MEI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 31

Een van de redenen waarom een patiënt toestemmingmoet geven voor een verrichting, is dat zonder toe-stemming een invasieve behandeling als een straf-

baar feit wordt beschouwd. In de tandheelkundige praktijk:een strafbaar feit dat tot lichamelijk letsel leidt. De tweedereden waarom voorafgaande toestemming vereist is, raakt aande eerste reden. Het is namelijk het recht van de patiënt omzelf te beschikken over wat er met hem gebeurt. Om dit zelf-beschikkingsrecht te kunnen uitoefenen, moet de patiënteerst goed geïnformeerd worden. Hij moet weten wat hemeventueel te wachten staat als hij zijn toestemming voor eenbehandeling geeft. Hoewel over de omvang en de vastleggingvan de te geven informatie steeds weer discussie ontstaat,wordt het grondbeginsel van de geïnformeerde toestemming(informed consent) door tandartsen en kaakchirurgen onder-schreven. Wanneer zij zichzelf in de rol van de patiënt zoudenverplaatsen, is het voor hen immers vanzelfsprekend dat zijweten wat er gaat gebeuren alvorens zij op de stoel of de

operatietafel plaatsnemen en alvorens de verdoving of anes-thesie wordt toegediend. En wat je voor jezelf vanzelfspre-kend vindt, geldt ook in de omgang met de patiënt, nietwaar?

VerwijzingEen patiënte met een goede dentitie is een jaar of tien bij haartandarts onder behandeling. Zij komt trouw elk half jaar, maarveel hoeft er niet te gebeuren. Totdat de 48 haar enige klach-ten bezorgt. De huistandarts maakt een soloröntgenfotorechtsonder. Op grond van het klinisch beeld diagnosticeert

KAAKCHIRURG W(R)IKT, PATIËNT BESCHIKT

De ene M3 is de andere nietTweemaal gaat een 1e premolaar verloren. De eerste keer omdat een onverlaat een welgemikte stoot met een boksbeugel uitdeelt. De tweede keer nadat eentandarts zorgvuldig de extractietang heeft gepositioneerd en het element beheerstextraheert. De eerste keer spreken we van mishandeling, de tweede keer vanbehandeling. Vanwaar dit verschil? Dat zit ‘m in de toestemming. door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

Afb. 1 Het preoperatieve OPT laateen goede dentitie met vier geïm-pacteerde M3’s zien.

1

�

hij pericoronitis. Voor verlichting van de subacute klachtenadviseert hij te spoelen met waterstofperoxide. Om toekom-stige klachten rechtsonder te voorkomen, verwijst de tand-arts de patiënte naar de kaakchirurg voor verwijdering van de 48, zo staat op de behandelkaart genoteerd. Naar de 38wordt niet gekeken. Daar is ook geen directe aanleiding voor,want er zijn linksonder geen klachten. Qua informatie beperktde tandarts zich tot een uitleg over de oorzaak van het pro-bleem rechtsonder. Hij vertaalt de diagnose ‘pericoronitis’ inlekentaal. De patiënte laat blijken te begrijpen wat er aan dehand is en snapt dat het verstandig is om de verstandskiesrechtsonder te laten verwijderen. Over de linkerkant wordtniet gesproken.

De 38 komt erbij Zoals veelal gebruikelijk wordt bij de kaakchirurg om te begin-nen een OPT gemaakt (afbeelding 1). In de patiëntenstatuswordt naar aanleiding van deze röntgenfoto de volgendediagnose vermeld: - een mesio-angulair gekipte 38 en 48

Of de patiënte ervan op de hoogte wordt gebracht dat ookde positie van de verstandskies linksonder niet ideaal is,wordt uit de patiëntenstatus niet duidelijk. Zij concentreertzich op de rechteronderkaak en hoort vanwege de zenuwenamper wat de kaakchirurg haar vertelt.

