Embed Size (px)
Citation preview
1
Documento de posición de la OMS sobre las vacunas antipoliomielíticas (marzo de 2016)
Introducción
De conformidad con su cometido de brindar orientación a los Estados Miembros en asuntos de política
sanitaria, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados regularmente sobre vacunas y
combinaciones de vacunas contra enfermedades que afectan la salud pública internacional. En estos
documentos, que se refieren principalmente al uso de las vacunas en los programas de inmunización a gran
escala, se resume la información básica fundamental sobre las enfermedades y las vacunas, y se expone al
final la posición actual de la OMS acerca del uso de estas últimas en el ámbito mundial.
Los documentos de posición están dirigidos principalmente a los funcionarios de salud pública y directores
de los programas nacionales de inmunización, pero también son de interés para los organismos
internacionales de financiación, los fabricantes de vacunas, los grupos consultivos sobre vacunas, la
comunidad médica, los medios de información científica y el público en general. Los documentos son
examinados por expertos externos y personal de la OMS, y analizados y aprobados por el Grupo de
2
Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE) en materia de inmunización
(http://www.who.int/immunization/sage/en). Se utiliza el método GRADE (clasificación de la evaluación,
desarrollo y valoración de las recomendaciones) para evaluar sistemáticamente la calidad de los datos. El
proceso para elaborar los documentos de posición sobre vacunas se describe en:
http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf.
El Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013-2018 se elaboró en respuesta
a la declaración de la Asamblea Mundial de la Salud de 2012, según la cual la erradicación de la poliomielitis
constituye una emergencia de salud pública mundial. El plan contempla la introducción de al menos una
dosis de la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) en los programas de inmunización sistemática como
estrategia para mitigar las posibles consecuencias en caso de que el poliovirus de tipo 2 reaparezca tras la
retirada prevista de las cepas Sabin de tipo 2 de la vacuna antipoliomielítica oral (OPV).1
3
Este documento de posición sobre las vacunas antipoliomielíticas reemplaza al correspondiente documento
de posición de la OMS de 2014 y resume los últimos avances en la materia. Las recomendaciones que
figuran en el documento de posición de la OMS de 2014 sobre el uso de las vacunas antipoliomielíticas, en
particular sobre la adición de al menos una dosis de IPV en los países que utilizan exclusivamente la OPV,
siguen siendo válidas. El presente documento tiene en cuenta el cambio a escala mundial de la OPV
trivalente a la OPV bivalente previsto para abril de 2016. Las recomendaciones sobre el uso de las vacunas
antipoliomielíticas han sido objeto de debate por parte del SAGE en muchas ocasiones, más recientemente
en su reunión de octubre de 2015; los datos científicos presentados en esas reuniones pueden consultarse
en: http://www.who.int/immunization/sage/previous/es/.
Antecedentes
Características epidemiológicas
4
La poliomielitis es una enfermedad transmisible aguda causada por cualquiera de los tres serotipos de
poliovirus (1, 2 o 3). Antes de que existiera la vacuna, cuando los poliovirus eran la causa principal de
discapacidad permanente en la población infantil, prácticamente todos los niños eran infectados por
poliovirus y, en promedio, 1 de cada 200 individuos vulnerables presentaban poliomielitis paralítica.2 Los
poliovirus se propagan por las vías de transmisión fecal-oral y oral-oral; cuando el saneamiento es
insuficiente, predomina la primera, mientras que la segunda es más frecuente en los lugares con normas de
saneamiento estrictas. En la mayoría de los entornos es probable que se observen patrones mixtos de
transmisión.
En 1988, cuando se calculó que la carga mundial anual de poliomielitis paralítica superaba los 350 000
casos y más de 125 países notificaron la transmisión de poliovirus salvajes (PVS),3 la Asamblea Mundial de
la Salud resolvió erradicar la poliomielitis para el año 2000 y se lanzó la Iniciativa de Erradicación Mundial
de la Poliomielitis (IEMP). El uso constante de las vacunas antipoliomielíticas desde 1988 en todo el mundo
5
ha dado lugar a una disminución brusca (superior al 99%) de la incidencia mundial de la poliomielitis, y el
número de países en los que la enfermedad es endémica ha pasado de 125 a tan solo 2 (Afganistán y
Pakistán). De los 359 casos notificados de poliomielitis paralítica causada por poliovirus salvajes con inicio
de la parálisis en 2014, todos se debieron al PVS de tipo 1 (PVS1). En cambio, solo se notificaron 73 casos
con inicio de la parálisis en 2015, todos debidos al PVS1, que es la cifra más baja por año calendario
registrada hasta la fecha. La distribución geográfica de la transmisión de PVS se ha ido reduciendo; en 2015
solo dos países notificaron casos frente a 9 en 2014.
El último caso de poliomielitis causada por un PVS de tipo 2 (PVS2) que circula de forma natural se registró
en 1999 en la India. En 2015 se certificó la erradicación del PVS2 y no se ha detectado ningún caso en el
mundo de infección por PVS de tipo 3 (PVS3) desde el 10 de noviembre de 2012, fecha en que se notificó un
caso en Nigeria.
6
Dada la ausencia de casos de poliomielitis por PVS2 desde hace más de 16 años, los virus vacunales de tipo
2 que forman parte de la composición de las actuales vacunas antipoliomielíticas orales elaboradas con
virus vivos se han vuelto una causa importante de poliomielitis paralítica; y por ello, ahora es importante
eliminar esta carga de morbilidad asociada a la vacuna.
Virus patógeno
Los poliovirus son enterovirus humanos de la familia Picornaviridae. Carecen de envoltura y constan de un
genoma de ARN monocatenario y una cápside proteínica. Los dominios antigénicos de las proteínas de la
cápside de los tres serotipos de poliovirus son diferentes.
Los poliovirus comparten la mayoría de sus propiedades bioquímicas y biofísicas con otros enterovirus.
Son resistentes a la inactivación por muchos de los detergentes y desinfectantes habituales, incluidos los
7
jabones, pero se inactivan rápidamente por exposición a los rayos ultravioleta; su infectividad se mantiene
estable durante meses a +4 °C y durante días a +30 °C.2
Enfermedad
El periodo de incubación suele ser de 7 a 10 días (intervalo de 4 a 35 días). La mayoría de las personas
infectadas por poliovirus no presentan síntomas; cuando la multiplicación vírica tiene lugar en la faringe y
el tubo digestivo el virus se excreta por la saliva y las heces. Un 25% de las personas infectadas manifiestan
síntomas de carácter leve y pasajero, entre ellos, fiebre, cefalea, malestar general, náuseas, vómito y dolor
de garganta. Algunas personas (aproximadamente el 4%) aquejadas por esta enfermedad leve presentan
síndrome meníngeo con rigidez del cuello, cefalea intensa y dolor en las extremidades, la espalda y el cuello,
indicativos de meningitis aséptica (poliomielitis no paralítica). Esta forma de poliomielitis dura entre 2 y 10
días y en casi todos los casos la curación es completa.
8
La poliomielitis paralítica es un desenlace infrecuente que ocurre cuando el poliovirus penetra en el
sistema nervioso central a través del flujo axonal de los nervios periféricos o craneales y se multiplica en las
células del asta anterior (neuronas motoras) de la médula espinal; la padecen menos del 1% de los niños
menores de 5 años infectados por poliovirus, aunque esta cifra puede variar según el serotipo y la edad.
Según datos procedentes de 15 países, la proporción de casos de parálisis por 100 casos de infección se
estimó en 0,5 para el serotipo 1, 0,05 para el serotipo 2 y 0,08 para el serotipo 3.2 En función del grado y la
amplitud de la afectación de las neuronas motoras, puede sobrevenir una parálisis pasajera o permanente
de los músculos afectados. En raras ocasiones, la destrucción de las células bulbares por el virus provoca
parálisis respiratoria y la muerte.
La manifestación clínica característica de la poliomielitis paralítica es la parálisis flácida aguda (PFA) que
afecta los miembros, principalmente las piernas, con frecuencia de forma asimétrica; la sensibilidad
permanece intacta. Entre las secuelas comunes figura la parálisis persistente, que puede acompañarse de
9
deformidades. Las tasas de letalidad entre los casos de parálisis varían entre el 5% y el 10% en los niños, y
entre el 15% y el 30% en los adolescentes y adultos, y se asocian de forma predominante a la afectación
bulbar. En el 25% al 50% de los casos sobreviene un síndrome pospoliomielítico, cuyos síntomas se
manifiestan 15 a 30 años después de que el paciente se ha restablecido del ataque paralítico inicial; estos
síntomas incluyen debilidad muscular aguda o aumentada, dolor muscular y cansancio.
