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Davide Croce
Corso di formazione per la costruzione e l’adozione
del piano integrato di miglioramento organizzativo
PIMO
anno 2015
Rho 05/02/2015
A che punto siamo?
2015: -4 miliardi?
La spending review nella declinazione italiana
Ministero
Regioni
Aziende sanitarie
Numero assistiti 2012: 10.157.474 Numero Cronici CReG (*): 3.227.763 Cronici su Assistiti 31,8% Spesa complessiva Cronici (**) 79,6%
La «cronicità» della Lombardia
Prestazioni Ambulatoriali
RicoveriPrestazioni
FarmaceuticheFile F TOTALE
ASSISTITI RL 2012 2.796.145.228€ 4.750.212.115€ 1.879.752.851€ 855.352.331€ 10.281.462.525€ CRONICI 2012 1.883.717.698€ 3.864.832.776€ 1.630.542.802€ 808.783.523€ 8.187.876.799€ Incidenza % 67,4% 81,4% 86,7% 94,6% 79,6%
(*) n° pazienti classificati come cronici partendo da traccianti di consumo e da esenzione ticket(**) % di spesa degli Assistiti Cronici sul totale della spesa relativa a ricoveri ospedalieri, prestazioni Ambulatoriali, Farmaceutica, File F
Diapositiva di M. Agnello
Banca Dati AssistitoPiramide Età
CroniciTotale Assistiti
Modelli e confrontiLe informazioni
Fonte Lombardia Informatica, rielaborazione per il consiglio regionale
Riforma SSR
• Volontà politica
• Testi differenti, manca concordanza sui principi
• Consiglio Regionale inizia la discussione
• Tempi non brevi ma certi
Regole di sistema 2015
PIMOla stesura del P.I.M.O. dovrà essere strutturata con l’evidente integrazione dei sistemi di valutazione delle performance aziendali e della gestione del rischio con il supporto informativo proveniente dai dati del monitoraggio interno e dalla autovalutazione. Gli obiettivi prioritari da sviluppare nel corso dell’anno, individuati nell’area “Garantire i livelli di assistenza”, e comuni a tutte le strutture ospedaliere, riguardano la gestione di:
infezioni correlate all’assistenza/sepsi
percorsi di Pronto Soccorsocontinuità di cure
Contabilità analitica
Razionale, la qualità in sanità
• Accreditamento (condizioni minime per lavorare per il SSN);
• Sistemi di assicurazione della qualità (ISO, Joint Commission ecc.);
• Benchmarking;
• Performance management;
• P4P.
I step
• Tecnica di individuazione degli obiettivi/indicatore/target
• Riprendiamo l’approccio di Clinical Governance
• Clinicians need to measure results
• Measuring outcomes drives value improvement and learning
• Adjust outcomes for initial patient conditions
• Don’t wait for perfection: When used, measures and risk adjustment methods improve rapidly
Porter M. and Teisberg E., 2005
• Clinicians need to measure results
• Measuring outcomes drives value improvement and learning
• Adjust outcomes for initial patient conditions
• Don’t wait for perfection: When used, measures and risk adjustment methods improve rapidly
Porter M. and Teisberg E., 2005
“You cannot managewhat you do not measure” (Drucker)
“If you can’t measure it, you can’t manage it”Garvin, D.A., 1993. Building a learning organization. Harvard
Business Review 71 (4), 78–91.“What gets measured gets done”
Kaplan, R.S., Norton, D.P., 2008. Execution Premium. Linking Strategy to Operations for Competitive Advantage. Harvard
Business School Press, Boston, MA
Elementi di un buon sistema di misurazione della performance
• Obiettivo• Indicatore: è una grandezza, indistintamente un valore assoluto o un rapporto,
espressa sotto forma di un numero volto a favorire la rappresentazione di un fenomeno relativo alla gestione aziendale e meritevole d’attenzione da parte di stakeholder interni (amministratori, management) o esterni (cittadini, associazioni, altri enti, etc.) (CIVIT, 2010)
• Performance target: è il risultato che un soggetto si prefigge di ottenere; ovvero il valore desiderato in corrispondenza di un’attività o processo. Tipicamente questo valore è espresso in termini quantitativi entro uno specifico intervallo temporale e può riferirsi a obiettivi sia strategici che operativi (CIVIT, 2010)
• Infrastruttura di supporto/risorse: risulta necessario disporre di sistemi informativi capaci di raccogliere dati e informazioni in modo diffuso, coinvolgendo, nella loro alimentazione, molteplici strutture organizzative
Elementi di un buon sistema di misurazione della performance
Dimensione Indicatore Tipo indicatoreRazionale
(cosa misuriamo)Espressione Target
A quale dimensione ci
si riferisce?
