ĐẠI HỌC QU I I HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊNrepository.vnu.edu.vn/bitstream/VNU_123/20379/1/01050003278.pdf · NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH C ... Tình hình

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HAgrave NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIEcircN

------------------------

NGUYỄN THỊ HƢƠNG

NGHIEcircN CỨU TIgraveNH TRẠNG KHAacuteNG KHAacuteNG SINH

CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GAcircY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

Ở BỆNH NHAcircN ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUAcircN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

Hagrave Nội - 2016



----------------------






Chuyecircn ngagravenh Vi sinh vật học

Matilde số 60420107


NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Đinh Vạn Trung

GS TS Phạm Văn Ty

Hagrave Nội ndash 2016

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập được sự giuacutep đỡ của cơ quan nhagrave trường caacutec

Thầy Cocirc bạn begrave đồng nghiệp vagrave gia đigravenh tocirci đatilde hoagraven thagravenh nhiệm vụ học

tập vagrave luận văn tốt nghiệp của migravenh Để coacute kết quả nagravey trước tiecircn cho pheacutep

tocirci gửi lời cảm ơn chacircn thagravenh tới Đảng ủy Ban Giaacutem đốc Viện Bỏng Quốc

gia Khoa Kiểm soaacutet nhiễm khuẩn ndash Viện bỏng Quốc gia đatilde tạo điều kiện vagrave

cho pheacutep tocirci được tham gia khoacutea học nagravey

Tocirci xin chacircn thagravenh cảm ơn Ban Giaacutem hiệu vagrave Phograveng Sau Đại họcndash

Trường Đại học Khoa học Tự nhiecircn đatilde tạo mọi điều kiện cho tocirci trong suốt

quaacute trigravenh học tập

Với lograveng kiacutenh trọng vagrave biết ơn sacircu sắc tocirci xin chacircn thagravenh cảm ơn

TS Đinh Vạn Trung GS TS Phạm Văn Ty người Thầy hướng dẫn trực tiếp

đatilde tận tigravenh giuacutep đỡ tocirci trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu

Tocirci xin chacircn thagravenh cảm ơn cocirc Bugravei Thị Việt Hagrave cugraveng caacutec Thầy Cocirc Bộ

mocircn Vi sinh vật học Khoa Sinh học Trường Đại học Khoa học Tự nhiecircn đatilde

tạo điều kiện giuacutep đỡ động viecircn khiacutech lệ tocirci trong suốt quaacute trigravenh học tập vagrave

hoagraven thagravenh luận văn tốt nghiệp

Tocirci xin bagravey tỏ lograveng biết ơn sacircu sắc tới người thacircn trong gia đigravenh cugraveng

bạn begrave thacircn thiết những người luocircn dagravenh cho tocirci sự động viecircn yecircu thương

giuacutep đỡ tocirci trong suốt quaacute trigravenh học tập

Hagrave Nội thaacuteng 10 năm 2016

Nguyễn Thị Hƣơng

MỤC LỤC

Trang phụ bigravea

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục higravenh

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng1 TỔNG QUAN TAgraveI LIỆU 3

11 Định nghĩa tiecircu chuẩn chẩn đoaacuten nhiễm khuẩn vết mổ 3

12 Tigravenh higravenh nhiễm khuẩn vết mổ trecircn Thế giới 4

13 Tigravenh higravenh nghiecircn cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam 5

14 Taacutec nhacircn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ 6

15 Sự đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn 8

151 Sự phaacutet triển đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn 8

152 Phacircn loại đề khaacuteng khaacuteng sinh 11

153 Cơ chế đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn 12

16 Tigravenh higravenh vi khuẩn khaacuteng khaacuteng sinh 13

161 Tigravenh higravenh nghiecircn cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL vagrave mức độ đề khaacuteng

khaacuteng sinh 19

17 Phograveng chống vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ vagrave khaacuteng khaacuteng sinh 25

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VAgrave PHƢƠNG PHAacuteP NGHIEcircN CỨU Error

Bookmark not defined

21 Đối tượng nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

22 Địa điểm vagrave thời gian nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

23 Vật liệu nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

231 Mocirci trường nuocirci cấy phacircn lập định danh vi khuẩn Error


232Vật liệu dụng cụ trang thiết bị Error Bookmark not defined

24 Phương phaacutep vagrave kỹ thuật nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

241 Phương phaacutep nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

242 Kỹ thuật nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

25 Xaacutec định nhiễm khuẩn vết mổ Error Bookmark not defined

26 Phương phaacutep xử lyacute số liệu Error Bookmark not defined

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIEcircN CỨU VAgrave BAgraveN LUẬN Error Bookmark

not defined

31 Đặc điểm của nhoacutem bệnh nhacircn nghiecircn cứuError Bookmark not

defined

32 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Error Bookmark not defined

33 Đaacutenh giaacute kết quả phacircn lập vi khuẩn tại caacutec thời điểmError Bookmark

not defined

KẾT LUẬN Error Bookmark not defined

KHUYẾN NGHỊ Error Bookmark not defined

TAgraveI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CAacuteC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASA America Socienty Ane sthegists

(Hiệp hội gacircy mecirc hồi sức Hoa Kỳ)

BV Bệnh viện

CDC The Center for Disease Control and Prevention

(Trung tacircm kiểmsoaacutet dịch bệnh Hoa Kỳ)

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

(Trung tacircm Phograveng chống vagrave Kiểm soaacutet Dịch bệnh Chacircu Acircu)

CFU Colony Forming Unit (Đơn vị higravenh thagravenh khuẩn lạc)

ESBL Extended-spectrum β-lactamases

(Vi khuẩn tiết β-lactamase phổrộng)

KSDP Khaacuteng sinh dự phograveng

KSNNK Kiểm soaacutet nhiễm khuẩn

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus

(Tụ cầu vagraveng khaacuteng khaacuteng sinh)

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

OR Odds Ratio (tỷ số checircnh)

PT Phẫu thuật

R-I-S Resistance -Intermediate - Sensitivity

(khaacuteng - trung gian - nhạy)

TWQĐ Trung ương Quacircn đội

VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CLSI Clinical and Laboratory Standards Insitute

(Viện caacutec chuẩn mực lacircm sagraveng vagrave xeacutet nghiệm)

BA Blood agar (thạch maacuteu)

CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid

NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System

(Cơ quan giaacutem saacutet nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia Mỹ)

ODC Ornithine decarboxylase

PBP Protein Binding Penicillin (protein gắn pencillin)

TMP Trimethoprim sulfamethoxazol

LDC Lysine decarboxylase

ADH Arginine decarboxylase

AMC Amoxicillinclavulanic

AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tecircn bảng Trang

11 Caacutec vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ nuocirci cấy được 7


13 Tỷ lệ E coli vagrave K pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện 23

31 Phacircn bố bệnh nhacircn theo nhoacutem tuối Error Bookmark not defined

32 Caacutec đặc điểm về giới tiacutenh vagrave bệnh lyacute của bệnh nhacircnError Bookmark not defined

33 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo vị triacute phẫu thuậtError Bookmark not defined

34 Tỷ lệ caacutec loại nhiễm khuẩn vết mổ Error Bookmark not defined

35 Số loagravei vi khuẩn tigravem thấy ở thời điểm trước vagrave sau tắm với xagrave phograveng

khử khuẩn để chuẩn bị phẫu thuật Error Bookmark not defined

36 Caacutec loagravei vi khuẩn phacircn lập được tại thời điểm trước vagrave sau tắm bằng

xagrave phograveng khử khuẩn Error Bookmark not defined

37 Số lượng caacutec mẫu xeacutet nghiệm phacircn lập vi khuẩn lagravem khaacuteng sinh đồ

trước vagrave sau tắm cho bệnh nhacircn Error Bookmark not defined

38 Phacircn bố caacutec mẫu xeacutet nghiệm phacircn lập vi khuẩnlagravem khaacuteng sinh đồ ở

caacutec thời điểm phẫu thuật Error Bookmark not defined

39 Caacutec loagravei vi khuẩn phacircn lập được gacircy nhiễm khuẩn vết mổ trecircn bệnh

nhacircn Error Bookmark not defined

310 Tỷ lecirc khaacuteng với khaacuteng sinh của S epidermidisError Bookmark not defined

311 Tỷ lệ khaacuteng với khaacuteng sinh của E coli Error Bookmark not defined

312 Tỷ lệ khaacuteng với khaacuteng sinh của K pneumoniaeError Bookmark not defined

313 Tỷ lệ khaacuteng với khaacuteng sinh của S aureus 57

314 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL vagrave khaacuteng methicilinError Bookmark not defined

315 Tỷ lệ khaacuteng với khaacuteng sinh của P aeruginosaError Bookmark not defined

316 Tỷ lệ khaacuteng với khaacuteng sinh của AbaumanniiError Bookmark not defined

DANH MỤC HIgraveNH

Higravenh Tecircn higravenh Trang

11 Caacutec mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu 3

12 Sơ đồ bốn cơ chế chiacutenh của sự đề khaacuteng khaacuteng sinh ở vi khuẩn 12

13 Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006 22

21 Maacutey VITEX 2 Error Bookmark not defined

22 Sơ đồ thiết kế nghiecircn cứu Error Bookmark not defined

31 Số loagravei vi khuẩn phacircn lập được trecircn bệnh nhacircn trước vagrave sau tắm với


32 Tỷ lệ caacutec loagravei vi khuẩn phacircn lập được trecircn bệnh nhacircn trướcvagrave sau

tắm với xagrave phograveng khử khuẩn Error Bookmark not defined

33 Tỷ lệ phacircn bố vi khuẩn gacircy bệnh coacute trong caacutec mẫu xeacutet nghiệmError Bookmark not defined

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ lagrave một trong những nhiễm khuẩn thường gặp sau

phẫu thuật trong caacutec bệnh việnTheo tiacutenh toaacuten hagraveng năm tại Mỹ coacute khoảng 2 -

5 nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật chiếm hagraveng thứ hai

trong caacutec loại nhiễm khuẩn bệnh viện Ngoagravei ra nhiễm khuẩn vết mổ lagravem

tăng việc lạm dụng khaacuteng sinh vagrave khaacuteng khaacuteng sinh một vấn đề lớn cho y tế

cộng đồng vagrave điều trị lacircm sagraveng trecircn toagraven cầu [34]Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ cao hơn những nước đatilde phaacutet triển Nghiecircn cứu thực hiện năm

2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phiacutea Bắc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lagrave

105 [8]

Nguyecircn nhacircn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ lagrave do caacutec loagravei vi khuẩn chuacuteng

xacircm nhập vagraveo cơ thể qua vết mổ bị ocirc nhiễm từ mocirci trường becircn ngoagravei dụng

cụ khocircng được tiệt khuẩn thiacutech hợp mocirci trường phograveng mổ quy trigravenh chăm

soacutec điều trị bệnh nhacircn trước trong vagrave sau phẫu thuật khocircng đảm bảo vocirc

khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ được xaacutec định khi coacute rỉ mủ từ vết mổ cugraveng

những dấu hiệu của tigravenh trạng viecircm mocirc xung quanh Coacute nhiều mầm bệnh

gacircy nhiễm khuẩn vết mổ tuy nhiecircn trong thực hagravenh lacircm sagraveng thường gặp

một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae Staphylococcus sp

Pseudomonasaeruginosa Acinetobacter Escherichia coli Klebsiella

sppĐặc biệt nhiễm khuẩn vết mổ do caacutec vi khuẩn sinh -lactamase phổ

rộng vagrave carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị vagrave keacuteo dagravei

ngagravey nằm viện của bệnh nhacircn

Trong những năm gần đacircy ở nước ta đatilde coacute một số nghiecircn cứu về caacutec

chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiecircn cứu về caacutec chủng sinh

carbapenemase thigrave cograven rất iacutet Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gacircy bệnh khaacutec

nhau giữa caacutec địa điểm nghiecircn cứu khu vực vagrave chủng loagravei Tại Bệnh viện

Trung ương Huế tỷ lệ E coli sinh ESBL năm 2006 lagrave 415 tỷ lệ sinh ESBL

2

của E coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 lagrave 185 vagrave ở Bệnh viện Chợ

Rẫy thigrave tỷ lệ E colisinh ESBL năm 2005 lagrave 516 [11]

