DAFTAR RIWAYAT PASIEN

Nama Puskesmas: Puskesmas Pengambiran

Nama Instruktur:

Nama Pasien: Nuraini

Alamat Pasien: JL.Intan III ,No.156

No.Telpon : -

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

NoNamaKedudukan dalam keluargaGenderUmurPendidikanPekerjaanKet1NurainiIbuPr58 TahunSDIbu Rumah Tangga2DindaAnakPr26 TahunSMPIbu Rumah Tangga3AntonMenantuLk32 TahunSTMSopir4KevinCucuLk4,5 Tahun-5FarelCucuLk3 Tahun 2 bulan-6NadiaCucuPr6 Tahun-

FUNGSI DALAM KELUARGA

Fungsi Keluarga PengamatanKesimpulanBiologisTidak ada keluarga yang menderita penyakit bawaan.- Tidak ada keluarga yang cacat.

PsikologisPasien kadang merasakan kesemutan. Pasien agak susah berjalan dan lemah karena pernah menderita stroke.Sosial- Ada mengikuti kegiatan arisan,tetapi semanjak stroke tidak mengikuti lagiEkonomiPasien dulu bekerja sebagai pedagang pempek,namun sejak terkena stroke,dia tidak bekerja lagi. Kehidupan anak dan cucu dibiayai oleh menantu dengan penghsilan rata-rata Rp.1.500.000/bulan

PENYAKIT DALAM KELUARGAI. Pasien / PenderitaNama :

Umur:

Jenis Kelamin:

PeKerjaan:

A. Anamnesis1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Pengobatan

6. Tanda Spesifik/Patognomonis

B. Pemeriksaan Fisik1.Tanda Vital2. Inspeksi3.Palpasi4. Perkusi5. Auskultasi

C. Pemeriksaan Penunjang / Labor1.Pemeriksaan penunjang atau labor yang dilakukan :

D. Diagnosa1.Diagnosa :

E. Faktor Resiko Internal:- Hipertensi - Merokok

Eksternal:- Rumah yang Lembab

F. TatalasanaCaptopril 12,5 mg 2x2Paracetamol 500 mg 3x1B Kompleks 50 mg 2x1

Upaya Promotif

Upaya Preventif

Upaya Kuratif

Upaya Rehabilitatif

II. Penderita LainNama:Umur:Jenis Kelamin:Keluhan:Diagnosa :

DATA INTERNAL KELUARGA

PerilakuSikap Yang menggambarkan Perilaku tsbtKeimpulanKebersihan Pribadi dan LingkunganMandi 2x sehari Sumber Air dari PDAM Baju habis dipakai langsung dicuciSudah menunjukn polah hidup bersih dan sehatPencegahan Spesifik- Pasien sudah mengurangi makan makana yang dapat mencetuskan hipertensi ( ex: biasanya makan daging sudah digantikan dengan ikan)Pasien sudah melakukan upaya pencagahan dri dini terhadap penyakitnya.Gizi Keluarga-Gizi baik dan terpenuhi. Dimana sehari-hari anggota keluarga makan mkanan seperti : ikan ,daging,tempe,sayur,tahuGizi baik,tidak ada masalah dengan gizi.Latihan Jasmani/Aktivitas fisikPasien kurang beraktivitasPenggunaan pelayanan kesehatan:PreventifKuratif- Preventif : 1xsebulan ke rumah sakit- Kuratif : Obat diterima dari puskesmasKebiasaamTidak merokok

DATA SARANA PELAYANAN KESEHATAN DAN LINGKUNGAN

FAKTORKeteranganPusat pelayanan kesehatan yang digunakan keluargaPuskesmasCara mencapai pusat pelayanan kesehatanJalan KakiTarif pelayanan kesehatanGrtis,biaya pertamaKualitas Pelayanan kesehatan

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kepemilikan RumahLuas RumahJumlah orang dalam rumahLuas halaman rumahBertingkat /tidak bertingkat

Rumah dari :Dinding rumah dari :Penerangan dalam rumahVentilasiKebersihan dalam RumahTata letal barang dalam rumah