DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0

COUNSELLING PER FARMACISTI

Responsabile Scientifico Prof. Gianluigi Pilu

Crediti assegnati n. 15

Progetto educazionale di Formazione a distanza con il contributo non condizionato di Laboratori Alter

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4) UNO STILE DI VITA PER NOVE MESI

Per “stile di vita” o “igiene” della gravidanza ci si riferisce alle norme di comportamento che devono guidare la vita quotidiana della donna durante questi nove mesi. Infatti, anche se la gravidanza è una situazione fisiologica, è importante seguire alcune regole di vita che aiutano a conservare lo stato di salute. L’attività lavorativa può essere continuata in gravidanza, secondo i termini previsti dalla legge, qualora non comprenda mansioni a rischio. In caso di gravidanza a rischio, previa valutazione dello specialista, si può ottenere l’astensione anticipata. Come già accennato l’alimentazione in gravidanza ha un ruolo primario nel favorire e mantenere la salute della madre e del feto. Questo non solo per prevenire un eccessivo incremento ponderale o correggere un eccessivo BMI pregravidico, ma anche per evitare il contatto con alcuni patogeni che trovano, in certi alimenti, una via di diffusione privilegiata. Innanzi tutto non è vero che in gravidanza occorre mangiare per due, la richiesta supplementare di energia necessaria durante la gestazione varia a seconda della settimana ma si aggira, in media, intorno alla 300 calorie/die. Maggiore attenzione va posta invece nella scelta qualitativa degli alimenti. L’introito proteico dovrebbe essere aumentato, preferendo carni magre, pesce, uova, latte e derivati. Pane, pasta e cereali vanno assunti in dosi moderate. La gestante dovrebbe inoltre privilegiare alimenti ricchi di vitamine e sali minerali come frutta e verdura, che dovrebbero comporre la base dell’alimentazione. L’apporto idrico non dovrebbe scendere sotto 1,5-2 litri al giorno, mentre il consumo di caffeina dovrebbe essere ridotto.Oltre a queste norme, le donne gravide non dovrebbero assumere i seguenti alimenti al fine di evitare il contatto con possibili patogeni (salmonelle, toxoplasma, listeria):■■ formaggi a pasta molle derivati da latte crudo e muffe, come Camembert, Brie e formaggi con venature blu,

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■■ paté, inclusi quelli di verdure, ■■ fegato e prodotti derivati, ■■ cibi pronti crudi o semicrudi, ■■ carne cruda o conservata, come prosciutto e salame, ■■ frutti di mare crudi, come cozze e ostriche, ■■ pesce che può contenere un’alta concentrazione di metil-mercurio, come tonno (il consumo deve essere limitato a non

più di due scatolette di media grandezza o a una bistecca di tonno a settimana), pesce spada, squalo, ■■ latte crudo non pastorizzato.

Per quanto concerne l’igiene personale bagni e docce si possono fare tranquillamente; è consigliabile però utilizzare acqua non eccessivamente calda. Non vi sono controindicazioni per i lavaggi anche frequenti dei capelli. Si consiglia di evitare, soprattutto nei primi mesi di gravidanza, permanenti e tinture le cui sostanze possono penetrare, seppure in minima quantità, nel circolo sanguigno. Per la depilazione sono da preferirsi i rasoi a creme e cerette: queste ultime sono da evitare nel modo più assoluto in presenza di varici. In gravidanza è molto importante un’accurata igiene orale: è bene curare eventuali carie e pulire con molta attenzione i denti in modo da evitare eventuali gengiviti, facili a svilupparsi nel corso della gravidanza a causa delle modificazioni indotte dalla gestazione. Non è controindicata in gravidanza una moderata attività fisica. Sono assolutamente da evitare alcune attività sportive (sport da contatto, con alto impatto o con attrezzi) che possono causare rischio di trauma addominale, cadute o eccessivi carichi articolari, oltre al nuoto subacqueo. In linea generale in gravidanza si può condurre una normale vita sessuale. Occorre però rispettare timori e perplessità senza forzature, tenendo conto degli eventuali malesseri e paure. Se la donna avverte contrazioni uterine è opportuno sospendere l’attività sessuale.I viaggi non sono controindicati in gravidanza, se non stressanti, lunghi o faticosi. In particolare i viaggi aerei di lunga percorrenza sono associati a un rischio aumentato di trombosi venosa nella popolazione generale, ma non è chiaro se ci sia un ulteriore incremento di questo rischio in gravidanza. L’utilizzo di calze elastiche in viaggi aerei a lunga percorrenza è efficace nella popolazione generale per ridurre l’incidenza d’incidenti trombotici. Per i viaggi in auto particolare attenzione deve essere posta nell’utilizzo della cintura di sicurezza che deve essere ancorata in tre punti e passare al di sotto e al di sopra dell’addome gravido e non sopra di esso.

