INFEKTION & INFLAMMATIONFDG-PET/CT: Status og udfordringer

Overlæge Søren Hess

Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH/Radiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, SVS Esbjerg

DACAPOOdense 2016

InflammationAlle sygdommes moder?

Inflammation og FDGFra irriterende bifund til state-of-the-art…

Tahara et al. J Comp Assist Tomography 1989

Inflammation og FDG

Sugawara et al. EJNM 1999

Septisk (E. coli) inflammation

� Primært neutrofile/granulocytinfiltrater (akut) og aktiverede makrofager (kronisk)

� Korrelation mellem FDG optag og antal infiltrative inflammatoriske celler

C/N: (Central) nekrose; IC/I1-4: inflammatoriske celleinfiltrater; GT: granulationsvæv; M: Muskelvæv; ST: Subkutant væv

Yamada et al. J Nucl Med 1995

Steril (terpentin) inflammation

… Og resten er historie

� God evidens

� Feber og bakteriæmi af ukendt årsag

� Osteomyelitis/spondylodiscitis

� Karproteseinfektion

� Vaskulitis

� Nogen evidens

� Ledproteseinfektion

� Endokarditis

� Inflammatorisk tarmsygdom

� Experimentelt

� Venøs tromboemboli

� KOL

� Rheumatoid arthritis

� …

Udviklingen i inflammationsdiagnostik

Stigende antal FDG-PET/CT ~ 1.000 pr. år (OUH)

0

200

400

600

800

1000

1200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

PET/CT

Leukocyt

God evidens

Feber af ukendt årsagPET/CT-litteraturen i oversigt

Studier DesignN

(range)

Ingen

slutdiagnose

(range)

Falsk positiv rater

(range)

FDG-PET/CT helpful

(range)

15 studier

(2008-2014)

1 Prospektivt

14 retrospektive

Mean ~ 48

(12-112)

Mean ~ 29 %

(8-46)

Mean ~ 12 %

(1-29)

Mean ~ 58 %

(42-92)

Studies Design N

Pooled

sensitivitet

(95% CI)

Pooled

specificitet

(95% CI)

FDG-PET/CT

helpful

Dong et al.

(2009)

Meta-analysis

5 FDG-PET

4 FDG-PET/CT

83 % (73-90)

98 % (94-100)86 % (75-93)

32 %

62 %

Hao et al.

(2013)

Meta-analysis 15 PET/CT 85 % (81-88) n/a n/a

Det er i hvert fald de svære patienter…Bleeker-Rovers et al. Medicine 2007

FUO Bleeker-Rovers et al. Medicine 2007 (n=73)

Modalitet Pt. SP FP SN FN Sensitivitet Specificitet Reelt bidrag?

CT abdomen 60 12 17 30 1 92 % (12/12+1) 64 % (30/30+17) 20 % (12/60)

CT thorax 46 9 8 27 2 82 % (9/9+2) 77 % (27/27+8) 20 % (9/46)

PET 70 23 10 35 2 92 % (23/23+2) 78 % (35/35+10) 33 % (23/70)

(Subgruppe, n=43) PPV NPV

CT abdomen + thorax 48 % 86 %

PET 65 % 90 %

Konklusion

� PET/CT = 1. linje-undersøgelse

BUOI samme boldgade

Studies Patienter PET/CT fund PPV NPV

Bleeker-

Rovers

(2005)

N=40

Composite

75 % positive30 % kendt

45 % nye foci91 % 100 %

Vos

(2010)

N=115

(vs. 230)

Foci:68 %* vs. 36 %

Relaps: 2,6 % vs. 7,4 %

Mortalitet:19 % vs. 32 %

*Halvdelen nye

89 % 100 %

Ingen studier af primærdiagnostisk

Primært jagt på metastatiske foci

Cost-effektivt

Retrospektiv opgørelse (n=157)

Detektionsrate ~ 56 % High clinical impact ~ 47 %

Uafhængigt af• Antibiotika-regimer• Udredningsperiode• Kendt cancerdiagnose

Bedst• Spondylitis/osteomyelitis• Pneumoni

Dårligst• Endokarditis

NSensitivitet

(95% CI)

Specificitet

(95% CI)PPV NPV

12 studier

(n=224)

97 % (83-100)

88 % (74-95)

96 % (93-98)

85 % (82-88)

Osteomyelitis/spondylitisDiagnostik og responsevaluering

Spondylitis

Prodromou et al.

Clin Nucl Med 2014

PET KS LS KS+LS MR

Sens. 96%

[88-99]

82%

[70-89]

61%

[43-76]

78%

[72-83]

84%

[69-92]

Spec. 91%

[81-95]

25%

[16-36]

77%

[63-87]

84%

[75-90]

60%

[38-78]

Osteomyelitis

Termaat et al.

J Bone Joint Surg Am 2005

KarproteseinfektionUdfordringen – kun en er inficeret, en er bare af nyere dato

� Vedvarende og uændret fysiologisk aktivitet hos 92 % - op til 16 år post-OP!

� Mest udtalt + forskellighed ved kunstige proteser: Dacron >> Goretex

� Autologe proteser normaliseres næsten altid

� Uafklaret: Skanneprotokol (ld-CT vs. ceCT)? Tolkningskriterier? Antibiotika?

Gholami et al. Curr Mol Imaging 2014

KarproteserLitteraturen, OUH og controversies

33 93 71

OUH 2012 retrospective 37 PET/CT Visual 100 63

Proteseinfektion Behandlingsmonitorering

StorkarsvaskulitGCA/PMR

Overall

� Sensitivitet ~ 72 – 92 %

� Specificitet ~ 89 – 100 %

Potentiale

� Diagnose (FUO)

� Sygdomsudbredning

� Behandlingsmonitorering

Udfordring

� Tolkningskriterier?

� Fysiologisk optag/komorbiditet

� Vanskeligt at standardisere

� A. temporalis (kaliber/lokalisation)

� Skulder/hofte affektion?

ResponsevalueringSerielle skanninger og prednisolonudfordringen

Bruschi et al. 2008 (N=25; 4 weeks treatment

Take home-message 1

PET/CT ved FUO/BUO, spondylitis/osteomyelitis, karproteser og storkarsvasculit er velindiceret og bidrager ofte positivt til udredningen

Præcis ætiologi kan ikke altid afklares uden yderligere, fokuseret udredning

En god henvisning OG ofte også journalstudier er afgørende for den gode besvarelse