Dalla eviscerazione alla riparazione di

laparocele complesso

Michele Schiano di Visconte

Azienda U.L.S.S. 7

U.O.C. di Chirurgia Generale(Dir. :G. Munegato)

Ospedale “ S. Maria dei Battuti”

Conegliano (TV)

Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni

ANAMENSI PATOLOGICA REMOTA Pleurite (1998); prostatectomia (2008); ernioplastica inguinale sinistra; BPCO; cardiopatia ipertensivo-degenerativa; gotta;

cataratta destra; IA; insufficienza renale cronica; iperglicemia

TERAPIA DOMICILIARE Reventy 1 puff ore 8; Bretaris 1 puff ore 8/20; Altiazem 60 mg ore 8/20; Flecainide 100 mg ½ cp ore 8/20; Cardura 2 mg ore 20;

Omeprazen 20 mg ore 8

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

1° INTERVENTO CHIRURGICO

decorso postoperatorio

2° INTERVENTO CHIRURGICO

decorso postoperatorio

MARZO 2014: ricovero in Rianimazione con un quadro di

proctorragia e shock.

Viene sottoposto ad intervento d’urgenza che evidenzia infarto

mesenterico distrettuale: viene eseguita resezione ileo-ceco-

colica fino al terzo distale del colon trasverso. Data la precaria

situazione vascolare viene deciso di non realizzare una anastomosi

ileo-colica ma di limitarsi al confezionamento di ileostomia terminale ed affondamento del moncone colico a livello della

porzione distale del colon trasverso.

In VI^ giornata postoperatoria segni di Necrosi del tratto di ileo esteriorizzato

Presenza di deiscenza anastomotica con porzione sia di ileo che di

colon ischemici; data la precaria situazione vascolare, resezione

ileale e riconfezionamento di ileostomia terminale,

Ad un mese dall’intervento dopo aver superato fasi critiche per

insufficienza respiratoria ed insufficienza renale il caso si complica

con eviscerazione secondaria a deiscenza della ferita

chirurgica da infezione della stessa.

…..Although not very common, eventration is a serious complication………It is observed in 0.2-7% of all the laparotomies……..

Gembal P et al. (2006)

Eviscerazione: Incidenza

• Il trattamento chirurgico non è standardizzato…e può essere difficile

• Quasi mai è possibile una soluzione definitiva….necessità di più interventi

• Perché l’obiettivo primario è evitare la sindrome compartimentale addominale

Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni

ANAMENSI PATOLOGICA REMOTA Pleurite (1998); prostatectomia (2008); ernioplastica inguinale

sinistra; BPCO; cardiopatia ipertensivo-degenerativa; gotta;

cataratta destra; IA; insufficienza renale cronica; iperglicemia

TERAPIA DOMICILIARE Reventy 1 puff ore 8; Bretaris 1 puff ore 8/20; Altiazem 60 mg ore

8/20; Flecainide 100 mg ½ cp ore 8/20; Cardura 2 mg ore 20;

Omeprazen 20 mg ore 8

3° INTERVENTO CHIRURGICO All'apertura della breccia laparotomica si reperta una deiscenza completa del piano fasciale con un quadro suppurativo. Si procede

a cauta lisi delle aderenze tra le anse intestinali e la parete. A causa

dell'infezione della ferita, si decide di eseguire solo una

laparoplastica diretta a punti staccati …………

decorso post-operatorio Il decorso è stato caratterizzato da guarigione per seconda

intenzione della ferita, che giungeva in stretta adiacenza

dell'ileostomia. Il paziente viene dimesso in XXIII giornata P.O. in buone condizioni generali.

GIUGNO 2014 il paziente viene ricoverato in Geriatria per sepsi da

Acynetobacter haemolyticus, insorgenza di IRA su IRC ed encefalopatia vascolare con episodi di delirium.

Use of biologicalprosthesis is actually

indicated for wall closurein contaminated field

Colozzi S et Al (2016)

Caso Clinico

GIUGNO 2014 il paziente viene ricoverato in Geriatria per sepsi da

Acynetobacter haemolyticus, insorgenza di IRA su IRC ed

encefalopatia vascolare con episodi di delirium.

LUGLIO 2014 il paziente rientra in Chirurgia per episodio di

colecistite acuta litiasica. Causa le precarie condizioni generali del

paziente, si decide per un trattamento conservativo con

antibioticoterapia (Tazocin) e terapia di supporto con momentaneo

successo.

SETTEMBRE 2014 il paziente viene trasferito dalla Medicina per

nuovo episodio di colecistite e voluminoso laparocele recidivo. A

causa della persistenza della sintomatologia a carico della colecisti,

si decide di indirizzare il paziente a chirurgia.

4° INTERVENTO CHIRURGICO laparoplastica secondo Rives con posizionamento di protesibiologica sintetica tipo Permacol per recidiva di laparocele, che

appare plurisacculare con la porta erniaria maggiore di circa 10 cm.

decorso post-operatorio Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da un

inquinamento della ferita chirurgica mediana…………….

Asportazione protesi ?

Pressione negativa ?

Terapia conservativa ?

Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni

MARZO 2015 il paziente viene ricoverato in Medicina per episodio sincopale, FA parossistica in cardiopatiaipertensivo-degenerativa. Durante il ricovero viene impostata terapia con Coumadin.

LUGLIO 2016 il paziente viene nuovamente ricoverato in Chirurgia per episodio occlusivo su ulteriore

recidiva di laparocele. Data la sintomaticità del laparocele e le soddisfacenti condizioni generali si

decide per riparare nuovamente il laparocele……………….

PROBLEMATICHE

Presenza di pregressa protesi

Piani anatomici alterati che possonocomportare il sacrificio di ulteriorilembi fasciali

Pregresse infezioni (contaminazione)

Components Separation

✓ Cosa è ?

✓ Quando?

✓ Successo ?

La riparazione dei laparoceli complessideve necessariamente far ricorso adelle tecniche di riparazione miste cheassociano una traslazione mediana deimuscoli retti dell’addome(components separation technique) eun rinforzo protesico

Components Separation

SEPARAZIONE DEI COMPONENTI

Anteriore• fascia retti/obliquo-esterno

Posteriore• trasverso/obliquo interno• trans-trasverso TAR

Mobilizzazione dei retti attraverso incisione delle connessioni con i muscoli laterali dell’addome in modo

da traslarli verso la linea mediana

Separazione anteriore

SEPARAZIONE POSTERIORE DEI COMPONENTI TRANS-TRASVERSO

PCS/TAR (Novitski-Rosen)

Incisione trasversale che va dal “fattytriangle” sino all’estremità esterna della

fascia del muscolo retto

Rilevatezza apprezzabile in corrispondenza della linea linea semilunare all’estremità laterale della fascia posteriore del retto

Quale protesi ?QUALE PROTESI ?

Sottigliezzaperitoneo

PROTESI SINTETICA ?

• SINTETICA

BIOLOGICA

BIO-ARete leggera macroporosa in

monofilamento di polipropilene

- buona interfaccia tra peritoneo e sintetico- azione di supporto e ancoraggio per il sintetico ben posizionabile in modo omogeneo su ampia superficie

BIO-ARete leggera macroporosa in

monofilamento di polipropilene

Come e dove fissare la protesi

Punti protesi-strutture ossee

Reverdine

Colla

Punti protesi-muscolotrasverso

Punti poliprop-bioA

Conclusioni:

“LA QUALITÀ NON È MAI UN CASO, È

SEMPRE IL RISULTATO DI UNO SFORZO

INTELLIGENTE”

J. RUSKIN

GRAZIE PER L’ATTENZIONE