LA PRIMERA ENTREVISTA EN PROBLEMASEMOCIONALES

UNA REVISION DE LA LITERATURA

DR. RAFAEL NU~EZ

La entrevista es uno de los recursos terapeuticos de diag-nostico de la psiquiatria moderna . Es un arte mas que una den-cia. EI proceso de la entrevista es muy dificil de deseribir y lahabilidad de entrevistar es dif'icil de onsefiar .

La literatura sobre la primera entrevista es relativamen-te minima, si se le compara con el gran volumen de discusionsobre entrevista que se encuentra tanto explicitamente comoPOl' implicacion, en los trabajos sabre psicoterapia y psicodi-namia .

Debernos notal' que groan cantidad del material sobre la en-trevista inicial, se discute generalmente en trabajos sobre exa-men psiquiatrico, estudio diagnostico, estudio de casos, etc., POl'10 que bien se puede entender que durante mucho tiempo, se es-peraba que la primera labor del Psiquiatra era 1a de hacer eiestudio del case y liegar a un diagnostico .

Al revisal' la literatura, nos '2l1'Contramos con que es bienclaro que los primeros psiquiatras trataron de adaptar las tee-nicas medicas tradicionales a la tecnica psiquiatrica , En Medi-cina el procedimiento usual consiste en que el medico obtengala historraYdespues naga-el examen fiSICO, incluyendo los exa-menes de laboratorio que Ie parezcan pertinentes , Despues dehaber completado esos dos primeros pasos, el medico hace undiagnostico, en el que se basa su tratamiento . En los antiguostextos de Psiquiatria, se recomienda un procedimiento analogo :primero obtener la historia; segundo hacer un status mental(incluyendo aspectos como el «contenido emodonal», «senso-rium», etc.); tercero, formu1al' un diagnostico y cuarto recc-men dar el tratamiento adecuado. EI primer movimiento para

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apartarse de esta copia del procedimiento medico fue debido aque los psiquiatras se dieron cuenta de que el to mar Ia historiay el efectuar exarnen mental no pueden estar separados , Cuan-do un paciente esta surninistrando su historia tambien nos pre-senta su patologia y un psiquiatra alerta siempre esta observan-do el status mental, en todo 10 que el paciente dice 0 hace . Elresultado de esto fue la aceptacion de que el someter a un pa-ciente a un sistema ordenado de preguntas era innecesario y 10distraia. El segundo motivo para apartarse de la tradicion me-dica fue el hecho de observacion de qU'2 el principio de un tra-tarniento psiquiatrico no depende ni debe esperar a un diagnos-tico . Tanto la histcria como el examen y el tratarniento suce-den concomitantemente, a pesar de que el examinador 10 deseeasi 0 no. EI tercero y sin duda mas importante de los movimien-tos fue debido a·l conocimiento del psiquiatra, del significado dela relacion psiquiatra-pacierite, como e1 principio basico dentrodel que deben ser entendidos la naturaleza y el significado delas producciones del paciente ,

La literatura sobre la entrevista, revisada, en orden crono-logico, demuestra el desarrollo de esas idea'S. Croriologicarnen-te, el enfasis cambia (a) del diagnostico al tratamiento; (b) derecoger informacion, a lograr el mejol' metodo terapeutico;(c) del interes en hechos obtenidos, a'l interes en la naturaJezade Ja interacci6n entre tempeuta y pa-ciente.

Hasta ailos muy recientes la entrevista psiquiatrica estabaincluida en los capitules intitulacWs «Metodos de Examen» delos textos de Psiquiatria. La mayoria de estos textos -talescQmo el de Henderson, y Gillespie (5), Noyes (10), Kirby (7)y Preue (11) - estan esencialmente basados en la psiquia triaKraepelian,a y Meyeriana. Las descripciones de examenes delos pacientes, estan principalmente basad as en 'los estudios depacioentes psiquiatricos a quienes se considera;ba incapaCE:s decooperar en e1 examen. Se supone que los h()~hos debhn ser ob-tenidos y presentados sistematicamente. Asi, c~ plcd] del exa-men, tal como ]0 describen Henderson y Gillespie en su texto,consiste en dos partes: la historia 0 «anammesis» obtenida delpaciente, parientes y amigos y e'l examen del paciente. Los au-~tores no sefialan el metodo POI' seguir al obtener una historia,perc si Ie dan importancia a] obtener una anamnesis completay detallada, incluyendo historia de la familia, historia social,historia p€rsonal, etc. En relacion con el examen del paciente,

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dicen muy poco de la pauta a seguir, pero sf hacen referenciaa'l hecho de que el psiquiatra se enfrenta con una persona cuyamentalidad esta desordenada y POl' 10 tanto debe tener muchotacto, paciencia y simpatia , Los autores de dicho texto no men-cionan nada respecto a la relacion psiquiatra-paciente .

