D-vitamin és a vesék

Nagy Judit

X. Teva-nap, Siófok, 2008 szeptember 5 .

Előadás vázlat:

• A D vitamin renális metabolizmusa

• A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei

• D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban

• A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv

• A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál

• A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor

• A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A D vitamin renális és extrarenális metabolizmusa

A szekunder hyperparathyreosis (SHPT) vagy renális osteodystrophia (ROD) pathomechanizmusa

iPTH

Bone Disease•Renal osteodystrophy

-Osteitis fibrosa-Fractures-Bone pain-Demineralization

Systemic Toxicity• Cardiac

- morbidity/mortality• Cutaneous

Ca2+

Vit D PO4

Chronic kidney disease (CKD)

iPTH

ROD formái CKD-ben

A ROD a krónikus vesebetegségekben (CKD)

korán kezdődik

súlyossága a vesefunkció (GFR) csökkenésével párhuzamosan nő

A ROD tünetei

nem specifikusak

a CKD későbbi stádiumaiban lépnek fel

D vitamin hiány (ROD) klinikai manifesztációi

- nem specifikus csontfájdalom

- izomgyengeség

- csonttörések

- csontdeformitások

- metasztatikus meszesedések (vaszkuláris stb.)

- cardialis struktúra és funkció károsodása

Előadás vázlat:

• A D vitamin renális metabolizmusa

• A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei

• D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban

• A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv

• A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál

• A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor

• A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A D vitaminok szintje a vesefunkcióval (GFR) párhuzamosan csökken nem-szelektált

egyedekben (Levin, KI, 2007)

A D vitamin deficiencia %-os aránya a vesefunkcióval párhuzamosan nő nem-

szelektált egyedekben (Levin, KI, 2007)

D vitamin szintek és a vesefunkció kapcsolata D vitaminnal nem kezelt időseknél (Carter, 2008)

GFR> 60 ml/min

GFR: 45-59 ml/min

(CKD St 3A)

GFR: 30-44 ml/min

(CKD St 3B)

GFR: 15-29 ml/min

(CKD St 4)

25(OH) D vit. deficiencia

(< 10 μg/l) 49 % 28 % 35 % 42 %

1,25(OH)2 D vit. deficiencia

(ref. tart:

20-50 ng/l)

20 % 20 % 50 % 53 %

PTH emelkedés: (ref. tart.

14-72 ng/l) 34 % 42 % 63 % 95 %

Előadás vázlat:

• A D vitamin renális metabolizmusa

• A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei

• D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban

• A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv

• A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál

• A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor

• A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

Az aktív D vitamin renoprotektív

Az aktivált D vitaminnal kezelt CKD betegek túlélése javul (Kövesdy, Arch. Int. Med. 2008)

Aktiv D vitamin + ACEI kezelés csökkenti a CKD progresszióját (Mizobuchi, JASN 2007)

A D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát CKD-ben (Agarwal, KI 2005, Alborzi, Hypertension, 2008)

A D vitamin +ACEI/ARB kezelés csökkenti a proteinuriát IgA nephropathiában (Szeto, AJKD, 2008)

Az aktív D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát IgA nephropathiában

(Szeto, AJKD, 2008)

Aktiv D vitamin csökkenti a proteinuriát CKD-ben (Alborzi, Hypertension 2008)

24 krónikus vesebeteg CKD 2-3. stádiumban

Th.: aktivált D vitamin 1 hónapig 2 dózisban

Paraméterek

• vérnyomás (ABPM) NV

• vesefunkció (izotóp clearance) NV

• proteinuria ↓

• gyulladásos marker (CRP) ↓

• endothel funkció (áramlás mediálta dilatáció) NV

• PTH NVNV= nem változott

Az aktív D vitamin feltételezett hatása a kardiovaszkuláris történésekre és a

vesebetegség progressziójára (Weir, Hypertension, 2008)

Előadás vázlat:

• A D vitamin renális metabolizmusa

• A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei

• D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban

• A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv

• A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál

• A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor

• A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (USA: lakosság 11 %, kb. 20 millió ember)

