Danish Society of Travel Medicine - dansk-rejsemedicin.dk · der landegrænser, så både Dengue og West Nile feber kan forventes spredt til store dele af Sydeuropa. Aftenen blev

Dansk Selskab for RejsemedicinDanish Society of Travel Medicine

NYHEDSBREV | # 18 | December 2011

Læs om:ÅrsmødeNår kulde bliver farligNew Dehli metallo b-laktamase 1Udlandskursus 2011

2 Dansk selskab for rejsemeDicin | nyheDsbrev # 18

Dansk Selskab for RejsemedicinDanish Society of Travel Medicine# 18 December 2011

NYHEDSBREV

RedaktionsgrupperneAprilspeciallæge i almen medicin karin stausholm, birkerød

speciallæge i almen medicinniels jacob nielsen, rønne

speciallæge i almen medicinPeter Winge, birkerød

speciallæge lunge-, infektions- og intern medicinske sygdommeTorben seefeldt, Århus

overlæge dr.med. i infektionsmedicineskild Petersen, Århus

speciallæge i almen medicinlis andersen

sidsel böcher Ph.D, ssi ogspeciallæge i infektions- og tropemedicin Pascal magnussen, Dbl-centre for health research and Development, life, københavns Universitet

Augustoverlæge dr. med. mads r. buhl,[email protected],infektionsmedicinsk afd. Q,skejby sygehus,brendstrupgårdvej 100,8200 Århus n.

speciallæge i almen medicin anette marboe, [email protected], kongensgade 18, 1, 6700 esbjerg.

reservelæge steen villumsen,[email protected],statens serum institut, afdeling for bakteriologi, mykologi og Parasitologi, artillerivej 5, 2300 københavn s

speciallæge i alm. medicin mogens rishøj, [email protected], rejseklinikken ordrupvej 60, 4. sal,2920 charlottenlund.

Decemberoverlæge, dr. med. carsten schade larseninfektionsmedicinsk afdeling Qskejby [email protected]

overlæge, dr. med. ida Gjørupmedicinsk afdeling Q 107kas [email protected]

speciallæge i almen medicin claus bossmadvigsgade 33740 [email protected]

speciallæger i almen medicin steffen og lise jarlovhovmosevej 53400 hillerø[email protected]

MedlemsinfoModtag nyhedsbrevet via e-mail. Alle medlemmer opfordres til at sende deres e-mail-adresse til sekretær Nina Christensen: [email protected].

Desuden opfordres alle medlemmer til jævnligt at logge ind på foreningens hjemmeside: www.dansk-rejsemedicin.dk

Den vil fremover være mere aktiv, og der vil være mulighed for at stille rejsemedicin-ske spørgsmål og forhåbentlig få kvalificeret svar på disse spørgsmål.

Debat & kommentarer Er åben for alle medlemmers ucensurerede meninger om næsten alt.

Det der gives udtryk for i debat og kommentarer er ikke nødvendigvis et udtryk for bestyrelsens eller redaktørernes mening og bringes på forfatterens eget ansvar. Bemærkninger fra læserne vedrørende emnet vil blive gengivet ordret i den følgende udgave hvis fremsendt til [email protected] inden deadline.

ForsidefotoAnnette Marboe

Deadline Indlevering af stof til nyhedsbrevet er 14 dage før udgivelse.

Næste nyhedsbrevNæste nummer af nyhedsbrevet udkommer 1.4.2012.

Grafisk tilrettelægning: Anette Bonde · www.freelancegrafiker.dk

HUSK!Næste nyhedsbrev udkommer 1.4.2012. Artikler/debat/kommentarer kan sendes pr. e-mail til: [email protected]