Cấy khuẩn hiện đang được cho lagrave tiecircu chuẩn vagraveng để chẩn đoaacuten mầm

bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ tuy nhiecircn quy trigravenh thực hiện thường keacuteo dagravei

từ 48-72 giờ mới coacute kết quả cuối cugraveng vagrave chỉ coacute khoảng 25 số bệnh nhacircn

xaacutec định được vi khuẩn gacircy bệnh bằng kỹ thuật nuocirci cấyTại Bệnh viện

TWQĐ108 tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhacircn phẫu thuật sạch vagrave

sạch nhiễm hiện nay lagrave 094 [20]Để đạt được hiệu quả lớn như vậy becircn

cạnh cocircng taacutec kiểm soaacutet nhiễm khuẩn được phaacutet triển toagraven diện thigrave cocircng taacutec

kiểm soaacutet sự khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn cograven được xacircy dựng bằng caacutec quy

trigravenh chẩn đoaacuten nhanh vagrave xaacutec định nguồn gốc của caacutec vi khuẩn trong caacutec bệnh

phẩm bằngcaacutec phương phaacutep coacute độ nhạy cao kết quả nhanhViệc xaacutec định

sớm vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ lagrave rất quan trọng vigrave liecircn quan đến định

hướng sử dụng khaacuteng sinh từ đầu traacutenh lạm dụng khaacuteng sinh vagrave hạn chế tối

thiểu tigravenh trạng khaacuteng khaacuteng sinh của caacutec chủng vi khuẩn trong bệnh viện vigrave

vậy chuacuteng tocirci tiến hagravenh đề tagravei nagravey với mục tiecircu

1Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ vagrave xaacutec định caacutec loagravei vi khuẩn gacircy

nhiễm khuẩn vết mổtrecircn caacutec bệnh nhacircn phẫu thuật tại Bệnh viện Trung

ương Quacircn đội 108

2 Đaacutenh giaacute tigravenh trạng khaacuteng khaacuteng sinh của caacutec loagravei vi khuẩn được

xaacutec định

3

Chƣơng1

TỔNG QUAN TAgraveI LIỆU

11 Định nghĩa tiecircu chuẩn chẩn đoaacuten nhiễm khuẩn vết mổ

Định nghĩa vagrave tiecircu chuẩn chẩn đoaacuten nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vagraveo

khuyến caacuteo của Hiệp hội những nhagrave KSNK của Trung tacircm Kiểm soaacutet Bệnh tật

Hoa Kỳ (CDC) ldquoNhiễm khuẩn vết mổ lagrave những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất

hiện trong vograveng 30 ngagravey sau phẫu thuật đối với caacutec phẫu thuật khocircng cấy gheacutep

vagrave trong vograveng 1 năm sau phẫu thuật với caacutec phẫu thuật coacute cấy gheacuteprdquo [34]

Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo coacute 3 mức độ nocircng sacircu vagrave

cơ quan tương ứng với phacircn chia giải phẫu[34]

Higravenh 11 Caacutec mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu

4

12 Tigravenh higravenh nhiễm khuẩn vết mổ trecircn Thế giới

Số bệnh nhacircn nhiễm khuẩn vết mổtrecircn toagraven Thế giới ước tiacutenh hagraveng năm

lagrave 2 triệu bệnh nhacircn Do điều kiện cơ sở hạ tầng nguồn lực kinh tế cograven hạn

hẹp những nước đang phaacutet triển hiện phải đối mặt với nhiều thaacutech thức trong

nỗ lực nhằm lagravem giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Ở một số bệnh viện khu vực

Chacircu Aacute như Ấn Độ Thaacutei Lan nhiễm khuẩn vết mổ lagrave một trong những loại

nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến 88 - 177 bệnh nhacircn bị nhiễm

khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một

số nước Chacircu Phi 24 tại Tazania vagrave một số nước vugraveng cận Sahara 19 tại

Ethiopia [46]

Nhiễm khuẩn vết mổ lagravem tăng chi phiacute điều trị keacuteo dagravei thời gian nằm

viện vagrave bệnh tật cho bệnh nhacircn Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần lagravem keacuteo

dagravei thời gian nằm viện thecircm 7-10 ngagravey Tại Mỹ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

thay đổi từ 2 - 15 tugravey theo loại phẫu thuật lagravem gia tăng ngagravey nằm viện

trung bigravenh lagrave 74 ngagravey vagrave gia tăng chi phiacute từ 400 -26000USD cho 1 bệnh

nhacircn bịnhiễm khuẩn vết mổ Kết quả chi phiacute cho nhiễm khuẩn vết mổ vagraveo

khoảng 130 - 845 triệu USDnăm vagrave tổng chi phiacute coacute liecircn quan tới nhiễm

khuẩn vết mổ lagrave hơn 10 tỷ USDnăm Tại Anh chi phiacute điều trị phaacutet sinh do

nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6626 bảng tugravey thuộc loại phẫu thuật

vagrave mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66] Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm

89 nguyecircn nhacircn quan trọng gacircy tử vong ở những bệnh nhacircn bị nhiễm khuẩn

vết mổ sacircu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy gheacutep

nhiễm khuẩn vết mổ coacute chi phiacute cao nhất so với caacutec biến chứng ngoại khoa

nguy hiểm khaacutec Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở

những bệnh nhacircn nagravey lecircn tới gt 30 ngagravey [42]

Tại những nước phaacutet triển vi khuẩn Gram (+) coacute nguồn gốc từ hệ vi

khuẩn chiacute của bệnh nhacircn lagrave taacutec nhacircn chiacutenh gacircy nhiễm khuẩn vết mổ Ngược

lại tại những nước đang phaacutet triển trực khuẩn Gram (-) chiếm vị triacute hagraveng đầu

trong số caacutec taacutec nhacircn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ phacircn lập được Vi khuẩn xacircm

5

nhập vagraveo cơ thể qua vết thương ocirc nhiễm từ mocirci trường ngoagravei dụng cụ khocircng

được tiệt khuẩn thiacutech hợp mocirci trường phograveng mổ quy trigravenh chăm soacutec điều trị

bệnh nhacircn trước trong vagrave sau phẫu thuật khocircng đảm bảo vocirc khuẩn [27]

13 Tigravenh higravenh nghiecircn cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam

Tại Việt Nam đatilde coacute một số nghiecircn cứu về tigravenh higravenh nhiễm khuẩn vết mổ

caacutec yếu tố liecircn quan vagrave hiệu quả của liệu phaacutep khaacuteng sinh dự phograveng trong phograveng

ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện

mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) vagrave tại 20

bệnh viện (năm 2005) đại diện cho caacutec khu vực trong cả nước nhiễm khuẩn vết

mổ đứng hagraveng thứ ba sau nhiễm khuẩn hocirc hấp vagrave nhiễm khuẩn tiết niệu [1]

Dữ liệu nghiecircn cứu trecircn 558 bệnh nhacircn phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch

Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lagrave 96 [7] Ở một số bệnh

viện khaacutec của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Trung ương Thaacutei

Nguyecircn Viện Quacircn y 103 Bệnh viện Hữu nghị Bệnh viện K Bệnh viện đa

khoa Quảng Nam nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10 - 18 bệnh nhacircn phẫu

thuật Một thực trạng đaacuteng lo ngại lagrave hầu hết (trecircn 90) bệnh nhacircn thuộc

quần thể nghiecircn cứu đều được sử dụng iacutet nhất một loại khaacuteng sinh trong nhiều

ngagravey sau phẫu thuật Enterococcus spp Staphylococcusaureus Pseudomonas

aeruginosa lagrave những taacutec nhacircn hagraveng đầu gacircy nhiễm khuẩn vết mổ Một tỷ lệ

lớn caacutec chủng vi khuẩn nagravey khaacuteng với nhiều khaacuteng sinh thocircng dụng hiện nay

[8 18]

Nhiễm khuẩn vết mổ taacutec động lớn đến chất lượng điều trị Số ngagravey nằm

viện trung bigravenh gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngagravey Caacutec nghiecircn cứu tại

Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phiacute điều trị phaacutet sinh

do nhiễm khuẩn vết mổ tiacutenh trung bigravenh tăng thecircm 15 lần thời gian nằm viện

vagrave chi phiacute điều trị phaacutet sinh do nhiễm khuẩn vết mổ lagrave 7 - 8 ngagravey [7 20]

6

14 Taacutec nhacircn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn lagrave taacutec nhacircn chiacutenh gacircy nhiễm khuẩn vết mổ tiếp theo lagrave nấm

Rất iacutet bằng chứng cho thấy viruacutet vagrave kyacute sinh trugraveng lagrave taacutec nhacircn gacircy nhiễm khuẩn

vết mổ Caacutec vi khuẩn chiacutenh gacircy nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở

khaacutem chữa bệnh vagrave theo vị triacute phẫu thuật

Caacutec vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ coacute xu hướng khaacuteng khaacuteng sinh

ngagravey cagraveng tăng vagrave lagrave vấn đề nổi cộm hiện nay đặc biệt lagrave caacutec chủng vi khuẩn

đa khaacuteng thuốc như S aureus khaacuteng methicillin vi khuẩn Gram (-) sinh β-

lactamases Tại caacutec cơ sở khaacutem chữa bệnh coacute tỷ lệ người bệnh sử dụng khaacuteng

sinh cao thường coacute tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa khaacuteng thuốc cao như Ecoli

Pseudomonas spp Abaumannii Ngoagravei ra việc sử dụng rộng ratildei caacutec khaacuteng

sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện caacutec chủng nấm gacircy nhiễm khuẩn

vết mổ [37]Caacutec chủng S aureus khaacuteng methicillin vi khuẩn Gram(-) sinh β-

lactamases xuất hiện ngagravey cagraveng phổ biến lagravem nặng thecircm tigravenh trạng bệnh keacuteo

dagravei thời gian nằm viện vagrave tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhacircn phẫu thuật Ngoagravei ra

việc sử dụng ngagravey cagraveng rộng ratildei caacutec khaacuteng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự

xuất hiện của nấm Từ năm 1991 đến 1995 tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm

tăng từ 01 đến 03 bệnh nhacircn1000 trường hợp ra viện Caacutec chủng vi khuẩn

gacircy nhiễm khuẩn vết mổ phacircn lập được coacute tỷ lệ khaacuteng cao với caacutec khaacuteng sinh

thocircng thường Caacutec nghiecircn cứu tại Nam Phi vagrave Kenya cho thấy 18 vi khuẩn

Gram (-) gacircy nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46] [51]

Vi khuẩn gacircynhiễm khuẩn vết mổ coacute thể đến từ 2 nguồn chiacutenh đoacute lagrave

Vi khuẩn trecircn người bệnh (nội sinh) đacircy lagrave nguồn chiacutenh gacircy nhiễm

khuẩn vết mổ caacutec vi khuẩn thường truacute trecircn chiacutenh cơ thể bệnh nhacircn Vi khuẩn

da luocircn luocircn hiện diện bất chấp sự cố gắng trong việc chuẩn bị bệnh nhacircn

trước mổ Ruột non đại tragraveng tập trung số lượng vi khuẩn rất lớn ước khoảng

103-10

4 vkml ở ruột non vagrave 10

5-10

6vkml ở đại tragraveng phải Trong đường sinh

dục nữ số lượng vi khuẩn cũng rất cao từ 106-10

8 vkml ngoagravei ra trong dạ dagravey

7

của người giagrave caacutec đường mật niệu quản coacute sỏi luocircn coacute caacutec vi khuẩn gacircy

bệnh thường trực ở những bệnh nhacircn nằm viện lacircu caacutec vi khuẩn coacute nguồn

gốc từ mocirci trường bệnh viện coacute thể xacircm nhập vagrave cư truacute trecircn cơ thể người bệnh

trước khi mổ từ đoacute xacircm nhập vagraveo vết mổ gacircy nhiễm khuẩn vết mổ khi coacute cơ

hội Rất iacutet khi nhiễm khuẩn vết mổ coacute taacutec nhacircn theo đường maacuteu từ caacutec ổ

nhiễm trugraveng ở xa tới [70]

