Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría

13 AL 16 de Septiembre 2011Ciudad de Buenos Aires

SesiSesióónnNeonatologNeonatologíía : a :

entre la opinientre la opinióón del experto y la evidencian del experto y la evidenciaJueves 15 de Septiembre 10,15 h.Jueves 15 de Septiembre 10,15 h.

El abordaje del dolor El abordaje del dolor

Dra. Susana RodrDra. Susana Rodrííguezguez

NeonatNeonatóólogaloga-- Coordinadora InvestigaciCoordinadora Investigacióón n

Hospital de PediatrHospital de Pediatríía Prof. Dr. Juan P Garrahan a Prof. Dr. Juan P Garrahan

La indicación de analgesia efectiva y segura

es un indicador de la calidad del cuidado neonatal

o 1963: “El recién nacido (RN) con corteza subdesarrollada carece de actividad cortical y es

incapaz de sentir dolor”

o 1977: Katz, “No todos los tractos y vías son completamente funcionales al nacer. No es

necesario anestésico (para la circuncisión) durante los primeros 2-3 meses después del

nacimiento”

o En los 80's: Anand y Hall comenzaron los trabajos relacionados con los procesos nociceptivos en

el RN. Relación entre dolor y morbimortalidad

o 90¨s proceso neurobiológico del dolor neonatal periférico y supra-espinal

efectos a mediano y largo plazo

o 2010-2011 Después de 30 años de investigación clínica .…

o Son las herramientas diagnosticas confiables? Foco en el administrador

o Como se adapta el manejo analgésico en la evolución hacia un manejo menos invasivo

o Cual es la seguridad de las drogas analgésicas?

o En que medida se incorpora el concepto de farmacología del desarrollo (farmacocinética y

farmacodinamia individual, fármaco genética)

Antecedentes

Search Results of systematic reviewsNICHD Cochrane Neonatal Home Page - Alphabetical listing of systematic reviews

1 100% BREASTFEEDING OR BREAST MILK FOR PROCEDURAL PAIN IN NEONATES

2 100% OPIOIDS FOR NEONATES RECEIVING MECHANICAL VENTILATI ON

3 100% PAIN RELIEF FOR NEONATAL CIRCUMCISION

4 100% SUCROSE FOR ANALGESIA IN NEWBORN INFANTS UNDERGOING PAINFUL PROCEDURES

5 100% VENEPUNCTURE VERSUS HEEL LANCE FOR BLOOD SAMPLING I N TERM NEONATES

6 99% EMLA TO REDUCE CIRCUMCISION PAIN

7 94% INTRAVENOUS MIDAZOLAM INFUSION FOR SEDATION OF INFA NTS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

8 87% REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY

9 87% REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY

84% NALOXONE FOR OPIATE-EXPOSED NEWBORN INFANTS

342

608

978

1647

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1 2 3 5

Dolor en el Recién NacidoPrincipios generales para la prevención y el manejo del dolor en RN. Anand

KJS. Arch Pediatr Adolesc Med Feb 2001

� El dolor en el RN es frecuentemente no reconocido y no tratado

� Los neonatos SIENTEN DOLOR � se debe indicar analgesia

� Si un procedimiento es considerado doloroso en adultos, debe ser considerado

doloroso en el neonato, incluso si es RNPt

� Comparados con los adultos, los RN son más sensibles al dolor y son más

suceptibles a los efectos a largo plazo de la estimulacion dolorosa (sistemas de

modulación del dolor)

� El adecuado manejo del dolor ↓ complicaciones y ↓ mortalidad

� El uso adecuado de intervenciones farmacológicas, de conducta y del medio

ambiente pueden prevenir, reducir o eliminar el dolor en muchas situaciones

clínicas

� La sedación NO da analgesia y puede enmascarar la respuesta del neonato al

dolor

� El diagnóstico, la prevención y el tratamiento del dolor del RN internado es

RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO DE SALUD

Dolor neonatal : en la práctica clínica

� Desarrollar guías para prevenir o tratar el dolor neonatal y

sus consecuencias adversas

� Estrategias para prevenir, particularmente para evitar

estímulos dolorosos recurrentes

� Usar intervenciones ambientales para reducir el stress en

UCIN

� Métodos conductuales, incluyendo sucrosa y succión no

nutritiva

� Agentes farmacológicos que provean analgesia

Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn

Anand & International Evidence-Based Group for Neonatal Pain Arch Pediatr Adolesc Med 2001