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5) UN TRIMESTRE ALLA VOLTA 5a) IL PRIMO TRIMESTRE (DALL’AMENORREA ALLA 12ª SETTIMANA E 6 GIORNI)

ESAMI DI LABORATORIO

EMOCROMO. Serve a determinare il numero dei globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e la quantità di emoglobina presente nel sangue. Il suo ruolo nella diagnosi di anemia materna sarà approfondito parlando del terzo trimestre mentre nelle prime settimane è utile soffermarsi sul riconoscimento delle emoglobinopatie. L’anemia falciforme e le talassemie sono le più diffuse in Italia. Le talassemie sono il risultato di difetti genetici che causano la ridotta sintesi delle catene polipeptidiche (globine) che si combinano a formare l’emoglobina. Si possono distinguere talassemia alfa e beta, quest’ultima particolarmente diffusa nelle popolazioni mediterranee. Infatti, la frequenza dello stato di portatore per talassemia beta varia dallo 0,8% nelle regioni centrali al 12% in Sardegna e nel Delta Padano. La beta talassemia minor (soggetto portatore o eterozigote) è spesso paucisintomatica, mentre gli affetti da talassemia major (soggetto omozigote) soffrono di anemia grave e la loro sopravvivenza dipende da trasfusioni e terapia ferro chelante. Il test migliore per la diagnosi di queste condizioni è la cromatografia liquida ad alto rendimento (HPLC) che va offerta alle pazienti con emoglobina corpuscolare media < di 27 picogrammi. Lo scopo dello screening è identificare le donne portatrici e offrire loro consulenza genetica, screening anche per il partner con eventuale diagnosi prenatale invasiva.

GRuPPO SANGuIGNO ABO, fATTORE RH E TEST DI COOMBS INDIRETTO. È fondamentale conoscere il gruppo sanguigno della gravida fin dall’inizio della gravidanza, e, maggiormente se il fattore Rh è negativo, diventa cruciale conoscere anche quello paterno. Se questo risulta positivo la madre deve eseguire ogni mese il test di Coombs indiretto. Questo esame ematico serve per individuare la presenza di anticorpi antieritrocitari materni, responsabili della malattia emolitica del neonato (MEN) caratterizzata da anemia, edema fetale fino all’idrope ed ittero neonatale. L’alloimmunizzazione eritrocitaria materna può verificarsi nella donna in gravidanza in seguito ad un contatto con antigeni eritrocitari estranei, di derivazione paterna ed ereditati dal feto. Questo accade classicamente al parto ma anche nel corso della gravidanza in caso di aborto, amniocentesi,

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villocentesi, traumi addominali. L’introduzione dell’immunoprofilassi al parto e durante la gravidanza (28 settimane circa) nelle pazienti Rh negative ha notevolmente ridotto l’incidenza della malattia senza purtroppo azzerarla a causa di sensibilizzazioni silenti o misconosciute.

ASPARTATO AMINOTRANSfERASI (AST) (GOT) E ALANINA AMINOTRANSfERASI (ALT) (GPT). Indici di funzionalità epatica.

GLICEMIA. Utile per iniziale valutazione dell’assetto glicemico

ESAME uRINE. Consente di ottenere con facilità moltissime informazioni sia sulle malattie dell’apparato urinario, sia sullo stato dell’organismo in generale. Nel primo trimestre è importante anche per riconoscere eventuali contaminazioni batteriche urinarie, sintomatiche o meno. La prevalenza della batteriuria asintomatica è stimata intorno a 2%-10% nella popolazione generale, con valori superiori fra le donne appartenenti ai livelli socio-economici meno elevati, mentre in gravidanza si attesta tra 2% e 5% ed è stata associata a pielonefrite, parto pretermine e basso peso neonatale. La diagnosi va confermata su due campioni successivi. Il trattamento antibiotico di questa condizione sembra ridurre il rischio di basso peso neonatale e pielonefriti materne.

TEST SPECIfICI E NON PER TREPONEMA (TPHA, VDRL). La sifilide è una malattia venerea più diffusa di quanto comunemente ritenuto. L’infezione in gravidanza può comportare gravi danni fetali per la possibilità di trasmissione verticale, sia per via transplacentare sia al momento del parto. La diagnosi tempestiva e l’adeguato trattamento riducono notevolmente il rischio per madre e feto.

TEST PER VIRuS DELL’IMMuNODEfICIENzA ACquISITA (HIV 1-2). La paziente HIV positiva può trasmettere il virus al feto durante la gravidanza, il parto e l’allattamento. È importante conoscere un’eventuale sieropositività dall’inizio della gravidanza per attuare le opportune misure terapeutiche.