En e1 libro de Preu, «Outline of Psyquiatric Case Study»(11), existe mas flexibi1idad que en los antiguos textos 0 rna-nuales de psiquiatria, pero no hay ningun principio revolucio-nario basico . Preu, haee hincapie en ciertos hechos para queel paciente no se inquiete mucho, tales como puntua1idad del en-trevistador, aspecto privado de la entrevista, muebles, luz, etc.Da muchas recomendaciones en relaci6n con laconducta y mo-do de comportarse del psiquiatra. Se Ie recomienda al psiquia-tra que sea amistoso, pero que no le de demasiada confianzaasu paciente . No debe actuar en la defensiva 0 tratar de excu-sarse continuamente POl' esta 0 aquella pregunta, etc. Al prin-,cipio de la entrevista se deja que el paciente hable sobre 10 quele parezca conveniente 0 mas importante. Pero si es necesarlosecambia el topico de 10 que este hablando el paciente , Preurecomienda un plan def'inido para obtener hechos.

A pesar de su gran flexibilidad, Preu continua con el anti-guo tipo de examen mental. Los que siguen su metodo produ-cen un protocolo psiquiatrico basado en la teoria de los desor-denes mentales de Kraepelin . Dieho protocolo consistira en unstatus mental, una historia de la familia y una historia perso-nal. '

Este metodo de entrevista inicial €S el que es enseiiado enla mayol'ia de los centl'os de entrenamiento psiquiatrico y depsicologfa clinica de los Estados Unidos. El metodo es catego~ri'co, rigido y no reconoce las sutilezas de las rela:ciones entreterapeuta y paciente. En manos de un terapeuta humanitariodicha tecnica puede producir resultados positivos; peru dichoterapeuta obtiene ex ito a pes,ar de y no con el metoda. Este ti-po de exam en fue desarrollado para determinar la patologia de10;:;; pacientes psicoticos, en los hospitales mentales del Estado.

El metodo antiguo del examen del status mental ha persis-tido debido ados razones. La pl'imera es que los pacientes delos que los psiquiatras«aprenden» sus tecnicas son pacientesde cal'idad. Indudablemente, los psiquiatl'as no tien€n la mis~ma estimacion para pacientes de dieha clase que para paciel1-

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tes que pueden pagar, en una clinica privada. Esta situaciones favorecida pol' el aspecto caritativo que es generalmente deun efecto detrimente en la entrevista. La segunda razon de es-ta cualidad «ciega y muda» del sistema antiguo de entrevistareside en la necesidad que tiene el entrevistador de mantenersu equilibrio demostrando su superioridad. La tecnica de en-cuesta es usada entonces, como metodo de defensa inconscien-te, contra elcontenido amenazador de la oxper iencia del pacien-te perturbado, particularmente contra las demandas emociona-Ies del paciente .

EI principiante es bastante vulnerable ante la pregunta delpaciente, «que puede Ud. hacer POI' mi, Doctor, con solo hablaral respecto ?» Aiin en los psiquiatras dinamicamerrte orientadosexiste defensa respecto al heche de que nuestro mas importan-te instrumento es Iacomunicacion . Freud (4) manejo este pro-blema expresando que en apariencia nada sucede entre el tera-peuta y el paciente, 'con excepcion de que conversan. El psiquia-tra no hace usa de ningun instrumento ni escribe una receta.Si es poaible, el no sacara al paciente de su media arnbiente niperturbara su rutina cotidiana en forma alguna, mientras Ietrate con palabras : opina que las palabras no deben menos-preciarse. Despues doetodo las palabras son un instrumento po-deroso, POl' medio de ellas expresamos nuestros sentimientos,son el agente POI' medio del eual influimos unos a otros ,

Sin duda alguna la tecnica psicoanalitica es la que ha da-do mas impetu progresivo tanto a la psiquiatria teorica comoa la practica y ha hecho cambios importantes en los metodos dela entrevista. Freud en su tl'abajo sobre «Analisis de un easode Histeri-a» expres6 su ineonformidad con oel tipo convencionalde obtener una hj§toria ·en la primera entrevista; detalla en di-cho trabajo un gran numero de obsel'vaciones y eoncluye quela entrevista que consiste en tomar un censo del paciente es ne-eesariamente inadecuada. Es decir, aunque Freud esta de a-cuerdocon el punto de vista de que el tratamiento eomienza conobten€r una historia completa, especifica que es imposible quecon esa pretendida meta se obtenga exito.