Entre la evidencia y la práctica clinica

Conocer Aceptar Aplicable Posible Recordar Consensuar Hacer

Mitos ,opinionesMitos ,opinionesMitos ,opiniones

Bibliografía heterogénea capacitación

BibliografBibliograf íía heteroga heterog éénea nea capacitacicapacitaci óónn

Calidad, Gestión Sistemas

Calidad, GestiCalidad, Gesti óón n Sistemas Sistemas adherencia, creencias,

compromisoadherencia, creencias, adherencia, creencias,

compromisocompromiso

Dolor

� Tradicionalmente el dolor

se ha tratado de forma insuficiente

� Posibles causas

� La subjetividad del dolor

� La inmadurez del SNC en neonatos

� Dificultad diagnóstica

� La falta de drogas seguras

Dolor neonatalNeurofisiología del dolor

� Los receptores son terminaciones nerviosas libres distribuidas por el cuerpo

� Presentes en el feto de 7 semanas en la región peribucal

� A las 20 semanas se encuentran distribuidos en el resto del cuerpo

7 semanas

� Se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas:

largas mielinizadas "A-delta"

"C" no mielinizadas

Las arborizaciones dendríticas y las

conexiones sinápticas entre médula,

tronco, tálamo y corteza están presentes

entre las 20 y 24 semanas

La mielinización comienza a las 30

semanas

24 semanas

Dolor neonatalNeurofisiología del dolor

El sistema es modulado por

neurotransmisores que atenúan o

amplifican la transmisión

Las endorfinas (péptidos endógenos) y

otros neurotransmisores se encuentran

presentes desde la semana 15 de

gestación

Características del dolor y maduración neurológica:

� Bajo umbral para el dolor

� Disminución de la respuesta inhibitoria moduladora

� Hiperalgesia y sensibilización:

El umbral disminuye con estímulos repetidos

MANIFESTACIONES A LARGO PLAZO

� Múltiples estudios sugieren que la exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje

� Efecto a largo plazo:

� Cambios neuroconductuales, aumento de ansiedad, conductas

defensivas, acentuación de la respuesta del eje hipotálamo-

hipofisiario al estrés

� Trastornos de déficit de atención

� Hipersensibilidad prolongada

Manifestaciones

asociadas con dolor

De conducta Fisiológicas Metabólicas Hormonales

Ninguna es específica ni patognomónica de dolor

Muchas de ellas pueden deberse a la misma

patología o a su tratamiento

Valoración asistemática

Escalas de dolor : expresión de dolor

Nocicepción (BIS, NIRS, conductancia piel, actividad cerebral evocada, etc)

VALORACIÓN DEL DOLOR

MEDICIÓN DEL DOLOR

Escalas basadas en cambios del comportamiento y/o modificaciones fisiológicas:

� NFCS (neonatal facial coding system)

� DAN (douleur aigue du Nouveau-Ne)

� PIPP (premature infant pain profile)

� CRIES

� COMFORT scales

� Validación y confiabilidad

� Dolor subagudo o persistente, parálisis muscular, inmadurez extrema,

efecto del observador … el cuidador lee los signos y los interpreta

MEDICIÓN DEL DOLOR: CRIES

• Es una medida de dolor postoperatorio

• Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento

• Valoración máxima: 10 puntos

• CRIES es un acrónimo:

• criying = llanto

• requerimientos de O2 para saturaciones del 95%

• incremento de los signos vitales (FC y TA)

• expresión facial

• sleep = sueño/vigilia.

• Escala para valoración del dolor en RNT y PT

• Tiene en cuenta la edad gestacional

• 7 parámetros (indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos)

• Su utilidad clínica ha sido establecida por comparación con el CRIES

• Validado para el dolor postoperatorio y eficacia de la sucrosa

MEDICIÓN DEL DOLOR: PIPP

SITUACIONES O PROCEDIMIENTOS QUE CAUSAN DOLOR/STRESS

� Intubación

� Aspiración secreciones

� Sonda alimentación

� Ruidos, luces

� Colocación accesos vasculares

� Cirugías

� Cuidados (higiene)

� Cambios de posición

� Monitoreo

� Controles

� Fractura (clavícula/fémur)

� Procedimientos (drenajes/

evaluación oftalmológica)

Epidemología de los procedimientos dolorosos en

el UCIN (Carbajal et al., 2008)

o 430 infantes—en promedio, cada uno recibió 14 procedimientos al día!

o 60,969 procedimientos al primer intento

o 11,546 en intentos suplementarios

o 42,413 (69.6%) procedimientos dolorosos

o 18,556 (30.4%) procedimientos estresantes

o Tratamiento de procedimientos dolorosos

o 2.1% fue tratado con terapia farmacológica

o 18.2% tratamiento no farmacológico

o 0.4% con ambos

o 79.2% no recibió ningún tratamiento

TRATAMIENTO

� Estrategias no farmacológicas:

� Asistencia individualizada

� Contacto piel a piel

� Sucrosa

� Chupete

� Amamantamiento

- Prevention and Management of pain in the Neonate: An Update. Pediatrics Vol 118,N°5,November 2006- The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review. E. Cignacco et al. / European Journal of Pain 11 (2007) 139- 52

� Asistencia individualizada:

atención continente, rotación de decúbitos,

disminución de estímulos dolorosos, lumínicos y de

manipulación

� Contacto piel a piel: eficaz durante

procedimientos como punción talón según

estudios que evaluaron FC, expresiones faciales

y llanto

� Chupete:

� efecto sinérgico sucrosa + chupete

� es más evidente en RNT que en PMT según algunos estudios

� Amamantamiento:

� beneficioso en punción de talón y venopunturas

� La disminución del dolor se objetivó con disminución del llanto, expresiones faciales y FC

� Sucrosa:

Intervención no farmacológica más estudiada

Sucrose for analgesia in newborn infants

undergoing painful proceduresStevens B, Yamada J, Ohlsson A Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

• 21 estudios (1616 RN)

• RNT/PT sucrosa VS agua, chupete, contención, etc

• Es segura y efectiva para la reducción del dolor por procedimientos

individuales (pinchazo con lanceta en el talón, venopunción)

• No pudo identificarse la dosis óptima a utilizarse (rango: 0,012 a 0,12g)

• Es necesario investigar su uso en:

• Administraciones repetidas

• Con otras intervenciones farmacológicas (morfina, fentanilo)

• RN de muy bajo peso al nacer

• Con ventilación asistida

Sucrosa

� Jarabe de sucrosa al 85% (Diluir con agua)

� Uso: diluido al 21%, es decir, se toma 0.5 ml de jarabe y 1.5 ml

de agua totalizando 2 ml de solución

� Administración: con el uso de chupete

� Conservación: sin riesgo de contaminación por su ↑ osmolaridad

� Se dispone en un envase común de 30 ml

� Se toma la cantidad necesaria

para cada paciente con una jeringa estéril

� La cantidad remanente se descarta

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS:

� Analgésicos:

� Opiodes (también sedantes)

� AINEs

� Anestésicos locales

� Sedantes:

� Benzodiazepinas

� Hidrato de cloral

� Barbitúricos

� Paralizantes

� No despolarizantes

No analgésicos

MORFINA

� Alcaloide derivado del opio

� Vías de administración:

� Endovenosa

� Oral: biodisponibilidad 25% por elevado metabolismo hepático

� Intramuscular

� Subcutánea

� Es hidrofílica, atraviesa membranas con más lentitud

� Libera histamina

FENTANILO

� Provee rápida analgesia

� Bloquea las respuestas endócrinas al stress

� Mantiene estabilidad hemodinámica

� Previene el aumento de las resistencias vasculares pulmonares inducidas por dolor

� Es lipofílico, cruza la barrera hematoencefálica rápidamente

� Efectos adversos: Bradicardia vagal, rigidez de pared tórax, tolerancia, dependencia, sme de abstinencia

ANALGESIA NEONATAL RECOMENDACIONES

� NO indicar según necesidad, establecer estrategia

� Asegurar analgesia permanente, SIN valles

� Seleccionar DROGAS según situación individual

� Utilizar dosis e intervalos adecuados

� Evitar drogas con poca o nula evidencia neonatal

� Recordar que ni los sedantes, ni los paralizantes

musculares son analgésicos

En síntesis, ¿cuándo debe recibir analgesia un RN que tiene dolor? SIEMPRE

El mejor tratamiento del dolor es su PREVENCIÓN, o porque se elimina el estímulo o porque se ha

anticipado y provisto la estrategia analgésica que lo minimice

Routine Morphine Infusion in Preterm Newborns Who Received Ventilatory SupportSimons S et al. JAMA Nov2003; 290 (18): 2419

Objetivo: Evaluar el efecto de la infusión continua de morfina como cuidado estándar en RN ventilados

� Intervención: morfina �10 δ/k/hr o placebo x 7 días o menos

� Población: n= 150 RN < 3 ddv (ARM < 8hs)

Medición de resultados:

respuesta al dolor (VAS, NIPS, PIPP), mala evolución neurológica (muerte, HIV III o IV, LPV) , incidencia de HIV

Resultados

Efecto analgésico no mostró diferencias

La intervención disminuyó la incidencia global de HIV (23% vs 40% p 0,04)

No hubo diferencias en la mala evolución neurológica (10% vs 16% p 0,66)

Conclusión El uso rutinario de opioides no mostró efecto mensurable ni

cambios en la evolución a corto plazo de los pacientes (dolor/evolución

neurológica)

NEOPAINAnand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, Boyle EM,

Carbajal R, Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA; NEOPAIN

Trial Investigators Group. Lancet. 2004 May 22

Establecer si morfina “preventiva” ↓ la frecuencia de un “outcome”

combinado de muerte, HIV severa y LPV en PT

Diseño: randomizado, ciego, controlado x placebo

Población: Pt 24-32s - 449 c/ grupo

100 δ/k y goteo de 10 a 30 δ /k/hs según EG x14 d.

