DallDall’’identificazione allidentificazione all’’azione azione sinergica: le strategie nel sinergica: le strategie nel territorio ravennate territorio ravennate

Eno QuargnoloEno Quargnolocarlacarla golfierigolfieri

BOLOGNABOLOGNA30 novembre 2010 30 novembre 2010

INDICEINDICE

FragilitFragilitàà: 5 passi per agire : 5 passi per agire (E. (E. QuargnolOQuargnolO))

Agire in maniera sinergica: quali strategie? Agire in maniera sinergica: quali strategie? (C. Golfieri)(C. Golfieri)

FragilitFragilitàà: 5 passi per agire: 5 passi per agire

Vedere non Vedere non èè un miracolo, ma un un miracolo, ma un continuo esercizio, un lavoro continuo esercizio, un lavoro

disciplinatodisciplinatoA. Baricco, A. Baricco, EmmausEmmaus

Gruppo di ricerca e di lavoro

• Coordinato da Pasquale Falasca, epidemiologo, responsabile R&S Ausl di Ravenna

• Coadiuvato da:– Francesca Di Tommaso, psicologa di comunità, coll. R&S Ausl di

Ravenna– Arianna Berardo, statistica R&S Ausl di Ravenna– Anna Marcon, psicologa sociale, coll. R&S Ausl di Ravenna

Si ringrazia Maurizio Piolanti, medico di organizzazione DCP Ausl di Ravenna per il coordinamento operativo della parte operativa del Progetto “Fragilità”

… e altri 60 tra professionisti e volontari

Eureka!Eureka!

Sistema sanitario e sistema Sistema sanitario e sistema sociale assistono le stesse sociale assistono le stesse

persone! persone!

…… cambiano solo le cambiano solo le ““visteviste”…”… e e ll’’intenzionalitintenzionalitàà di chi vededi chi vede

Chi sono quelli che utilizzano i servizi sociali e sanitari?

Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente

In carico ai servizi In carico ai servizi sociali e sanitari a pc sociali e sanitari a pc

continuativacontinuativa

FRAGILIFRAGILI

10.400 10.400 (20%)(20%)

48.00048.000

AD sanitariaAD sanitaria5.6005.600

??

Sociali1%

-Sociosanitari

19%

Sanitari72%

Nessuno8%

4.8004.800 Sostegno domicilioSostegno domicilio

Fragilita’: come misurarla?

• Dati sanitari di consumo

• Dati sulla popolazione

• Dati ricavabili dalla ricerca

Informazioni disponibili

Informazioni organizzate e rese disponibili su web

Ulteriori informazioni semplici, selezionate, predittive di fragilita’

INDAGINE SOCIALE AD HOC SU OLTRE 500 ANZIANI

Variabili più predittive di fragilità:

Consapevolezza salute Consapevolezza salute Rischio di caduteRischio di cadute

Condizione economicaCondizione economicaCondizione sociale (relazioni)Condizione sociale (relazioni)

Raccogliere SISTEMATICAMENTE queste informazioni: la “Carta di rischio”

La “carta di rischio” aumenta la capacità di identificare il fragile

Chi sono quelli che utilizzano i servizi sociali e sanitari?

Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente

In carico ai servizi In carico ai servizi sociali e sanitari a pc sociali e sanitari a pc

continuativacontinuativa

FRAGILIFRAGILI

10.400 10.400 (20%)(20%)

48.00048.000

AD sanitariaAD sanitaria5.6005.600

??

4.8004.800 Sostegno domicilioSostegno domicilio

??

Passo numero 1Passo numero 1

•• Sappiamo individuare gli Sappiamo individuare gli anziani pianziani piùù fragili, fragili, utilizzando in maniera utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e integrata i dati sanitari e socialisociali

•• Siamo in grado di Siamo in grado di ““tracciarlitracciarli””: sappiamo chi : sappiamo chi sono, quali bisogni di sono, quali bisogni di base presentano, di base presentano, di quali risorse dispongonoquali risorse dispongono

Sappiamo farli afferire Sappiamo farli afferire al medico curante, al al medico curante, al NCP, al singolo NCP, al singolo Comune o Distretto, Comune o Distretto, …… ad ogni ad ogni ogniognisingolo professionista singolo professionista che si prende cura di che si prende cura di loro loro (georeferenziazione)(georeferenziazione)

Passo numero 2Passo numero 2

•• Tra i fragili, sappiamo Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli individuare sia quelli che seguiamo con che seguiamo con servizi sociali e servizi sociali e sanitari in modo sanitari in modo continuativo (quelli continuativo (quelli pipiùù protetti), sia quelli protetti), sia quelli che non hanno che non hanno espresso una espresso una domanda ai servizi domanda ai servizi pubblici (pubblici (black listblack list))

