DECRETO N. 4408 Del 18/04/2017 - Normativa e …normativasan.servizirl.it/port/GetNormativaFile?fileName...I disturbi e le problematiche correlate L’anoressia nervosa si caratterizza

DECRETO N. 4408 Del 18/04/2017

Identificativo Atto n. 133

DIREZIONE GENERALE WELFARE

Oggetto

APPROVAZIONE DOCUMENTO CONCLUSIVO DEL GRUPPO DIAPPROFONDIMENTO TECNICO REGIONALE SUI DISTURBI DEL COMPORTAMENTOALIMENTARE

L'atto si compone di ________ pagine

di cui _______ pagine di allegati

parte integrante

IL DIRETTORE GENERALEDELLA DIREZIONE GENERALE WELFARE

VISTO il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421”;

VISTA la dgr n.17513 del 17.05.2004 “Piano Regionale per la Salute Mentale”;

VISTA la dgr n.6861 del 19.03.2008 “Linee di indirizzo regionale per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza”;

PRESO ATTO del Rapporto Istisan 13/6 2012: Conferenza di consenso – Disturbi del comportamento Alimentare negli adolescenti e nei giovani adulti);

PRESO ATTO dei contenuti del Quaderno del Ministero della Salute n. 17/22 luglio-agosto 2013 Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione;

VISTA la legge regionale n. 23/2015 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”;

VISTA la legge regionale n.15/2016 che modifica Il Titolo V (Norme in materia di tutela della salute mentale) della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità);

VISTA la dgr n.5954 del 30.12.2016 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l’esercizio 2017” ed in particolare il comma c) del paragrafo 5.3.1.5 “Disturbi del comportamento alimentare”;

PRESO ATTO della necessità di approfondimento a livello regionale della tematica la cui rilevanza è confermata dalla attenzione dell’OMS che ha incluso i Disturbi del Comportamento Alimentare (in particolare anoressia nervosa e bulimia nervosa) tra le priorità relative alla tutela della salute mentale in quanto problema di salute pubblica in crescita nei paesi industrializzati;

CONSIDERATO che per tali ragioni nel giugno 2015 è stato istituito presso la DG Welfare un Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) composto da professionisti ed esperti di diversa formazione che si occupano di disturbi del comportamento alimentare (psicologi, pediatri, psichiatri, neuropsichiatri dell’infanzia e

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dell’adolescenza, nutrizionisti, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta);

DATO ATTO che gli obiettivi del suddetto gruppo erano i seguenti:• la ricognizione della situazione esistente in Lombardia per quanto riguarda

l’offerta di servizi e interventi dedicati alla cura dei DCA;• l’analisi delle evidenze scientifiche e l’individuazione di buone pratiche

capaci di garantire risposte appropriate, efficaci e sostenibili ai pazienti che soffrono di tali disturbi;

• la definizione di procedure e/o protocolli che garantiscano livelli adeguati di omogeneità nei trattamenti erogati a livello regionale;

VISTO il documento conclusivo predisposto dal Gruppo di Approfondimento Tecnico;

VISTA la comunicazione effettuata dall’Assessore Giulio Gallera nella seduta di Giunta n. 216 del 10 aprile 2017 “Documento conclusivo del Gruppo di Approfondimento Tecnico regionale sui disturbi del comportamento alimentare”;

SI APPROVA

l’allegato documento parte integrante del presente decreto quale sintesi del lavoro del gruppo di approfondimento tecnico.

IL DIRETTORE GENERALE

GIOVANNI DAVERIO

Atto firmato digitalmente ai sensi delle vigenti disposizioni di legge

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GRUPPO DI APPROFONDIMENTO

TECNICO SUI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA)

DOCUMENTO CONCLUSIVO

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INDICE 1. IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO DEI DCA E I BISOGNI CLINICI

2. LA NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE

2.1. Normativa nazionale 2.2. Normativa regionale

3. L’ OFFERTA REGIONALE: 3.1 Mappa/elenco dell’offerta di servizi sul territorio regionale 3.2 La presa in carico e la cura dei DCA: analisi dell’offerta derivante dagli Osservatori:

3.2.1. Strutture/servizi pubblici e privati dedicati al trattamento dei DCA (Flusso scheda di rilevazione nazionale delle strutture pubbliche dedicate al trattamento dei DCA)

3.2.2. Prestazioni erogate da Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta

3.2.3. Ricoveri ospedalieri e trattamento delle acuzie (Flusso SDO) 3.2.4. Prestazioni erogate in regime ambulatoriale (Flusso 28/san) 3.2.5. Prestazioni erogate dai servizi psichiatrici pubblici e privati accreditati

e a contratto (Flusso 46/san): 3.2.5.1. Prestazioni ambulatoriali 3.2.5.2 Prestazioni erogate in regime semiresidenziale 3.2.5.3 Prestazioni erogate in regime residenziale

3.2.6. Prestazioni erogate in regime residenziale da strutture extraregionali o regionali non a contratto con il Servizio Sanitario regionale (Flusso 43/san)

4. LE LINEE DI INDIRIZZO

4.1 Premessa 4.2 Implicazioni Cliniche dei DCA

4.2.1. Le linee di indirizzo per adulti 4.2.2. Raccomandazioni per il trattamento di pazienti affetti da Anoressia

nervosa di grado severo con specifico focus su aspetti nutrizionali e ricovero ordinario 4.2.3. Le linee di indirizzo per bambini e adolescenti 4.2.4. Alcuni problemi speciali

5. RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DI PAZIENTI ADULTI, ADOLESCENTI E

PRE-ADOLESCENTI AFFETTI DA DCA RIVOLTE A OPERATORI SANITARI E NON DEL TERRITORIO 5.1 Premessa 5.2 Buone norme per i Pediatri di Libera Scelta e i Medici di Medicina Generale 5.2.1 Con particolare attenzione agli adolescenti e pre-adolescenti affetti da anoressia e bulimia nervosa 5.2.2. Con particolare attenzione agli adulti affetti da anoressia e bulimia nervosa 5.3 Buone norme per tutti 5.4 Alcune schede “Take Home Message” per la popolazione generale

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ALLEGATI Allegato 1: Procedure in atto

Allegato 1A. Percorso Diagnostico Terapeutico per pazienti con DCA – ASST Lecco

Allegato 1B. Protocollo Diagnostico Terapeutico Disturbi del Comportamento Alimentare a esordio in età evolutiva Protocollo Diagnostico Terapeutico – SC NPIA IRCCS C. Mondino Pavia

Allegato 1C. PDTA per i Disturbi del Comportamento Alimentare – Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Allegato 1D. Percorso Diagnostico Terapeutico – Centro Disturbi Alimentari Ospedale San Raffaele

Allegato 1E. Convenzione ASST Monza – Fondazione Corno “La Casa di Bianca”

Allegato 2: Schede di rilevazione Allegato 2A. Scheda di rilevazione nazionale Allegato 2B. Scheda di rilevazione MMG e PLS

Allegato 3: Dati

Allegato 3A. Prestazioni erogate da MMG e PLS – Anno 2015 Allegato 3B. Ricoveri Ospedalieri – Anno 2015 (Flusso SDO) Allegato 3C. Prestazioni ambulatoriali – Anno 2015 (Flusso 28/san) Allegato 3D.,3E.,3F. Prestazioni erogate da strutture psichiatriche a contratto con

il servizio sanitario regionale – Anno 2015 (Flusso 46/san) Allegato 3G. Prestazioni erogate da strutture residenziali extra-regionali o

regionali non a contratto con il servizio sanitario regionale – Anno 2015 (Flusso 43/san)

Documento redatto dal gruppo di lavoro composto da: Alessandro Albizzati, Umberto Balottin, Massimo Clerici, Ettore Corradi, Giorgio De Isabella, Stefano Erzegovesi, Giovanni Gozio, Marco Missaglia, Marina Picca, Luigi Zappa, GianVincenzo Zuccotti Coordinamento: Laura Lanfredini Elaborazioni: Rosanna Guaiana Segreteria: Graziella Civenti Si ringrazia il prof. Giorgio Rezzonico per il contributo relativo alla sezione sui Trattamenti psicoterapici

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1. IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA) E I BISOGNI CLINICI

Premessa Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) – l’Anoressia Nervosa (AN) e la Bulimia Nervosa (BN) in particolare – rappresentano una delle più frequenti cause di disabilità nei giovani dei paesi occidentali e, quindi, sono stati inclusi tra le priorità relative alla tutela della salute mentale (Ministero della salute, 2013) in quanto problema di salute pubblica in costante crescita nei paesi industrializzati e non. Nei primi, la prevalenza di anoressia nervosa, bulimia nervosa e altri disturbi del comportamento alimentare più o meno aspecifici si segnala – tra gli adolescenti e le donne adulte – intorno allo 0.5-1% per AN e all’1-3% per BN, mentre le forme sub-cliniche caratterizzate da una minore gravità del quadro sembrano colpire mediamente il 6-10% dei soggetti di sesso femminile. In adolescenza, il rapporto maschi/femmine per AN è 1-9/10. In Italia, le donne con anoressia sarebbero circa 25.000, mentre quelle con bulimia circa 100.000. I disturbi del comportamento alimentare hanno sempre effetti devastanti sulla salute psicofisica e sulla qualità di vita degli adolescenti e dei giovani adulti che ne sono affetti e, se non trattati tempestivamente, possono diventare una condizione permanente (cronicizzazione) o, nei casi più gravi, portare alla morte. Il tasso di mortalità per l’anoressia nervosa supera infatti il 10% collocandosi come la malattia psichiatrica a tasso di mortalità più elevato; i disturbi del comportamento alimentare rappresentano la seconda causa di morte nella popolazione femminile in adolescenza, dopo gli incidenti stradali. Dal punto di vista strettamente clinico, se adeguatamente trattati, questi disturbi possono risolversi nell’arco di alcuni anni (in media 3/4) conducendo, nel 70-80% dei casi, a una guarigione stabile con o senza sintomi residui sotto-soglia. I disturbi e le problematiche correlate L’anoressia nervosa si caratterizza per una consistente perdita di peso corporeo, l’intensa paura di ingrassare anche se si è sottopeso e il disturbo dell’immagine corporea. La bulimia nervosa si caratterizza, invece, per ricorrenti episodi di abbuffate, comportamenti di compenso volti ad evitare l’aumento di peso – come il vomito autoindotto, l’uso improprio di lassativi o diuretici, il digiuno protratto o l’esercizio fisico eccessivo – e la stima di sé eccessivamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. L’incidenza dell’AN è stimata in almeno 8 nuovi casi per 100.000 donne e 0,02-1,4 nuovi casi per 100.000 uomini in un anno, mentre quella della BN è di almeno 12 nuovi casi per 100.000 donne e 0,8 nuovi casi per 100.000 uomini, sempre in un anno. Nella popolazione generale di età maggiore ai 18 anni e di sesso femminile sono stimati tassi di prevalenza lifetime dello 0,9% per l’AN e dell’1,5% per la BN tra le donne, mentre i tassi corrispondenti nel sesso maschile sono, rispettivamente, intorno allo 0,3% e allo 0,5%; i tassi di prevalenza risultano francamente superiori nella fascia di età “18-24”. Negli studi condotti su popolazioni cliniche, infine, i maschi rappresentano il 5-10% dei casi di AN e il 10-15% dei casi di BN. Secondo alcune ricerche, l’incidenza dell’AN negli ultimi trent’anni sarebbe aumentata, ma per altri autori potrebbe trattarsi soltanto di un aumento apparente dovuto al maggior numero di diagnosi corrette (Hoek, 2006; Keel, Brown, 2010). Altri studi parlano di un’incidenza stabile nelle ultime decadi, con un aumento riferito alla sola fascia ad alto rischio (15-19 anni), per una sostanziale riduzione dell’età d’esordio. L’incidenza della BN pare invece essersi ridotta a partire dagli anni ’90 (Smink, Van Hoeken, Hoek, 2012). È anche opportuno considerare come i cambiamenti proposti dalla nuova classificazione diagnostica del DSM-5 potranno determinare un’ulteriore variazione dei tassi

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delle misure epidemiologiche delle categorie diagnostiche in oggetto nei prossimi anni (Smink et al., 2012). L’età di esordio della malattia è, in genere, compresa tra i 15 e i 19 anni. È stato segnalato, recentemente, un aumento dei casi a esordio precoce: questo aumento è in parte spiegato dall’abbassamento dell’età dello sviluppo osservato negli ultimi decenni, ma potrebbe anche essere legato a un’anticipazione dell’età in cui gli adolescenti sono esposti alle pressioni socioculturali relative alla magrezza attraverso i mezzi di comunicazione. Casi di AN e BN a esordio tardivo non sono infrequenti, anche se ancora poco studiati (Favaro, Caregaro, Tenconi, 2009). Nell’eziopatogenesi dei DCA intervengono indubbiamente vari fattori, sia genetici che ambientali (Bulik, Sullivan et al., 2006; Striegel-Moore, 2007), e vari studi sono stati condotti per stabilire quanto sia importante la componente genetica: le ricerche non hanno dato finora risultati conclusivi (Trace, Baker, Peñas-Lledó, Bulik, 2013). I fattori di rischio ambientali precoci comprendono alterazioni delle fasi del neurosviluppo o della programmazione dei sistemi di risposta allo stress determinati, per esempio, da condizioni di vita intrauterina, complicanze perinatali o separazioni precoci dalle figure di accudimento. I fattori di rischio ambientali tardivi comprendono gli abusi nell’infanzia, relazioni familiari conflittuali, abuso di sostanze o esposizione a pressioni verso la magrezza. Anche caratteristiche di personalità – come perfezionismo, impulsività, ansia anticipatoria, tendenza all’evitamento o bisogno di controllo – possono associarsi a un’aumentata vulnerabilità verso queste condizioni. I fattori socioculturali implicati nello sviluppo dei DCA non sono stati identificati con certezza, ma si pensa che un ruolo importante sia stato svolto dall’ideale di magrezza, sviluppatosi negli ultimi cinquant’anni nei Paesi occidentali, e dalla sua diffusione da parte dell’industria delle diete, della moda e della pubblicità. La rilevanza del ruolo dei fattori socioculturali è stata suggerita, almeno inizialmente, dall’osservazione che il disturbo colpiva prevalentemente adolescenti delle classi sociali più elevate nei Paesi occidentali; diversi studi hanno poi mostrato come l’immigrazione e l’acquisizione di modelli tipici della cultura occidentale possano favorirne l’esordio, mentre lavori più recenti sembrano indicare che la prevalenza è diventata simile nei vari gruppi etnici. Per esempio, in uno studio condotto su due campioni di studentesse delle isole Fiji nel 1995 – qualche settimana prima dell’introduzione della televisione satellitare – e nel 1998 - dopo 3 anni di esposizione alla televisione - si è riscontrato un aumento della frequenza del vomito autoindotto dallo 0% all’11% e un aumento della percentuale delle ragazze con punteggi all’Eating Attitudes Test (EAT) di almeno 20 dal 12,7% al 29,2%. L’esposizione alla televisione satellitare sembrerebbe, pertanto, aver promosso il ‘valore sociale’ della magrezza e incoraggiato diete restrittive come strategia associata al progresso sociale ed economico. Nelle società occidentali, invece, l’industria della dieta è implicata nello sviluppo del ‘disprezzo sociale’ nei confronti del peso ed enfatizza l’idea che le persone sovrappeso siano meno attraenti, più deboli, pigre o malate. Le donne sono pertanto incoraggiate a perseguire la magrezza – verso cui sussiste una ‘stereotipizzazione positiva’ – perché considerate più intelligenti, competenti e vincenti. Alcune interiorizzano questo ideale, sviluppando una valutazione di sé eccessivamente dipendente dal peso e dalla forma del corpo, altre no. L’ideale di magrezza, inoltre, sembra diffondersi e rafforzarsi soprattutto attraverso reti sociali, varie e complesse, includenti i pari e la famiglia (Ministero della Salute, 2013). I criteri diagnostici per l’AN e la BN sono stati recentemente aggiornati nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; APA, 2013; vedi tabelle alle pagine successive), pubblicato dall’American Psychiatric Association: i nuovi criteri sarebbero in grado di migliorare l’omogeneità delle categorie diagnostiche (Stice, Marti, Rohde, 2013). Nella nuova edizione del DSM, l’amenorrea non figura più tra i criteri per la diagnosi di AN e la frequenza delle abbuffate e delle condotte compensatorie richieste per

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la diagnosi di BN è stata ridotta da due a una volta a settimana. Vengono individuati sottotipi dei DCA basati sulla gravità, in rapporto all’indice di massa corporea per l’AN e alla frequenza delle condotte compensatorie per la BN. Va considerato che diversi sintomi sono comuni all’AN e alla BN e che il passaggio dalla diagnosi di AN a quella di BN è piuttosto frequente; per questo, alcuni autori sostengono una teoria unitaria dei disturbi (Milos, Spindler, Schnyder, Fairburn, 2005). Pur essendo primariamente diagnosticabili come disturbi mentali, i DCA producono spesso complicanze fisiche, secondarie alla malnutrizione e/o ai comportamenti impropri attuati per ottenere il controllo sul peso (Brambilla, Monteleone, 2003). Le complicanze mediche sono relativamente frequenti e possono interessare tutti gli organi e apparati; la maggior parte di esse regredisce con la ripresa di una regolare alimentazione e/o il recupero di un normale peso corporeo (Patrik, 2002). Nei disturbi gravi e di lunga durata si osservano notevoli difficoltà interpersonali, scolastiche e lavorative ed è frequente l’associazione con altre patologie psichiatriche. Il rischio di morte per una persona con AN è 5-10 volte maggiore di quello dei soggetti sani della stessa età e sesso (la standardized mortality ratio è di 5,9 per l’AN e di 1,9 per la BN; Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011), mentre il suicidio costituisce circa il 20% di tutte le cause di morte (Preti, Rocchi, Sisti et al., 2011). Nell’AN, il tasso di remissione è del 20-30% dopo 2-4 anni dall’esordio e del 70-80% dopo 8 o più anni. Nella BN, il tasso di remissione è di circa il 27% a un anno dall’esordio e di oltre il 70% dopo 10 o più anni (Steinhausen, 2002). Una buona quota dei soggetti con DCA purtroppo non riceve una diagnosi e un trattamento adeguati: molti arrivano all’osservazione clinica dopo una lunga storia di malattia e quando risulta più difficile ottenere una guarigione. Di conseguenza, è certamente importante un attento lavoro sull’opinione pubblica per abbattere le barriere alla richiesta di cure indicando che sono disponibili – e le persone potenzialmente interessate dovrebbero saperlo – trattamenti di documentata efficacia. I trattamenti richiedono sempre l’integrazione di varie competenze: psichiatri, psicologi, nutrizionisti, medici di medicina generale, internisti, pediatri, neuropsichiatri infantili. Sul versante psichiatrico-psicologico, le psicoterapie – terapia basata sulla famiglia nei giovani con AN; terapia cognitivo-comportamentale e terapia interpersonale nella BN (Agras, Walsh, Fairburn, 2000; Eisler, Simic, Russell, Dare, 2007; Shapiro, Berkman, Brownley, 2007) – hanno un ruolo essenziale. Il programma di trattamento dovrebbe sempre prevedere anche un intervento nutrizionale e sui familiari del soggetto. È essenziale, inoltre, promuovere stabilmente la sensibilizzazione dei medici di medicina generale e quella di pazienti, famiglie, insegnanti e opinione pubblica, anche implementando la creazione di sportelli di consulenza (Favaro, Santonastaso, 2002). I programmi, specie scolastici, di prevenzione dei DCA hanno avuto un ampio sviluppo e sono stati oggetto di studi controllati in numerosi Paesi occidentali. I programmi di “prima generazione” hanno adottato un approccio psicoeducativo, che forniva informazioni sulla nutrizione, sull’immagine corporea e sugli effetti dannosi dei DCA; quelli di “seconda generazione” hanno affrontato più direttamente alcuni fattori di rischio identificati dalla ricerca; quelli di “terza generazione” hanno utilizzato un approccio educativo interattivo ed esperienziale, nonché strategie volte a modificare gli atteggiamenti disfunzionali. Andrebbero promossi, inoltre, interventi di prevenzione in aree a rischio elevato – come i settori dello sport, della moda e della danza (Preti, Usai, Miotto, 2008; Stice, Shaw, Marti, 2007) – e programmi di salute pubblica volti a migliorare le abitudini alimentari e lo stile di vita e a ridurre lo stigma. Le iniziative di salute pubblica richiedono la collaborazione degli operatori sanitari con i politici, le industrie alimentari, i media e l’industria della moda. Tra gli specialisti esiste, infatti, un consenso diffuso sulla necessità di promulgare leggi che pongano un argine ai messaggi ingannevoli, e spesso fraudolenti, dell’industria delle diete.

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Nonostante la gravità clinica dell’AN e della BN, interventi terapeutici immediati e integrati hanno consistenti possibilità di successo. Molte delle persone affette da AN o BN, tuttavia, non chiedono aiuto, sia perché non pensano di avere un problema, sia per fattori legati allo stigma connesso con queste condizioni patologiche, come la convinzione di ‘dovercela fare da sole’ (Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, Merikangas, 2011). Pertanto, è di primaria importanza che informazioni e messaggi corretti vengano diffusi per mezzo di stampa, social e altri mezzi di comunicazione in modo da contribuire al superamento di pregiudizi e di eccessive semplificazioni: ciò rappresenta la base per una programmazione sanitaria costante ed efficace. Sebbene nessun dato sia disponibile sull’effetto delle iniziative di salute pubblica finalizzate a ridurre l’incidenza dei DCA o a incrementare la richiesta di trattamento, questi sforzi, partendo dalla stretta collaborazione degli operatori della salute con politici, industrie alimentari, media e industria della moda dovranno, prima o poi, aprire una nuova fase nel campo della prevenzione di queste patologie.

Bibliografia di riferimento: Agras W.S., Walsh T., Fairburn C.G. et al. A multicentre comparison of cognitive-

behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa Archives of General Psychiatry 57: 459-66, 2000

Arcelus J., Mitchell A.J., Wales J. & Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A metanalysis of 36 studies Archives of General Psychiatry 68:724-731, 2011

Brambilla F., Monteleone P. Physical complications and physiological aberrations in eating disorders: a review. In: Maj M., Halmi K., Lopez-Ibor J.J., Sartorius N. (editors). Eating disorders Chichester: Wiley, p.139-92, 2003

Bulik C.M., Sullivan P.F., Tozzi F., Furberg H., Lichtenstein P., Pedersen N.L. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry 63(3):305-12, 2006. Erratum in: Archives of General Psychiatry 65(9):1061, 2008

Eisler I., Simic M., Russell G.F., Dare C. A randomised controlled treatment trial of two forms of family therapy in adolescent anorexia nervosa: a five-year follow-up Journal of Child Psychology and Psychiatry 48(6):552-60, 2007

Favaro A., Caregaro L., Tenconi E., Bosello R., Santonastaso P. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa Journal of Clinical Psychiatry 70(12):1715-21, 2009 doi: 10.4088/JCP.09m05176blu.

Favaro A., Santonastaso P. Anoressia e bulimia. Una guida per genitori, insegnanti e amici Verona: Positive Press, 2002

Hoek H.W. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders Current Opinion in Psychiatry, 19:389-94, 2006

Keel P.K., Brown T.A. Update on course and outcome in eating disorders International Journal of Eating Disorders 43: 195-204, 2010

Milos G, Spindler A, Schnyder U, Fairburn C.G. Instability of eating disorder diagnoses: prospective study British Journal of Psychiatry 187:573-8, 2005

Patrik L. Eating disorders: a review of the literature with emphasis on medical complications and clinical nutrition Alternative Medicine Review 7: 184-202, 2002

Preti A., Rocchi M.B.L., Sisti D. et al. A comprehensive meta-analysis of the risk of suicide in eating disorders Acta Psychiatrica Scandinavica 124:6-17, 2011

Preti A., Usai A., Miotto P. et al. Eating disorders among professional fashion models Psychiatry Research 30:86-94, 2008

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Shapiro J.R., Berkman N.D., Brownley K.A. et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials International Journal of Eating Disorders 40:321-36, 2007

Smink F.R., Van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates Current Psychiatry 14:406-414, 2012

Stice E., Marti C.N., Rohde P. Prevalence, incidence, impairment and course of the proposed DSM-5 eating disorder diagnoses in an 8-year prospective community study of young women Journal of Abnormal Psychology 122:445-457, 2013

Stice E., Shaw H., Marti C.N. A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: encouraging findings Annual Review of Clinical Psychology 3:207-31, 2007

Steinhausen H.C. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century American Journal of Psychiatry 159:1284-93, 2002

Striegel-Moore R.H., Bulik C.M. Risk factors for eating disorders American Psychologist 62(3):181-198, 2007

Swanson S.A., Crow S.J., Le Grange D.L., Swendsen J., Merikangas K.R. Prevalence and Correlates of Eating Disorders in Adolescents Results From the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement Archives of General Psychiatry 68(7):714-723, 2011

Trace S.E., Baker J.H., Peñas-Lledó E., Bulik C.M. The genetics of eating disorders Annual Review of Clinical Psychology 28: 589-620, 2013

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Tabella - Criteri Diagnostici (APA, 2013) Criteri Diagnostici per l’anoressia nervosa secondo il DSM-5 (APA, 2013) (307.1 – F50.01; F50.02) A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso

corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.