Esplicitare la denominazione dell’indicatore
Outcome, Organizzativo, di
Struttura, etc.
Cosa misura l’indicatore?
Formula di calcolo (dettaglio
numeratore e denominatore)
Risultato atteso
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Audit and Audit and EvaluationEvaluation
Evidence-Evidence-Based Based
Practice Practice and Policyand Policy
Risk Risk ManagementManagement
Technology Technology AssessmentAssessment
Systems Systems for Qualityfor Quality
Co-Co-Ordinated Ordinated
Clinical Clinical GovernancGovernanc
eeLearning Learning CultureCulture
Research and Research and DevelopmentDevelopment
Reliable Reliable DataData
Managing Managing Resources Resources
and and ServicesServices
AccountabilitAccountability and y and
PerformancePerformance
G. Ricciardi, G. Ricciardi, 20042004
esercizio
Dalla CG agli obiettivi e performance
II step
• Cosa il sistema regionale chiede si tenga sotto controllo
• molteplici dimensioni complessive, performance management (Brunetta)
• per noi dimensioni di output/outcome/rischio clinico
I nostri risultati sullaValutazione degli indicatoridi output
Indicatori di patologia,per presidio
Rischio, per presidio
2015
• 43 indicatori generali di struttura (base di confronto, performance management) per iniziare a confrontarsi.
• Una scheda per indicatore, individuata la formula e la fonte informativa
Indi
cato
ri ge
nera
li
Concettualizzazione
• Il sistema non è nuovo, vediamo MEDICARE negli USA
• Il modello è definito Pay for Performance, P4P
What is Pay for Performance
Financial reward or penalty tied to meeting measures of quality and
efficiency
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WHY? - The Burning Platform
In the United States, the following factors are driving the health system toward P4P
• Economics• Demographics
• Disease Burden• Access
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Are we getting good value for the money we spend?
Goals of P4P
“To move Medicare away from being a passive purchaser of services to an active purchaser of high quality efficient
care, the current traditional Medicare FFS payment systems would need to be redesigned.”
“Incentive payments for quality reporting and performance, efficiency, and eventually value would need to be
developed and incorporated into the current payment systems.”
29
1. Reduce unacceptable variation in quality2. Slow the rate of Medicare expenditure growth1. Reduce unacceptable variation in quality2. Slow the rate of Medicare expenditure growth
Source: CMS
Pay for Performance History
2005 2009
Pay for ReportingHospitals must report on key quality metrics to Medicare to be eligible for full annual payment update
Pay for PerformanceMedicare announces plan to withhold 2-5% of payment . Hospitals would be eligible to recoup this if quality standards are met. All data would be publically available on the Hospital Compare website
Source: Sg2 and CMS
2007
Deficit Reduction Act
Establishes mandate to implement Value based purchasing program for Medicare
2003
Health Quality Initiative Demonstration (HQID)
Pay for performance demo launched with Premier and CMS
Institute of MedicineMade recommendation to create incentives that align profitability of providers with patient safety goals to strengthen the business case for quality and safety
2006
No Extra Payment for Never Events
Medicare stops paying extra for complications of 11 hospital acquired conditions
National Voluntary Hospital Reporting
InitiativeCMS began the public-private collaboration
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Pay for Performance History - Future
2010 2011 2012
Hospital Payment Updates:Reduces the hospital Medicare payment update by 0.25% in April 2010, with additional decreases to follow annually
Accountable Care Organizations (ACOs):Allows for the sharing of savings from improved care management with hospitals and physicians that work together to manage care
Value-Based Purchasing (VBP):Performance Period. Hospitals performance during this time compared to baseline established in 2010 will determine future payment
Source: Navigant / American Hospital Association; Summary of H.R. 4872 and H.R. 3590, March 22, 2010
Value-Based Purchasing (VBP):Baseline measurement period for Hospitals. Performance against this timeline will impact future payments
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Pay for Performance Future
2013 2014 2015
Bundled Payments:Establishes a national, voluntary pilot program on bundling payments to providers around 10 conditions
Readmissions:Imposes financial penalties on hospitals for “excess” readmissions when compared to “expected” levels of readmission
Hospital-Acquired Conditions (HACs):Penalizes hospitals in top quartile of HACs
Source: Navigant / American Hospital Association; Summary of H.R. 4872 and H.R. 3590, March 22, 2010
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Current US Government Versions of P4P
• Pay for Process– Meaningful use
• Pay for Outcomes– Value Based Purchasing– Re-admissions– No pay for never-events– Bundle payments (episode-based payments)
• Pay for managing cost of a population– Physician group practice demonstration– Accountable care organization (shared savings)
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Sum of Medicare “At-Risk” Payments
Value-based Purchasing• Linking hospital payment to
performance on quality, outcomes and patient satisfaction
• Mandatory• CMS estimates it will “re-allocate”
956 million dollars from low performing to high performing hospitals (FY 2013)
• At risk revenue increases each year
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Source: CMS
Medicare’s VBP Roadmap
Domains2013 Weight
2014 Weight
2013 Measures 2014 Measures
Clinical Process of Care
70% 20%
Total of 12 measures around acute myocardial infarction (AMI), heart failure, pneumonia, health care–associated infections and surgical care improvement
CMS is proposing to add 1 measure to guard against infections from urinary catheters
Patient Experience of Care
30% 30%8 overall measures No additional measures
currently proposed
Outcomes
0% 30%
No measures in 2013 Mortality (congestive heart failure, AMI, pneumonia)
Hospital-acquired conditions
Efficiency0% 20%
No measures in 2013 Medicare spending per beneficiary
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Re-admission Rate P4P
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Source: US Senate, “The Patient Protection and Affordable Care Act and the Health Care and Education Reconciliation Act,” February 19, 2010; Health Care Advisory Board interviews and analysis.
