Une technique simple de ponction arthrographique du genou

Technique de la « FACETTE ROTULIENNE INTERNE »

G Rachidi (1), A Alarmani (1), K Ayadi (1), M Khannous(1), A Ciorba (1), M Sigheti (1), L Pittet-Barbier (2)

(1) Voiron - France, (2) Grenoble - France

INTRODUCTION

Stratégie diagnostique devant les dérangements internes du genou,

Deux examens de choix :

- l’IRM

- L’ARTHROGRAPHIE du genou, couplée à une

imagerie en coupe (le plus souvent l’arthroscanner)

Le Caractère INVASIF

C’est ce que l’on reproche à l’arthrographie

avec les risques qui en découlent :

-Le risque allergique (recherche terrain allergique ,

éventuellement préparation anti-allergique ; refus des

patients à fort risque allergique)

-Le risque infectieux (estimé à environ 1/70 000 ; asepsie

rigoureuse indispensable)

-La douleur et la pénibilité de l’examen dues à la ponction

Le degré de la DOULEUR

Va dépendre

- de l’OPERATEUR et son expérience +++

- du PATIENT :

-Le stress

-L’arthrose (souvent les patients âgés)

-La surcharge pondérale

-Etc…

ENJEU de cette technique

Limiter la pénibilité du geste de ponction, et notamment

la DOULEUR qui en résulte, en le rendant :

- moins opérateur dépendant

- moins patient dépendant

RAPPEL TECHNIQUE

Les voies d’abord habituelles pour les ponctions

arthrographiques du genou

-LES VOIES PARAROTULIENNES :

-Voie supra-rotulienne

-Voie latéro-rotulienne externe (la plus usuelle)

-Voie latéro-rotulienne interne

Patient en décubitus dorsal , genou quasi en extension, contrôle radioscopique de face

-LA VOIE SOUS-ROTULIENNE latéro-tendineuse

Patient en décubitus dorsal ou assis, genou fléchi à 60°, sans contrôle radioscopique direct

RAPPEL TECHNIQUE

(suite)

Quelques inconvénients de la

Voie latéro-rotulienne externe (la plus usuelle)

-Contrôle radioscopique de face de l’interligne fémoro-patellaire

-Nécessité de subluxation de la rotule

-Nécessité d’une décontraction totale du quadriceps

-Genou en extension donc rotule peu engagée dans la trochlée et d’emplacement

assez haut en face du paquet adipeux supra-trochléen : risque de dépasser la

cavité articulaire lors de la ponction (en cas de double franchissement)

-Espace articulaire fémoro-patellaire externe plus réduit que celui interne,

surtout en cas de gonarthrose habituellement plus sévère en externe.

NOTRE TECHNIQUE

TECHNIQUE DE LA FACETTE

ROTULIENNE INTERNE

C’est une technique par

VOIE LATERO-ROTULIENNE INTERNE

Sa particularité est d’être pratiquée :

-Patient en décubitus latéral oblique

-Genou fléchi entre environ 30° et 45°

-Contrôle radioscopique de profil légèrement oblique aussi :

identique à celui de l’incidence de la facette articulaire fémoro-

patellaire interne (d’où son nom)

Vue

scopique de

profil

lors du

remplissage

articulaire

Noter la bonne visualisation des interlignes fémoro-patellaires

Technique de la « facette rotulienne »

AVANTAGESDE CETTE METHODE

-Repérage précis du point de ponction : milieu de l’interligne fémoro-

patellaire interne

-Pénétration verticale de l’aiguille dans l’axe du rayon, donc emplacement

très précis par rapport au point visé

-Visualisation quasi-instantanée dès le 1er ml d’injection iodée, de la

bonne opacification de l’interligne fémoro-patellaire interne, (avantage de

la scopie de profil)

-Pas de subluxation rotulienne préalable, ni décontraction quadricipitale

nécessaire. Une seule recommandation au patient : Ne pas bouger !