Vi khuẩn từ ngoagravei mocirci trường (ngoại sinh) Vi khuẩn coacute thể từ becircn ngoagravei

xacircm nhập vagraveo vết mổ luacutec đang mổ hoặc trong quaacute trigravenh chăm soacutec vết mổ Vi

khuẩn ngoại sinh coacute thể đến từ mocirci trường phograveng mổ (khocircng khiacute phograveng mổ vogravei

nước rửa tay cho phẫu thuật viecircn dụng cụ phẫu thuật đồ vải dụng cụ cầm

tay) nhacircn viecircn kiacutep phẫu thuậthellip

Caacutec vi sinh vật xacircm nhập vagraveo vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật

caacutec vi khuẩn coacute sẵn trecircn vugraveng rạch da từ caacutec tạng rỗng vugraveng phẫu thuật hoặc

từ mocirci trường becircn ngoagravei xacircm nhập vagraveo vết mổ qua tiếp xuacutec trực tiếp hoặc

giaacuten tiếp đặc biệt lagrave caacutec tiếp xuacutec qua bagraven tay phẫu thuật viecircn

Bảng 11 Caacutec vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ nuocirci cấy được

Vi khuẩn Tỷ lệ ()

Staphylococcusaureus 19

Staphylococcus coagulase negative 14

Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5

Nguồn theo RasnakeMS [65]

Caacutec loại phẫu thuật khaacutec nhau thigrave coacute caacutec vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết

mổ khaacutec nhau cụ thể lagrave caacutec phẫu thuật về chấn thương thần kinh phẫu thuật

tim thigrave caacutec vi khuẩn hay gặp lagrave Saureus Sepidermidis phẫu thuật mắt lagrave

Streptococcus Bacillus phẫu thuật đại tragraveng lagrave Ecoli Enterococcushellip đường

8

mật lagrave Enterococcus tiết niệu lagrave Ecoli Klebsiella Pseudomonas vết thương

thấu bụng lagrave Bfragilis

Mức độ ocirc nhiễm độc lực vagrave tiacutenh khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn cagraveng cao

xảy ra ở người bệnh phẫu thuật coacute sức đề khaacuteng cagraveng yếu thigrave nguy cơ mắc

nhiễm khuẩn vết mổ cagraveng lớn Sử dụng rộng ratildei caacutec khaacuteng sinh phổ rộng ở

người bệnh phẫu thuật lagrave yếu tố quan trọng lagravem tăng tigravenh trạng vi khuẩn khaacuteng

thuốc qua đoacute lagravem tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ

Một nghiecircn cứu khaacutec của Abdul vagrave cs (2013) với 300 bệnh phẩm lagrave mủ

nhiễm khuẩn vết mổ phacircn lập được 258 caacutec vi khuẩn aacutei khiacute thường gặp gacircy

nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt lagrave tụ cầu vagraveng (322) tụ cầu da (148)

Paeruginosa (12) Ecoli (89)Acinetobacter sp (58) Klebsiaella (47)

Enterococuus sp(23) liecircn cầu A tan maacuteu β (19) Tỷ lệ nuocirci cấy mủ dương

tiacutenh trong nghiecircn cứu nagravey lagrave 72 đacircy lagrave một kết quả tương đối cao [27]

15 Sự đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn

151 Sự phaacutet triển đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn

Trước sự tấn cocircng của vi khuẩn loagravei người cũng đatilde thagravenh cocircng trong

việc tigravem ra vũ khiacute chống lại chuacuteng Antibiotic (tiếng Hy Lạp) cấu tạo từ anti

coacute nghĩa lagrave đối lại vagrave biotic coacute nghĩa lagrave sống cuộc sống Antibiotic coacute

thể được coi lagrave những chất ngay ở nồng độ thấp đatilde coacute khả năng ức chế hoặc

tiecircu diệt vi khuẩn một caacutech đặc hiệu bằng caacutech gacircy rối loạn phản ứng sinh học

ở tầm phacircn tử Trong tự nhiecircn nhiều loại khaacuteng sinh do caacutec loagravei vi khuẩn vagrave

nấm tạo ra Khaacuteng sinh được phacircn loại theo caacutec caacutech khaacutec nhau như dựa vagraveo

cấu tạo hoacutea học dựa vagraveo cơ chế taacutec động dựa vagraveo phổ taacutec dụng đối với vi

khuẩn Nhờ sự ra đời của khaacuteng sinh mỗi năm trecircn thế giới coacute hagraveng chục

triệu người mắc caacutec bệnh nhiễm khuẩn đatilde được chữa khỏi vagrave cứu sống

Khaacuteng sinh được coi như một vũ khiacute vĩ đại trong cuộc chiến của loagravei người

nhằm chống lại vi khuẩn vagrave caacutec nhiễm khuẩn do chuacuteng gacircy ra

9

Tuy nhiecircn trong nhiều trường hợp mặc dugrave dugraveng khaacuteng sinh điều trị

nhưng tigravenh trạng nhiễm khuẩn vẫn khocircng được cải thiện vi khuẩn vẫn tồn tại

vagrave phaacutet triển người ta gọi đoacute lagrave đề khaacuteng khaacuteng sinh Coacute những trường hợp vi

khuẩn đề khaacuteng nhưng đoacute lagrave đề khaacuteng giả (chỉ lagrave biểu hiện becircn ngoagravei chứ

khocircng phải do bản chất của vi khuẩn) Viacute dụ khi vi khuẩn gacircy bệnh nằm

trong caacutec ổ aacutep xe ổ mủ coacute caacutec tổ chức hoại tử tổ chức viecircm bao bọc khiến

cho khaacuteng sinh khocircng thể thấm tới vị triacute tổn thương được hoặc chỉ một lượng

nhỏ khaacuteng sinh coacute thể tới vị triacute đoacute Trường hợp khaacutec coacute thể gặp như khi vi

khuẩn ở trạng thaacutei khocircng phaacutet triển do vậy noacute khocircng chịu taacutec động của khaacuteng

sinh Nhiều loại vi khuẩn đề khaacuteng tự nhiecircn với một số khaacuteng sinh (tức lagrave vi

khuẩn khocircng chịu taacutec dụng của một số khaacuteng sinh nagraveo đoacute do coacute những tiacutenh

chất về mặt cấu truacutec hay sinh lyacute đặc biệt khiến khaacuteng sinh đoacute khocircng thể phaacutet

huy taacutec dụng với vi khuẩn) Một số trường hợp đề khaacuteng tự nhiecircn Nhiều loại

vi khuẩn coacute khả năng đề khaacuteng khaacuteng sinh thocircng qua caacutec thay đổi về mặt di

truyền (đột biến nhận được gen qui định sự đề khaacuteng) người ta gọi lagrave đề

khaacuteng thu được Caacutec gen khaacuteng khaacuteng sinh coacute thể lan truyền từ vi khuẩn nagravey

sang vi khuẩn khaacutec Caacutec gen khaacuteng khaacuteng sinh tạo cho vi khuẩn đề khaacuteng

bằng nhiều caacutech lagravem giảm tiacutenh thấm của tế bagraveo vi khuẩn ngăn cản khaacuteng sinh

thấm vagraveo trong tế bagraveo hay lagravem rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển khaacuteng

sinh vagraveo trong tế bagraveo (với một số khaacuteng sinh như tetracyclin oxacillin) lagravem

thay đổi điacutech taacutec động của khaacuteng sinh lagravem cho khaacuteng sinh khocircng baacutem được

vagraveo caacutec cấu truacutec của vi khuẩn vagrave do vậy khaacuteng sinh khocircng phaacutet huy được taacutec

dụng (streptocmycin erythromycin) vi khuẩn tạo ra caacutec enzym (caacutec men)

lagravem biến đổi hoặc phaacute hủy cấu truacutec hoacutea học của khaacuteng sinh do vậy khaacuteng

sinh bị mất taacutec dụng (như enzyme β-lactamase lagravem mất taacutec dụng của khaacuteng

sinh nhoacutem β-lactam)

Sự đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện sau một thời gian

khaacuteng sinh được đưa vagraveo sử dụng Trải qua hơn 70 năm từ khi khaacuteng sinh đầu

10

tiecircn được sử dụng để điều trị caacutec bệnh nhiễm trugraveng vi khuẩn đatilde xuất hiện đề

khaacuteng hết lớp khaacuteng sinh nagravey đến lớp khaacuteng sinh khaacutec vagrave trong cuộc chạy đua

giữa việc tigravem ra một khaacuteng sinh mới với tốc độ gia tăng sự đề khaacuteng khaacuteng sinh

của vi khuẩn thigrave dường như luacutec nagraveo vi khuẩn cũng ở thế chủ động Aacutep lực chọn

lọc tự nhiecircn vagrave sự đấu tranh sinh tồn ở caacutec loagravei vi khuẩn đatilde giuacutep chuacuteng nảy sinh

nhiều khả năng chống lại taacutec dụng của khaacuteng sinh Một điều kiện thuận lợi cho

sự phaacutet triển caacutec đột biến đoacute lagrave do coacute một số lượng vi khuẩn vocirc cugraveng lớn tồn tại

trong tự nhiecircn trong khi thời gian mỗi thế hệ lại rất ngắn Mặt khaacutec nhờ coacute caacutec

plasmid vagrave transposon magrave vi khuẩn coacute thể truyền được caacutec gen đề khaacuteng từ vi

khuẩn nagravey sang vi khuẩn khaacutec cugraveng loagravei hoặc khaacutec loagravei

Bảng 12 Sự phaacutet triển đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn [15]

Khaacuteng sinh Năm sử dụng Năm phaacutet hiện đề khaacuteng

Sulfonamid 1930 1940

Penicillin 1943 1946

Streptomycin 1943 1959

Chloramphenicol 1947 1959

Tetracyclin 1948 1953

Erythromycin 1952 1988

Vancomycin 1956 1988

Methicillin 1960 1961

Ampicillin 1961 1973

Cephalosporin 1960 Cuối những năm 1960

Tiacutenh khaacuteng thuốc được phaacutet triển rất nhanh ngay sau thời điểm một loại

khaacuteng sinh mới được đưa vagraveo sử dụng Chỉ trong 3 năm sau khi đưa

trimethoprim (TMP) vagrave gentamicin (GEN) vagraveo sử dụng năm 1972 plasmid

khaacuteng thuốc coacute chứa gen đề khaacuteng caacutec khaacuteng sinh nagravey đatilde được phaacutet hiện

Điều kỳ lạ lagrave tại sao plasmid của vi khuẩn lại coacute chứa gen khaacuteng thuốc viacute dụ

11

với TMP một loại khaacuteng sinh được tổng hợp nhacircn tạo magrave trong tự nhiecircn

chưa coacute bao giờ

152 Phacircn loại đề khaacuteng khaacuteng sinh

Khaacuteng sinh ức chế sự phaacutet triển của vi khuẩn nhưng nếu trong mocirci

trường coacute thuốc khaacuteng sinh ở nồng độ thocircng dụng magrave vi khuẩn vẫn khocircng bị

ức chế hoặc vẫn phaacutet triển được thigrave được coi lagrave đề khaacuteng Quan điểm của caacutec

nhagrave lacircm sagraveng coacute hai loại đề khaacuteng đề khaacuteng giả vagrave đề khaacuteng thật [15]

Đề khaacuteng giả Coacute biểu hiện lagrave đề khaacuteng nhưng khocircng phải lagrave bản

chất tức lagrave khocircng do nguồn gốc di truyền Viacute dụ hiện tượng đề khaacuteng của vi

khuẩn khi nằm trong caacutec ổ aacutep xe nung mủ lớn hoặc coacute tổ chức hoại tử bao

bọc khaacuteng sinh khocircng thấm tới được ổ viecircm coacute vi khuẩn gacircy bệnh necircn khocircng

phaacutet huy được taacutec dụng tương tự lagrave trường hợp coacute vật cản lagravem tuần hoagraven ứ

trệ Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thaacutei nghỉ (khocircng nhacircn lecircn khocircng chuyển hoaacute)

thigrave khocircng chịu taacutec dụng của những thuốc ức chế quaacute trigravenh sinh tổng hợp chất

viacute dụ vi khuẩn lao nằm trong hang lao Ngoagravei ra khi hệ thống miễn dịch của

cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bagraveo bị hạn chế thigrave cơ thể khocircng

đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đatilde bị ức chế ra khỏi cơ thể vigrave thế

khi khocircng cograven thuốc khaacuteng sinh chuacuteng hồi phục vagrave phaacutet triển lại

