DATA FOKUSNama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Data Subyektif Data ObyektifKlien Mengatakan :P : Nyeri timbul saat digerakkanQ : Nyeri ditusuk-tusukR : Nyeri di kaki sebelah kiriS : Skala Nyeri 3T : Waktu 4 Jam- Perut terasa kembung- Cemas - Akan melakukan operasi orif- Takut dengan persiapan operasi- Ingin cepat di operasi agar cepat

pulang- ADL dibantu keluarga- Nafasnya sesak- Terpasang 02 3 L- Nyeri dapat berkurang jika istirahat

dan minum obat, dan nyeri bertambah jika bergerak

- Tidak bisa tidur- Tidak mampu menggerakkan kaki

sendiri

Klien Terlihat :- Wajah klien tegang dan meringis- Nyeri akan berkurang setelah istirahat

dan bertambah jika banyak bergerak- Terlihat memakai skin traksi dengan

berat sekarang- ADL dibantu sebagian oleh keluarga,

seperti mandi, makan, gosok gigi, BAB + BAK.

- Tanda-tanda infeksi Kalor (tidak ada) Rubor (tidak ada) Tumor (tidak ada) Dolor (tidak ada) Fungsiolesa (tidak ada)

- TTV : TD : 130/80 mmHg R : 24x/mnt N : 80x/mnt S : 36 0CLemah (+)

- Gelisah- Keluarga + klien selalu berdo’a agar

klien cepat sembuh- Irama nafas tidak teratur- Palpasi dada simetris- Terpasang 02 3 L Nasal Kanula- Terpasang Infus Syringe PumpHasil Lab :- HB : 13,19 g/dL (13.2 – 17.3)

ANALISA DATANama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

No Data Masalah Etiologi1. DS :

- Nafasnya terasa sesak- Tidak bisa tidur- GelisahDO :- Terpasang 02 3 Liter Nasal Kanula- Irama nafas tidak teratur- TTV

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/Mnt S : 37 0C R : 24 x/Mnt Suara nafas Whezing (+) Nebu selama 5 menit Thorax foto hasil :

Pola Nafas Tidak Efektif

Penyempitan Jalan Nafas

2. DS :P : Nyeri timbul saat digerakkanQ : Nyeri seperti ditusuk-tusukR : Nyeri hati setelahS : Skala Nyeri 3R : Waktu < 1 jam- Lemas- Nyeri dapat berkurang jika

istirahat dan minum obat dan nyeri bertambah jika banyak bergerak

DO :- Wajah klien tegang & menangis- Nyeri akan berkurang setelah

istirahat- TTV

TD : 130/80 mmHgS : 37 0CR : 24 x/MntN : 80 x/Mnt

Nyeri akut b.d Neuromas-kuloskeletal

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

No Data Masalah Etiologi3. DS :

- Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan kaki sebelah kiri karena nyeri

DO :Klien terlihat :- Menggunakan skin traksi dengan berat 5 Kg- Tidak bisa tidur- ADL dibantu perawat dan Keluarga- TTV :

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/Mnt R : 24 x/Mnt S : 36 0C

- Gelisah

Gangguan Mobilitas Fisik

b.d

Imobilisasi

4. DS :Klien mengatakan berumur 51 tahun, akan menjalani rencana operasi tgl 23-02-2016DO :- Klien tegang- Cemas karena mau operasiHasil Lab :HB : 13.1 g/dLLeukosit : 12.9 ?????????????- Hasil rontgen pelvis 11-02-2016 ????? tidak

segaris, tampak garis fraktur multiple pada acetabulum sinistra, displacement pragmen fraktur kesisi medial caput femor sinistra contour dan struktur tulang baik, tampak fraktur coxae dextra baik.

- Kesan :Fraktur multiple akta belum sinistra subloksasi caput femur sinistra ke superior

Resiko Injuri b.d

Penatalaksanaan operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

NoDiagnosa Keperawatan

(diisi berdasarkan prioritas masalah)Tanggal

DitemukanTanggal Teratasi

Paraf dan Nama Jelas

1.Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan

jalan nafas12-02-2016

Belum

Teratasi

Dessy

Karmila

2. Nyeri Akut b.d neuromuskuloskeletal 12-02-2016Belum

Teratasi

3. Gangguan mobilitas fisik b.d mobilisasi 12-02-2016Belum

Teratasi

4.Resiko injuri b.d penatalaksanaan

operasi12-02-2016

Belum

Teratasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl. No.Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana TindakanParaf &

Nama Jelas

12 / 02 /

2016

1 Pola nafas

tidak efektif

b.d

penyempitan

jalan nafas

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan nafas

kembali efektif

dengan kriteria

hasil :

- Respiratori

normal 20

x/Mnt

- Tidak

terpasang

oksigen Nasal

Kanula

1. Observasi tanda-

tanda vital

R1 : mengetahui

keadaan pasien

2. Anjurkan klien untuk

nafas secara

perlahan-lahan

R1 : untuk

membantu

melancarkan nafas

3. Berikan posisi semi

fowler

R1 : untuk

mengurangi sesak

4. Auskultasi bunyi

nafas

R1 : untuk

mengetahui bunyi

nafas

5. Kaji dasar warna

kuku

R1 : membantu

dalam menentukan

keadekuatan

oksigenenasi

Dessy

Karmila

PERENCANAAN KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl.No.

Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Paraf & Nama Jelas

12 / 06 /

2016

2 Nyeri Akut b.d

neuromus-

kuloskeletal

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

diharapkan nyeri

dapat berkurang

atau hilang

kriteria hasil :

- Klien tampak

rileks

- Wajah tenang

- Skala nyeri 0

– 1

- TTV dalam

batas normal

TD : 110/80

mmHg

n : 80 x/Mnt

S : 36 0C

R : 20 x/Mnt

1. Kaji lokasi dan skala nyeri

R1 : untuk mengetahui skala

nyeri berapa

2. Ukur tanda-tanda vital tiap 8

jam

R1 : untuk mengetahui

keadaan umum pasien

3. Lakukan latihan rentang

gerak aktif atau pasif

R1 : mempertahankan

mobilitas otot yang sakit dan

memudahkan penyembuhan

inflamasi pada daerah yang

cidera

4. Berikan analgesik sesuai

indikasi yaitu katerola x 3 x

30 mg melalui iv bolus pukul

: 14.00

R1 : untuk mengurangi nyeri

5. Evaluasi adanya keluhan

nyeri yang tidak biasa atau

tiba – tiba

R1 : dapat menandakan

terjadinya komplikasi. Misal,

infeksi.

Dessy

Karmila

PERENCANAAN KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl. No.Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana TindakanParaf &

Nama Jelas

12 / 02 / 2016

3 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Imobilisasi

Setelah dilakukan keperawatan diharapkan mobilisasi klien meningkat dengan kriteria hasil :- Klien bisa

sedikit bergerak kakinya

- Bisa menunjukkan peningkatan aktivitas

1. Pertahanan body alignment dan posisi nyamanR1 : agar klien merasa nyaman

2. Bantu klien dalam pemenuhan ADL. Seperti, mandi, makan, gosok gigi, BAK dan BABR1 : Kebutuhan ADL terpenuhi

3. Ajarkan klien dan keluarga dalam melakukan ADL secara bertahap sesuai toleransiR1 : untuk memandikan keluarga klien dalam melakukan ADL klien

4. Bantu klien dalam melakukan rentang gerakR1 : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

5. Tempatkan klien dalam posisi terlentang, bila mungkin trausi digunakan untuk menstabilisasikan frakturR1 : Menurunkan resiko hanktur fleksi panggul

Dessy Karmila

RENCANA KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl. No.Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana TindakanParaf &

Nama Jelas

12 / 02 /

2016

4 Resiko Injuri

b.d

penatalaksanaan

operasi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

resiko injuri tidak

terjadi.

Kriteria hasil :

- Cemas tidak

ada

- Kesadaran

composmentis

- Mengerti

tentang

persiapan

operasi

1. Persiapkan status pasien

R1 : mencegah terjadinya

kesalahan dan tindakan

operasi yang akan

dilakukan

2. Siapkan inform consent

R1 : Inform consent

digunakan untuk

persetujuan tindakan medis

atas resiko yang mungkin

terjadi selama dan sesudah

pembedahan

3. Pasang gelang identitas

pasien

R1 : mencegah terjadinya

kesalahan

4. Ukur TTV klien

R1 : mengetahui tekanan

darah, nadi, suhu dan

pernafasan klien.

Dessy

Karmila

RENCANA KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl. No.Diagnosa

dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria

HasilRencana Tindakan

Paraf & Nama Jelas

12 /

02 /

2016

4 Resiko Injuri

b.d

penatalaksanaan

operasi

5. Siapkan hasil Lab (DL, HB,

HT, Trombosit, Scot, SGPT,

Ureum Creatinin

R1 : untuk mengetahui hasil

sebelum tindakan operasi

6. Siapkan hasil radiologi, USG,

CT-Scan

R1 : Untuk mengetahui

7. Konsultasi (kardiologi, konsul

penyakit dalam, paru)

R1 : untuk mengetahui adanya

penyakit dalam menimbulkan

resiko injuri.