Mødet foregik i Berlin og omfattede besøg hos Tomas Jelinek på Berliner Centrum fur Reise und Tropemedizin (BRCT) og på Robert Kock Institut-tet.Tomas, som er speciallæge i Infekti-onsmedicin har igennem 6 år været direktør for BRCT, hvis funktion er uddannelse af personale til at vare-tage rejsemedicinske opgaver, råd-givning og vaccination i relation til udlandsrejse og diagnostik af febrile patienter efter udlandsrejse. Syv kli-nikker i Tyskland uddanner personale i rejsemedicinske funktioner, blandt andet tilbydes et 32 timers kursus for praktiserende læger, som certificerer dem til at rådgive i rejsemedicin. Kur-set skal fornyes hvert andet år. Der-udover tilbydes et 120 timers kursus, som giver lov til at kalde sig specialist i rejsemedicin.Der er ca 3500 kursus deltagere/år. Der afholdes kurser for sygeplejesker, som i Tyskland ikke må rådgive uden tilstedeværelse af læge, og klinikken har netop startet kur-ser for farmaceuter, som undervises i brug af håndkøbsmedicin til hudbe-skyttelse, rehydreringsvæsker etc. To gange årligt udgives en meget detal-jeret bog om rejsemedicin, som inde-holder nogle kort over, hvor malaria er endemisk. Disse kort revideres hver 14dag. En gang årligt afholdes et 14 dages kursus i troperne, og som noget nyt har de påbegyndt on line teaching.Der er 4 fastansatte læger og ca. 100 tilknyttet på deltid. Udover at rådgive på klinikken har de oprettet små råd-givnings butikker i store indkøbscen-tre, for at prøve at nå ud til en bredere del af befolkningen. I Tyskland søger kun ca. 40% rådgivning inden rejse til troperne.Hvis de rejsende får feber efter ud-landsrejse, kan de diagnosticeres på klinikken, men er der behov for ind-læggelse, henvises de til et nærlig-

gende militær hospital, hvor klinik-kens læger selv varetager behandling af patienten.Der bliver også udført forskning på klinikken, fortrinsvis afprøvning af nye vacciner.Tomas Jelinek startede i 1998 Tro-pNetEurope, som er en organisation bestående af europæiske specialafde-linger, som varetager patienter med tropemedicinske sygdomme. Løbende indrapporteres antallet af malaria tilfælde, Dengue feber, Schiztoso-miasis og Leishmaniasis, hvilket har medført, at organisationen har fået overvågnings funktion, da eventuelle udbrud registreres før de får offent-lighedens eller WHO’s bevågenhed. Organisationen har udgivet talrige publikationer, holder årlige møder, kommunikerer sygehistorier og be-handlingstiltag på nettet og er som noget nyt begyndt at udveksle læger på tværs af landegrænser og er i gang med at forsøge at skabe fælles euro-pæiske guidelines i behandling af vis-se tropesygdomme. Der er tre ”sites” i Danmark, Rigshospitalet, Århus og Ålborg.Eftermiddagen blev tilbragt på Ro-bert Kock Instituttet, som Robert Kock ledede i 13 år til 1904, hvor han gik på pension. I 1905 fik han Nobel

prisen for at opdage tuberkulose bak-terien og døde i 1910 i Baden-Baden. Urnen blev siden sat ned i et særligt mausolæum, bygget specielt til ham på Instituttet.Instituttet, som er statsejet uden rela-tion til universitetet, varetager Epide-miologi, Hygiejne, Biologisk sikker-hed, Infektionssygdomme, og Public Health studier især relateret til børn.Der var først rundvisning, hvor vi så biblioteket, som står uændret siden Instituttet blev bygget. Her kan man se en del af Robert Kock’s bøger og breve, samt bøger med skudhuller fra 2. verdenskrig. Herefter så vi museet, og til sidst mausolæet.Bagefter var der foredrag ved profes-sor Matthias Niedrig, som fortalte om ENIVD, som er en europæisk or-ganisation (med dansk medlemskab), som varetager laboratorie overvåg-ning af sygdomsudbrud og epidemier, bl.a. Ebola, Influenza, Dengue etc., og desuden varetager biosafety laboratorier i Rom, Hamburg og Stockholm. Han kunne også berette, at vektorer i stigende grad overskri-der landegrænser, så både Dengue og West Nile feber kan forventes spredt til store dele af Sydeuropa.Aftenen blev tilbragt på en dejlig re-staurant på toppen af Rigsdagen.

branDenbUrGer Tor

i berlin.

Årsmødei Dansk Rejsemedicinsk Selskab november 2011

Dansk selskab for rejsemeDicin | nyheDsbrev # 18 3

af iDa GjørUP


Nye tuRistomRåDeR skAbeR Nye uDfoRDRiNgeR

Der er sket en del ændringer i folks rejsemønster og formåen siden Simon Spies og Tjæreborgpræsten åbnede en stor del af verden for almindelige mennesker. Nu kan man næsten rejse ud i rummet som turist, men der er stadig store dele af Jorden, som ikke er fuldt udforsket, og som venter på at blive besøgt. Der har hidtil været meget få turister på polerne, men i takt med, at isen smelter om somme-ren som følge af den globale opvarm-ning, er der nu tendenser til, at der skal foretages krydstogter med tu-rister hen i nærheden af Nordpolen i sommerperioden, hvor man kan sejle mellem isbjergene. Hvis man kommer i havsnød i nærheden af Danmark, vil der som regel hurtigt være rednings-både og helikoptere fremme (Figur 2). -Det skal man ikke regne med i Nord-atlanten eller ved Nordpolen. Man må frygte at den globale opvarmning pa-radoksalt nok vil kunne blive skyld i mange dødsfald som følge af kulde, hvis Titanic II sejler imod et isbjerg langt væk fra nødhjælps kapaciteter (Figur 3). En risiko kan også blive, at der fra disse skibe arrangeres ekspe-ditionsture ind på isen, hvor uvejr el-ler uheld kan forhindre, at man kan komme tilbage til skibet. Det er selvfølgelig ikke kun under så-danne ture, man som turist kan ud-

sættes for kulde. Under bjergbestig-ning vil man ofte have en risiko for laviner, hvor man kan blive begravet under sne, eller måske blive inde-spærret i et område, hvor man ikke kan komme tilbage igen. Derfor er risikoen for at blive udsat for afkøling eller frostskader ikke ubetydelig for rejsende.

HvAD skeR DeR veD At bLive koLD

Når man udsættes for kulde kan det give frostskader af lokale dele af krop-pen, men man kan også risikere at hele kroppen udsættes for nedkøling med lav legemstemperatur, benævnt hypotermi.Ofte er der samtidigt andre faktorer, som gør det endnu værre. Det kan f.eks. være at man udsættes for hypo-termi hvis man er faldet i koldt vand, hvor man forsøger at svømme, men til sidst bliver så kold, at man også druk-ner på grund af udmattelse. Den om-vendte kombination ses også ofte. Det kan være en i forvejen syg eller beru-set person, som falder om i naturen og herefter nedkøles. Lokale frost-skader rammer oftest udsatte dele af kroppen som f.eks. fingre, øreflipper og næsetip, eller under specielle om-stændigheder større dele kroppen. Disse lokale frostskader kan være opstået samtidigt med andre skader, som f.eks. et brækket ben.

ForfatterensbaggrundHvert år i marts måned afhol-der forsvaret en øvelse i overle-velse under arktiske forhold på indlandsisen på Grønland. Vi frygter den situation, at et fly må nødlande på isen, evt. styrter ned med overlevende passagerer, eller at piloter fra et jagerfly må skyde sig ud med katapultsæde over indlandsisen. Naturligvis vil man da iværksætte en redningsmis-sion med bl.a. helikoptere for at bjærge de nødstedte, men der kan måske gå flere døgn, inden hjæl-pen når frem. Målet er at lære at beskytte sig mod kulden og lave midlertidige overlevelsesforhold med de få remedier, der er med i flyets nødhjælpspakke. I bidende frost og måske blæsevejr, er det yderst vigtigt snarest muligt at komme i læ, hvilket måske kan ske ved at grave sig ned i sneen. I det nødudstyr, som forsvarets fly og helikoptere er udstyret med, er der en lille spade, en gammel-dags petroleumsprimus, som kan smelte sne til vand, samt en del mere udstyr. F.eks. kan man ikke i svær kulde overleve ved at ”spi-se” sne, som ikke er optøet.

Når kulde bliver farlig:

Frostskader og hypo-termiaf sTabslæGe oG overlæGe beneDicT kjærGaarD

øvelse PÅ inDlanDsisen, foTo af forfaTTeren

HvoR opståR LokALe fRostskADeR

Disse skader ses kun ved lave ude-temperaturer, som man kan udsættes for herhjemme om vinteren, eller ved ophold i arktiske områder, ved skiløb og ved bjergbestigning. Kuldepåvirk-ningen skyldes den samlede virkning af temperatur, fugtighed og vindha-stighed. Den første advarsel vil nor-malt være smerter, men forfrysninger kan opstå uden at man opdager det, idet kulden kan gøre huden følelses-løs. Utildækkede kropsområder så-som læber, næse, og fingre er særligt udsatte. I tilfælde af dårligt kredsløb, diabetes eller rygning er risikoen øget. Svære forfrysninger er set ved spild af benzin under påfyldning af snescootere, hvor benzinen i arktiske områder kan være langt under fryse-punktet. Ind imellem ses en variation, hvor langvarig mere moderat kul-

depåvirkning giver kroniske skader, populært kaldet ”skyttegravsfødder”, idet soldater med dårlig fodbeklæd-ning er set med disse skader, og sta-dig ses hos f.eks. hjemløse.