TEST PER LA TOxOPLASMOSI. Serve per sapere se la donna è immunizzata contro questa zoonosi il cui responsabile è un parassita degli animali, nello specifico del gatto. Deve essere eseguito precocemente e se risulta positivo (pregressa immunità) non deve essere ripetuto. Se invece è negativo, è necessario eseguire il test mensilmente e osservare alcune norme igieniche, in particolare: non mangiare carne cruda o poco cotta, verdura cruda non lavata bene, non toccare animali

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infetti senza poi lavarsi accuratamente le mani, evitare il contatto col terriccio. Il gatto domestico non deve essere per forza allontanato, ma è utile consultare il veterinario per eseguire sull’animale opportuni accertamenti.

TEST PER LA ROSOLIA. Serve per controllare se la donna è immunizzata contro la rosolia. È un esame che va fatto immediatamente dopo la diagnosi di gravidanza perché i pericoli maggiori si corrono proprio durante i primi mesi. Il vaccino anti-rosolia è stato introdotto in Italia nel 1972 ed ha notevolmente ridotto la portata del problema senza però eliminarlo. Se il test è negativo va ripetuto almeno tre volte nell’arco della gravidanza (uno al mese per tre mesi circa) mentre se positivo, e suggestivo di infezione recente, va valutato da caso a caso in ambiente specialistico.

ESAMI ECOGRAfICI

L’ecografia del primo trimestre è uno dei momenti più affascinanti per la futura mamma, soprattutto se alla prima gravidanza. Le finalità di quest’indagine sono molteplici, diagnosticare la sede della gravidanza, il numero degli embrioni, l’evolutività della stessa, datare la gravidanza nei casi incerti. I recenti progressi in questo settore hanno però fatto si che sempre maggiore attenzione sia dedicata all’individuare possibili patologie fetali già dalle prime settimane, eseguendo uno studio morfologico precoce del feto già fra 11 e 13 settimane.

fILMATO N. 1Il video mostra, brevemente, l’anatomia fetale indagabile già a quest’epoca di gravidanza. In particolare è possibile osservare l’intero soma fetale, il profilo, i plessi coroidei, il cuore e la sua disposizione nel torace, gli arti inferiori e superiori.

L’ecografia del primo trimestre svolge un ruolo di primo piano anche nei programmi di screening e diagnosi delle anomalie cromosomiche, in particolare delle più frequenti, quale la Trisomia 21 o Sindrome di Down. La causa di questa patologia non è ben nota, si sa soltanto che questa sindrome è tanto più frequente quanto più è avanzata l’età della madre e passa da circa 1 su 1600 a 20 anni a circa 1 su 600 a 35 anni fino a 1-2 su 100 dopo i 40 anni.

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In gravidanza la diagnosi di aneuploidie viene eseguita attraverso un prelievo di materiale fetale. Il tessuto target cambia a seconda dell’epoca gestazionale a cui questo viene eseguito: ■■ Villocentesi, fra 11-13 settimane, prelievo di villi coriali■■ Amniocentesi, fra 15-17 settimane, prelievo di liquido amniotico

Le differenze tecniche fra queste due procedure esulano da questa trattazione, mentre è fondamentale sottolineare che si tratta di esami invasivi, e che come tali, presentano un rischio, se pur basso, di perdere la gravidanza. Attualmente in Italia questi esami vengono offerti senza partecipazione al costo solo alle donne con particolare indicazione anamnestica o che avranno raggiunto i 35 anni al parto.

Una strategia differente consta nell’esecuzione di esami specifici che permettono una valutazione del rischio personalizzata, sulla cui base decidere se procedere o no all’esame invasivo. Il Test Combinato si avvale della misurazione dello spessore della plica nucale, mediante l’ecografia (vedi video), effettuata secondo una rigorosa metodologia tra l’11ª e la 14ª settimana di gestazione (Figura 1 e 2) e del dosaggio di due proteine nel sangue materno (PAPP-A e Free β-HCG) eseguito fra la 9° e

11ª settimana. Combinando il risultato di queste indagini con l’età materna è possibile avere una stima del rischio per quel feto di essere affetto da Sindrome di Down. I limiti intrinseci di questo esame devono essere ben chiari alla coppia. Si tratta di un esame di screening, che consente di individuare pazienti ad alto rischio cui proporre un esame invasivo, ma non fornisce mai la diagnosi di aneuploidia né la può escludere con assoluta certezza.

figura 1. Sezione longitudinale mediana di

un feto nel primo trimestre. Questa scansione è

fondamentale per la datazione della gravidanza.