-La palpation de la rotule n’est pas indispensable (gros genoux!)

Une seule et petite contrainte :

- raccord souple indispensable entre seringue et aiguille

MATERIEL

-Seringue 12 à 13 ml de pdc iodé : Hexabrix 320 ou

produit non ionique à concentration 300

-Seringue de 5 à 6 ml anesthésique local

-Raccord (si possible avec robinet trois voies)

-Aiguille 21G (IM verte)

METHODE-Installation du patient en décubitus latéral côté genou à

ponctionner, position oblique, face au radiologue

-Genou de profil légèrement oblique, fléchi entre 30°et 45°

-Asepsie rigoureuse

-Repérage du point de ponction sous scopie, puis ponction

aiguille verticale, au centre de l’interligne fémoro-patellaire

-Dès la perception du franchissement capsulaire, test avec

injection sans résistance de 2 ml d’anesthésique

-Ensuite injection du produit iodé, avec vérification scopique de

la bonne opacification de l’interligne dès le 1er ml d’injection

-Rinçage avec le restant d’anesthésique avant retrait de l’aiguille

QUELQUES ASTUCES

-Un appui mousse dans le dos du patient pour un meilleur

confort en position latérale oblique

-Un appui mousse sous la cuisse soulevant le genou pour

l’incidence en profil oblique, permettant de distinguer les deux

facettes rotuliennes (l’interligne interne se projettant en dedans)

-Prévenir le patient et lui demander d’inspirer au moment de la

ponction (« technique des acupuncteurs » qui diminue la

perception de la douleur)

- et comme pour tout geste de ponction, bien rassurer le patient

au préalable en bavardant avec lui

QUELQUES VARIANTES

-Ponction sans scopie : point de ponction en arrière et en

dedans du tubercule latéral interne de la rotule que l’on palpe

très bien (sauf chez le sujet obèse), puis vérification de la

bonne opacification articulaire par scopie derrière le paravent

-L’injection d’anesthésique n’est pas indispensable, mais

constitue un véritable confort pour le patient, durant la

ponction,… et après aussi : limitation des phénomènes

douloureux causés par la résorption de l’iode ; effet anti-

inflammatoire de l’anesthésiant !?

RESULTATS

D’octobre 2004 à Mars 2006, 422 ponctions arthrographiques

de genou ont été pratiquées dans notre service :

-Aucun échec

-Aucune injection extra-articulaire de produit iodé

-Sensation douloureuse très modérée à inexistante

-Aucun malaise

CONCLUSIONTechnique de la « facette rotulienne interne » :

- Intéressante alternative aux techniques classiques de ponction

du genou

-Réalisation très facile et peu douloureuse, y compris pour des

non-initiés

-que nous conseillons pour les genoux difficiles :

-surcharge pondérale

-gonarthrose fémoro-patellaire

-patients âgés …etc.…

Néanmoins la meilleure technique de ponction reste celle que

…. l’on maîtrise le mieux

Références

-X. FOURE, R. DUVAUFERRIER, A. RAMEE Abords percutanés radioguidés en pathologie ostéo-articulaire. Arthrographies, infiltrations, biopsies. Éditions Sauramps Médical 1er trimestre 1986

-G. PALLARDY, A. CHEVROT et al. Arthrographies opaques. 2ème édition MASSON Octobre 1991

-J.-D. LAREDO et al. Arthrographie arthroscanner arthro-IRM ; Membre inférieur et pathologie spécifique. Édition MASSON avril 2001

-B. VANDE BERG, F. LECOUVET, B. MALDAGUE, J. MALGHEM. Arthrographie spiralée du genou: technique et analyse. Feuillets de Radiologie, Vol 42, N°1 – Février 2002

-A. Juette, L. Gillain , O. Siegriest , P. Garofalo, N. Theumann. Lésions cartilagineuses et

méniscales du genou : comparaison de l'arthro-CT avec l'arthro-IRM (3.0 T). Poster électronique ; JFR 2005