B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.

C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento di gravità dell’attuale condizione di sottopeso. NOTE DI CODIFICA: IL CODICE ICD-9-CM PER L’ANORESSIA NERVOSA E’ 307.1, ASSEGNATO INDIPENDENTEMENTE DAL SOTTOTIPO. IL CODICE ICD-10-CM DIPENDE DAL SOTTOTIPO

Specificare quale:

Tipo con restrizioni (F50.01): Durante gli ultimi tre mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.

Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione (F50.02): Durante gli ultimi tre mesi, l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Specificare se:

In remissione parziale: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’AN, il Criterio A (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia il Criterio B (intensa paura di aumentare di peso o diventare grassi o comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) sia il Criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.

In remissione completa: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’AN, non è stato sodisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.

Specificare la gravità attuale:

Il livello minimo di gravità si basa, per gli adulti, sull’attuale indice di massa corporea (MC) oppure, per bambini e adolescenti, sul percentile dell’IMC. I range sono derivati dalle categorie dell’OMS per la magrezza negli adulti; per bambini e adolescenti, dovrebbero essere utilizzati i percentili dell’IMC corrispondenti. Il livello di gravità può essere aumentato al fine di riflettere sintomi clinici, il grado della disabilità funzionale e la necessità di supervisione.

Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2

Moderato: IMC 16-16,99 kg/m2

Grave: IMC 15-15,99 kg/m2

Estrema: IMC < 15 kg/m2

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Tabella - Criteri Diagnostici (APA, 2013). Criteri Diagnostici per la bulimia nervosa secondo il DSM-5 (APA, 2013) (307.51 - F50.2)

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti: 1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per esempio un periodo di 2 ore), una

quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.

2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non controllare cosa e quanto si sta mangiando)

B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta a settimana per 3 mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di AN. Specificare se:

In remissione parziale: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la BN, alcuni, ma non tutti i criteri sono stati soddisfatti per un non consistente periodo di tempo.

In remissione completa: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la BN, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.


Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza di condotte compensatorie inappropriate. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità funzionale.

Lieve: Una media di 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Moderata: Una media di 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Grave: Una media di 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

Estrema: Una media di 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

10

Tabella - Criteri Diagnostici (APA, 2013). Criteri Diagnostici per il Disturbo da Binge-eating secondo il DSM-5 (APA, 2013) (307.51 - F50.8)

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti: 1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per esempio un periodo di 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. 2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non controllare cosa e quanto si sta mangiando) B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti: 1. Mangiare molto più rapidamente del normale 2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni 3. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati 4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando 5. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio C. E’ presente marcato disagio riguardo alle abbuffate D. L’abbuffata si verifica, mediamente, almeno una volta a settimana per 3 mesi E. L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia nervosa o anoressia nervosa

Specificare se:

In remissione parziale: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il Disturbo da Binge Eating, gli episodi di abbuffata si verificano con una frequenza media di meno di un episodio a settimana per un consistente periodo di tempo.

In remissione completa: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il Disturbo da Binge Eating, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.


Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza degli episodi di abbuffata. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità funzionale.

Lieve: Da 1 a 3 episodi di abbuffata a settimana

Moderata: Da 4 a 7 episodi di abbuffata a settimana.

Grave: Da 8 a 13 episodi di abbuffata a settimana.

Estrema: 14 o più episodi di abbuffata a settimana.

ALTRI DISTURBI

Pica (307.52 – F98.3; F50.8) Disturbo da ruminazione (307.53 – F98.21) Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (307.59 – F50.8) Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione (307.59 – F50.8) Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione (307.50 – F50.9)

Per quanto riguarda l’obesità, tale complesso spettro di disturbi non riferisce a una diagnosi categoriale come da DSM5 – ICD 10. Per tale motivo tale disturbo è stato escluso dal documento.

11

2. LA NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE

2.1 NORMATIVA NAZIONALE

A livello nazionale non esiste al momento una legislazione specifica per i DCA che definisca l’area del disturbo e che regoli l’organizzazione dei servizi. Come per tutti gli ambiti di intervento della psichiatria e della neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza viene demandato alle Regioni il compito di dare indicazioni normative specifiche in materia. Esistono tuttavia documenti di riferimento, frutto di gruppi di lavoro nazionali riferibili a istituzioni sanitarie (Quaderni del Ministero della Salute n. 17/22 luglio-agosto 2013 Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione; Rapporti Istisan 13/6 2012: Conferenza di consenso – Disturbi del comportamento Alimentare negli adolescenti e nei giovani adulti).

12

2.2 NORMATIVA REGIONALE

DGR 17 maggio 2004 n. 17513 “Piano regionale triennale per la salute mentale” in attuazione del Piano Socio-Sanitario Regionale 2002-2004 Cap. 3.1. I disturbi alimentari

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono patologie di sempre maggior riscontro nella pratica clinica. A fronte di un costante aumento della incidenza e quindi della richiesta d’interventi terapeutici, c’è una sostanziale carenza di strutture idonee alla terapia. Sul territorio nazionale sono attualmente presenti poche strutture specializzate nella terapia dei DCA, la maggior parte delle quali non attuano trattamenti multidisciplinari ma solo trattamenti in regime ambulatoriale o di day hospital non intensivo oppure procedono a ricoveri di breve durata per gestire le complicanze mediche dei DCA. L’intervento di un solo specialista è insufficiente poiché la compresenza nello stesso paziente di alterazioni fisiche e disturbi psichici, indipendentemente dal loro movente etiopatogenetico, rende indispensabile una cooperazione pluridisciplinare per un corretto inquadramento diagnostico e per un adeguato indirizzo terapeutico. E’ compito di ogni DSM esplicitare una strategia per rispondere ai bisogni e alle domande di cura posti dagli utenti con disturbi psichici che richiedono trattamento specialistico. Tra le strategie indicate nell’ambito del percorso territoriale dell’assunzione in cura vi è l’attivazione di ambulatori e/o strutture terapeutiche specialistiche sovra (inter)-dipartimentali e il collegamento con strutture o altri servizi accreditati che sviluppino programmi di cura innovativi riconosciuti nella loro efficacia e qualità. Riguardo all’organizzazione di centri o servizi specialistici per i DCA vengono indicati i seguenti criteri: ‐ la direzione e l’organizzazione dei centri per i DCA compete al DSM, vista la prevalenza psichiatrica del

problema; ‐ i servizi che devono cooperare ed integrarsi con il DSM sono in primo luogo la UONPIA, la Dietologia ed

inoltre servizi come Ginecologia, Endocrinologia e Medicina Interna. Inoltre deve essere considerata la possibilità di collaborazione con le associazioni di utenti (es: organizzazione di gruppi di auto-aiuto);

‐ le procedure dell’integrazione devono avvenire seguendo dei protocolli ben definiti che considerino la fase dell’accoglienza, il trattamento ambulatoriale, il Day Hospital diagnostico e/o terapeutico con la partecipazione di più figure professionali (psichiatri, neuropsichiatri infantili, dietologi e dietisti), e quando necessario l’invio in reparti ospedalieri per il ricovero ordinario con i quali sia definita una collaborazione strutturata e definita da procedure sia per l’invio che per la dimissione;

‐ la sede di intervento deve essere identificata con l’obiettivo di favorire l’accesso dei giovani utenti e di organizzare una microequipe multidisciplinare all’interno della quale gli operatori delle diverse

‐ discipline possano apportare il loro contributo; ‐ i programmi di cura devono essere monitorati con strumenti di verifica delle attività e di controllo degli esiti. Con l’obiettivo di offrire programmi terapeutici in funzione dei bisogni degli utenti, una seconda strategia per il trattamento dei DCA è quella di collegarsi a strutture o altri servizi accreditati che sviluppino programmi di cura innovativi. In tale prospettiva vengono identificati i seguenti requisiti per il trattamento dei DCA in ambito residenziale per i casi più gravi o con bisogni specifici: ‐ utilizzo, applicazione e revisione annuale dei protocolli di accoglimento, trattamento e dimissione descritti

nel capitolo relativo alle strutture residenziali psichiatriche; ‐ accoglimento e dimissione su base volontaria con invio motivato nell’ambito dei percorsi di cura definiti

precedentemente in questo capitolo; ‐ alta intensità terapeutica dei programmi di cura; ‐ lavoro terapeutico-riabilitativo multidisciplinare in equipe mista (psichiatra, psicologo, educatore,

infermiere, dietologo/dietista, internista); ‐ durata massima di degenza di 6 mesi; ‐ programmi di sostegno per le famiglie

13

DGR 19 marzo 2008 n. 6861 Linee di indirizzo regionale per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza in attuazione del PSSR 2007-2009 Cap. 2.3 Disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare possono essere considerati una categoria specifica all’interno della grave psicopatologia adolescenziale. Dati della letteratura americana rilevano una frequenza stabile, ma pur sempre elevata, dell’anoressia con un’incidenza dello 0.5-1%; la bulimia invece è in costante aumento e attualmente è attestata su un’incidenza del 2-3%. Molte pazienti diagnosticate come anoressiche manifestano entro breve tempo anche condotte bulimiche che, pur meno preoccupanti dal punto di vista strettamente medico, restano sintomo di un grave disturbo psichico. Vengono segnalati inoltre come estremamente frequenti disturbi aspecifici dell’alimentazione e dell’immagine corporea (forme subcliniche) che possono essere il preludio a un quadro anoressico o bulimico vero e proprio. DIAGNOSI L’individuazione precoce della patologia riguarda soprattutto i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, ma anche scuole, associazioni sportive e palestre. È necessario che i medici di base e i pediatri di libera scelta riconoscano e inviino precocemente i casi di disturbi del comportamento alimentare; a questo proposito vanno considerate e messe a punto le modalità di invio. La valutazione diagnostica si deve avvalere di un lavoro integrato tra neuropsichiatri infantili e psicologi all’interno dei Servizi di Neuropsichiatria Infantile e dell’adolescenza. PRESA IN CARICO Per la presa in carico dei soggetti con disturbi del comportamento alimentare occorre un’organizzazione che preveda sia una rete di consulenti (dietologi, internisti, nutrizionisti) sia strutture ospedaliere a cui appoggiarsi che possano garantire un adeguato intervento multidisciplinare. Si rileva pertanto la necessità che vengano istituiti dei nuclei specifici per la diagnosi e la cura dei disturbi del comportamento alimentare. I servizi che intendono occuparsi di questa patologia devono dotarsi di strumenti specifici, sia per affrontare gli aspetti psicopatologici che per affrontare quelli fisici, nutrizionali ed endocrinologici. È necessario quindi assicurare: ‐ personale infermieristico, medico e psicologico; ‐ rapporti con i servizi di dietologia e i centri di endocrinologia infantile per il controllo nutrizionale

e degli aspetti metabolici; ‐ attività di Centro Diurno per offrire una cura ambientale e il monitoraggio dell’assunzione dei

pasti. Come per le altre patologie adolescenziali, ma in modo assolutamente necessario in questo caso, è indispensabile un lavoro psicoterapico con la coppia genitoriale oltre che con il paziente e un uso appropriato di farmaci. Appare particolarmente critico il passaggio alla maggiore età anche per la difficoltà per i pazienti di affidarsi ad altri operatori per proseguire la cura. È da valutare in questi casi la possibilità di proseguire il trattamento presso i Servizi di NPIA anche dopo il compimento dei 18 anni e nel contempo è necessario definire forme di integrazione e collaborazione con la Psichiatria. Particolare importanza riveste la formazione degli operatori (medici, infermieri ed educatori) per far fronte a una patologia che spesso ha caratteristiche cosı̀ coinvolgenti da rendere il trattamento decisamente complesso

14

3. L’OFFERTA REGIONALE

3.1. MAPPA/ELENCO DELL’OFFERTA DI SERVIZI SUL TERRITORIO REGIONALE

15

SERVIZI PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DEI DCA

ATS ENTE

SEDE STRU

TTURA

PR NOME STRUTTURA

ADULTI / M

INORI TIPOLOGIA STRUTTURA

AMB DH/CD/MAC

di cui a

contratto

H

di cui a

ttt

SR

di cui a

contratto

p.l. p.l. p.l.

Bergamo Casa di Cura Beato Palazzolo

Bergamo BG Centro Disturbi del comportamento alimentare

A/M

2 2 9

Bergamo ASST Bergamo Ovest ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Treviglio BG Centro per lo studio e la terapia dei disturbi alimentari

A/M

Brescia ASST Spedali Civili di Brescia ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Gussago BS

Centro pilota regionale per i disturbi del comportamento alimentare

5 5 15

Insubria ATI S. Giuseppe Coop. Sociale S. Andrea Srl

Asso CO Centro dei disturbi della condotta alimentare

A 14 12

Insubria Investimenti Ceresio Srl Cuasso al Monte

VA

Villa Miralago ‐ Centro per la cura dei disturbi del comportamento alimentare e obesità

A 40 15

Villa Miralago ‐ Centro per la cura dei disturbi del comportamento alimentare e obesità

M 10 2

16

Insubria

ASST Sette Laghi ‐ Dipartimento Materno Infantile ‐ U.O.C. di NeuroPsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza

Varese VA Ambulatorio Disturbi del Comportamento Alimentare

M

Montagna ASST Valcamonica ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Esine BS Centro disturbi dell'alimentazione

Montagna

ASST della Valtellina e Alto Lario ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Sondrio SO Centro Disturbi del comportamento alimentare

Città Metropolitana di Milano

ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ‐ Dipartimento Medico Polispecialistico

Milano MI Struttura complessa di dietetica e nutrizione clinica

A/M

19 3


ASST Santi Paolo e Carlo ‐ Ospedale S. Paolo Dipartimento Salute Mentale

Milano MI Ambulatorio per lo studio e la cura dei DCA

A


ASST Santi Paolo e Carlo ‐ Ospedale S. Paolo Dipartimento Materno‐infantile

Milano MI

Centro per la cura e lo studio dei disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva

M 10


I.R.C.C.S. Ospedale Policlinico di Milano ‐ Dipartimento di Neuroscienze e Salute mentale

Milano MI

Ambulatorio per la diagnosi e il trattamento dei disturbi dell'alimentazione


Ospedale San Raffaele Turro Srl ‐ Dipartimento di Neuroscienze Cliniche

Milano MI Centro per i Disturbi Alimentari

A/M

12 19

17


Ospedale San Luca Istituto Auxologico Italiano IRCCS ‐ U.O. Medicina Generale a indirizzo endocrino metabolico

Milano MI Centro Disturbi del comportamento alimentare

A/M

10 1 pl per urg.


Ordine Ospedaliero S. Giovanni di Dio ‐ Fatebenefratelli

Cernusco sul Naviglio

MI

Comunità Riabilitativa ad Alta Assistenza (CRA) La Casa di Bianca

A 10 0 10 10


ASST Melegnano e della Martesana

Vizzolo Predabissi

MI

Centro ambulatoriale per la diagnosi e la cura dei disturbi del comportamento alimentare


ASST Ovest Milanese ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Legnano MI Centro Disturbi Alimentari


ASST Rhodense ‐ Dipartimento Salute Mentale

Bollate Milanese

MI Centro DCA


ASST Nord Milano ‐ Dipartimento Materno Infantile ‐ UONPIA

Sesto S. Giovanni

MI Progetto Disturbi del Comportamento Alimentare

M

Brianza

ASST Monza ‐ Dipartimento di Salute Mentale ‐ Fondazione Bianca Maria Corno

Monza MB Unità di Cura DCA ‐ La Casa di Bianca

A 5

Brianza

ASST Monza ‐ Dipartimento di Salute Mentale ‐ Clinica NPIA

Monza MB Centro DCA dell'Età Evolutiva

M 10

Brianza

ASST di Vimercate ‐ Dipartimento Materno Infantile ‐ U.O.C. di NPIA

Usmate MB Ambulatorio Disturbi del Comportamento Alimentare

M

18

Brianza ASST di Lecco ‐ Dipartimento di Salute Mentale

Lecco LC

Ambulatorio Disturbi del Comportamento Alimentare di tipo anoressico

Brianza I.R.C.C.S. Eugenio Medea ‐ Associazione La Nostra Famiglia

Bosisio Parini

LC

Servizio di diagnosi e cura per bambini, adolescenti e giovani adulti con disturbi del comportamento alimentare

A/M

1

Val Padana DSM ASST Mantova Mantova MN Percorsi disturbi del comportamento alimentare

A

Pavia

I.R.C.C.S. Fondazione S. Maugeri ‐ Unità Operativa di medicina interna e endocrinologia

Pavia PV Unità operativa di medicina interna e endocrinologia

Pavia

I.R.C.C.S. Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino ‐ U.O.C. di NeuroPsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza

Pavia PV

Centro per lo studio e la cura dei disturbi del comportamento alimentare

M

19

3.2. LA PRESA IN CARICO E LA CURA DEI DCA: ANALISI DELL’OFFERTA DERIVANTE DAGLI OSSERVATORI Un soggetto al quale viene diagnosticato un DCA ha la possibilità di essere assistito da diversi erogatori che possono intervenire nelle diverse fasi dello sviluppo della patologia. Dalla diagnosi alla presa in carico e al trattamento, il soggetto viene assistito all’interno della rete di offerta, trovando nei vari erogatori (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Dipartimenti di Salute Mentale, ambulatori dedicati, reparti ospedalieri, strutture residenziali e semiresidenziali) le risposte allo specifico bisogno del momento. Attraverso i dati ricavati dai flussi informativi ordinari o mediante rilevazioni ad hoc si è cercato di quantificare il bisogno intercettato da ciascun nodo del sistema e di individuare le eventuali criticità 3.2.1. STRUTTURE/SERVIZI PUBBLICI E PRIVATI DEDICATI AL TRATTAMENTO DEI DCA (FLUSSO SCHEDA DI RILEVAZIONE NAZIONALE DELLE STRUTTURE PUBBLICHE DEDICATE AL TRATTAMENTO DEI DCA)

Le strutture valutate in questo censimento sono 27: di queste, 14 sono adibite al trattamento dei soli pazienti adulti, 6 dedicate specificamente a pazienti di età ≤18 anni e 7 si occupano sia di utenti adulti che minori. Strutture DCA/Adulti Delle 21 strutture esaminate, 16 sono collocate in ambito ospedaliero, mentre le restanti 5 sono dislocate sul territorio. La quasi totalità delle strutture (85,7%) dispone di un’offerta diversificata: ambulatori specialistici di psichiatria, per un numero totale di 27 ambulatori; 18 strutture dispongono di ambulatori specialistici di psicologia (per un numero totale 35 ambulatori). Il 66,6% di tali strutture, inoltre, usufruisce delle competenze di un ambulatorio per la nutrizione clinica. Per quanto riguarda i differenti livelli di intensità di cura, sono a disposizione – in queste strutture – Unità ambulatoriali specialistiche, Centri Diurni, Day Hospital, Strutture Residenziali e Unità di ricovero ordinario. L’85.7% delle strutture oggetto dell’indagine offre un primo livello (Unità ambulatoriale), mentre i livelli di cura più intensivi sono meno rappresentati (dal 9.5 al 33.3%). Qualunque sia il livello di cura erogato e le attività cliniche che lo caratterizzano, le strutture garantiscono comunque una copertura media oraria settimanale di attività rivolte ai pazienti di circa 70 ore/settimana. Dal punto di vista della valutazione diagnostica all’ingresso, tutte le strutture accettano di prendere in carico pazienti con DCA in comorbilità con altre patologie psichiatriche. Sono solo 9, però, i servizi che dispongono di posti letto adibiti a ricoveri in condizioni di urgenza/gravità clinica: circa il 50% delle strutture ha la possibilità di trasferire i pazienti in condizioni di urgenza/gravità medica e/o psichiatrica in altri reparti dello stesso ospedale o dell’Azienda di riferimento. Nel caso si verifichi questa evenienza, 15 strutture su 21 sono direttamente e attivamente coinvolte nell’assistenza a questi pazienti nel corso del ricovero presso gli altri reparti. La modalità di accesso alle strutture più rappresentata nell’ambito dell’indagine è quella diretta, con impegnativa del MMG o dello specialista: allo stesso modo viene gestita la richiesta di consulenza da parte di altre strutture.

20

Per quanto riguarda il monitoraggio delle condizioni organiche (valutazione medica) – che si svolge in parallelo alla gestione del caso dal punto di vista psichiatrico – la quasi totalità dei Centri segue un programma che prevede il controllo del peso del paziente e la sua valutazione clinica alla prima visita. In 13 strutture il programma contempla poi l’esecuzione routinaria di esami di laboratorio; in 12 l’esecuzione di ECG e in 8 l’esecuzione di misurazioni antropometriche. Nell’81.3% dei Centri si eseguono - alla prima visita - valutazioni psicometriche mediante test; i più utilizzati sono risultati essere l’Eating Disorder Inventory (EDI-3) e l’Eating Disorder Examination Interview (EDE). Per ciò che concerne il trattamento farmacologico, l’80.9% delle strutture ricorre alla somministrazione di farmaci; 16 su 21 utilizzano anche integratori alimentari. Sul versante del trattamento psicoterapico, i modelli più rappresentati riguardano tecniche di psico-riabilitazione integrate - sia individuali che di gruppo - che si associano alle consuete pratiche di riabilitazione nutrizionale (rispettivamente nel 61.9% e nel 76.2% delle strutture). In relazione al profilo degli operatori dedicati, nella totalità delle strutture è prevista la presenza di psichiatri e psicologi, seguiti poi da dietisti (in 18 strutture) infermieri (in 16 strutture) e laureati in scienze dell’alimentazione nel 47.6% dei centri presi in considerazione. Per quanto riguarda le caratteristiche dell’utenza che si è rivolta al Servizio nel periodo selezionato dalle schede di rilevazione (01.09.14-30.09.15) è opportuno segnalare che: ‐ il numero medio di prime visite per Centro è risultato essere 170, con un numero di visite

complessive di 2.125; ‐ il numero medio di utenti di sesso maschile è decisamente inferiore (circa 1/4 su un

bassissimo numero di risposte al quesito) rispetto a quello delle pazienti di sesso femminile valutate nel periodo selezionato;

‐ le diagnosi più frequenti sono quelle di anoressia nervosa (80% circa per le pazienti di sesso femminile) e di disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato (altrettanto circa per i soggetti di sesso maschile).

Strutture DCA/Minori Delle 13 strutture sottoposte a valutazione, 9 sono collocate in ambito ospedaliero mentre le restanti 4 sono invece dislocate sul territorio. Il 92.3% dispone di Ambulatori specialistici neuro-psichiatrici, per un numero totale di 15 ambulatori; l’84.6% dispone di Ambulatori specialistici di psicologia (in totale 11 ambulatori), mentre solo 6 delle 13 strutture usufruisce di un Ambulatorio per la nutrizione clinica. Anche in quest’area, il 92.3% delle strutture indagate offre un primo livello (ambulatoriale), mentre i livelli di cura più intensivi sono meno rappresentati (dal 7.7 al 46.1%). Le strutture garantiscono una copertura media di circa 50 ore alla settimana di attività e la totalità dei Centri valutati accoglie pazienti in comorbilità con altre patologie psichiatriche. Soltanto 7 sono i servizi che dispongono di posti letto adibiti alle condizioni di urgenza, garantendo però – in circa il 50% delle strutture – un contatto organizzato con altri Ospedali che mettono a disposizione i loro reparti per tale utenza; nel caso si verifichi questa evenienza, 9 strutture su 13 riescono a seguire i pazienti attivamente in collaborazione. Anche in questo caso, le modalità di accesso alle strutture più rappresentate sono quella diretta con impegnativa del MMG/PLS o specialista, oltre all’accesso tramite richiesta di consulenza da parte di altre strutture. In relazione alla valutazione diagnostica, la quasi totalità dei Centri segue un programma che prevede il controllo del peso del paziente e la valutazione clinica alla prima visita. A ciò si aggiunge un’esecuzione routinaria di misure antropometriche, esami ematochimici ed

21

ECG. I test psicometrici più utilizzati sono risultati essere, anche per i pazienti di età ≤ ai 18 anni, l’Eating Disorder Inventory (EDI-3) e l’Eating Disorder Examination Interview (EDE). Anche nei Centri adibiti alla cura dei pazienti più giovani, il trattamento farmacologico è previsto nella quasi totalità dei casi (92.3%) mentre 11 su 13 Centri ricorrono all’utilizzo di integratori alimentari. Sul versante psicoterapico i modelli di trattamento più rappresentati riguardano tecniche di psico-riabilitazione – sia individuale che di gruppo – nonché, in associazione, pratiche di riabilitazione nutrizionale (praticate in 9 e 10 Centri rispettivamente). Neuro-psichiatri infantili e psicologi lavorano in tutti i 13 Centri. Meno rappresentate sono invece altre figure professionali (dietisti, infermieri, educatori). Per quanto riguarda le caratteristiche dell’utenza in carico al Servizio nel periodo selezionato dalle schede di rilevazione (01.09.2014-30.09.2015) si può considerare come: ‐ il numero medio di prime visite per Centro sia risultato essere di 50, con un numero

complessivo di visite di 2.800; ‐ anche in questo caso il numero medio di utenti di sesso maschile, nel periodo

selezionato, è risultato inferiore rispetto a quello delle pazienti di sesso femminile; ‐ del tutto sovrapponibile rispetto ai dati dei Centri DCA/Adulti, la diagnosi più frequente è

risultata essere quella di anoressia nervosa (per le pazienti di sesso femminile) mentre quella di disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato (per i soggetti di sesso maschile).