Tratamiento
No se dispone de ningún antivírico específico contra la poliomielitis, aunque algunos compuestos
antivíricos contra poliovirus se encuentran en fase de desarrollo (véase la sección sobre las personas
inmunodeprimidas). El tratamiento es de tipo sintomático y de sostén durante la fase aguda, acompañado
de apoyo respiratorio en los casos de parálisis de los músculos respiratorios. Las secuelas neuromusculares
se alivian mediante fisioterapia y tratamiento ortopédico.
10
Diagnóstico
El diagnóstico de la poliomielitis paralítica se basa en: a) la evolución clínica, b) las pruebas virológicas y c)
el déficit neurológico residual 60 días después de la aparición de los síntomas.1
Las pruebas de laboratorio como la medición de anticuerpos (sobre todo antes y después del inicio de la
parálisis) y otros estudios, por ejemplo, de resonancia magnética y electromiografía, y pruebas de
conducción de nervios, pueden ayudar a reafirmar o excluir el diagnóstico de poliomielitis.
A efectos del cribado de la enfermedad, la OMS utiliza una definición de caso sensible para detectar los
casos de PFA e investigar todos aquellos que se presenten entre las personas menores de 15 años o de
cualquier edad en quienes se sospeche poliomielitis. De todos modos, es indispensable efectuar un examen
virológico para confirmar el diagnóstico de poliomielitis, lo cual supone el aislamiento de los poliovirus de
las heces de los pacientes con PFA y su caracterización posterior para determinar si se trata de poliovirus
11
asociados a la vacuna, de origen vacunal o salvajes.4 Las pruebas de diagnóstico molecular como la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) permiten diferenciar los poliovirus salvajes, los poliovirus de origen
vacunal (PVOV) y los poliovirus análogos a las cepas Sabin. Además, se realiza una secuenciación parcial de
todas las cepas aisladas de poliovirus discordantes para determinar su origen y grado de parentesco con
otras cepas aisladas. Según los resultados del laboratorio y el examen del comité nacional de expertos en
poliomielitis, los casos se clasifican a su vez como confirmados, compatibles con poliomielitis o negativos.
La vigilancia de la PFA se complementa con la vigilancia ambiental, que consiste en analizar muestras de
aguas residuales u otras muestras ambientales para investigar la presencia de poliovirus.
Inmunidad adquirida de forma natural
Los individuos inmunocompetentes infectados por poliovirus adquieren inmunidad mediante las
respuestas inmunitarias humoral (anticuerpos circulantes) y mucosa (inmunoglobulina A secretada). La
presencia en la sangre de anticuerpos neutralizantes contra los poliovirus indica la adquisición de
12
inmunidad protectora; en el caso de la poliomielitis, la presencia de anticuerpos en cantidades detectables
es un excelente indicador de la protección contra la enfermedad paralítica.5 No obstante, la inmunidad es
específica de un serotipo en particular y no ofrece protección cruzada entre los serotipos. La inmunidad
mucosa reduce la multiplicación y la excreción del virus y por tanto constituye una posible barrera a su
transmisión. Las personas con inmunodeficiencias relacionadas con los linfocitos B corren mayor riesgo de
padecer manifestaciones de parálisis o excreción prolongada de virus.
Vacunas
La vacuna antipoliomielítica inactivada, que se elaboró y autorizó por primera vez en 1955, se administra
como inyección y solo está disponible en forma trivalente, que contiene los tres serotipos del virus PV1,
PV2 y PV3. La OPV fue autorizada por primera vez en 1961 como vacuna monovalente (mOPV) y en 1963
como vacuna trivalente (tOPV).
13
La OPV bivalente (bOPV que contiene virus Sabin de los tipos 1 y 3) ha sido autorizada y se utiliza en
algunos entornos desde diciembre de 2009. Después del cambio mundial de la tOPV a la bOPV, previsto
para abril de 2016, la tOPV ya no estará disponible y será reemplazada por la bOPV. A partir de esa fecha, la
única OPV que contendrá el serotipo 2 será la OPV monovalente de tipo 2 (mOPV2) almacenada para hacer
frente a situaciones de emergencia (véase más adelante).
1. Vacuna antipoliomielítica oral (OPV)
Características de la vacuna
La OPV se compone de poliovirus vivos atenuados producidos mediante el pase de las cepas parentales de
PVS en células no humanas para obtener las tres cepas vacunales (Sabin 1, 2 y 3). La atenuación del virus en
cultivo celular reduce en gran medida su neurovirulencia y transmisibilidad.6
14
Se han autorizado varias formulaciones de la OPV: a) la forma monovalente contra el tipo 1 (mOPV1), el
tipo 2 (mOPV2) o el tipo 3 (mOPV3); b) la forma bivalente contra los tipos 1 y 3 (bOPV); y c) la forma
trivalente (tOPV) contra los tipos 1, 2 y 3.7
La erradicación del PVS2 autóctono en 1999, unida a la aparición continua de poliovirus neurovirulentos
circulantes de tipo 2 de origen vacunal (PVOV2c) y a la poliomielitis paralítica asociada a la vacuna,
llevaron a la OMS a recomendar el cese coordinado a escala mundial del uso del componente de tipo 2 de la
OPV y el cambio de la tOPV a la bOPV, que el SAGE recomendó se realizara en abril de 2016. Una vez
efectuado el cambio, la mOPV2, cuyo uso está autorizado para la respuesta a brotes epidémicos mediante
una reserva de emergencia, se utilizaría únicamente con esa finalidad, por ejemplo, tras la aparición de
PVOV2c o PVS2.
La vacuna antipoliomielítica oral se administra en dos gotas (~0,1 ml) introducidas directamente en la
boca. Dada su extrema sensibilidad al calor debe mantenerse congelada si la conservación es a largo plazo
15
o, una vez descongelada, a temperaturas de entre +2 °C y +8 °C durante 6 meses como máximo. Los
indicadores termosensibles de los viales de vacuna señalan si la vacuna se ha conservado en las condiciones
de temperatura adecuadas.
Inocuidad de la OPV
Los únicos eventos adversos graves relacionados con la OPV son casos raros de poliomielitis paralítica
asociada a la vacuna, que pueden presentarse entre las personas vacunadas o sus contactos, y la aparición
de poliovirus de origen vacunal.2 Todos los datos disponibles indican que la OPV no es teratógena y puede
administrarse sin peligro a las gestantes y las personas con infección por el VIH. Dado que la OPV bivalente
solo contiene dos de los tres componentes de la OPV trivalente, se da por sentado que su perfil de inocuidad
es mejor que el de esta última, ya que entre un 26% y 31% de los casos de poliomielitis paralítica asociada a
la vacuna son causados por los virus Sabin de tipo 2.8
16
Poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV)
La poliomielitis paralítica asociada a la vacuna es clínicamente indistinguible de la poliomielitis causada por
poliovirus salvajes. Habida cuenta de las dificultades que entraña el diagnóstico y la clasificación de la
PPAV,9 es necesario que un comité de clasificación integrado por expertos nacionales efectúe un
seguimiento y examen complementarios, de modo que hay pocos datos sobre la incidencia de la PPAV
procedentes de países en desarrollo. Se calcula que la incidencia de la PPAV es de 2 a 4 casos por cada
millón de individuos nacidos en un año en los países que utilizan la OPV.8
Los datos disponibles revelan diferencias en la epidemiología de la PPAV entre los países en desarrollo y los
países industrializados; en estos últimos se manifiesta principalmente durante la lactancia, asociada a la
primera dosis de OPV, y disminuye bruscamente (más de 10 veces) con las dosis siguientes de la vacuna. En
los países de menores ingresos, donde las tasas de seroconversión con la vacuna son relativamente bajas,
esta disminución es más gradual, y la PPAV puede sobrevenir con la segunda dosis de la OPV o con las dosis
17
posteriores; la distribución de la enfermedad en función de la edad se concentra en la franja etaria de 1 a 4
años, como demuestran los datos de la India10 y de Irán.11 Se considera que los principales factores que
contribuyen a esta diferencia son la menor reactividad inmunitaria a la OPV y la mayor prevalencia de
anticuerpos de origen materno en las poblaciones de los países de ingresos bajos. En Hungría, la
introducción de una dosis de IPV antes de la administración de la OPV permitió eliminar la PPAV.12
Poliovirus de origen vacunal (PVOV)
Si se multiplican prolongadamente en una persona o en la comunidad, los virus atenuados de las vacunas
OPV elaboradas con virus vivos (virus Sabin) pueden volver a adquirir las características de
neurovirulencia y transmisibilidad de los PVS. Pueden transformarse en PVOV circulantes (PVOVc) que
provocan casos o brotes aislados de poliomielitis paralítica.3, 14, 15 Durante el periodo comprendido entre
2011 y 2015, casi el 90% de los casos notificados de PVOVc (204 de 230) se asociaron con el componente
de tipo 2 de la tOPV.