iNDDeLiNg Af fRostskADeR

Man skelner mellem overfladiske kul-depåvirkninger, (engelsk: frostnip), og forfrysninger, (engelsk frostbite,) hvor der er sket isdannelse i større eller mindre dele af kroppens vandindhold.Forfrysninger inddeles i overfladiske og dybe afhængig af, hvor udbredte frostskaderne er. I den akutte fase er de fleste forfrysninger identiske at se på, og kan først sikkert graderes efter opvarmning. De overfladiske omfat-ter huden og underhuden, mens de dybe også omfatter underliggende muskulatur og i værste fald er også knoglerne gennemfrosset.

foRebyggeLse Af fRostskADeR

Hav det rigtige udstyr med på turen. Unødigt varmetab skal selvfølgelig undgås. Brug gerne hue og handsker, selvom det ikke føles nødvendigt. Brug vintertøj og ikke stramtsidden-de tøj i kolde områder. Undgå ryg-ning, som hæmmer hudens blodgen-nemstrømning.

beHANDLiNg Af fRostskADeR

Den vigtigste behandling er at få per-sonen ind i varmen. Ved de overfladiske forfrysninger vil kroppen oftest selv kunne opvarme huden igen indefra, når bare huden isoleres mod yderligere afkøling. Of-test vil der komme store væskefyldte vabler i huden, når denne optøs. Disse skal muligvis senere behandles på sygehus på lignende måde, som man behandler brandsår. Man bør ikke


klippe disse vabler op på skadestedet. Undgå at gnide på kolde områder, hvilket kun øger den underliggende skade.De dybe forfrysninger kræver aktiv opvarmning på et sygehus. Dette vil ofte foregå i 40 grader varmt vand. Dette kan være en smertefuld proces som kræver smertestillende medicin, og af og til senere kirurgisk behand-ling med fjernelse af dødt væv. Man bør normalt ikke begynde aktiv op-varmning ude i naturen eller i en sne-hytte, med mindre man er helt sikker på, at der ikke kan ske afkøling igen. Skaderne bliver værre hvis der først sker optøning og så atter nedfrysning af vævene.

Det kan være livsvigtigt at vide, at man kan være i stand til at gå langt på stivfrosne og følelsesløse fødder og på denne måde redde livet, mens dette kan være helt umuligt efter optøning.

HvoR opståR geNeReL AfkøLiNg, HypoteRmi

Hvis legemstemperaturen kommer under 35 grader Celsius definerer man tilstanden som hypotermi.Påvirkningen af kroppen afhænger naturligvis af hvor lav temperaturen er blevet og af personens øvrige hel-bredstilstand. I modsætning til ved frostskader, kræves der ikke frostgra-der for, at man kan blive hypoterm.

Tilstanden skyldes næsten altid en uhensigtsmæssig varmeafgift til om-givelserne fra en person i hjælpeløs tilstand. På vore breddegrader er det ofte berusede personer, som er faldet i søvn i det fri. Men nærdruknede per-soner bliver også tit afkølede, ligesom tilskadekomne og syge, der måske er faldet om i et koldt miljø. I arktiske områder og i vintersportsområder ses hypotermi hos vildfarne.

symptomeR på HypoteRmi

De første symptomer på hypotermi vil normalt være, at man fryser, og de fleste vil ret hurtigt få kuldery-stelser. Men der er store variationer

sar helikoPTer oG reDninGsbÅD veD læsø, foTo af henninG krisTensen, flyvevÅbneT


af personens måde at opleve afkøling på, og generelt er vi ikke gode til at føle vores indre temperatur. F.eks. kan vi føle, at vi fryser, mens vi er ved at få feber, og det modsatte kan af og til være tilfældet, hvis vi er ved at miste temperatur. Hvis personen er medi-cin- eller alkoholpåvirket, kan denne følesans være yderligere forstyrret. Et typisk faresignal kan være at en person bliver uklar og måske apatisk og ligeglad med farlige ting i omgi-velserne. Hvis legems tem peraturen for alvor falder, sker der tiltagende påvirkning af bevidsthedsgraden. Alle livsprocesser går langsommere ved lav temperatur. Hjerterytme, vejrtrækning og stofskiftet nedsæt-

tes, og iltbehovet kan være betydeligt nedsat. Risikoen for hjertestop øges ved lav temperatur, men det samtidigt lave iltbehov gør dog, at der kan være en chance for genoplivning uden væ-sentlige skader.