Altre variabili di minor rilevanza quantitativa derivanti dalla scheda di valutazione vengono riportate nella Tabella a seguire.

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DCA ADULTI DCA MINORI TOTALE STRUTTURE

N=21 % N=13 % N=27 %

LOCALIZZAZIONE: Ospedale 16 76.2 9 69.2 20 74.04 Territorio 5 23.8 4 30.8 7 25.9 IL SERVIZIO DISPONE DI: Ambulatori specialistici nutrizione clinica 14 66.6 6 46.1 15 55.5 Ambulatori specialistici psicologici (DCA) 18 85.7 11 84.6 23 85.2 Ambulatori specialistici psichiatrici (DCA) 18 85.7 12 92.3 24 88.9 Sala d’attesa per utenti 20 95.2 13 100 26 96.3 Segreteria informazioni 18 85.7 11 84.6 23 85.2 Locale per attività terapeutiche comuni / di gruppo 18 85.7 13 100 24 88.9 Locale visita medica 18 85.7 12 92.3 24 88.9 Locale per riunioni 21 100 13 100 27 100 Locale archivio 18 85.7 12 92.3 24 88.9 Locale visita pietistica 15 71.4 9 69.2 18 66.7 LIVELLO DI TRATTAMENTO EROGATO DALLA STRUTTURA: Ambulatorio specialistico DCA 18 85.7 12 92.3 20 88.9 DH solo diagnostico 0 0 1 7.7 1 3.7 DH solo terapeutico 4 19.04 2 15.4 4 14.8 DH diagnostico e terapeutico 6 28.6 6 46.1 9 33.3 Ricovero ospedaliero solo diagnostico 0 0 0 0 0 0 Ricovero ospedaliero solo terapeutico/riabilitativo 2 9.5 1 7.7 2 7.4 Ricovero ospedaliero diagnostico e terapeutico/ riabilitativo 7 33.3 5 38.5 9 33.3 Riabilitazione residenziale extra-ospedaliera 4 19.04 3 23.07 5 18.5 SE IL SERVIZIO NON DISPONE DI DH/STRUTTURA RESIDENZIALE:

Trattamento in altra struttura 3 14.3 3 23.07 6 22.2 Trattamento in altra ASL 1 4.8 0 0 4 14.8 Trattamento in casa di cura convenzionata 1 4.8 1 7.7 2 7.4 Trattamento in altra struttura con protocollo solo clinico 2 9.5 2 15.4 2 7.4 Trattamento con protocollo solo interaziendale 0 0 0 0 0 0 Trattamento con protocollo clinico e interaziendale 2 9.5 0 0 2 7.4 POSTI LETTO IN CONDIZIONI DI GRAVITÀ/URGENZA: Posti letto per ricoveri DCA in condizioni di gravità 9 42.8 7 53.8 11 40.7 Posti letto urgenza-medici nel servizio 9 42.8 2 15.4 10 37.03 Posti letto urgenza-medici in altro ospedale del SSN 2 9.5 1 7.7 3 11.1 Posti letto urgenza-medici in altra struttura convenzionata 2 9.5 0 0 2 7.4 Posti letto urgenza-pediatrici nel servizio 7 33.3 5 38.5 9 33.3 Posti letto urgenza-pediatrici in altro ospedale del SSN 2 9.5 3 23.07 5 18.5 Posti letto urgenza-pediatrici in altra struttura convenzionata 1 4.8 0 0 1 3.7 Posti letto urgenza-psichiatrici nel servizio 10 47.6 4 30.8 10 37.03 Posti letto urgenza-psichiatrici in altro ospedale SSN 2 9.5 3 23.07 4 14.8 Posti letto urgenza-psichiatrica in altra struttura convenzionata 1 4.8 1 7.7 1 3.7 Posti letto urgenza-rianimazione (RIA) nel servizio 8 38.1 6 46.1 10 37.03 Posti letto acuzie dedicati solo ai DCA 3 14.3 3 23.07 3 11.1 Se ricovero in urgenza presso altra struttura, esiste protocollo 8 38.1 6 46.1 9 33.3 Equipe segue l’utente attivamente anche se fuori struttura 15 71.4 9 69.2 19 70.4 Equipe non segue ma riprende in carico alla dimissione 2 9.5 2 15.4 4 14.8 Equipe non segue ma crea un nuovo accesso alla dimissione 2 9.5 0 0 1 3.7 MODALITÀ DI ACCESSO AL SERVIZIO: Diretto con impegnativa MMG/PLS o specialista 16 76.2 11 84.6 21 77.8 Diretto senza impegnativa (solvenza aziendale) 9 42.9 5 38.5 11 40.7 Tramite CUP o simili 8 38.1 7 53.8 11 40.7 Trasferimento da altri reparti 11 52.4 5 38.5 14 51.9 Consulenza richiesta da altre strutture 15 71.4 8 61.5 18 66.7 Urgenza (dal PS) 5 23.8 2 15.4 7 25.9 Possibilità di prima visita multi-professionali 13 61.9 5 38.5 14 51.9 Si accettano DCA in comorbilità con altre patologie psichiatriche 21 100 13 100 27 100 PROVENIENZA UTENZA: ASL della struttura 17 80.1 9 69.2 21 77.8 Altra ASL della stessa provincia 6 28.6 1 7.7 8 29.6 Altra ASL della stessa regione 9 42.9 8 61.5 12 44.4 ASL di altra regione 13 61.9 5 38.5 12 44.4

23

PER IL TRATTAMENTO NEL SERVIZIO È PREVISTO: Somministrazione di farmaci 18 85.7 12 92.3 23 85.2 Tecniche di medicina non convenzionale 3 14.3 1 7.7 3 11.1 Somministrazione di integratori alimentari 16 76.2 11 84.6 21 77.8 Somministrazione nutrizione entrale 8 38.1 7 53.8 11 40.7 Somministrazione nutrizione parenterale 5 23.8 6 46.1 8 29.6 Esecuzione routine e programmata di misure antropometriche 8 38.1 9 69.2 14 51.9 Esecuzione routine e programmata valutazione metabolica 2 9.5 1 7.7 1 3.7 Esecuzione routine e programmata esami laboratorio 13 61.9 8 61.5 17 63 Esecuzione routine e programmata ECG 12 57.1 7 53.8 16 59.2 Esecuzione routine e programmata BIA (bioimpedenziometria) 5 23.8 3 23.07 6 22.2 Attività di tipo psico-riabilitativo solo individuali 1 4.8 1 7.7 2 7.4 Attività di tipo psico-riabilitativo solo di gruppo 5 23.8 3 23.07 5 18.5 Attività di tipo psico-riabilitativo individuali e di gruppo 13 61.9 9 69.2 18 66.7 Riabilitazione nutrizionale 16 76.2 10 76.9 20 74.1 Attività riabilitative occupazionali per DCA 10 47.6 7 53.8 12 44.4 I trattamenti sono ispirati a linee guida 10 47.6 8 61.5 13 48.14 STRUMENTI DIAGNOSTICI E CLINICI ADOTTATI: L’utente viene pesato-valutato in occasione della prima visita 14 66.7 11 84.6 20 74.1 L’utente viene pesato-valutato solo quando necessario 3 14.3 1 7.7 3 11.1 L’utente viene pesato-valutato ad ogni visita di controllo 13 61.9 10 76.9 17 63 L’utente riceve visita internistica in occasione della prima vista 13 61.9 9 69.2 17 63 L’utente riceve visita internistica solo quando ritenuto necessario 4 19.04 3 23.1 4 14.8 L’utente riceve visita internistica ad ogni vista di controllo 6 28.6 6 46.1 10 37.03 Si effettuano test psicometrici alla prima visita 17 80.9 12 92.3 22 81.5 Si effettuano test psicometrici dopo la prima visita 3 14.3 0 0 3 11.1 La somministrazione dei test viene ripetuta più volte 15 71.4 9 69.2 19 70.4 Vengono utilizzati strumenti di valutazione dell’esito trattamento 20 95.2 10 76.9 22 81.5 L’equipe usa la medesima cartella clinica 19 90.5 13 100 25 92.6 Esiste una cartella elettronica 3 14.3 4 30.8 4 14.8 Programmi per attività di consulenza e formazione per MMG 2 9.5 1 7.7 2 7.4 Programmi per attività di consulenza e formazione per PLS 1 4.8 2 15.4 3 11.1 Programmi per attività di consulenza e formazione altro

1 4.8 2 15.4 2 7.4

PERSONALE: Psichiatri 21 100 0 0 21 77.8 Neuropsichiatri dell’infanzia e dell’adolescenza 0 0 13 100 11 40.7 Medici specialisti in scienze dell'alimentazione 10 47.6 7 53.8 11 40.7 Medici di altre specialità 10 47.6 5 38.5 12 44.4 Psicologi 21 100 13 100 27 100 Dietisti dell'ospedale 18 85.7 10 76.9 21 77.8 Infermieri 16 76.2 11 84.6 20 74.7 Assistenti sociali 5 23.8 2 15.4 5 18.5 Tecnici riabilitazione psichiatrica 5 23.8 2 15.4 5 18.5 Educatori professionali 9 42.8 8 61.5 13 48.1 OTA/O.S.S. 9 42.8 6 46.1 11 40.7 Fisioterapisti/riabilitazione motoria 4 19.04 2 15.4 5 18.5 Operatori tecniche espressive 5 23.8 4 30.8 7 25.9 Amministrativi 7 33.3 7 53.8 14 51.8 Contatti con ONLUS in ambito territoriale per disturbi alimentari 9 42.8 5 38.5 10 37.03

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3.2.2. PRESTAZIONI EROGATE DA MEDICI DI MEDICINA GENERALE E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA Non avendo dati che permettessero di valutare quanto i Medici di Medicina Generale (MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS) sono coinvolti nella diagnosi e del trattamento dei DCA, i componenti del GAT regionale hanno predisposto una specifica scheda con l’obiettivo di misurare la consistenza del fenomeno presso la medicina di base. Hanno compilato e restituito la scheda l’11% dei MMG e il 15% dei PLS attivi sul territorio regionale. Pur nel loro ridotto numero, le schede pervenute hanno permesso di avere un primo parziale quadro della presenza di DCA tra gli assistiti minori e adulti. Dai dati rilevati emerge che il fenomeno si presenta con una consistenza del 4,5 per 1000 assistiti presso i MMG e per il 5,3 per 1.000 presso gli assistiti dei PLS. Quest’ultimo dato verosimilmente sconta, sovrastimando le dimensioni del fenomeno, un bias dovuto alla scarsa chiarezza circa i criteri diagnostici di inclusione. È infatti ipotizzabile che siano stati conteggiati assistiti che presentano disturbi del comportamento alimentare (quali per esempio le diverse manifestazioni del sovrappeso) non assimilabili alle categorie prese in esame dal GAT. L’85,4% degli assistiti dai MMG ha un’età maggiore o uguale a 19 anni mentre per quanto riguarda gli assistiti dai PLS il 95% ha un’età inferiore o uguale a 13 anni e, all’interno di questo gruppo, il 49,3% ha un’età inferiore o uguale a 9 anni. L’elevato numero di casi riscontrato nelle età più basse della coorte costituisce in qualche misura una conferma del dubbio avanzato circa l’attendibilità del dato. Per quanto riguarda l’età in cui si è manifestato il primo sintomo, la classe 19-25 anni raccoglie il 69% degli assistiti dai MMG, mentre per gli assistiti dei PLS la classe d’età inferiore a 9 anni incide per il 78%. Sia i MMG che i PLS affermano, nel 70% dei casi, di conoscere quali sono le strutture che si occupano di DCA e nel 55% dichiarano di avervi inviato propri pazienti. Gli invii sono risultati soddisfacenti per più del 75% dei casi, mentre i motivi di insoddisfazione evidenziati negli altri casi possono essere ricondotti sostanzialmente a due ordini di ragioni: le lista d’attesa troppo lunghe e la difficoltà nello scambio di comunicazioni. 3.2.3. RICOVERI OSPEDALIERI E TRATTAMENTO DELL’ACUZIE (FLUSSO SDO1) Nel 2015 sono stati effettuati 2.368 ricoveri per disturbi del comportamento alimentare, valore pari allo 0,18% di tutti i ricoveri effettuati nell’anno in Lombardia (1.296.372) Il 68.25% (1.234) dei ricoveri per DCA è avvenuto per cause direttamente correlabili alla patologia, mentre nei restanti casi i ricoveri sono avvenuti per altre cause. Nel grafico è riportata la distribuzione dei ricoveri per DCA effettuati nel 2015.

1 Il Flusso SDO è il flusso ministeriale che rileva le Schede di Dimissione Ospedaliera (DM 27 ottobre 2000 n. 380)

25

I ricoveri che hanno come prima diagnosi un disturbo del comportamento alimentare, avvengono prevalentemente nei reparti di medicina generale, recupero e riabilitazione funzionale, neuropsichiatria infantile e psichiatria. Per quanto riguarda in particolare la neuropsichiatria infantile, hanno rendicontato ricoveri per DCA sei presidi ospedalieri di cui solo due risultano avere reparti dedicati, il che fa presumere che gli altri ricoveri siano avvenuti su letti disponibili presso i reparti di pediatria. Il 71% dei ricoveri ha interessato pazienti con un’età inferiore o uguale a 24 anni e, in particolare, nel 47% dei casi un’età inferiore a 18 anni. Il 91% dei ricoveri ha riguardato pazienti di sesso femminile. Relativamente alla diagnosi, come si può osservare nel grafico sotto riportato, il 68% dei ricoveri è riconducibile alla diagnosi di Anoressia Nervosa

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Distribuzione % dei ricoveri per DCA per reparto di dimissione

68%

10%

22%

Distribuzione % dei ricoveri per diagnosi

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

DISTURBODELL'ALIMENTAZIONENON SPECIFICATO

26

La diagnosi di DCA risulta presente come diagnosi secondaria nel 19,8% dei ricoveri avvenuti nel 2015. In questi casi il motivo del ricovero è stato per il 50% un disturbo della personalità, mentre per 11% la prima causa è riconducibile a un grave episodio depressivo. Un altro gruppo consistente, rappresentato dal 29% dei ricoveri, ha come diagnosi principale del ricovero il gruppo di patologie che fanno riferimento al metabolismo e ai disturbi immunitari. 3.2.4. PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME AMBULATORIALE (FLUSSO 28/SAN2) Nel 2015 sono stati assistiti in regime ambulatoriale 1.504 pazienti di cui il 68% risulta essere di sesso femminile. Per quanto riguarda le classi d’età, il 77% ha un’età inferiore o uguale a 24 anni. All’interno di questo gruppo di pazienti, il 64% ha un’età inferiore a 18 anni. Osservando la distribuzione per diagnosi di questi pazienti si può rilevare, come evidenziato dal grafico riportato di seguito, come il 64% dei pazienti abbia una diagnosi di ‘altro disturbo dell’alimentazione’ verosimilmente non rientrante nelle categorie prese in considerazione dal lavoro del GAT regionale. L’elevato numero, tra gli assistiti in regime ambulatoriale, di pazienti con età inferiore a 18 anni potrebbe essere dovuto alla precocità di esordio di tali disturbi.

2 Il flusso 28/san rileva le prestazioni di specialistica ambulatoriale (Circolare 21 ottobre 1996 n. 28/san)

32%

4%

64%

Distribuzione % per diagnosi dei pazienti in regime ambulatoriale

ANORESSIANERVOSA

BULIMIA NERVOSA

ALTRI DISTURBIDELL'ALIMENTAZIONE

27

Tale dato viene ulteriormente confermato dal consumo di prestazioni ambulatoriali. Nel 2015 sono state consumate da soggetti con diagnosi di DCA 7.801 prestazioni. Nel grafico viene rappresentata la distribuzione per diagnosi.

Se si assume come indicatore il consumo medio di prestazioni per diagnosi, un soggetto con diagnosi di anoressia consuma in media 7 prestazioni/anno contro le 4 di chi ha come diagnosi ‘altri disturbi dell’alimentazione’. Osservando la distribuzione percentuale del consumo di prestazioni per classi d’età emerge che il maggior consumo è riferibile alla classe d’età inferiore a 18 anni (47%) e a quella che raccoglie i soggetti con età superiore o uguale a 65 anni (21%). Analizzando tale dato in funzione della diagnosi si può osservare come nella classe di soggetti con età inferiore a 18 anni il consumo di prestazioni in funzione della diagnosi di anoressia incida per il 23% mentre quello relativo ad altri disturbi dell’alimentazione incida per il 70%. Nella classe dei soggetti con età maggiore o uguale a 65 anni il dato è invece capovolto: l’anoressia incide per il 31% mentre i disturbi dell’alimentazione risultano pari al 12%. Considerato che la diagnosi di anoressia ha una notevole rilevanza nella classe di età che include soggetti con età inferiore a 18 anni, è parso utile verificare come le diverse età incidono nella distribuzione. Da tale verifica è emerso che il 14% dei soggetti con questa diagnosi ha un’età inferiore a 9 anni (per un consumo pari al 14% delle prestazioni) e che 11% ha un’età inferiore a 6 anni. È importante sottolineare che tali valori potrebbero risentire delle diverse categorie diagnostiche utilizzate da coloro che hanno registrato il dato, di eventuali attribuzioni a fasce di età non appropriate e della frequenza di forme fruste non applicabili in modo restrittivo ai criteri esistenti.

48%

1%

51%

Distribuzione % delle prestazioni per diagnosi

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

ALTRI DISTURBIDELL'ALIMENTAZIONE

28

3.2.5. PRESTAZIONI EROGATE DAI SERVIZI PSICHIATRICI PUBBLICI E PRIVATI ACCREDITATI A CONTRATTO (FLUSSO 46/SAN3) 3.2.5.1. PRESTAZIONI AMBULATORIALI Nel corso del 2015 sono stati assistiti dai Centri Psico-Sociali (CPS) della regione 1.176 soggetti con diagnosi di DCA che rappresentano lo 0,8% dei pazienti seguiti. Il 91% di tali soggetti è di sesso femminile e il 71% si colloca nella fascia d’età inferiore o uguale a 44 anni. Per quanto riguarda le diagnosi, il grafico sotto riportato mostra come il 53% dei casi trattati interessi diagnosi di sindromi e disturbi del comportamento alimentare, mentre l’anoressia rappresenta il 27%.

Nel 2015 i servizi hanno erogato per il trattamento di tali pazienti complessivamente 1.966 prestazioni. Il 45% delle prestazioni erogate è costituito da colloqui, seguono le riunioni sul caso (30%), mentre il 10% riguarda colloqui con i familiari. Nell’altro 15% si distribuiscono interventi di varia natura finalizzati al sostegno dei pazienti presi in carico.

3 Il flusso 46/san rileva le prestazioni – erogate dalle strutture psichiatriche per adulti, pubbliche e private accreditate e a contratto con il Servizio Sanitario Regionale – non diversamente valorizzate nel flusso dell’attività 28/san (Circolare 26 agosto 1998 n. 46/san)

27%

20%

53%

Distribuzione % per diagnosi del numero di pazienti con DCA

ANORESSIANERVOSA

BULIMIA NERVOSA

SINDROMI EDISTURBI DAALTERATOCOMPORTAMENTOALIMENTARE

29

3.2.5.2. PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME SEMIRESIDENZIALE Le persone che nel corso del 2015 hanno usufruito di un trattamento in regime semiresidenziale sono 67 (61 femmine e 6 maschi). Per quanto riguarda la diagnosi, il 57% dei soggetti che usufruiscono di un trattamento semiresidenziale presenta un disturbo alterato del comportamento alimentare.

10,1% 0,4%

4,2%

30,7%

2,6%

1,2%

2,2%

45,3%

Distribuzione % per tipo di prestazione

COLLOQUIO CON I FAMILIARI INSERIMENTO LAVORATIVOINTERVENTI INDIVIDUALI RIUNIONISOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SUPPORTO ALLE ATTIVITA' QUOTIDIANESUPPORTO SOCIALE VISITA-COLLOQUIO

25%

18%

57%

Distribuzione % dei pazienti in struttura semiresidenziale per diagnosi

ANORESSIANERVOSA

BULIMIA NERVOSA

SINDROMI EDISTURBI DAALTERATOCOMPORTAMENTOALIMENTARE

30

Le giornate di semiresidenzialità consumate da questi pazienti sono 2.823, il 67% delle quali è costituito da presenze superiori alle 4 ore. Dei 67 pazienti che hanno usufruito del trattamento semiresidenziale, 37 hanno usufruito di un programma diversificato rispetto alle ore di permanenza (prevedendo presenze sia superiori sia inferiori alle 4 ore).

DIAGNOSI

N. giornate semi

residenzialità < 4 ore

N. giornate Semi

residenzialità > 4 ore

Totale giornate

N. pazienti semi


N. pazienti semi


Media gg semi


Media gg semi


ANORESSIA NERVOSA 275 693 968 14 15 19,6 46,2

BULIMIA NERVOSA 67 293 360 10 9 6,7 32,6 SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

595 900 1495 37 19 16,1 47,4

3.2.5.3 PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME RESIDENZIALE Nel 2015 sono 105 (di cui 88% di sesso femminile) i pazienti ricoverati in strutture residenziali, pubbliche o private accreditate a contratto con il Servizio Sanitario Regionale (nella quasi totalità dei casi strutture a elevata intensità riabilitativa e/o assistenziale). Il 60% dei pazienti ricoverati ha un’età inferiore o uguale a 34 anni. All’ingresso in struttura il 59% presenta una diagnosi di anoressia.

59%

16%

25%

Distribuzione % per diagnosi dei pazienti in struttura residenziale

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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In particolare le Comunità Riabilitative ad Alta Assistenza (CRA4) accolgono il 62% dei pazienti ammessi a regime residenziale, il 50% dei quali entra con una diagnosi di anoressia. La permanenza media è di 186 giorni ma dei 65 pazienti ricoverati in questo tipo di struttura 10 risultano avere una permanenza superiore all’anno. Per quanto riguarda il 33% dei pazienti che viene inserito in Comunità Protette ad Alta Assistenza (CPA), la loro permanenza media ha una durata superiore all’anno e anche per queste strutture l’80% dei pazienti ricoverati presenta una diagnosi di anoressia. Percentuale di pazienti distribuiti per tipo struttura

Per quanto riguarda il 33% dei pazienti che viene inserito in Comunità Protette ad Alta Assistenza (CPA), la loro permanenza media ha una durata superiore all’anno e anche per queste strutture l’80% dei pazienti ricoverati presenta una diagnosi di anoressia. TIPO DI STRUTTURA

DIAGNOSI CPA CPM CRA CRM TOTALE ANORESSIA NERVOSA 28 2 32 0 62

BULIMIA NERVOSA 1 1 15 0 17 SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

6 1 18 1 26

TOTALE 35 4 65 1 105

4 Per la classificazione delle diverse tipologie di struttura residenziale psichiatrica si veda la DGR 28 febbraio 2007 n. 4221

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TIPO DI STRUTTURA DIAGNOSI CPA CPM CRA CRM TOTALE

ANORESSIA NERVOSA 80,0 50,0 49,2 0,0 59,0

BULIMIA NERVOSA 2,9 25,0 23,1 0,0 16,2 SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

17,1 25,0 27,7 100,0 24,8

TOTALE 100 100 100 100 100

3.2.6. PRESTAZIONI EROGATE IN REGIME RESIDENZIALE DA STRUTTURE EXTRAREGIONALI O REGIONALI NON A CONTRATTO CON IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE (FLUSSO 43/SAN5) Oltre ai ricoveri effettuati in strutture residenziali pubbliche e private accreditate a contratto con il Servizio Sanitario Regionale, sono stati effettuati anche ricoveri in strutture residenziali extraregionali o regionali ma non a contratto. Si tratta di situazioni che dovrebbero rappresentare un’eccezione e a cui i servizi pubblici invianti dovrebbero ricorrere (previa autorizzazione della ATS competente) solo nel caso in cui non fosse possibile fare riferimento, nei tempi richiesti dalla valutazione clinica dei curanti, a strutture con regolare contratto con il Servizio Sanitario Regionale. Nel corso del 2015 i soggetti ricoverati in strutture extra-contratto sono stati 11 – nella quasi totalità femmine – per complessive 1.952 giornate di trattamento. Se analizzato nel corso degli anni, il fenomeno mostra un andamento discontinuo e complessivamente un numero contenuto di pazienti che usufruiscono di tale regime (96 nel periodo 2010-2015 per un totale di 13.408 giornate di degenza).