18
Los PVOV son formas genéticamente divergentes del virus vacunal Sabin de origen, definidos por
convención como virus que presentan una divergencia genética superior al 1% (o más de 10 cambios
nucleotídicos), en el caso del PV1 y el PV3, o superior al 0,6% (o más de 6 cambios nucleotídicos) en el caso
del PV2. Estos virus se subdividen a su vez en tres categorías, a saber: a) PVOVc, cuando hay pruebas de que
se transmiten de una persona a otra en la comunidad; b) PVOV asociados a inmunodeficiencia (PVOVi), que
se aíslan de algunas personas con inmunodeficiencias primarias de linfocitos B o inmunodeficiencias
combinadas (con déficit de producción de anticuerpos) que padecen infecciones por PVOV prolongadas (en
algunos casos se ha notificado una excreción de virus capaz de persistir durante 10 años o más);16, 17 y c) los
PVOV ambiguos, que se encuentran en las cepas clínicas aisladas de personas sin inmunodeficiencia
conocida o en las cepas aisladas de aguas residuales y de origen desconocido.14
19
Los PVOVc persistentes, término que se refiere a aquellos PVOV que continúan circulando durante más de 6
meses después de su detección, representan el fracaso de los programas para contener el brote en los 6
meses posteriores a la detección.
En julio de 2015, la IEMP modificó la definición de PVOVc para mejorar su sensibilidad.18 En las nuevas
directrices los PVOVc se definen como PVOV genéticamente relacionados que han sido aislados a partir de:
a) al menos dos individuos (no necesariamente casos de PFA) que no sean contactos directos; b) un
individuo y una o más muestras obtenidas para la vigilancia ambiental; o c) al menos dos muestras para la
vigilancia ambiental si fueron obtenidas en más de un lugar de recogida distinto (sin traslape de las zonas
de captación) o de un solo lugar si hubo un intervalo de más de 2 meses entre cada recogida, o bien, de una
sola cepa de PVOV que presente características genéticas que indiquen una circulación prolongada (es
decir, un número de modificaciones nucleotídicas respecto de las cepas Sabin de origen que permita
suponer una circulación de ≥1,5 años o 15 modificaciones nucleotídicas).
20
Las características epidemiológicas de los PVOVc son semejantes o idénticas a las de los PVS. Ambos
provocan una enfermedad paralítica similar, pueden dar lugar a una transmisión sostenida entre personas,
han perdido las mutaciones de atenuación iniciales, se multiplican a 39,5 °C y suelen generarse por
recombinación con otras especies de enterovirus. Los PVOVc se identificaron por primera vez en 2000
durante un brote en la isla La Española.17 La experiencia reciente indica que una cobertura baja de
vacunación es un importante factor de riesgo de aparición de brotes de PVOVc, que dichos poliovirus tienen
la capacidad de seguir circulando durante periodos largos, como se ha observado en Nigeria y Pakistán, y
pueden ser importados y propagarse en las poblaciones infravacunadas de los países desarrollados, como
sucedió en la comunidad amish de los Estados Unidos de América.20
En 2014 se notificaron un total de 56 casos de poliomielitis paralítica causada por un PVOVc en 5 países; en
55 de esos casos el virus era del serotipo 2 y en un caso del serotipo 1. Nigeria notificó el mayor número de
casos (n=30).21 Hasta el 15 de diciembre de 2015, siete países habían notificado un total de 24 casos de
21
poliomielitis paralítica causada por PVOVc, que en la mayoría de los casos eran del serotipo 1 (n=17). Estos
casos se produjeron en Madagascar (n=10), la República Democrática Popular Lao (n=5), Guinea,
Myanmar, Ucrania (n=2), el Pakistán (n=2) y Nigeria (n=1).
Inmunogenia y efectividad
La efectividad de la OPV para luchar contra la poliomielitis y eliminar la circulación de los poliovirus
salvajes ha quedado ampliamente demostrada por el descenso brusco de la incidencia de la poliomielitis
tras la introducción de esta vacuna en los países industrializados y en desarrollo.22 Hasta ahora la tOPV ha
sido la vacuna de elección para la IEMP y a ella se deben en gran medida los progresos realizados hacia la
erradicación, incluida la erradicación mundial del PVS2 en 1999.
Durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la administración de la OPV, la gran mayoría de las
personas vacunadas no inmunes excretan poliovirus Sabin en las secreciones nasofaríngeas y las heces. En
22
las poblaciones no vacunadas, esos virus vacunales se transmiten fácilmente dentro de los hogares y, en
menor medida, en el exterior, lo que da lugar a la vacunación e inducción de la inmunidad de las personas
que no son objeto de los programas de vacunación. Además, esta transmisión puede reforzar la inmunidad
intestinal de algunas personas y contribuir a aumentar la protección colectiva en caso de que se
introduzcan virus virulentos.
Aunque las personas vacunadas no inmunes excretan poliovirus Sabin tras la administración inicial de la OPV,
dicha excreción disminuye de forma importante cuando las dosis posteriores se administran a personas que han
recibido previamente la vacuna.23
En los países de ingresos altos, las tasas de seroconversión en niños que reciben 3 dosis de tOPV son de
alrededor del 100% para los tres tipos de poliovirus.24, 25 En los estudios de casos y controles realizados a gran
escala en Taiwán26 y Omán27, se estimó que la efectividad sobre el terreno de la pauta de 3 dosis de tOPV era
superior al 90%. No obstante, en algunos países en desarrollo, esa misma pauta administrada a niños indujo
23
anticuerpos detectables contra los poliovirus de tipo 1, 2 y 3 en solo el 73% (intervalo: 36%-99%), el 90%
(intervalo: 77%-100%) y el 70% (intervalo: 40%-99%) de los niños, respectivamente.28 En los países de
menores ingresos, la respuesta a la OPV parece variar; por ejemplo, en el norte de la India, las tasas de
seroconversión son relativamente bajas,29, 30 mientras que en Tailandia31 e Indonesia32 son elevadas.
La disminución de la producción de anticuerpos contra la OPV que se observa en los niños de algunos
entornos de ingresos bajos probablemente se debe a las complejas interacciones entre el hospedador (p. ej.,
concentración de anticuerpos maternos, inmunidad intestinal deficiente en niños malnutridos, diarrea en el
momento de la vacunación y exposición en el hogar a otras personas que han recibido la OPV), la vacuna y
su administración, y el entorno (p. ej., prevalencia de otros agentes infecciosos entéricos). En esos entornos,
el virus vacunal de tipo 2 interfiere en la respuesta inmunitaria frente a los virus vacunales de los tipos 1 y
3, de modo que el tipo 2 es el que induce preferentemente la seroconversión y los niños necesitan varias
dosis de OPV para responder a los tres serotipos. Un ensayo clínico en el que se comparó la capacidad
24
inmunógena de diferentes formulaciones de OPV (mOPV1, mOPV3 y bOPV) con la tOPV en una población de
la India reveló que las tasas de seroconversión contra los poliovirus de los tipos 1 y 3 tras la administración
de la bOPV eran significativamente mayores que las inducidas por la tOPV.33 La seroconversión acumulativa
tras la administración de 2 dosis contra el poliovirus de tipo 1 fue del 90% con la mOPV1 y del 86% con la
bOPV, frente al 63% con la tOPV; para el PVS3 fue del 84% con la mOPV3 y del 74% con la bOPV, frente al
52% con la tOPV.34
Una dosis de OPV administrada al nacer o cuanto antes después del nacimiento puede mejorar
considerablemente las tasas de seroconversión contra los tres tipos de poliovirus tras la administración de
dosis subsiguientes en algunos entornos e inducir la protección de las mucosas antes de que los agentes
patógenos entéricos puedan interferir en la respuesta inmunitaria.35, 36 En teoría, la administración de la
25
primera dosis de OPV cuando el lactante todavía está protegido por los anticuerpos de origen materno
también puede prevenir la PPAV.
