ul. Moniuszki7/9 tel. /+42/ 230 15 5090-101 Łódź fax /+42/ 230 15 51www.cop.lodzkie.pl cop@cop.lodzkie.pl

Instrukcja wypełniania wniosku o płatność z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego

Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 w przypadku awarii aplikacji głównej Centralnego systemu

teleinformatycznego - SL2014

Łódź, wrzesień 2016 r.

W przypadku awarii aplikacji SL2014 Beneficjent zobowiązany jest przygotować wniosek o płatność

zgodnie z aktualną wersją „Instrukcji wypełniania wniosku o płatność z Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na

lata 2014-2020 w przypadku awarii aplikacji głównej Centralnego systemu teleinformatycznego -

SL2014”.

I. ZASADY POPRAWNEGO PRZYGOTOWANIA I WYPEŁNIANIA WNIOSKU O PŁATNOŚĆWniosek o płatność należy wypełnić elektronicznie w języku polskim zgodnie z niniejszą instrukcją.

Wypełnienie odręczne nie jest dopuszczalne. Wszelkie kwoty i dane finansowe we wniosku powinny

być wyrażone w PLN, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Pola zaznaczone na szaro nie są wypełniane przez Beneficjenta. Wypełnia je pracownik IP RPO

WŁ, dokonujący weryfikacji wniosku złożonego przez Beneficjenta.

Wszystkie elementy formularza typu checkbox (pole, kratka) należy wypełnić poprzez dwukrotne

kliknięcie lewym przyciskiem myszy na wybranym polu wyboru i po ukazaniu się okna „Opcje pola

wyboru formularza” w „Wartości domyślnej”, wybrać opcję „Zaznaczone” oraz zaakceptować

przyciskiem „OK”.

Wypełniony wniosek o płatność należy zapisać na płycie CD/DVD i wydrukować w jednym

egzemplarzu. Wersja papierowa i elektroniczna muszą być tożsame. Płyta CD/DVD powinna być

opisana w taki sposób, by jednoznacznie określała, jakiego wniosku dotyczy tj. nazwa Beneficjenta,

numer i nazwa Projektu, data sporządzenia wniosku o płatność.

Wszystkie strony wniosku o płatność powinny być przez Beneficjenta zaparafowane, natomiast na

ostatniej stronie Beneficjent składa podpis wraz z pieczęcią imienną i pieczęcią firmową. Do wniosku

o płatność należy dołączyć pismo przewodnie, w którym Beneficjent powinien zawrzeć również

wszystkie dodatkowe informacje bądź wyjaśnienia, potrzebne podczas weryfikacji wniosku o płatność.

II. TERMIN SKŁADANIA WNIOSKÓW O PŁATNOŚĆ.Beneficjent wnioskuje o przekazanie dofinansowania w formie zaliczki lub refundacji, wykazuje

wydatki poniesione na realizację Projektu lub przekazuje informację o postępie realizacji Projektu

składając do IP RPO WŁ wniosek o płatność, zgodnie z harmonogramem płatności nie rzadziej niż raz

na 6 miesięcy i nie częściej niż raz na miesiąc.

Beneficjent pierwszy wniosek o płatność powinien złożyć w terminie do 3 miesięcy od dnia zawarcia

Umowy, natomiast wniosek o płatność końcową w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji

Projektu. Beneficjent ma prawo do wcześniejszego złożenia wniosku o płatność końcową

w przypadku zakończenia Projektu przed upływem terminu.

2

Wniosek o płatność pełniący funkcję sprawozdawczą należy składać raz na 6 miesięcy, licząc od

dnia złożenia poprzedniego wniosku o płatność, jeżeli w okresie tym Beneficjent nie ponosi żadnych

wydatków albo ponosi wydatki, lecz nie występuje o ich refundację.

Należy podkreślić, że stosownie do obowiązków Beneficjenta w zakresie informacji i promocji,

wynikających z Umowy o dofinansowanie, wszelka dokumentacja związana z realizacją Projektu

(korespondencja, pisma przewodnie, umowy/aneksy z wykonawcami, umowy zlecenia, protokoły

odbioru, oświadczenia) powinna zawierać odpowiednie logotypy, rozmieszczone zgodnie

z „Podręcznikiem wnioskodawcy i Beneficjenta programów polityki spójności 2014-2020 w zakresie

informacji i promocji”.

II. FUNKCJE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ.Wniosek o płatność może pełnić funkcję:

sprawozdawczą, stanowiąc narzędzie umożliwiające monitorowanie postępu rzeczowo-

finansowego realizacji projektu.

sprawozdawczo – finansową i dotyczy:

a) wnioskowania o przyznanie płatności zaliczkowej, przy czym przekazanie pierwszej transzy płatności

zaliczkowej następuje na podstawie Umowy o dofinansowanie i wniosku o pierwszą płatność

zaliczkową. Warunkiem przekazania Beneficjentowi dofinansowania w formie zaliczki jest

przedstawienie przez niego zabezpieczenia prawidłowej realizacji Umowy w formie i na kwotę określoną

w Umowie o dofinansowanie. Zabezpieczenie należy wnieść w ciągu 14 dni od podpisania Umowy

o dofinansowanie.

b) rozliczenia płatności zaliczkowej, czyli rozliczenia środków przekazanych w ramach wcześniejszych

transz zaliczkowych. Wypłata kolejnej transzy zaliczki zależna jest od rozliczenia dotychczas

otrzymanych transz w wysokości określonej w Umowie o dofinansowanie.

c) wnioskowania o przekazanie płatności pośredniej, czyli o przekazanie kwoty refundacji części

wydatków kwalifikowalnych poniesionych w miarę postępu realizacji projektu przez Beneficjenta.

d) wnioskowania o przekazanie płatności końcowej, czyli o przekazanie kwoty stanowiącej refundację

określonej w Umowie o dofinansowanie części lub całości wydatków kwalifikowalnych poniesionych na

realizację projektu. Jeżeli w trakcie realizacji projektu Beneficjent złożył wniosek/wnioski o płatność

pośrednią/zaliczkową, to płatność końcowa nie może stanowić mniej niż, określony w Umowie

o dofinansowanie, procentowy udział ogólnej kwoty kosztów kwalifikowalnych objętych

dofinansowaniem.

W przypadku konieczności złożenia korekty wniosku o płatność, zgodnie z informacją przekazaną

po weryfikacji przez IP RPO WŁ, Beneficjent poprawia jedynie te elementy, które zostały wskazane

w wezwaniu. W przypadku, gdy poprawki wprowadzone zgodnie z uwagami zawartymi w wezwaniu,

3

implikują kolejne zmiany, Beneficjent wprowadza je do wniosku o płatność i/lub do odpowiednich

załączników.

Wniosek może podlegać wycofaniu, gdy:

został złożony kolejny wniosek o płatność w danym miesiącu;

Beneficjent nie załączył do wniosku podstawowych załączników umożliwiających weryfikacje;

Beneficjent uchyla się od wprowadzenia poprawek wskazanych w wezwaniu do złożenia

korekty wniosku pomimo dwukrotnego wezwania.

Beneficjent zobowiązany jest przechowywać w dokumentacji związanej z realizacją Projektu

oryginały wszystkich dokumentów, załączanych do wniosków o płatność. Beneficjent przechowuje

dokumentację związaną z realizacją Projektu w sposób zapewniający dostępność, poufność

i bezpieczeństwo, oraz jest zobowiązany do poinformowania IP RPO WŁ o miejscu jej archiwizacji

w terminie do 14 dni od dnia zmiany lokalizacji przechowywania dokumentacji.

IV. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA WNIOSKU O PŁATNOŚĆ

1. Identyfikacja wnioskuPkt. 1.1 Wniosek za okres

W polu „od” należy wpisać:

w przypadku pierwszego wniosku o płatność – datę rozpoczęcia realizacji Projektu określoną

w Umowie o dofinansowanie;

4

w przypadku kolejnych wniosków o płatność – pierwszy dzień kalendarzowy po dacie wpisanej

w polu „do” poprzedniego wniosku o płatność lub najwcześniejszą datę poniesienia wydatku

rozliczanego przedmiotowym wnioskiem o płatność (jeśli data poniesienia tego wydatku jest

wcześniejsza niż data wskazana w polu „do” poprzedniego wniosku o płatność).

W polu „do” należy wpisać datę kończącą okres, za jaki składany jest wniosek. W przypadku

wniosku o płatność końcową należy wpisać datę zakończenia realizacji Projektu. Data ta nie może być

późniejsza, niż data zakończenia realizacji Projektu, określona w Umowie/aneksie do Umowy o

dofinansowanie.

Pkt. 1.2 Rodzaj wnioskuW punkcie należy zaznaczyć jaki wniosek Beneficjent składa odnosząc się do rodzaju płatności

o jaką zamierza wnioskować Beneficjent. W zależności od sytuacji można zaznaczyć więcej niż jedną

opcję. Np. w przypadku rozliczania otrzymanej transzy zaliczki i jednoczesnego wnioskowania o kolejną

transzę zaznaczyć należy punkt 1.2.1 oraz 1.2.3 W przypadku rozliczania zaliczki i równoczesnego

wnioskowania o refundację, należy zaznaczyć punkt 1.2.3 oraz 1.2.2

Pkt. 1.2.1 Wniosek o zaliczkęPole („kratkę”) Beneficjent zaznacza wówczas, gdy wnioskuje o wypłatę transzy/całości

przyznanej zaliczki.

Pkt. 1.2.2 Wniosek o refundację Pole („kratkę”) Beneficjent zaznacza w sytuacji, gdy wnioskuje o refundację poniesionych przez

siebie wydatków wykazanych we wniosku o płatność.

Pkt. 1.2. 3 Wniosek rozliczający zaliczkęPole („kratkę”) Beneficjent zaznacza wówczas, gdy składa wniosek rozliczający przekazaną

wcześniej zaliczkę.

Pkt. 1.2.4 Wniosek sprawozdawczyPole wypełniane w sytuacji, gdy Beneficjent dokonuje jedynie sprawozdania z przebiegu

realizacji Projektu, nie wnioskując o płatność lub nie rozliczając zaliczki.

Pkt. 1.2.5 Wniosek o płatność końcowąPole („kratkę”) Beneficjent zaznacza zawsze składając ostatni wniosek o płatność, dotyczący

danego Projektu. Wybranie powyższej opcji oznacza, iż w ramach danego Projektu Beneficjent nie

planuje już składać kolejnych wniosków o płatność. Płatność końcową może obejmować wszystkie

5

wydatki kwalifikowalne poniesione w ramach Projektu. Wówczas Projekt rozliczany jest jednym

wnioskiem o płatność.

Pkt. 1.2.6 Korekta wniosku Pole („kratkę”) Beneficjent zaznacza wówczas, gdy składa korektę wniosku o płatność.

2. Informacja o projekcieW punktach 2.1 - 2.5 należy wpisać dane zgodne z zawartymi w Umowie o dofinansowanie/

aneksie do Umowy o dofinansowanie.

3. Identyfikacja BeneficjentaW punktach 3.1 – 3.8 należy wpisać dane Beneficjenta zgodne z Umową/aneksem do Umowy

o dofinansowanie Projektu, podając kolejno nazwę bądź imię i nazwisko Beneficjenta, numer telefonu

oraz numer faksu, a także adres poczty elektronicznej i dane osoby wyznaczonej do kontaktu

w zakresie realizacji Projektu. Zaleca się podanie numeru telefonu bezpośrednio do osoby wskazanej

we wniosku. Jeżeli dane osoby wyznaczonej do kontaktu pokrywają się z danymi Beneficjenta

wskazanymi w punktach 3.1 - 3.4, wówczas nie ma obowiązku powtarzania danych kontaktowych

w punktach 3.5 – 3.8.

Na wskazane w części 3 wniosku numery faksów bądź adresy e-mail wysyłana będzie wszelka

korespondencja do Beneficjenta, w tym w szczególności wezwania do złożenia korekty wniosku

o płatność.

4. Wydatki objęte wnioskiemPkt. 4.1 Wydatki ogółem

Należy wpisać całkowitą kwotę wydatków związanych z realizacją Projektu, faktycznie

poniesionych i wykazanych w przedmiotowym wniosku o płatność (wydatki kwalifikowalne

i niekwalifikowalne łącznie). Wypełnienie pola nie jest wymagane w przypadku wnioskowania o płatność

zaliczkową bez jednoczesnego rozliczania wcześniej otrzymanych transz zaliczki lub wnioskowania

o refundację części poniesionych wydatków.

Pkt. 4.2 Wydatki kwalifikowalneNależy wpisać kwotę poniesionych wydatków kwalifikowalnych objętych danym wnioskiem

o płatność. Wypełnienie pola nie jest wymagane w przypadku wnioskowania o płatność zaliczkową.

Pkt. 4.3 Dofinansowanie

6

Należy wpisać kwotę dofinansowania odpowiadającą wydatkom kwalifikowanym wskazanym

we wniosku o płatność (suma iloczynów kwot wydatków kwalifikowalnych do odpowiednich %

dofinansowania dla poszczególnych kategorii wydatków). Poza wnioskiem rozliczającym zaliczkę

wartość tego pola powinna być spójna z wartością wskazaną w polu 4.4).

Pkt. 4.4 Wnioskowana kwotaNależy wpisać wartość całkowitą wnioskowanej danym wnioskiem kwoty refundacji oraz

zaliczki. Pole powinno być sumą punktów 4.4.1 i 4.4.2.

Pkt. 4.4.1 ZaliczkaNależy wpisać kwotę wnioskowanej przedmiotowym wnioskiem zaliczki.

Pkt. 4.4.2 RefundacjaNależy wpisać kwotę wnioskowanej przedmiotowym wnioskiem refundacji.

Pkt. 5 Wydatki uznane za kwalifikowanePunkt wypełniany przez IP RPO WŁ po zakończeniu weryfikacji wniosku.

Pkt. 6 Postęp rzeczowy realizacji ProjektuNależy w zwięzły (maksymalnie do 4 000 znaków) sposób opisać stan realizacji

poszczególnych zadań określonych we wniosku o dofinansowanie Projektu.

Pkt. 7 Wskaźniki produktuWskaźniki produktu odnoszą się do rzeczowych efektów, które zostały osiągnięte bezpośrednio

na skutek realizacji Projektu i wydatkowania otrzymanych środków. Liczone są w jednostkach

materialnych, np. długość nowo wybudowanych dróg, liczba budynków poddanych renowacji, liczba

przedsiębiorstw, które otrzymały pomoc, liczba zorganizowanych szkoleń, liczba zakupionych środków

trwałych, powierzchnia nabytych gruntów, liczba zakupionych usług, itp. Wartości docelowe wszystkich

wskaźników produktu muszą być osiągnięte w okresie realizacji Projektu.

Pole „Nazwa wskaźnika”, „Jednostka miary” oraz „Wartość docelowa” należy wypełnić

w oparciu o zapisy wniosku o dofinansowanie.

W polu „Wartość osiągnięta w okresie sprawozdawczym” należy wskazać rzeczywiste,

materialne efekty osiągnięte w okresie, za jaki składany jest wniosek.

W polu „Wartość osiągnięta od początku realizacji Projektu (narastająco)” należy wskazać

rzeczywiste, materialne efekty osiągnięte łącznie od rozpoczęcia realizacji Projektu.

7

W polu „Stopień realizacji (%)” należy wpisać wyrażony procentowo stosunek wartości

wskaźnika osiągniętego od początku realizacji Projektu, do wartości docelowej wskaźnika, określonej

we wniosku o dofinansowanie („Wartość osiągnięta od początku realizacji Projektu (narastająco) /

„Wartość docelowa” x 100%)

Wskazane wartości powinny korespondować z danymi wskazanym w poprzednich wnioskach

o płatność.

Pkt. 8 Wskaźniki rezultatuWskaźniki rezultatu odpowiadają bezpośrednim i natychmiastowym efektom osiągniętym

wskutek realizacji Projektu, które nastąpiły po jego zakończeniu (i w wyniku zrealizowania Projektu).

Dostarczają one informacji o zmianach w sytuacji Beneficjenta, jego otoczenia lub otoczenia

ostatecznych odbiorców, jakie nastąpiły w wyniku zrealizowania Projektu. Wskaźniki rezultatu mogą

przybierać formę wskaźników materialnych (np. skrócenie czasu podróży, liczba skutecznie

przeszkolonych osób, liczba nowych/zmodernizowanych produktów/usług, itp.) lub finansowych (np.

wzrost kwoty przychodów ze sprzedaży produktów/usług, zmniejszenie kosztów transportu, itp.).

Pola „Nazwa wskaźnika”, „Jednostka miary”, „Wartość bazowa” oraz „Wartość docelowa” należy wypełnić w oparciu o zapisy wniosku o dofinansowanie.

W polu „Wartość osiągnięta w wyniku zrealizowania Projektu” należy wpisać wartość

osiągniętą wskaźnika na dzień składania przedmiotowego wniosku o płatność. W przypadku wniosku

o płatność końcową należy wpisać ostateczną wartość wskaźnika osiągniętą w momencie składania

tego wniosku.

W polu „Stopień realizacji” należy wpisać wyrażony procentowo stosunek wartości wskaźnika

osiągniętego w wyniku zrealizowania Projektu, do wartości docelowej wskaźnika, określonej we wniosku

o dofinansowanie („Wartość osiągnięta w wyniku zrealizowania Projektu / „Wartość docelowa” x 100%)

Zgodnie z Wytycznymi Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu

rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 w przypadku wskaźników rezultatu

bezpośredniego określonych na poziomie Projektu (o ile w Umowie o dofinansowanie projektu nie

wskazano inaczej), efekt wsparcia na poziomie Projektu występuje, co do zasady w okresie 12 miesięcy

od zakończenia okresu realizacji Projektu określonego w Umowie/decyzji o dofinansowaniu Projektu

lub, o ile wynika to ze specyfiki Projektu, od uruchomienia przedsięwzięcia.

Pkt. 9 Problemy napotkane w trakcie realizacji ProjektuW polu należy opisać (maksymalnie 4 000 znaków) ewentualne problemy napotkane w trakcie

realizacji Projektu w okresie objętym danym wnioskiem.

8

Pkt. 10 Planowany przebieg realizacji ProjektuW polu należy opisać (maksymalnie 4 000 znaków) zadania planowane do realizacji przez

Beneficjenta, a niezrealizowane w tym okresie sprawozdawczym, wraz z podaniem powodów

odstąpienia od ich realizacji bądź wskazaniem przyczyn zewnętrznych uniemożliwiających ich

wykonanie.

W przypadku wniosku o płatność końcową należy dodatkowo zamieścić komentarz dotyczący

faktu nieosiągnięcia założonego w Projekcie poziomu realizacji wskaźnika produktu lub rezultatu.

Pkt. 11 Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatkiW tabeli należy wykazać faktury (lub inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości

dowodowej) zapłacone w całości, które dokumentują wydatki kwalifikowalne jak i niekwalifikowalne

poniesione w okresie objętym danym wnioskiem o płatność. W zestawieniu należy ująć również

dokumenty dotyczące w całości wydatków niekwalifikowalnych. Należy pamiętać o odpowiednim

dopasowaniu dokumentów księgowych do danego zadania oraz kategorii wydatków.

W polu „numer dokumentu” należy wskazać numer dokumentu księgowego potwierdzającego

wydatkowanie środków w ramach projektu jaki został nadany przez jego wystawcę.

W polu „numer księgowy lub ewidencyjny” należy wpisać numer księgowy lub ewidencyjny

dla dokumentu, jaki został nadany przez osobę prowadzącą ewidencję księgową lub księgi rachunkowe.

W polu „NIP wystawcy dokumentu/PESEL” należy wpisać numer NIP wystawcy dokumentu,

jeżeli wystawcą jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą. W przypadku kiedy wystawcą

dokumentu jest osoba prywatna nie prowadząca działalności gospodarczej należy podać jej numer

PESEL.

W polu „data wystawienia dokumentu” należy podać datę wystawienia faktury/innego

dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej.

W polu „data zapłaty” należy wpisać datę dokonania płatności za fakturę/inny dokument

księgowy o równoważnej wartości dowodowej. W zestawieniu mogą zostać ujęte wyłącznie w całości

opłacone dokumenty. Dokument, który nie został w całości opłacony nie może być przedstawiony do

refundacji. Jeśli dokument opłacony był w ratach, należy wskazać obowiązkowo wszystkie daty

dokonywania płatności.

W polu „nazwa towaru lub usługi” należy podać nazwę towaru lub usług przypisaną do

odpowiedniej pozycji w przedstawianym dokumencie księgowym. Jeżeli wydatki dotyczą jednego

rodzaju asortymentu, stanowią wydatki kwalifikowane i wszystkie pozycje z faktury objęte są identyczną

stawką VAT, można podać zbiorczą nazwę bez przepisywania wszystkich pozycji z faktury.

W przypadku wystąpienia różnych stawek w ramach jednego dokumentu księgowego – pozycje

9

z dokumentu należy pogrupować według stawek VAT i wpisać każdą z grup w odrębnym wierszu,

z tym, że dane wprowadzone w pozycji Nr dokumentu, Data wystawienia dokumentu oraz Data/daty

zapłaty będą zawierały te same informacje we wszystkich wierszach dotyczących danego dokumentu

księgowego.

W polu „numer kontraktu” należy wpisać numer umowy/kontraktu/zamówienia zawartego

z kontrahentem na wykonanie usług/dostaw/prac rozliczanych przedmiotowym dokumentem

księgowym.

W polu „kwota dokumentu brutto” należy podać kwotę brutto, na jaką opiewa wykazany

w zestawieniu dokument.

W polu „kwota dokumentu netto” należy podać kwotę netto, na jaką opiewa wykazany

w zestawieniu dokument. W przypadku dokumentu innego niż faktura VAT, kwota dokumentu netto

powinna być równa kwocie dokumentu brutto.

W polu „kategoria kosztu – nazwa kosztu” należy wpisać odpowiednią kategorię, której

dotyczy przedmiotowy wydatek zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie Projektu. Jeżeli jeden dokument

dotyczy kilku kategorii kosztów należy uwzględnić odpowiednio wszystkie kategorie. W powyższym

przypadku należy również odpowiednio rozbić kolumny od „wydatki ogółem” do „wydatki w ramach

limitu”.

W polu „wydatki ogółem” należy wpisać kwotę wydatków obejmującą zarówno wydatki

kwalifikowalne, jak i niekwalifikowalne, jaka odpowiada wybranej wcześniej wartości w polu „Kategoria

kosztu – nazwa kosztu”.

W polu „wydatki kwalifikowalne” należy wpisać kwotę wydatków kwalifikowalnych (razem

z VAT, jeśli jest on kosztem kwalifikowalnym) rozliczanych danym wnioskiem o płatność, jaka

odpowiada wybranej wcześniej wartości w polu „Kategoria kosztu/Nazwa kosztu”.

Wartość w polu „w tym VAT” odnosi się tylko do wydatków kwalifikowalnych, jakie wykazano

w polu wcześniejszym oraz jeżeli VAT sam stanowi koszt kwalifikowalny w ramach Projektu.

W polu „dofinansowanie” należy wpisać iloczyn wydatków kwalifikowalnych wskazanych

w polu „wydatki kwalifikowane” do poziomu dofinansowania odpowiedniego dla danej kategorii.

Pole „kategoria podlegająca limitom” należy wypełnić w przypadku gdy rozliczana kategoria

wydatków kwalifikowalnych jest objęta limitem. Np. dla wydatków związanych z zakupem gruntu

w przedmiotowym polu należy wpisać „grunt – 10%”.

W polu „wydatki w ramach limitu” należy wykazać odpowiednią kwotę pamiętając

o konieczności zachowania limitów wskazanych w dokumentach określających kwalifikowalność

wydatków. Kwota w przedmiotowym polu może być tożsama z kwotą wskazana w polu „wydatki

kwalifikowalne” bądź mniejsza jeśli doszło do przekroczenia ustalonych dla danej kategorii limitów.

10

W polu „uwagi” można wprowadzić dodatkowe informacje opisowe, wyjaśnienia dotyczące

konkretnego dokumentu wykazanego w zestawieniu, które pozwolą pracownikom instytucji

odpowiedzialnej za weryfikację wniosku o płatność na sprawniejszą ocenę i jego zatwierdzenie.

W polu „faktura korygująca” należy zaznaczyć odpowiednią opcję tak/nie odnoszącą się do

przedmiotowego wniosku o płatność.

Pkt. 12 Wydatki rozliczane ryczałtowoW przypadku możliwości rozliczania wydatków ryczałtowo punkt należy wypełnić wskazując

„Rodzaj ryczałtu” wraz ze szczegółową „Informacją dotyczącą ryczałtu”, „Wydatki kwalifikowalne” wraz z „Dofinansowaniem”.

Pkt.13 Zwroty / korekty Tabela uzupełniana jest w sytuacji, kiedy we wcześniej złożonych wnioskach nieprawidłowo

przypisano wydatek do zadania, kategorii kosztów, kategorii podlegającej limitom lub błędnie przypisano

kwotę wydatku. Wówczas konieczne może być dokonanie odpowiedniej korekty w wartościach

narastająco. Ponadto jeżeli we wcześniejszych wnioskach o płatność rozliczono wydatki, które zgodnie

z aktualną Umową nie powinny być rozliczone, w celu odzwierciedlenia prawidłowego postępu

finansowego konieczne będzie dokonanie odpowiednich pomniejszeń w zakresie wydatków

rozliczonych w poprzednich wnioskach (np. stwierdzone zostały niekwalifikowalne wydatki w ramach

Projektu w wyniku czego podpisano aneks do Umowy pomniejszający kwoty kategorii wydatków

o stwierdzone nieprawidłowości).

W polu „Numer wniosku o płatność w ramach którego wydatek został rozliczony” należy

wskazać numer wniosku o płatność, w którym dane powinny być skorygowane.

W polu „Zadanie” należy wybrać zadanie, w którym mają zostać skorygować dane.

W polu „Kategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu” jeżeli w poprzednim polu

wybrano zadanie, które zgodnie z Umową o dofinansowanie jest rozliczane za pomocą wydatków

rzeczywiście poniesionych w tym polu należy wybrać kombinację Kategorii kosztów – Nazwy kosztu,

która wymaga korekty.

W polu „Numer dokumentu” w sytuacji korygowania pozycji dotyczącej kategorii kosztów –

nazwy kosztu, można wskazać numer dokumentu księgowego, którego dotyczy dana korekta.

W polu „Wydatki ogółem” należy wpisać wartość wydatków ogółem (zarówno

kwalifikowalnych jak i niekwalifikowalnych), o którą Beneficjent zamierza skorygować wybrane Zadanie

i kombinację Kategorii kosztów - Nazwy kosztu lub Nazwę ryczałtu we wskazanym w tabeli wniosku

o płatność.

11

W polu „Wydatki kwalifkowalne” należy wpisać wartość wydatków kwalifikowalnych, o którą

Beneficjent planuje skorygować wybrane Zadnie i kombinację Kategorii kosztów - Nazwy kosztu lub

Nazwę ryczałtu we wskazanym w tabeli wniosku o płatność.

W polu „Dofinansowanie” należy wpisać wartość dofinansowania, o którą Beneficjent planuje

skorygować wybrane Zadnie i kombinację Kategorii kosztów - Nazwy kosztu lub Nazwę ryczałtu we

wskazanym w tabeli wniosku o płatność.

W polu „Kwota podlegająca limitom” jeżeli w korygowanym dokumencie księgowym

w wybranym przez Beneficjenta wniosku o płatność błędnie przypisano kwotę wydatku w ramach

określonego limitu i wymaga ona korekty w tym polu możesz wybrać poprawną kategorię podlegającą

limitom.

W polu „Wydatki w ramach limitu” za pomocą tego pola jest możliwość skorygowania

wartości wydatków podlegających limitom dla wybranej we wcześniejszym polu kategorii. W tym polu

należy wpisać wartość wydatków, o którą Beneficjent planuje skorygować wybraną kategorię

podlegająca limitom we wskazanym wniosku o płatność.

Pkt. 14 Źródła finansowania wydatkówTabela zawiera informację dotyczącą kwot wydatków w realizowanym Projekcie w podziale na

różne źródła finansowania, odpowiednie dla funduszu w ramach którego sfinansowany jest Projekt.

Dane w tabeli powinny obrazować sytuację, jaka będzie miała miejsce po dokonaniu refundacji

wydatków poniesionych. Każde źródło finansowania rozbijane jest na wydatki ogółem oraz wydatki

kwalifikowane. Wartości w tabeli powinny odzwierciedlać sytuację w okresie rozliczeniowym, za jaki

składany jest wniosek o płatność.

Pkt. 15 Rozliczanie zaliczek15.1 Środki przekazane dotychczas Beneficjentowi w formie zaliczki

W polu należy wpisać łączną wartość wszystkich otrzymanych zaliczek, które otrzymano

podczas realizacji Projektu. Jeżeli nie otrzymano zaliczki w ramach realizowanego Projektu, należy

wpisać 0,00.

15.2 Kwota zaliczek zwróconych – niewykorzystanych

Jeżeli w trakcie rozliczania transz otrzymanych zaliczek, w terminie określonym w Umowie nie

wykorzystano środków przekazanych w formie zaliczki i konieczny był ich zwrot, należy wskazać łączną

kwotę zwróconych zaliczek. Jeżeli nie dokonywano zwrotu zaliczki w ramach realizowanego Projektu,

należy pozostawić wartość 0,00.

12

15.3 Kwota zaliczek rozliczonych w poprzednich wnioskach Jeżeli składano już wnioski o płatność w ramach danego Projektu i w poprzednio złożonych

wnioskach rozliczono zaliczki, w tym polu należy wskazać łączną kwotę zaliczek rozliczonych we

wszystkich złożonych wnioskach w ramach Projektu. Jeżeli nie rozliczono zaliczek należy pozostawić

wartość 0,00.

15.4 Kwota zaliczek rozliczana bieżącym wnioskiem Jeżeli w uzupełnianym wniosku rozliczana jest wcześniej otrzymana zaliczka, w tym polu

należy wskazać kwotę rozliczonej zaliczki, czyli kwotę dofinansowania odpowiadającą poniesionym

wydatkom, które dotyczą rozliczenia zaliczki. Jeżeli nie jest to wniosek rozliczający zaliczkę należy

pozostawić wartość 0,00.