Hij heeft nogal wat te vertellen. Hij zou moeten checken ofde bevindingen van de huistandarts overeenkomen met dievan hem. Voorts is uitleg over de therapie met het oog op hetzelfbeschikkingsrecht van de patiënt relevant. Hierbij zoudenook alternatieve behandelingen aan de orde moeten komen,maar die zijn er eigenlijk niet. Op geleide van de verwijzingligt het immers niet voor de hand om uit te leggen dat eentherapeutisch alternatief voor de 48 ook ‘niets doen’ zou kun-nen zijn, nu de klachten door de waterstofperoxide zijn ver-dwenen. De patiënte is immers verwezen voor verwijderingvan deze derde molaar.

De 38 is een ander verhaal. De patiënte heeft er geen weetvan dat ook de linkerverstandskies een kandidaat voor verwij-dering is. Het is ook amper tot haar doorgedrongen dat er aande verwijdering van willekeurig welke onderverstandskiesrisico’s zijn verbonden, zoals nabloeding, napijn en beperktemondopening. Laat staan dat haar duidelijk is dat er wel eenseen zenuw beschadigd zou kunnen raken.

Geen overlegOp dezelfde datum als waarop het OPT is genomen, wordt de48 verwijderd. Uit de terugrapportage aan de huistandartskan worden geconcludeerd dat deze verwijdering probleem-loos is verlopen, want er worden geen bijzonderheden gerap-porteerd. Opvallend is dat in de terugrapportage ook staatvermeld (afbeelding 2):- Nevenbevindingen: g.b.

Deze notitie suggereert dat er geen andere (röntgenologi-sche) bevindingen zijn gedaan. Ook de mesio-angulaire positievan de 38 wordt niet vermeld. Bovendien wordt niet aan detandarts teruggerapporteerd dat ook deze M3 verwijderd zalgaan worden. Een telefoontje om hierover te overleggen zouop z’n plaats zijn. Dat gebeurt niet. Alleen met de patiëntewordt een afspraak gemaakt voor over drie maanden.

Tong deels gevoelloosDe patiënte verschijnt keurig op de gemaakte afspraak. Ditzou kunnen worden beschouwd als een impliciete toestem-ming voor de verwijdering van de 38. Is dat wel zo? De positievan de 38 is toch anders dan die van de verwijderde 48 (af-

beelding 3). Het OPT is niet helemaal duidelijk, maar het lijkter sterk op dat de apex van de 38 röntgenologisch tot aan decanalis mandibularis reikt. Dit vergt opnieuw informatie, toe-gespitst op de positie van de 38. De kaakchirurg gaat er echtervanuit dat de patiënte door haar vorige ervaring wel op dehoogte is. De injectiespuit ligt al klaar.

Zoals bekend wordt om de nervus alveolaris inferior sinis-ter te bereiken de injectienaald vlak langs de linker nervuslingualis gevoerd. Het is mogelijk dat deze nervus is aange-prikt, want drie dagen na de verwijdering van de 38 meldt depatiënte dat het gevoel in haar tong veranderd is. Omdat zijzeker bij de tweede verstandskiesverwijdering niet is geïnfor-meerd over de specifieke risico’s ervan, worden het verdoof-de gevoel in haar tong en de consequenties ervan als uiterstonaangename verrassingen ervaren.

VerschuivingDoordat het normale gevoel niet terugkeert, meldt de patiëntehet gebeurde bij haar rechtsbijstandsverzekering. In deschademelding is zij duidelijk over de gegeven informatie. Zijschrijft: ‘Maar van de risico’s ben ik nooit op de hoogte gesteld,nooit heb ik een brochure mogen ontvangen waarin deze

Afb. 2 De terugrapportage vande kaakchirurg aan de tandartsvermeldt niets over de 38.

2

32 TANDARTSPRAKTIJK | MEI 2013

MEI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 33

Afb. 3 De 48 is eruit. De 38moet nog, vindt de kaakchirurg.De patiënte blijft onkundig vande risicovolle positie van dezeM3.

vereiste verwijtbaar en wat betreft het zelfbeschikkingsrechteigenmachtig is gehandeld. Hij adviseert de rechtsbijstands-jurist om het ziekenhuis in de persoon van de kaakchirurgaansprakelijk te stellen voor de materiële en immateriëlekosten als gevolg van bedoeld verwijtbaar handelen. Er zijngeen directe materiële tandheelkundige kosten gemaakt enhoogstwaarschijnlijk zullen deze ook niet gemaakt gaanworden. Wel is er sprake van immateriële schade, die in ditsoort zaken ongeveer € 2.500,00 bedraagt.

De aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis wijstaansprakelijkheid af met het argument dat over de beschadi-ging van de nervus lingualis niet geïnformeerd hoeft te wor-den. Hiermee gaat deze verzekeraar voorbij aan de kern vandeze zaak. Die kern is dat de patiënte door gebrekkige infor-matie haar zelfbeschikkingsrecht niet heeft kunnen uitoefe-nen. Als gevolg hiervan heeft zij zonder voorafgaande infor-matie over de risico’s van de verwijdering van de 38 slechtsimpliciet ‘ingestemd’ met deze verwijdering. Zou zij wel overdeze risico’s zijn geïnformeerd, dan zou zij voor de behande-ling geen toestemming hebben gegeven, te meer omdat zij vande 38 geen klachten ondervond.

Dat de patiënte geen klachten van de 38 ondervond, wordtdoor de aansprakelijkheidsverzekeraar onderschreven doorte betogen dat ‘de tandarts de patiënt naar de poli mondheel-kunde en kaakchirurgie verwees met het verzoek om de tand48 te verwijderen en een OPG te maken’. Ergo: ook de aan-sprakelijkheidsverzekeraar erkent dat niet is verwezen voorverwijdering van de 38. Het initiatief om ook tot verwijderingvan de 38 over te gaan is volledig van de kaakchirurg uitge-gaan. Met als motivatie dat deze M3 om preventieve redenverwijderd moest worden.

Monitoren als alternatiefMaar ook al zou het besluit tot preventieve verwijdering van38 valide zijn geweest, neemt dat niet weg dat de patiënteover de risico’s van deze verstandskiesverwijdering en overde alternatieven geïnformeerd had moeten worden. Dit besluithad in het kader van de voorlichtingsplicht en het toestem-mingsvereiste nadrukkelijk met de patiënte moeten wordenbesproken. Temeer daar de röntgenfoto laat zien dat er eennauwe relatie is tussen de wortel van de 38 en de canalismandibularis. Om over de algemene risico’s van het verwij-

risico’s stonden, ook niet bij de verwijdering van mijn 1e ver-standskies. Als ik van de risico’s geweten had, had ik de linkerverstandskies nooit zo snel laten verwijderen, mede doordat ikgeen hinder van deze kies ondervond, maar mijn kaakchirurgachtte het wel noodzakelijk.’

De tandheelkundig adviseur van de rechtsbijstandsverzeke-raar trekt uit deze passage de conclusie dat de patiënte voor-afgaand aan de verwijdering van de 38 niet over de specifiekerisico’s hiervan is geïnformeerd. Eén van die risico’s is hetoptreden van een beschadiging van de nervus lingualis. Watbetreft het specifieke risico van beschadiging van deze tong-zenuw bestaat er binnen de beroepsgroep van tandartsenconsensus dat over dit risico vanwege de zeldzaamheid ervanvooraf niet geïnformeerd hoeft te worden.

Omdat het zenuwletsel is ontstaan bij de verwijdering vaneen M3 waar de patiënte geen last van had en waar door dehuistandarts niet voor was verwezen, verschuift de kwestieevenwel naar het zelfbeschikkingsrecht van de patiënte.

Huistandarts buiten beeldHaar bewering dat er geen directe noodzaak was om de 38 teverwijderen, is bevestigd in de terugrapportage van de kaak-chirurg na verwijdering van de 48 (afbeelding 2). In dieterugrapportage wordt niet vermeld dat het geïndiceerd is om de 38 te verwijderen, noch wordt aan de verwijzendtandarts gemeld dat het voornemen is om ook deze M3 teverwijderen. Door deze verwijtbare nalatigheid is het voor dehuistandarts niet mogelijk geweest om de patiënte te informe-ren over de noodzaak van de verwijdering van de 38, over derisico’s ervan en dergelijke. Hier komt bij dat in de verstrektegegevens wordt bevestigd dat de patiënte ook niet door dekaakchirurg over de risico’s van het verwijderen van de 38 isgeïnformeerd. Omdat er enerzijds geen directe noodzaak voordeze verwijdering bestond en de patiënte anderzijds doorverwijtbaar handelen wat betreft de informatieplicht en hettoestemmingsvereiste de mogelijkheid is ontnomen om vande verwijdering van de 38 af te zien, is als gevolg van ditverwijtbaar handelen ten aanzien van de informed consent-procedure de beschadiging van de nervus lingualis ontstaan.