La influencia del psicoanalisis ha enfatizado que la entre-vista tenga pOl' proposito el entender fenomenos psieopato16gi-cos y no catalogarlos; con una entrevista inieial de esa clase sefavorecen las relaciones humanas. Con el creciente conocimien-

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to de rapport, empatia y particularmente de transferencia ycontratransferencia, el sistema de preguntas y respuestas rigi-das resulta insatisfaetorio. Partes importantes del metodo de'observaei6n psicoanalitica tales como variaciones y simplifies-ciones de la tecnica de asoeiacion libre, analisis de suefios y laobservacion y la interpretacion de la eondueta simbolica fueronintroducidos en las tecnicas de entrevista psiquiatricas en va-rios grades. Esto fue heeho POl' psiquiatras entrenados en psi-coanalisis, pasando sus observaciones de maestro a alumno 0 decolega a colega en una forma informal; al eonveneerse de 1a im-portarrcia de la tecnica decidieron publicarla , A medida que elpensamiento psicoanalitico penetro en la psiquiatria, la dicoto-mia entre diagnostico y tratamiento comenzo a desaparecer, laentrevista sa convirtio en un instrumento terapeutico desde elprimer contaetoentre paciente y entrevistador . Subrayan relefeeto de la relacion entre psiquiatra y paciente aun en una en-trevista que tiene como proposito principal la consulta diagnos-tiea.

Aunque no hscscrito especlficamente sabre la entrevistamicial, son de mencionar los comentarios tan valiosos hechossabre loa entrevista par Teodoro Reik. Reik ha eserito muchostrabajos y Jibros sabre la entrevista psicoanalitica y sobre tera-pia psicoanalitica, y diseute la entrevista en su ya famoso libra«Listening With a Third Ear» (12). En la segunda parte deeste libro, titul'ada «The Workshop», Reik describe la atmosfe-ra de la entrevista, los prineipios eonseientes e ineooseientes de'ia observaei6n, la atenei6n que flota libremente, la relaci6n en-tre terapeuta y paciente, «insight», ete.

Para los que practiean solamente psieoanalisis, 1a entrevis-t-a inieial tiene POl' objeto determinar si se debe 0 no eomenzaranitlisis. Glover es sin duda e1 unko analista que ha escrito so-bre la entrevista inieial en su monografia sobre teeniea psicoa-nalitica. (*) Glover di'ce que en dieha entrevista se debe dejaral paeiente en libert.ad de eontar la historia de su vida por sisolo; sin embargo, opina que la interfereneia a manera de la an-tigua entrevista psiquhitri'ea, es neeesaria euando se quiere lIe-gar a un diagn6stico inmediato. Sugiere algunas preguntas«clave» que sirven para deseubrir la existeneia de sintomas, pe-

CO) Glover, E. Psychoanalysis: A Handbook for Medical Practitioners andStudents of Comparative Psychology. New York; Staples Press, 1949.

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culiaridades 0 con fli ctos . Sin embargo, sefiala ique la actitudideal en la primera consulta, es permitir que el paciente hablelibremente ,

Stekel, uno de los pioneros en psicoterapia breve, dedicomuchos de sus trabajos a la tecnica de la entrevista y a la en-trevista inicial : sus puntos de vista son 'generalmente practicesy las considerecione~ teoricas casi estan ausentes . Recomiendaque el terapeuta deberia solamente escuchar durante la prime-ra entrevista , Hace muchas sugerencias respecto a la primeraentrevista, recomendando mucha cautela al dar al paciente unpronostico . Nos dice que la primera entrevista es de grandisi-rna importancia, en la que '21 terapeuta gana mucho «insight».

Appel y Strecker (1), recomendaron algunos cambios en lamanera como conducir la entrevista . A pesar de que ellos sonpsiquiatras cntrenados con orientacion psicoanalitica, todaviahacen enf'asis en las formas y modos de obtener una anamnesistan completa como sea posible, al igual que 10 recomendado enlos textos de psiquiatria de hace varias decadas . Sin embargo,

. dan ·la impresion de que estan conscientes de loa ansiedad V a-

. prehension d aciente durant la entrevista ha 1 tchassugerencias para minimizar todo trauma que pueda ocasionardicha entre ista , Sugieren que el psiquiatra debsobtener la ma-yor cantidad de informes posibles tanto de la familia como delpaciente ; y debe hacerlo personalmente, revisando dichas 'histo-rias, buscando verificacion y elaboracion . Discuten las vent- -jas y desventajas del tomar apuntes durante la entrevista si elexaminador comienza con topicos neutra £s como enfermedadesdurante 1a infancia, vida escolar, etc. y gradualmente lIega ala enfermedad aetuoal y al examen mental. Observan que los sin-tomas son a menudo el resultado de procesos inconscientes y apa-recen automaticamente sin que el paciente los comprenda. No'hab1an del fenomeno de transferencia y contratransfer ncia: n -tan que del mecanismo de desplazamiento no hay mas que un pa-so a 1a transferencia de afecto actitud. os. recuerdan que I pa-ciente que es maligno, amargado y agresivo se convierte a i res-pondiendo a una situacion que el no creo. A pesar de sus coment -rios sobre transferencia y contratransf€rencia, parec'e obvio quen relacion con 1a entrevista inicial, la relacione interp rsona-les son consid rada como un fenomeno que c1 boes I' reconocidocomo un obstacu10 potencial para la obtencion d una historiacomp1eta y datos uti1es.