Đề khaacuteng thật Đề khaacuteng thật được chia thagravenh hai nhoacutem lagrave đề khaacuteng

tự nhiecircn vagrave đề khaacuteng thu được

- Đề khaacuteng tự nhiecircn lagrave do cấu truacutec di truyền của một số vi khuẩn khi

sinh ra đatilde coacute khả năng khocircng chịu sự taacutec động của một số khaacuteng sinh nhất

định viacute dụPseudomonas khocircng chịu taacutec dụng của penicillin hoặc

Staphylococcus khocircng chịu taacutec dụng của colistin Caacutec vi khuẩn khocircng coacute vaacutech

như Mycoplasma sẽ khocircng chịu taacutec dụng của khaacuteng sinh ức chế sinh tổng hợp

vaacutech viacute dụ β-lactam

- Đề khaacuteng thu được do một biến cố di truyền lagrave đột biến hoặc nhận

được gen đề khaacuteng lagravem cho một vi khuẩn đang từ khocircng trở necircn coacute gen đề

12

khaacuteng Caacutec gen đề khaacuteng nằm trecircn nhiễm sắc thể hoặcvagrave plasmid của vi

khuẩn hoặcvagrave trecircn transposon Chuacuteng coacute thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ

sang vi khuẩn kia thocircng qua caacutec higravenh thức vận chuyển di truyền khaacutec nhau

như biến nạp tải nạp tiếp hợp vagrave chuyển vị triacute (transposition)

153 Cơ chế đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn

Coacute 4 cơ chế chiacutenh

- Lagravem thay đổi điacutech taacutec động của vi khuẩn

- Tạo ra caacutec enzym (lagravem cho khaacuteng sinh mất hoạt tiacutenh)

- Lagravem giảm tiacutenh thấm của magraveng nguyecircn sinh chất (ngăn cản khaacuteng sinh

xacircm nhập vagraveo vi khuẩn) gọi lagrave tiacutenh khocircng thấm

-Tạo ra caacutec isoenzym (thay đổi đường chuyển hoaacute)

Higravenh 12 Sơ đồ bốn cơ chế chiacutenh của sự đề khaacuteng khaacuteng sinh ở vi khuẩn

Nguồn Hawkey PM (1998) [43]

Tạo ra caacutec isoenzym

Tạo ra caacutec enzym

Ngăn cản sự xacircm nhập

Thay đổi điacutech taacutec

động

Khaacuteng sinh

Bơm đẩy (Efflux)

13

Một vi khuẩn khaacuteng khaacuteng sinh thường do phối hợp caacutec cơ chế riecircng rẽ

kể trecircn viacute dụ vi khuẩn Gram (-) khaacuteng -lactam lagrave do -lactamase cộng với

giảm khả năng gắn PBP (Protein binding penicillin - Protein gắn penicillin) vagrave

giảm tiacutenh thấm của magraveng nguyecircn sinh chất

Sự đề khaacuteng ngay trong một họ khaacuteng sinh coacute thể do những cơ chế khaacutec

nhau do những quyết định (determinants) di truyền khaacutec nhau Những -

lactamase lagrave điển higravenh về sự đa dạng di truyền vagrave chức năngSự đề khaacuteng với -

lactam coacute thể lagrave do sinh enzym gacircy bất hoạt khaacuteng sinh (tiết -lactamase) sự

thay đổi điacutech taacutec động (thay đổi PBP) hay tiacutenh khocircng thấm [47]

16 Tigravenh higravenh vi khuẩn khaacuteng khaacuteng sinh

Khoảng một thập kỷ trở lại đacircy vấn đề khaacuteng thuốc khaacuteng sinh của vi

khuẩn đatilde được thocircng baacuteo nhiều vagrave dagravey đặc hơn trecircn caacutec tạp chiacute chuyecircn ngagravenh

vi sinh truyền nhiễm Khaacutec với trước đoacute đa phần caacutec baacutec sỹ rất coi nhẹ đến

cụm từ ldquoVi khuẩn khaacuteng thuốc khaacuteng sinhrdquo bởi vigrave luacutec đoacute caacutec khaacuteng sinh được

kecirc theo kinh nghiệm coacute vẻ vẫn coacute taacutec dụng tốt trecircn hầu hết caacutec chủng vi

khuẩn gacircy bệnh Thực trạng khaacuteng khaacuteng sinh đatilde mang tiacutenh toagraven cầu đặc biệt

lagrave ở caacutec nước đang phaacutet triển với caacutec bệnh truyền nhiễm cograven chiếm tỷ lệ cao

trong cơ cấu bệnh tật như Nhiễm khuẩn đường tiecircu hoaacute đường hocirc hấp caacutec

bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục vagrave nhiễm khuẩn bệnh việnhellip đang lagrave

gaacutenh nặng thực sự vigrave sự gia tăng chi phi do phải bắt buộc thay thế caacutec khaacuteng

sinh cũ bằng caacutec khaacuteng sinh mới đắt tiền Việc kiểm soaacutet caacutec loại bệnh nagravey đatilde

vagrave đang chịu sự taacutec động bất lợi của sự phaacutet triển vagrave lan truyền tigravenh trạng

khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn Xu hướng khaacuteng lại caacutec thuốc khaacuteng sinh

thường dugraveng lagravem cho thuốc đoacute khocircng cograven taacutec dụng trecircn lacircm sagraveng khocircng cograven

taacutec dụng tiecircu diệt vi khuẩn gacircy bệnh Khi đoacute thuốc khaacuteng sinh đang dugraveng điều

trị cho người bệnh khocircng tiecircu diệt được vi khuẩn gacircy bệnh Việc khaacuteng thuốc

khaacuteng sinh lagrave một mối hiểm hoạ to lớn bởi lẽ vi khuẩn gacircy bệnh sẽ thoải maacutei

14

lộng hagravenh phaacutet triển magrave khocircng cograven sợ hatildei trước caacutec vũ khiacute của con người

Những vi khuẩn khaacuteng thuốc sẽ nhacircn lecircn nhanh choacuteng lacircy lan gacircy bệnh

trước sự bất lực của caacutec baacutec sỹ

Methicillin được coi lagrave khaacuteng sinh hagraveng đầu được dugraveng cho điều trị caacutec

nhiễm trugraveng do S aureus khaacuteng penicillin Tuy nhiecircn ngay từ những năm đầu

của thập niecircn 60 S aureus khaacuteng methicillin đatilde được ghi nhận vagrave tigravenh trạng

đề khaacuteng nagravey bắt đầu ngagravey cagraveng nặng nề từ giữa thập niecircn 80 Vancomycin lagrave

khaacuteng sinh chọn lựa hagraveng đầu để điều trị Saureus khaacuteng methicillin (MRSA)

nhưng việc chỉ vagrave sử dụng rộng ratildei vancomycin coacute thể sẽ lagravem xuất hiện vi

khuẩn khaacuteng vancomycin do sự gia tăng aacutep lực chọn lọc đề khaacuteng Cho đến

nay tại Hoa Kỳ đatilde coacute 3 trường hợp Saureus khaacuteng vancomycin (Vancomycin

Resistant Saureus VRSA) vagrave 24 trường hợp rải raacutec trecircn thế giới xuất hiện S

aureus giảm nhạy cảm với vancomycin (Vancomycin Intermediate S aureus

VISA)[68]

Kết quả điều trị caacutec bệnh nhiễm khuẩn do Saureus khaacuteng methicillin

(MRSA) lagrave khoacute khăn hơn nhiều so với những kết quả từ caacutec chủng

methicillin-nhạy cảm Sự khaacutec biệt lagrave ở chỗ bệnh nhacircn nhiễm MRSA thường

nặng hơn so với những bệnh nhacircn bị nhiễm khuẩn khaacutec Baacuteo caacuteo đầu tiecircn

trong một bệnh viện Anh tụ cầu vagraveng khaacuteng MRSA nhanh choacuteng lacircy lan

sang caacutec nước khaacutec vagrave chiếm một tỷ lệ ngagravey cagraveng tăng lecircn của nhiễm khuẩn

bệnh viện Cũng giống như caacutec chủng khaacuteng penicillin MRSA được phacircn

lập cũng thường xuyecircn tạo lecircn caacutec gen khaacuteng với caacutec khaacuteng sinh khaacutec Sự lan

truyền của caacutec dograveng khaacuteng methicillin gợi nhớ đến sự xuất hiện của vi khuẩn

khaacuteng penicillin trong năm 1940 Khaacuteng methicillin hiện nay ngagravey cagraveng được

cocircng nhận trong cộng đồng vagrave một điều đaacuteng lo ngại lagrave tỷ lệ tử vong ngagravey

cagraveng cao

15

Fluoroquinolones ban đầu đatilde được giới thiệu để điều trị caacutec bệnh

nhiễm trugraveng do vi khuẩn Gram (-) trong những năm 1980 Tuy nhiecircn do phổ

vi khuẩn Gram (+) noacute cũng đatilde được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do phế

cầu vagrave tụ cầu Khaacuteng quinolone trong Saureus xuất hiện một caacutech nhanh

choacuteng nổi bật hơn trong số caacutec chủng khaacuteng methicillin Kết quả lagrave khả năng

sử dụng fluoroquinolones để điều trị Staphylococcusđatilde giảm đaacuteng kể

Vancomycin được sử dụng như một lựa chọn thay thếtrong điều trị

nhiễm khuẩn những chủng tụ cầu khaacuteng methicillin Khaacuteng vancomycin lần

đầu tiecircn được baacuteo caacuteo lagrave một chủng thuộc loagravei Staphylococcus

haemolyticusNăm 1997 baacuteo caacuteo đầu tiecircn Saureus khaacuteng vancomycin

(VISA) đến từ Nhật Bản sau đoacute đatilde được baacuteo caacuteo từ caacutec nước khaacutec với nhiều

trường hợp khaacutec[40]

Theo baacuteo caacuteo của Trung tacircm Phograveng chống Bệnh tật Chacircu Acircu (ECDC)

hằng năm ở Chacircu Acircu coacute trecircn 25000 bệnh nhacircn chết vigrave nhiễm phải vi khuẩn

đa khaacuteng thuốc Caacutec vi khuẩn khaacuteng thuốc như MRSA vi khuẩn tiết ESBLhellip

tăng lecircn rotilde rệt hằng năm Cũng theo ECDC vi khuẩn tiết ESBL đatilde tăng 6 lần

trong vograveng 4 năm từ 2005 đến 2009

Caacutec vi khuẩn gacircy bệnh thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo baacuteo

caacuteo của ASTS (Chương trigravenh theo dotildei khaacuteng khaacuteng sinh) của nước ta năm 2006

bao gồm caacutec vi khuẩn Ecoli trực khuẩn mủ xanh Klebsiella Abaumannii tụ

cầu vagravenghellip Cho tới nay sau gần 10 năm cơ cấu vi khuẩn trecircn vẫn khocircng thay

đổi Tuy nhiecircn tại caacutec bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch mai Bệnh viện Chợ

Rẫy Bệnh viện TWQĐ 108 Bệnh viện TW Huếhellip caacutec vi khuẩn necircu trecircn đatilde coacute

tỷ lệ khaacuteng rất cao với caacutec khaacuteng sinh thường dugraveng cụ thể lagrave với Ecoli caacutec

khaacuteng sinh hay sử dụng để điều trị lagrave gentamicin vagrave cefotaxim đatilde bị khaacuteng lần

lượt lagrave 51 vagrave 503 Tụ cầu vagraveng khaacuteng methiciline lagrave 417 đacircy chiacutenh lagrave

caacutec chủng MRSA [11] Đặc biệt với Abaumannii một căn nguyecircn nhiễm trugraveng

16

bệnh viện hagraveng đầu hiện nay thigrave tỷ lệ khaacuteng khaacuteng sinh đatilde ở mức baacuteo động đỏ

cụ thể lagrave với hơn 3000 chủng A baumannii phacircn lập được tại 7 bệnh viện lớn

