Dassis Cajubá da Costa Britto FilhoEnéas Santos Figuerêdo

Thayana Louize Vicentini Zoccoli

Coordenação: Dr Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de julho de 2010

Ensaio randomizado do atraso da extubação para a reduçãoda reintubação em recém-nascidos pré-termos extremos

Danan C et al

Introdução

Melhores cuidados em prematuros aumentam a sobrevida, sem reduzir significativamente a morbidade respiratória.

A displasia broncopulmonar (DBP) é usualmente definida como a necessidade de suporte ventilatório, incluindo O2 suplementar até 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGpc).

A DBP é usualmente associada a Síndrome do Desconforto Respiratório e é o resultado de uma séria de fatores cumulativos, incluindo o tempo e a agressividade da ventilação mecânica (VM).

Introdução

Embora o método mais efetivo para manter o volume pulmonar seja a pressão traqueal positiva, o reconhecimento dos efeitos deletérios da VM estimula estratégias para evitá-la.

Vários estudos mostram que o uso precoce de CPAP é um método benéfico para o desenvolvimento pulmonar.

O uso precoce da ventilação não invasiva não tem impacto comprovado na DBP e apresenta uma alta taxa de reintubação.

Na ventilação não invasiva há uma prevenção parcial da falha de extubação.

Preocupações recentes têm sido sobre o fechamento da glote que ocorre durante a ventilação nasal intermitente com pressão positiva (nIPPV).

Uma alternativa à ventilação não invasiva é a intubação endotraqueal otimizada, curta e minimamente invasiva, oferecendo mais estabilidade e sem maiores efeitos inflamatórios.

Essa estratégia de proteção pulmonar deve ser combinada com tratamentos comprovados, tais como os esteróides e surfactante profilático.

Introdução

Introdução

Recentemente, a insuflação contínua de gás traqueal (CTGI), para retirada de CO2 aprisionado no espaço morto, revelou a capacidade de diminuir o volume corrente e as pressões necessárias para o mesmo alvo de PaCO2.

CTGI associada a hipercapnia permissiva, limitada oxigenioterapia e extubação precoce constituem uma estratégia de proteção pulmonar.

Não há evidências que determinam o tempo ideal para extubação.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi determinar o melhor momento para extubação em recém-nascidos (RN) extremo baixo peso.

A hipótese foi que a extubação tardia associada aos métodos de proteção pulmonar diminua a reintubação e melhore a evolução pulmonar.

Essa hipótese baseia-se no pressuposto de que uma prorrogação razoável do PEEP traqueal (36 h) associada à ventilação “suave” preveniria o recrutamento alveolar quando comparada ao CPAP nasal e, portanto, diminuiria a necessidade de reintubação.

Foram incluídos RN entre 24 e 27 semanas, exceto os que possuíam anomalias congênitas letais ou anomalias que necessitam de suporte ventilatório específico, colapso cardiovascular refratário à expansão volumétrica e drogas inotrópicas ou hipoxemia grave (índice de oxigenação >10).

Consentimento informado dos pais dentro de 6 h após o nascimento.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudos

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosOs pacientes foram aleatoriamente designados para

o grupo de extubação imediata (IE) ou extubação tardia (DE).

Devido ao desenho do estudo, os cuidadores não podiam ser cegos em relação ao grupo designado.

Grupo IE: a retirada do tubo ocorreu logo que os critérios de extubação foram alcançados.

Grupo DE: a retirada do tubo ocorreu após 36 h de vida e quando os critérios de extubação foram alcançados.O atraso de 36 h foi uma escolha arbitrária uma vez

que não havia estudos disponíveis.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosQuando a extubação foi planejada, todas as

crianças foram tratadas com cafeína para evitar a apnéia.

Crianças de uma gravidez múltipla foram colocadas no mesmo grupo escolhido aleatoriamente.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosCritérios para extubação:

FR < 30 irpm, Pressão de pico inspiratório (PIP) < 15 cmH2O, FiO2 < 30% para atingir uma PCO2 transcutânea

(TcPCO2)alvo (45-55 mmHg) e SpO2 (87-92% ).

Critérios de reintubação: pH < 7,1 ou pH < 7,2 e TcPCO2 > 65 mmHg ou Mais de 1 apnéia grave necessitando de suporte

ventilatório em um período de 24 h.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosDentro de 10 min após o nascimento, um tubo

traqueal foi inserido para infundir 150-200 mg/kg de surfactante.

Na UTI Neonatal, iniciou-se imediatamente a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) por um ventilador limitado a pressão com CTGI.

Uma 2a dose de surfactante era obrigatória, se FiO2 > 25% para atingir SaO2 entre 87% e 92%, 12-48 h após o nascimento.