8. Siapkan golongan darah untuk

dibutuhkan

R1 : Persediaan darah

dibutuhkan saat terjadinya

perdarahan

9. Bersihkan pasien (mandi

dengan antiseptic, cuci tangan

dan gosok gigi)

R1 : kebersihan diperlukan

untuk mencegah terjadinya

kontaminasi kuman.

Dessy

Karmila

PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Hari, Tanggal Waktu

No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan Nama Jelas

12 / 02 / 2016I, II,

III, IV

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan

tindakan

R1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Dessy

Karmila

15.00I, II,

III, IV

Mengukur tanda-tanda vital klien

R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien

15.30 IMengajarkan dan mendorong klien untuk

menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

15.50 IIIMembantu memandikan klien Tn. N

R1 : klien terlihat bersih dan wangi

16.00 II

Menguasai lokasi nyeri di daerah pinggul

R1 : mengetahui skala nyeri yang diderita oleh

klien

16.10 II

Memberikan obat ket erolax 1 x 50 Mg melalui

IV bolus

R1 : setelah 15 menit obat diberikan klien

mengatakan nyeri berkurang

17.00 IIIMelaukan rom aktif dan pasif pada klien

R1 : klien mengatakan lebih nyaman dan rileks

17.20 IIIMembantu dalam pemenuhan ADL klien

R1 : ADL klien terpenuhi

17.30 IVMengkaji tingkat kecemasan klien

R1 : klien mengatakan siap menjalankan operasi

18.30 II

Mendiskusikan bersama klien tentang nutrisi

TKTP

R1 : mempercepat proses penyembuhan

PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Hari, Tanggal Waktu

No. Dx Tindakan Keperawatan dan HasilParaf dan

Nama Jelas

13 / 02 / 201614.45

I, II, III, IV

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan tindakanR1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Dessy Karmila

14.50 IIIMenyiapkan air untuk mandi pasien Tn. NR1 : air sudah siap untuk pasien

15.00 IIIMemandikan Klien Tn. NR1 : Klien terlihat bersih dan sudah nyaman

15.30I, II,

III, IVMengukur tanda-tanda vital klien R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien

16.00 IIMemberikan 02 Nasal Canula 3 LiterR1 : melegakan nafas dan mengurangi sesak

16.10 IIMengatur posisi semi fowlerR1 : mengurangi sesak pada klien

16.30 IIIMelakukan rentang gerak aktif & pasifR1 : mempertahankan mobilitas yang sakit dan memudahkan pasien untuk bergerak

16.50 IIMengkaji keluhan nyeri klienR1 : Mengetahui skala nyeri klien

17.00 IVMengambil darah vena klien Tn. NR1 : pengambilan darah untuk pemenusaan darah lengkap

17.30 II

Mengevaluasi adanya keluhan nyeri yang tidak biasa atau tiba-tibaR1 : menandakan terjadinya komplikasi misal infeksi

18.30 IVMenyiapkan status pasien untuk rencana operasiR1 : mencegah terjadinya kesalahan dan tindakan operasi yang akan dilakukan

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. DK

Hari / Tgl / Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada Tujuan

Paraf dan Nama Jelas

1 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nafasnya terasa sesak

Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

Pola Nafas tidak efektif belum teratasi

Lanjutkan intervensi

- Berikan posisi semi fowler

- Berikan 02 jika sesak

- Ukur tanda-tanda vital klien

Dessy

Karmila

2 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nyeri dengan skala 3

Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

Nyeri belum teratasi

Lanjutkan intervensi

- Berikan kalerolax 1 x 50 Mg

- Anjurkan relaksasi nafas dalam

- Observasi keluhan nyeri

3 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya

Klien terlihat lemas, ADL dibantu perawat +

keluarga

Gangguan mobilitas belum teratasi

Lanjutkan intervensi

- Melakukan latihan rom aktif

4 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan berumur 51 tahun

Klien terlihat cemas, tegang

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Ajarkan klien relaksasi nafas dalam untuk

menghilangkan rasa cemas pada klien

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. DK

Hari / Tgl / Jam

Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada TujuanParaf dan

Nama Jelas

1 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nafasnya tidak sesak lagi

02 Nasal Canula 3 Liter tidak terpasang

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Jika sesak, segera berikan 02 Nasal Canula 3

Liter

Dessy

Karmila

2 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

Wajah klien meringis

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Anjurkan relaksasi nafas dalam

- Berikan kalerolax 1 x 50 Mg jika klien merasa

nyeri

3 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan lemah

ADL dibantu perawat + keluarga

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Bantu kebutuhan klien selama di rumah sakit

4 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan cemas

TTV Klien :

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/Mnt

R : 23 x/Mnt

S : 36 0C

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan