Pengkajian Sistem PersarafanPengkajian Sistem Persarafan

Tujuan PengkajianTujuan Pengkajian Untuk mengumpulkan data tentang Untuk mengumpulkan data tentang

fungsi system persarafan dengan fungsi system persarafan dengan cara yang objektif dan berurutancara yang objektif dan berurutan

Untuk menghubungkan data setiap Untuk menghubungkan data setiap saat sehingga dapat membantu saat sehingga dapat membantu perawat dalam memilih dan perawat dalam memilih dan mengevaluasi terapimengevaluasi terapi

• Untuk menentukan efek dan disfungsi Untuk menentukan efek dan disfungsi pada kehidupan sehari – hari klien pada kehidupan sehari – hari klien dankemampuan untuk dankemampuan untuk melakukanperawatan dirimelakukanperawatan diri

Hal – hal yang perlu dikaji Hal – hal yang perlu dikaji

Riwayat PasienRiwayat Pasien– Keluhan utamaKeluhan utama– Riwayat kesehatan sekarangRiwayat kesehatan sekarang

sakit kepalasakit kepalagg motorikgg motorikkejangkejang

– kerusakan kerusakan

meningeal………………….opistotonusmeningeal………………….opistotonus– kerusakan diensefalon ……………….. kerusakan diensefalon ………………..

kejang tangan seperti kejang tangan seperti kedinginankedinginan

– kerusakan pada batang otak kerusakan pada batang otak ………….. ………….. kejang ,telapak tangan kejang ,telapak tangan keluar keluar gangguan sensorisgangguan sensorisgangguan kesadarangangguan kesadaran

Yang harus ditanyakan :Yang harus ditanyakan :

P ( provokatif )P ( provokatif ) : yang menyebabkan: yang menyebabkan P ( Paliative )P ( Paliative ) : Yang meringankan : Yang meringankan

keluhankeluhan Q ( Quality dan quantity )Q ( Quality dan quantity ) : sesakit/ seberat : sesakit/ seberat

apaapa R ( Regio/radiasi)R ( Regio/radiasi) : lokasi / menyebar: lokasi / menyebar S ( Severity )S ( Severity ) : sejauh mana tingkat : sejauh mana tingkat

kerusakan/tk keparahan kerusakan/tk keparahan T (Timing )T (Timing ) : kapan terjadi: kapan terjadi

Riwayat kesehatan yang laluRiwayat kesehatan yang lalu

– Trauma kepalaTrauma kepala– infeksi yang belum lama terjadiinfeksi yang belum lama terjadi– gangguan cardiovaskulergangguan cardiovaskuler– gangguan pernafasangangguan pernafasan– gangguan tyroid……..tremorgangguan tyroid……..tremor– gangguan metabolic ……..kesadaran menurun, gangguan metabolic ……..kesadaran menurun,

hipoglikemia, kejanghipoglikemia, kejang– ganggaun perkemihan ………ganggaun perkemihan ………

uremia….kesadaran menurun, komauremia….kesadaran menurun, koma

- pemeriksaan neurologik yll : CT scan, - pemeriksaan neurologik yll : CT scan, EEGEEG- gangguan kejiwaan- gangguan kejiwaan- pemakaian obat-obatan- pemakaian obat-obatan

Riwayat keluargaRiwayat keluarga- Genetic dan predisposisi- Genetic dan predisposisi

Riwayat psikososialRiwayat psikososial- Rumah dan lingkungan kerja- Rumah dan lingkungan kerja- Stress dan gangguan emosi- Stress dan gangguan emosi- Terpapar terhadap zat toxic- Terpapar terhadap zat toxic

ADLADL

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

- - Fungsi cerebralFungsi cerebral- Fungsi nervus cranialis- Fungsi nervus cranialis- Fungsi motorik- Fungsi motorik- Fungsi sensorik- Fungsi sensorik- Reflek- Reflek

Alat-alat yang diperlukan :Alat-alat yang diperlukan :

- - Hammer reflekHammer reflek - Light test pen - Light test pen

- Kapas- Kapas - Benda untuk dicium - Benda untuk dicium

- Jarum/air hangat/air dingin - Jarum/air hangat/air dingin

Fungsi CerebralFungsi Cerebral

Tingkat kesadaranTingkat kesadaran

Observasi tingkat kesadaran sangat Observasi tingkat kesadaran sangat penting untuk mengevaluasi klien penting untuk mengevaluasi klien dengan gangguan neurologist. dengan gangguan neurologist.