5 Il flusso 43/san rileva le prestazioni semiresidenziali e, soprattutto, residenziali erogate da strutture extraregionali o regionali ma non a contratto con il Servizio Sanitario Regionale (Circolare 17 ottobre 2005 n. 43/san e successive modificazioni)

33

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Confronto tra n.pazienti inseriti e giornate consumate

N.PAZIENTI N.GIORNI MEDI DI TRATTMENTO

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4. LE LINEE DI INDIRIZZO

4.1. Premessa

Le informazioni contenute in questo capitolo sono sostanzialmente aggiornate al momento della pubblicazione (2016), in quanto la complessità dell’argomento trattato e l’auspicato avanzamento clinico derivante da studi e ricerche basate sull’evidenza permette solo un approccio sintetico che non può risultare esaustivo del materiale contenuto nelle diverse linee guida internazionali a disposizione del lettore e costantemente implementate dalla letteratura più aggiornata. L’approccio sottostante alle linee di indirizzo, peraltro, non garantisce di per sé la possibilità di formulare una diagnosi valida e attendibile, ma supporta il professionista nel riconoscimento di problematiche cliniche e psicosociali strettamente correlate ai disturbi del comportamento alimentare (DCA) con la necessità degli inevitabili ulteriori approfondimenti derivanti dai campi di un sapere multidisciplinare necessariamente sostenuto dalla complessità del disturbo, dalla sua trasversalità somato-psichica e dagli effetti che tali condizioni esplicano sul contesto di riferimento ambientale del paziente (salute mentale individuale e collettiva, conseguenze sul funzionamento sociale, implicazioni mediche, etc.). Il riconoscimento di tale complessità e multifattorialità risulta pertanto fondamentale nel permettere, in tempo utile e nel modo più efficace possibile, di approntare un corretto intervento di cura nell’ambito del più ampio spettro delle necessità del soggetto. L’utilizzo delle informazioni derivanti da queste linee di indirizzo è quindi sotto la diretta responsabilità del/dei clinico/i che le utilizzano e le possono applicare nella propria attività riconoscendole solo come standard minimo di indicazione operativa, senza possibilità di sostituirsi però al giudizio clinico, ai criteri della deontologia professionale e all’accuratezza necessaria per l’approccio diagnostico e terapeutico rivolto a ogni singolo paziente. Le linee di indirizzo non sostituiscono mai la competenza acquisita dall’operatore sanitario nelle sue più diverse declinazioni professionali attraverso una formazione specifica e aggiornata in merito all’argomento e, nello specifico, a quest’area di disturbi. Le evidenze inducono a riconoscere come un’appropriata formazione rivolta ai professionisti che si confrontano con i bisogni di salute nell’ambito dei DCA possa non solo aumentare la consapevolezza su un problema ma anche le competenze nella valutazione del rischio somato-psico-sociale correlato al disturbo stesso. È non solo auspicabile, pertanto, ma sempre dovuto ricorrere alla valutazione multidisciplinare e all’intervento specialistico internistico/neuro-psichiatrico infantile/ psichiatrico (in funzione dell’età del soggetto), una volta riconosciuta una così grave problematica somatica e psichica nella condizione sanitaria di questi pazienti. 4.2. Implicazioni cliniche nei DCA I disturbi del comportamento alimentare (DCA) costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche definibili, nelle attuali classificazioni psichiatriche, come severe mental illness (Klump et al., 2009), cioè disturbi mentali gravi che necessitano di trattamenti specializzati, ad alto livello di integrazione. I DCA sono definiti e classificati dall’American Psychiatric Association – nella quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5) (American Psychiatric Association, 2013) – in maniera sovrapponibile alla classificazione ICD-10. Tuttavia la loro ampia variabilità sintomatologica, osservata nella pratica clinica, si discosta spesso da quadri classici che riferiscono ai criteri della nosografia a disposizione (per quanto riguarda i criteri diagnostici DSM 5 e ICD 10 vedi le Tabelle riportate alle pagine 8-10). Dal punto di vista delle implicazioni cliniche più generali, i DCA necessitano dunque, come già anticipato, di un approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare integrato; a questa necessità è rivolta particolare enfasi sia nel documento pubblicato dalla Commissione di Studio per l’assistenza ai pazienti affetti da anoressia e bulimia nervosa del Ministero della

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Sanità, sia nelle linee guida e nella letteratura scientifica a disposizione sull’argomento (Wilson, Shafran, 2005; Lock 2003; Fairburn, Browell, 2005). L’integrazione delle diverse professionalità deve essere intesa come una condivisione di competenze specialistiche all’interno di un continuum operativo (il processo diagnostico-terapeutico) che preveda tempi dedicati al confronto ed alla discussione sui casi clinici, alla messa in comune – su base collaborativa – delle specifiche competenze e alla supervisione con professionisti esterni, soprattutto in relazione a competenze specifiche messe in gioco per le diverse età dei soggetti affetti da DCA. Il necessario approccio integrato risulta altresì fondamentale nello stabilire e mantenere nel tempo attive e ottimali comunicazioni tra singoli professionisti, équipes, Centri di primo livello, di secondo livello e strutture per la riabilitazione: il tutto deve rimanere ampiamente sostenuto da programmi di formazione e di aggiornamento permanente finalizzati all’obiettivo di favorire la condivisione delle esperienze cliniche, uniformando linguaggi, apporti culturali e scientifici, nonché metodologie in grado di favorire l’effettiva costruzione di reti tra gli operatori e gli enti coinvolti nella cura (Lindblad et al., 2006). Le raccomandazioni contenute nelle più diverse linee-guida (anche quelle citate in Nota 1) – come peraltro avviene per tutte le patologie – vanno intese come linee di indirizzo e di orientamento operativo e non come protocolli fissi che debbano essere obbligatoriamente perseguiti in ogni situazione clinica. Le raccomandazioni derivanti dalle linee-guida si applicano, infatti, al paziente ‘medio’ e non ad ogni singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del clinico valutare l’appropriatezza di un determinato trattamento per uno specifico paziente e le sue possibilità di applicazione in quella specifica situazione clinica. Lo schema per la valutazione dei livelli di evidenza scelto è quello della US Agency Healthcare Research Quality (AHRQ), ovvero quello maggiormente utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee-guida sino ad oggi. Tale schema è basato sul disegno degli studi che sostengono i contenuti a disposizione delle linee-guida (Nota 2). Nota 1 - Linee guida di indirizzo tecnico Linee guida internazionali Eating Disorders, Clinical guidelines. National Institute of Health and Care Excellence

(NICE), 2004 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. American

Psychiatric Association (APA), Third Ed., 2006 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists: clinical practice guidelines

for the treatment of eating disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, vol. 48(11), pag. 977-1008, 2014

Linee guida e documenti di indirizzo nazionali Programma regionale per i disturbi del comportamento alimentare: contributi 2009-2012

(Dossier 240-2014; Regione Emilia Romagna, 2014). Linee guida regionali per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del comportamento

alimentare (DGR 5/2013; Regione Umbria, 2013) Conferenza di Consenso sui Disturbi del comportamento alimentare negli adolescenti e

nei giovani adulti. Istituto Superiore di Sanità, 2012 Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per le persone affette da

disturbi del comportamento alimentare (DGR 1298/2009; Regione Emilia Romagna, 2009)

Percorso diagnostico-terapeutico per le persone con Disturbi del Comportamento Alimentare (DGR 7/5304; Regione Piemonte, 2013)

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Linee guida per la sperimentazione di un sistema integrato di servizi per prevenire e curare i DCA. Commissione di studio ministeriale per l’assistenza di pazienti con DCA (mar. 1997) - Agenzia Sanitaria Italiana (ASI), 2002

Quaderni del Ministero della Salute n. 17/22 luglio-agosto 2013 Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione

Nota 2 - Valutazione dei livelli di evidenza (US Agency Healthcare Research Quality -

AHRQ)

Ia Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi clinici randomizzati controllati (RCT)

Ib Evidenza ottenuta da almeno un RCT

IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato ben disegnato senza randomizzazione

IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio quasi-sperimentale ben disegnato

III Evidenza ottenuta da studi descrittivi non-sperimentali ben disegnati, come studi comparativi, di correlazione e di casi

IV Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli

Bibliografia di riferimento: American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorder

5th edn Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013 Fairburn C.G., Browell K.D. Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook

Guilford Publication, New York, 2005 Klump K.L., Bulik C.M., Kaye W.H., Treasure J. & Tyson E. Academy for eating disorders

position paper: eating disorders are serious mental illnesses International Journal of Eating Disorders, 42(2), 97-103, 2009

Lindblad F., Lindberg L., Hjern A. Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpatients American Journal of Psychiatry, 163(8), 1433-1435, 2006

Lock J. A health service perspective on anorexia nervosa Eating disorders, 11: 197-207, 2003

Wilson T., Shafran R. Eating disorders guidelines from NICE The Lancet, 365(9453) 1:79-81, 2005

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4.2.1. LE LINEE DI INDIRIZZO PER ADULTI (*) A. VALUTAZIONE INIZIALE E DIAGNOSI Nella valutazione iniziale l’équipe deve considerare le seguenti aree: 1. Impiegare i criteri diagnostici riconosciuti Rivedere i criteri del DSM 5 per l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa o le altre patologie di spettro 2. Condizioni mediche generali Eseguire un esame obiettivo prestando particolare attenzione a:

parametri vitali peso crescita e sviluppo fisico e sessuale sistema cardiovascolare e segni di disidratazione lanugine ingrossamento delle ghiandole salivari segno di Russell (cicatrici sul dorso delle mani)

Eseguire un’ispezione del cavo orale Eseguire esami di laboratorio, se indicato (per quanto riguarda le indagini di laboratorio

e le loro indicazioni vedi Appendice a pag. 45) 3. Potenziale di pericolosità a. Stabilire il grado di rischio che il soggetto possa nuocere a se stesso b. Valutare se nell’attualità è presente ideazione suicidaria e la storia amnestica su

pregressa ideazione suicidaria, tentativi di suicidio e comportamenti autolesionistici c. Stabilire se il soggetto abbia o meno accesso ai mezzi per commettere suicidio 4. Sintomi e comportamenti correlati ai disturbi alimentari a. Ottenere un resoconto dettagliato della giornata b. Osservare il soggetto durante la consumazione del pasto c. Valutare gli eventuali sintomi psicologici correlati – per esempio, pensieri ossessivi

correlati al peso, alla forma e all’alimentazione d. Stabilire il grado di insight del paziente e la motivazione a curarsi e. Valutare la conoscenza del paziente di come la malattia si è sviluppata e del ruolo di

eventuali problemi interpersonali nell’esordio del disturbo f. Individuare gli eventi stressanti che esacerbano i sintomi del disturbo alimentare g. Considerare l’impiego di strumenti di misura formali – per esempio, scale di valutazione

dei sintomi quali la frequenza delle abbuffate 5. Altri sintomi e comportamenti psichiatrici Valutare i seguenti punti: sintomi e disturbi dell’umore sintomi e disturbi d’ansia ossessioni/compulsioni abuso di sostanze furto nei negozi; altri comportamenti impulsivi disturbi di personalità

6. Anamnesi psichiatrica Valutare eventuali episodi pregressi e la risposta a precedenti trattamenti

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7. Anamnesi dello sviluppo e psicosociale Valutare i seguenti punti: Episodi di violenza psicologica, sessuale o fisica Anamnesi sessuale Conflitti psicodinamici e interpersonali attinenti che possono influenzare la comprensione

e il trattamento del disturbo alimentare 8. Problematiche familiari Valutare i seguenti punti: Anamnesi familiare in relazione a disturbi alimentari, altri disturbi psichiatrici, obesità Reazioni dei familiari al disturbo; atteggiamenti verso l’alimentazione, l’attività fisica e

l’aspetto esteriore Carico imposto dalla malattia sulla famiglia Dinamiche familiari: sensi di colpa, biasimo B. GESTIONE PSICHIATRICA Durante la formulazione del programma terapeutico e nel corso del trattamento si dovrebbero tenere a mente i seguenti principi di gestione psichiatrica 1. Instaurare e mantenere un’alleanza terapeutica: Adattare e modificare le strategie terapeutiche mano a mano che il disturbo e l’alleanza

terapeutica cambiano nel tempo Costruire l’alleanza riconoscendo le difficoltà del paziente nel guadagnare peso-Essere

consapevoli del fatto che possono verificarsi reazioni di controtransfert Porre limiti precisi 2. Fornire e/o coordinare l’assistenza e collaborare con altri medici: Per garantire l’attuazione di specifici interventi quali la consulenza dietetica, il

coinvolgimento della famiglia e l’impostazione di programmi psicoterapeutici (individuali, di gruppo, cognitivo/comportamentali)

Consultare altri specialisti e odontoiatri Educare i membri inesperti del personale e sovrintendere alla loro attività 3. Monitorare i sintomi e i comportamenti correlati ai disturbi alimentari 4. Garantire il monitoraggio delle condizioni mediche generali del soggetto Peso e parametri vitali Bilancio tra assunzione ed eliminazione di cibo e liquidi Esami obiettivi periodici, prestando particolare attenzione ad eventuali segni di edema e

sovraccarico di liquidi Peso specifico delle urine Minerali ed elettroliti 5. Monitorare le condizioni psichiche del paziente, la sicurezza e le patologie in

comorbilità

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C. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO E VALUTAZIONE DEL DECORSO Una volta formulata la diagnosi, occorre stabilire gli obiettivi, valutare l’evoluzione e ridefinire, se necessario, gli obiettivi. E’ possibile individuare altri obiettivi terapeutici, a seconda delle necessità e delle condizioni del paziente 1. ANORESSIA NERVOSA a. Ristabilire un peso corporeo adeguato b. Trattare le complicanze organiche c. Accrescere la motivazione del paziente affinché collabori e partecipi al trattamento d. Educare il paziente ad un’alimentazione e ad abitudini alimentari sane e. Correggere i pensieri e gli atteggiamenti disfunzionali correlati al disturbo f. Trattare le condizioni psichiatriche associate, comprese le alterazioni dell’umore,

dell’autostima e del comportamento g. Coinvolgere i familiari e fornire loro counselling e assistenza, se necessario h. Prevenire le ricadute 2. BULIMIA NERVOSA a. Ridurre le abbuffate e le condotte di eliminazione b. Ridurre i comportamenti correlati al disturbo alimentare c. Minimizzare le restrizioni dietetiche d. Incoraggiare un’attività fisica salutare ma non eccessiva e. Trattare le condizioni in comorbilità f. Valutare i seguenti aspetti sottostanti:

problematiche dello sviluppo formazione dell’identità preoccupazioni relative all’immagine corporea livello di autostima in aree diverse dal peso e dalla forma corporea difficoltà nella sfera sessuale e aggressività modulazione dell’affettività aspettative legate al ruolo sessuale disfunzioni familiari stili di coping

D. TRATTAMENTO

1. ANORESSIA NERVOSA a. Setting terapeutico I parametri fisici che maggiormente influiscono sulla scelta del setting terapeutico sono il peso e la funzionalità cardiaca. La strategia consiste nel ricoverare il soggetto prima che le sue condizioni organiche diventino instabili Indicazioni mediche per l’ospedalizzazione ADULTI Peso <75% del peso ideale Frequenza cardiaca <40bpm Pressione arteriosa <90/60 mmHg Glicemia <60 mg/dl Potassio <3 mEq/L Squilibrio elettrolitico

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Temperatura corporea <36°C Disidratazione Alterazioni epatiche, renali o cardiovascolari che richiedono un trattamento immediato Altri fattori che influenzano la decisione di ospedalizzare un soggetto Intenzionalità e progettualità suicidaria Scarsa motivazione a curarsi Preoccupazione per pensieri ego-sintonici Scarsa compliance al programma terapeutico o adesione solo in ambienti fortemente

strutturati Eventuali disturbi psichiatrici in comorbilità che rendono necessaria l’ospedalizzazione Necessità di controllo durante e dopo i pasti e in bagno Presenza di ulteriori fattori stressanti che interferiscono con la capacità di alimentarsi

(per esempio malattie virali) Conoscenza del peso corporeo a cui può manifestarsi instabilità delle condizioni

organiche Ricovero in psichiatria o in un reparto di medicina generale Considerare i seguenti fattori: condizioni mediche generali del soggetto competenza e capacità del personale disponibilità di adeguati programmi intensivi ambulatoriali, di ospedalizzazione parziale,

di day hospital e di riabilitazione Fattori inerenti al paziente che influenzano la scelta di inserimento in una struttura residenziale Stabilità delle condizioni mediche, per cui non è necessario ricorrere all’infusione di

liquidi per via endovenosa, alla nutrizione con sondino nasogastrico o all’esecuzione di test di laboratorio ogni giorno

Peso <85% del peso ideale Scarsa motivazione a curarsi Preoccupazione per pensieri maladattativi ego-sintonici per circa 4-6 ore al giorno;

adesione solo a programmi terapeutici fortemente strutturati Necessità di controllo durate i pasti per evitare restrizioni dietetiche Marcato deficit di ruolo e incapacità di alimentarsi e aumentare di peso da soli Necessità di interventi strutturati onde evitare che il paziente svolga attività fisica in modo

compulsivo Gravi conflitti o problemi familiari; assenza della famiglia, di un adeguato sistema di

supporto o di entrambi questi elementi Fattori inerenti al paziente che influenzano la scelta dell’ospedalizzazione parziale (day-hospital) Parziale motivazione a curarsi Preoccupazione per pensieri maladattativi ego-sintonici per almeno 3 ore al giorno Necessità di interventi strutturati per aumentare di peso Necessità di interventi strutturati onde evitare che il paziente svolga attività fisica in modo

compulsivo Presenza di un disturbo psichiatrico in comorbilità che richiede un trattamento intensivo

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b. Riabilitazione nutrizionale FASE 1. Rialimentazione e aumento di peso Stabilire il peso target e i tassi di incremento ponderale: un obiettivo accettabile è il peso

a cui vi è la ricomparsa del ciclo mestruale e dell’ovulazione o, nelle ragazze in età pre-menarca, il peso a cui riprende il normale sviluppo fisico e sessuale

Solitamente si comincia con 30-40 kcal/kg al giorno (circa 1000-1600 kcal/die); è possibile aumentare l’apporto fino a 70-100 kcal/kg al giorno* (*queste indicazioni caloriche devono essere attentamente valutate e verificate nelle situazioni in cui è presente una malnutrizione calorico proteica (IMC<15), situazione in cui le equipes curanti devono avere esperienza nella gestione della sindrome da rialimentazione)

L’alimentazione con sondino nasogastrico è riservata a quei casi di pazienti che non ammettono di essere ammalati, non riconoscono la necessità di cure o non tollerano i sensi di colpa che si associano all’alimentazione attiva, anche se per ragioni di sopravvivenza

Somministrare integratori vitaminici e minerali (per esempio, una supplementazione di fosforo può essere utile per evitare l’ipofosfatemia

Aiutare il paziente a limitare l’attività fisica e il consumo di calorie in base alla quantità di cibo assunto e ai requisiti per un buono stato di salute

Monitorare i parametri vitali; il bilancio tra assunzione ed eliminazione di cibo e liquidi; gli elettroliti; i segni di sovraccarico di liquidi (per esempio presenza di edema, rapido aumento di peso, insufficienza cardiaca congestizia) e i sintomi gastrointestinali, in particolare stipsi e meteorismo. Monitoraggio cardiaco, soprattutto nelle ore notturne, per i bambini e gli adolescenti che presentano un grave stato di malnutrizione

FASE 2. Mantenimento del peso Una volta raggiunto il peso target, calcolare l’assunzione di calorie in base al peso e

all’attività fisica. I bambini e gli adolescenti, in fase di sviluppo, spesso necessitano di 40-60 kcal/die

Aiutare il paziente ad affrontare le preoccupazioni relative all’aumento di peso e alle modificazioni dell’immagine corporea

Informare il paziente sui rischi connessi ai disturbi alimentari Fornire un costante supporto al paziente e ai suoi familiari c. Trattamenti psicosociali Instaurare e mantenere con il paziente una relazione psicoterapeutica può dimostrarsi importante e utile. Gli interventi psicosociali devono basarsi sulla comprensione dei conflitti psicodinamici, dello sviluppo cognitivo, delle difese psicologiche e della complessità dei rapporti familiari, oltre che di eventuali altri disturbi psichiatrici in comorbilità. La psicoterapia formale può risultare utile dopo che il paziente ha cominciato ad aumentare di peso. Psicoterapia individuale Solitamente della durata di almeno 1 anno. Può protrarsi per 5-6 anni a causa della natura resistente della malattia e della necessità di supporto durante il processo di guarigione. Terapia familiare e di coppia Utili quando i problemi nei rapporti familiari contribuiscono alla persistenza del disturbo Psicoterapia di gruppo Evitare che i pazienti entrino in competizione per essere i più magri o i più malati e trattare la demoralizzazione del paziente derivante dall’osservazione del decorso difficile e cronico della malattia

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d. Farmaci L’impiego di psicofarmaci non dovrebbe essere considerato l’unica o la principale opzione terapeutica per il trattamento dell’anoressia nervosa. Le decisioni sull’utilizzo dei farmaci vengono spesso rimandate fino a quando è stato raggiunto un peso adeguato, dal momento che molti sintomi (inclusa la depressione) si riducono considerevolmente con l’incremento ponderale Dopo il raggiungimento di un peso adeguato Antidepressivi in caso di depressione o ansia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) per i sintomi ossessivo-compulsivi Considerazioni aggiuntive I pazienti denutriti e depressi sono più inclini a sviluppare effetti collaterali Il bupropione dovrebbe essere evitato nei pazienti con disturbi alimentari Gli antidepressivi triciclici (TCA) dovrebbero essere evitati nei pazienti sottopeso e in

quelli a rischio di suicidio Una consulenza cardiologica può essere utile se si temono potenziali effetti

cardiovascolari di un farmaco 2. BULIMIA NERVOSA a. Setting terapeutico La maggior parte dei pazienti con bulimia nervosa non complicata non necessita di ricovero Fattori che giustificano l’ospedalizzazione Gravi sintomi disabilitanti che non hanno risposto a un trattamento ambulatoriale Gravi problemi organici in comorbilità (per esempio, anomalie metaboliche, ematemesi,

alterazioni dei parametri vitali o comparsa di vomito incontrollato) Intenzionalità suicidaria Grave abuso di alcol o di sostanze in comorbilità b. Riabilitazione nutrizionale Solitamente il recupero del peso non è l’obiettivo primario del trattamento della bulimia nervosa in quanto i pazienti non sono gravemente sottopeso Il counselling nutrizionale è utile per: Abituare il paziente a consumare pasti regolari e a non “abbuffarsi” Aumentare la varietà dei cibi Correggere le carenze nutrizionali Ridurre al minimo le restrizioni dietetiche Incoraggiare lo svolgimento di un’attività fisica salutare ma non eccessiva c. Trattamenti psicosociali Gli interventi psicosociali dovrebbero essere scelti in base a una valutazione accurata del paziente, compreso lo sviluppo cognitivo e psicologico, gli aspetti psicodinamici, lo stile cognitivo, gli eventuali disturbi psichiatrici in comorbilità, le preferenze del paziente e la situazione familiare. Gli studi controllati finora condotti sono stati a breve termine, ma i pazienti con anoressia nervosa o gravi disturbi di personalità in comorbilità potrebbero necessitare di una psicoterapia a lungo termine

