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SANCHEZ ZAMUDIO JONATANSANCHEZ ZAMUDIO JONATAN
LAGUNAS GALEANA DANIEL LAGUNAS GALEANA DANIEL SAULSAUL
PRESENTA:
Vía aérea VentilaciónRespiración
OxigenaciónCirculación
Perfusión
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Tradicionalmente, la definición de IR ponía acento en la gasometría
Este enfoque es problemático porque: Con frecuencia no es accesible No alcanza una sola determinación (importa la
tendencia y la respuesta al tratamiento) Se debe interpretar según enfermedad de base
Es preferible reconocer el riesgo de IR mediante la evaluación clínica *
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Los parámetros gasométricos relacionados con la Oxigenación son la pa O2 y la Sat Hbcon la Ventilación es la pa CO2
La Ventilación se relaciona con el Volumen minuto respiratorio (V M R)
V M R = Frecuencia Respiratoria x Volumen Corriente
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En el Sindrome de Dificultad Respiratoria (SDR): se mantiene el intercambio gaseoso por medio de
Aumento de FR Aumento del volumen corriente
a expensas de Aumento del esfuerzo respiratorio
La Insuficiencia Respiratoria ( IR ) generalmente se presenta asociada a SDR
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Otras veces la IR se debe a Disminución de la frecuencia respiratoria
(bradipnea) Disminución del volumen corriente
(hipopnea) Las causas pueden ser
Daño neurológico central o periférico Daño muscular Causas restrictivas torácicas
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La Insuficiencia Respiratoria puede manifestarse clínicamente como:
Dificultad respiratoria severa o Depresión respiratoria
Acompañadas de signos de compromiso de órganos blanco por hipoxia y acidosis: SNC: Excitación o depresión del
sensorio ,hipotonía Piel: palidez, cianosis, reticulado marmóreo,
sudoración D4D4
Caso Clínico 1
Niño de 5 años, asmático, consulta por dificultad respiratoria y fiebre. Los padres lo nebulizaron cada 4 horas con salbutamol durante las últimas 24 horas, pero lo ven empeorado.
Al entrar al dormitorio, usted ve un niño somnoliento, pálido, con quejido y tiraje universal.
Este niño, ¿está comprometido?Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
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Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN D4D4
Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO RESPIRACIÓN somnoliento quejido, tiraje universal
CIRCULACIÓN pálido
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ASPECTO
Alerta, lúcido, vigil Consolable Contacto visual Lenguaje y llanto Actitud corporal (tono) y actividad motora
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Triángulo de Evaluación Pediátrica: DIFICULTAD RESPIRATORIA ASPECTO ESFUERZO
normal o ansioso RESPIRATORIO
taquipnea, tiraje
universal
CIRCULACIÓN normalD4D4
Triángulo de Evaluación Pediátrica : INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASPECTO ESFUERZO
alteración de conciencia, RESPIRATORIO
hipotonía
CIRCULACIÓN taqui / bradicardia, palidez, cianosis
Página n° 13
Frecuencia respiratoria INSPECCIÓN
Esfuerzo / mecánica INSPECCIÓN
Color de la piel INSPECCIÓN
Ruidos respiratorios “a distancia”
Entrada de aire AUSCULTACIÓN
Página n° 14
La FR normal varía con la edad RN: 40-60 1 año: 24-30 6 años: 16-
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y aumenta por : Fiebre Actividad motora Dolor Excitación Hipoxia, hipercapnia
Página n° 15
FRECUENCIA RESPIRATORIALa taquipnea
es la primera manifestación de dificultad respiratoria en los lactantes
cuando es secundaria a acidosis metabólica no se acompaña de otros signos de SDR
La bradipnea y la respiración irregular son de mal pronóstico se deben a fatiga muscular, hipotermia,
depresión del SNCPágina n° 16
MECÁNICA RESPIRATORIA Tiraje
es inicialmente inter y subcostalsi la DR es mayor, supraesternal y
supraclavicular Espiración prolongada (rel I/E normal 2/1)
Rel 1/1 o menor es signo de obstrucción bronquial
Cabeceo y aleteo nasal son signos de dificultad respiratoria
importantePágina n° 17
ENTRADA DE AIRE : permite valorar el Volumen Corriente
Se evalúa por expansión torácica y auscultación Expansión
Debe ser simétrica Se debe observar tórax y especialmente
abdomen Auscultación del murmullo vesicular
debe ser simétrico y fácilmente audible evaluar en tórax anterior, posterior y axilas
Página n° 18
COLOR Y TEMPERATURA DE LA PIELLas palmas, plantas y mucosas deben ser rosadas
Palidez, cianosis, reticulado marmóreo Frialdad de extremidadesaparecen en situaciones de hipoxia y mala
perfusión
Considerar la temperatura ambienteRecordar que la cianosis aparece cuando hay 5g% de Hb
reducidaPágina n° 19
RUIDOS RESPIRATORIOS
Ronquido o cornaje: procede de estructuras rino/oro- faríngeas o fosas nasales
Estridor: procede de glotis o subglotis Quejido: procede de glotis o subglotis, se
parece a una tos apagada que acompaña cada espiración
Tos
Página n° 20
Caso Clínico 2Niño de 7 años, cuyos padres consultan porque presentó
durante la noche cefalea y vómitos, y no lo pueden despertar por la mañana. Niño previamente sano.