iNDDeLiNg Af HypoteRmi

Man kan inddele alene efter hvor kold personen er, men det er mere rele-vant at inddele i forhold til de udviste symptomer, da det meget bedre hæn-ger sammen med måden, man bedst behandler personen på.Let hypotermi: Legemstemperaturen er under 35 grader, men personen er så vågen, at han kan sige noget. Han

forfaTTeren i isfylDT farvanD, foTo af forfaTTeren

kan være uklar især ved lave tempe-raturer, og ved temperatur under 32 grader er der risiko for bevidstløshed og måske hjertestopModerat hypotermi: Personen er be-vidstløs, men trækker dog vejret, og kropstemperaturen er under 32 gra-der. Der er risiko for at personen sam-tidigt fejler andre ting, som måske endda kan være medskyldig i, at der opstod hypotermi.Svær hypotermi: Også her er krops-temperaturen under 32 grader, men der er opstået hjertestop, og personen reagerer ikke på tiltale eller berøring. Umiddelbart ligner det en død, og te-oretisk kan personen være død, men dette kan være meget svært at afgøre.


Adskillige er gennem de senere år blevet reddet efter svær hypotermi.

foRebyggeLse Af HypoteRmi

Det er næsten en selvfølge, at relevant beklædning er forebyggende mod af-køling. Alligevel ses fritidssejlere og fiskere, som udover at de falder i koldt vand uden relevant rednings-udstyr, også udsætter sig for kraftig afkøling på grund af manglende brug af varmeisolerende dragter. Under ophold i arktiske områder, bør man altid medbringe relevant overlevel-sesudstyr. Satellittelefon kan være direkte livreddende. I mange arktiske områder er der indrettet særlige hyt-ter beregnet til nødstedte. I disse hyt-ter bør man altid efterlade et ildsted forberedt på optænding på en måde, så man med vanter på eller med for-frosne fingre vil kunne tænde op med store tændstikker stikkende ud af en tændstikæske.

beHANDLiNg Af DeN HypoteRme

Den vigtigste behandling er at få per-sonen i læ eller ind i varmen. Vådt tøj bør erstattes med tørt tøj, og hvis man kan indpakke kroppen uden arme og ben i en separat indpakning og heref-ter hele kroppen i f.eks. en sovepose vil dette være ideelt. Vågne må gerne indtage varme drikke, dog ikke med

alkohol. Det kan ved bevidstløse være farligt at foretage aktiv opvarmning på huden på arme og ben, mens det som regel er forsvarligt med varme-dunke med ikke over 45 grader varmt vand på kroppen under indpaknin-gen, bedst i armhuler og lysker. Hos bevidstløse hypoterme, d.v.s. de moderat hypoterme, er opvarmning ikke første behandling, men derimod frie luftveje, beskyttelse mod yderli-gere afkøling og eventuel behandling af samtidige skader eller sygdom. På et sygehus vil man efter behandling af følgeskader eller sygdom oftest op-varme kropskærnen først, hvilket kan være med indhældning af varme væ-sker i kroppen, mens resten af krop-pen efterhånden selv får varmen.Hvis den dybt hypoterme med hjerte-stop skal reddes er det vigtigt, at der straks tilkaldes hjælp samtidigt med at der startes hjertemassage. Der er en risiko for, at personen er død, men dette kan kun afgøres med sikkerhed på et sygehus. Når professionelt perso-nel kommer til stede, vil de også give kunstigt åndedræt. På sygehuset vil man måske behandle patienten med hjertelungemaskine, som midlertidigt kan holde kredsløb og lungefunktion i gang, mens patientens blod opvar-mes. Man har ikke udstyr til dette andre steder end på universitetssy-gehusene, men i Danmark har man mulighed for at få et udrykningshold

medbringende en mobil hjertelunge-maskine transporteret ud til det syge-hus, hvor den hypoterme måtte være indlagt. Ofte vil flyvevåbnet hjælpe til med dette med anvendelse af heli-kopter. Udrykningsholdet er statione-ret på Aalborg Sygehus, hvor holdet i mange tilfælde også kan hjælpe med gode råd angående behandling af en hypoterm person.