15.5 Kwota zaliczek pozostająca do rozliczenia W polu należy wskazać kwotę zaliczek, którą należy jeszcze rozliczyć, na podstawie podanych

kwot zaliczek otrzymanych, zwróconych i rozliczonych.

15.6 Procent rozliczenia

W polu należy wyliczyć jaki procent stanowią wszystkie rozliczone przez Beneficjenta zaliczki

z uwzględnieniem zaliczek rozliczonych w bieżącym wniosku oraz wszystkich dokonanych zwrotów

zaliczek w stosunku do łącznej kwoty dofinansowania przekazanej w formie zaliczki.

15.7 Odsetki narosłe od środków zaliczki W przypadku obowiązku zwrotu środków z tytułu odsetek narosłych na rachunku bankowym,

na którym przechowywane są środki otrzymane w ramach zaliczki, w tym polu należy wprowadzić

wartość odsetek narosłych na tym rachunku w okresie sprawozdawczym objętym wnioskiem. Jeżeli nie

otrzymano jeszcze zaliczki w ramach realizowanego Projektu lub od otrzymanych środków w okresie od

ostatniego wniosku o płatność nie narosły żadne odsetki należy pozostawić wartość 0,00.

15.8 Odsetki zwrócone do dnia sporządzenia wniosku o płatność Jeżeli w uzupełnianym wniosku o płatność wykazano odsetki narosłe od środków zaliczki, oraz

dokonano zwrotu tych odsetek na konto instytucji w tym polu należy wskazać kwotę dokonanego

zwrotu. Jeżeli od otrzymanych środków zaliczki nie narosły żadne odsetki lub nie dokonywano zwrotu

tych odsetek należy pozostawić wartość 0,00.

13

Pkt. 16 Postęp rzeczowy realizacji projektuW tej części wniosku należy opisać stan realizacji poszczególnych zadań, które zostały

określone w Umowie/decyzji o dofinansowanie. Jeśli w ramach Projektu na etapie przygotowania

określono tylko jedno zadanie, opis tego zadania odnosi się do całego Projektu. Należy pamiętać, iż

pole „Nazwa Zadania” należy uzupełnić zgodnie z nazwą zadania podaną w Umowie/decyzji

o dofinansowanie.

Do każdego zadania należy przypisać kategorię kosztów, nazwę kosztu, wartość ogółem (PLN),

wydatki kwalifikowalne w PLN (ogółem, w tym VAT, jeżeli jest kosztem kwalifikowalnym) oraz kwotę

dofinansowania (PLN i % realizacji kategorii) w podziale na:

kwoty wydatków określonych w Umowie o dofinansowanie

kwoty wydatków narastająco od początku realizacji Projektu

kwoty wydatków objętych bieżącym wnioskiem

Należy pamiętać, że poziom dofinansowania dla poszczególnych kategorii kosztów nie może przekroczyć maksymalnego poziomu dofinansowania określonego w Regulaminie konkursu

W kolumnie „Kategoria kosztów” należy odnieść się wyłącznie do następujących kategorii:

1. „Prace przygotowawcze”;

2. „Nieruchomość niezabudowana”;

3. „Nieruchomość zabudowana”;

4. „Budowa, roboty i materiały budowlane”;

5. „Środki trwałe”;

6. „Wartości niematerialne i prawne”;

7.„Usługi doradcze związane z projektem”;

8.„Amortyzacja”;

9.„Rezerwa na nieprzewidziane wydatki”;

10. „Najem nieruchomości lub ich części”;

11. „Instrumenty inżynierii finansowej”;

12.„Wkład niepieniężny”;

13.„Podatek VAT i inne obciążenia publicznoprawne”;

14.„Zarządzanie projektem i jego obsługą”;

14.1. Wynagrodzenia – koszty osobowe

14.2 „Koszty ogólne”;

14.3 „Wdrażanie projektu”;

14.4„Nadzór nad robotami budowlanymi”;

14.5 „Usługi finansowe i zabezpieczenia”;

14

14.6 „Promocja projektu”;

15. Inne wydatki właściwe dla kategorii projektów w ramach Poddziałania, którego dotyczy konkurs.

Pkt.17 DochódTa część wniosku o płatność zawiera informacje dotyczące dochodu. W tabeli należy wykazać

dochód, który nie został uwzględniony w momencie podpisania Umowy o dofinansowanie projektu

i który powinien pomniejszyć wydatki kwalifikowalne we wniosku o płatność, zgodnie z art. 65 ust. 8

rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

Jednocześnie należy pamiętać, aby w tabeli uwzględnić wszelkie przychody, które zostaną

wygenerowane w trakcie realizacji Projektu.

Jeżeli w wyniku realizacji Projektu uzyskano dochód „Rodzaj dochodu” w polu należy

wskazać źródło dochodu oraz krótki opis okoliczności powstania dochodu.

W polu „Kwota pomniejszająca wydatki” należy podać kwotę o którą w związku

z uzyskaniem dochodu należy pomniejszyć wydatki kwalifikowalne we wniosku o płatność.

W polu „Kwota pomniejszająca dofinansowanie” należy wskazać kwotę o którą w związku

z uzyskaniem dochodu należy pomniejszyć dofinansowanie we wniosku o płatność. Wartość ta powinna

być wyliczona jako iloczyn kwoty dochodu pomniejszającej wydatki kwalifikowalne i ilorazu

dofinansowania i wydatków kwalifikowalnych określonych w Umowie o dofinansowanie. Należy

pamiętać, iż wartość w polu powinna być zaokrąglona zgodnie z zasadami matematycznymi.

Pkt.18 Informacja o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowychPoprzez zaznaczenie pola TAK lub NIE należy wskazać, czy realizowany Projekt jest zgodny

z zasadami polityk wspólnotowych, do przestrzegania których Beneficjent zobowiązał się w Umowie

o dofinansowanie. W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty (tj. wyboru pola NIE) należy opisać

w kilku zdaniach, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać podjęte działania naprawcze.