Aunque los datos sobre las tasas de seroconversión como resultado de la administración de 1 dosis al nacer
de la OPV son muy variables —desde tasas bajas en la India (del 10% al 15%) hasta tasas elevadas en
Sudáfrica (76%), pasando por tasas moderadas en Egipto (32%)—, los datos procedentes del Brasil, China,
Ghana y la India demuestran que, por lo general, la dosis administrada al nacer aumenta la concentración
de anticuerpos neutralizantes de los poliovirus, así como las tasas de seroconversión alcanzadas al término
del calendario de vacunación sistemática.37, 38 Una revisión sistemática de informes publicados entre 1959 y
2011 sobre tasas de seroconversión en lactantes 4 a 8 semanas después de la administración de una sola
dosis al nacer (≤ 7 días después del nacimiento) puso de manifiesto que: a) con la tOPV, el porcentaje de
lactantes seroconvertidos al cabo de 8 semanas era del 6% al 42% (mediana: 25%) contra el poliovirus de
26
tipo 1, del 2% al 63% (mediana: 38%) contra el tipo 2 y del 1% al 35% (mediana: 15%) contra el tipo 3; b)
con la mOPV1, el porcentaje se situaba entre el 10% y el 76% (mediana: 31%); c) con la mOPV3, entre el
12% y el 58% (mediana: 35%); y d) en el único estudio sobre la bOPV, la tasa de seroconversión era del
20% contra el tipo 1 y del 7% contra el tipo 3.39
Duración de la protección
No existe ninguna prueba de que la inmunidad protectora contra la poliomielitis paralítica disminuya con el
tiempo. Tras la inducción de la inmunidad activa mediante vacunación o exposición al poliovirus, que suele
medirse con el título de anticuerpos circulantes, la protección dura toda la vida. No obstante, dado que los
títulos de anticuerpos decaen con el tiempo y a veces se vuelven indetectables, la seroprevalencia puede no
reflejar el verdadero estado inmunitario de una determinada población. Aunque la seroconversión es un
indicador fiable de la inmunidad contra la poliomielitis paralítica, no hay indicios de que la pérdida de
27
anticuerpos detectables exponga a los individuos inmunocompetentes al riesgo de contraer esta
enfermedad.
En 2014 se realizó una encuesta transversal comunitaria en tres distritos de Sri Lanka (Colombo, Badulla y
Killinochi). Todos los grupos de edad sometidos a pruebas (9 a 11 meses, 3 a 4 años, 7 a 9 años, y 15 años)
presentaron tasas elevadas de seroprevalencia. En el grupo de 15 años de edad, las tasas de seropositividad
fueron de 97%, 100% y 75% contra los tipos 1, 2 y 3, respectivamente.40 En este estudio y otros, la
seroprevalencia del tipo 3 disminuyó con la edad, ya que los títulos de anticuerpos contra el tipo 3 son más
bajos y caen por debajo del umbral de detectabilidad más pronto que los títulos de anticuerpos contra los
tipos 1 y 2.
28
En Gambia, tras la vacunación sistemática se observó una disminución leve de las concentraciones de
anticuerpos contra el tipo 1 en los niños de 8 y 9 años por comparación con los de 3 y 4 años, pero en
ambos grupos de edad los porcentajes de niños con anticuerpos detectables fueron prácticamente idénticos
(88% y 89%, respectivamente). Un menor número de niños de 8 y 9 años presentaron anticuerpos contra
el tipo 3 por comparación con los de 3 y 4 años (78% frente a 89%, p<0,001). Entre los 67 niños que
habían recibido solo 2 dosis de la tOPV, más del 80% presentaban todavía anticuerpos neutralizantes
cuando se sometieron a prueba al cabo de 5 años.41, 42 Dado que el tiempo que ha transcurrido desde que la
bOPV se utilizó por primera vez en 2009 es relativamente corto, no se dispone de datos a largo plazo sobre
la persistencia de los anticuerpos inducidos por esta vacuna. La inmunogenia inicial de la bOPV contra los
tipos 1 y 3 es mayor que la de la tOPV, lo que permite suponer que los anticuerpos que se forman tras la
vacunación con la bOPV deberían persistir tanto o más que los inducidos por la tOPV.
Administración simultánea con otras vacunas
29
La OPV suele administrarse junto con otras vacunas, entre ellas la BCG (bacilo de Calmette-Guérin), la DPT
(contra la difteria, la tos ferina y el tétanos), las vacunas contra la hepatitis B, el sarampión y Haemophilus
influenzae de tipo b (Hib), la antineumocócica conjugada y la antirrotavírica. No se ha observado ninguna
interferencia en cuanto a efectividad o aumento de la frecuencia de eventos adversos cuando la tOPV se
administra con estas vacunas.2, 43 Se ha apreciado interferencia en la respuesta inmunitaria a la vacuna
antirrotavírica cuando se administra junto con la OPV después de la primera dosis, pero no al término de la
serie primaria completa, mientras que la respuesta a los distintos tipos de poliovirus no se ve afectada.44 No
se ha observado ninguna interferencia inmunitaria con la OPV cuando esta se administra simultáneamente
con un suplemento de vitamina A.2 Los escasos datos probatorios respaldan la inocuidad e inmunogenia de
la administración simultánea de la OPV y las vacunas anticoléricas orales.45 Aunque no hay datos de la
bOPV, se supone que, al igual que con la tOPV, no habría ninguna interferencia entre la bOPV y las otras
vacunas administradas de forma sistemática.
30
Personas inmunodeprimidas como grupo especial de riesgo
En un pequeño porcentaje de personas que padecen una inmunodeficiencia primaria, la vacunación con la
OPV puede dar lugar a infecciones por PVOVi persistentes con la consiguiente excreción crónica de PVOVi
que han recobrado la neurovirulencia, como lo demuestra la secuenciación genética.46 Hasta el día de hoy,
en el mundo se han notificado unos 100 casos de personas con inmunodeficiencia primaria que excretan
PVOVi.17, 47 Sin embargo, aún se desconoce la verdadera incidencia de las infecciones crónicas por PVOVi,48
pues solo algunas infecciones dan lugar a la PFA, que es el marcador principal para detectar la poliomielitis.
Hasta la fecha no se conoce ningún PVOVi que haya originado casos secundarios con parálisis.
Los datos indican que los síndromes de inmunodeficiencia adquirida (secundaria), como la infección por el
VIH, no producen una excreción prolongada de poliovirus después de la administración de la OPV.49 La
infección por el VIH no parece ser un factor de riesgo de PPAV ni de poliomielitis paralítica debida a PVS.50
Aunque en muchos países en desarrollo no se conoce el estado inmunitario de los lactantes, las primeras
31
dosis de la OPV se administran a una edad en que la infección por el VIH no habría provocado
inmunodeficiencia. La respuesta inmunitaria a la OPV administrada a la edad prevista en el calendario de
inmunización sistemática no parece diferir entre los lactantes infectados por el VIH y los lactantes no
infectados por este virus.51
Actualmente se elaboran antivíricos contra poliovirus para el tratamiento de las personas
inmunodeprimidas, con miras a eliminar la infección en quienes excretan estos poliovirus de forma crónica.
Se ha demostrado que el antivírico que se encuentra en la etapa más avanzada de desarrollo, un inhibidor
de la cápside denominado pocapavir (V-073), acorta la excreción de poliovirus tras una prueba de
provocación con la OPV.52 La elaboración de otros antivíricos con mecanismos de acción distintos sigue
siendo una prioridad (para evitar la aparición de resistencia) y la meta es disponer de al menos dos
antivíricos para utilizarlos como tratamiento combinado para las personas que excretan PVOVi.
32
2. Vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV)
Características de la vacuna
La IPV se elabora a partir de cepas seleccionadas de PVS –Mahoney o Brunhilde (tipo 1), MEF-1 (tipo 2) y
Saukett (tipo 3)– o de cepas Sabin, que en la actualidad se multiplican en cultivos de células Vero o en
células diploides humanas. En 2012, se elaboró y aprobó en el Japón una IPV a base de cepas de virus Sabin
atenuados (sIPV); las ventajas de esta vacuna son que está sujeta a exigencias en materia de
bioconfinamiento menos estrictas por comparación con los poliovirus salvajes y las consecuencias en caso
de que las cepas vacunales se liberaran en la población serían menos graves.53
Todas las IPV actuales presentan una antigenicidad considerablemente mayor que las elaboradas en el
decenio de 1950, por lo que también se conocen como IPV de mayor potencia (eIPV). La fabricación de la
IPV consiste en la inactivación con formaldehído de los poliovirus derivados del cultivo celular a fin de
obtener una formulación final con suficientes unidades antigénicas de cada serotipo.54 La IPV puede
33
contener formaldehído y cantidades ínfimas de estreptomicina, neomicina o polimixina B. Algunas
formulaciones contienen 2-fenoxietanol (al 0,5%) como conservante para los viales multidosis, pero
ninguna contiene tiomersal, que es incompatible con la antigenicidad de la IPV. La vacuna debe refrigerarse
para preservar su potencia, pero no debe congelarse, ya que esto podría disminuir su potencia. Los actuales
viales de 10 y 5 dosis de IPV pueden utilizarse según la política de la OMS sobre el uso de viales multidosis y
conservarse hasta 28 días después de su apertura.55
La IPV se comercializa como vacuna independiente o combinada con uno o más antígenos de otras vacunas,
incluidas la DPT, la vacuna contra la hepatitis B o la vacuna contra Hib.
