Dayu Saraf

7/28/2019 Dayu Saraf

1/16

TRIGEMINAL NEURALGIA

Disusun oleh :

Luh Dina Rossita ( 08700051 )

Ida Ayu Agung Wijayanti ( 08700061 )

PEMBIMBING : Dr. UTOYO SUNARYO Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD Dr. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO

TAHUN AKADEMIK 2012-2013


2/16

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/ RSUD DR. M SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda :

- Luh Dina Rossita (08700051)- Ida Ayu Agung Wijayanti ( 08700061)

Dokter penguji/Pembimbing : Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Tn. Subagio

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 45 Tahun

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : PNS


3/16

Keluhan utama

sering sakit kepala

RPS

- Sakit kepala kumat-kumatan sejak 4- 5 tahun yang lalu- Sakit kepala dan nyeri terasa diwajah- Sakit nya seperti terasa panas- Timbul hampir setiap saat, kalo istirahat berkurang- Sakitnya berlangsung sekitar 15menitan- Disertai mual tapi tidak sampai muntah- Belakangan sering mengeluh banyak pikiran- Jika gosok gigi biasanya tambah sakit tambah sakit- Tidak ada gigi berlubang- Nyeri tidak timbul saat kena sinar atau saat mendengar suara yang nyaring- Nyerinya tidak menjalar ke leher- Tidak pernah mengalami trauma sebelumnya- Tidak disertai kejang atau pun demam- Nyeri dibagian wajah sebelah mana?

RPD

- Dulu sering sakit seperti ini sejak 5 tahun yang lalu- Tidak ada riwayat kencing manis atau pun darah tinggi

RPK

- Keluarga tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti iniRiwayat Pengobatan

- Pernah berobat ke dokter dan diberikan obat berbentuk bulat besar- Tidak mempunyai riwayat alergi obat- Apa pernah cabut gigi?

Riwayat social

- Tidak ada masalah dalam pekerjaan ataupun keluarga


4/16

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Tn. Subagio

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 45 Tahun

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : PNS

Keluhan Utama

sering sakit kepala

RPS

- Sejak kapan tibul sakit kepalanya? kumat-kumatan sejak 4- 5 tahun yang laluMengapa: untuk mengetahui apakah sakitnya sudah lama atau baru diderita oleh

pasien (sifatnya akut atau kronis)

- Di sebelah mana terasa sakit kepala ? Sakitkepala dan nyeri terasa di wajahMengapa:Untuk membedakannya dengan penyakit lainnya juga menyingkirkan

diagnose banding . Contohnya seperti tension headache nyerinya di sekitar

kondilus oksipiltalis dan tepi orbitalis sesisi atau kedua sisi. Pada kasus ini

nyerinya berada di wajah ,jadi kemungkinan pasien mengalami trigemila

neuralgia, biasanya nyeri terjadi pada satu sisi wajah.


5/16

- Diwajah bagian mana terasa sakirnya?Mengapa: untuk mengetahui bagian anatomi wajah mana yang terkena agar

memudahkan dalam melakukan terapi selanjutnya.

- Bagaimana rasa sakitnya?Sakit nya seperti terasa panasMengapa: untuk memastikan penyakit yang di derita pasien, karena setiap sakit

kepala mempunyai sifat nyeri yang berbeda-beda tergantung penyebab dan asal

timbulnya. Contoh seperti migraine nyerinya seperti berdenyut-denyut, Cluster

Headache nyerinya berupa sakit kepala yang sangat hebat dan rnenusuk kalau

pada trigeminal neuralgia nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan panas seperti

terkena aliran listrik.

- Kapansaja sakit kepalanya timbul?Timbul hampir setiap saat.Mengapa: untuk mengetahui perjalanan penyakitnya, dan membedakannyadengan nyeri kepala lainnya contoh tension headache sering timbul pada saat

stress biasa pada pagi dini hari. Sedangkan pada trigeminal neuralgia nyerinya

timbul mendadak,setiap saat dan bisa terus menerus.

- Berapa lama sakitnya berlangsung? Sakitnya berlangsung sekitar 15 menitanMengapa:untuk mengetahui berapa lama nyerinya timbul untuk membedakan

dengan nyeri kepala lainnya.

- Apakah disertai mual dan muntah? Ada mual tapi tidak sampai muntahMengapa: ada nyeri kepala yang bisa sampai menyebabkan mual dan muntah,

contohnya pada migraine. Tapi pada trigeminal neuralgia jarang terjadi..

- Apakah belakangan sering mengeluh banyak pikiran?IyaMengapa: karena ada nyeri kepala yang dapat terjadi karena pasien mengalami

stress, baik itu karena keluarga,pekerjaan dan lain-lain. Contohnya pada tension

headache.

- Apakah pencetus terjadinya nyeri? Jika gosok gigi biasanya nyerinya bertambah.Mengapa: untuk mengetahui factor apa saja yang menyebabkan nyeri itu terjadi dan

apa saja yang memperberat terjadinya nyeri.


6/16

- Apakah ada gigi berlubang?tidakMengapa: untuk mengetahui apakah ada infeksi pada gigi yang menyebabkan

timbulnya nyeri. Trigeminal neuralgia bisa terjadi karena cedera perifer saraf kelima

oleh karena tindakan dental.

Nervus trigeminus mempunyai 3 cabang diantaranya adalah maxillaris dan

mandibularis yang berhubungan dengan kedokteran gigi.. Nervus maxillaris

memberikan inervasigigi rahang atas, mukosa hidung, sinus maxillaries dan palatum.

Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah,

dan gingiva

- Apakah Nyeri timbul saat kena sinar atau saat mendengar suara yang nyaring?TidakMengapa: untuk membedakannya dengan nyeri kepala lain, contohnya pada tension

headache, migren yang nyerinya sering timbul karena rangsangan sinar. Tapi pada

trigeminal neuralgia nyeri timbul bisa karena terpapar angin,berbicara,mengunyah,

cuci muka atau gosok gigi.

- Apakah Nyerinya tidak menjalar ke leher?TidakMengapa: untuk menyingkirkan diferensial diagnosis karena ada beberapa nyeri

kepala yang sifatnya menjalar ke leher ataupun lengan contohnya seperti tension

headache yang sering nyeri pada batang leher. Pada trigeminal neuralgia nyerinya

juga dapat meluas jadi ini penting untuk mengetahui apakah penyakitnya sudah parah

atau belum.

- Apakah pernah mengalami trauma kepala sebelumnya?TidakMengapa: untuk menyingkirkan kemungkinan bahwa nyeri yang dialami karena

terjadinya benturan pada kepala contohnya pada sakit kepala pasca trauma kapitis

yang mengakibatkan pendarahan subdural atau sefalhematom yang besar.


7/16

- Apakah disertai disertai kejang atau pun demam?TidakMengapa:Untuk mengetahui gejala-gejala lain dari pasien sehingga dapat

menentukan sebab terjadinya nyeri tersebut. Ada sakit kepala yang diikuti dengan

gejala kejang dan demam contohnya: sakit kepala pada meningitis.

RPD

- Apakah dulu pernah sakit seperti ini?Dulu sering sakit seperti ini sejak 5 tahun yanglalu

Mengapa:untuk mengetahui apakah penyakitnya ini berulang, kambuh-kambuhan

dan bersifat kronis atau tidak

- Apakah ada riwayat kencing manis atau pun darah tinggi?TidakMengapa: untuk mengetahui apakah sakit kepalanya disebabkan oleh komplikasi dari

darah tinggi atau kencing manisnya. Contohnya sakit kepala pada hipertensi esensial

dan hipertensi simptomatik. Untuk mengetahui apakah ada kemungkinana menderita

penyakit lainnya, dan apakah adanya kelainan sirkulasi maupun metabolisme

RPK

- Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama? TidakMengapa:untuk mengetahui apakah penyakit ini disebabkan karena factor keturunan

atau tidak. Ada nyeri kepala yang salah satu penyebabnya adalah factor keturunan

contohnya migren.

Riwayat Pengobatan

- Apakah pernah cabut gigi sebelumnya?Mengapa: untuk mengetahui apakah ada tindakan medis sebelumnya yang

menyebabkan timbulnya penyakit pasien. Karena salah satu penyebab trigeminal

neuralgia adalah cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental).


8/16

- Apakah sebelumnya pernah berobat kedokter?Pernah berobat ke dokter dan diberikanobat berbentuk bulat besar

Mengapa:, mengetahui terapi yang sudah di dapatkan oleh pasien sebelumnyadan

bagaimana hasilnya.

- Apakah mempunyai riwayat alergi obat?TidakMengapa:untuk mengetahui riwayat pengobatan sebelumnya dan untuk keamanan

dalam peresepan obat berikutnya.

Riwayat social

- Apakah ada masalah dalam pekerjaan ataupun keluarga? tidakMengapa:Untuk mengetahui apakah ada stress emosional yang dapat memperparah

penyakit ini.


9/16

TRIGEMINAL NEURALGIA

Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang

berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih

saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa

sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal

sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan

oleh berbagai penyebab.

Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit.

Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain

merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik.

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per

satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan

sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai

tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun.

Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia

di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak.

Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang jarang, tetapi sangat

mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi

Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang

dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan

menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada

gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.

Defenisi


10/16

Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area persarafan Nervus

Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa nyeri tajam yang tidak

diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada umur 40 tahun keatas.

Anatomi Fisiologis Nervus Trigeminus

Nervus Trigeminus merupakan saraf cranial terbesar yang memiliki 3 percabangan yaitu :

1. Nervus Opthalmicus bersifat sensoris murni. Berjalan ke depan pada dinding lateral sinuscavernosus dalam fossa crania media dan bercabang tiga; n. lacrimalis, frontalis, dan

nasociliaris, yang masuk ke orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan

ke kornea mata, kulit dahi dan kepala, kelopak mata, mukosa sinus paranasales, dan

cavum nasi.

2.

Nervus maxillaries bersifat sensoris murni. Meninggalkan cranium melalui foramenrotumdum dan kemudian disebarkan ke kulit muka di atas maxilla, gigi rahang atas,

mukosa hidung, sinus maxillaries dan palatum.

3. Nervus mandibularis bersifat motoris dan sensoris. Radiks sensoris meninggalkanganglion trigeminal dan berjalan keluar cranium melalui foramen ovale. Radiks motoris

n.trigeminus juga keluar dari cranium melalui foramen yang sama dan bergabung dengan

akar sensoris membentuk truncus n.mandibularis. Serabut sensoris n.mandibularis

mensarafi kulit pipi dan kulit atas mandibula dan sisi kepala. Juga mensarafi articulation

temporomandibularis dan gigi rahang bawah, mukosa pipi, dasar mulut, dan bagian depan

lidah. Serabut motoris n.mandibularis mensarafi otot-otot pengunyah.

Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otot-otot pengunyah. Dan

juga menegangkan palatum molle dan membrane tympani.

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba

pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan reflex kornea,

dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya

dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada

rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis

dapat dipalpasi dengan mudah.

Etiologi


11/16

Mekanisme patofisiologis yang mendasari trigeminal neuralgia belum begitu pasti, walau

sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme

harus konsisten dengan:

1.Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut

nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar

saraf sering menghilangkan nyeri.

4. Terjadinya trigeminal neuralgia pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral

(terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis multipel)

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf

tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol

dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).

. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk trigeminal neuralgia ditemukan adanya

kompresi atas nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45 -

95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena

penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.

Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena

tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.

Gambaran Klinik

Serangan trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit,

unilateral (97%), Paling sering pada cabang ke 2 dan 3 Beberapa orang merasakan sakit ringan,

kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup berat, seperti

nyeri saat kena setrum listrik, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. nyeri

yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi.

Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada

kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita

berbaring.

Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun, bisa juga

sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak sakit lagi selama beberapa


12/16

waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar

dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dalam waktu

bersamaan.

Diagnosa

Cara menegakkan diagnosa Trigeminal Neuralgia hanya berdasarkan anamnesa pasien

secara teliti dan cermat.

3 Karakter umum terhadap nyeri kraniofasial :

Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya

CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya

'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau

3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.

Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari

satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau

sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau

trigger zone).

Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari

trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut

di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun

menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.

Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat

gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.

Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan

kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan

dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic

convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering

dijumpai pada wanita.

Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:

Anamnesis


13/16

Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena. Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya. Menentukan interval bebas nyeri. Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan. Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan Fisik

Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).

Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi

dagu).

Menilai EOM.

Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untukmencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

Mekanisme Nyeri

1. Nyeri Sederhana (Fisiologi) ; berlangsung singkat tidak menimbulkan kerusakan

jaringan. Berperan penting sebagai refleks menghindar, meningkatkan kewaspadaan.

2. Nyeri Nosiseptif (Inflamasi) ; Nyeri yang didahului dengan kerusakan atau inflamasi

jaringan.

3. Nyeri Neuropatik ; Nyeri yang didahului/disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer

pada sistem saraf.

Penyebab nyeri neuropatik :

Lesi penyakit pada system saraf perifer; Polineuropati Diabetika. Lesi pada sisem saraf pusat; Stroke, Multiple sclerosis, Spinal injury. Kelainan system saraf pusat setelah kelainan perifer; Postherpetic Neuralgia. Nyeri neuropatik & Nosiseptif timbul bersama; Low back pain.


14/16

H. Diagnosa Banding

1. Post Herpetic Neuralgia

Dengan Gejala; nyeri terbakar yang hebat dengan eksaserbasi yang tajam, berifat

unilateral, kuntinu, diprovokasi oleh raba ringan, tidak ada factor yang dapat mengurangi gejala

secara total, biasanya terdapat gangguan sensorik.

2. Cluster headache

Sakit kepala yang hebat, menusuk, nyeri terbakar, unilateral dan sering daerah trigeminal,

sering terjadi pada malam hari, diprovokasi oleh minuman alcohol, mata merah, hidung

tersumbat, muka merah, sering terjadi pada usia muda.

3. Glossopharingeal Neuralgia

Sakit yang hebat dan berlangsung cepat, unilateral pada distribusi saraf glosopharingeal,

paroksismal serangan dalam bentuk kelompok, diprovoakasi oleh raba ringan, berkurang dengan

pemberian antikonvulsan.

4. Kelainan Temporomandibuler (Contens Sindrom)

Rasa sakit tumpul, berdenyut, unilateral atau bilateral pada daerah aurikular, intermitten

bertahun-tahun, diprovokasioleh gerakan rahang, sering menetap walaupun stress telah

berkurang.

5. Sinusitis

Rasa sakit sedang, berdenyut, mengenai satu atau dua sinus, nyeri kontinu, akut/kronik,

memberat dengan gerakan, dekompresi akan mengurangi sakitnya, sering timbul nasal discharge.

6. Migrain

Nyeri hebat, berdenyut, unilateral dan sering berpindah ke sisi lainnya, nyeri berlangsung

beberapa jam, pasien dapat mengidentifikasi faktor pencetus.


15/16

Terapi

Non Medikamentosa

1. Rhizotomi termal selektif radiofrekuensi pada ganglion atau radiks trigeminus yang dilakukan

melalui kulit dengan anastesi local sisertai barbturat kerja singkat. Efek sampingnya ialah

anesthesia dolorosa. Tindakan untuk destruksi serabut nyeri dalam nervus trigeminus dapat

dilakukan juga dengan bedah dingin (cryosurgery) dan inflasi balon dalam rongga meckel.

2. Injeksi gliserol ke dalam sisterna trigeminus (rongga Meckel) dapat dilakukan perkutan.

Tindakan ini dapat menyembuhkan nyeri dengan gangguan sensorik pada wajah yang minimal.

3. Bagi kebanyakan pasien terutama yang lebih muda, kraniektomi suboksipital dengan bedah

mikro untuk memperbaiki posisi pembuluh darah yang menekan radiks saraf trigeminus pada

tempat masuknya pons, lebih dapat diterima karena tidak menyebabkan defisit sensorik.

Medikamentosa

1. Karbamazepin; 400-1200 mg/hari, 80% memberikan respon baik terhadap pengobatan awal.

Bila dipakai bersamaan dengan phenitoin dapat menimbulkan ataksia. Komplikasinya;

leucopenia, trombositopenia, namun jarang terjadi

2. Phenitoin; 200-450 mg/hari

3. Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari; efektif pada beberapa kasus

4. Asam Valproat

5. Baclofen 5-10 mg 3x/hari; dapat diberikan tersendiri maupun kombinasi dengan phenitoin /

karbamazepin.


16/16

DAFTAR PUSTAKA

Sidharta, P, 2010, Anamnesa Kasus Sakit Kepala, dalam : Tata Pemeriksaan Klinis Dalam

Neurologi: hal; 35-39, PT Dian Rakyat, Jakarta.

http://kuliahitukeren.blogspot.com/

Dr. Dewanto, George,dkk,2007,Trigeminal Neuralgia,dalam : Diagnosis & Tata Laksana

penyakit Saraf: hal; 116-118,EGC
http://kuliahitukeren.blogspot.com/http://kuliahitukeren.blogspot.com/http://kuliahitukeren.blogspot.com/

Documents

Dayu Saraf