đại diện cho 3 miền Bắc Trung Nam trong năm 2012-2013 Kết quả cho thấy

vi khuẩn nagravey đatilde coacute tỷ lệ khaacuteng cao với hầu hết caacutec khaacuteng sinh thocircng thường

dugraveng trong bệnh viện (tỷ lệ khaacuteng trecircn 70 ở 13 trecircn tổng số 15 loại khaacuteng

sinh được thử nghiệm) Trong đoacute tỷ lệ khaacuteng với nhoacutem carbapenem với 2 đại

diện imipenem vagrave meropenem lần lượt lagrave 765 vagrave 813 Nhoacutem

cephalosporin khaacuteng trecircn 80 trong đoacute khaacuteng 839 với cefepim 867 với

ceftazidin 88 với cefotaxim 931 với ceftriaxone [14]

Một nghiecircn cứu của Phạm Hugraveng Vacircn vagrave cộng sự tại 7 phograveng thiacute nghiệm

vi sinh của 7 bệnh viện tham gia nghiecircn cứu Bệnh viện Đa Khoa Đagrave Nẵng

Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ Bệnh viện An Bigravenh Bệnh viện Nguyễn Tri

Phương Bệnh viện Nhacircn Dacircn Gia Định Bệnh viện Nhi Đồng 1 vagrave Bệnh viện

Chấn thương chỉnh higravenh Trần Hưng Đạo cho thấytrecircn 235 chủng Saureus

phacircn lập được trong đoacute coacute 110 chủng khaacuteng methicillin (MRSA) vagrave 125 chủng

nhạy methicillin (MSSA) Như vậy tỷ lệ MRSA trong caacutec chủng vi khuẩn

Saureusnghiecircn cứu lagrave 47[24]

Caacutec vi khuẩn gacircy bệnh cơ hội hiện đang được biết đến như

Paeruginosa đatilde được biết tới trong suốt lịch sử của noacute dựa trecircn magraveu xanh laacute

cacircy Seacutedillot năm 1850 lagrave người đầu tiecircn quan saacutet thấy sự đổi magraveu của băng

vết thương phẫu thuật Caacutec sắc tốtạo magraveu xanh được chiết xuất bởi Fordos

vagraveo năm 1860 vagrave vagraveo năm 1862 Lucke lagrave người đầu tiecircn biết được sắc tố nagravey

do caacutec sinh vật higravenh que tạo ra Paeruginosa đatilde khocircng được phacircn lập thagravenh

cocircng cho tới năm 1882 khi Carle Gessard baacuteo caacuteo trong một ấn phẩm mang

tecircn On the Blue and Green - Magraveu sắc của Băng sự phaacutet triển của sinh vật từ

caacutec vết thương ở da của hai bệnh nhacircn coacute mủ magraveu xanh laacute cacircy Trong một số

baacuteo caacuteo bổ sung giữa năm 1889 vagrave 1894 Paeruginosa (Bacillus pyocyaneus)

17

được mocirc tả như lagrave taacutec nhacircn gacircy tigravenh trạng coacute mủ magraveu xanh laacute cacircy trong vết

thương của bệnh nhacircn Một nghiecircn cứu của Freemannăm 1916 đatilde cho thấy rotilde

hơn về caacutec đường lacircy nhiễm phổ biến của Paeruginosa dẫn đến nhiễm trugraveng

cấp tiacutenh hoặc matilden tiacutenh

Paeruginosa lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu gacircy

nhiễmkhuẩn bệnh việnChuacuteng gacircy necircn những bệnh lyacute với nhiều mức độ khaacutec

nhau như viecircm phổi nhiễm khuẩn vết thương nhiễm khuẩn huyết nặng với tỷ

lệ tử vong khaacute cao Ở Mỹ theo baacuteo caacuteo của hệ thống giaacutem saacutet nhiễm khuẩn

bệnh viện quốc gia Paeruginosađứng thứ hai trong số tất cả caacutec taacutec nhacircn gacircy

nhiễm trugraveng bệnh viện liecircn quan đến bệnhviecircm phổi Tỷ lệ Paeruginosa gacircy

nhiễm khuẩn bệnh viện đatilde tăng dần trong những năm gần đacircy trecircn thế giới vagrave

cả Việt Nam Cugraveng với sự gia tăng về tỷ lệ nhiễm khuẩn lagrave sự gia tăng về khả

năng khaacuteng khaacuteng sinh đặc biệt lagrave khaacuteng với carbapenem Theo baacuteo caacuteo mới

nhất của CDC ước tiacutenh ở Hoa Kỳ hơn hai triệu người bị bệnh mỗi năm trong

đoacute coacute iacutet nhất 23000 người chết do vi khuẩn khaacuteng khaacuteng sinh vagrave coacute khoảng

51000 ca nhiễm bệnh liecircn quan đến Paeruginosa Trong đoacute coacute hơn 6000

(13) lagrave đa khaacuteng thuốc với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trugraveng [29]

Theo một kết quả nghiecircn cứu tại Vương quốc Anhcủa Pitt TL (2003)

50 số chủng P aeruginosa khaacuteng gentamicin 39 khaacuteng ceftazidime 32

khaacutengpiperacillin vagrave 30 khaacuteng ciprofloxacin [64]

Paeruginosa lagrave một vi khuẩn coacute mặt ở khắp mọi nơi trong nhiều mocirci

trường khaacutec nhau coacute thể được phacircn lập từ caacutec nguồn sống khaacutec nhau bao

gồm cả thực vật động vật vagrave con ngườiKhả năng của Paeruginosa tồn tại

trecircn nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu vagrave chịu đựng một loạt caacutec điều kiện vật lyacute

đatilde cho pheacutep sinh vật nagravey tồn tại trong cả hai mocirci trường cộng đồng vagrave bệnh

viện Trong bệnh viện Paeruginosa coacute thể được phacircn lập từ caacutec thiết bị hocirc

hấp trị liệu thuốc saacutet trugraveng xagrave phograveng chậu rửa giẻ lau sagraven thuốc men vagrave vật

18

lyacute trị liệu vagrave caacutec hồ thủy liệu phaacutep nơi magrave vi khuẩn nagravey phaacutet triển trecircn cả bể

bơi bồn tắm đất rau quảhellip

Paeruginosacoacute tỷ lệ đề khaacuteng cao nhấtđối với caacutec fluoroquinolones tỷ

lệ đề khaacuteng với ciprofloxacin vagrave levofloxacin từ 20 đến 35Tỷ lệ cao nhất

được baacuteo caacuteo cho caacutec chủng phacircn lập được từ những bệnh nhacircn điều trị trong

ICUPaeruginosa phacircn lập từ bệnh nhacircn ICU cũng coacute xu hướng tỷ lệ khaacuteng

β-lactamcao hơn đối với caacutec bệnh nhacircn mới nhập việnTrong số caacutec

aminoglycosid hầu hết caacutec nghiecircn cứu đatilde tập trung vagraveo gentamicin với tỷ lệ

khaacuteng từ 12 đến 22Tỷ lệ khaacuteng thấp hơn đối với tobramycin vagrave amikacin

trong hầu hết caacutec nghiecircn cứu[62]

Nghiecircn cứu từ năm 2001 đến 2006 củaBrooklyn NY cho thấy tỷ lệ

khocircng nhạy cảmcủaPaeruginosa phacircn lập được dao động trong khoảng 27-

29 đối với cefepime 30-31 đối với imipenem 23 đối với meropenem

vagrave 41-44 cho ciprofloxacin

Khocircng chỉ lagrave tỷ lệ khaacuteng thuốc caacute nhacircn hoặc nhoacutem thuốc một mối quan

tacircm nhưng sự phổ biến của caacutec chủng đa khaacuteng thuốc (khaacuteng với ba hoặc

nhiều nhoacutem thuốc) lagrave một thaacutech thức nghiecircm trọng hơn điều trị Một giaacutem saacutet

quốc gia của 13999 chủng Paeruginosa phacircn lập từ bệnh nhacircn ICU cho thấy

khaacuteng đa thuốc tăng đaacuteng kể từ 4 năm 1993 lecircn 14 vagraveo năm 2002 Để so

saacutenh một nghiecircn cứu giaacutem saacutet ICU đaacutenh giaacute trecircn 37000 chủng Paeruginosa

phacircn lập 1997-2002 vagrave baacuteo caacuteo tỷ lệ nhiễm của caacutec chủng đa khaacuteng từ 13

đến 21 Baacuteo caacuteo của Flamm vagrave cộng sự đaacutenh giaacute tỷ lệ đa khaacuteng của

P aeruginosalagrave khaacutec nhau 23-26 trong số 52000 chủng thuộc loagravei

Paeruginosaphacircn lập tại Hoa Kỳ từ 1999 đến 2002 Tỷ lệ cao nhất của caacutec

chủng đa khaacuteng thuốc đatilde được quan saacutet giữa caacutec phacircn lập từ bệnh nhiễm

trugraveng đường hocirc hấp dưới trong khi đoacute tỷ lệ thấp nhất được quan saacutet giữa caacutec

phacircn lập từ bệnh nhiễm trugraveng đường hocirc hấp trecircn[67]

19

Caacutec taacutec giả Hoagraveng Doatilden Cảnh Vũ Lecirc Ngọc Lan vagrave cộng sự đatilde tiến hagravenh

khảo saacutet tỷ lệ khaacuteng khaacuteng sinh vagrave xaacutec định khả năng sản xuất carbapenemase

từ 28 chủng Paeruginosa phacircn lập được từ caacutec mẫu bệnh phẩm tạiViện

Pasteur TP Hồ Chiacute Minh Kết quả cho thấy coacute482 bệnh

nhacircnnhiễmPaeruginosalagrave những bệnh nhacircn lớn tuổi chủ yếu từ 50 tuổi trở

lecircn

Paeruginosa khaacuteng lại tất cả caacutec loại khaacuteng sinh với tỷ lệ khaacute cao (trecircn

40)đặc biệt một tỷ lệ khaacuteng khaacute cao với IPM (462) Chỉ một tỷ lệ nhỏ

khaacuteng lại CS(107) vagrave 179 số chủng Paeruginosa coacute khả năng sản xuất

carbapenemase khaacuteng lại caacuteckhaacuteng sinh thuộc nhoacutem carbapenem[2]

Thuốc khaacuteng sinh được coi lagrave một giải phaacutep cho loagravei người trong điều trị

caacutec bệnh do nhiễm vi khuẩn Nhờ coacute thuốc khaacuteng sinh magrave chuacuteng ta coacute thể

kiểm soaacutet được nhiều dịch bệnh Tuy nhiecircn hiện nay con người đang sử dụng

khaacuteng sinh chưa thật hợp lyacute chiacutenh điều nagravey đang dẫn nhanh tới tigravenh trạng

khaacuteng thuốc của vi khuẩn

161 Tigravenh higravenh nghiecircn cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL vagrave mức độ đề

khaacuteng khaacuteng sinh

1611 Tigravenh higravenh nhiễm vi khuẩn sinh ESBL trecircn thế giới

ESBL lagrave một vấn đề được quan tacircm trecircn toagraven thế giới Hiện tượng ESBL

bắt đầu xuất hiện ở Tacircy Acircu nơi caacutec khaacuteng sinh β-lactam phổ rộng được sử

dụng đầu tiecircn trecircn lacircm sagraveng Sau đoacute khocircng lacircu ESBL đatilde được phaacutet hiện ở Mỹ

vagrave Chacircu Aacute

Vi khuẩn sinh ESBL lần đầu tiecircn phaacutet hiện ở Chacircu Acircu vagraveo năm 1983 ở

Đức vagrave Anh [50 54] Vụ dịch lớn đầu tiecircn xảy ra ở Phaacutep vagraveo năm 1986 trecircn

54 bệnh nhacircn tại 3 khoa Hồi sức cấp cứu vagrave lacircy truyền sang khoa khaacutec [60]

Vagraveo những năm 1990 25 - 35 trường hợp nhiễm trugraveng bệnh viện do

K pneumoniae phacircn lập tại Phaacutep coacute sinh ESBL Tại miền Bắc nước Phaacutep tỷ lệ

Kpneumoniae coacute sinh ESBL giảm từ 197 vagraveo năm 1996 xuống cograven 79

20

vagraveo năm 2000 Cũng vagraveo năm 2000 coacute 302 Enterobacter aerogenes được

phacircn lập coacute sinh ESBL

Nhiều nghiecircn cứu cũng cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Kpneumoniae được

phacircn lập coacute sinh ESBL coacute thể thấp hơn một số vugraveng thuộc Tacircy Acircu nhưng lại

tăng ở Đocircng Acircu Coacute những thay đổi về địa lyacute trong sự xuất hiện của ESBL tại

caacutec nước thuộc Chacircu Acircu Trong một quốc gia sự xuất hiện cũng thay đổi từ

bệnh viện nagravey sang bệnh viện khaacutec [60] Theo một nghiecircn cứu được tiến hagravenh