Al entrar al dormitorio, usted ve un niño somnoliento, pálido, con escasa expansión torácica y FR de 8 x min.
Este niño, ¿está comprometido?¿Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
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Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO RESPIRACIÓN somnoliento bradipnea,
hipopnea
CIRCULACIÓN
pálido
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Caso Clínico 3Niño de 2 años, cuyos padres consultan porque comenzó con
fiebre, estridor y tos por la noche. Catarro de vías aéreas superiores de 24 hs de evolución.
Examen: niño jugando, le dice palabras al papá, disfónico, tos perruna y estridor inspiratorio al toser y llorar. Rosado, febril 38.5 . Tiraje intercostal y FR de 36 x min.
Este niño, ¿está comprometido?¿Tiene dificultad respiratoria?¿Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
Página n° 23
Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO RESPIRACIÓN normal taquipnea,
tiraje, estridor
CIRCULACIÓN normal
Página n° 24
Página n° 25
Obstrucción de VASLaringotraqueo -
bronquitisLaringotraqueítis Epiglotitis
Edad 3m - 3a Toda edad < 6a
Incidencia 90% 5 - 10 % 2%
Etiología Viral Staf Au HIB
Debut Progresivo Progresivo Súbito
Fiebre Si Si Si, alta
Disfagia y Babeo No Raramente Si
Voz Disfónico Disfónico o normal Afónico
EF Tos Perruna Perruna Raramente
Posición Variable VariableBoca abierta, Ext.cefálica
Curso Gral Leve - Mod Mod - Grave Grave
I
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Comienzo Signos acompañantes Causa Conducta
Con episodio de tos / Cuerpo extraño en Secuencia de
Sofocación VAS OVACE
Con tos seca Reacción
Súbito Urticaria / Angioedema anafiláctica
Politrauma Estabilización Cervical
Hematoma / Escoriación Trauma VAS Asegurar VAS
Cervical
Disfagia | Dificultad Compresión
respiratoria sin fiebre extrínseca VAS
Malf. Congénitas
LM | TM | A Vasc
Progresivo
Previo Otras dismorfias
Adrenalina
Página n° 27
OVAS OVAI
Taquipnea + +Tiraje + +Espiración prolongada
Cabeceo +Aleteo nasal +Sibilancias +Disminuir EA + +Estridor +Disfagia +Babeo +
+
+
+++
Caso Clínico 4
Niño de 18 meses, excitado, pálido, con estridor severo permanente y tos apagada, marcado tiraje universal y escasa expansión torácica, FR de 24 x min, mala EA bilateral
Este niño, ¿está comprometido?¿Tiene dificultad respiratoria?¿ Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
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Medidas de sostén Dejar que adopte una posición cómoda Examinarlo (si está conciente) en brazos
de los padres Oxígeno para lograr saturación > 95 % Tratar de evitar la intubación en medio no
hospitalario
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Sistema F I O2 Mascarilla simple < 35% Cánula 25 - 35% Máscara c/ sist Venturi 24 -50% Máscara c/ reservorio 50 -60% (c/ reinhalación) Máscara c/ reservorio 60 -95% (s/ reinhalación) Halo 80% Resucitador 60 - 100%
Página n° 30
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MASCARAS
MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREAMANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
MASCARA SIMPLEMASCARA SIMPLE
MASCARA DE REINHALACION PARCIALMASCARA DE REINHALACION PARCIAL
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MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREAMANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
BIGOTERABIGOTERA
HALO DE OXIGENOHALO DE OXIGENO
Página n° 33
MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREAMANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
Bolsa Adecuada:Bolsa Adecuada:
-Autoinflable.-Autoinflable.
-Con reservorio-Con reservorio
-Oxígeno.-Oxígeno.