Resultados: evolución similar

No sólo no hubieron ≠ sino que peor evolución c/ morfina

Opioids for neonates receiving mechanical ventilationBellù R, de Waal KA, Zanini R Cochrane 2004

13 estudios- 1505 RN

RN c/ opiaceos � < PIPP comparados c/ controles

Gran heterogeneidad de estudios

Metanálisis � no mostraró ≠significativas: mortalidad, dias ARM y desarrollo neurológico a corto y mediano plazo

ELBW � > tiempo en alcanzar alimentación enteral total que los controles

� La evidencia disponible es insuficiente para recomendar el empleo rutinario de opiaceos en RN ventilados

� De ser necesaria la sedación, la morfina es más segura que el midazolam

Administración De Morfina Y Evolución Pulmonar A Corto PlazoBhandari V, Bergqvist L, Kronsberg S, barton B, Anand S NEOPAIN investigators group. Pediatrics Agosto 2005

n:898 - >23 s y < 32s. (NEOPAIN)

Morfina hasta el destete ARM o hasta los 14 días

� Grupo morfina � + días ARM (significativo entre 27 y 32 s)

� El uso adicional de morfina se asoció con ↑ escapes de aire, ↑ HFV, ↑CPAP y ↑ O

2

La morfina no mejoró la evolución pulmonar a corto plazo y dosis adicionales empeoraron la evolución respiratoria

�Las medidas farmacológicas de analgesia y sedación

deben ser empleadas de forma juiciosa en pacientes

seleccionados en los que el stress/dolor pueda estar

interfiriendo con el manejo efectivo del soporte

respiratorio y en los cuales las medidas no

farmacológicas no sean suficientes.

Seminars in Perinatology Vol. 31 Nº5 Oct 2007

Frente al dolor

� Evidencia

� Experiencia

� Estrategias

� NO olvidar que las

enfermeras y los padres

son actores

fundamentales

� Minimizar el número de procedimientos dolorosos o estresantes

� Manejar cada paciente como individuo en lugar de hacerlo rutinariamente

� Recordar que el solo uso de opiáceos no elimina la necesidad de otros enfoques analgésicos

� Procedimientos menores

� la reducción no farmacológica del dolor

� Procedimientos mayores

� Fentanilo o Morfina

Falta mucha evidencia científica para el manejo del dolor neonatal

Mientras tanto usemos la que existe Mientras tanto usemos la que existe

Muchas gracias

Procedimiento Opción analgésica a utilizar Comentario

Punción de talón -Medidas no farmacológicas -Considerar el uso de venopunturas sobre la punción de talón (< dolor,< re-pinchazos) -El “apretar” para colección de sangre es la parte más dolorosa del procedimiento-Recordar: EMLA, acetaminofeno NO efectivos

Venopunturas/ Punción arterialCatéter epicutáneo

-Medidas no farmacológicas-Considerar dosis de opioide -Considerar EMLA (cuando no es urgente)

Colocar Arrow -Ingresar al paciente en ARM-Utilizar dosis de opioide ev-Única dosis de relajante muscular

Colocar catéter umbilical

-Medidas no farmacológicas -Evitar las suturas a piel alrededor del ombligo

Punción lumbar -Medidas no farmacológicas-Aplicar EMLA

-Se sugiere un adecuado sostén del niño durante el procedimiento

Exámen de retina -Medidas no farmacológicas -Anestésico local

-No hay datos suficientes para una recomendación específica

Procedimiento Drogas Ventajas Desventajas Comentario

Ventilación mecánica

Fentanilo Morfina MDZ ??

> sincronía con ARM; < scores de dolor

> tpo en ARM, > tpo para alimentación total, > hipotensión

-Usar sedación según situación individual /MNF-Intentar sincronización con el respirador (no indicar opioides de forma rutinaria)

Intubación Morfina Fentanilo RemifentaniloMDZ ?Atropina

< trauma vía aérea, < alteración de SVitales

Algunas drogas propuestas no suficientemente estudiadas. Usar con cautela

-No debiera realizarse una intubación sin el adecuado manejo del dolor-Los opiáceos son los más usados

Aspiración endotraqueal

Morfina Fentanilo

-No debería ser un procedimiento rutinario-Adecuar el procedimiento (MNF)

Colocación y remoción tubo de drenaje pleural

Morfina FentaniloAnestésico local (Lidocaina)

Analgesia -Bolo lento de opioide c/s/ infiltración de anestésico local -MNF