I 2010 var antallet af internatio-nalt rejsende 940 millioner ifølge World Tourist Organisation, hvoraf 5.500.000 besøgte Indien. Antallet af internationalt rejsende forventes i 2011 at overstige en milliard. En nylig dansk internet-baseret under-søgelse viste at 20,3 % af den voks-ne danske befolkning årligt rejser udenlands, heraf 9,3 %, eller svarende til omkring 500.000 danskere, til de-stinationer udenfor Europa (1). Forekomsten af multiresistente bak-terier er i mange lande betydeligt hø-jere end i Danmark. Det gælder me-ticillin resistente staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistente en-terokokker (VRE), men også exten-ded spectrum betalaktamase (ESBL) producerende enterobakterier (2). Rejsende risikerer at blive koloniseret eller inficeret med disse, specielt hvis de kommer i kontakt med det lokale sundhedsvæsen. Et stigende antal æl-dre med kroniske lidelser rejser til ek-sotiske steder, med risiko for at blive indlagt på lokalt sygehus. ”Medical Tourism” hvor patienter rejser inter-nationalt for at få foretaget kosmeti-ske operationer, fertilitets behand-ling, hofteoperationer, hjertekirurgi og endog organtransplantationer er også tiltagende. Risikoen for hospi-tals-infektioner vurderes at være 2-20 gange større i udviklingslande end i industrialiserede lande.Hidtil har bekymringen for spredning

af carsTen schaDe larsen

af multiresistente bakterier fra patien-ter, der har været indlagt i udlandet, primært været rettet mod MRSA. Der har gennem flere år været ret-ningslinjer for isolation og screening af patienter, der har været indlagt i udlandet, for at forebygge spredning af MRSA på danske hospitaler.Globalt er der tiltagende problemer med multiresistente gram-negative stave. I Indien er omkring 70-90 % af enterobakterier således ESBL-produ-cerende, men også i flere europæiske lande fx Grækenland er prævalensen høj. I Danmark er prævalensen af ESBL-producerende E. coli og Kleb-siella pneumonia i bloddyrkninger de seneste år steget til henholdsvis 7,0 % og 14,6 %. En del stammer fra impor-terede kød og grøntsager, men der er også en stor import via turisme.Blandt mikrobiologer og infektions-medicinere giver dette anledning til stor bekymring, hvilket klart blev signalleret ved 51st Interscience Con-ference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) i Chicago tidligere i år. Titlen på ”Opening Keynote Session” var ”Revenge of the Gram-Negatives”. Der er stort set in-gen nye antibiotika i medicinalindu-striens ”pipe-lines” til behandling af multiresistente gram-negative bakte-rier og skræk-scenariet er at vi bliver slået tilbage til før opdagelse af pe-nicillin, hvor man stod uden effektiv antibiotisk behandling.

At det også er et rejsemedicinsk pro-blem understreges af at der i septem-ber/oktober 2011 nummeret af Jour-nal of Travel Medicine er en Editorial med titlen ”Unwanted Souvenirs: Travel and Multi-Resistant Bacteria” samt to original artikler om import af multiresistente bakterier med rejsen-de. Indenfor de seneste år er der flere studier, der har vist at rejsende bliver inficeret/koloniseret med multire-sistente bakterier i forbindelse med udlandsophold. Således viste en nylig undersøgelse viste at prævalensen af ESBL-producerende E. coli i fæces hos svenske rejsende var 24 %. Hen-holdsvis 3 % og 36 % efter rejser i og udenfor Europa. Specielt rejsende til Indien, Thailand og Egypten havde en høj forekomst af ESBL-producerende E. coli (3). Et andet svensk studie viste tilsvarende at 24 % af rejsende blev koloniseret med ESBL-producerende E.coli, 88 % af de der rejste til Indien (4). I overensstemmelse hermed fandt Periano et al. at 23 % af rejsende og 4 % ikke-rejsende husede ESBL-produ-cerende E. coli (5). Alle undersøgelser viste at risikoen for at blive kolonise-ret var størst ved rejser til det Indiske Subkontinent.Indenfor de seneste måneder har vi på infektionsmedicinsk afdeling Q, År-hus Universitetshospital Skejby haft to yngre kvinder med kompliceret urinvejsinfektion med ESBL-produ-cerende E. coli efter udlandsrejse, den

New Dehli metallo b-laktamase 1 (NDM-1)

– en trussel for danske rejsende?


fiG 1. GeoGrafisk UDbreDninG af nDm-1 ProDUcerenDe enTerobakTerier Per 15. jUli 2011. røDe sTjerner inDikerer TilfælDe sPoreT TilbaGe Til

inDien, PakisTan eller banGlaDesh. Grønne sTjerner inDikerer TilfælDe sPoreT TilbaGe Til balkan lanDene eller mellemøsTen oG sorTe

sTjerner UkenDT smiTTekilDe.