Según las especificaciones de los fabricantes, la IPV se administra mediante una inyección subcutánea o
intramuscular. Si se combina con una vacuna potenciada debe inyectarse por vía intramuscular. También se
34
puede administrar una fracción de la dosis de la vacuna independiente por vía intradérmica (véase más
adelante).
Inocuidad de la IPV
La IPV se considera una vacuna muy segura, ya sea que se administre sola o combinada con otras vacunas.
No se ha probado que exista una relación causal con ningún evento adverso distinto del eritema (0,5% a
1%), la induración (3% a 11%) y el dolorimiento (14% a 29%), todos locales y leves.56, 57
Inmunogenia, eficacia y efectividad
La IPV ha demostrado ser sumamente eficaz para inducir la producción de anticuerpos contra los
poliovirus tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos.58, 59 En Suecia se utilizó para
eliminar los poliovirus,60, 61 y en los Estados Unidos, con una pauta de 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad se
logró la seroconversión del 95% de las personas vacunadas contra los tres serotipos.62 En Cuba, donde los
PVS no circulan desde hace decenios y la OPV se administra solo en dos campañas complementarias por
año, 2 dosis de IPV administradas a los 4 y 8 meses indujeron la producción de anticuerpos contra los
35
poliovirus de los tipos 1, 2 y 3 en el 100%, 100% y 99,4% de las personas vacunadas, respectivamente; y
una pauta de 3 dosis a las 6, 10 y 14 semanas indujo la producción de anticuerpos contra los poliovirus de
los tipos 1, 2 y 3 en el 94%, 83% y 100% de las personas vacunadas, respectivamente.63, 11, 64
La inmunogenia de las pautas de vacunación con la IPV depende de la edad a la que se administra la vacuna
y del número de dosis, debido a la interferencia de los anticuerpos maternos. Un estudio de la inmunogenia
de una pauta de 3 dosis en Puerto Rico reveló tasas de seroconversión del 85,8%, 86,2% y 96,9% contra los
serotipos 1, 2 y 3, respectivamente, cuando la vacuna se administraba con arreglo al calendario de 6, 10 y
14 semanas, y del 99,6%, 100,0% y 99,1% con el calendario de 2, 4 y 6 meses.65
La IPV es menos eficaz que la OPV para inducir inmunidad en la mucosa intestinal de las personas sin
vacunación previa. Los niños que reciben la IPV y luego son sometidos a una prueba de provocación con la
OPV contraen la infección y excretan los virus de esta última en las heces. No obstante, la IPV puede reducir
36
la cantidad y duración de la excreción de los virus en las heces, lo que puede contribuir a disminuir la
transmisión. Se ha indicado que es posible que la IPV tenga un mayor efecto en la excreción orofaríngea,
aunque hay pocos datos que respalden esta observación.66 Con todo, dos estudios han demostrado que la
IPV es más eficaz que una dosis adicional de OPV para reducir la excreción vírica en los niños vacunados
previamente con la OPV. 67, 68
Las diferencias entre la OPV y la IPV en cuanto a reducción de la excreción vírica han quedado
ejemplificadas en la circulación persistente de PVS observada en Israel en 201369, lo que permite suponer
que la transmisión de estos virus puede continuar durante meses si no se detecta en las zonas con gran
cobertura de IPV, donde los factores locales facilitan la transmisión (por ejemplo, malas condiciones de
higiene y de vida).70
37
Una revisión sistemática de las tasas de seroconversión tras la administración de 1 dosis única de IPV al
nacer o poco después del nacimiento (menos de 7 días después) reveló una tasa de seroconversión del 8%
al 100% contra el tipo 1, del 15% al 100% contra el tipo 2 y del 15% al 94% contra el tipo 3, determinada a
las 4 a 6 semanas de edad.35 Es probable que este amplio intervalo de variación de las tasas de
seroconversión se deba a los diferentes grados de interferencia de los anticuerpos maternos. La
seroconversión depende en gran medida de la edad de vacunación. Incluso en ausencia de seroconversión,
la IPV puede sensibilizar el sistema inmunitario de los individuos hasta el momento de recibir una dosis de
refuerzo posterior. En un estudio aleatorizado y controlado de gran envergadura que se realizó entre
lactantes cubanos de 4 meses, el 63% de los lactantes presentaron seroconversión contra el tipo 2 tras la
administración de una sola dosis completa de IPV por vía intramuscular, y el 98% de los que no
presentaron seroconversión fueron sensibilizados con éxito (es decir, produjeron anticuerpos detectables
en los 7 días posteriores a la administración de una segunda dosis, lo que no cabe esperar en una población
38
sin exposición previa).64, 71, 72 Así pues, la administración de una dosis completa de IPV produjo la
seroconversión o la sensibilización inmunitaria del 99% de los lactantes estudiados, aunque se desconoce
la amplitud de la protección contra la parálisis conferida solo por la sensibilización en caso de reinfección.
En Hungría, la PPAV desapareció tras la introducción de una pauta de vacunación secuencial con una dosis
de IPV antes de la OPV; sin embargo, la investigación de un brote de poliomielitis por PVS1 reveló
porcentajes de efectividad del 36% y 89% con 1 y 2 dosis de IPV, respectivamente, que concuerdan con las
tasas de seroconversión contra el serotipo correspondiente posteriores a la administración de 1 y 2 dosis.
Otros estudios han demostrado que la administración más temprana de 1 dosis de IPV (p. ej., a las 6 a 8
semanas) produce tasas de seroconversión mucho menores (del 32% al 39%) contra el tipo 2.23, 73
La administración intradérmica de dosis fraccionarias de IPV (0,1 ml o 1/5 de la dosis completa) ofrece la
posibilidad de reducir los costos y de inmunizar a un mayor número de personas con un determinado
39
suministro de vacunas.74 En general, los estudios han demostrado que 1 sola dosis fraccionaria de IPV (1/5
de la dosis completa) produce tasas de seroconversión menores que 1 dosis completa, pero tras la
administración de 2 dosis fraccionarias se obtienen tasas similares a las logradas con 2 dosis completas. En
todos los casos los valores de la mediana de los títulos de anticuerpos inducidos por las 2 dosis
fraccionarias, aunque elevados, son inferiores a los generados con 2 dosis completas. En estudios realizados
en Cuba64 y Bangladesh74 2 dosis fraccionarias de la IPV produjeron tasas de seroconversión del 98%
contra los poliovirus de tipo 2 en Cuba (cuando se administraron a los 4 y 8 meses de edad) y del 81%
contra los poliovirus de tipo 2 en Bangladesh (cuando se administraron a las 6 y 14 semanas de edad).
Estos resultados indican que 2 dosis fraccionarias de la IPV dan lugar a tasas de seroconversión más
elevadas que una sola dosis completa, como se demostró en Cuba (63% cuando se administró a los 4 meses
de edad) y en Bangladesh (39% cuando se administró a las 6 semanas de edad). Este método de
40
administrar 2 dosis fraccionarias en lugar de 1 dosis completa aumenta la inmunogenia de la IPV y permite
ampliar la cobertura cuando los suministros son escasos.
Duración de la protección
Los datos sobre la duración de la protección inducida por la IPV procedentes de países de ingresos altos
indican que los anticuerpos circulantes persisten durante decenios y posiblemente durante toda la vida. A
pesar de ello, dado que los títulos de anticuerpos disminuyen con el tiempo, algunos adultos pueden
carecer de anticuerpos detectables. Normalmente se observa la presencia de anticuerpos neutralizantes
contra los poliovirus en todas las personas vacunadas 5 años después de la administración de la serie de
inmunización primaria de 3 o 4 dosis.75,76 En Suecia se detectaron anticuerpos neutralizantes en la totalidad
de un grupo de 250 adultos jóvenes (18 años) que habían recibido 3 dosis de IPV durante la lactancia y 1
dosis de refuerzo a los 6 o 10 años de edad.60,77
41
Aunque en algunas personas los anticuerpos disminuyen con el tiempo y dejan incluso de ser detectables,
no hay indicios de que ello aumente el riesgo de contraer poliomielitis (la forma paralítica de la
enfermedad).38 Prácticamente todos los países de ingresos altos administran tres o más dosis de IPV.