A vesepótló kezelést igénylő krónikus vesebetegek száma

állandóan nő

Előadás vázlat:

• A D vitamin renális metabolizmusa

• A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei

• D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban

• A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv

• A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál

• A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor

• A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

Közös feladatok

1. Szűrés krónikus vesebetegségre - ki és kit - hogyan - mikor

2. Felismert CKD betegek esetén - kivizsgálás nefrológián - gondozás nefrológián vagy közösen háziorvosokkal,

diabetológusokkal stb. szsz. osteologiai, rheumatológiai konzilium

Cél : • progresszió lassítása• cardiovascularis rizikó csökkentése

Szűrővizsgálatok CKD-re(Levey, KDIGO, KI, 2007, módosítva)

Kit? Hogyan? Mikor?Nagyon fontos -hypertoniás

-diabéteszes-CV betegek

- becsült GFR

- proteinuria • tesztcsík

• alb/creat

hányados

Évente egyszer

Megfontolandó - > 60 évesek- obez- dyslipidaemias- IGT/IFG- családi anamnézisében vesebetegség- nephrotoxikus szerek (pl. kombinált analgetikumok)- HIV, HCV infekció- rosszindulatú betegségek

?

Összefoglaló, konklúziók

- CKD-ben a ROD a vesefunkció romlásával párhuzamosan alakul ki, késői, nem specifikus tünetekkel jár

- Átlag populációban a D-vitamin szint a vesefunkcióval arányosan csökken, és a vesefunkció csökkenés ( =CKD) gyakori !

- CKD korai felismerésével (szűrővizsgálatok !) és megfelelő kezelésével a ROD megelőzhető ill. korán felismerhető és jobban kezelhető

A krónikusan magas iPTH szintek a kardiális struktúrát és funkciót is károsítják CKD-ben

• Blood pressure– ↑ Blood pressure

• ↑ VSMC [Ca]i• ↑ VSM wall : lumen ratio

• Cardiac contractility– ↑ Contractile force

• ↓ Cardiomyocyte mitochondrial energy production

• ↑ LV mass– Cardiomyocyte hypertrophy

– ↑ Interstitial fibrosis

• Myocardial calcification (?)

• Valve calcification

• ↑ Atherosclerosis– Disturbed lipoprotein

metabolism

– ↑ Insulin resistance

– ↑ VSMC [Ca]i

– ↑ CaPO4 deposition in vessel wall (mediacalcosis)

– Hypertension

– But: inhibition of VSMC migration/proliferation by iPTH and PTHrP

LV, left ventricular; VSMC, vascular smooth muscle cell; PTHrP, PTH-related protein.Adapted from Rostand SG, Drueke TB. Kidney Int 1999;56:383–92

A kialakult ROD tünetei

- nem specifikusak

- a CKD későbbi stádiumaiban lépnek fel

ROD terápiája:

- PO4 csökkentés

- aktív D vitamin adása

- calcium szint normalizálása

Az aktív D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát CKD-ben

(Alberzi, Hypertension, 2008)

Serum iPTH

0

25

50

75

100

125

150

175

200

100+

90–9

9

80–8

9

70–7

9

60–6

9

50–5

9

40–4

9

30–3

9

20–2

9

10–1

9

CrCl (mL/min)

iPT

H (

pg

/mL

)

Serum ionized Ca and P

2

3

4

5

6

100+

90–9

9

80–8

9

70–7

9

60–6

9

50–5

9

40–4

9

30–3

9

20–2

9

10–1

9

CrCl (mL/min)

Ca

and

P (

mg

/dL

)

Ca

P

A SHPT (ROD) a krónikus vesebetegekben (CKD) korán kezdődik és súlyossága a

vesefunkció (GFR) csökkenésével párhuzamosan nő

Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502

Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues.

CrCl: Creatinine clearance

Az aktív D vitamin kezelés nem befolyásolja a vérnyomás értékét IgA nephropathiaban

(Szeto, AJKD, 2008)

A vesepótló (dialízis) kezelésben levő betegek életkilátásai sokkal rosszabbak, mint az átlagnépességé