ở 24 đơn vị săn soacutec đặc biệt ở phiacutea vugraveng Tacircy vagrave Bắc Acircu cho thấy trong tổng

số 433 chủng vi khuẩn phacircn lập được coacute 25 chủng Klebsiella sppcoacute mang

ESBL [30] Một nghiecircn cứu khaacutec thực hiện ở hơn 100 đơn vị chăm soacutec đặc

biệt tigravem thấy tỷ lệ hiện mắc của Klebsiella spp coacute mang ESBL thay đổi từ 3

(Thụy Điển) đến 34 (Bồ Đagraveo Nha) Cograven ở Thổ Nhĩ Kỳ trong 193 chủng

Klebsiella spp phacircn lập được tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL lagrave 58 [60]

Ở Hagrave Lan một nghiecircn cứu thực hiện tại 11 phograveng thiacute nghiệm cho thấy tỷ

lệ chủngEcolivagrave K pneumoniaecoacute ESBL thấp hơn 1 [54]

Ở Mỹ theo NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance

System) so saacutenh năm 2003 với giai đoạn 1998 - 2002 cho thấy tỷ lệ khaacuteng

thuốc của Paeruginosa tăng 9 với quinolon tăng 20 với caacutec

cephalosporin thế hệ 3 vagrave tăng 15 với imipenem tỷ lệ khaacuteng thuốc của

Kpneumoniae tăng 47 với caacutec cephalosporin thế hệ 3 [57] Theo một

nghiecircn cứu tại một đơn vị chăm soacutec đặc biệt ở Bắc Mỹ tỷ lệ Kpneumoniae

giảm nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3 khoảng 13 Năm 1989 chủng

Kpneumoniae sinh TEM-10 phaacutet hiện được ở Mỹ sau đoacute xuất hiện caacutec chủng

sinh TEM-12 TEM-26 SHV Mới đacircy CTX-M cũng gặp ở Mỹ Canada

Cograven tại caacutec nước khu vực Mỹ Latin 45 Kpneumoniae vagrave 85

Ecoli sinh ESBL [30 54]

Ở caacutec Bệnh viện của Nam Phi năm 1998-1999 coacute 361 chủng

21

K pneumoniae sinh ESBL ESBL xuất hiện ở Nam Phi chủ yếu lagrave loại TEM

vagrave SHV cograven nhiễm trugraveng bệnh viện do Paeruginosabiểu lộ GES-2 [45]

Ở Australia khoảng 5 Kpneumoniae coacute sản xuất ESBL phacircn lập được

ở caacutec bệnh viện

Tại Chacircu Aacute cũng coacute sự thay đổi về tỷ lệ Kpneumoniae vagraveEcoli coacute sản

xuất ESBL giữa caacutec nước Cụ thể lagrave 48 ở Hagraven Quốc đến 85 ở Đagravei Loan

12 ở Hồng Kocircngvagrave 233 ở Indonesia [3558]

Tại Trung Quốc năm 1988 phacircn lập được Kpneumoniae sinh SHV-2

đến năm 1994 caacutec vi khuẩn khaacutec sinh SH-2 cũng đatilde được baacuteo caacuteo Năm

1997-1998 tại Bệnh viện Bắc Kinh trong số caacutec mẫu cấy maacuteu phacircn lập được

coacute 27Ecoli vagrave Kpneumoniaesinh ESBL

Nghiecircn cứu quốc tế của Girlich D vagrave cộng sự năm 2005 cho thấycoacute

khoảng 5-8 Ecoli sinh ESBL ở Hagraven Quốc Nhật Bản Malaysia Singapore Tỷ

lệ 12-24 Ecoli sinh ESBL ở Thaacutei Lan Đagravei Loan Philippine Indonesia Tại

Nhật Bản Kpneumoniae sinh ESBL chiếm tỷ lệ 5 cograven tỷ lệ chung của Chacircu

Aacute thay đổi từ20-50 tugravey theo hoagraven cảnh mỗi nước[41 60] Theo kết quả nghiecircn

cứu MYSTIC về vấn đề sử dụng khaacuteng sinh ở Ấn Độ năm 2000 - 2001 coacute gần

60 trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL [48]

Theo chương trigravenh giaacutem saacutet xu hướng đề khaacuteng khaacuteng sinh trecircn toagraven thế

giới (SMART) năm 2003 tigravenh higravenh vi khuẩn tiết ESBL coacute tỷ lệ phacircn bố theo

khu vực như sau Kpneumoniae ở Chacircu Aacute - Thaacutei Bigravenh dương (18)

Chacircu Acircu (11) Trung Đocircng (20) Mỹ (7) E coli tiết ESBL ở vugraveng Chacircu

Aacute - Thaacutei Bigravenh dương (17) Chacircu Acircu (5) Trung Đocircng (13) Chacircu Mỹ

Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]

Nghiecircn cứu SMART từ năm 2002 đến năm 2006 đatilde cho thấy Ecoli vagrave

Kpneumoniae phacircn lập từ caacutec nhiễm khuẩn ổ bụng vugraveng Chacircu Aacute - Thaacutei Bigravenh

dương coacute tỷ lệ sinh ESBL ngagravey cagraveng gia tăng [35]

22

Higravenh 13 Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006

Nguồn Chen WY Jang TN Huang CH Hsueh PR (2009)[35]

1612 Tigravenh higravenh nhiễm ESBL tại Việt Nam

Tại Việt Nam theo số liệu của chương trigravenh quốc gia giaacutem saacutet độ nhạy

cảm với khaacuteng sinh (Antibiotic Susceptibility Testing Surveillance - ASTS)

cugraveng Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Bạch Mai (2005) vagrave dữ liệu từ caacutec bệnh

viện nhiều nơi gửi về Baacuteo caacuteo tại Hội thảo khoa học lần thứ I GARP-Việt

Nam cũng necircu rotilde qua chương trigravenh ASTS 2002 - 2006 từ 10 đơn vị thagravenh

viecircn ở Bắc Trung Nam với dữ liệu 6 thaacuteng đầu năm 2006 thấy rằng bệnh

viện cagraveng lớn bao nhiecircu thigrave tỷ lệ caacutec vi khuẩn sinh ESBL cagraveng tăng cao vagrave tỷ

lệ vi khuẩn sinh ESBL cũng tăng dần theo từng năm [63]

Phạm Hugraveng Vacircn vagrave cộng sự nghiecircn cứu đa trung tacircm về tinh higravenh đề

khaacuteng khaacuteng sinh của caacutec vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp từ thaacuteng

01 - 2007 đến thaacuteng 05 - 2008 caacutec vi khuẩn sinh ESBL chiếm tỷ lệ rất cao coacute

đến 638 Ecolivagrave 664 Kpneumoniaesinh ESBL [25]

23

Bảng 13 Tỷ lệ E coli vagrave Kpneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện

Bệnh viện Klebsiella spp E coli

ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)

Bệnh viện Việt Đức (2005) 393 (55140) 342 (66193)

Bệnh viện Bigravenh Định (2005) 196 (29148) 362 (51141)

Bệnh viện Việt Tiệp (2005) 257 (0935) 361 (2261)

Bệnh viện Bạch Mai (2005) 201 (37184) 185 (28151)




Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới taacutec giả Tocirc Song Diệp năm 2007 - 2008

nghiecircn cứu thấy rằng tỷ lệ Ecoli vagrave Kpneumoniae gacircy nhiễm khuẩn huyết

sinh ESBL lần lượt lagrave 27 vagrave 0 (2007) 23 vagrave 6 (2008) [3]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1999 caacutec taacutec giả Nguyễn Việt Lan vagrave Trần

Thị Thanh Nga đatilde khảo saacutet 1228 mẫu vi khuẩn đường ruột coacute 43 Ecoli vagrave

47 Kpneumoniae sinh ESBL [10] Taacutec giả Votilde Chi Mai vagrave cộng sự nghiecircn

cứu SMART 2006 - 2007 thực hiện tại khoa ngoại gan-mật-tụy vagrave ngoại tiecircu

hoacutea Bệnh viện Chợ Rẫy coacute 299 vi khuẩn đường ruột tiết ESBL (304

Ecoli 3035Klebsiella sppvagrave 20 Citrobacter spp[12]

Năm 2000 - 2001 một nghiecircn cứu hợp taacutec giữa viện Pasteur Paris vagrave

viện Pasteur Thagravenh phố Hồ Chiacute Minh đatilde khảo saacutet sự phacircn bố vi khuẩn sinh

enzyme ESBL ở 7 bệnh viện trong thagravenh phố (BV Nguyễn Tri Phương BV

Nguyễn Tratildei BV 115 BV Hugraveng Vương BV Từ Dũ Trung tacircm cấp cứu Sagravei

Gograven vagrave BV Bigravenh Dacircn) cho thấy trong số 1309 chủng vi khuẩn coacute 55 chủng

(32 Ecoli 13 Kpneumoniaevagrave 10 Proteus mirabilis) sinh ESBL chiếm tỷ lệ

75 [33]

24

Tại Bệnh viện Thống Nhất nghiecircn cứu của Hoagraveng Kim Tuyền vagrave cộng

sự năm 2005 cho thấytrong 6 thaacuteng146 chủng vi khuẩn phacircn lập coacute 178

vi khuẩn sinh ESBL trong đoacute Ecoli 177 Kpneumoniae 18 [22] Tại

Bệnh viện Trung ương Huế từ thaacuteng 10 đến thaacuteng 12 năm 2006 taacutec giả Mai

Văn Tuấn nghiecircn cứutrong số 214 chủng vi khuẩn coacute 65 chủng sinh ESBL

(304) vagrave tỷ lệ E coli 435 Kpneumoniae 536 [21]Tại Hagrave Nội

nghiecircn cứu của Lưu Thị Vũ Nga Lecirc Văn Phủng năm 2004đatilde phaacutet hiện được

15 chủng vi khuẩn sinh ESBL bao gồm 5 chủng Kpneumoniae 9 chủng

E colivagrave 1 chủng Moraxella catarrhalis [14] Taacutec giả Trần Thị Lan Phương

vagrave cộng sự nghiecircn cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ thaacuteng 7 năm 2005 đến thaacuteng

3 năm 2006 cho thấy tỷ lệ sinh ESBL ở Ecoli 342 Kpneumoniae 3913

[16] Năm 2008 taacutec giả Nguyễn Tấn Minh nghiecircn cứu tại khoa Hồi sức tiacutech

cực Bệnh viện Quacircn y 103 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gacircy nhiễm

khuẩn hocirc hấp ở bệnh nhacircn thở maacutey lagrave 2603 trong đoacute Ecoli 548 [13]

Bệnh viện Bạch Mai cũng lagravem rất nhiều về vấn đề nagravey năm 2008 coacute 337

Klebsiella sppvagrave 422Ecolisinh ESBL [63]

Việc phaacutet hiện caacutec vi khuẩn sinh ESBL nhanh chiacutenh xaacutec của phograveng xeacutet

nghiệm Vi sinh tại caacutec bệnh viện lagrave việc lagravem hết sức cần thiết giuacutep cho caacutec

baacutec sĩ lacircm sagraveng sớm lựa chọn được khaacuteng sinh thiacutech hợp giảm chi phiacute điều

trị cứu sống bệnh nhacircn Tuy nhiecircn hiện nay nếu chỉ thực hiện kỹ thuật

khoanh giấy khaacuteng sinh khuyếch taacuten thocircng thường (phương phaacutep Kirby-

Bauer) caacutec khoa Vi sinh lacircm sagraveng của caacutec bệnh viện sẽ khocircng phaacutet hiện được

những vi khuẩn Gram (-) như E coli vagrave K pneumoniae sinh ESBL Nhiều tagravei

liệu trecircn thế giới đatilde đề xuất một số phương phaacutep sagraveng lọc như sử dụng mocirci

trường ChromID ESBL hoặc khẳng định bằng phương phaacutep ldquođĩa đocircirdquo

khoanh giấy phối hợp E-test ESBL

Tại Việt Nam tugravey theo điều kiện của từng bệnh viện một số khoa Vi

sinh lacircm sagraveng đatilde tiến hagravenh thử nghiệm phaacutet hiện vi khuẩn sinh ESBL bằng

caacutec phương phaacutep khaacutec nhau Tuy nhiecircn một cacircu hỏi được đặt ra lagrave necircn lựa