Passo numero 3Passo numero 3

Sappiamo come intercettarli Sappiamo come intercettarli con sistemi attivi telefonici o con sistemi attivi telefonici o diretti tramite MMG e diretti tramite MMG e Assistenti Sociali utilizzando Assistenti Sociali utilizzando informazioni elaborate a fini informazioni elaborate a fini predittivi e uno strumento predittivi e uno strumento SEMPLICE (SEMPLICE (““carta di carta di rischiorischio””) che tutti gli ) che tutti gli operatori possono utilizzare operatori possono utilizzare ed implementare rendendo ed implementare rendendo disponibili i dati a tutti gli altri disponibili i dati a tutti gli altri operatori tramite web operatori tramite web

Passo numero 4Passo numero 4

•• Possiamo sapere Possiamo sapere cosacosa si si può progettare per i può progettare per i ““fragilifragili””sapendo quanti sono e che sapendo quanti sono e che caratteristiche hanno quelli caratteristiche hanno quelli seguiti e quanti avrebbero seguiti e quanti avrebbero bisogno di esserlo (quelli bisogno di esserlo (quelli che non se la cavano da che non se la cavano da soli o con lsoli o con l’’aiuto delle loro aiuto delle loro famiglie, pifamiglie, piùù deprivati e deprivati e vulnerabili)vulnerabili)……

Passo numero 5Passo numero 5

Ce la possiamo fare… “un progetto personalizzato di attenzione”

Popolazione >74 Popolazione >74 residenteresidente

Fragili alto rischioFragili alto rischio

N. fragili NON N. fragili NON conosciuti per conosciuti per MMGMMG

5.6005.600

48.00048.000

Fragili NON conosciutiFragili NON conosciuti1.2001.200

44

E il resto degli operatori sanitari e sociali?…

Lo abbiamo gia’ fatto: Un esempio…

A quali condizioni? … Mai piùalibi

• Creare con determinazioneun Sistema informativointegrato tra sociale e sanitario

• Cambiare paradigma, ovvero riportare il sistema verso la Proattività (vs attesa)

Agire in maniera sinergica: quali strategie? Agire in maniera sinergica: quali strategie?

In In futurofuturo…… nel 2050nel 2050•• CrescerCresceràà la disabilitla disabilitàà: da 4,5% a 7,8% su tutta la : da 4,5% a 7,8% su tutta la

popolazionepopolazione•• CrescerCresceràà ll’’etetàà media: da 74 anni a 85media: da 74 anni a 85•• AumenterAumenteràà il numero di anni in condizione di disabilitil numero di anni in condizione di disabilitàà•• AumenterAumenteràà la probabilitla probabilitàà di non autosufficienza per: di non autosufficienza per:

–– donnedonne–– persone con bassa scolarizzazione, basso redditopersone con bassa scolarizzazione, basso reddito–– persone senza figlipersone senza figli–– vedovanzavedovanza–– reti sociali debolireti sociali deboli

GiGiàà oggioggi…… nel 2010nel 2010

•• Cambia il profilo dellCambia il profilo dell’’utenza: famiglie VS utenza: famiglie VS singoli utentisingoli utenti

•• Cambia il capitale umano e i modelli Cambia il capitale umano e i modelli organizzativi alla guida dei processiorganizzativi alla guida dei processi

•• Cambiano le tecnologie a disposizione: ci Cambiano le tecnologie a disposizione: ci hanno superato e non ce ne siamo hanno superato e non ce ne siamo accorti?accorti?

•• Cambia la rete dei servizi, le sue Cambia la rete dei servizi, le sue geometrie e le strategie dei singoli attorigeometrie e le strategie dei singoli attori

Non vaghiamo piNon vaghiamo piùù tra ipotesi e stime tra ipotesi e stime improbabili di rischio. improbabili di rischio.

Non rincorriamo i bisogni, possiamo Non rincorriamo i bisogni, possiamo anticiparlianticiparli

DALLA STIMA ALL’INDIVIDUAZIONE

Se prima non sapevamo neppure Se prima non sapevamo neppure CHI e QUANTI CHI e QUANTI

dovevamo curare/assistere, dovevamo curare/assistere,

……oraora sappiamo CHI, QUANTI, sappiamo CHI, QUANTI, con quale ordine di PRIORITAcon quale ordine di PRIORITA’’ (indice di (indice di

fragilitfragilitàà sociosocio--sanitaria pisanitaria piùù alto) e per QUALI alto) e per QUALI BISOGNI non intercettati BISOGNI non intercettati

attraverso una domanda esplicita attraverso una domanda esplicita

Politiche consapevoli

Un indicatore non solo sanitario

Rischiosanitario

Informazioni socio-ambientali

Solitudine anagrafica

reddito

salute percepitaRete amicale

Uso di servizi

casaambiente

•Lo stato di salute delle persone dipende anche dall’interazione dell’individuo con il suo ambiente sociale di vita

•Il progetto individuale di vita e di cura è costruito tenendo conto di tutte le variabili che concorrono a definire lo stato di salute

Applicazioni praticheApplicazioni pratiche

1.1. Monitoraggio continuo, sociale e sanitario, presso Monitoraggio continuo, sociale e sanitario, presso gli ambulatori medici e i NCP del rischio di fragilitgli ambulatori medici e i NCP del rischio di fragilitàà