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Despues de la segunda guerra mundial comenzaron a apa-recer un gran numero de trabajos en las revistas de psiquiatriarelacionados can entrevista. Ebaugh (19) recornienda modifi-caciones en el sistema antiguo de examen mental. Sus modifi-caciones son similares a las de Appel y Strecker. Hace hinca-pieen el sistema Meyeriano, de verla enfermedad como una ex-periencia de la persona considerada como un todo; reconoce tarn-bien que los sintomas son intentos de resolver problemas queproducen ansiedad . Observa Ebaugh que la ansiedad cronieaes debida a conflictos en nuestras relaciones personales. Ads-mas de recomendar una entrevista menos rigida, Ebaugh men-dona -21 hecho de que muchos psiquiatras y entrevistadores engeneral deben darse euenta de areas en las que su propia tole-rancia les hace aparecer como jueces, y menciona que debe midaprender a' contrastar dicha actitud de condenar conductas queentran 'en conflicto con nuestros propios puntos de vista Afir-rna Ebaugh que si la entre vista es llevada a 'cabo apropiadarnen-te, se inicia un entendimiento mutuo entre sntrevistador y pa-ciente, 10 que es '21 cornienzo de 1a psicoterapia .

La descripcion sistematica mas detallada y mas recientedel examen psiquiatrico se encuentra en e1 libra de Karl, Men-ninger institulado «Manual for Psychiatric Study» (8), .. Men-ninger trata en este libro topicos sabre entrevista de pacientesmenhtles, eX-3Jmeny dasificaci6n de datos psiquiatricos. Discu-te 1a entrevista desde e1 punto de vista de las r-elaciones entreterapeuta y pa:ciente. Los pacientes reciben ayuda profesional;e1 terapeuta recibe dinero, obedieneia, respeto y gratitud. Losp-acientes dan e] derecho doesu vida personal privada al dar 108informes y permitir que el terapeuta Jos examine. Para el te-mpeuta, el tomar la historia y e1 exam en precede al diagnosti-co y e1 diagnostico precede al tratamiento. Para el paciente, e1tmtamiento es de importancia principal. El entrevistador tie-n-e la oportunidad unica de vel' intimamente la vida del paden-te y su persona1idad. Este privi1egio requiere del psiquiatra unalto grade de respeto a 1a pignidad de su paciente. Los temG~res del paciente que pad,ece el1fermedad ment;al son mayoresque los de cualquier otro paciente. Er p5iquiatra-.ha~iJ-rar hacer_ver al paciente que sus temo.!!s, hostilida

·recer el establecimiento de una buena relacion interpersonal.Hace especial enfasis en que el terapeuta deberia serparco enobtener informacion sexual, recordando que esta orientado p-si-col6gicamente y no estadisticamente, es decir, el terapeuta nodebe convertirse en un contribuidor de los informes de Kinseyy colaboradores. A pesar de todo Menninger sigue 1a antiguaescuelavhaciendo enfasis en encontrar hechos y un diagnostico-elestudio del easo psiquiatrico-> que precede al trabajo te-rapeutico .

Whitehorn (20) insiste en que la entrevista psiquiatricapuede ser aprendida solamente a traves de la discusion conmaestros y psiquiatras experimentados. pjensa Whitehorn ewe'] ro osito esencial de la primera entrevista €oselucidar el pro-

blema del paciente, su principal ElQle.s.Wi.-. Posteriormente se-guira unaencuesta sobre las causas de Ja enfermedad, como Ieperturba y como puede ser eliminada . Piensa que la relacion'entre entrevistador y sntrevistado coristituye la parte vital delexamen; el examinador' no s610 participa en la entrevista sinotambien observa . Opina Whitehorn que un mere interrogatoriode un modo impersonal y sin comentarios de parte del exam i-nador tiende a frustrar el proposito del examen, El paciente norevela sus problemas a un examinador que no muestra sefialesde entendimiento y de interes . Este autor se aparta de la for-ma clasica de la primera entrevista, pero al mismo tiempo daun gran valor a esta para Ia recoleccion de datos, si bien suti-les, que incluyen las formas de relacion entre eI paciente y eIexaminador , Es una transicion entre la concepci6n clasica y Ianueva orientaci6n de la primera entrevista .

En 10 que a nifios se refiere, se destaca H. L. Witmer, quienhace notal' en su libra eI hecho de que es mas diffciI atlll que enlos adultos eI lograr resultados positivos con las tecnicas tra-dicionaJes de interrogatorio, ya que para que un nino hable desus problemas es necesario que previamente haya establecidouna situacion de confianza y amistad con el terapeuta. POl' es-ta razon es que con nifios, sc recurre a tecnicas tales como en-trevista de juego u otras simiJ.ares, que van a favorecer ]a for-maci6n de una atmosfera amistosa y van a dar alterapeuta laoportunidad de obtener muchfsimos mas datos que 10 que ob-tendrfa del interrogatorio. En su libro, «Psychiatric Interviewwith -·Children» (21) Ia autora hace hincapie en las aetitudesrequeridas POl' el terap€uta para recoger informacion impor-

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tante a traves de estas sntrevietas . Es dificil, especialmente enpsicoanalisis infantil, diferenciar claramente cuando se trata deuna sesion terapeutica y cuando es una entrevista; la respuestaes que actualmente el intercambio verbal no es la forma mas im-portante de la entrevista; esto esta de acuerdo con el hecho deque los mayores exitos en este campo, son los de analistas en-trenados ademas en pedagcgia, psicologia y' trabajo social.