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Terapia cognitivo-comportamentale Efficace come intervento a breve termine se viene diretta specificatamente ai sintomi del

disturbo alimentare e ai costrutti cognitivi maladattativi sottostanti Utile nel ridurre i sintomi delle abbuffate e nel migliorare l’atteggiamento nei confronti

dell’aspetto corporeo, del peso e delle restrizioni dietetiche Anche la psicoterapia interpersonale, gli approcci psicodinamici e psicoanalitici e le tecniche comportamentali (per esempio, programmazione dei pasti, automonitoraggio) possono risultare utili Psicoterapia di gruppo Può aiutare il paziente ad affrontare il senso di vergogna che prova per il fatto di essere

affetto dal disturbo Fornisce un feedback e un supporto da parte degli altri membri del gruppo Risulta più efficace se nel programma vengono inclusi un intervento gestionale e un

counselling dietetico Terapia familiare e coniugale Dovrebbe essere presa in considerazione soprattutto per gli adolescenti che vivono con i genitori, per i pazienti adulti che hanno rapporti conflittuali con i genitori o il coniuge d. Farmaci Indicazioni Per ridurre la frequenza dei comportamenti alimentari disfunzionali (abbuffate e

induzione del vomito) Per prevenire le ricadute. La maggior parte dei clinici raccomanda di proseguire la

terapia per un periodo variabile da 6 mesi a 1 anno Per ridurre i sintomi associati (per esempio, depressione, ansia, ossessioni, disturbi del

controllo degli impulsi) Considerazioni Spesso è necessario provare in sequenza diversi antidepressivi prima di ottenere un

effetto ottimale Se non si osserva alcuna risposta, il medico dovrebbe valutare se il paziente ha vomitato

poco dopo aver assunto il farmaco; può essere utile la misurazione dei livelli sierici L’associazione psicoterapia/farmacoterapia può risultare più efficace di ciascuna di

queste due modalità in monoterapia Classi Gli SSRI sono considerati i più sicuri e risultano efficaci sulla depressione, l’ansia, le

ossessioni, i disturbi del controllo degli impulsi e per i pazienti che hanno mostrato una scarsa risposta agli interventi psicosociali. Potrebbero essere necessarie dosi maggiori rispetto a quelle utilizzate nel trattamento della depressione (ad es. 60-80 mg di fluoxetina)

Gli antidepressivi appartenenti ad altre classi possono ridurre i sintomi delle abbuffate e le condotte di eliminazione e possono contribuire a prevenire le ricadute

Avvertimenti I TCA dovrebbero essere somministrati con cautela ai pazienti ad elevato rischio

suicidario

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Gli inibitori delle monoammino-ossidasi (IMAO) non dovrebbero essere somministrati ai pazienti con un “pattern disordinato” di abbuffate e condotte di eliminazione

Il bupropione non dovrebbe essere somministrato ai pazienti con bulimia nervosa a causa del maggior rischio di crisi convulsive

Effetti collaterali e tossicità SSRI: insonnia, nausea, astenia, effetti collaterali sessuali TCA: sedazione, stipsi, secchezza delle fauci, aumento di peso Per i pazienti che necessitano di stabilizzatori dell’umore, la somministrazione di

carbonato di litio può essere particolarmente problematica in quanto i livelli plasmatici possono modificarsi notevolmente con rapide alterazioni del volume. Sia il litio che l’acido valproico si associano ad aumenti di peso indesiderati

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APPENDICE A Indagini di laboratorio per i pazienti affetti da disturbi alimentari Indagine Indicazioni ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Analisi di base Per tutti i pazienti che soffrono di disturbi alimentari Esami ematochimici valori degli elettroliti sierici valore dell’azoto ureico (BUN) valore della creatinina test di funzionalità tiroidea Esame emocromocitometrico Esame delle urine Ulteriori analisi Per i pazienti malnutriti e che presentano sintomi gravi Esami ematochimici valore del calcio valore del magnesio valore del fosforo test di funzionalità epatica Elettrocardiogramma Valutazione dell’osteopenia e dell’osteoporosi Per i pazienti sottopeso da più di 6 Mineralografia ossea computerizzata (DEXA) mesi Valori di estradiolo Valori di testosterone nei maschi Valutazioni non routinarie Solo per indicazioni specifiche Valori delle amilasi sieriche Possibile indicatore di vomito persistente o ricorrente Valori dell’ormone luteinizzante Per amenorrea persistente in condizioni di peso

normale (LH) e dell’ormone

follicolo-stimolante (FSH) Risonanza magnetica (RM) e Per l’allargamento ventricolare correlato al grado di

tomografia computerizzata (TC) denutrizione dell’encefalo

Esame delle feci Perdita di sangue occulto; sospetto abuso di lassativi (*) Basate sulle Linee-guida per il trattamento dei pazienti affetti da disturbi alimentari (in Linee-guida per il trattamento dei disturbi psichiatrici. Compendio 2003. Masson, Milano, 2003)

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4.2.2. Raccomandazioni per il trattamento di pazienti affetti da Anoressia Nervosa di grado severo con specifico focus su aspetti nutrizionali e ricovero ordinario Valutazione e monitoraggio dello stato di salute generale del paziente (prima visita) Una prima visita clinica approfondita è fortemente raccomandata e dovrebbe essere eseguita da un medico che abbia familiarità con le problematiche cliniche più comuni nei pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (DCA). Il riconoscimento precoce dei sintomi del DCA e il conseguente intervento precoce può prevenire, infatti, la cronicizzazione dei DCA. L'esame clinico dovrebbe dare particolare rilievo ai segni vitali, ai parametri fisici (tra cui altezza e peso con calcolo dell'IMC, la potenza muscolare ridotta - Sit up-Squat-Stand test -SUSS-), alla funzione cardiovascolare e vascolare periferica, alle manifestazioni dermatologiche e alle prove di eventuali comportamenti autolesivi. In corso di trattamento, è importante monitorare in modo seriato il paziente su alcuni parametri quali: peso, pressione arteriosa, polso, altri parametri cardiovascolari e comportamenti correlabili con possibile deterioramento fisico acuto o cronico. La frequenza delle analisi di laboratorio dovrebbe essere determinata su base individuale a seconda delle condizioni del paziente. Prima dell'inizio del trattamento La valutazione del paziente è essenziale per la scelta e l'impostazione del trattamento appropriato. La scelta del luogo di trattamento Il riferimento è la suddivisione nei 5 possibili livelli di cura proposti da APA: 1. Livello I: ambulatorio 2. Livello II: ambulatorio intensivo 3. Livello III: DH (8 h/die per 5 gg/sett) 4. Livello IV: riabilitativo residenziale 5. Livello V: ricovero Si sottolinea l'importanza della possibilità di integrazione dei differenti livelli di cura. Parametri da considerare nella scelta del luogo di trattamento Il peso attuale in relazione al peso auspicabile, la percentuale del calo ponderale, le alterazioni della funzionalità cardiaca e dello stato metabolico sono i più importanti parametri fisici; altrettanto importanti da considerare sono alcuni parametri psicosociali.L'ospedalizzazione dovrebbe essere antecedente la comparsa di segni/sintomi di instabilità clinica (per esempio, marcata ipotensione ortostatica con un aumento della frequenza di 20 bpm o un calo della PA di 20 mmHg al passaggio dal clino all'orto; bradicardia <40 bpm, tachicardia >110 bpm; tendenza all'ipotermia), o alterazione degli esami di laboratorio. Esistono evidenze che suggeriscono come i pazienti affetti da DCA abbiano outcomes migliori quando trattati in unità di degenza specializzate vs. trattamenti presso strutture ospedaliere senza una competenza specifica. I programmi di ospedalizzazione parziale (DH, MAC) hanno outcomes strettamente correlati con l'intensità del trattamento. I programmi di maggior successo prevedono trattamenti di almeno 5 giorni/settimana per 8 ore/giorno; pertanto, si consigliano programmi strutturati per fornire almeno questo livello di cura.

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Individuazione dei criteri per considerare il V livello di cura in corso di DCA Condizioni cliniche

Adulti: FC <40 bpm; PA <80/50 mmHg; glicemia <60 mg/dl; potassio <3 mEq/L; squilibri elettrolitici; temperatura corporea <36°C; disidratazione; compromissione di funzione d'organo (epatica, renale o cardiovascolare) necessitante trattamento acuto; diabete scompensato

Analisi del sangue Sodio basso: sospetto di carico dell'acqua (<125mmol /l ad alto rischio) Potassio basso: vomito o abuso di lassativi (<3 mmol /l ad alto rischio) Aumento delle transaminasi Ipoglicemia: glicemia < 54 mg/dl (se presente, sospetta infezione occulta, soprattutto

con bassi livelli di albumina o aumento della proteina C-reattiva) Nota: basso contenuto di sodio e potassio possono verificarsi in malnutrizione con o senza carico d’acqua o purging

ECG Bradicardia <40 Allungamento QTc ( >450 ms) Alterazione aspecifiche onda T Alterazioni da ipopotassiemia

Rischio suicidario Se presente rischio suicidiario, il monitoraggio e il trattamento ospedaliero possono essere necessari a seconda del livello di rischio stimato

Calo ponderale (%) rispetto al peso sano Peso corporeo inferiore all'85% nel sano; rapido calo ponderale e rifiuto ad alimentarsi anche con peso corporeo >85% del peso corporeo sano

Motivazione, cooperatività, insight, controllo dei pensieri ossessivi Scarsa motivazione; paziente dominato da pensieri ossessivi e intrusivi; paziente poco collaborativo con il trattamento o con cooperatività solo in ambienti fortemente strutturati

Comorbidità psichiatriche (uso di sostanze, depressione, ansia) Qualsiasi disturbo psichiatrico esistente che richiederebbe il ricovero in ospedale

Strutture necessarie per garantire alimentazione e aumento ponderale Bisogno di supervisione durante e dopo tutti pasti e/o Nutrizione Enterale tramite SNG

Struttura per controllare l’esercizio compulsivo Raramente come singola indicazione porta ad aumentare il livello di cura

Comportamenti eliminatori (Abuso di lassativi e diuretici) Necessità di supervisione nei bagni, durante e dopo tutti i pasti; incapacità di controllare episodi eliminatori, gravi, invalidanti, persistenti pluriquotidiani nonostante corretto approccio ambulatoriale al problema ed anche in assenza di alterazioni evidenti sull'ematochimica

Cause ambientali Gravi conflitti familiari o l'assenza di famiglie in grado di supportare il paziente nei percorsi di cura. Eccessiva distanza dai luoghi di cura. La decisione di ricoverare in un reparto di psichiatria versus un'unità pediatrica e/o una medicina internistico nutrizionale dipende dallo stato di salute generale dal paziente e dalle competenze e le capacità del personale medico psichiatrico e generale locali, nonché dalla disponibilità di programmi idonei alla cura di problemi medici e psichiatrici generali del paziente.

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Piano assistenziale in corso di ricovero ordinario di pazienti affetti da AN di grado severo ricoverate in Centro specialistico BMI <13 alto rischio BMI < 15 rischio moderato

Riposo a letto e/o spostamenti in carrozzina

24 ore per la maggior parte dei pazienti (profilassi TVP)

Valutazione rischio per vitalità tessuti

Eventuale valutazione infermieristica per materasso antidecubito

Possono essere introdotti periodi di riposo a letto

Liquidi Bilancio da misurare (supervisione)

Contatto con dietista

Approvvigionamento idrico in stanza per ridurre eventuale carico autogestito

Mantenere contatti con dietista per bilancio idrico

Da considerare approvvigionamento in stanza

Docce/Lavaggi Lavaggi solo sotto sorveglianza all’interno della camera da letto

Docce con supervisore consigliato

Bagno Supervisione per garantire sicurezza fisica e preciso bilancio liquidi

Senza sorveglianza, ma con monitoraggio bilancio liquidi

Nutrizione Collaborazione con dietista per quanto riguarda la sonda naso gastrica

Supervisione fino a 30 minuti dopo il pasto

Pasti concordati con dietista

Monitorare gli effetti per sindrome da refeeding

Supervisione fino a 30 minuti dopo il pasto

Pasti concordati con dietista

Permessi Nessun permesso Brevi periodi di permesso in carrozzina

Nessun congedo se non accompagnati

Osservazioni cliniche PA, FC e Tc e glicemia (Dtx) anche pluriquotidiana

PA, FC e Tc e glicemia (Dtx) a seconda benessere fisico

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Valutazione del rischio clinico per RO in corso di anoressia nervosa

In accordo con le linee guida Marsipan, il management psichiatrico del paziente anoressico a medio e alto rischio (rispettivamente BMI 13-15 e BMI<13) dovrebbe essere effettuato, preferibilmente, in un Centro specialistico per DCA da uno psichiatra esperto di DCA. Le raccomandazioni per il trattamento del paziente oppositivo e/o con comportamenti compulsivi gravi riguardano innanzitutto tecniche specifiche di de-escalation effettuate da tutta l'equipe curante e valide, ancor più, per il paziente minorenne. Nella prima fase di ricovero è opportuno collocare il paziente in stanza singola con rapporto di sorveglianza ‘uno-a-uno’; tale rapporto è garantito nelle fasi diurne dal personale infermieristico e (soprattutto per il minore) dal coinvolgimento del/i familiare/i. Il personale è formato per spiegare a paziente e familiari il razionale delle misure terapeutiche intraprese senza essere coinvolto nella escalation emotiva (sentimenti di persecuzione e rivendicazioni da parte del paziente), mantenendo un atteggiamento di controllo fermo, ma affettivo e benevolo. Nei casi in cui misure contenitive comportamentali siano insufficienti a ottenere la collaborazione del paziente o il paziente sia agitato e metta in atto comportamenti di sabotaggio delle cure e autolesivi (svuotamento della sacca della nutrizione parenterale, strappamento di sondino naso-gastrico o flebo, comportamenti compulsivi incoercibili, ecc.) può mostrarsi necessaria una sedazione farmacologica. A questo livello, gli elementi generali necessari per un corretto trattamento farmacologico sono: scegliere la minima dose efficace dei farmaci, mirando alla monoterapia, in prima scelta, utilizzare le benzodiazepine (gli altri farmaci più facilmente incidono sul

ritmo cardiaco e pressione sanguigna) con un protocollo ‘a termine’, se possibile, prescriverle solo al bisogno, evitare lo sviluppo di tolleranza ai farmaci e rivedere le terapie almeno settimanalmente, le benzodiazepine possono essere somministrate per via orale o tramite sondino naso

gastrico tre volte al giorno, se prescritta, olanzapina può essere somministrata per via orale (2,5/5 mg, in

formulazione orodisperdibile) una volta al giorno, in corso di grave scompenso anoressico non è rara la comparsa di delirium con sintomi

psicotici (anche in assenza di sindrome da refeeding) caratterizzata da alterazione dello stato di coscienza con disorientamento e ideazione paranoidea; in questi casi è indicata la somministrazione di olanzapina, aripiprazolo o aloperidolo, in accordo con lo stretto monitoraggio dei parametri vitali (si possono citare alcuni casi con pazienti in BMI< =11).

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio6 (TSO) è un'opzione del tutto eccezionale utilizzata in rari casi di Anoressia Nervosa “grave” in paziente oppositivo e resistente alle cure. I requisiti per la richiesta di un TSO devono essere tutti contemporaneamente presenti: 1. presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici

(Anoressia Nervosa grave), 2. gli stessi non vengono accettati dall'infermo (il paziente rifiuta le cure), 3. non vi sono le condizioni per adottare tempestive e idonee misure extra ospedaliere, per

esempio la necessità di alimentazione parenterale e monitoraggio dei parametri vitali (nella legislazione italiana la valutazione della capacità di intendere e volere non ha a che vedere con l'indicazione al provvedimento sanitario coattivo)

Le cure devono essere erogate in ambiente ospedaliero, di norma nei SPDC attrezzati per l'esecuzione del provvedimento: tuttavia, spesso il personale del SPDC non è attrezzato per l'erogazione in urgenza delle cure nutrizionali del caso, mentre i centri DCA non sono attrezzati per l'esecuzione del provvedimento. Il ricorso al TSO in Anoressia Nervosa è

6 Legge 13 maggio 1978 n. 180

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quindi molto depotenziato nell'efficacia per motivi organizzativi, mantenendo un valore di contenimento dei sintomi in condizioni estreme con rischio immediato per la vita (Vedi approfondimento a pag. 55). Bibliografia di riferimento: APA Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition

June 2006; www.psych.org. Marsipan: Management of really sick patients with Anorexia Nervosa College Report

CR189, Royal College of Psichiatrists and Royal College of Physicians, London, October 2014

American Journal of Pschiatry, 2008 Jul, 165(7):803-12. doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08020181. Postoperative delirium, 2008

Fricchione G.L., Nejad S.H., Esses J.A., Cummings T.J. Jr, Querques J., Cassem N.H., Murray G.B. Norris, M.L., Pinhas L., Nadeau, P.O., Katzman D.K. Delirium and refeeding syndrome in anorexia nervosa International Journal of Eating Disorders, 45: 439–442, 2012, doi:10.1002/eat.20963

4.2.3. Le Linee di indirizzo per bambini e adolescenti LINEE DI RIFERIMENTO PER L’ETA’ EVOLUTIVA Introduzione L’alimentazione e il cibo rappresentano aspetti fondamentali della condizione umana e delle relazioni con la famiglia, con i pari e con noi stessi. La storia mostra come i comportamenti alimentari sono sensibili allo stress e alle richieste ambientali, in particolare nei bambini e negli adolescenti, soprattutto di sesso femminile. Secondo la prospettiva evolutiva i disturbi alimentari rappresentano categorie diagnostiche provvisorie, che originano nella confluenza di fattori di rischio e di elementi patogeni endogeni ed esogeni. Tali disturbi si manifesterebbero in precisi momenti evolutivi nodali (infanzia, preadolescenza, adolescenza e prima età adulta), quando il carico ‘allostatico’ eccede la capacità dell’individuo di conservarsi in condizioni di omeostasi (Steiner et al., 2003). L’attenzione all’evoluzione temporale dei disturbi alimentari aiuta il clinico a comprendere se un determinato problema può essere spiegato dalla fase che il soggetto sta attraversando, se è un fattore di rischio specifico che deve essere monitorato o se è un disturbo vero e proprio che deve essere trattato. L’enfasi posta sull’evoluzione temporale permette anche di comprendere meglio quali fattori scatenanti e di vulnerabilità siano più importanti. In età evolutiva i disturbi alimentari esordiscono in modo insidioso, si manifestano in modo vario e non definito e spesso non sono facilmente intercettabili neanche dall’esperienza del pediatra più saggio. Visto l’impatto sulla salute psicofisica del minore, in età evolutiva più che in età adulta, è imprescindibile la collaborazione tra gli specialisti e l’invio alle cure specialistiche in modo più precoce possibile. Sistemi di classificazione I sistemi di classificazione attuali mettono in luce quanto sia variabile la presentazione clinica dei DCA in età evolutiva, integrando nel DSM-5 anche la classificazione comportamentale descrittiva dei disturbi alimentari elaborata dal gruppo di lavoro del GOSH. Nel sistema di classificazione DSM-5, attraverso la modifica dei criteri per l’anoressia nervosa (Definizione del concetto di ‘basso peso’, eliminazione del criterio dell’amenorrea) si introduce il “disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo” (vedi tabelle sottostanti).

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ANORESSIA NERVOSA secondo DSM IV ANORESSIA NERVOSA secondo DSM-5

A. Severa perdita di peso (< dell’85% di quello previsto come appropriato).

B. Paura d’ingrassare (anche essendo molto sottopeso e continuo timore di perdere il controllo sul proprio peso e sul corpo).

C. Preoccupazione estrema per il peso e l’aspetto fisico (eccessiva influenza sui livelli di autostima). D. Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi).

Due sottotipi:

- con Restrizioni

- con Abbuffate/Condotte di Eliminazione

A. Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.

B. Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.

C. Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.

Due sottotipi:

- con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi

- con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi.

Lieve: BMI ≥ 17

Moderata: BMI 16- 16,99

Severa: BMI 15-15,99

Estrema: BMI < 15

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NUOVA CATEGORIA DIAGNOSTICA

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ESORDIO E DECORSO

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo

A. Un disturbo della nutrizione o dell’alimentazione (es. apparente mancanza di interesse per il mangiare o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione relativa alle conseguenze negative del mangiare) che si manifesta attraverso la persistente incapacità di soddisfare le appropriate necessità nutrizionali e/o energetiche, associato a uno o più dei seguenti aspetti:

a. Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale previsto oppure una crescita discontinua nei bambini)

b. Significativo deficit nutrizionale c. Dipendenza dall’alimentazione

parenterale oppure da supplementi nutrizionali orali

d. Marcata interferenza sul funzionamento sociale

B. Il disturbo non è meglio spiegato da una mancata disponibilità di cibo o da una pratica associata culturalmente stabilita

C. Il disturbo dell’alimentazione non si verifica esclusivamente durante il decorso dell’anoressia o della bulimia nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui vengono vissuti il peso e la forma proprio corpo.

D. Il disturbo dell’alimentazione non è attribuibile a una condizione medica concomitante e non può essere meglio spiegato da un disturbo mentale. Quando il disturbo dell’alimentazione si verifica nel contesto di un’altra condizione medica o disturbo, la gravità del disturbo dell’alimentazione eccede quella normalmente associata alla condizione o al disturbo e giustifica una ulteriore attenzione clinica.

Qualsiasi età

Decorso fluttuante

Epidemiologia L’incidenza complessiva per anno della AN è molto più alta nelle fasce di età 15- 19 anni. Le ragazze con AN di questa età costituiscono il 40 % di tutti i casi. Ne risulta una incidenza per anno di 109.2 ogni 100.000 ragazze di 15-19 anni contro una incidenza generale di 7,7 per 100.000 persone anno (Van Son et al., 2006). La prevalenza lifetime dell’AN negli adolescenti è stata studiata in tre studi di coorte su ampia popolazione gemellare e oscilla fra 1,2-1,9 % (criteri definitori ristretti) e 2,4-4,3 %

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(criteri di definizioni larghi). Nei maschi invece la prevalenza nelle medesime coorti è risultata inferiore di 5-8 volte (0.24%). Infine è da notare che molti dati portano a pensare che l’andamento negli anni dell’incidenza sia aumentata fino agli anni ’70 dopo di che si è attestata su una linea di stabilità. Tuttavia i pazienti afferiti negli ultimi anni avrebbero un esordio più precoce (Favaro et al., 2009) Diagnosi e limiti diagnostici In età evolutiva i punti cruciali della formulazione della diagnosi sono i seguenti: presenza di sindromi parziali e sintomi sottosoglia. carenza di strumenti standardizzati per facilitare la diagnosi

La consensus opinion di un gruppo di esperti internazionali chiede di tenere in considerazione i seguenti punti. Necessità di abbassare la soglia di severità dei sintomi e interpretazione degli stessi in

chiave evolutiva (per esempio minor frequenza di condotte compensatorie, impiego delle growth-charts per monitorare eventuali anomalie nella crescita e determinare il criterio di severità di malattia)

Possibilità di utilizzare alcuni indicatori comportamentali in sostituzione ai criteri cognitivi richiesti per la diagnosi, in caso di impossibilità da parte del paziente di riferire in prima persona determinate caratteristiche psicologiche patognomoniche per disturbo alimentare (per esempio bambini e adolescenti possono non essere in grado per età di formalizzare la ‘paura di aumentare di peso’, pur adottando comportamenti restrittivi e compensatori con il fine di non ingrassare) (Rosso, Young, Femia, & Yurgelun-Todd, 2004)(Marini & Case, 1994).

Possibilità di ottenere informazioni dai genitori o dai caregiver per accertare la sintomatologia e raccogliere più informazioni sul disturbo alimentare, così come già contemplato dal DSM per le patologie che colpiscono principalmente bambini e adolescenti

Necessità di interpretare il criterio A per la diagnosi di AN ‘rifiuto di mantenere un peso corporeo minimo per età’ in considerazione dei trend di peso e altezza relative al paziente e alla percentuale di kg persi e non rispetto a curve standardizzate

Necessità di una valutazione clinica completa che prenda in esame i diversi apparati (sistema endocrino, cardiaco, gastrointestinale…), senza che il malfunzionamento di un singolo sistema sia necessario per formulare diagnosi, (in riferimento al criterio D per la diagnosi di AN ‘amenorrea’, già criticato dagli esperti di disturbi alimentari nell’adulto)

Necessità di investigare alcuni comportamenti ed esperienze utilizzando strategie adatte per l’età evolutiva, ricorrendo all’utilizzo di alcune metafore per esplicitare concetti astratti difficilmente accessibili (per esempio la ‘perdita di controllo’ nel disordine da binge può essere paragonata a un sasso che rotola giù da un pendio) (Tanofsky-Kraff et al., 2004).

Rendendo più flessibili i confini diagnostici e riadattandoli all’età evolutiva, sarà possibile identificare precocemente un disturbo alimentare e intervenire di conseguenza, evitando così un’esacerbazione della patologia legata a un ritardo nella diagnosi e nel trattamento. (Bravender et al., 2010). Rispetto agli strumenti diagnostici la Child EDE (Bryant-Waught et al., 1996), riadattata per l’età evolutiva a partire dalla Eating disorder Examination interview, è l’intervista meglio caratterizzata e più comunemente usata per valutare i disturbi alimentari e la psicopatologia associata nei giovani sotto i 12-14 anni.