25

chọn phương phaacutep nagraveo để phaacutet hiện vi khuẩn sinh ESBL nhanh vagrave coacute độ tin

cậy cao vẫn đang cần được trả lời

17 Phograveng chống vi khuẩn gacircy nhiễm khuẩn vết mổ vagrave khaacuteng khaacuteng sinh

Một số biện phaacutep can thiệp đơn giản khaacutec nhằm lagravem giảm tỷ lệnhiễm

khuẩn vết mổ cũng đatilde được chứng minh Một nghiecircn cứu thực hiện tại Mỹ cho

thấy tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhacircn được loại bỏ locircng trước phẫu

thuật bằng dao cạo lagrave 64 tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ giảm xuống 18 khi thay

thế dao bằng maacutey cạo locircng [34] Caacutec biện phaacutep lagravem giảm lượngvi khuẩn định

cư ở cơ thể bệnh nhacircn trước phẫu thuật (ruacutet ngắn thời gian nằm viện trước

phẫu thuật tắm cho bệnh nhacircn trước phẫu thuật bằng xagrave phograveng khử khuẩn coacute

chứa chlorhexidine vệ sinh nơi rạch da bằng dung dịch khử khuẩn vv) cũng

đatilde được chứng minh lagrave lagravem giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Với nhoacutem bệnh

nhacircn được duy trigrave thacircn nhiệt ổn định trong thời gian phẫu thuật 3605 tỷ lệ

mắc nhiễm khuẩn vết mổ lagrave 58 thấp hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn coacute

thacircn nhiệt lt 3605 coacute tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lagrave 188 Tại Thụy Sỹ tăng

cường thực hagravenh vệ sinh bagraven tay thường quy trong chăm soacutec bệnh nhacircn phẫu

thuật lagrave một biện phaacutep lagravem giảm nhiễm khuẩn vết mổ [49]

Sử dụng khaacuteng sinh dự phograveng hợp lyacute coacute thể hạn chế sự phaacutet triển của

caacutec nhiễm khuẩn vết mổ Tuy nhiecircn vớikhaacuteng sinh đặc biệt lagrave những khaacuteng

sinhphổ rộng dugraveng trong thời gian dagravei nếu sử dụng khocircng đuacuteng khocircng những

khocircng phaacutet huy được hiệu quả diệt khuẩn magrave cograven tạo điều kiện thuận lợi cho

việc higravenh thagravenh caacutec chủng vi khuẩn định cư khaacuteng thuốc lagravem nặng thecircm tigravenh

trạng bệnh tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhacircn phẫu thuật Một số nghiecircn cứu cho

thấy việc lạm dụng khaacuteng sinh trong điều trị hoặc khocircng aacutep dụngaacutep dụng liệu

phaacutep khaacuteng sinh dự phograveng khocircng đuacuteng quy định gặp ở 25-50 bệnh nhacircn

phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế(2003)Tagravei liệu hướng dẫn quy trigravenh chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhagrave xuất bản Y học Hagrave Nội tập 1 tr91

2 Hoagraveng Doatilden Cảnh Vũ Lecirc Ngọc Lan(2014)ldquoTigravenh higravenh khaacuteng khaacuteng sinh

của Pseudomonas aeruginosa phacircn lập được trecircn bệnh phẩm tại viện

Pasteur ndash TPHCMrdquoTạp chiacute Khoa học ĐHSP TPHCM tr 156

3 Tocirc Song Diệp Nguyễn Phuacute Hương Lan(2009)Tigravenh higravenh đề khaacuteng khaacuteng

sinh của caacutec chủng vi sinh phacircn lập tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ

năm 2007-2008 Baacuteo caacuteo khoa học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

TPHCM

4 Nguyễn Quốc Gia Nguyễn Kim Trung Phan Quốc Hoagraven(2005)Nghiecircn

cứu căn nguyecircn vagrave caacutec yếu tố nguy cơ gacircy nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh

nhacircn được phẫu thuật tại caacutec khoa ngoại bệnh viện trung ương quacircn

đội 108 Đề tagravei nghiecircn cứu cấp Bộ Quốc phograveng 1(1) Tr106-147

5 Nguyễn Thị Thanh Hagrave Phan Quốc Hoagraven(2012)ldquoNghiecircn cứu tiacutenh khaacuteng thuốc

của Acinetobacter Baumani phacircn lập được ở 7 bệnh viện tại Việt Namrdquo Tạp

chiacute Y học Thực hagravenh Hội kiểm soaacutet nhiễm khuẩn TPHCM Tr 21-26

6 Nguyễn Thị Huệ vagrave CS (2004)Kết quả giaacutem saacutet tiacutenh khaacuteng khaacuteng sinh của

caacutec chủng vi khuẩn gacircy bệnh phacircn lập được tại bệnh viện đa khoa Bigravenh

Định năm 2002-2004 Tagravei liệu Hội nghị tổng kết Hoạt động theo dotildei sự

khaacuteng thuốc của vi khuẩn gacircy bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS)

năm 2004 tr 71

7 Nguyễn Việt Hugraveng Nguyễn Ngọc Biacutech(2008)ldquoTỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

vagrave caacutec yếu tố nguy cơ ở bệnh nhacircn phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai

năm 2002rdquo Tạp chiacute Y học Lacircm sagraveng 52(1-2008) Tr 16-23

8 Nguyễn Việt Hugraveng Nguyễn Quốc Anh(2010) ldquoNhận xeacutet về tỷ lệ mắc yếu tố

nguy cơ taacutec nhacircn gacircy bệnh vagrave hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ tại một số

bệnh viện tỉnh khu vực miền BắcrdquoTạp chiacute Y học Lacircm sagraveng 52(1) Tr 16-23

9 Nguyễn Văn Kiacutenh(2010)ldquoPhacircn tiacutech thực trạng sử dụng khaacuteng sinh vagrave

khaacuteng khaacuteng sinh ở Việt Namrdquo Global Antibiotic Resistance

Partnership 11(1-2010) p 4-11

10 Nguyễn Việt Lan Votilde Thị Chi Mai Trần Thị Thanh Nga(2000)ldquoKhảo saacutet

vi khuẩn đường ruột tiết men -lactamases phổ mở rộng tại Bệnh viện

Chợ RẫyrdquoTạp chiacute Y học TPHCM phụ bản 1 tập 4

11 Trương Diecircn Hải Trần Hữu Luyện(2012)ldquoNghiecircn cứu căn nguyecircn vi

khuấn hiếu khiacute gacircy nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Trung ương

Huế từ thaacuteng 52011 đến thaacuteng 52012rdquo Tạp chiacute Y Dược Học

11(2012) p 101-109

12 Votilde Thị Chi Mai vagrave CS(2009)ldquoNồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại khaacuteng

sinh trecircn trực khuẩn Gram acircm gacircy nhiễm trugraveng ổ bụng (SMART 2006-

2007)rdquoTạp chiacute Y học TPHCM số đặc biệt Hội nghị Khoa học tại Đại

học Y TPHCM phụ bản 1 tập 13 tr 320-323

13 Nguyễn Tấn Minh(2008)Nghiecircn cứu vi khuẫn sinh men β-lactamases phổ

rộng gacircy nhiễm khuẩn hocirc hấp ở bệnh nhacircn thở maacutey Luận văn Thạc sĩ

Y học Học viện Quacircn Y Hagrave Nội

14 Lưu Thị Vũ Nga Lecirc Văn Phủng (2005)ldquoCải tiến kỹ thuật phaacutet hiện men

-lactamases phổ rộngrdquo Tagravei liệu Hội nghị tổng kết Hoạt động theo dotildei

sự khaacuteng thuốc của vi khuẩn gacircy bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS)

năm 2004 tr 64-70

15 Lecirc Văn Phủng(2009) Vi khuẩn y học Bộ Y tế Nhagrave xuất bản Giaacuteo

dục Việt Nam Hagrave Nội tr 198ndash199

16 Trần Thị Lan Phương vagrave cộng sự(2010)Vi khuẩn thường gặp vagrave

mức độ nhạy cảm khaacuteng sinh tại Bệnh viện Việt Đức 2009Baacuteo caacuteo Hội

thảo khoa học thaacuteng 10 năm 2010 tr 27-30

17 Đỗ Kim Sơn vagrave CS(2002) Nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện

Việt Đức qua hai cuộc điều tra Hội nghị KH Việt-Phaacutep lần thứ IHagrave Nội

18 Lecirc Thị Anh Thư(2010)ldquoĐaacutenh giaacute hiệu quả của việc sử dụng khaacutengsinh

dự phograveng trong phẫu thuật sạch sạch nhiễm tại Bệnh viện Chợ RẫyrdquoY

Học thực hagravenh 723(6) p 4-7

19 Phạm Thuacutey Trinh(2010)ldquoNghiecircn cứu tigravenh trạng nhiễmtrugraveng vết

mổ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Y Dược TP Hồ Chiacute

MinhrdquoYhọc TP Hồ Chiacute Minh 14(1) p 4-7

20 Đinh Vạn Trung Trần Duy Anh Phan Quốc Hoagraven(2013)ldquoNghiecircn cứu nhiễm

khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiecircu hoacutea sạch vagrave sạch nhiễm tại Bệnh viện

TWQĐ 108rdquoTạp chiacute Y Dược Lacircm sagraveng 108 8(4 2013) Tr 93-96

21 Mai Văn Tuấn(2007)Khảo saacutet trực khuẩn Gram acircm sinh men

β-lactamases phổ mở rộng tại bệnh viện Trung ương Huế từ thaacuteng

10-122006 Luận văn Thạc sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chiacute

Minh

22 Hoagraveng Kim Tuyền vagrave CS(2005)Phaacutet hiện sớm ESBL vagrave hiệu quả

lacircm sagravengBaacuteo caacuteo Khoa học Bệnh viện Thống Nhất TPHCM

23 Phạm Hugraveng Vacircn(2005)Caacutec kỹ thuật lấy vagrave lagravem xeacutet nghiệm vi sinh lacircm

sagraveng caacutec bệnh phẩm khaacutec nhau tr 54ndash57

24 Phạm Hugraveng Vacircn Phạm Thaacutei Bigravenh(2005)ldquoĐề khaacuteng khaacuteng sinh của

Staphylococcus aureus vagrave hiệu quả In-vitro của Linezlid-Kết quả

nghiecircn cứu đa trung tacircm thực hiện trecircn 235 chủng vi khuẩnrdquoTạp chiacute Y

học thực hagravenh ISSN 0866-7241 513 117-125

25 Phạm Hugraveng Vacircn(2010) Trực khuẩn Gram acircm vagrave thaacutech thức đề

khaacuteng khaacuteng sinhKỷ yếu Hội nghị Khoa học kỹ thuật Bệnh

việnNguyễn Tri Phương thaacuteng 92010 tr 37-55

26 Nguyễn Thị Vinh Nguyễn Đức Hiền vagrave CS(2006)Theo dotildei sự

đề khaacuteng khaacuteng sinh của vi khuẩn gacircy bệnh thường gặp ở Việt Nam

năm 2002 2003 vagrave 2004Hội nghị tổng kết cocircng taacutec Hội đồng thuốc vagrave