En la literatura de trabajadores sociales se encuentran nu-merosos trabajos acerca de la primera entrevista. Mencionare-mos los principales trabajos presentados porIa Sociedad deTrabajadores Sociales Americanos, los de Annette Garret, deJ. Taft, Voiland y Fenzason. De los primeros, se tiene una mo-nografia c1enominada «Interviews» en la que se destacan losprincipales puntos de la entrevista y un analisis de cuatro en-trevistas. En ellas se hizo uso de los metcdos de persuasion ycoersi6n y se trabaj 6 con material consciente ,

Annete Garrett, en su monografia sobre la entrevista (*),presenta un importante cambio de orientacion de la entrevistay demuestra el efeeto de conceptos nuevos de psicoterapia. Des-taca el hecho de que la entrevista €S una experiencia emocionalpara el entrevistador y el entrevistado. Hace un esfuerzo paraapartarse de la entrevista inicial que tiene como fin la recolec-ci6n de datos, y trata mas bien de interpretar la conducta, enuna especie de tribuna libre, en lugar de usar patrones fijos deinterrogatorio . Piensa que son de especial interes las frasesiniciales y las finales d-e la entrevista, la asociaci6n de ideas, loscambios de tema, las ref'erencias frecuentes, inconsistencias, etc.

La escu,ela de Taft (**)esta basada en los principios teo-ricos de Otto Rank, Hace enfasis 'en tres puntas, 1) la 1'espon-sabilidarl maxima esta centrada en e1 paciente, 2) la rel,acionactual entre paciente y terapeuta tiene una gran importanciay las expJoraciones del pasado y l-as uniones can el presente son'ndesenbles y confusas, 3) las limitaciones de ti'empo hacen quecon esta orientaci6n se trate de abarcar 10 mas posible en Jasentrevistas, Est-e tipo de orientaci6n parece encerrar lma con-tradiccion ya que si la responsabilidad es del pa'Ciente, este de-

(*) Garret, A. I nterv'iewing: Its Principles and Methods. New York: Fa-mily Welfare A'ssociation 01 America, 1942.

(**) C.itada POT Raskin, N. J. en «The development of nondirectivethe apy». J. Psycho'1ogy, 12 :92-110, 1948.

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beria de disponer de tiempo ilimitado para elestudio de susproblemas.

\. Voiland enfatiza que es durante la entrevista inicial, quese pueden captar mas facilmente las reacciones del entrevista-do, mejor que en entrevistas poster iores en las que se manejamaterial elaborado .

Fenlason en su libro «Essential Interviewing» habla delconocimiento basico que requiere el investigador e ilustra algu-nos cas os . -No tiene ninguna nueva orientacion para la teoriageneral de la entrevista .

De todo esto puede deducirse que tanto la entrevista psi-quiatrica, como loa buena entrevista social psiquiatrica, estanbasadas en los mismos principios, que son generalmente ana-liticos.

Los psicologos clinicos orientados en psicoterapia, se haninteresado ampliamente en laentrevista. Aun cuando el pensa-miento psicoanalitico tiene gran importancia en psicologia eli-nica, se trata en este campo de 11tiJizar, junto con principiospsicodinamicos, los principios de teorias "tales como la del a-prendizaje ," El trabajo de Dollard y Miller, en relacion princi-palmente con psicoterapia, comprenden muchos principios sobreentrevistas y tecnieas, basados en una fusion del psicoanalisisy la teoria del aprendizaj e. Hacen enfasis en las respuestas ver-bales del paciente. Si la narracion del paciente es incompleta,es animado POl' el terapeuta a completarla; si es contradictoria,el terapeuta intenta resolver la contradiccion. Sefialan que el te-rapeuta debe aplicar principios operacionales y objetivos al artede la entrevista dinamica terapeutica, evitando el uso de cual-quier ex presion que no tenga un valor real dentro de 113.entrevis-tao Esto tiende a una sobresimplif'icacion pero es una de las apor-taciones mas valiosas que se han hecho para el rnanejo de la en-trevista. En el libra «Personality and Psychotherapy» (3), se-fialan el hecho de que muchos terapeutas hablan demasiado einnecesariamente, en lugar de escuchar, e interrumpen al pa-ciente para darle una confianza innecesaria.