Actualmente se investiga la protección a largo plazo que confiere una dosis única de IPV.
Administración simultánea con otras vacunas
No se ha notificado ninguna interferencia de trascendencia clínica cuando la IPV se administra junto con
otras vacunas autorizadas como la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos –ya sea celular (DPTc)
o acelular (DPTa)–, las vacunas contra Hib y hepatitis B, la vacuna antineumocócica conjugada de
polisacáridos, la vacuna antirrotavírica39 o las vacunas antisarampionosas.78
Personas inmunodeprimidas y grupos de riesgo especiales
En algunos países que utilizan la OPV de forma sistemática, la IPV se administra en lugar de la OPV a los
grupos de riesgo especiales, como los lactantes con infección por el VIH. Un estudio puso de manifiesto que
42
el 80% de los niños infectados por el VIH, cuyo sistema inmunitario estaba presuntamente intacto,
presentaban seroconversión después de 2 dosis de IPV.79 Los adultos hemofílicos respondían a la IPV, pero
la infección por el VIH en este grupo tenía un efecto perjudicial sobre los títulos de anticuerpos en
general.80 Los pacientes con insuficiencia renal crónica81 y los pacientes reinmunizados después de un
trasplante de médula ósea82 respondían bien a la vacuna, aunque eran necesarias al menos dos dosis.
Administración simultánea de la OPV y la IPV
En los países en desarrollo, la administración simultánea de la OPV y la IPV ha inducido respuestas
humorales sistemáticamente elevadas contra los tres tipos de poliovirus, coherentes con las respuestas
inducidas por dosis múltiples de vacunas antipoliomielíticas. Un estudio realizado en 3 países –Gambia,
Omán y Tailandia– que comparó la administración, tras 1 dosis de OPV al nacer, de 1 dosis de OPV a las 6,
10 y 14 semanas con la administración simultánea de la OPV y la IPV a las 6, 10 y 14 semanas, reveló que en
Gambia y Omán los lactantes que habían recibido simultáneamente la IPV y la OPV presentaban las
43
mayores tasas de seroconversión; en cambio, en Tailandia se obtuvieron tasas de seroconversión similares
en ambos grupos.29 En el Pakistán, la comparación de las respuestas serológicas a diversas pautas de OPV o
IPV, o a pautas combinadas (IPV + OPV) confirmó que la mejor respuesta inmunitaria se obtenía con la
pauta combinada de IPV+OPV.83 Las pautas combinadas de IPV+OPV parecen compensar la menor
capacidad inmunógena de la OPV en los países en desarrollo.
Los efectos clínicos de la administración simultánea de ambas vacunas (IPV + OPV) se demostraron en la
Franja de Gaza, donde la incidencia de la poliomielitis paralítica seguía siendo elevada (≥ 10 casos por
100 000 habitantes) pese a la cobertura del 90% lograda con la OPV. Tras la sustitución de la OPV sola por
la pauta combinada de IPV+OPV en 1978 (es decir, tOPV administrada en el primer mes seguida de
IPV+tOPV a los 2,5 meses y 4 meses, y luego tOPV a los 5,5 meses y 12 meses), la incidencia anual de
poliomielitis paralítica disminuyó de 10 a 2,2 casos por 100 000 habitantes durante los primeros 3 años y
luego a 0,16 casos por 100 000 habitantes en los 5 años siguientes (de 1981 a 1985).84
44
Administración secuencial de la OPV y la IPV
La administración secuencial de la IPV seguida de la OPV parece reducir o prevenir la PPAV sin afectar el
grado elevado de inmunidad en la mucosa intestinal conferido por la OPV. Se han utilizado o estudiado
pautas secuenciales en las que primero se administra la IPV y luego dos o más dosis de OPV en varios países
como Israel, Omán, el Pakistán, el Reino Unido y los Estados Unidos. Tales pautas reducen el número de
dosis de IPV y, en teoría, pueden optimizar la capacidad inmunógena de las vacunas antipoliomielíticas,
tanto humoral como mucosa. Esta estrategia logró prevenir eficazmente la poliomielitis debida a PPAV en
Dinamarca,64 donde se utilizó una pauta de 3 dosis de IPV seguidas de 3 dosis de OPV; en Hungría,11 donde
se utilizó una pauta de 1 dosis de IPV seguida de 3 dosis de OPV; y en los Estados Unidos,85 donde se
recomendó la administración de 2 dosis de IPV antes de 2 dosis de OPV durante el periodo de transición de
una pauta compuesta exclusivamente de OPV a otra compuesta solo de IPV.
45
Los estudios previos también permiten suponer que una sola dosis de IPV permitirá cubrir eficazmente el
déficit inmunitario contra los poliovirus de tipo 2 (y de tipo 1 y 3) que se observa en los niños previamente
vacunados con tOPV.86, 87 Además, dos estudios recientes realizados en la India indicaron que los lactantes y
niños que habían recibido dosis múltiples de OPV, la administración de 1 dosis única de IPV reforzaba la
inmunidad en la mucosa intestinal y reducía en un 38% a 76% la prevalencia de excreción (según el grupo
de edad) tras una prueba de provocación con la OPV, en comparación con la ausencia de vacunación contra
la poliomielitis.88, 89 Estos estudios indicaron asimismo que la IPV es más eficaz que la OPV para reforzar la
inmunidad en la mucosa intestinal de las personas vacunadas con esta última.67
Hay pocos datos que demuestren de manera concreta los beneficios de una dosis de OPV para las personas
que recibieron la IPV. Los escasos resultados de un estudio clínico realizado en Gambia no revelaron
ninguna diferencia significativa en la seroconversión de los lactantes que habían recibido una serie
46
primaria de la OPV o la IPV seguida de una dosis de refuerzo de la OPV al cabo de un año (OPV-OPV frente a
IPV-OPV).86, 90
En un estudio reciente realizado en la India se evaluó una pauta con bOPV seguida de la administración
simultánea de bOPV+IPV; la bOPV se administró al nacer y a las 6 y 10 semanas, y la combinación de
bOPV+IPV a las 14 semanas. Esta pauta de 4 dosis de bOPV y 1 dosis de IPV produjo tasas de
seroconversión excelentes (>99% contra el poliovirus de tipo 1, 69% a 78% contra el tipo 2 y >98% contra
el tipo 3).91
En otro estudio reciente realizado en Chile se evaluó una pauta secuencial en que la IPV se administra a los
2 meses seguida de 2 dosis de bOPV a los 4 y 6 meses; se observaron tasas de seroconversión >98% contra
el poliovirus de tipo 1, >80% contra el tipo 2 y >98% contra el tipo 3, lo que indica que con esta pauta se
consigue una gran capacidad inmunógena.92
47
Costoeficacia de la erradicación
Un análisis económico de la erradicación de la poliomielitis como estrategia reflejó la situación del
programa en febrero de 2010, incluido un examen completo de las políticas posteriores a la erradicación.
Para analizar la costoeficacia de las intervenciones de erradicación se tuvieron en cuenta las experiencias
actuales previas a la erradicación y dos posibles políticas futuras de vacunación posteriores a la
erradicación. A efectos comparativos, se utilizó como referencia la vacunación sistemática contra la
poliomielitis sin actividades específicas de erradicación. Se estimó la incidencia de la poliomielitis con
ayuda de un modelo dinámico de transmisión de la infección y los costos calculados en función del número
de niños vacunados. Según criterios convencionales, la estrategia de erradicación de la poliomielitis basada
en la administración de la tOPV seguida del cese de la OPV tras la erradicación exitosa de los PVS resultó ser
sumamente eficaz en relación con el costo. El análisis de sensibilidad indicó que los beneficios netos
positivos de la IEMP no se veían afectados ante una gran variedad de supuestos y proporcionó una
48
justificación económica contundente para la erradicación de la poliomielitis a pesar de los mayores costos.