điều trị Hoạt động theo dotildei sự khaacuteng thuốc của vi khuẩn gacircy bệnh

thường gặp năm 2005 Hagrave Nội 02-2006 tr 26-32

TIẾNG ANH

27 Abdul-Jabbar A SH Berven et al(2013)Surgical site infections in spine

surgery identification of microbiologic and surgical characteristics in 239

cases Spine (PhilaPa 1976) 38(22) p E1425-31

28 Aly R and HI Maibach(1976)Effect of antimicrobial soap containing

chlorhexidine on the microbial flora of skin Appl Environ Microbiol

31(6) p 931-5

29Anab Fatima Syed Baqir Naqvi and Sabahat Jabeen(2012)

ldquoAntimicrobialsusceptibility pattern of clinical isolates of Pseudomonas

aeruginosa isolated frompatients of lower respiratory tract infectionsrdquo

Springerplus 2012 1(1) 70

30BabiniGS Livermore D M(2000)ldquoAntimicrobial resistance amongstKlebsiella

spp Collected from intensive care units in Southern and Western Europe in

1997- 1998rdquo J Antimicrob Chemother 45 pp183- 189

31Boyd DA Tyler S et al(2004)ldquoComplete nucleotide sequence of a 92-

kilobase plasmid harboring the CTX-M-15 extended-spectrum beta-

lactamase involved in an outbreak in long-term-care facilities in Toronto

Canadardquo Antimicrob Agents Chemother 48(10) pp 3758-64

32 BucherBT Warner BWetal(2011)ldquoAntibiotic prophylaxis and the prevention

of surgical site infectionrdquoCurr Opin Pediatr Jun 23 (3) pp 334-8

33 Cao Thi Bao Van Thierry Lambert Guillaume Arlet Patrice

Courvalin(2002)ldquoDistribution of Extended-Spectrum Beta-Lactamases in

Clinical Isolates of Enterobacteriaceae in Vietnamrdquo Antimicrobial Agents

and Chemotherapy 46(12) pp 3739-3743

34 CDC (2008) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection

35 Chen WY Jang TN Huang CH Hsueh PR (2009) ldquoIn vitro susceptibilities of

aerobic and facultative anaerobic Gram-negative bacilli isolated from

patients with intra-abdominal infections at a medical center in Taiwan

results of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

(SMART) 2002-2006rdquo J Microbiol Immunol Infect42(4) pp 317-23

36 CLSINCCLS(2006)Performance Standard for Antimicrobial Disk

Susceptibility Tests Approved Standard Ninth Edition Informational

Supplements 26(1) pp 32-39

37Daniels JB(2013)ldquoMolecular diagnostics for infectious disease insmall

animalmedicine an overview from the laboratoryrdquoVet Clin North Am

Small Anim Pract 43(6) p 1373-84

38David C Classen R Scott Evans et al(1992)The Timing Prophylactic

Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound

InfectionMedJanuary 30326 pp 281- 286

39 Edmiston CE Jr B Bruden MC Rucinski et al(2013)ldquoReducing the risk of

surgical site infections does chlorhexidine gluconate provide a risk

reduction benefitrdquo Am J Infect Control 41(5 Suppl) p S49-55

40FranklinD Lowy(2003)ldquoAntimicrobial resistance the exampleof

Staphylococcus aureusrdquo J Clin Invest May 1 111(9) 1265ndash1273

41 Girlich D et al(2005)ldquoNosocomial spread of the intergron-locaced veb-1 like

casettee encoding an extended-bectrum beta-lactamase in Pseudomons

aeruginosa in Thailandrdquo Clin Infect Dis 34(5) pp 603-611

42Graf K E Ott RP Vonberg et al(2011)ldquoSurgical site infections- economic

consequences for the health care systemrdquo Langenbecks Arch Surg 396(4)

p 453-9

43Hawkey PM(1998)The origins and molecular basis of antibiotic

resistanceBMJ 317(5)pp 657-660

44Henry F Chambers and Frank R Deleo(2009)ldquoWaves

ofResistanceStaphylococcus aureus in the Antibiotic ErardquoNat Rev

Microbiol 2009 Sep 7(9) 629ndash641

45 Huletsky A J R Knox and R C Revesque(1993)ldquoRole of Ser- 238 and

Lys-240 in the hydrolysis of 3rd-generation cephalosprorins by SHV-type-

beta-lactamases probed by site-directed mutagenesis and 3-dimensional

modelingrdquo J Biol Chem pp 3590-3697

46 Jan Fehr Christoph Hatz (2006)ldquoRick Factors for Surgical Site Infection in a

Tanznian District Hospital A Challenge for the Traditional National

Nosocomial Infections Surveillance System Indexrdquo Infect Control Hosp

Epidemiol Vol 27 pp 1402-1404

47 Jarlier V Nicolas M Fournier G Philipon A(1988)ldquoExtended broad-

spectrum β-lactamases conferring transferable resistance to newer β-

lactam agents in Enterobacteriaceae hospital prevalence and

susceptibility patternsrdquo Tropical Medicine and International Health

11(11) pp 1725-1730

48 Jones R N P R Rhomberg D J Varnam and D Mathai(2002)ldquoA

comparison of the antimicrobial activity of meropenem and selected broad-

spectrum antimicrobials tested against multi-drug resistant Gram-negative

baccilli including bacteraemic Salmonella spp initial studies for the

MYSTIC progamme in Indiardquo Int J Antimicrobial Agent 20 pp426-31

49 Kampf G C Ostermeyer HP Werner et al(2013)ldquoEfficacy of hand rubs

with a low alcohol concentration listed as effective by a national hospital

hygiene society in Europerdquo Antimicrob Resist Infect Control2(1) p 19

50 Knothe H Shah P Kremery V Antal and Mitsuhashi S(1983)

ldquoTransferable resistancce to cefotaxime cefoxitin cefamandole and

cefuroxime in clinical isolates of K pneumoniae and Serrtia marcessensrdquo

Infection 11 pp 315- 317

51 KonvalinkaA L Errett IW Fong(2006)ldquoImpact of treating Staphylococcus

aureus nasal carriers on wound infections in cardiac Surgery Journal of

Hospital Infectionrdquo -The European Working Party on Control of Hospital

Infections Volume 64 Issue 2 October Pages 162-168

52 Livermore DM Paterson DL(2005)ldquoPocket guide to extended-spectrum

beta-lactamase in resistancerdquo Current Medicine Group pp 29-33

53 Lowbury EJ and HA Lilly(1973)Use of 4 per cent chlorhexidine detergent

solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfectionBrMedJ

1(5852) p 510-5

54 Mark E Rupp and Paul DFey(2003)Extended Spectrum β-lactamases

(ESBL)-Producing Enterobacteriaceae Drugs(2003) 63 (4) pp 353-365

55 Naas T et al(2000)ldquoIntergron-located VEB-1 extended-bectrum beta-

lactamase gene in a Proteus mirabilis clinical insolate from Vietnamrdquo J

Antimicrob Chemother 46(5) pp 703-711

56 NielsenML D Raahaveet al(1975)Anaerobicand aerobic skin bacteria

before and after skin-disinfection with chlorhexidine an experimental

study in volunteers J Clin Pathol 28(10) p 793-7

57 NNSI report (2004) National Noscomial Infections Surveyllance (NNSI)

Sytem Report data summary from January 1992 through June 2004

issued October 2004 Am J Infect Control 32 pp470-485

58 Pai H S Lyu J H Lee J Kim Y Kwon K W Choe(1999)ldquoSurvey of

extended-spectrum β-lactamases in clinical insolates of Escherichia coli

and Klebsiella pneumoniae prevalence of TEM-52 in Koreardquo J Clin

Microbiol pp 1758-1763

59 Paterson D L et al(2005) ldquoInvitro susceptibilities of aerobic and falcultative

Gram-negative bacilli isolates from patients with inta-abdomial infections

worldwide the 2003 study for monitoring antimicrobial resistance trends

(SMART)rdquo J Antimicrob Chemother 55 pp 965-73

60 Paterson D L Bonomo R A(2005)ldquoExtended-spectrum beta-lactamase a

Clinical Updaterdquo Clin Microbiol Rev 18 pp657- 686

61 Peter CAppelbaum(2009)ldquoMicrobiology of Antibiotic Resistance

inStaphylococcus aureusrdquo Oxford JournalsMedicine amp HealthClinical

Infectious DiseasesVolume 45 Issue Supplement 3PpS165-S170

62 Philip D Lister Daniel J Wolter and Nancy D Hanson(2009)

ldquoAntibacterial-Resistant Pseudomonas aeruginosa Clinical Impact and

Complex Regulation of Chromosomally Encoded Resistance

MechanismsrdquoClin Microbiol Rev Oct 22(4) 582ndash610

63 Phuong DM(2009)ldquoQuality issues in resistance testing and data in Vietnamrdquo

(Presentation in the 1st GARPrsquo workshop)

64 Pitt TL Sparrow M Warner M Stefanidou M (2003) Survey of resistance

ofPseudomonas aeruginosa from UK patients with cystic fibrosis to six

commonlyprescribed antimicrobial agentsThorax 200358794ndash796

65 Rasnake MS DP Dooley(2006)Culture-negative surgical site

infectionsSurg Infect (Larchmt) 7(6) p 555-65

66 RiouxC T Blanchon F Golliot(2002)Audit of preoperative antibiotic

prophylaxis in a surgical site infections surveillance networkAnn Fr

Anesth Reanim 21(8) p 627-33

67 Selina SP Chen(2016)ldquoPseudomonas Infection Treatment ampManagementrdquo

MedScape

68 Song JH(2004) ldquoSurveillance of antimicrobial resistance ndash Strategic plan in

Asiardquo WPCID

69 Valdepite Jetal (2003)ldquoBasic laboratory procedures in clinical

bacteriologyrdquoWHO Second edition

70 Weiss CA CL Statz RA Dahms et al (1999) Six years of surgical wound

infection surveillance at a tertiary care center review of the

microbiologic and epidemiological aspects of 20007 woundsArch

Surg 134(10) p 1041-8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip



----------------------






Chuyecircn ngagravenh Vi sinh vật học

Matilde số 60420107


NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Đinh Vạn Trung

GS TS Phạm Văn Ty

Hagrave Nội ndash 2016

LỜI CẢM ƠN






















MỤC LỤC


Lời cảm ơn

Mục lục


Danh mục bảng


Trang













khaacuteng sinh 19
















not defined


defined



not defined




PHỤ LỤC





BV Bệnh viện















PT Phẫu thuật




VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật





CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


LỜI CẢM ƠN






















MỤC LỤC


Lời cảm ơn

Mục lục


Danh mục bảng


Trang













khaacuteng sinh 19
















not defined


defined



not defined




PHỤ LỤC





BV Bệnh viện















PT Phẫu thuật




VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật





CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


MỤC LỤC


Lời cảm ơn

Mục lục


Danh mục bảng


Trang













khaacuteng sinh 19
















not defined


defined



not defined




PHỤ LỤC





BV Bệnh viện















PT Phẫu thuật




VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật





CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8











not defined


defined



not defined




PHỤ LỤC





BV Bệnh viện















PT Phẫu thuật




VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật





CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8






BV Bệnh viện















PT Phẫu thuật




VK Vi khuẩn

VSV Vi sinh vật





CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


CA Chocolate agar

CLA Clavulanic acid









AMP Ampicillin

CAZ Ceftazidim

CRO Ceftriazone

CTX Cefotaxim

IMP Imipenem


OXA Oxacillin

ME Meropenem

DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


DANH MỤC BẢNG






































1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8














1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ









105 [8]


















2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


2





















xaacutec định

3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


3

Chƣơng1











4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


4










Ethiopia [46]




















5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


5





















[8 18]






6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


6



























103-10


5-10




7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


7




















Enterococcus 12

Escherichiacoli 8

Pseudomonas 8

Enterobacter 7

Streptococcus 6

Klebsiella 5






8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


8




























9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


9





























10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


10




























11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


11





























12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


12


















động

Khaacuteng sinh


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


13




























14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


14














VISA)[68]












cagraveng cao

15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


15




























16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


16




























17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


17




























18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


18




























19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


19






lecircn























20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


20




























21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


21
























Latin (10) vagrave Mỹ (3) [25] [26] [59]




22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


22
















23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


23



ASTS program (2004) 237 (n = 485) 77 (n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 617 (87141) 516 (145281)























75 [33]

24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


24






























25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


25


























phẫu thuật [32]


TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8



TIẾNG VIỆT









TPHCM












năm 2004 tr 71
















11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8














11(2012) p 101-109











năm 2004 tr 64-70




















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8
















Minh

















TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8







TIẾNG ANH






31(6) p 931-5











































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8































p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8




p 453-9


















11(11) pp 1725-1730





















1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8














1(5852) p 510-5








































MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8


























MedScape


Asiardquo WPCID






Surg 134(10) p 1041-8







Surg 134(10) p 1041-8


Documents

ĐẠI HỌC QU I I HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊNrepository.vnu.edu.vn/bitstream/VNU_123/20379/1/01050003278.pdf · NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH C ... Tình hình