Una contribucion sustanciosa e importante ha sido hechaPOI' Carl Rogers y sus colaboradores (13,14) esp' cialmente in-teresados en las implicaciones terapeuticas que tienen las rela-ciones entre tel'apeuta y paciente, a me did a qu'e estas relacio-

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nes se desarrollan en el curso de la entre-vista. Segun Rogersla esencia de la entrevista reside en una relacion definitivamen-te estructurada y permisiva que permita que el paciente obten-ga un entendimiento de sf mismo a tal grado que Ie capacitepara tomar pasos positivos en su nueva orientacicn . Rogers cri-tica todas las te'c~ertenezcan a la terapia dirigida por-que en dicha tecnica se asume que el terapeuta es Ia personacompetente para evaluar la situacion y -es quien juzga las me-tas de la terapia que se ha de escoger . Q.tJ::p punto que encuen-tra Rogers infundado en la tecnica de terapia dirigida es .el he-cho de que habiendo el terapeutaseleccionado las metas desea-das, pueda dirigir al paciente hacia ellas. Segun Rogers, en te-rapia dirigida, el terapeuta define problemas e indica que elsera el responsable de descubrir las causas de los problemas yde def'inir un esquema del cuadro diagnostico , Seconcentra enel problema, sus causas y su tratamiento. La unica responsabi-lidad del pacients reside en decidir hasta donde pueda coope-rar , Rozers afirma que el tratamiento comienza conla prima-ra entrevista, sin hacer un estudio diagnostico , Piensa que to-do el proceso de que alguien haga el diagnostico, sugiera y tra-te, hace del paciente un individuo mas dependiente. Segun el,el metodo de terapia dirigida, sigue las tecnicas que controlanla entrevista y mueven al «cliente» hacia una meta escogida POTel terapeuta. EI piensa que la terapia no dirigida se orienta enlos metodos que hacen al cliente 0 paciente mas consciente desus propias actitudes y. sentimientos. EI punto de vista de laterapi no dirigida da un alto vaIn a los d·erechos que tiene to-do individuo a ser psicologicamente independiente y a mantenersu integridad psicologica. Asume que el paciente tiene el de-recho a seleccionar sus propias metas en la vida aunque dichasmetas no sean la metas que el terapeuta ha escogido para elp ciente. Rogers y suescuela piensan que toda.s las entrevistasson I sicoterapeuticas y que '21 diagnostico es antiterapeutico.No usan el termino aetitud diagnostica, estan en contra no so-lamente de establecer un diagnostico nosologico, sino tambienen contra de la idea e tratar de obtener formulaciones psicodi-namica . ere'en qu-e la aetitud diagnostica -es decir cualquiercJ.a.se de valoracion, determinacion, y apreciacion- constituyeun marco mental antitetico. Denominan aetitud no dirigida, ala que en el centro d toda valoracion, determina'Cion y aprecia-ci .n l'esid en el pacient . La piedra Msica de la teorfa, la demantener una actitud no dirigida, reside en la orientacion que

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€sdiaI1letralmente opuesta a la orientacion diagnostica . Estoles conduce a la conclusion practica y consistente doeque no de-beria haber ninguna entrevista diagnostica, ni inicialmente nia cualquier otro tiempo . Esta teoria ha dado lugar a muchasdiscusiones , Es de vital importancia averiguar si la insistenciacontinuada de la aetitud diagnostica en la entrevista inicial yen las subsecuentes es en rcalidad valiosa, 0 si solamente re-presenta un vestigio de loa practica medica tradicional y es an-titerapeutica como el grupo de Ja terapia no dirigida proclama.

En relacion con la nueva orientaci6n de la entrevista ini-cial, existe un fuerte movimiento dirigido a cambiarla del sim-ple coleccionar datos diagn6sticos a una relacion interpersonal.

Frieda Fromm-Reichmann presenta en forma concisa suspuntos de vista sobre la entrevista inicial en su libra «Princi-ples of Intensive Phyehotherapy» (5),' Piensa que la psicotera-pia es una empress mutua, que pudiera llamarse una aventuraentre dos extrafios ~ Se le debe preguntar al paciente respectoa su malestar y POl' que el 0 sus familia res y amigos han bus-cado ayuda psiquiatrica. Sefiala que es importante e1 saber sie1 paciente llego POl' su propia voluntad. sf' fue aconsejado parSUB famiJiares 0 amigos 0 si fue Ilevado contra sus propios de-seos. ·Opina que la relacirin entre psiquiatra y paciente es pro-fesional y no social;' uno de los fines de la entrevista inicial esel obtener dicha relacion . Es necesario tener suficiente tiempopara la sntrevista, y si es necesario, hacer una segunda entre-vista. 'La primera sntrevieta ofrece la oportunidad de observarl·a conducta del paciente/ y de obtener informacion basica. Laspreguntas del entrevistador deberian ser concretas y simples,Fromm-Reichmann recomienda que el psiquiatra no debe pro-fundizar sino que debe limitarse a preguntar los malestaf'cs delpaciente' POI' que desea tratamiento, Debe e1 psiquiatra darsecuenta de la dificultad que tiene. el paciente en d r informacion.

oda co evit se e1 humill . al acien e. EI psi quia--a evaluara los datos en reJaci6n C 11 su propia preparaci6n y

su e periencia en 1a vida; S'8 deben entender 10' sintomas den-tro de Ja cu1tura .' educaci6n del paciente, que puerlen sel' e"'ta-bJ cidas en 1a pl'imera entrevista.