Se ha calculado que los beneficios netos adicionales de la erradicación de la poliomielitis entre 1988 y 2035
son de 40 000 a 50 000 millones de dólares de los Estados Unidos (dólares de 2008; valores netos de
1988); el valor menor corresponde a la mayor adopción de la IPV. Si bien los costos que supone lograr la
erradicación en los países de ingresos bajos son elevados, esos países reciben aproximadamente el 85% de
los beneficios netos totales generados por la IEMP en el análisis del caso de base.93
Los análisis por países de la costoeficacia adicional que supone sustituir la tOPV por la IPV (en Australia,
Sudáfrica y los Estados Unidos de América) con el objetivo principal de prevenir la PPAV permitieron llegar
a la conclusión de que la medida no era eficaz en relación con el costo.79, 94, 95 Pese al costo adicional, dichos
países introdujeron el cambio a la IPV para evitar el riesgo de PPAV. Cabe esperar que el costo de la IPV
disminuya a medida que aumente la demanda mundial de esta vacuna. Un análisis reciente de los aspectos
económicos de la erradicación de los poliovirus y la gestión de los riesgos para el periodo 2013–2052
49
señaló que los beneficios mundiales netos ascenderían a unos 16 000 millones de dólares de los Estados
Unidos (dólares de 2013) como consecuencia de las inversiones del plan estratégico actual, del cese
coordinado del uso de la OPV (es decir, dejar de utilizar la OPV2 en 2016 y la bOPV en 2019) y de la fase
final de la erradicación de la poliomielitis que tendrá lugar hasta 2052.93
Posición de la OMS
Todos los lactantes del mundo deben recibir la vacunación completa contra la poliomielitis y cada país debe
tratar de alcanzar y mantener un grado elevado de cobertura con la vacuna antipoliomielítica para
materializar el compromiso mundial de erradicar la poliomielitis.
Desde 1999 no se ha detectado el poliovirus salvaje autóctono de tipo 2. Las lagunas inmunitarias
derivadas de la utilización insuficiente de la tOPV, así como la baja cobertura de vacunación, han dado lugar
a una mayor aparición de PVOVc, y del 26% al 31% de los casos de PPAV se asocian al componente de tipo
50
2 de la tOPV. Por consiguiente, es imprescindible cambiar la tOPV (que contiene los serotipos 1, 2 y 3) por
la bOPV (que solo contiene los serotipos 1 y 3) en los programas nacionales de vacunación y coordinar este
cambio a escala mundial. En 2015 la Asamblea Mundial de la Salud acordó que todos los Estados Miembros
que actualmente utilizan la OPV deben prepararse para la retirada mundial del componente de tipo de esa
vacuna en abril de 2016.96 Todas las reservas de tOPV deberán retirarse de los lugares donde se prestan
servicios y destruirse, y su eliminación deberá confirmarse a la OMS.
Vacunación con la OPV y la IPV
La OMS sigue recomendando a todos los países que utilizan la OPV en sus programas nacionales de
vacunación que incluyan al menos una dosis de IPV en el calendario de vacunación. El objetivo principal de
la dosis de IPV es inducir una base inmunitaria que pueda reforzarse rápidamente en caso de que
sobrevenga un brote de poliomielitis debido al poliovirus salvaje de tipo 2 después de la retirada del
51
componente de tipo 2 de la OPV. Además, según el momento en que se administre la o las dosis de IPV, la
inclusión de esta vacuna puede reducir el riesgo de PPAV y reforzar tanto la inmunidad humoral como la
inmunidad mucosa contra los poliovirus de los tipos 1 y 3 en las personas vacunadas.
En los países donde la poliomielitis es endémica y en aquellos con elevado riesgo de importación y
propagación ulterior de poliovirus,97 la OMS recomienda una dosis de OPV al nacer (dosis cero) seguida de
una serie primaria de 3 dosis de bOPV y al menos 1 dosis de IPV.
La dosis cero de bOPV debe administrarse al nacer o lo antes posible después del nacimiento para
maximizar las tasas de seroconversión con las dosis posteriores e inducir la protección mucosa antes de
que los agentes patógenos entéricos puedan obstaculizar la respuesta inmunitaria. Asimismo, la
administración de la primera dosis de bOPV cuando los lactantes están todavía protegidos por los
anticuerpos de origen materno puede, al menos en teoría, prevenir la PPAV. Aun en los casos de infección
52
perinatal por el VIH, la administración temprana de la bOPV parece ser bien tolerada, y no se tiene registro
de ningún riesgo adicional de PPAV en tales niños.
La serie primaria de 3 dosis de bOPV más 1 dosis de IPV puede comenzar a administrarse a partir de las 6
semanas de vida dejando transcurrir por lo menos 4 semanas entre cada dosis de bOPV. Si se utiliza 1 dosis
de IPV, esta debe administrarse a las 14 semanas de vida o después (cuando los anticuerpos maternos
hayan disminuido y la capacidad inmunógena sea significativamente mayor); es posible administrarla
simultáneamente con 1 dosis de bOPV. Los programas pueden considerar la posibilidad de utilizar otras
pautas en función de los datos epidemiológicos locales, en particular el riesgo comprobado de PPAV antes
de los 4 meses de edad.
La serie primaria puede administrarse según el calendario habitual de los programas nacionales de
vacunación, por ejemplo, a las 6, 10 y 14 semanas (bOPV, bOPV, bOPV+IPV) o a los 2, 4 y 6 meses (bOPV,
53
bOPV+IPV, bOPV o bOPV, bOPV, bOPV+IPV). Tanto la OPV como la IPV pueden administrarse
simultáneamente con otras vacunas destinadas a los lactantes.
Para los lactantes que comiencen tardíamente el calendario de vacunación habitual (más de tres meses de
edad), la dosis de IPV debe administrarse en el primer contacto vacunal junto con la bOPV y otras vacunas
recomendadas de forma sistemática.
Como opción a la inyección intramuscular de una dosis completa de IPV, los países pueden administrar
dosis fraccionarias (1/5 de la dosis completa de IPV) por vía intradérmica, aunque deberán tener en cuenta
el costo programático y las implicaciones logísticas de esta opción. En una situación de escasez de IPV,
podrían plantearse la posibilidad de establecer una pauta de 2 dosis fraccionarias, que permitiría
garantizar que todos los lactantes que cumplen los criterios para recibir la IPV se beneficien de esta vacuna,
así como ahorrar dosis y obtener una mejor inmunogenia que con 1 sola dosis completa de IPV. Para
54
garantizar la protección temprana puede considerarse una pauta de dosis fraccionarias intradérmicas
administradas a las 6 y 14 semanas. Las 2 dosis fraccionarias deben administrarse con un intervalo mínimo
de 4 semanas entre cada dosis. La administración de una dosis fraccionaria de IPV puede ser
particularmente adecuada para responder frente a un brote si los suministros son escasos.
En caso de que la vacunación con la IPV no pueda realizarse antes del cambio de la tOPV a la bOPV
debido a una escasez de la vacuna, deberá llevarse a cabo la vacunación de puesta al día cuando haya
suministros suficientes. Hay reservas de mOPV2 y de IPV para responder a los brotes si llegara a
detectarse un PVOV2c en cualquier país tras la retirada de la tOPV.98
El establecimiento de la nueva pauta de vacunación de los lactantes (3 dosis de bOPV + 1 dosis de IPV) no
suple la necesidad de realizar actividades de inmunización suplementarias. Aquellos países que no
disponen de suficiente cobertura de vacunación sistemática y recurren a estas actividades para aumentar la
55
inmunidad de la población deben continuarlas con la bOPV hasta que la cobertura mejore o hasta la
retirada de la bOPV coordinada a escala mundial.
Pauta secuencial de IPV y OPV
En los países con una cobertura vacunal elevada (p. ej., 90% a 95%) y un riesgo de importación bajo (países
vecinos y poblaciones desplazadas importantes con una cobertura vacunal igualmente elevada) es posible
utilizar una pauta de administración secuencial de IPV y bOPV cuando hay un riesgo importante de PPAV. Si
se utiliza esta pauta, después de la administración inicial de 1 o 2 dosis de IPV deben administrarse al
menos 2 dosis de bOPV para lograr un grado suficiente de protección en la mucosa intestinal y una
disminución de la carga de morbilidad atribuida a la PPAV. En el caso de las pautas secuenciales de IPV y
bOPV, la OMS recomienda administrar la IPV a los 2 meses de vida (p. ej., una pauta de 3 dosis de IPV-bOPV-
bOPV) o a los 2 meses y los 3 o 4 meses de vida (p. ej., una pauta de 4 dosis de IPV-IPV-OPV-OPV) y, a
56
continuación, al menos 2 dosis de bOPV. Cada dosis de la serie primaria debe administrarse dejando
transcurrir un intervalo de 4 a 8 semanas entre cada dosis, según el riesgo de exposición a los poliovirus en
la primera infancia.