Para o desmame, a PIP foi diminuída em primeiro lugar, seguida da freqüência do ventilador, visando uma TcPCO2 entre 45-55 mmHg, que define a hipercapnia permissiva moderada.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosApós a extubação, CPAP nasal, ventilação

nasal intermitente com pressão positiva (nIPPV), ou nIPPV sincronizada foram utilizadas rotineiramente até 72 horas pós-nascimento com uma PEEP mínima de 4 cmH2O.

Ao longo da internação, a ventilação nasal foi utilizada para tratar apnéia, dispnéia com hipercapnia > 55 mmHg ou dependência de oxigênio.

MetodologiaPacientes, randomização e critérios de estudosTratamento com esteróides:

Na 1ª sem, se índice de oxigenação (OI) > 20. Na 2ª sem, se OI > 8.Na 3a sem, se os critérios de extubação não

foram cumpridos. Nos casos de reintubação, a extubação foi

permitida após 48 h de VM, se os critérios de extubação foram cumpridos.

No entanto, a extubação imediata foi permitida quando a razão para reintubação foi a administração de surfactante.

MetodologiaColeta de DadosTcPCO2 e parâmetros ventilatórios foram

registrados até 28 dias de vida em 1, 2 e 6 h após o nascimento, depois de 6/6h até 48h, e depois no mesmo horário diariamente.

MetodologiaColeta de DadosEventos registrados:

• uso de drogas inotrópicas durante os primeiros 3 dias,• hipotensão arterial sistêmica,• hipoxemia grave com OI > 10, • pneumotórax, • extubação acidental, • uso de esteróides pós-natal,• infecção da corrente sangüínea,• anormalidades na ultrassonografia do cérebro,• mortalidade dentro dos primeiros 7 dias, • ganho de peso até 36 semanas de IG,• suporte ventilatório e de O2,• idade no momento da alta ou idade da morte.

MetodologiaAnálise EstatísticaComparações entre os grupos foram

realizadas através do teste de Fisher para variáveis categóricas e do teste Mann-Whitney para variáveis quantitativas.

Foram utilizadas as curvas de sobrevivência Kaplan-Meier para a data de autonomia respiratória.

O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

O Comitê de Ética aprovou o estudo.

ResultadosAgosto de 2000 a Dezembro de 2002

O estudo foi interrompido após 2 anos, antes de atingir a amostra calculada, pois os dois grupos não tiveram qualquer chance de se tornar estatisticamente diferentes com relação ao principal desfecho.

ResultadosCaracterísticas da população:

Realizada análise adicional para avaliar viés

Resultados

9 bebês (10,5%) morreram antes da alta:2 morreram após 36 sem de IGpc (1 em cada

grupo).7 morreram antes de 36 sem de IGpc:

• 1 no dia 24 no grupo IE (derrame pericárdico), • 6 do dia 6 ao dia 54 no grupo DE: 4 por elevado

grau de hemorragia intra-ventricular (IVH) e 2 por enterocolite necrosante.

1 por IVH grave, antes do critério de extubação;5 com pelo menos uma tentativa de extubação, incluídos na análise como extubação bem sucedida.

ResultadosO tempo de extubação foi de acordo com o

protocolo.Outras intervenções foram indiferentes nos 2

grupos, incluindo TcPCO2.Períodos com hipercapnia (TcPCO2 acima de

55 mmHg durante a VM traqueal ou 65 mmHg após a extubação) foram semelhantes nos 2 grupos (9,4% vs 9,0%, p = 0,85).

ResultadosMudanças nos picos de pressão inspiratória (PIP), PEEP e volume corrente (VT) nas 36 horas pós-nascimento em RN < 28 sem de IG:

Para atingir estes valores de TcPCO2 com CTGI, baixas pressões inspiratórias foram utilizadas.Quando TcPCO2 permaneceu < 45 mmHg, apesar da frequência mínima (10/min) e pressão inspiratória máxima (<10 cmH2O): CPAP traqueal poderia ser usado.

Resultados Principais resultados dos grupos

randomizados:

Resultados

ResultadosPercentual de RN <1000g com respiração

espontânea por tempo Autonomia respiratória definitiva ocorre significamente mais cedo nos grupo DE (p<0,05)

Neste subgrupo, os resultados anteriores são confirmados com duração de suporte ventilatório acumulada no grupo DE (p<0,005) e alta hospitalar mais cedo (p<0,05).

Neste subgrupo, a freqüência de sobrevida sem DBP com 36 sem de IG foi 75%.

Discussão

1o estudo comparando 2 tempos de extubação em prematuros.

Embora o tempo de extubação tenha sido curto, em ambos os grupos, em comparação com outros estudos, a taxa de falha de extubação foi semelhante aos dados publicados anteriormente.