3 Conditions: Acute Myocardial Infarction, Heart Failure, and Pneumonia
Source: US Senate, “The Patient Protection and Affordable Care Act and the Health Care and Education Reconciliation Act,” February 19, 2010; Health Care Advisory Board interviews and analysis.
The 10 categories of HACs include:1.Foreign Object Retained After Surgery2.Air Embolism3.Blood Incompatibility4.Stage III and IV Pressure Ulcers5.Falls and Trauma6.Manifestations of Poor Glycemic Control7.Catheter-Associated Urinary Tract Infection 8.Vascular Catheter-Associated Infection9.Surgical Site Infection Following:
• Coronary Artery Bypass Graft (CABG) - Mediastinitis• Bariatric Surgery• Orthopedic Procedures
10.Deep Vein Thrombosis (DVT)/Pulmonary Embolism (PE)
Hospital-Acquired Condition P4P
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Cosa dobbiamo fare?
Programma:a)Dalla prestazione alla performance, come trovo gli obiettivi?b)Decidiamo quali sono gli indicatori importanti nel 2015c)Condividiamo (spirito di gruppo) e creiamo il quadro aziendale
Performance Management
equipe
• Dividiamoci in gruppi per dipartimenti aziendali e individuiamo gli obiettivi 2015
Anzianità di laurea dei medici di medicina generale, per Regione - Anno 2011 Min Sal
Regione Da 0 a 6 anniDa 6 a 13
anniDa 13 a 20
anniDa 20 a 27
anniOltre 27 anni Totale
Piemonte 18 78 569 1.005 1.651 3.321Valle d`Aosta 0 1 15 20 54 90Lombardia 0 95 742 1.980 3.852 6.669Prov. Auton. Bolzano
2 18 55 66 135 276
Prov .Auton. Trento 0 5 63 110 206 384
Veneto 1 69 493 995 1.884 3.442
Friuli Venezia Giulia 1 18 109 309 522 959
Liguria 0 12 150 350 772 1.284Emilia Romagna 2 55 273 763 2.090 3.183Toscana 5 69 199 707 1.951 2.931Umbria 2 10 66 195 487 760Marche 3 41 130 304 740 1.218Lazio 0 102 636 1.533 2.591 4.862Abruzzo 0 6 80 234 799 1.119Molise 0 0 8 50 207 265Campania 32 52 412 1.293 2.559 4.348Puglia 2 16 363 1.072 1.853 3.306Basilicata 0 1 39 135 332 507Calabria 18 16 74 396 1.064 1.568Sicilia 12 31 357 1.269 2.554 4.223Sardegna 0 8 202 474 662 1.346ITALIA 98 703 5.035 13.260 26.965 46.061
PATOLOGIA ACUTA PATOLOGIA CRONICAEsordio Rapido ProgressivoPercorso di malattia Non programmabile Prevedibile e
programmabileDurata Breve IndeterminataEsito Risolve in genere con la
guarigioneRaramente esita in guarigione
Cura Richiede alta specializzazione
Richiede continua assistenza
Atteggiamento Ansia per la guarigione Calo di attenzione e difficoltà di aderenza alle indicazioni sanitarie
Focus clinico Malattia MalatoCoinvolgimento paziente Consenso informato PartecipazioneAtteggiamento clinico Fare tutto il possibile Ragionare sul lungo
periodoAttività principale Procedura ProcessoSviluppo conoscenze Ricerca Ricerca organizzativa
