4
U R Z Ą D C M I. N Y w c W f a ci y s iav\<' w j e OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Dnia: 14 '0 4 ' 2021 radnego gminy r. (miejscowość) _ (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy’’. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, a części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a) j ń i . Ł t U Ł d R M P J iA K L ..................................................... y / /} / x (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) / f Urodzony(a) w £ ć //.m .u fu :r .L ...... r .M tć M ś fy .. .................................................................. A Z - ................................................ .... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2020 poz. 713), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:........... ^ d .Ł O .O O ' środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .... /2J..L(Z. ...... papiery wartościowe:.............¿23 .. I& ........... Al/k. d M Ł/.Ł na kwotę: II. r 1. Dom o powierzchni: owartości:........................ ¿/.ErOkCEJZ. ........ tytuł prawny : .................0.1 ................ .............................. ...... . 2. Mieszkanie o powierzchni: U.ii. .. m2, o wartości: Z2..Lf..¿Zd. tytuł prawny : ............ .€Źti.2..qMcd.Ł<&$2. .......

d .Ł O .O O

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: d .Ł O .O O

U R Z Ą D C M I. N Y w c W f a ci y s i a v \ < ' w j e

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWED n ia : 1 4 ' 0 4 ' 2021 radnego gminy

r.(miejscowość)_ (miejscowość)

Uwaga:1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego

wypełnienia każdej z rubryk.2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać

„nie dotyczy’’.3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych

składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, a części B zaś informacje niejawne

dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a) jńi.Łt U Ł d R M P J i A K L .....................................................

y / / } / x (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) / f

Urodzony(a) w £ ć //.m .u fu :r .L ......r .M tć M ś fy ..

..................................................................

A Z - ................................................ ....(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2020 poz. 713), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.Zasoby pieniężne:

środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:........... ^d .Ł O .O O '

środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:..../2J..L(Z.......

papiery wartościowe:.............¿23.. I& ...........

Al/k. dMŁ/.Łna kwotę:

II. r1. Dom o powierzchni: o wartości:........................ ¿/.ErOkCEJZ.........

tytuł prawny : .................0.1 ................ .................................... .2. Mieszkanie o powierzchni: U.ii. .. m2, o wartości: Z2. . Lf . . ¿Zd.

tytuł prawny :............ .€Źti.2..qMcd.Ł<&$2........

Page 2: d .Ł O .O O

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa:...........£22.?£.................................................... p o w ie r z c h n ia / ^ ^ ^ fe ^ ^ ^

o wartości:.................... rr2>2./.£......fć£$/y.{JL¿£ć..(f................................................................................ 'rodzaj zabudowy:.................................... C,Ł0r......................................................................tytuł prawny:.................. .........................................................................................................k.......... .....Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubieęjfym przychód i dochód w wysokości:....£?:/./.

4. Inne nieruchomości: „ .Oiopowierzchnia:.................. ......................

o wartości:......................................... .'£ ¿0tytuł prawny:.....................

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

¿ m k ...a M M M 5..............................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.

2. Posiadam udziały w innych spółkąch handlowych - należy podać liczbę i emitentów udziałów:

....

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

IV.1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub jprzedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ...£?£./.Ć?...&t£?S.

akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce:....¿£?.2/ćf......2p/iO£/£<

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: <£?././'(£... . . .

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:,

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .£?.£?.

Page 3: d .Ł O .O O

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od

Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od

komunalnej osoby prawnej następujące mienię, które podleaało zbyciu w drodze przetargu - należy podać

opis mienia i datę nabycia, od kogo:........................ 22..

V.

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

,< ? n k ......

osobiście................. .......................

wspólnie z innymi osobami /Z?..?...Q2C

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):..................................................................................

- osobiście..............

- wspólnie z innymi osobami... ........

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):......¿ 2 ? . . 2 / . . ęZZ.irpZ:..........

jestem członkiem zarządu (od kiedy):....zZ2Z.............(Z2!/0..)!yZ:ZrZ..................

jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.............Z22Z./.Ł.......CLZł . Z.ZZ.Zr/T...

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..........¿23.2..CS:....... ZJZ tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.....,Z2ź2/ZZ....Z2ZizZ ..<Ł.C/ ..

VIII.Inne dochody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot _

uzyskiwanych z każdego tytułu:

.2/.ZZZrZZZh ..Z/t sp..-........... d

Page 4: d .Ł O .O O

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):......£72.l £ . . . . ............................................

X.Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie

nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(miejscowość, data)