É razoável supor que as diferenças de resultado entre os dois grupos são atribuídas ao período de cerca de 35 h no qual um grupo recebeu ventilação traqueal minimamente invasiva e o outro, ventilação nasal (CPAP nasal ou nIPPV sincronizada).

Discussão

Entre os desfechos secundários, os mais relevantes clinicamente são: menor tempo de internação na UTI Neonatal e menor suporte ventilatório acumulado no grupo DE.

Isso pode sugerir que o período adicional de ventilação traqueal durante os primeiros 2 dias pós-parto pode ter fornecido melhor estabilização alveolar e preservado o desenvolvimento ou a função pulmonar.

Diferença com elevada significância nos RN < 1000 g, que receberam alta mais cedo no grupo DE.

DiscussãoHipótese inicial: melhorar a estabilidade respiratória inicial

produziria uma diferença na taxa de falha de extubação e efeitos foram observados principalmente a longo prazo, consistente com os efeito no desenvolvimento pulmonar.

No entanto, esta hipótese não foi confirmada pela taxa similar de DBP nos dois grupos.

Possíveis fatores que contribuem para a menor duração da ventilação e para a baixa taxa de DBP observada são a estratégia de proteção pulmonar e o uso de esteróides pós-natal.

Uso de esteróide pós-natal é controverso, mesmo quando o tratamento é iniciado após 2 semanas, com duração limitada e em baixa dose, como em nosso protocolo.

Discussão

A estratégia de ventilação pulmonar protetora proposta não foi descrita prospectivamente ou estudada antes, embora esteja em concordância com recomendações recentes em prematuros.

Os estudos que compararam CPAP com VM após terapia com surfactante não incluem o uso de surfactante profilático, tornando difícil a sua comparação com o nosso protocolo.

DiscussãoEmbora este estudo não tenha sido desenhado para avaliar a

estratégia de proteção pulmonar a longo prazo, observou-se uma alta taxa de sobrevivência sem necessidade de O2 na 36ª sem de IGpc em bebês nascidos antes de 28 sem de IG, mesmo nos < 1000 g ao nascimento (75%).

Comparado a um estudo de coorte similar na mesma unidade durante o ano anterior a este estudo, essa estratégia específica aumentou a taxa de sobrevivência sem DBP de 47% a 78% (dados não mostrados).

Estabilidade hemodinâmica é uma outra estratégia benéfica para proteção pulmonar.

Neste estudo, apenas seis (7%) bebês necessitaram de suporte hemodinâmico durante os primeiros 3 dias pós-natal.

Ventilação minimamente invasiva e, principalmente, baixa pressão das vias aéreas principais permitida pela CTGI podem ter afetado positivamente a hemodinâmica pulmonar, melhorando assim a hemodinâmica sistêmica.

DiscussãoEsse estudo tem duas grandes limitações: não foi um

estudo cego e o desequilíbrio das mortes entre os grupos. Um estudo cego era tecnicamente impossível devido ao

desenho do estudo.O desequilíbrio entre as mortes dos dois grupos pode ser

questionável: Esta diferença não foi estatisticamente significativa e se

considera a taxa tão baixa de mortes no grupo IE devido ao acaso.

A taxa de mortes no grupo DE não é incomum e foi explicada por 4 IVH de alto grau.

Entretanto, os fatores geralmente associados a IVH, como hipo ou hipercapnia, hipóxia ou asfixia, instabilidade hemodinâmica, tiveram a mesma freqüência nos dois grupos.

Infelizmente, o desequilíbrio entre as mortes, possivelmente devido à interrupção precoce do processo, diminui a importância dos resultados para os desfechos secundários.

Conclusão

Atrasar a extubação por 36 horas não diminui a taxa de reintubação, mas não teve nenhum efeito adverso.

Manejo ventilatório precoce provavelmente influencia no resultado respiratória tardio, assim destacando a importância de uma estratégia protetora pulmonar desde o nascimento.

Consultem::: 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24-26/6/2010): CPAP - O Estado da Arte em 2010

Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

    

Danan et al compararam a extubação imediata versos o atraso na extubação por 36 horas nos RN intubados, abaixo de 28 semanas, para receber surfactante ao nascer, com o objetivo de avaliar que o atraso na extubação diminuiria a taxa de reintubação. Os autores concluíram que adicionando 36 horas à ventilação mecânica otimizada não foi associado a efeitos adversos, sendo que a ocorrência de dependência de oxigênio com 36 semanas de idade pós-concepção não foi significativamente menor no grupo do atraso na extubação (p<0,02), no entanto, observaram menor tempo de internação na UTI Neonatal naquele grupo e menos dias de suporte ventilatório (p<0,02)

Obrigado!

Dda Thayana, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Dassis e Ddo Enéas