Meliputi :Meliputi :– Observasi tingkat pergerakanObservasi tingkat pergerakan– Observasi komponen kesadaranObservasi komponen kesadaran

Fungsi MotorikFungsi Motorik Skala Gerakan Otot EkstremitasSkala Gerakan Otot Ekstremitas

0 = Tidak berkontraksi0 = Tidak berkontraksi 1 = Sedikit kontraksi / sentakan ringan1 = Sedikit kontraksi / sentakan ringan 2 = Aktif, tapi tidak dapat melawan 2 = Aktif, tapi tidak dapat melawan

gravitasigravitasi 3 = Aktif, dapat melawan gravitasi tapi 3 = Aktif, dapat melawan gravitasi tapi

tidak lamatidak lama 4 = Aktif dapat melawan 4 = Aktif dapat melawan

gravitasi ,bertahan gravitasi ,bertahan cukup lama, tapi cukup lama, tapi kekuatannya tidak penuhkekuatannya tidak penuh

5 = Kekuatan penuh dan bertahan cukup 5 = Kekuatan penuh dan bertahan cukup lamalama

Tingkat Kesadaran KuantitatifTingkat Kesadaran Kuantitatif

Menggunakan Menggunakan ALOSCOALOSCO A – A – lert ( Sadar )lert ( Sadar ) L – L – etargi ( Ngantuk Ringanetargi ( Ngantuk Ringan O – O – ptudent ( dibangunkan dengan ptudent ( dibangunkan dengan

suara/nyeri ringansuara/nyeri ringan SS – tupor ( Dibagunkan dengan – tupor ( Dibagunkan dengan

ransangan nyeri kuatransangan nyeri kuat CoCo – ma ( Koma ) – ma ( Koma )

Tingkat kesadaran kualitatifTingkat kesadaran kualitatifGCS ( Glasgow Coma Scale )GCS ( Glasgow Coma Scale )

ParameterParameter NilaiNilaiMembuka mata ( Eye )Membuka mata ( Eye )-SpontanSpontan-Dengan perintahDengan perintah-Dengan nyeriDengan nyeri-Tidak beresponTidak berespon

44

33

22

11

Respon Motorik (M )Respon Motorik (M )-Sesuai perintahSesuai perintah-TerlokalisirTerlokalisir-MenghindarMenghindar-FleksiFleksi-EkstensiEkstensi-Tidak beresponTidak berespon

66

55

44

33

22

11

Respon Verbal ( V )Respon Verbal ( V )-Tepat menjawabTepat menjawab-BingungBingung-Kata – kata tidak dimengertiKata – kata tidak dimengerti-- suara yang tidak jelas- suara yang tidak jelas-Tidak beresponTidak berespon

55

44

33

22

11

Orientasi (waktu, tempat, orang )Orientasi (waktu, tempat, orang ) Kalau klien sadar, orientasi bisa langsung dinilai dari Kalau klien sadar, orientasi bisa langsung dinilai dari

wawancara dengan menayakan :wawancara dengan menayakan :

- - Nama, dimana, tgl berapa siang/malam Nama, dimana, tgl berapa siang/malam MemoryMemory

- Immediate memory- Immediate memory : untuk hal-hal yang bisa diingat : untuk hal-hal yang bisa diingat dalam jangka lama,tapi dalam jangka lama,tapi

bukan untuk jangka panjangbukan untuk jangka panjang

- Reason memory- Reason memory : 8 – 3 – 1 ……………..suruh klien : 8 – 3 – 1 ……………..suruh klien untuk mengulangiuntuk mengulangi