ene til Indien. Hvilket medfører læn-gevarende indlæggelse til IV-behand-ling med meropenem. Førstevalg til behandling af ESBL-producerende bakterier er netop carbapenemer. Det skal her tilføjes at infektion med ES-BL-producerende bakterier er asso-cieret med en øget mortalitet, hvilket til dels kan forklares med at den initi-ale empiriske antibiotiske behandling ofte ikke er dækkende.Den tiltagende forekomst af ESBL-producerende enterobakterier har ført til et øget forbrug af carbapene-mer, som er førstevalg til behandling, og følgende selektion for carbapenem resistente bakterier. Klebsiella pneumo-niae carbapenemaser (KPC) blev først påvist i USA i 1996, men er nu ud-bredt i Kina, Israel, Grækenland for-uden USA (6).New Delhi metallo-b-lactamase 1 (NDM-1) producerende enterobak-terier blev første gang identificeret hos en svensk patient, der havde væ-

ret indlagt med en urinvejsinfektion i New Delhi. Patienten havde både en NDM-1 producerende E. coli og Kleb-siella pneumoniae hvilket også indike-rede at resistensfaktoren kan overfø-res fra en art til en anden in vivo. Fra 2008 til 2010 er der via Eurosur-veillance rapporteret om 77 tilfælde i 13 lande, flest i England. 55 havde en rejseanamnese, 33 havde rejst el-ler været indlagt på hospital i Indien eller Pakistan og fem havde været på hospital i Balkan regionen. Blandt disse en dansk patient, der blev ind-lagt under et ferieophold i Bosnien-Hercegovina med sepsis. Der var flere tilfælde af nosokomiel smitte (7). Siden er NDM-1 producerende bak-terie blevet påvist på alle kontinenter undtagen Central- og Sydamerika (Fig. 1). Til stor bekymring er der påvist NDM-1 i vandprøver flere ste-der i New Dehli, blandt andet fra to vandposter hvorfra lokalbefolkningen henter og drikker vand (8).

NDM-1 kan overføres fra en art til en anden og er påvist hos en række forskellige enterobakterier, hyppigst E.coli og Klebsiella pneumoniae, men også patogene bakterier som Vibrio cholera og Shigella Boydeii. De fleste infektioner hvor der er påvist NDM-1 enterobakterier er samfundserhver-vede urinvejsinfektioner, pneumonier eller sepsis. Det plasmid der koder for NDM-1 bærer også andre resistens-gener og de fleste er kun følsomme for colistin og tigecyclin.Der er i Chennai påvist en Klebsiella pneumoniae stamme, som også er resi-stent overfor disse to stoffer. Set i lyset af at omkring 500.000 dan-skere årligt rejser udenfor Europa og mange turister bliver koloniseret med enterobakterier, vil vi uden tvivl i fremtiden opleve danske rejsende, som er koloniseret eller inficeret med NDM-1, blive indlagt på sygehus ef-ter hjemkomsten. Samfundsmæssigt vil det give risiko for spredning af


NDM-1 producerende bakterier på danske hospitaler og medføre øgede udgifter til isolation, screening og IV-behandling med dyre antibiotika. Der er derfor behov for en strategi for at forhindre dette.For den enkelte rejsende er risikoen at pådrage sig en urinvejsinfektion, pneumoni eller sepsis med en NDM-1 producerende enterobakterie, som der ikke er mulighed for at behandle med antibiotika, som vedkommende risi-kerer at dø af. Hvordan skal vi rådgive de rejsende om problemet? På nuværende tid-punkt er der ingen nationale eller internationale anbefalinger. Der er næppe grund til at fraråde rejser til det Indiske subkontinent eller Balkan-landende. Derimod bør man som tid-ligere, af flere årsager, undgå unød-vendige hospitalsbesøg. Personligt vil jeg advare mod at få foretaget elektive operative indgreb, fx kosmetiske ope-rationer, på udenlandske hospitaler i områder med forekomst af NDM-1. Retningslinjer for selvbehandling af rejsediarre, bør muligvis også revi-deres, da quinoloner, fx ciprofloxacin, kan selektere for ESBL- og NDM-1 producerende enterobakterier.