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figura 2. Particolare a livello dell’estremo

cefalico fetale. Questa scansione consente la

misurazione della translucenza nucale, punto

cardine dei sistemi di screening per trisomia 21.

PICCOLI E GRANDI DISTuRBI DA TRATTARE

NAuSEA, SCIALORREA E VOMITO. La nausea compare molto precocemente e rientra fra i segni di presunzione della gravidanza. È un disturbo a eziologia sconosciuta e i dati a supporto di un’associazione tra rialzo di gonadotropina corionica e nausea sono discordanti. Generalmente è più marcata al mattino e tende a regredire con la fine del primo trimestre ma può essere invalidante, soprattutto se associata a vomito. Talvolta può assumere quadri francamente patologici, l’iperemesi gravidica, con vomito incoercibile, squilibri endocrini e idroelettrolitici fino alla chetonemia. Fra i trattamenti non farmacologici proposti ricordiamo l’assunzione di zenzero e l’agopuntura. I farmaci più comunemente utilizzati comprendono antistaminici, che causano però sonnolenza, fenotiazine, vitamina B6.

LEuCORREA. Le secrezioni vaginali aumentano fisiologicamente in gravidanza fin dalle prime settimane. Se però hanno

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un odore forte e sgradevole, associato a prurito e a dolore nella minzione, si deve considerare l’ipotesi che possa trattarsi di vaginosi batterica, tricomoniasi o candidiasi. In questo caso è consigliato indirizzare la paziente verso una visita specialistica.

ALGIE PELVICHE E SPOTTING. La comparsa di algie pelviche è piuttosto frequente in gravidanza. Se si tratta di tensione addominale associata a dolori simil mestruali, non accompagnati da perdite ematiche, può essere sufficiente consigliare riposo e osservare l’evoluzione della sintomatologia. Se i dolori divengono più intensi o si associano a perdite ematiche consistenti, è invece necessario contattare uno specialista. Non sempre il sanguinamento comporta una minaccia per la gravidanza ma non va sottovalutato ed è importante riconoscerne la causa che può comprendere polipi del canale cervicale, rottura di una piccola varice vaginale o di qualche vaso uterino, sanguinamento di una zona particolarmente friabile del collo uterino (il cosiddetto ectropion). A volte, però, la perdita di sangue può essere espressione di una minaccia d’aborto. L’aborto spontaneo può verificarsi in qualsiasi momento durante la prima metà della gravidanza ed è un evento piuttosto frequente, sebbene una reale stima sia impossibile, perché spesso la perdita del prodotto del concepimento si confonde con una mestruazione. In tutti i casi, sembra verificarsi nel 15-20% delle gravidanze e, spesso, non può essere evitato, poiché rappresenta una specie di “selezione” delle gravidanze con gravi anomalie incompatibili con la vita. Un’importante distinzione va fatta fra aborto e minaccia d’aborto: il segno più frequente ed indicativo è costituito dalla perdita di sangue, che caratterizza ambedue le condizioni; se, però, l’aborto è la perdita del prodotto del concepimento, la minaccia è solo un evento che può portare all’aborto, ma non è detto che l’evoluzione sia per forza infausta. Un altro problema che può manifestarsi con una perdita di sangue e/o dolore nelle prime settimane di gestazione è la gravidanza extrauterina, ossia una gravidanza che si stabilizza al di fuori della cavità dell’utero (in genere in una delle tube). La gravidanza extrauterina è un evento molto più raro dell’aborto spontaneo, ma può portare a complicanze serie, che possono richiedere un intervento chirurgico d’urgenza. Solo la visita ginecologica, eventualmente accompagnata dall’ecografia, sarà in grado di chiarire il quadro clinico.

fARMACI IN GRAVIDANzA. Si tratta di un argomento piuttosto controverso e su cui si incontrano frequentemente opinioni contrastanti. In linea di massimo il consumo di farmaci durante la gestazione dovrebbe essere limitato a quelli veramente indispensabili e sotto controllo medico. Il periodo della gravidanza più critico è quello dell’embriogenesi e corrisponde alle prime settimane di gravidanza; in questo periodo infatti è in corso la formazione degli organi fetali che potrebbe essere danneggiata dall’azioni di alcuni farmaci. È comunque necessaria molta attenzione anche in altri periodi della gravidanza, perché l’ eventuale utilizzo di farmaci controindicati può comunque comportare danni per il feto. In linea di massima il paracetamolo è una sostanza sicura in gravidanza, che può essere assunta in caso di ipertermia o dolore. Alcune classi di antibiotici possono essere assunte in caso di reale bisogno (penicilline, eritromicina). Le eventuali terapie croniche vanno controllate individualmente con lo specialista; pertanto queste pazienti vanno indirizzate verso un consulto specialistico preconcezionale.