Pauta de uso exclusivo de IPV
Los países con una cobertura vacunal permanentemente elevada y un riesgo muy bajo de importación y
transmisión de poliovirus salvajes, pueden considerar la posibilidad de utilizar una pauta integrada solo
por IPV. La IPV suele administrarse por vía intramuscular debido a que es menos reactógena que por vía
subcutánea, y puede formar parte de una vacuna combinada. Se debe administrar una serie primaria de 3
dosis de IPV a partir de los 2 meses de vida. Si la serie primaria se comienza antes (por ejemplo, a las 6, 10 y
14 semanas) entonces debe administrarse 1 dosis de refuerzo al cabo de un intervalo superior a 6 meses
(para una pauta de 4 dosis).
Cambio a la pauta secuencial o a la pauta de uso exclusivo de IPV
57
Con la finalidad de mitigar el riesgo de transmisión no detectada, la OMS recomienda a los países
endémicos y a los países con riesgo elevado de importación de poliovirus salvajes99 que, por el momento,
no hagan el cambio a la pauta de uso exclusivo de IPV ni a la pauta secuencial de IPV y bOPV. Deben adoptar
la pauta de 3 bOPV + 1 IPV recomendada actualmente y proseguir las actividades de inmunización
suplementarias para apoyar los importantes esfuerzos encaminados a eliminar la transmisión de
poliovirus. Puede estudiarse la posibilidad de utilizar la pauta de uso exclusivo de IPV o la pauta secuencial
de IPV y bOPV para minimizar el riesgo de PPAV, pero únicamente después de un examen minucioso de los
datos epidemiológicos locales.
Poblaciones especiales, contraindicaciones y precauciones
Las vacunas antipoliomielíticas (IPV o bOPV) pueden administrarse sin riesgo alguno a los lactantes con
infección asintomática por el VIH. La prueba de detección del VIH no es un prerrequisito para la
vacunación.
58
La bOPV está contraindicada en los pacientes gravemente inmunodeprimidos aquejados de enfermedades
preexistentes conocidas, como inmunodeficiencias primarias, trastornos del timo, infección sintomática por
el VIH o cifras reducidas de linfocitos CD4,100 neoplasias malignas tratadas con quimioterapia, trasplante
reciente de células madre hematopoyéticas, uso de medicamentos inmunodepresores o
inmunomoduladores (p. ej., corticoesteroides sistémicos en dosis altas, sustancias alquilantes,
antimetabolitos, inhibidores del TNF-α, bloqueantes de la IL-1 u otros anticuerpos monoclonales dirigidos
contra los inmunocitos) o de radioterapia actual o reciente contra los inmunocitos. La IPV puede
administrarse a estas poblaciones sin ningún riesgo.
Administración simultánea con otras vacunas
La IPV y la OPV pueden administrarse simultáneamente y tanto la una como la otra pueden administrarse
junto con otras vacunas.
59
Vacunación de los viajeros
Antes de viajar al extranjero, las personas que residan en países donde hay transmisión activa de poliovirus
salvajes o poliovirus de origen vacunal deben haber recibido una serie completa de la vacuna
antipoliomielítica con arreglo a la pauta nacional, así como una dosis de IPV o bOPV en el periodo de 4
semanas a 12 meses precedente al viaje, a fin de reforzar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el
riesgo de excreción de poliovirus. Algunos países sin poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes
de países afectados por esta enfermedad un certificado de vacunación contra la poliomielitis para obtener
el visado de entrada, o bien, exigirles que reciban una dosis vacunal adicional a su llegada, o ambas cosas a
la vez. Las personas que viajen a zonas infectadas deben ser vacunadas de conformidad con sus pautas
nacionales.
Vacunación del personal sanitario
60
Todos los profesionales sanitarios del mundo deben haber recibido la serie completa de la vacunación
primaria contra la poliomielitis.
1 Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013‒2018. Puede consultarse en: http://www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx, consultado en marzo de 2016.
2 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6, Suppl
2:S371–375. 3 Sutter RW et al. Poliovirus vaccine-live. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA.
Vaccines, 6.a edición. Filadelfia: Elsevier-Saunders, 2013, pp. 598–645.
4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual, 4.a edición, 2004. Puede consultarse en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf, consultado en febrero de 2016.
5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds.). En: Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. Nueva York: New York Academy Sciences, 1995, pp. 289–299.
6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118.
7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TSR) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2012. Disponible únicamente en inglés en: http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf, consultado en febrero de 2016.
8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014; 210 suppl 1:S380–9.
9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498.
10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216.
11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter _IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf, consultado en febrero de 2016.
12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary, 1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418.
13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354.
14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360–2369.
61
15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal. 2013; 23(4):680–702.
16 Véase n.o 42, 2006, pp. 398–404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long-term vaccine-derived
poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis. 2015; 15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5.
18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polioviruses. Puede consultarse en: http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/07/VDPV_ReportingClassification.pdf, consultado en febrero de 2016.
19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359.
20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under-vaccinated community: Minnesota. J Inf Dis. 2009; 391–397.
21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Puede consultarse en: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx, consultado en febrero de 2016.
22 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, consultado en febrero de 2016.
23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599.
24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012. Puede consultarse en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard, consultado en febrero de 2016).
25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628.
26 Kim–Farley RJ et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among
fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991;
Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District,
India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–
1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of
infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268.
32 Véase n.o 5, 2008, pp. 45–48.
33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376(9753):1682–1688.
34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in
newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Puede consultarse en:
http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, consultado en febrero de 2016.
62
37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860.
38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793–5801.
39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524.
40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71.
41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10.
42 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Puede consultarse en: http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, consultado en febrero de 2016.
43 WHO prequalified vaccines [base de datos en línea]. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, consultado en febrero de 2016.
44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35.
45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases. 1997; 175:871–875.
46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20):12623–12634.
47 Véase n.o 25, 2015, pp. 309–320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication.
Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis.
2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. En: Proceedings of the Sixth
International Conference on AIDS, San Francisco, CA, June 20–24, 1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health
Organ. 1987; 65(6):905–911.
52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1):S447–S453.
53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011; 29(41):7188–7196.
54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactivated). WHO Technical Report Series 993, 2014. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Puede consultarse en: http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recommendations _eng.pdf?ua=1, consultado en febrero de 2016.
55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_Nov2014.pdf, consultado en febrero de 2016.
56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6.a edición. Filadelfia: Elsevier-Saunders, 2013, pp. 573–597.
57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis. 2015 Oct;15(10):1175–1182.
58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277.
63
59 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, consultado en febrero de 2016.
60 Böttiger M. Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443–445. 61 Böttiger M. The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993-1994; 21(1-2):27–
33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated
trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297.
63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544.
64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424.
65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20.
66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195.
67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science. 2014; 345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus.
Lancet. 2014; Oct 25;384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19;18(38). 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect
Dis. 2015; 211(11):1800–1812. 71 La sensibilización inmunitaria (priming) se define como la ausencia de seroconversión después de la primera
dosis de IPV, acompañada de un título de anticuerpos al cabo de 8 meses y 7 días 4 veces mayor que el título de los 8 meses, o bien, de un título recíproco indetectable a los 8 meses y un título recíproco detectable a los 8 meses y 7 días.
72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23;1(8591):897–899.
73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738.
74 Anand A et al. Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine. 2015; Nov 27;33(48):6816–6822.
75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541.
76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine. 2004; 22(11-12):1406–1414.
77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474.
78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674.
79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216.
80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95.
81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355.
64
82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300.
83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718.
84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ. 1994; 72(5):783–796.
85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701.
86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet. 1987; 1(8536):800–801.
87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550.
88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf, consultado en febrero de 2016.
89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3–4, 2012. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf, consultado en febrero de 2016.
90 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf, consultado en febrero de 2016.
91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(10011):2413-21. Puede consultarse en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8.
92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2015; 15:1273–1282.
93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2): 334–343.
94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678.
95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416.
96 68.a Asamblea Mundial de la Salud, 2015, punto 15.2 del orden del día. Poliomielitis. Puede consultarse en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-sp.pdf, consultado en febrero de 2016.
97 El riesgo de importación y propagación ulterior depende principalmente del grado de cobertura vacunal y de saneamiento, así como del estado socioeconómico general.
98 N.o 50, 2015, pp. 681–700. 99 La posibilidad de importación se considera muy importante en los países limítrofes con países endémicos o con
brotes recurrentes; importante, si hay antecedentes de importación y un tránsito transfronterizo denso; y moderada en el resto del mundo.
100 <15% (o <750 para los lactantes menores de 12 meses, <500 para los niños de 1 a 5 años y <200 para los mayores de 6 años).