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Decorso e prognosi Accanto ai fattori prognostici favorevoli per anoressia e bulimia studiati su campioni di adulti, possiamo considerare l’età evolutiva il periodo in cui sono possibili più interventi mirati e i dati di mortalità, guarigione, miglioramento e cronicità appaiono più confortanti. Secondo l’ICOSEDA (International Collaborative Outcome Study of Eating Disorders in Adolescence, Steinhausen, 2003), il tasso di mortalità negli adolescenti è stato rilevato 2.9% rispetto al 5% negli adulti e l’80 % del campione mostrava una normalizzazione della sintomatologia nucleare dei DCA al follow up. Sul piano diagnostico, il 70% non presentava più alcun disturbo alimentare e il 71% aveva evidenziato un esito psicosociale discreto o buono; 3/4 del campione non presentavano comorbilità psichiatrica (pur tenendo conto del fatto che uno dei 5 centri non valutò la presenza di comorbidità psichiatrica) tuttavia tra quelli che avevano mantenuto il disturbo alimentare al follow up, il 40% presentava un’altra patologia psichiatrica. Gli indicatori di prognosi favorevole sono i seguenti: minore età, famiglia presente, bassi livelli di conflittualità familiare extra DCA, durata di malattia inferiore ai 3 anni. Da segnalare che per altre fonti di letteratura scientifica la prevalenza lifetime della comorbidità psichiatrica negli adolescenti con DCA è circa del 55% (Godart et al., 2002; Swanson et al., 2011). Trattamento I capisaldi del trattamento per i disturbi alimentare sono la multidisciplinarità e l’integrazione. Nel caso dell’età evolutiva a questi vanno aggiunti la psicoterapia, sia famigliare che individuale, e il team approach. Vi sono evidenze specifiche di efficacia per pazienti adolescenti affetti da anoressia nervosa, con durata di malattia inferiore ai 3 anni, della terapia basata sulla famiglia (FBT) nella quale i genitori siano considerati una risorsa nel trattamento e nella cura del figlio affetto da AN. Tale tipo di trattamento, che prevede che i genitori giochino un ruolo attivo nel rialimentare il proprio figlio malato, assumendosene le responsabilità, potrebbe risultare più efficace di altri tipi di intervento psicologico nell’indurre un miglioramento sintomatologico a breve termine (Couturier et al., 2010; Fisher et al., 2010). Per quanto riguarda la psicoterapia individuale sono riportati in letteratura 8 trial controllati randomizzati. Vi è sufficiente accordo per sostenere che per la maggioranza dei bambini e adolescenti con anoressia nervosa la family based therapy o una terapia famigliare alternativa siano da considerare la terapia di scelta, mentre la terapia individuale sia da considerarsi una valida opzione per gli adolescenti meno giovani e nelle situazioni in cui la terapia famigliare non sia adeguata (Hay P. et al., 2014) Il team approach (APA 2006) consiste in un approccio interdisciplinare dove ogni professionista ha compreso chiaramente la responsabilità e l’approccio degli altri (medici-psicoterapeuti individuali e familiari-neuropsichiatri infantili-figure riabilitative-infermieri) e il processo decisionale sul paziente è concordato e condiviso in equipe. Tale metodologia si differenza dallo split management maggiormente utilizzato nelle equipe di servizi per adulti che prevedono invece la presenza di un case manager che gestisce il caso da un punto di vista amministrativo e clinico. Bibliografia di riferimento: Bryant-Waugh R. J., Cooper P. J., Taylor C. L., Lask B. D. The use of the eating disorder

examination with children: A pilot study International Journal of Eating Disorders, 19 (4), 391–397,1996 https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-108X(199605)19:4<391::AID-EAT6>3.0.CO;2-G

Couturier, J., Isserlin, L., & Lock, J. Family-based treatment for adolescents with anorexia nervosa: a dissemination study Eating Disorders, 18(3), 199–209, 2010 http://doi.org/10.1080/10640261003719443

Favaro A. et al. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa

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The Journal of Clinical Psychiatry, 70 (12):1715–21, 2009 Fisher C. A., Hetrick S. E., Rushford N. Family therapy for anorexia nervosa. In C. A.

Fisher (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews (p. CD004780). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2010 https://doi.org/10.1002/14651858.CD004780.pub2

Godart N., Flament M., Perdereau F., Jeammet P. Comorbidity between eating disorders and anxiety disorders: a review International Journal of Eating Disorders, 32: 253–270, 2002

Hay P., Chinn D., Forbes D., Madden S., Newton R., Sugenor L., Ward S. T. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48: 977-1008, 2014

Hoek H.W. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders Current opinion in psychiatry, 19 (4):389–94, 2006

Marini Z., Case R. The Development of Abstract Reasoning About the Physical and Social World Child Development 65:147–159, 1994

Rosso, I. M., Young, A. D., Femia, L. A., & Yurgelun-Todd, D. A. Cognitive and emotional components of frontal lobe functioning in childhood and adolescence Annals of the New York Academy of Sciences (Vol. 1021, pp. 355–362), 2004 http://doi.org/10.1196/annals.1308.045

Steinhausen H.C., Boyadjieva S., Griogoroiu-Serbanescu M., Neumärker, K.J. The outcome of adolescent eating disorders European Child & Adolescent Psychiatry, 12(0), 1–1., 2003 https://doi.org/10.1007/s00787-003-1112-x

Swanson, J., Crow, S., Le Grange D., Swendsen J., Marikangas K. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents Archives of General Psychiatry, 68 (714-713), 2011

Tanofsky-Kraff, M., Yanovski, S. Z., Wilfley, D. E., Marmarosh, C., Morgan, C. M., & Yanovski, J. A. Eating-disordered behaviors, body fat, and psychopathology in overweight and normal-weight children Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(1), 53–61, 2004 http://doi.org/10.1037/0022-006X.72.1.53

van Son G.E. et al. Time trends in the incidence of eating disorders: a primary care study in the Netherlands International Journal of Eating Disorders, 39 (7):565–9, 2006

4.2.4. Alcuni problemi speciali Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) nei DCA Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) è da sempre oggetto di controversie di carattere etico, legale e clinico in ambito psichiatrico e, ancora di più per l’anoressia nervosa, la questione si pone sotto molti aspetti come particolarmente complessa. Il rifiuto del trattamento, legato alla negazione della malattia da parte del paziente, è nei DCA associato anche all’inflessibilità cognitiva e all’evidente gravità delle condizioni mediche: ciò induce molti clinici a considerare l’obbligatorietà della cura non senza la preoccupazione che vengano comunque effettuati tutti quegli interventi necessari a favorire l’adesione al trattamento da parte dell’interessato. Tale scelta – e le decisioni che ne possono seguire – è ancora più necessaria alla luce del dato riguardante l’alto indice di mortalità (10-20%) per l’anoressia nervosa negli adolescenti (Berkman et al., 2007). Inoltre, la decisione riguardo alla valutazione delle capacità o meno di garantire un consenso alle cure dovrebbe derivare da un accurato bilanciamento tra le necessità di rispettare l’autonomia del singolo paziente e di proteggerlo dalle conseguenze di una decisione sbagliata. In Italia, il ricorso al TSO per l’anoressia nervosa sembra essere tra i più bassi d’Europa: da un lato, tale dato potrebbe avvalorare il ruolo dei Centri per i DCA nel riuscire a trattare tali

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patologie senza ricorrere al trattamento obbligatorio; dall’altro potrebbe indicare che una percentuale non trascurabile di pazienti più gravi rifiutino il trattamento e non vengano adeguatamente trattati. Da un esame delle legislazioni di diversi paesi sulle procedure e sulla realizzazione del TSO emergono dati contrastanti: in Italia, infatti, il TSO può essere realizzato solo nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura con limitate/quasi nulle possibilità di utilizzo di tale procedura a opera di operatori appartenenti ad altre discipline. In Australia, nel Regno Unito e negli Stati Uniti, i pazienti con anoressia nervosa che necessitano di trattamento ospedaliero, ma non lo accettano, vengono ricoverati in strutture specifiche dedicate al trattamento dei DCA attraverso un approccio misto e multi-professionale. Recentemente, uno studio attribuisce il miglioramento della sopravvivenza di pazienti affetti da AN in Svezia proprio alla costituzione di unità di cura specializzate. Gli strumenti per la valutazione Per ogni livello di intervento clinico e assistenziale nei DCA dovrebbero essere previsti almeno tre momenti di valutazione: all’inizio del trattamento, al termine dello stesso e secondo una tabella di follow up, preferibilmente a medio (6 mesi) e/o lungo termine (12 mesi). É necessario che ogni valutazione d’esito dei pazienti tenga presente sia gli aspetti somatici che quelli psichici. A seguire vengono citati alcuni strumenti validati e comunemente utilizzati nella pratica clinica nell’ambito del trattamento dei DCA.

Eating Disorder Inventory

Strumento per l’autovalutazione dei tratti comportamentali e psicologici comunemente associati all’anoressia e alla bulimia nervosa

Eating Disorder Examination

Intervista di valutazione dello stato attuale del paziente al fine di generare una diagnosi operativa di disturbo dell’alimentazione

Symptom Check List-90

Strumento di screening dello stato psicopatologico tramite questionario riguardante nove dimensioni sintomatologiche

World Health Organization Quality of Life

Questionario finalizzato a valutare il livello di funzionamento e adattamento psico-sociale del soggetto

Parental Bonding Instrument Questionario che fornisce indicazione sulla qualità delle relazioni familiari

Experience of Caregiving Inventory

Strumento auto-valutativo per l’analisi dei fattori stressanti riconducibili al soggetto, ai genitori e ad eventi esistenziali

Body Uneasiness Test Test per la valutazione del disagio relativo all’immagine del proprio corpo

Body Shape Questionnaire Questionario di valutazione dell’immagine corporea

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La valutazione di esito deve tenere conto del mantenimento nel tempo dei risultati ottenuti grazie al trattamento: ciò risulta estremamente importante a seguito della grande differenza tra risultati a breve e a lungo termine (Berkman et al., 2007). Da una meta-analisi emerge come i sintomi psichiatrici dopo la remissione della patologia alimentare rimangano di intensità molto elevata (ansia, ossessioni/compulsioni, alterazioni dell’umore specie su base depressiva, uso di sostanze, disturbi di personalità, etc.) e tendano a permanere a lungo sia per la gravità del disturbo di base (DCA), sia per le frequenti patologie psichiatriche comorbili che interessano i DCA (Steinhausen, 2002). Per quanto riguarda l’anoressia nervosa, dagli studi di follow up emerge una rilevante compromissione a lungo termine dell’area psico-sociale che può determinare forti riduzioni dell’autonomia globale del paziente (Long et al., 2012) e danni nella sfera lavorativa e sessuale. Fattori prognostici sfavorevoli sono l’appartenenza al sesso maschile, la comorbilità con altri disturbi psichiatrici, un marcato calo poderale, un grave disturbo dell’immagine corporea e l’ostinata negazione di malattia. Fattori prognostici favorevoli sono invece l’età più giovane e la presenza di un buon adattamento sociale e lavorativo. In circa la metà dei casi trattati permangono sintomi residui o sequele psicopatologiche importanti, caratterizzate da sintomatologia depressiva, tratti ossessivi e disturbi correlati all’uso di farmaci/sostanze (Long et al., 2012). Possono inoltre residuare pattern alimentari ampiamente alterati con restrizioni caloriche rilevanti, costante preoccupazione per il peso e l’immagine corporea e comportamenti/crisi bulimiche. L’amenorrea si risolve nella maggior parte dei casi, con il permanere di saltuarie irregolarità mestruali. La più frequente causa di morte in corso di anoressia nervosa è rappresentata da denutrizione e squilibri elettrolitici; più raramente il suicidio vero e proprio. Gli studi di follow up a lungo termine riportano, generalmente, percentuali più elevate di esito fatale (Berkman et al., 2007) per questa popolazione clinica. Per la bulimia nervosa i dati sono più limitati: a seguito della scomparsa di crisi bulimiche, si osserva una polarizzazione ideativa sul cibo, sul peso e sul corpo e un aumentato rischio di patologie psichiatriche concomitanti (sia comorbili, che conseguenti al disturbo di base). Nella maggior parte dei casi, a un anno dall’inizio del trattamento, viene riportata una completa remissione della sintomatologia bulimica, con ricadute al follow up in circa la metà dei casi. Il tasso di mortalità associato alla bulimia nervosa è ancora incerto, ma superiore a quello della popolazione generale. Fattori prognostici positivi sono la minore durata della malattia e l’assenza di disturbi della personalità. Bibliografia di riferimento: Berkman N.D., Lohr K.N., & Bulik C.M. Outcomes of eating disorders: A systematic

review of the literature International Journal of Eating Disorders, 40, 293-309, 2007 Long C.G., Fitzgerald K.A, Hollin C.R. Treatment of Chronic Anorexia Nervosa: a 4-year

follow up of adults patients in an acute inpatient setting Clinical Psychology & Psychotherapy, 19, 1-13, 2012

Steinhausen H.C. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century American Journal of Psychiatry, 159, 1284–1293, 2002

I trattamenti psicoterapici trattamenti psicoterapici

Una volta superata la fase di emergenza, in cui la gravità del quadro clinico può costituire una minaccia per la sopravvivenza della persona affetta da DCA, il ruolo della psicoterapia diviene centrale. È opportuno che le fasi dell’intervento psicoterapeutico, nonché i progressi del paziente a livello di consapevolezza e di motivazione al cambiamento, orientino e si integrino con gli altri interventi necessari o utili al trattamento.

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Nell’ambito dell’approccio multidisciplinare ai disturbi del comportamento alimentare, che prevede l’integrazione di diverse competenze e professionalità, la psicoterapia assume un ruolo essenziale. Essa consente di intervenire sia sugli aspetti sintomatici, che condizionano nell’immediato il benessere della persona, sia sugli aspetti più profondi e strutturali, che influenzano l’esito degli interventi a medio e lungo termine nonché la probabilità di ricadute. La possibilità di entrare in un programma di trattamento per i disturbi del comportamento alimentare, come per qualsiasi disturbo mentale, viene tendenzialmente agevolata da una migliore conoscenza del perché e del come viene richiesto e delle sue caratteristiche. Tutto ciò può essere ottenuto attraverso una chiara informazione e, soprattutto, attraverso la comprensione – da parte del paziente – delle modalità con cui noi desideriamo si alimenti. Se chiediamo al paziente di aumentare semplicemente la quantità di calorie giornaliere e di fidarsi del terapeuta in relazione al fatto che un certo importo di calorie risulta necessario per la guarigione o se forziamo il paziente a mangiare qualunque cibo gli venga presentato dicendogli che, al momento, lei/lui non è in grado di decidere in maniere autonoma, potremmo incorrere nel rischio di ridurre troppo la complessità di questo difficile compito. Risulta fondamentale, pertanto, costruire una solida motivazione al trattamento che renda il paziente in grado di far proprie tutte le informazioni fornite e di aderire consapevolmente al programma di trattamento proposto. Anche se i programmi di psicoterapia proposti nei diversi Paesi condividono gli stessi principi, alcuni aspetti del trattamento come le differenze di potere, la distanza e la partecipazione, sono fortemente specifici e influenzati dalla cultura del contesto, in particolare per quanto riguarda la capacità di esprimere i propri vissuti o l'abilità di eseguire determinati compiti nei vari assetti cognitivi che caratterizzano la tipologia del paziente. A partire da questa valutazione si possono privilegiare certi modelli rispetto ad altri e, soprattutto, è necessaria la valutazione dell’idoneità del paziente all’inserimento in un programma di psicoterapia. Trattamenti cognitivo-comportamentali. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) risulta attualmente la forma di trattamento dei disturbi alimentari più indagata e, apparentemente, la più efficace. Il fulcro attorno al quale ha ruotato la letteratura scientifica è soprattutto l'intervento sulla bulimia nervosa e sul disturbo di alimentazione incontrollata, mentre esiste un minor numero di dati empirici sulla efficacia a lungo termine nel trattamento dell'anoressia nervosa e dell'obesità psicogena. Molti centri specialistici per i DCA affermano che tra le pratiche di intervento preferite si fa spesso ricorso ad almeno alcuni degli elementi più caratterizzanti della CBT e che questo approccio risulta agevolare il lavoro terapeutico con i pazienti affetti da DCA. Appare evidente, come descrivono molti clinici, che il trattamento debba saper utilizzare i protocolli terapeutici nella modalità corretta e impiegare l'utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali finalizzate a guidare la valutazione, la formulazione del progetto e il trattamento individuale e che tale integrazione dia risultati promettenti. Sebbene chiaramente strutturate e manualizzate, le terapie cognitivo-comportamentali sono molto più che una terapia guidata solo da un protocollo definito e possono essere ampiamente applicate a particolari problemi psicologici. I pazienti sottoposti a questo trattamento in genere devono avere le seguenti caratteristiche: abilità ad accedere alle implicazioni di carattere cognitivo più rilevanti; consapevolezza e abilità di differenziare gli stati emozionali; accettazione del razionale cognitivo del trattamento; abilità di creare una alleanza di lavoro con il terapeuta. Ciò significa che vi saranno pazienti idonei per questo approccio e altri più idonei verso altre forme di psicoterapia (di orientamento analitico, sistemico-relazionale, psicoeducativo o psicosociale) e che è compito del terapeuta, nella fase di valutazione iniziale e di studio dell’idoneità all’inserimento in psicoterapia, riconoscere l'intervento più appropriato. Nello specifico, per quanto riguarda la BN, la CBT è considerata la terapia di elezione: nel 40-50% dei casi porta alla completa remissione dei sintomi. La CBT si dimostra efficace nel

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ridurre le cognizioni e i comportamenti bulimici ed è efficace in termini di rapidità del cambiamento. Per quanto riguarda il BED, la CBT favorisce la riduzione delle abbuffate, ma non sembra avere effetti significativi sul mantenimento del calo ponderale nel tempo. Vi sono inoltre forti evidenze sull’efficacia della CBT nel produrre cambiamenti in aspetti specifici dell’AN, per esempio sulla dispercezione dell’immagine corporea. Psicoterapia interpersonale La psicoterapia interpersonale (IPT), creata inizialmente come intervento breve ambulatoriale per il trattamento della depressione, è stata adattata con successo alla terapia di altri tipi di disturbi dell'umore e inclusa nel trattamento della bulimia nervosa e del disturbo di alimentazione incontrollata (per una rassegna vedi Weissman et al., 2000). La IPT ha dimostrato analoga efficacia nella bulimia a lungo termine (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al.,2015). Nel trattamento del BED, la IPT ha dimostrato un'efficacia simile a quella della CBT sia a breve che a lungo termine. Nell'attualità non esistono dati empirici sull’uso della IPT nella anoressia nervosa anche se numerose sperimentazioni in vari Paesi sono in corso per valutarne l'efficacia. La IPT deriva da teorie nelle quali il funzionamento interpersonale è riconosciuto come una componente critica dell'adattamento psicologico e del benessere. La IPT è anche fondata sulla ricerca empirica che ha collegato il cambiamento dell'ambiente sociale con la comparsa ed il mantenimento di sintomi. Nel caso dei disturbi alimentari, la IPT parte dal presupposto che lo sviluppo di tali disturbi si realizza all'interno di un contesto sociale e interpersonale. Si ritiene che sia il mantenimento del disturbo, sia la risposta al trattamento siano influenzati dalle relazioni interpersonali tra il paziente e le persone significative del suo contesto. Di conseguenza, nei disturbi alimentari, la IPT si focalizza sull'identificazione e sul cambiamento del contesto interpersonale nel quale si è sviluppato e si mantiene il disturbo. La strutturazione dell'intervento avviene attraverso la realizzazione di tre fasi: iniziale, intermedia e conclusiva, mantenendo costantemente il focus sul contesto interpersonale della vita del paziente (Frank et al., 1991). La terapia comportamentale dialettica Un cenno merita anche questa terapia che riguarda soprattutto i soggetti con disturbo alimentare complicato da disturbo di personalità. In particolare, i pazienti con disturbo borderline di personalità (DPB) associato a DCA ottengono scarsi risultati dai trattamenti tradizionali in quanto la relazione terapeutica si interrompe o diventa così complessa da rendere tali terapie difficili. La terapia comportamentale dialettica (DBT) è un trattamento elettivo per i DPB che ha mostrato efficacia nella bulimia nervosa e nel BED. È stata elaborata da M. Linehan (1993), è dotata di un manuale di formazione che prevede varie fasi del trattamento ed è utilizzabile in ambito ambulatoriale e di day hospital. Richiede un team formato in maniera specialistica ed è inoltre particolarmente impegnativa per il personale coinvolto. Terapia familiare La crescente evidenza empirica dell'efficacia dei trattamenti basati sulla famiglia ha aggiunto rilevanza ai primi resoconti clinici e teorici (Selvini Palazzoli, 1963; Minuchin et al., 1978) e ha rappresentato, indubbiamente, uno dei più importanti fattori che hanno determinato i maggiori cambiamenti nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare negli ultimi quindici anni. Si sono ottenute molte conferme del fatto che i modelli teoretici da cui è derivato il trattamento familiare dei disturbi alimentari sono imperfetti. Il modello della famiglia psicosomatica, il modello dei giochi psicotici, il modello conflittuale transgenerazionale, il modello dei giochi di potere, contengono tutti l'ipotesi dell'eziologia familiare del disturbo ed enfatizzano l'evoluzione e l'interattività del processo. Lo scopo della terapia familiare è chiaramente quello di modificare il funzionamento del contesto e i ruoli specifici dei diversi soggetti interagenti. Si possono citare, tra le definizioni riguardanti l'anoressia nervosa, quella che identifica questa sindrome come “associata a schemi

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caratteristici disfunzionali dell'interazione familiare. Il terapeuta familiare tratta l'anoressia nervosa in relazione all'organizzazione e al funzionamento dell'intera famiglia” (Selvini Palazzoli, 1963). Risulta evidente come l’ipotesi relazionale sia da intendersi oggi solo come una delle motivazioni cliniche della qualità del decorso e della sua prognosi negativa e non come elemento eziologico diretto. Ad oggi, pertanto, possiamo considerare il trattamento familiare come forma elettiva di cura soprattutto per le anoressie insorte nella fase adolescenziale; per le altre forme di DCA risulta trattamento di supporto e di integrazione che, insieme alla psico-educazione, sembra ridurre il carico gestionale delle varie componenti emotivo-affettive. Trattamenti psicodinamici La costante rielaborazione dei modelli psicoanalitici applicati nel recente passato soprattutto ai casi di anoressia nervosa ha prodotto la consapevolezza che il modello della metapsicologia freudiana non appare più facilmente applicabile – in senso clinico – al trattamento dei DCA (anoressia-bulimia). È sempre più evidente il bisogno di una teoria maggiormente traducibile nel lavoro clinico e che possa dimostrare, a partire da precise evidenze, il senso del lavoro svolto nel corso dei trattamenti psicoterapici a orientamento psicodinamico. Il contenuto fondamentale di questo approccio è costituito dal ruolo dell'emozione e dalla mente, dalla rappresentazione di esperienze emotive personali, dalla loro comunicazione a un'altra persona e dalla loro trasformazione nel trattamento. Possiamo aggiungere che le teorie psicologiche e la ricerca in psicologia hanno tradizionalmente trattato tutti i tipi di funzioni corporee coinvolte nella percezione e nella sensazione, così come nella coordinazione senso motoria, e le interazioni di queste funzioni con il linguaggio e la formazione dei concetti. Tutto ciò non ha ancora permesso però lo sviluppo di modelli esplicativi che possano essere paragonati e facilmente confrontati ad altri modelli di trattamento. Per le terapie specifiche di orientamento psicodinamico sono stati costruiti in questi ultimi 5 anni dei manuali di trattamento con terapeuti esperti che si occupano dei disturbi legati all'alimentazione, per esempio, terapie che comprendono 40 sedute singole per un periodo di 10 mesi. Alcune di queste terapie comprendono il coinvolgimento dei medici di famiglia. Sintesi di queste prospettive terapeutiche risulta essere l'ANTOP Study (Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients). Lo studio ANTOP (2014) ha seguito 242 donne adulte per un periodo di 22 mesi e consente oggi di trarre conclusioni scientifiche circa l'efficacia dei diversi tipi di psicoterapia. Le conclusioni di Zipfel (2014) indicano che “la terapia psicodinamica focale ha dimostrato di essere il metodo più efficace per l’AN mentre la terapia cognitivo-comportamentale sembrerebbe provocare un più rapido aumento di peso. Per quanto riguarda i trattamenti psicodinamici si deve comunque tenere sempre conto di variabili quali l'età, la diagnosi clinica e il contesto familiare prima di formulare e decidere il percorso di cura e, pertanto, prestare particolare attenzione ai criteri di idoneità. Bibliografia di riferimento: Fairburn C.G. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders Guilford Press, 2008 Fairburn C.G. et al. A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behavior

therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders Behaviour Research and Therapy, Elsevier Journals, 70: 64-71, 2015

Frank E., Kupfer D.J., Wagner E.F., McEachran A.B., Comes C. Efficacy of interpersonal psycotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression: contributing factors. Archives of General Psychiatry,48:1053-59, 1991

Linehan M.M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder Guilford Press, 1993

Minuchin S., Rosman B.L., Baker L. Psychosomatic Families, Anorexia Nervosa in Context Harvard University Press, 1978

Selvini Palazzoli M. L'anoressia mentale Feltrinelli, 1963.