Pkt. 19 Oświadczenie BeneficjentaBeneficjent składa oświadczenia dotyczące:

nie podlegania wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207

ust. 4 ustawy o finansach publicznych;

braku obowiązku zwrotu pomocy wynikającej z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za

niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem, w rozumieniu art. 87 TWE;

wykazania wydatków kwalifikowalnych, które zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi

odpowiednimi zasadami kwalifikowalności wydatków;

informacji zawartych we wniosku o płatność, które rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i

finansowy postęp realizacji projektu;

15

kwalifikowalności podatku VAT

W przypadku oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT należy wybrać jedną ze

wskazanych opcji lub obie opcje, jeśli kwalifikowalnośd podatku VAT jest różna dla

poszczególnych kategorii wskazanych w harmonogramie rzeczowo - finansowym.

Jednocześnie (jeśli dotyczy) Beneficjent zobowiązany jest, zgodnie z zapisami Umowy

o dofinansowanie, składać corocznie zaświadczenie o statusie podatnika VAT przez okres

obowiązywania Umowy, począwszy od daty rozpoczęcia realizacji Projektu. Jeśli Beneficjent

podpisał Umowę o dofinansowanie w roku obecnym, to składając w roku następnym pierwszy

wniosek o płatność, zobowiązany jest dołączyć do wniosku kserokopię poświadczoną za

zgodność z oryginałem zaświadczenia z urzędu skarbowego o statusie podatnika VAT.

prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej

W przypadku oświadczenia dotyczącego rodzaju prowadzonej księgowości oraz

wyodrębnionej ewidencji księgowej należy wybrać jedną ze wskazanych opcji.

zgodności z prawdą informacji zawartych we wniosku o płatność.

Oświadczenia składane są przez Beneficjenta pod rygorem odpowiedzialności karnej, wynikającej

z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej

znaczenie prawne.

Pod tabelą 19 należy złożyć podpis / podpisy osoby upoważnionej wraz z datą, pieczęcią firmową

i osobistą.

Pkt. 20 ZałącznikiZa pomocą „X” należy zaznaczyć w kolejnych wierszach opcję TAK lub NIE DOTYCZY,

wskazując, które z wymienionych w tabeli załączników zostały dołączone do wniosku. Dla załączonych

dokumentów należy podać ich liczbę. Jeśli Beneficjent dołącza inne załączniki, niż wymienione w tabeli,

wówczas należy je wpisać w ostatnim wierszu tabeli: Inne załączniki, określając również ich liczbę.

Wszystkie kserokopie oryginalnych dokumentów dołączane do wniosku o płatność powinny być

potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego upoważnioną. Zgodność z oryginałem

poświadczana jest przez umieszczenie zapisu „za zgodność z oryginałem”/„ zgodnie z oryginałem” wraz

z pieczątką imienną, odręcznym podpisem i datą. Dopuszcza się, w przypadku dokumentów

wielostronicowych i ponumerowanych, umieszczenie zapisu „za zgodność z oryginałem od strony …. do

strony…”. Taki dokument powinien być spięty tak, aby nie ulegało wątpliwości, co jest potwierdzane za

zgodność z oryginałem. Powyższe zapisy mogą występować w formie pieczęci. Zaleca się, aby

wszystkie zapisy/pieczątki były dokonywane kolorem innym niż czarny (ułatwia to identyfikację kopii

i oryginału zapisów na dokumentacji).

V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ

16

Załączniki do wniosku o płatność należy przygotować analogicznie jak w przypadku wersji

przekazywanej za pomocą aplikacji SL2014.

17

ul. Moniuszki7/9 tel. /+42/ 230 15 5090-101 Łódź fax /+42/ 230 15 51www.cop.lodzkie.pl cop@cop.lodzkie.pl

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆREGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA LATA 2014-2020

Instytucja przyjmująca wniosek: Centrum Obsługi Przedsiębiorcy

Numer wniosku:

Data wpływu wniosku oraz podpis:

Data zatwierdzenia wniosku:

Data wypłaty środków:

WNIOSEK

1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU1.1 Wniosek za okresod do1.2 Rodzaj wniosku1.2.1 Wniosek o zaliczkę1.2.2Wniosek o refundację1.2.3 Wniosek rozliczający zaliczkę1.2.4 Wniosek sprawozdawczy1.2.5 Wniosek o płatność końcową1.2.6 Korekta wniosku

PROJEKT

2. INFORMACJE O PROJEKCIEProgram operacyjny Regionalny Program Operacyjny

Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

2.1 Oś priorytetowa2.2 Działanie2.3 Poddziałanie2.4 Nr umowy/decyzji/aneksu2.5 Tytuł projektu

3. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA3.1 Nazwa / Imię i nazwisko Beneficjenta3.2 Nr telefonu3.3 Nr faksu3.4 Adres poczty elektronicznej3.5 Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu w zakresie realizacji projektu3.6 Nr telefonu3.7 Nr faksu3.8 Adres poczty elektronicznej

4 . WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM4.1 Wydatki ogółem4.2 Wydatki kwalifikowalne4.3 Dofinansowanie4.4 Wnioskowana kwota, w tym:4.4.1 Zaliczka4.4.2 Refundacja

5.WYDATKI UZNANE ZA KWALIFIKOWALNE5.1 Wydatki kwalifikowalne5.2 Dofinansowanie, w tym5.2.1 EFRR5.2.2 Budżet państwa5.3 Dochód odliczony od wniosku o płatność 5.4 Kwota refundacji 5.5 Kwota udzielonej zaliczki 5.6 Kwota rozliczonej zaliczki 5.7 Kwota refundacji

POSTĘP RZECZOWY

6. POSTĘP RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTUZadanie Stan realizacji6.1 Zadanie 1(...)

7. WSKAŹNIKI PRODUKTU

Lp. Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wartość osiągnięta w okresie

sprawozdawczym

Wartość osiągnięta

od początku realizacji projektu

(narastająco)

Stopień realizacji (%)