-Insuflable-Insuflable
Página n° 34
Escala de Taussig1 2 3 4
Estridor - Leve Moderado Grave
Color Normal Normal Subcianosis Cianosis
Conciencia Normal Irritable Ansioso Deprimido
Tiraje - Leve Moderado Severo
Disminución EA - Leve Moderado Severo
5-6: Leve 7: Moderado > 7: Grave
Crisis Leve ( T 5-6 ) Moderado ( T 7 ) Grave ( T > 7 )
Tratamiento M Prednisona vo Budesonide L - Adrenalina
Inicial 1mg / kg / día nebulizada 2 mg 3 - 4 mg
hasta 3 dosis 2 dosis (c / 30')
Tratamiento
Posterior Corticoides vía oral
Página n° 35
OBSTRUCCIÓN PARCIAL paciente lúcido, que respira, que puede
toser y fonar
Permitir que adopte posición de confort Mantenerlo tranquilo Oxígeno suplementario Derivación inmediata a centro
especializado
Página n° 36
OBSTRUCCIÓN COMPLETA paciente con máximo esfuerzo respiratorio,
estridor, tos áfona, cianosis Maniobras de desobstrucción para paciente
conciente / inconciente Si son infructuosas, en paciente inconsciente: Laringoscopía directa Usar pinza de Magill para retirar CE si se ve Intubación endotraqueal: puede desplazar
el CE a bronquio fuente
Página n° 37
Caso Clínico 5Los padres de un niño asmático de 10 años, consultan porque
el niño comenzó con una crisis hace 6 horas. Recibió 3 nebuliza- ciones con B2 en la última hora y dosis inicial de corticoides.
Al examen: paciente vigil ansioso, pálido, con moderado es- fuerzo respiratorio. Tiraje universal, FR 24 x min, entrada de aire disminuida y sibilancias espiratorias bilaterales. FC 110 x min
Este niño, ¿está comprometido?¿Tiene dificultad respiratoria?¿Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
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Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO RESPIRACIÓN ansioso taquipnea, tiraje,
sibilancias, entrada de aire
CIRCULACIÓN taquicárdico, pálido
Página n° 39
La inadecuada valoración de la severidad La inadecuada valoración de la severidad de la crisis es uno de los factores de la crisis es uno de los factores
relacionados con la evolución fatalrelacionados con la evolución fatal
Factores de riesgo de crisis grave Consultas en Emergencias en último año Hospitalizaciones en último año Internaciones en UCI, antecedente de ARM Crisis frecuentes, uso diario de B2 Retiro reciente o dependencia de corticoides
VOPágina n° 40
Página n° 41 International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. NIH Publ. 3091, Jun 1992
Signos de claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA)
Depresión de conciencia Respiración “en balancín” Pausas respiratorias o bradipnea Escaso esfuerzo respiratorio Cianosis Ausencia de sibilancias Bradicardia
Página n° 42
OBJETIVOS
Corrección de la hipoxemia Reversión de la obstrucción del flujo
aéreo Normalización de la función pulmonar
Página n° 43
El tratamiento debe El tratamiento debe comenzar en el domiciliocomenzar en el domicilio
Página n° 44
International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. NiH, Publ 92-3091,1992
Criterios de Internación Por ClínicaDificultad respiratoria que no mejora con
tratamiento
Hipoxemia
Por antecedentes
Factores de Riesgo Por motivos socialesFalta de acceso a cuidados médicos y a
medicaciónCuidadores no confiables
Página n° 45
Página n° 46
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in ChildrenGlobal Iniciative for Asthma, marzo 2003. En www / ginasthma.com
Página n° 47 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in ChildrenGlobal Iniciative for Asthma, marzo 2003. En www / ginasthma.com
Página n° 48 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in ChildrenGlobal Iniciative for Asthma, marzo 2003. En www / ginasthma.com
Página n° 49
Caso Clínico 6
Los padres de una niña de 3 meses de vida, consultan por tos y rechazo del alimento de 24 hs de evolución.
Al examen: niña vigil, irritable, pálida, con tiraje universal. FR 80 x min, murmullo vesicular disminuido, sibilancias espiratorias aisladas y rales subcrepitantes diseminados. FC 180 x min, temp 38°C
Esta niña, ¿está comprometida?
¿Está en Insuficiencia Respiratoria ? ¿Porqué?
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo inicial?Página n° 50
Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO RESPIRACIÓN irritable taquipnea, tiraje, MV disminuido
sibilancias y rales
CIRCULACIÓN pálida
Página n° 51
Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias asociado a signos de infección viral en un niño menor de 2 años
Neumonía: infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos y radiológicos de ocupación alveolar
Factores de riesgo de IRAB grave:- Menores de 3 meses - Enfermedad Pulmonar
- Desnutridos - Cardiopatías congénitas- Inmunocomprometidos - Enf. neuromusculares
Página n° 52
Puntaje FC FR Sibilancias Uso de Músculos Accesorios
0 <120 <30 No No
1 120-140 30-40 Fin Espir Tiraje Intercostal leve
2 140-160 45-60 Inspir. / Espir Tiraje Generalizado
3 >160 >60 A distancia Tiraje + Aleteo Nasal
Página n° 53
Criterios de Internación Por Clínica
Puntaje de TAL >= 6 luego de 2 series de 3 dosis de B2
Por antecedentes
Factores de riesgo para IRAB grave Por motivos socialesFalta de acceso a cuidados médicos y a
medicaciónMadre adolescente, madre analfabeta,
cuidadores no confiablesPágina n° 54
La bradicardia, bradipnea y cianosis son signos de
PARO CARDIORESPIRATORIO INMINENTE
Página n° 55
MUCHAS GRACIAS
Página n° 56
