I - I D E N T I F I C AT I O N D U ( D E L A ) C O N J O I N T ( E )I - I D E N T I F I C AT I O N D U ( D E L A ) C O N J O I N T ( E )

Nom naissance 

Prénoms

Date de naissance Sexe : F M

Lieu de naissance

Père : Nom Prénoms

Mère : Nom Prénoms

Boîte Postale

N° Téléphone

Profession  Code *

Date effet déclaration *

Code lien * Date lien *

Le(la) conjoint(e) a-t-il(elle) déjà été déclaré(e) par un autre travailleur ? Oui Non Si oui, préciser :

N° Assurance et nom du déclarant

N° et raison sociale de son employeur

Dans ce cas, la raison de la présente déclaration : Divorce du déclarant Décès du déclarant Autre raison

I I - I I - I D E N T I F I C AT I O NI D E N T I F I C AT I O N D E L’ A S S U R é ( E )D E L’ A S S U R é ( E )

N° Assurance

Nom et prénoms

I I I - F I C H E D ’ E TAT C I V I L A J O I N D R E O B L I G AT O I R E M E N T I I I - F I C H E D ’ E TAT C I V I L A J O I N D R E O B L I G AT O I R E M E N T

N°Certificat mariage ou N°Certificat naissance

Date et lieu mariage: le à

Date et lieu déclaration: le à

Fait à le

Signature du travailleur

DIMC160128

CN

SS

DECLARATION D’UN(E) CONJOINT(E)DE TRAVAILLEUR (1)

Les zones en * sont réservées à la CNSS Les dates sont en format JJ MM AAAA

(1) Remplir un formulaire par conjoint(e) en cas de multiple conjoint(e)s.

Cet imprimé est à votre disposition dans toutes nos structures. Veuillez ne pas utiliser sa photocopie.

Il doit être rempli en caractères majuscules et sans ratures.

BP 69&199 - SIEGE BP 69&199 - LOME AG BP 125 - ANEHO BP 44 - ATAKPAME BP 73 - SOKODE BP 147 - KARA BP 49 - DAPAONG Tél. 22 25 96 96 Tél. 22 21 32 23 Tél. 23 31 01 12 Tél. 24 40 08 30 Tél. 25 50 01 49 Tél. 26 60 60 64 Tél. 27 70 81 54