EigenmachtigDe tandheelkundig adviseur stelt dus vast dat door de kaak-chirurg wat betreft de informatieplicht en het toestemmings- �

3

Advertentie is verwijderd

MEI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 35

deren van een verstandskies voor te lichten en in het bijzon-der over het risico op beschadiging van de nervus alveolarisinferior, had de kaakchirurg de patiënte zeker moeten infor-meren over de aard en het doel van de verwijdering, de teverwachten risico’s en het alternatief van het monitoren vande 38 door haarzelf en door de huistandarts. Dat dit laatsteeen reëel alternatief was, blijkt uit de toegezonden patiënten-status. Daarin staat aangegeven dat de verstandskies 38 niet à vue was (afbeelding 4). Deze bevinding samen met het feitdat de patiënte geen klachten van de 38 ervoer en voor deverwijdering van de linker M3 niet was verwezen, leidt tot deconclusie dat het niet absoluut geïndiceerd was om de 38 teverwijderen. Er had evenzeer voor gekozen kunnen wordenom deze verstandskies in situ te laten.

Eenmaal informeren genoeg?De discussie over de aansprakelijkheid blijft draaien rond devraag of de voor- en nadelen al dan niet voldoende aan depatiënte zijn uitgelegd. In deze zaak gaat het nadrukkelijk nietalleen om de uitgebleven informatie over de voor- en nadelenvan de verwijdering van de 38, maar ook om het feit dat dekaakchirurg de autonomie van de patiënte heeft veronacht-zaamd. Het is toch de kaakchirurg geweest die zonder eengoede informed-consentprocedure eigenmachtig heeft beslo-ten om ook maar de 38 chirurgisch te verwijderen. Als in die

situatie een complicatie zoals de beschadiging van de linkertongzenuw optreedt, is dat volledig toe te rekenen aan dekaakchirurg.

De expert van de aansprakelijkheidsverzekeraar schrijft inreactie daarop: ‘Ik stel vast dat kort voor de ingreep links eenandere verstandskies is getrokken, en wel in de onderkaakrechts. U klaagt er niet over dat mevrouw niet is geïnformeerdover de voor- en nadelen bij het verwijderen van element 48. Ikmoet er dan ook vanuit gaan dat die voor- en nadelen wel metmevrouw zijn besproken. In hoeverre het dan nog noodzakelijkwas om dit nogmaals te doen bij het trekken van element 38vraag ik mij af.’

Procederen Een discutabele redenering aangezien de ene M3 de andereniet is. Bovendien negeert de aansprakelijkheidsverzekeraarhet feit dat niet om verwijdering van de symptoomloze 38 isgevraagd en wel om verwijdering van de milde klachtenveroorzakende 48. Voorts is de stelling dat de patiënte nietklaagt over het uitblijven van de nodige informatie vooraf-gaand aan de verwijdering van de 48 op basis van de schade-melding aantoonbaar onjuist. Omdat zich na deze verwijde-ring geen irreversibele klachten hebben gemanifesteerd, isover het veronachtzamen van de informed consentprocedureaanvankelijk geen klacht geuit. Dit betekent echter niet dat �

4

Afb. 4 Deel van de kaakchirurgi-sche patiëntenstatus. Hieruit blijktdat de patiënte niet is voorgelichtover de positie van de 38 en dedaaraan verbonden risico’s.

de patiënte voorafgaand aan het verwijderen van dekies 48 wel is geïnformeerd over de voor- en nadelenvan een verstandskiesverwijdering, zoals de aanspra-kelijkheidsverzekeraar gemakshalve vooronderstelt. Opnieuw wijst deze verzekeraar op het kleine risicovan beschadiging van de tongzenuw. Dit speelt geenrol. De kans op dit specifieke risico heeft de patiënteniet eens in haar overwegingen kunnen betrekken,omdat zij überhaupt niet is geïnformeerd over derisico’s van de verstandskiesverwijdering.