2.2. Intercettazione attiva della black list tramite Intercettazione attiva della black list tramite professionisti del Sociale e della Sanitprofessionisti del Sociale e della Sanitàà e e condivisione informazionicondivisione informazioni

3.3. Individuazione delle risorse dei singoli e dei loro Individuazione delle risorse dei singoli e dei loro care care giversgivers: competenza, autocura, vigilanza, : competenza, autocura, vigilanza, sostegno e sostegno e ““aiuto a chi aiutaaiuto a chi aiuta””

Usi futuriUsi futuri1.1. Analisi di rischio su tutta la popolazione integrando le Analisi di rischio su tutta la popolazione integrando le

banche dati sanitarie e sociali e le banche dati sanitarie e sociali e le ““carte di rischiocarte di rischio””compilate da tutti i professionisti qualificati in campo compilate da tutti i professionisti qualificati in campo sociale sociale ee sanitariosanitario

2.2. Orientamento selettivo per la programmazione e la Orientamento selettivo per la programmazione e la valutazione valutazione

3.3. Orientamento per lo sviluppo di nuove modalitOrientamento per lo sviluppo di nuove modalitààorganizzative assistenziali: nuove professionalitorganizzative assistenziali: nuove professionalitààsanitarie e sociali orientate alla presa in carico delle sanitarie e sociali orientate alla presa in carico delle famiglie e al lavoro di rete e di comunitfamiglie e al lavoro di rete e di comunitàà((empowermentempowerment): Infermieri di famiglia e Operatori ): Infermieri di famiglia e Operatori SocioSanitari di famigliaSocioSanitari di famiglia

Utilizzo del rischio di fragilità

• Individuare i soggetti da assistere

• Individuare il percorso assistenziale piùappropriato

• Programmare e pianificare le attività

• Valutare efficacia, appropriatezza e impatto dei servizi

Agire su…..

Prevenzione

Appropriatezza

Valutazione

promozione di attività diurne mediante la valorizzazione delle reti

locali del volontariato e il coinvolgimento in attività di

socializzazione

attivazione degli interventi di sorveglianza attiva

Attivazione interventi di supporto e di cura al singolo, alla famiglia, al

care giver

Orientamento della spesa verso la popolazione più fragile

Confronto fra la salute della popolazione anziana totale e

quella degli anziani che usano i servizi

Ricadute sui Ricadute sui ServiziServizi

•• Aiuta ad apprendere la Aiuta ad apprendere la proattivitproattivitàà ((VSVS paradigma paradigma delldell’”’”attesaattesa””))

•• Aiuta a programmare e a Aiuta a programmare e a usare bene le risorseusare bene le risorse

•• Cresce lCresce l’’appropriatezza degli appropriatezza degli interventi (interventi (vsvs dispersione)dispersione)

•• Aiuta a riAiuta a ri--definire gli definire gli strumenti e i meccanismi strumenti e i meccanismi operativi interni alle operativi interni alle organizzazioni (es: sistemi organizzazioni (es: sistemi Informativi, sistemi di Informativi, sistemi di valutazione e presa in carico)valutazione e presa in carico)

Ricadute sulle Ricadute sulle persone e la persone e la comunitcomunitàà

•• Aiuto nellAiuto nell’’adattarsi e nel adattarsi e nel fronteggiare i rischi, i fronteggiare i rischi, i traumi e le crisitraumi e le crisi

•• Rassicurazione e Rassicurazione e soddisfazione delle soddisfazione delle persone rispetto alle persone rispetto alle nostre attenzioni nostre attenzioni ““di di sistemasistema””

•• Sviluppo Sviluppo delldell’’autodeterminazione autodeterminazione e del mutuo aiutoe del mutuo aiuto

•• Guadagno di salute e di Guadagno di salute e di capitale sociale capitale sociale

Come? ALCUNI ESEMPI

• attivazione degli interventi di sorveglianza attiva (telefono amico e telesoccorso per gli anziani inseriti nel programma, azioni di monitoraggio…);

• potenziamento e la riorganizzazione degli interventi di sostegno e di prossimità (interventi di ascolto e di supporto dell’anziano, anche a domicilio,…;

• promozione di attività diurne mediante la valorizzazione delle reti locali del volontariato e il coinvolgimento in attività di socializzazione

Con quali risorse?

320 medici di medicina generale

166 operatori socio-sanitari

150 infermieri del territorio

28 assistenti sociali area anziani

357 associazioni di volontariato 14.000 iscritti

Anticipare! Esserci!

• Monitorare costantemente (sociale e sanitario):esserci e arrivare prima “rassicura”; aumenta laqualità delle cure e la soddisfazione deibeneficiari, produce “stupore”, qualità inattesa• Rafforzare le risorse dei singoli e dei suoi caregivers: autodeterminazione, self-help, “aiutarechi aiuta”• Prevenire esiti: riduzione ricoveri, ritardoammissione in strutture sociosanitarie…• Anticipare significa: usare bene le risorse e farlerendere (capitalizzare i benefici)