C") Gill, M., Ne'vnnan, R., Redlich, F. C., Sonmes, M. The Initial Inter-view in Psychiatric Practice. International Universities Press, Inc ..New York, 1954.

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Gill et al. (.) 'en un manual para estudiantes de me"dicina y residentes de psiquiatria hicieron un intento de esta-blecer principios para la primera entrevista , Piensan que laprimera entrevista deberia tener un proposito diagnostico, pe-1'0 sin implicar que se deberiacolocar al paciente dentro de unsistema de clasif'icacion . Mas bien, opinan que durante la pri-mera hora el examinador deberia formarse una opinion, llegara un diagn6stico y considerar cierto curso de actividad. Estoimplica el recomendar tratamiento 0 no, estudio posterior, hos-pitalizaci6n, etc. Opinan que la entrevista en si debe ser psico-terapeutica ; un punto de vista psicoterapeutico es la guia masimportante en la entrevista , Recomiendan que la entrevista ini-cial este basada en la relacion dinamica entre psiquiatra y a-ciente, en la comprensi6n y uso de transferencia y contratrans-ferencia. En relacion con la parte consciente de esta relaci6n,es importantc dar primero confianza al paciente y liberarle desu extrema ansiedad . EI paciente debe darse cuenta de 10 queesta tratando de hacer el psiquiatra, para 10 cual este debe usarun lenguaje a nivel de las capacidades del paciente , Piensanque el paciente siente seguridad cuando el psiquiatra les trataen forma calmada y amistosa y,por las palabras que use, el pa-ciente ira al psiquiatra y continuara haciendolo si se Ie aliviansus dolores fisicos y mentales. Aconsejan seguir los principiosde Finesinger (*) quien recomienda actividad minima del psi-quiatra y los principios de flexibilidad que recomiendan Alexan-der y French (**).

La aplicaci6n dinamica a la entrevista psiquiatrica y par-ticularrnente a la entrevista inicial se debe a un estudio de Ha-rry Stack Sullivan (17,18) publicado despues de su muerte.Considero este trabajo tan importante que 10 he I"Csumido enforma relativamente detallada. En este trabajo Sullivan pre-:seTIta su concepto de la relaci6n psiquiatrl'.-pa:ciente y sus con,secu€ncias impHcitas para la entrevista psiquiatrica. Conside-ra la entrevista psiquiatl'ica como destinada principalmente adescubrir las dificultades oscuras en la vida que el paciente nocomprende claramente, y respeeto a las cuales '8'2 engafia y en-gafia a otros. Las dificultades aparecen mas 'clara y mas signi-

(*) Finesinger, J. E. «Phychatric Interviewing. I. Some Principles andProcedures in Insight Therapy», Am. J. Psychiat; 105-187, 1948.

(**) PsychoanaJitic Therapy pOl' Franz Alexander y Thomas M. French.New York: The Ronald Press Co., 1946.

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f icativamente cuando uno se da cuenta de la clase de personaque es '21paciente, que hace y POl' que 10 hace. Las dif'icultadesde un paciente se originan en su experiencia pasada y penetranen todos los aspectos de sus relaciones interpersonaJes actuales.Sin los datos que refJejan diversos aspectos impcrtantes de lapsrsonalidad del paciente, las descripciones de sintornas u ob-servaciones de signos no son inteJigibles.

EI psiquiatra es definido culturalmente como un expertoque posee conocimientos cientificos de las relaciones interperso-nales, de los problemas de la personalidad, etc., que no intentaobtener prestigio a los ojos de SUB pacientes u obtener satisf'ac-ciones de ninguna especie, de su relaci6n con pacientes. El psi-quiatra debe ser consciente de esa situaci6n; debe abstenersede usar su conocimiento experto para ganar satisfacci6n perso-nal 0 aumentar su prestigio a axpensas de supaciente. Sola-mente bajo estas condiciones puede la relaci6n entre el exper-to y el paciente ser consolidada. E1 psiquiatra experto hace bienen prestar considerable atenci6n a 10 que tradicionalmente sees-pera de el.

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EI interes de quienes acuden a vel' al psiquiatra, varia muyampliamente; unos van recelosos, otros 'Con gran interes , Laactitud del psiquiatra tambien varia del entusiasrno a la indi-ferencia. EI interes del paciente se acrecienta en ocasiones cuan-do se da cuenta de que el p iquiatra no es solo quien aprueha,o desaprueba, sino que tiene un objetivo real en beneficio delpaciente. o.

. En las entrevistas psiquiatricas que s610 son un interroga-torio, no se da importancia al efeeto que causen en el pacien-te, asi como tampoco a la ansi edad e in,'eguridad de este. E1 p.a-ciente debe obtener algo del terapeuta, se Ie dehc dar valor pa-ra que espere mejorar; si ve que el psiquiatra tiene interes enconoceI'lo, en conocer sus dificultades y con quien son estas, elprooeso terapeutico mejor·a, el psiquiatra obtiene mas datos a-liosos y el paci€nte gana confianza en su duraci6n.