In reactie op de standpunten van de aansprakelijk-heidsverzekeraar adviseert de tandheelkundig advi-seur om een juridische procedure te starten. Volgenshem is de positie van de patiënte sterk genoeg vooreen voor haar gunstige uitkomst van zo’n procedure.

AfloopDe rechtsbijstandsjurist is het wel eens met de advi-seur, maar weet ook dat de uitkomst van een procedu-re voor de rechter onzeker is. Dit wordt met de patiën-te besproken. In dat telefoongesprek krijgt de patiëntetevens het aanbod om de zaak tegen finale kwijting afte doen met een vergoeding van € 1.500,00. Deze zaldoor de rechtsbijstandsverzekeraar worden betaald.Na enig nadenken gaat de patiënte hiermee akkoord.Zij ondertekent de akkoordverklaring, vermeldt haarrekeningnummer en ontvangt € 1.500,00. Een doekjevoor het bloeden, zo ervaart zij dit. Want over hetgevoel in haar tong laat zij weten: ‘Het gevoel van eendood stuk tong dat aanvoelt als een dikke verbrandetong maakt mij vaak wanhopig. Het is net of er iets in jemond zit wat er niet hoort.’ Desondanks accepteert zijde vergoeding, want een ongunstige afloop bij derechter zou te veel voor haar zijn.

Voorlichting en informatie zijn nodig om tot eenwerkzame inwilliging te komen. Blijven voorlichtingen informatie achterwege, dan is de toestemming vande patiënt in feite onwerkzaam. Juristen stellen dandat er civielrechtelijk geen sprake is van een rechts-geldige behandelingsovereenkomst en dat er instrafrechtelijke zin zelfs van een lichaamsbeschadi-ging gesproken zou kunnen worden. Zware termen,die nog zwaarder wegen als je weet dat het de tand-arts is die moet bewijzen dat hij de vereiste informatieheeft gegeven. Verschaft de behandelkaart daarovergeen duidelijkheid, dan staat het voor de rechter vastdat de patiënt onvoldoende is voorgelicht. Het is duszaak om helder te noteren welke informatie aan depatiënt is gegeven. Hiervoor is het niet voldoende omsimpelweg een informed-consentformulier te overhan-digen en te laten ondertekenen. De informatie moetdoor de tandarts of kaakchirurg zelf worden gegeven.Dat is niet alleen voor de patiënt gunstig. Ook debehandelaar realiseert zich in zo’n voorlichtingsge-sprek meer aan welke risico’s de patiënt wordt bloot-gesteld. Risico’s die hij soms voor zichzelf niet zouwillen nemen. �

Nieuw:FujiCEM 2 van GC

FujiCEM 2Nieuw:

innovatieve Bufglasionomeer bevestigingsSuperieur kunsthars gemodificeer

van GCFujiCEM 2

fer & Fusie technologfffcement metglasionomeer bevestigings

dSuperieur kunsthars gemodificeer

fer & Fusie technologie.cement met

om u de gewenste eenvoud te bieden.anneer innovatie en technologie samengaan W

om u de gewenste eenvoud te bieden.anneer innovatie en technologie samengaan

fer & Fusie technologie.

om u de gewenste eenvoud te bieden.anneer innovatie en technologie samengaan

http://www

ope.com.gceurhttp://wwwope.cominfo@gceur

el. +32.16.74.10.00TeficeHead Offfi

.GC EUROPE N.VV.

http://benelux.gceurinfo@benelux.gceur

http://www

ope.comhttp://benelux.gceurope.cominfo@benelux.gceur

el. +31.30.630.85.00Te.GC BENELUX B.VV.

ope.com.gceurhttp://www