- Past memory- Past memory : untuk waktu panjang: untuk waktu panjangMisalnya : dulu bapak lahir dimana ?Misalnya : dulu bapak lahir dimana ?waktu pengkajian dapat dilihat sampai dimana gangguan waktu pengkajian dapat dilihat sampai dimana gangguan bicarabicara

BicaraKemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi- sejauh mana klien menanggapi pembicaraan dengan perawat- waktu pengkajian dpt dilihat sampai dimana gg bicara

FUNGSI NERVUS CRANIALISFUNGSI NERVUS CRANIALIS

N IN I : Olfaktorius ( utk menget ada/tdk : Olfaktorius ( utk menget ada/tdk gg penciuman )gg penciuman )

N IIN II : Opticus ( utk menget. Ketajaman : Opticus ( utk menget. Ketajaman penglihatan/ lapang pandang )penglihatan/ lapang pandang )

NIIINIII : Oculomotorius (Kontriksi pupil ): Oculomotorius (Kontriksi pupil ) NIV : Troclearis (Gerak mata kedalam NIV : Troclearis (Gerak mata kedalam

dan kebawah)dan kebawah) NVI : Abducen ( gerak mata kelateral )NVI : Abducen ( gerak mata kelateral )

NV : TrigeminusNV : Trigeminus NVII : Fasialis NVII : Fasialis sensoris dan sensoris dan

motorismotorismenpersarafi otot – otot pengunyahmenpersarafi otot – otot pengunyah

• NVIII : AkustikusNVIII : Akustikus• NIX : Glosofaringeus NIX : Glosofaringeus fungsi fungsi

asosiasiasosiasi

• NX : VagusNX : Vagus• NXI : Assesorius : palpasi kekuatan otot NXI : Assesorius : palpasi kekuatan otot

trapezius ketika klien mengangkat bahu trapezius ketika klien mengangkat bahu melawan tahanan pemeriksamelawan tahanan pemeriksa

• N XII : Hipoglosus ( gg ditunjukkan dgn adanya N XII : Hipoglosus ( gg ditunjukkan dgn adanya deviasi/tremor pd saat klien mengeluarkan deviasi/tremor pd saat klien mengeluarkan lidahlidah

Fungsi MotorikFungsi Motorik

Test apakah klien bisa berdiri lurus Test apakah klien bisa berdiri lurus dijalan lintasandijalan lintasan

Test keseimbangan koordinasiTest keseimbangan koordinasi Test kekuatan ototTest kekuatan otot

Fungsi SensorikFungsi Sensorik

Gunakan rasa sakit dan sentuhanGunakan rasa sakit dan sentuhan

ReflekReflek

– Reflek regang otot ( tendo dalam )Reflek regang otot ( tendo dalam )– Reflek bisep sikuReflek bisep siku– Reflek trisep belakang Reflek trisep belakang

sikusiku– Reflek qundrisep bawah Reflek qundrisep bawah

patellapatella– Reflek achiles tungkaiReflek achiles tungkai

Penilaian dari 0 – 4Penilaian dari 0 – 4 +4 sangat cepat, pertanda adanya +4 sangat cepat, pertanda adanya

penyakit penyakit

pada neuron motoris ataspada neuron motoris atas +3 lebih cepat dari biasanya, tapi +3 lebih cepat dari biasanya, tapi

belum tentu menyatakan adanya belum tentu menyatakan adanya suatu penyakitsuatu penyakit

+2 normal+2 normal +1 agak berkurang+1 agak berkurang 0 tak ada respon0 tak ada respon

Reflek plantar Reflek plantar

– Normal : fleksi jari – jari kakiNormal : fleksi jari – jari kaki– Kelainan : dorso fleksi ibu jari dan jari Kelainan : dorso fleksi ibu jari dan jari

lain ( reflek babinski )lain ( reflek babinski )– Babinski normal pada : Anak <2 tahunBabinski normal pada : Anak <2 tahun– Anastesi umumAnastesi umum– Pada orang mabuk atau hipoglikemiPada orang mabuk atau hipoglikemi– Tentara setelah berjalan jauhTentara setelah berjalan jauh