GrubbGrubb (1998): 28%/32 (1998): 28%/32 měsměs (81 pac )(81 pac ) 20

CMP (%)

měsměs. (81 pac.). (81 pac.) WidderWidder (1994): 8%/12 (1994): 8%/12

měsměs. (98 pac.). (98 pac.)15

( p )( p ) YonasYonas (1993): 31%/24 (1993): 31%/24

měsměs. (41 pac.). (41 pac.) 5

10VMR 0VMR +

KleiserKleiser (1992): 55%/38 (1992): 55%/38 měsměs. (85 pac.). (85 pac.)PowersPowers (1991): 28%/24(1991): 28%/24

0 Gru

Wid

Yon

Klei

Pow

PowersPowers (1991): 28%/24 (1991): 28%/24 měsměs. (23 pac.) . (23 pac.)

ubbddernasiser

wers

Indikace k EC/IC bypassu uIndikace k EC/IC bypassu uIndikace k EC/IC bypassu u Indikace k EC/IC bypassu u pacientů s okluzí ACIpacientů s okluzí ACIpp

Je prokázána Je prokázána významná korelace mezi vyčerpanou významná korelace mezi vyčerpanou VMR aVMR a ipsilaterálníipsilaterální TIA/CMPTIA/CMP u pacientů s okluzíu pacientů s okluzíVMR a VMR a ipsilaterálníipsilaterální TIA/CMP TIA/CMP u pacientů s okluzí u pacientů s okluzí ACI. Roční riziko vzniku CMP se pohybuje okolo ACI. Roční riziko vzniku CMP se pohybuje okolo 12%, okolo 75% z nich má obraz „12%, okolo 75% z nich má obraz „lowlow--flowflow“ “ i f k CT/MRI (i f k CT/MRI (WiddWidd Ri l iRi l i I kI k ))infarktu na CT/MRI. (infarktu na CT/MRI. (WidderWidder, , RingelsteinRingelstein, , IsakaIsaka))

K úpravě VMR během prvých 3K úpravě VMR během prvých 3--6 6 měsměs. dochází u . dochází u cca 64% pacientů s jednostrannou okluzí ACI alecca 64% pacientů s jednostrannou okluzí ACI alecca 64% pacientů s jednostrannou okluzí ACI, ale cca 64% pacientů s jednostrannou okluzí ACI, ale jen u 22% s bilaterálními obstrukcemi karotid jen u 22% s bilaterálními obstrukcemi karotid ((WidderWidder etet alal.) Celkově vykazuje trvale .) Celkově vykazuje trvale (( ) y j) y jvyčerpanou VMR okolo 10% pacientů s okluzí vyčerpanou VMR okolo 10% pacientů s okluzí ACI.ACI.

I dik k EC/IC bI dik k EC/IC bIndikace k EC/IC bypassu u Indikace k EC/IC bypassu u pacientů s okluzí ACIpacientů s okluzí ACIpacientů s okluzí ACIpacientů s okluzí ACI

U pacientů U pacientů s okluzí ACI a vyčerpanou VMR s okluzí ACI a vyčerpanou VMR lze doporučit:lze doporučit: Nekorigovat hypertenziNekorigovat hypertenzi DesobliterovatDesobliterovat případnou kontralaterální stenózu ACI případnou kontralaterální stenózu ACI

/ b t ó ACE/ b t ó ACEa/nebo stenózu ACEa/nebo stenózu ACE Indikovat k EC/IC bypassu, jestliže došlo k čerstvé TIA Indikovat k EC/IC bypassu, jestliže došlo k čerstvé TIA

nebo lehké CMP („nebo lehké CMP („lowlow--flowflow“ infarkt na CT/MR), dále“ infarkt na CT/MR), dálenebo lehké CMP („nebo lehké CMP („lowlow flowflow infarkt na CT/MR), dále infarkt na CT/MR), dále jednájedná--li se buď o oboustrannou okluzi ACI nebo nedochází li se buď o oboustrannou okluzi ACI nebo nedochází k úpravě VMR po dobu 3 k úpravě VMR po dobu 3 měsměs. a nejde. a nejde--li o mnohočetné li o mnohočetné těžké AS tiž í tál íh bl k š htěžké AS tiž í tál íh bl k š h t kt ktěžké AS postižení aortálního oblouku a všech těžké AS postižení aortálního oblouku a všech extrakranextrakran. . tepen, případně o jiné onemocnění snižující šanci na tepen, případně o jiné onemocnění snižující šanci na dlouhodobější přežití pacienta.dlouhodobější přežití pacienta.j p pj p p

Následná léčba a rehabilitaceNásledná léčba a rehabilitaceNásledná léčba a rehabilitaceNásledná léčba a rehabilitace

Je doporučeno časné zahájení rehabilitaceJe doporučeno časné zahájení rehabilitace(Třída III,Úroveň C).(Třída III,Úroveň C). Je doporučeno pokračovat v rehabilitaci po propuštění běhemJe doporučeno pokračovat v rehabilitaci po propuštění během Je doporučeno pokračovat v rehabilitaci po propuštění během Je doporučeno pokračovat v rehabilitaci po propuštění během

prvního roku po iktu prvního roku po iktu (Třída II, Úroveň A).(Třída II, Úroveň A). Je doporučeno prodloužit trvání a zvýšit intenzitu rehabilitaceJe doporučeno prodloužit trvání a zvýšit intenzitu rehabilitaceJe doporučeno prodloužit trvání a zvýšit intenzitu rehabilitace Je doporučeno prodloužit trvání a zvýšit intenzitu rehabilitace

(Třída II, Úroveň B).(Třída II, Úroveň B). Metaanalýza ukázala, že pokračování rehabilitace po Metaanalýza ukázala, že pokračování rehabilitace po ý , p pý , p p

propuštění během prvního roku po iktu snižuje riziko zhoršení propuštění během prvního roku po iktu snižuje riziko zhoršení funkce a zlepšuje aktivity denního života (funkce a zlepšuje aktivity denního života (activities of daily activities of daily li ili i ADL) I h l ii f i iiADL) I h l ii f i iilivingliving, ADL). Intervence zahrnovaly ergoterapii, fyzioterapii a , ADL). Intervence zahrnovaly ergoterapii, fyzioterapii a multidisciplinární týmymultidisciplinární týmy

Následná léčba a rehabilitaceNásledná léčba a rehabilitace Posouzení kognitivního deficitu Posouzení kognitivního deficitu se jeví žádoucí, ale nejsou k se jeví žádoucí, ale nejsou k

dispozici dostatečné údaje k doporučení specifického dispozici dostatečné údaje k doporučení specifického p j p pp j p pléčebného postupu (Třída I, Úroveň A).léčebného postupu (Třída I, Úroveň A).

Je doporučeno sledovat u pacientů během hospitalizace i po Je doporučeno sledovat u pacientů během hospitalizace i po p p p pp p p ppropuštění propuštění výskyt deprese výskyt deprese (Třída IV, Úroveň B).(Třída IV, Úroveň B).

Ke zlepšení nálady je doporučena Ke zlepšení nálady je doporučena medikamentózní terapie i medikamentózní terapie i ÚÚnemedikamentózní postupynemedikamentózní postupy (Třída I, Úroveň A).(Třída I, Úroveň A).

K léčbě emoční lability po iktu má být zvážena K léčbě emoční lability po iktu má být zvážena dik ó í i (Tříd II Ú ň B)dik ó í i (Tříd II Ú ň B)medikamentózní terapie (Třída II, Úroveň B).medikamentózní terapie (Třída II, Úroveň B).

U vybraných pacientů jsou k U vybraných pacientů jsou k léčbě neuropatické bolesti léčbě neuropatické bolesti po iktu po iktu d č t i kli ká tid i b ti il tikd č t i kli ká tid i b ti il tikdoporučena tricyklická antidepresiva nebo antiepileptika doporučena tricyklická antidepresiva nebo antiepileptika (Třída III, Úroveň B).(Třída III, Úroveň B).

Je doporučenoJe doporučeno zvážení léčby spasticityzvážení léčby spasticity po iktu botulotoxinempo iktu botulotoxinem Je doporučeno Je doporučeno zvážení léčby spasticity zvážení léčby spasticity po iktu botulotoxinem, po iktu botulotoxinem, ale funkční přínos je nejistý (Třída III, Úroveň B).ale funkční přínos je nejistý (Třída III, Úroveň B).

ZávěrZávěrCíl léčb i h i ké CMP j l é d í i t Cílem léčby ischemické CMP je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho

i liresocializace. Přibližně 30% pacientů zůstává trvale nesoběstačných, většina

z nich vyžaduje institucionální péči. V závislosti na závažnosti y j ppostižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od ischemické CMP očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. p p p y

Riziko recidivy CMP do 10% v prvních 30 dnech, dále asi 5% ročně. Zvláště vysoké riziko recidivy CMP je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřníchronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy nad 70%.

Všichni pacienti proto musí mít neodkladně zavedenou i ál í k dá í i CMPoptimální sekundární prevenci CMP.