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Weissman R.S., Becker A.E., Bulik C.M., Frank G.K., Klump K.L., Steiger H., Strober M., Thomas J., Waller G., Walsh B.T. Speaking of That: Terms to Avoid or Reconsider in the Eating Disorders Field International Journal of Eating Disorders 2016 49(4):349-53 doi: 10.1002/eat.22528, 2016

Zipfel S., Wild B., Groß G., Friederich H.C., Teufel M., Schellberg D., Giel K.E., de Zwaan M., Dinkel A., Herpertz S., Burgmer M., Löwe B., Tagay S., von Wietersheim J., Zeeck A., Schade-Brittinger C., Schauenburg H., Herzog W. ANTOP study group.. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial Lancet Jan 11;383(9912):127-37. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8, 2014

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5. RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DI PAZIENTI ADULTI, ADOLESCENTI E PRE-ADOLESCENTI AFFETTI DA DCA RIVOLTE A OPERATORI SANITARI E NON DEL TERRITORIO 5.1. Premessa L'opportunità di inserire nel “Documento conclusivo del Gruppo di Approfondimento Tecnico sui DCA” un capitolo di raccomandazioni è stato oggetto di notevole discussione. Il timore, nell'inserire un tale capitolo, era quello di snaturarne i contenuti generando – attraverso un prevedibile processo di semplificazione/generalizzazione implicito e tipico di raccomandazioni e decaloghi divulgativi – ora eccessive certezze su una materia clinica complessa che deve essere sempre ‘maneggiata con cura’ e competenza, ora introducendo elementi potenzialmente confusivi nei percorsi di cura. La discussione ha fatto prevalere la tesi di chi sentiva l'esigenza di trovare uno strumento di comunicazione agile e divulgativo che riuscisse a indirizzare rapidamente e correttamente i percorsi anche per chi non deve affrontare quotidianamente questo tipo di problematiche, pur rivestendo un ruolo chiave nei percorsi di cura. Ci si riferisce soprattutto a quegli operatori che non si occupano specificamente del settore – altri operatori sanitari, insegnanti, educatori a più diverso livello – che però non raramente si trovano ad essere i primi a intercettare il disturbo o le sue polimorfi manifestazioni con l'onere e la responsabilità di segnalare/avviare percorsi di cura il più precocemente possibile senza, a volte, avere le conoscenze adeguate per farlo. L’intento, quindi, con cui sono state elaborate le pagine a seguire non è quello di segnalare quanto necessario per trattare i DCA ma, piuttosto, quello di fornire uno strumento di rapido e intuitivo utilizzo in grado di suscitare domande utili e suggerire percorsi a chi molto spesso si trova a dover affrontare gli esordi e le complicanze della malattia e/o condividerne la complessità in ambienti non specialistici. In ragione dell'estrema eterogeneità dei DCA si è appunto cercato di schematizzare, a seguire, alcuni elementi prioritari su cui focalizzarsi in ambito preventivo e di avvio dei percorsi, differenziando quelli rivolti agli adulti dall’età evolutiva. La speranza è che tali indicazioni, oltre alla funzione sopracitata, possano costituire un format per eventuali percorsi di formazione rivolti a MMG, PLS e Specialisti Ospedalieri delle più diverse aree con l'obiettivo di creare una Rete, che colleghi tra loro, non solo le strutture specialistiche che si occupano di DCA nei differenti setting, ma tutti quegli operatori sanitari che nei vari momenti della malattia devono affrontare il disturbo in ambienti non specializzati 5.2. Buone norme per i Pediatri di Libera Scelta e i Medici di Medicina Generale Favorire la diagnosi precoce attraverso l’individuazione di segni e di sintomi tipici, in preadolescenti e adolescenti con disturbi alimentari, che riguardano il comportamento alimentare, il comportamento più in generale e il corpo. a. Comportamento alimentare: preoccupazione per il cibo, sensibilità per i temi correlati

all’alimentazione, trascorrere molto tempo a leggere libri di cucina e/o ricette, alimentazione restrittiva per presunti svariati motivi (malessere, epigastralgie, vegetarianismo, salutismo...), preferenza a consumare pasti da sola/o, cucinare per la famiglia, scelta di cibi ipocalorici escludendo gli altri, aumentato utilizzo di spezie e acqua. Irritabilità o disagio e litigi durante i pasti per piccole quantità di cibo, incapacità di tollerare eventi non previsti rispetto al cibo, spostamento orari per i pasti, tendenza a tagliare il cibo in piccoli pezzi o a spostare quantità di cibo dal piatto, nascondere il cibo sotto il piatto, nel tovagliolo o in tasca, raccogliere e/o accumulare cibo, negare la fame anche quando questa è evidente, disagio dopo aver mangiato, mangiare di nascosto, trovare carte, scorte o resti di cibo in luoghi non adibiti al consumo di cibo (letto, armadi e cassetti); assunzioni di grandi quantità di cibo non associate ad aumento ponderale;

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assunzione di grandi quantità di liquidi sia a pasto che fuori pasto; furti di piccole somme di denaro per comprare il cibo necessario per un’abbuffata programmata

b. Comportamento in generale: pesarsi spesso, aumento dell’interesse per fare cose che implicano attività fisica: flessioni, utilizzo della corsa negli spostamenti, nella collaborazione ai lavori di casa, talora ‘incapacità a star fermi’ e/o mantenimento della postura eretta anche durante attività in cui normalmente si sta seduti come studiare e fare i compiti, problemi del sonno, uso di vestiti larghi, colori scuri, atteggiamenti di sfida e di caparbietà, sviluppo di regole giornaliere rigide, ritiro sociale fino all’isolamento, disgusto per se stessi, forme di autolesionismo come graffiarsi, uso di droghe o alcol; senso di benessere e aumento di autostima quando si riesce a seguire la propria dieta, senso di colpa per i fallimenti alimentari; ansia da prestazione lavorativa/scolastica; senso di vuoto precedente all’assunzione di cibo; tendenza generale al controllo dei comportamenti finalizzati all’alimentazione. In aggiunta, più tipico negli adulti, uso di farmaci che si pensano utili per ridurre il

peso (lassativi, diuretici, etc.); In aggiunta, più tipico in corso di BN: alzarsi durante/dopo il pasto e andare in bagno

c. Corpo (segni fisici): perdita e/o fluttuazioni di peso, ritardo/blocco di crescita, amenorrea e/o irregolarità del ciclo mestruale, stanchezza, vertigini, crampi muscolari e parestesie, frequenti dolori addominali e sensazione di gonfiore, bassa temperatura corporea, stitichezza, acrocianosi, lanugo, perdita di capelli, debolezza delle unghie, cefalee muscolo-tensive frequenti, guance gonfie (ingrossamento parotidi da vomito/ruminazione), macchie, erosioni dello smalto dentario, aumento di carie per eccessiva esposizione all’acidità causata dal vomito autoindotto.

d. Familiarità: ricerca di familiarità per patologie psichiatriche, obesità, disturbi alimentare, dieting

5.2.1. Con particolare attenzione agli adolescenti e pre-adolescenti affetti da anoressia e bulimia nervosa: 1. È necessario ricordare che il primo segno è “la preoccupazione del genitore per

l’alimentazione del proprio figlio”. Sebbene spesso la richiesta del genitore sia di normalizzazione e di non allarme, è importante riuscire a inviare la famiglia a un servizio specializzato piuttosto che iniziare a frammentare l’intervento attraverso la ricerca di valori internistici di patologia o aspettare il segno clinico patologico.

2. Nonostante in età evolutiva alterazioni della condotta alimentare possano essere transitorie e risolversi spontaneamente, si deve sempre prestare attenzione al fatto che la causa dei DCA è multifattoriale, la gestione delle dinamiche familiari è complessa e variabile nelle diverse età e necessita di una presa in carico specialistica.

3. Il percorso diagnostico-terapeutico e riabilitativo è multidisciplinare integrato e richiede SEMPRE il coinvolgimento della famiglia. L’iter diagnostico e terapeutico dura diverso tempo, il rischio di migrazione tra i servizi è tipico della patologia. Sostenere la fiducia di una valida presa in carico nel tempo diminuisce il rischio di fallimento terapeutico e la cronicizzazione.

4. I DCA sono una patologia psichiatrica con importanti conseguenze sul fisico; si deve quindi inviare presso i Servizi di Neuropsichiatria Infantile un caso con sospetto disturbo alimentare. Nella scelta della tipologia di trattamento e della tipologia di servizio, lo specialista si deve attenere – secondo le linee guida – a criteri di multidisciplinarietà, interdisciplinarità, integrazione e specificità per età e fase di gravità di malattia.

5. L’intervento specialistico (da declinarsi a livello ambulatoriale, di DH o di degenza ordinaria, a seconda di criteri di gravità e delle condizioni psicofisiche del paziente e delle risorse dell’ambiente, in primis familiare) è la prima scelta e il fulcro del trattamento in ogni fase della cura.

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6. Il ricovero ospedaliero programmato deve essere considerato in caso di necessità di intensificazione dell’intervento già in atto per fallimento di precedenti interventi o peggioramento delle condizioni psico-fisiche del paziente o della famiglia. La scelta deve SEMPRE seguire un criterio di multidisciplinarietà, integrazione e coerenza specialistica al progetto sul paziente e la sua famiglia.

7. Considerare l’urgenza e l’invio in PS in caso di evidente bradi-aritmia, valori elettrolitici alterati, indipendentemente dal calo ponderale o dal sottopeso.

8. In caso di emergente preoccupazione, contattare il servizio/specialista curante. 9. Mantenere il contatto periodico con lo specialista e facilitare la continuità delle cure con

il Pediatra o il Medico di Medicina Generale. 5.2.2. Con particolare attenzione agli adulti affetti da anoressia e bulimia nervosa

Cose da non fare: 1. Inviare il paziente da un dietologo/nutrizionista non esperto in DCA: il rischio è quello di

aumentare l’ideazione ossessiva su cibo/peso/alimentazione, 2. Inviare il paziente da uno psicologo non esperto in DCA: il rischio è quello di creare

dinamiche di comunicazione triangolare del tipo ‘psicologo buono che non mi dice che devo mangiare’ versus ‘medico cattivo che mi dice che devo mangiare’ con rischi di drop-out dal necessario trattamento medico,

3. Impostare un intenso percorso diagnostico strumentale sulla base di possibili alterazioni agli esami di laboratorio: alterazioni conseguenti, nella maggioranza dei casi, allo stato di digiuno e/o ai comportamenti di eliminazione (per esempio bradicardia, leucopenia, ipokaliemia, iponatriemia, incremento delle transaminasi, incremento delle CK, riduzione FT3 etc.) con il rischio di ritardare l’inizio della terapia riabilitativa psico-nutrizionale,

4. Consigliare un ricovero in un reparto di medicina non esperto in DCA con il rischio di indurre un ulteriore peggioramento delle restrizioni alimentari,

5. Impostare qualsiasi terapia farmacologica “che stimoli l’appetito” con il rischio di indurre nel/nella paziente ulteriori preoccupazioni di perdere il controllo alimentare o, più raramente, il rischio di shift bulimico (considerando che, con l’accesso a internet, qualsiasi adolescente può visionare la scheda tecnica di un farmaco.

Cose da fare: 1. Avere un’idea precisa delle risorse, specializzate in terapia multidisciplinare dei DCA,

disponibili sul territorio, 2. Valutare i requisiti dell’equipe multidisciplinare (idealmente, dovrebbero essere presenti

nutrizionista, psichiatra e psicologo come figure di base), 3. Stabilire una comunicazione diretta con l’equipe multidisciplinare: il/la paziente deve

avere la sensazione di una rete di persone curanti di riferimento che comunichi in maniera lineare e completa, senza zone d’ombra che potrebbero riattivare meccanismi di comunicazione triangolare (vedi al punto 2 precedente),

4. Coinvolgere direttamente, sgomberando il campo sin dall’inizio da qualsiasi forma di colpevolizzazione, i genitori del/della paziente (anche se maggiorenne),

5. Aver sempre presenti i criteri, medici e psichiatrici, che indirizzano al trattamento ospedaliero in struttura dedicata.

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5.3. Buone norme per tutti Cose da sapere 1. Il personale sanitario dei reparti non specializzati che si trovano ad accogliere pazienti

affetti da Anoressia Nervosa di grado severo deve essere consapevole che tali pazienti possono essere ad alto rischio di vita

2. La valutazione del rischio fisico è una valutazione clinica multiparametrica che, in questi pazienti, dovrebbe comprendere almeno peso, BMI, esame fisico (compresa la valutazione di forza muscolare), esami del sangue ed elettrocardiografia (ECG)

3. La maggior parte dei pazienti con anoressia nervosa e bulimia nervosa di “grado severo” dovrebbe essere trattata in un’Unità di Specialisti in DCA.

4. Il ruolo del team di cure primarie è quello di prendere in carico questi pazienti con i seguenti compiti: a. rialimentare il paziente, b. conoscere ed evitare la sindrome da rialimentazione, c. evitare la sindrome da sottoalimentazione, d. gestire le condotte comportamentali del paziente, ivi compresi i sabotaggi della

terapia, e. valutare l’eventuale necessità di TSO e i rischi di atti autolesivi in collaborazione con

i propri consulenti Psichiatri, f. gestire le comunicazioni con i familiari

Cose da saper fare 1. Gestione clinica:

a. posizionamento Sonda Naso Gastrica per Nutrizione Enterale (NE) b. gestione della NE c. valutazione esami biochimici (anche quotidiani) con particolare attenzione a fosforo,

glicemia e QE d. monitoraggio parametri clinici (PA, FC, TC, glicemia, peso, bilancio idrico, ECG, etc.)

anche più volte giorno e monitoraggio ECG sulle 24 ore 2. Sedazione di pazienti resistenti 3. Trattamento delle piaghe da decubito 4. Manovre necessarie a un’eventuale rianimazione cardiaca in emergenza 5. Organizzazione di consulto con Medico di un’Unità di Specialisti in DCA sulla gestione

di problematiche psicologiche e comportamentali del/della paziente, in particolare sugli aspetti che potrebbero sabotare il recupero del peso e sulle problematiche internistiche a potenziale rischio di vita per i pazienti (tale consulto, ove possibile, dovrebbe essere proseguito con consulenze regolari fino a quando il paziente possa essere preso in carico nella struttura dedicata al trattamento dei DCA)

6. Organizzazione di incontri regolari tra personale medico e infermieristico del reparto internistico o pediatrico che accoglie il/la paziente e il personale dello staff della psichiatria o della NPI per valutare e mettere in atto i consigli dello specialista e decidere cosa fare se lo stato del paziente peggiora o si modifica (viceversa, in caso di paziente ricoverato in ambiente psichiatrico e NPI)

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Cose da “avere” 1. Medico specialista in Scienze dell’Alimentazione o specialità affini ed equipollenti, con

esperienza nel trattamento dei DCA; disponibilità di equipe di rianimazione nella struttura ospedaliera

2. Consulente psichiatra/neuropsichiatria Infantile, con esperienza nel trattamento dei DCA (il ruolo di medico responsabile e consulente dei punti 1. e 2. saranno invertiti in caso di ricovero in ambiente psichiatrico o neuropsichiatrico infantile)

3. Dietista addestrata alla relazione e al trattamento dei DCA 4. Infermiere e OSA addestrati al trattamento DCA con monte ore in grado di garantire

sorveglianza adeguata e frequente del paziente (anche per la prevenzione di comportamenti disfunzionali quali, abuso idrico, purging, attività fisica, ecc.)

5. Integratori alimentari per os di differenti tipologie (standard, iperproteici, ipercalorici…) 6. Prodotti e dispositivi per NE di differenti tipologie (sonde nutrizionali di diversi calibri,

enteropompe, differenti tipologie di miscele) 7. Prodotti e dispositivi per eventuale NP 8. Monitor 9. Materassino antidecubito 10. Carrozzina

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5.4. Alcune schede “take home message” per la popolazione generale PER LE FAMIGLIE/PAZIENTI COME AIUTARE CHI HA UN DCA?

Migliorate la comunicazione familiare Uscite dalla logica di comportamento del “fai la brava ragazza”/“fai il bravo ragazzo) Evitate l’auto-colpevolizzazione Valutate come poter diventare una risorsa per la cura Tenete presente che ogni DCA nasconde sofferenza e problematiche psicologiche Non litigate a tavola e non abbiate un approccio “insistere/imporre” Non cercate di convincere il paziente a modificare il proprio comportamento alimentare

anomalo “per farvi felice” Non chiedete un resoconto del cibo ingerito Lasciate che sia il paziente a scegliere cosa mangiare Non assumetevi la responsabilità del controllo del peso Cercate di non fare la spesa pensando al DCA Invitate la persona a tavola con voi. Se non viene, non rinunciate a invitarlo nei pasti

successivi Non fate imporre il menu del paziente a tutta la famiglia Evitate espressioni colpevolizzanti (“mi fai morire”) Non polarizzate tutta l’attenzione sul soggetto con DCA, trascurando altri familiari o i

propri interessi

INDICAZIONI A CHI PUO’ ESSERE INTERESSATO PER CAPIRE DI ESSERE A RISCHIO

Hai un IMC (Peso in Kg/altezza in cm2) inferiore a 18.5? Se si, hai un’intensa paura di ingrassare? Ti pesi più di due volte a settimana? Pensi al contenuto calorico dei cibi che mangi? Ti senti in colpa dopo aver mangiato? Allo specchio, ti soffermi sulle tue cosce o sulla pancia? Il tuo peso influenza il tuo umore? Il tuo peso influenza la tua disponibilità a frequentare i tuoi amici? Hai un ciclo mestruale irregolare o assente? Mangi grandi quantità di cibo con la sensazione di perdere il controllo? Ti provochi vomito (o lo desideri) dopo aver mangiato? Fai uso di lassativi o diuretici per dimagrire? Fai attività fisica intensa alla quale non riesci a rinunciare? Dedichi al cibo troppo tempo e troppi pensieri?

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CRITERIO GENERALE DI “URGENZA” PER IL TRATTAMENTO DEL DCA Perdita di >40% del peso abituale con rifiuto ad alimentarsi, gravi squilibri elettrolitici e emodinamici, gravi malattie concomitanti, gravi turbe psichiatriche con rischio suicidio, necessità di separazione dalla famiglia per interazioni patologiche non controllabili

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ALLEGATI

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ALLEGATO 1: PROCEDURE IN ATTO

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ALLEGATO 1A. PDTA PER PAZIENTI CON DCA – ASST DI LECCO

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER I PAZIENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO

ALIMENTARE DI TIPO ANORESSICO

1. INTRODUZIONE 2. PERCORSO OSPEDALIERO DI UN SOGGETTO CON SOSPETTA ANORESSIA

NERVOSA a. Minore b. Adulto

3. PERCORSO TERRITORIALE DI UN SOGGETTO CON SOSPETTA ANORESSIA NERVOSA

1. INTRODUZIONE I disturbi del comportamento alimentare di tipo anoressico costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche che appartengono alle severe mental illness e che necessitano di trattamenti specializzati e ad alto livello di integrazione tra le strutture. E’ necessario, inoltre, tenere presente che la variabilità sintomatologica dei vari disturbi osservati nella pratica clinica si discosta spesso dai quadri nosografici classici. L’anoressia è una malattia grave anche dal punto di vista somatico. Le persone con anoressia nervosa, in particolare, hanno una mortalità tra le 5 e le 10 volte maggiore di quella delle persone sane della stessa età e sesso. I disturbi dell’alimentazione di tipo anoressico producono spesso complicanze fisiche anche serie, secondarie alla malnutrizione e/o i comportamenti impropri messi in atto per ottenere il controllo sul peso e sulla forma del corpo. E’ stato recentemente segnalato un aumento dei casi a esordio precoce. Un esordio più precoce può comportare un rischio maggiore di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico di quei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il sistema nervoso. Diventa così importante fare una diagnosi ed intervenire precocemente perché un ritardo può avere serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo. Diverse ricerche evidenziano che più è breve la durata di malattia e più giovane è l’età dei pazienti all’esordio migliore è la prognosi. In generale gli adolescenti hanno una prognosi migliore rispetto agli adulti, così pure i pazienti nella prima adolescenza rispetto alla tarda adolescenza (King, 1989; Bellodi et al, 2003). I disturbi alimentari di tipo anoressico sono uno dei problemi di salute più comuni negli adolescenti e nei giovani adulti dei paesi occidentali. Solo una minoranza delle persone affette da questi disturbi riceve una diagnosi e un trattamento adeguati. Secondo le indicazioni dell'APA, sin dal primo contatto con il paziente è raccomandata una valutazione multidimensionale, interdisciplinare, multi-professionale ed età specifica che coinvolga, secondo le necessità, medici (psichiatri/neuropsichiatri infantili, nutrizionisti clinici, internisti), psicologi, psicoterapeuti e dietisti includendo, quando necessario, altre figure quali riabilitatori, fisioterapisti, educatori, infermieri e operatori socio-culturali. Il setting terapeutico deve essere flessibile e personalizzato, in funzione dell’età, del tipo di DCA, della gravità, del decorso del disturbo specifico, della fase del disturbo, comprendendo una gamma di interventi che va dal trattamento ambulatoriale al ricovero ospedaliero. La possibilità del passaggio di un paziente attraverso diversi livelli assistenziali rappresenta una possibilità ma anche, come riportato in letteratura, un momento di rischio di drop-out elevato, che richiede la necessità di un coordinamento stabile ed efficace tra i diversi interventi e/o le diverse strutture.

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POPOLAZIONE ALLA QUALE SI RIVOLGE IL PDT Il presente PDT si rivolge ai pazienti adolescenti e adulti (femmine e maschi), affetti da disturbi del comportamento alimentare di tipo anoressico. DEFINIZIONI NOSOGRAFICHE In questo documento i disturbi del comportamento alimentare sono definiti e classificati secondo l’ICD-10 Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali F50.0 Anoressia nervosa L’anoressia nervosa è una sindrome caratterizzata da una deliberata perdita di peso, indotta e sostenuta dal paziente. Si presenta più comunemente in adolescenti e giovani adulti e di sesso femminile, ma anche adolescenti e giovani adulti di sesso maschile possono essere affetti così come bambini e bambine che si avvicinano alla pubertà e donne più anziane fino all’epoca della menopausa. La sindrome è associata a una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grasso e una distorsione dell’immagine corporea persistono come un’idea prevalente intrusiva, e il paziente si impone un limite di peso basso. Vi è, di solito, una condizione di iponutrizione di varia gravità, con modificazioni endocrine e metaboliche secondarie e disturbi delle funzioni corporee. I sintomi includono una scelta dietetica ristretta, un esercizio fisico eccessivo, vomito e purghe auto-indotti, e l’uso di farmaci anoressizzanti e di diuretici. Esclude: Perdita dell’appetito (R63.0); Perdita psicogena dell’appetito (F50.8)

CRITERI DIAGNOSTICI PER L’ANORESSIA NERVOSA

1. Vi è una perdita ponderale o, nei bambini, un’assenza dell’incremento ponderale, che conduce ad un peso corporeo almeno 15% al di sotto di quello normale o atteso per l’età e la statura del soggetto.

2. La perdita di peso è auto-indotta mediante l’evitamento dei “cibi che fanno ingrassare”. 3. Vi è una percezione di se stesso come troppo grasso, con un terrore intrusivo della

grassezza, per cui il soggetto si impone un limite di peso basso. 4. E’ presente un disturbo endocrino diffuso, che coinvolge l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, il

quale si manifesta nella donna come amenorrea e, nell’uomo, come perdita dell’interesse e della potenza sessuale (un’apparente eccezione è la persistenza di sanguinamenti vaginali in donne anoressiche che seguono terapia sostitutiva ormonale, in genere sotto forma di pillola contraccettiva).