8. WSKAŹNIKI REZULTATULp. Nazwa

wskaźnikaJednostka

miaryWartość bazowa

Wartość docelowa Wartość osiągnięta w

wyniku zrealizowania

projektu

Stopień realizacji

9. PROBLEMY NAPOTKANE W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU

10. PLANOWANY PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

POSTĘP FINANSOWY

11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIONE WYDATKI

Lp.Numer dokume ntu

Numer księgowylub ewidencyjny

NIP wystawcy dokumen tu/ Pesel

Data wystawienia dokumentu

Data zapłaty

Nazwa towaru lub usługi

Numer kontraktu

Kwota dokume ntu brutto

Kwota dokume ntu netto

Kategoria kosztów -Nazwa kosztu

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikow alne

w tym VAT

Dofina nsowa nie

Kategoria podlegając a limitom

Wydatki wramach limitu

Uwagi

Faktura koryguj ąca

Zadanie 1 [Nazwa zadania]Tak/ Nie

Tak/ Nie

Suma

Zadanie 2 [Nazwa zadania]Tak/ Nie

Tak/ Nie

Suma

Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione

12. WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO

Lp. Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtuWydatki kwalifikowalne

Dofinanso wanie

Kategoria podlegająca limitom

Wydatki w ramach limitu

Zadanie 1 [Nazwa zadania]dla stawek jednostkowych Wysokość stawki Liczba stawek

Suma

Zadanie 2 [Nazwa zadania]dla kwot ryczałtowych

Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika

Suma

Koszty pośredniedla stawek ryczałtowych Stawka ryczałtowa (%)

Suma

Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo

13. ZWROTY/KOREKTY

Lp. Numer wniosku o płatność w ramach którego wydatek został rozliczony

Zadanie Kategoria kosztów -Nazwa kosztu/ Nazwa ryczałtu

Numer dokumentu

Wydatki ogółem

Wydatkikwalifikowal ne

Dofinansow anie

Kategoria podlegająca limitom

Wydatki w ramach limitu

Uwagi/ komentarze

Ogółem

14. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKÓWNazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne

Środki wspólnotoweKrajowe środki publiczne, w tym:- budżet państwa- budżet jednostek samorządu terytorialnego- inne krajowe środki publicznePrywatneSumaw tym EBI

15. ROZLICZENIE ZALICZEKKwota dofinansowania

15.1 Środki przekazane dotychczas beneficjentowi w formie zaliczki15.2 Kwota zaliczek zwróconych - niewykorzystanych15.3 Kwota zaliczek rozliczonych w poprzednich wnioskach15.4 Kwota zaliczek rozliczana bieżącym wnioskiem15.5 Kwota zaliczek pozostająca do rozliczenia15.6 Procent rozliczenia15.7 Odsetki narosłe od środków zaliczki, w tym15.8 zwrócone do dnia sporządzenia wniosku o płatność

16. POSTĘP RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTUKategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu

Kwota wydatków określona w zakresie finansowym w umowie

Kwota wydatków narastająco od początku realizacji projektu

Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem %

ogółem kwalifikowalne dofinansowanie ogółem kwalifikowal ne

dofinansowa nie

ogółem kwalifikowalne dofinansowanie

realizacji

Zadanie 1 [Nazwa zadania]Kat. A - Nazwa kosztu A1

Kat. B - Nazwa kosztu B1

Suma

Zadanie 2 [Nazwa zadania]Kat. C - Nazwa kosztu C1

Nazwa ryczałtu 1

Suma

Ogółem w projekcie, w tym:

koszty bezpośrednie

wydatki rzeczywiście poniesione

wydatki rozliczane ryczałtowo

w ramachkategoriikosztów

Kat. A

Kat. B

Kat. C

w ramachkategoriikosztówpodlegającychlimitom

wydatki poniesione na zakup gruntów

wkład rzeczowy

cross - financing

[dodatkowe limity z umowy]

17.DOCHÓDLp. Rodzaj dochodu Kwota

pomniejszająca wydatki

Kwota pomniejszająca dofinansowanie

Suma

18. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU ZGODNIE Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH

Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych TAK NIE

W przypadku nie przestrzegania polityk wspólnotowych należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać podjęte działania naprawcze.

19. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA

Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moją wiedzą:

• wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania wydatków;

• informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji projektu;

• we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego postępu w realizacji projektu;

• nie podlegam wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 20 ust. 4 ustawy o finansach publicznych

• nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikającej z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem, w rozumieniu art. 87 TWE

mogę odzyskać koszt poniesionego podatku VAT dla kategorii wydatków wskazanych w harmonogramie rzeczowo-finansowym, tym samym koszt ten jest wydatkiem niekwalifikowanym.

nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT dla kategorii wydatków wskazanych w harmonogramie rzeczowo-finansowym i przedstawionych w tabeli 7 w kolumnie 9. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

prowadząc księgi rachunkowe i sporządzając sprawozdania finansowe (pełna księgowość prowadzona zgodnie z ustawą o rachunkowości): prowadzę wyodrębnioną ewidencję księgową projektu, w ramach już prowadzonych ksiąg rachunkowych, poprzez wprowadzenie na potrzeby projektu odrębnych kont syntetycznych, analitycznych i pozabilansowych lub odpowiedniego kodu księgowego.

prowadząc podatkową księgę przychodów i rozchodów: oznaczam w księdze przychodów i rozchodów dokumenty związane z realizacją projektu, w sposób wykazujący jednoznaczny związek danej operacji gospodarczej z projektem.

nie będąc zobowiązany na podstawie aktualnych przepisów do prowadzenia ewidencji księgowej: prowadzę wykaz – wyodrębnioną ewidencję dokumentów księgowych dotyczących operacji związanych z realizacją projektu.

jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

19. ZAŁĄCZNIKI

Lp. Nazwa załącznika Tak Liczba Nie dotyczy

1. Harmonogram płatności

2.Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodnie z tabelą 7 wniosku

3. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dowodów zapłaty

4. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie umów z wykonawcami

5. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie tłumaczeń dokumentów w języku obcym

6.Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac

7.Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów OT/ewidencja środków trwałych (wartości niematerialnych i prawnych)

8. Informacja dotycząca przeliczania faktur w walucie obcej

9. Oświadczenie Beneficjenta potwierdzające spełnienie przez używany środek trwały odpowiednich norm oraz o jego wartości rynkowej

10. Oświadczenie sprzedawcy, że środek trwały nie był współfinansowany ze środków krajowych lub wspólnotowych

11. Inne załączniki (dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu np.: wycena niezależnego rzeczoznawcy, operat szacunkowy i inne.)

Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko) wraz z pieczęcią imienną i firmową

…………..…………. ………………………. ………………………………….