Sullivan distingue entre comunioociones verbales voca-les, las primeras son palabras y las vocales son 1 tono, la elo-cidad y la pronunciaci6n facil 0 dificil. Todo esto puede servircomo guia, mas que la expr€siones faciales, en opini6n del men-cionado autor.

La que el paciente dice no debe ser tornado literalmente,ni aun las afirrnaciones mils concisas y cuando el psiquiatradude de 10 que su paciento realmente quiere dedi" debera inte-rrogarlo can objeto de aclarar su duda y permitir que el pacien-se de cuenta de 10 que en realidad quiere decir.

Sullivan se interesa especialmente en los fenomenos tras-f'erenciales, los que califica can el nombre de parataxicos,

• Cuando el paciente llega a vel' al psiquiatra, aspera que vaa encontrar una persona que haga alga POI' el, qu,e le de un a-poyo a su inseguridad y que le manejs como experto, es decirel psiquiatra debe dar una idea de seguridad al paciente, debehacerlo sentir que sabe bien 10 que esta hacienda y convencer-10 de que 10 que hace, aun cuando s€a inmiscuirse en sus asun-tos privados, es alga necesario para el mejor conocimiento ymanejo de su enferrno . •

" Sugiere Sullivan que la influencia de la primera entrevis-ta debe ser ininterrumpida a traves de cuatro etapas : recep-cion formal, reconocimiento, encuesta detallada y determina-cion.

La recepcion formal es la aceptacion POl' parte del psiquia-tra de un extrafio, a quien invita, POI' su nombre, a pasar a suof icina y en seguida le sugiere, en la opinion de Sullivan es 10mejor, hable del par que llego a verla. Con esto se permite alentrevistado aclarar cual es la situacion real de la primera en-trevista. Esta fase termina cuando el paciente cree haber da-do al psiquiatr una idea clar'a de cual es su problema.

EI reconocimiento consiste en obtener una idea somera dela posicion social del paciente, tratando de recoger los datosprincipales acerca de la situacion f,amiliar, educacion, agrupa-cion social y educacional, asicomo el camino que el paciente re-corrio para llegal' hast.:'l, el psiquiatra.

En la tercera etapa esta la encuesta detallada sabre losdatos importantes de las dificultades para vivir que tiene el pa-dente. Es necesario preguntarle entonces respecto a los asun-tos que el paciente habilmente elude. Para esto se requiere queel 'psiquiatra tenga habilidad para pasar de un topico a otro,condudendo al paciente a un mejor entendimiento y POl' tan-to una mejor presentaci6n de sus problemas. Las transicionesde un topico a otro, son de una gran importancia para Sullivany pueden seleccionoarse de las tres formas siguientes:

1.-,- TransiCi6h suave. En ella el paciente es Ilevado potei psiquiatra xle un tema a otro, diciendo POl' ejemplo : «Bien,esto nos !leva a esto otro ... » Este cambio da al errfermo la sensa-cion de colaboracion entre e) )' el psiquiatra y hace que Ia en-trevista trascurra tranqunamente.

2.- Transicion acentuada. En e!la el psiquiatra interrum-pe al paciente y 10 hace pasar a otro topico distinto con el ob-jeto de que 10 segundo no se yea influido par 10 primero.

3.- Transici6n brusca. Es la que tiene POI' objeto evitara provo car ansiedad POl' medic de la presentaci6n subita de unproblema a pacientes muy ansiosos, poco cooperadores 0 bienpacientes a los que es necesario estimular para que cooperen.

4.-La cuarta parte de la entre vista es su terminacion oiuterrupcion, ya sea que el paciente no vaya a ser vista mas 0cuando va s'21'1oen otras ocasiones. Sullivan sugiere que cuandose trate de una interrupcion es conveniente que e1 entrevista-dol' deje a su paciente alga as! como una tarea psiquiatrica, co-mo POl' ejemplo decirle que algiin tema no quedo bien aclaradoy que espera sea mejor entendido en ocasi6n proxima : cuandose trate de una terminaci6n es conveniente darle al sujeto al-gun tipo de conclusiones aun cuando sea s610 una especie de re-sumen de como ve '21 el entrevistador sus problemas.

Finalrnente quiero referirmea la escuela de ErichFromm (*) quien sefiala la importancia de la actitud del entre-vistador. Expresa que esta aetitud debe estar basada en unreal interes humano, que debe ser e) resultado de la considera-ci6n de que es sOlo un hecho circunstancia1 el que en un determi-nado momento, un sujeto entrevistador 0 entrevistado, es de-eir del convencimiento de nuestras propias limitaciones y dela expresi6n, en llltimo termino, de amor a nuestros semejan-tes.

(*) Comunicaci6n Verbal.

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