RefeReNceR:

Nielsen US, Larsen CS, Howitz M and Petersen E: Hepatitis A among Danish tra-vellers 1980-2007. Journal of Infection 2009; 58; 47-52Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y and Peterson DL: Country-to-Country Transfer of Patients and the Risk of Multi-Resistant Bacterial Infection. Clinical Infectious Diseases 2011; 53; 49-56.Tham J, Odenholt I, Walder M et al: Extended-spectrum beta-lactamase-producing Eschericia coli in travellers’ diarrhea. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2010; 42; 275-280.Tängden T, Cars O, Melhus Å and Löwdin E: Foreign Travel Is a Major Risk Factor for Colonization with Eschericia coli Producing CTX-M-Type Extended-Spectrum b-lactamases: a Prospective Study with Swedish Volunteers. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010; 54; 3564-3568.Peirano G, Laupland KB, Gregson DB and Pitout JDD: Colonization of Returning Travelers with CTX-M-Producing Eschericia coli. Journal of Travel Medicine 2011; 18; 299-303.Nordmann P, Cuzon G and Naas T: The real threat of Klebsiella pneumonia carbape-nemase-producing bacteria. Lancet Infectious Diseases 2009; 9; 228-236.Struelens MJ, Monnet DL, Magiorakos AP et al: New Dehli metallo-beta-lactama-se 1-producing Enterobacteriaceae: emergence and response in Europe. Eurosur-veillance 2010; 18.Walsh TR, Weeks J, Livermore DM and Tolemann MA: Dissemination of NDM-1 positive bacteria in the New Dehli environment and its implications for human health: an environmental point prevalence study. Lancet Infectious Diseases 2011; 11; 355-362



Udlandskursus 2011 i Uganda

Det var en lille gruppe, der deltog i årets kursus i det spændende Uganda. Af sikkerhedsmæssige grunde måt-te vi opgive at tage til Sydsudan på grund af uroligheder, men når det er sagt fik vi ikke fornemmelse af utryg-hed, og turen var veltilrettelagt på alle måder.

Hospitalsstandarden er på et noget andet niveau end hos os.

af anneTTe marboe

På universitetshospitalet i Kampala var der ikke mange patienter at se. HIV/Aids fylder som overalt i Afrika meget, og den lokale overlæge havde efter eget udsagn udgivet flere skrift-lige arbejder, men havde vist en lidt utraditionel opfattelse af forebyggelse og behandling.

Der er stor åbenhed om HIV og der agiteres for forebyggelse:

Fra det noget kaotiske Kampala tog vi videre til Gullu, hvor vi besøgte Bombo Military Hospital.

Her fik vi en meget engageret be-retning af håndteringen af Ebolaud-bruddet i foråret, hvor en 12-årig pige døde på hospitalet. Det lykkedes at undgå yderligere sygdomstilfælde, og det var imponerende at høre om or-ganiseringen af visitation og isolation af mistænkt smittede. MSF bidrager med telte og ekspertise til visitering, og der opsættes isolationsrum med sluser osv. Det var næsten ikke til at


forestille sig i det ellers så primitive hospitalsvæsen.En af lægerne havde også deltaget i bekæmpelsen af det større udbrud for nogle år tilbage med mere end 200 tilfælde og dødelighed på > 50 %. Dengang var der også 2 dødsfald i behandlerteamet.

Næste stop var hospitalet i Lacor, hvor vi blev mødt af en noget over-rasket dansker, hvis hustru arbejder som læge på børneafdelingen.

Her var der virkelig indtryk af travl hverdag. Overbelægning talte man ikke om – de, der kom, blev behandlet.

Medicinudlevering

Patient med Burkitts lymfom.

Tuberculoseafdelingen.

og patient”hotellet”

På det sidste hospital- i Fort Portal - var det også børneafdelingen, som blev fremvist.

Her var aktuelt 3 tyfustilfælde med tarmperforation

femurfractur i stræk

og en del svære forbrændinger.

Udover undervisningen på hotellerne var der naturligvis også tid til at op-leve Ugandas fantastiske natur.


der var sejltur på Nilen til Murchin-sons Falls,

early morning game:

Skt. Elisabeth Park:

og chimpansetrecking:

Samt lidt folkeliv i Kampalas gader

Uganda

i slummen

og på landet


Ja, jeg er December jeg kommer til sidst.Når dagene er korte, og vejret er trist.Alligevel synes I nok jeg er bedst.Jeg kommer med gaver og julefest.

De bedste julehilsner til alle,Bestyrelsen

Documents

Danish Society of Travel Medicine - dansk-rejsemedicin.dk · der landegrænser, så både Dengue og West Nile feber kan forventes spredt til store dele af Sydeuropa. Aftenen blev