5. La sindrome non soddisfa i criteri A e B per la bulimia nervosa (F50.2) Note diagnostiche Le seguenti caratteristiche accreditano la diagnosi ma non sono elementi essenziali: vomito auto-indotto, purghe auto-indotte, esercizio fisico eccessivo, uso di farmaci anoressizzanti e/diuretici. Se l’esordio è pre-puberale, la sequenza degli eventi puberali è ritardata o persino arrestata (l’accrescimento cessa; nelle ragazze i seni non si sviluppano e c’è un’amenorrea primaria; nei ragazzi i genitali rimangono infantili). Con la guarigione, la pubertà è spesso portata a completamento in maniera normale, ma il menarca si verifica più tardi. F50.1 Anoressia nervosa atipica Si tratta di condizioni che presentano alcuni aspetti caratteristici dell’anoressia nervosa, ma nelle quali il quadro clinico complessivo non giustifica tale diagnosi. Per esempio, uno dei sintomi principali, come l’amenorrea o l’accentuato terrore di essere grasso, può essere assente in presenza di una marcata perdita di peso e di un comportamento che tende a ridurre il peso. Questa diagnosi non deve essere fatta in presenza di malattie somatiche note associate con perdita di peso.

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F50.8 Altre sindromi o disturbi da alterato comportamento alimentare Include: Pica negli adulti; Perdita psicogena dell’appetito Esclude: Pica della prima e seconda infanzia (F98.3) F50.9 Sindromi o disturbi non specificati da alterato comportamento alimentare 1.3 SEGNI E SINTOMI L’anoressia nervosa si caratterizza per una consistente perdita di peso corporeo, un’intensa paura di ingrassare anche se si è sottopeso e disturbi della propria immagine corporea. Le complicanze mediche dei disturbi dell’alimentazione di tipo anoressico sono relativamente frequenti e possono interessare tutti gli organi e apparati, soprattutto nei casi di malnutrizione accentuata. La maggior parte di queste complicanze regredisce con la ripresa di una regolare alimentazione e/o il recupero di un normale peso corporeo. 1.4 EZIOLOGIA L’anoressia nervosa è una malattia psichiatrica cultura-dipendente, cioè fortemente correlata con modelli socioculturali caratterizzati da valori e simboli guida contraddittori e confusivi, come ad esempio l’ideale di magrezza sviluppatosi negli ultimi 50 anni nei Paesi occidentali. Patogenesi e decorso sono essenzialmente condizionati da processi psicosomatici e somatopsichici in stretta connessione, per cui la mente e il corpo, seppur non riconosciuti dalle pazienti come integrati tra loro, sono strettamente in causa. La sintomatologia alimentare è un tentativo di compenso estremo e controproducente, rispetto a problematiche conflittuali inconsce e profonde. Alcune caratteristiche di personalità (perfezionismo, impulsività, bisogno di controllo), un carente sviluppo del proprio Sé, dell’autostima, dell’identità, dello schema corporeo, dello stile di vita (lo stare frequentemente “a dieta”) sono tra i fattori di vulnerabilità ai disturbi dell’alimentazione. 1.5 EPIDEMIOLOGIA Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità i disturbi del comportamento alimentare di tipo anoressico rappresentano un problema di salute pubblica in costante crescita nei paesi industrializzati. Il tasso di incidenza tende ad aumentare, mentre l’età di insorgenza tende sempre di più ad abbassarsi, coinvolgendo la preadolescenza. Tali disturbi sono più frequenti nel sesso femminile: negli studi condotti su popolazioni cliniche; gli uomini rappresentano solo il 5-10% dei casi di anoressia nervosa e anche in adolescenza nell’anoressia nervosa il rapporto maschi-femmine è di 1 a 10. Nei paesi industrializzati i dati epidemiologici indicano una prevalenza tra le adolescenti e le donne adulte del 0,5-1% per l’anoressia nervosa, mentre le forme subcliniche, caratterizzate da una minore gravità clinica colpiscono il 5-10% dei soggetti di sesso femminile. In età adolescenziale le sindromi parziali e subcliniche di anoressia nervosa (Cotrufo et al., 1998, Patton et al . 2008) sono abbondantemente più diffuse (circa 9% tra le femmine) rispetto a quadri clinici completi, la cui prevalenza si stima intorno allo 0.5% (Hoek e Van Hoeken, 2003). L’età media di esordio per l’anoressia è intorno ai 12 anni (esordio tra i 12 e i 19 anni). Secondo la commissione nazionale per lo studio dell’Anoressia e Bulimia Nervosa del 1998, l’esordio dell’anoressia nervosa è probabilmente bimodale con due picchi intorno ai 14 e ai 18 anni. Alcune osservazioni cliniche recenti hanno segnalato un aumento dei casi a esordio precoce. Questo aumento è in parte spiegato dall’abbassamento dell’età del menarca osservato negli ultimi decenni, ma potrebbe essere collegato a un’anticipazione dell’età in cui gli adolescenti sono esposti alle pressioni socioculturali alla magrezza, attraverso i mezzi di comunicazione come internet. 1.6 COMORBILITÀ In tutti i Disturbi del Comportamento Alimentare è stata documentata un’associazione significativa con i disturbi dell’umore e i disturbi d’ansia, uso di sostanze, elevato livello di rischio suicidario e disturbi di personalità. I soggetti con disturbi del comportamento alimentare presentano livelli più elevati di ansia e depressione. I disturbi più comunemente presenti in comorbilità con l’anoressia nervosa sono i disturbi d’ansia e il disturbo ossessivo- compulsivo.

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Il rischio di suicidio è elevato nell’anoressia nervosa con tassi riportati a 12 su 100.000 per anno. 1.7 LA PREVENZIONE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE 1.7.1. I fattori di rischio I disturbi del comportamento alimentare si manifestano lungo un continuum sintomatologico, dalle forme restrittive a quelle bulimiche, con tendenza a migrare tra le varie categorie diagnostiche nel corso della malattia. Studi retrospettivi hanno evidenziato fattori premorbosi correlati o interferenti col disturbo differenziandoli dai fattori predisponenti. Tra i primi vengono contemplati i fattori di vulnerabilità genetica, quali i tratti temperamentali moderatamente ereditabili, come ossessività, perfezionismo. Sono invece fattori predisponenti la qualità della relazione precoce madre-bambino e alcune caratteristiche del funzionamento familiare quali un’organizzazione rigida con tendenza all’evitamento dei conflitti, aspetti di dipendenza, investimento eccessivo sull’apparenza e sul raggiungimento dei risultati. Sono considerati fattori di rischio: l’insoddisfazione corporea, bassa autostima, l’intraprendere una dieta, pressioni sociali ed emulazione di modelli esterni, disturbi depressivi, ansia e uso di sostanze nei parenti di primo e secondo grado, menarca precoce e abuso sessuale. Il perfezionismo, quale tratto di personalità premorboso influenzato da aspetti genetici e ambientali, agirebbe come fattore predisponente/scatenante e di mantenimento del disturbo promuovendo un ideale dell’Io come corpo magro. Il timing puberale è considerato un marker fisso anche se l’associazione tra esordio puberale precoce e disturbi del comportamento alimentare è discordante. Il vissuto negativo nei confronti della propria immagine corporea ha origini molto precoci (5 anni, Davison et al., 2003) e aumenta progressivamente dai 7 ai 14 anni di età (Gardner et al, 1999); altrettanto comune e precoce appare il pregiudizio e la stigmatizzazione verso il sovrappeso o l’obesità e il desiderio di essere più magri, fin dai 3 anni secondo uno studio di Cramer e Steinwert, 1998. I fattori di rischio considerati specifici sono distinti in precoci, cioè influenti nella prima e seconda infanzia, costituiti da patologie della gravidanza, del parto e dall’obesità, ed emergenti in adolescenza quali autovalutazione negativa, tratti ossessivi, perfezionismo, obesità, alcolismo nei familiari, alte aspettative genitoriali, scarso contatto emotivo nelle relazioni familiari, commenti critici su peso e forma. Da ricordare, inoltre, la presenza di gruppi di soggetti a rischio quali i frequentatori di scuole di danza, di stilismo e di moda, di palestre, indossatrici e fotomodelle. 1.7.2. Gli interventi di prevenzione Gli interventi di prevenzione si distinguono in: prevenzione primaria; difficili da attuare in quanto l’eziologia è multifattoriale e i fattori di

rischio identificati sono poco specifici prevenzione secondaria, intesa come riduzione del tempo tra l’esordio della malattia e

l’inizio delle cure. L’individuazione precoce deve rilevare sintomi psicologico-nutrizionali e somatici. L’amenorrea in età adolescenziale e nelle giovani adulte è un sintomo somatico precoce

prevenzione terziaria: consiste nella riduzione del danno in un disturbo ormai conclamato e coincide con l’ambito del trattamento.

1.8. STORIA NATURALE E PROGNOSI L’età di esordio è in genere compresa tra i 13 e i 19 anni nell’anoressia nervosa e nella bulimia nervosa. I tassi di mortalità per anoressia superano il 10%: è la malattia psichiatrica con tasso di mortalità più elevato; l’anoressia rappresenta un’importante causa di morte tra gli adolescenti di sesso femminile, insieme con i suicidi e gli incidenti stradali. Se trattati, i disturbi del comportamento alimentare possono risolversi nell’arco di 3-4 anni e, nel 70-80% dei casi, la guarigione è stabile con o senza sintomi residui sotto-soglia. Per quanto riguarda le complicanze, nei disturbi alimentari di lunga durata si osservano notevoli difficoltà interpersonali, scolastiche e lavorative ed è frequente la persistenza di disturbi psichici (ad esempio di tipo ansioso e depressivo).

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1.9. ALLEANZA TERAPEUTICA Gli studi epidemiologici descrivono che una percentuale molto bassa di pazienti con disturbi dell'alimentazione chiede direttamente un trattamento; gli studi presenti in letteratura individuano come aspetto cruciale del trattamento la necessità di affrontare l'ambivalenza spesso profonda dei pazienti con disturbo dell'alimentazione rispetto alla cura. Alcuni pazienti possono considerare la diminuzione significativa del peso e il cambiamento dimensionale del corpo come una meta positiva o un mezzo per sentirsi speciali o aumentare il loro valore personale. Molti pazienti temono il cambiamento, in generale, e il rigido controllo del peso restituisce loro l'illusione di controllo della realtà e del loro mondo interno. Alcune caratteristiche peculiari della personalità dei pazienti con disturbo dell'alimentazione di tipo anoressico, quali diffidenza e reticenza, possono rendere difficile l'alleanza terapeutica. Per questi motivi è necessario dedicare una quota importante del lavoro con questi pazienti alla motivazione al trattamento, attraverso l'utilizzo di uno stile terapeutico coinvolgente, la comprensione del significato dei sintomi fisici e comportamentali e attraverso una definizione chiara degli obiettivi terapeutici. 2. PERCORSO OSPEDALIERO DI UN SOGGETTO CON SOSPETTA ANORESSIA NERVOSA

2.a. MINORE L’ospedalizzazione di un minore affetto da anoressia nervosa si può rendere necessaria per: Inquadramento diagnostico nei quadri di esordio in cui la situazione clinica e il contesto

familiare non permettono una presa in carico ambulatoriale o a tipo MAC. Si tratta della situazione più frequente di richiesta di ricovero legata a situazioni non note di nuova diagnosi. Il ricovero viene programmato se sono presenti i parametri di seguito elencati.

Presenza di gravi problemi fisici o per un quadro psicopatologico acuto in comorbidità con il disturbo del comportamento alimentare. Si tratta, in questi casi, di un ricovero mirato a creare un compenso clinico ed un’uscita dalla specifica condizione di acuzie organica, con il ripristino delle condizioni fisiche e il recupero di una minima alleanza al trattamento

Durante la degenza è necessario mantenere una stretta collaborazione tra i diversi specialisti coinvolti nel trattamento favorendo un percorso integrato di tipo neuropsichiatrico, pediatrico, nutrizionistico ed educativo volto a garantire la prosecuzione della terapia in altri setting di tipo ambulatoriale o riabilitativo-residenziale.

FASE DI VALUTAZIONE Esami richiesti dal medico di P.S in minori con sospetta anoressia nervosa: Esame obbiettivo e valutazione dei parametri vitali altezza, peso, BMI % calo peso negli ultimi 3 mesi e nell’ultimo mese pressione arteriosa frequenza cardiaca temperatura corporea Esami bioumorali URGENTI: emocromo, creatinina, azotemia, glicemia, Na, K, Ca, AST, ALT, bilirubina, INR,

lipasi NON URGENTI: fosforo, amilasi, Mg Esami strumentali ECG In relazione ai criteri sotto descritti il medico di Pronto Soccorso, se non sussistono i criteri per un ricovero in terapia intensiva, promuove un ricovero in reparto pediatrico.

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CRITERI CHE ORIENTANO PER IL RICOVERO IN REPARTO PEDIATRICO O INTENSIVO (almeno uno di questi) Parametro Reparto pediatrico

e/o MAC Reparto intensivo

BMI < 14 < 13

∆ peso 3 mesi > 10% > 15 %

∆ peso 1 mese > 5% > 10%

Intake alimentare stimato minimo o nessun intake negli ultimi 5

gg

minimo o nessun intake per più di 10 gg

PA sistolica < 90 < 80

PA diastolica < 50 < 50

Frequenza cardiaca/ECG FC <40/min o QT >0.45 sec

Temperatura (°C) < 36

Sodio mEq/l < 125

Potassio mEq/l < 3 < 2,5

Magnesio mEq/l < 1,8

Glicemia < 60 < 50

Creatinina > 2 > 3.5

Bilirubina 2 – 5.9 > 6

Miopatia CPK > (5 x limite superiore)

Ambiente familiare gravemente non supportivo

X

Compliance gravemente inadeguata al percorso ambulatoriale

X

In concomitanza alla decisione clinica che orienta per un ricovero il medico di PS attiva la consulenza neuropsichiatrica o psichiatrica finalizzata a un inquadramento delle condizioni psicopatologiche del minore. Qualora il neuropsichiatra o lo psichiatra rilevi la presenza di un quadro psicopatologico tale da rendere necessaria l’attivazione di un livello assistenziale intensivo indispensabile a garantire gli interventi medici necessari al ripristino dei parametri vitali il ricovero verrà realizzato in un Reparto di Neuropsichiatria infantile o in SPDC.

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CRITERI CHE ORIENTANO PER IL RICOVERO IN NEUROPSICHIATRIA INFANTILE O IN SPDC Grave comorbilità psichiatrica:

Presenza di un grave rischio suicidario o grave autolesionismo; Episodio Depressivo grave; Disturbo Borderline di Personalità con discontrolli impulsivi; Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave; Complicanze Psicotiche da abuso o dipendenza da sostanze.

Grave alterazione del pensiero con dismorfofobia a tonalità delirante e compromissione della

capacità di giudizio rispetto alle possibilità di sopravvivenza, che potrebbero determinare nel paziente un rifiuto al trattamento.

Oppositività ostinata con persistente rifiuto di alimentarsi con necessità di sondino e di un maggior contenimento ambientale.

Il trasferimento in un Reparto NPI può essere richiesto in ogni fase del percorso di presa in carico (ambulatorio, MAC, ricovero in Pediatria) in caso di aggravamento clinico ed il trasferimento in SPDC deve essere considerato eccezionale solo in caso di mancanza di posti letto nei Reparti NPI lombardi ed impossibilità di procrastinare tale tipologia di ricovero. FASE DI DEGENZA: RICOVERO IN PEDIATRIA Con l’attuazione del ricovero in ambito pediatrico verrà messo in atto un percorso di cura integrato con il coinvolgimento di una équipe interdisciplinare: neuropsichiatra infantile, pediatra, psicologo, dietista, educatore. Il neuropsichiatra infantile presenterà al paziente e ai familiari, se possibile già all’atto del ricovero o altrimenti nelle prime 24 ore di degenza, la pianificazione del processo diagnostico-terapeutico. La paziente e i familiari verranno informati: della finalità del ricovero in Pediatria con particolare riferimento al trattamento integrato attuato

e con l’individuazione del neuropsichiatra infantile che seguirà il caso clinico nel corso della degenza;

dell’eventuale necessità del ricorso anche ad un ricovero in un Reparto di Neuropsichiatria infantile o SPDC nel caso in cui l’alterazione psichica associata al disturbo della condotta alimentare sarà tale da richiedere una prevalente funzione di controllo/contenimento/ sorveglianza del paziente;

delle prospettive del percorso di cura una volta dimesso il paziente. Gli interventi multidisciplinari effettuati durante la degenza si articoleranno nelle seguenti modalità: Valutazioni internistiche con monitoraggio dei parametri vitali; Consulenza nutrizionale e valutazione dietologica quotidiana; Consulenza neuropsichiatrica quotidiana che potrà avvalersi di incontri congiunti con la dietista Psicofarmacoterapia (se necessaria); Colloqui di aggiornamento clinico e informativo con i familiari; Supporto educativo con particolare attenzione al momento del pasto. Al termine del percorso terapeutico i clinici si orienteranno per una dimissione secondo i seguenti obiettivi raggiunti: Ripristino dei parametri vitali e delle condizioni medico-nutrizionali; Collaborazione all’alimentazione per os secondo il diario dietologico concordato e/o parziale

remissione della sintomatologia psichiatrica; Adesione da parte del paziente e dei familiari al programma di presa in carico ambulatoriale o a

tipo MAC. L’intervento ambulatoriale a tipo MAC, possibile in età pediatrica, permette un maggior controllo dell’andamento del quadro clinico proponendo contestualmente una valutazione multispecialistica (visita pediatrica, visita npi, colloquio psicologico, valutazione dietologica, assistenza educativa) con particolare attenzione alle interazioni intra-familiari e alle modalità di assunzione del pasto che si svolge a mezzogiorno nel corso della MAC. Tale intervento, quindi, risulta a ponte tra l’intervento ambulatoriale classico descritto precedentemente ed il ricovero ospedaliero che rimane finalizzato alle situazioni più compromesse elencate sopra. L’intervento a tipo MAC può quindi considerarsi

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alternativo rispetto ad un ricovero in situazione complesse che non traggono beneficio da un intervento ambulatoriale classico, oppure può permettere una continuità delle cure attraverso un ricovero di durata minore che esita in un MAC anche pluri-settimanale ed infine in un intervento ambulatoriale classico. 2.b. ADULTO L’ospedalizzazione di un paziente affetto da anoressia nervosa si può rendere necessaria per il manifestarsi di gravi problemi fisici o per un quadro psicopatologico acuto in comorbidità con il disturbo del comportamento alimentare. Si tratta di un ricovero mirato a creare un compenso clinico ed un’uscita dalla specifica condizione di acuzie organica, con il ripristino delle condizioni fisiche e il recupero di una minima alleanza al trattamento. Durante la degenza è necessario mantenere una stretta collaborazione tra i diversi specialisti coinvolti nel trattamento favorendo un percorso integrato di tipo psichiatrico-nutrizionistico volto a garantire la prosecuzione della terapia in altri setting di tipo ambulatoriale o riabilitativo-residenziale. FASE DI VALUTAZIONE Esami richiesti dal medico di P.S in minori con sospetta anoressia nervosa: Esame obbiettivo e valutazione dei parametri vitali altezza, peso, BMI, % calo peso negli ultimi 3 mesi e 1 mese pressione arteriosa frequenza cardiaca temperatura corporea Esami bioumorali URGENTI: emocromo, creatinina, azotemia, glicemia, Na, K, Ca, AST, ALT, bilirubina, INR,

lipasi NON URGENTI: fosforo, amilasi, Mg Esami strumentali ECG Valutato che non sussistono i criteri per un ricovero in terapia intensiva (come sotto descritti), il medico di PS attiva una consulenza psichiatrica finalizzata ad un inquadramento delle condizioni psicopatologiche del paziente. Se le condizioni internistiche rilevate non sono tali da rendere opportuno un ricovero, ma persiste il sospetto di un disturbo del comportamento alimentare, il medico di PS o lo psichiatra coinvolto nella consulenza, inviano il paziente all’ambulatorio dedicato per tali disturbi. Se le condizioni cliniche invece corrispondono ai criteri qui definiti, viene disposto un ricovero in Medicina.

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CRITERI CHE ORIENTANO PER IL RICOVERO IN REPARTO INTERNISTICO O INTENSIVO (almeno uno di questi)

Parametro Reparto internistico Reparto intensivo

BMI 15-13 < 13

∆ peso 3 mesi > 10% > 15 %

∆ peso 1 mese > 5% > 10%

Intake alimentare stimato minimo o nessun intake negli ultimi 5 gg

minimo o nessun intake per più di 10 gg

PA sistolica < 90 < 80

PA diastolica < 60 < 50

Frequenza cardiaca/ECG FC <40/min o QT >0.45 sec

Temperatura (°C) < 36

Sodio mEq/l < 125

Potassio mEq/l < 3 < 2,5

Magnesio mEq/l < 1,8

Glicemia < 60 < 50

Creatinina > 2 > 3.5

Bilirubina 2 – 5.9 > 6

Miopatia CPK > (5 x limite superiore)

Qualora il consulente psichiatra rilevi la presenza di un quadro psicopatologico tale da rendere necessaria l’attivazione di un livello assistenziale intensivo indispensabile a garantire gli interventi medici utili al ripristino dei parametri vitali, il ricovero avviene invece in ambito psichiatrico.

In particolare, i CRITERI CHE ORIENTANO PER IL RICOVERO IN SPDC sono legati a una grave comorbilità psichiatrica, quale: Presenza di un grave rischio suicidario o grave autolesionismo Episodio Depressivo grave Disturbo Borderline di Personalità con discontrollo degli impulsi Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave Complicanze Psicotiche da abuso o dipendenza da sostanze

Una valutazione specifica deve essere attuata in presenza di una grave alterazione del pensiero con dismorfofobia a tonalità delirante e compromissione della capacità di giudizio rispetto alle possibilità di sopravvivenza, che potrebbero determinare nel paziente un rifiuto al trattamento.

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In questo caso si potrebbe delineare, sulla base di un'alterazione psichica che provoca nel paziente una non consapevolezza della gravità del proprio stato di salute, del conseguente rischio per la vita, e della necessità di un trattamento nutrizionale non rinviabile, e praticabile solo in ospedale, la scelta di promuovere un TSO. E’ auspicabile che tale provvedimento sia discusso e condiviso anche con i familiari, con le dovute informazioni sulle finalità di tale intervento terapeutico. Nel momento in cui viene disposto un ricovero in SPDC, il medico psichiatra richiede una consulenza internistica URGENTE per le prime indicazioni di monitoraggio clinico e per le terapie somatiche necessarie. Il paziente durante il ricovero in SPDC riceve un’assistenza internistica continuativa. FASE DI DEGENZA Con l’attuazione del ricovero, sia esso in ambito medico che psichiatrico, viene messo in atto un percorso di cura integrato con il coinvolgimento di una équipe interdisciplinare: psichiatra, internista, nutrizionista, dietista, infermieri. Lo psichiatra presenta al paziente e ai familiari, se possibile già all’atto del ricovero o altrimenti nelle prime 48 ore di degenza, la pianificazione del processo diagnostico-terapeutico. In particolare la paziente e i familiari vengono informati: della finalità del ricovero ‘salva vita’ e del trattamento integrato attuato con l’individuazione dello

psichiatra di riferimento che seguirà il caso clinico nel corso della degenza della eventuale necessità del ricorso anche ad un ricovero in ambito psichiatrico (o trasferimento

dalla medicina) se l’alterazione psichica associata al disturbo della condotta alimentare sarà tale da richiedere una prevalente funzione di controllo/contenimento/sorveglianza del paziente nella fase di acuzie medica

delle prospettive del percorso di cura, in continuità con altri presidi in ambito extra-ospedaliero (comunitario o ambulatoriale del DSM o extra DSM)

Gli interventi multidisciplinari effettuati durante la degenza si articolano nelle seguenti modalità: Valutazioni internistiche con monitoraggio dei parametri vitali Consulenza nutrizionale e valutazione dietologica quotidiana Consulenza psichiatrica quotidiana che può avvalersi di incontri congiunti con la dietista Psicofarmacoterapia (se necessaria) Colloqui di aggiornamento clinico e informativo con i familiari Colloquio psicologico (SOLO per i casi al primo contatto con il servizio) Al termine del percorso terapeutico i clinici si orienteranno per una dimissione secondo i seguenti obiettivi raggiunti: Ripristino dei parametri vitali e delle condizioni medico-nutrizionali Collaborazione all’alimentazione per os secondo il diario dietologico concordato e/o parziale

remissione della sintomatologia psichiatrica “acuta” Adesione da parte del paziente e dei familiari al programma proposto (invio all’ambulatorio

dedicato, ingresso in Comunità o continuazione del trattamento presso altre agenzie specialistiche)

Laddove si rilevi la necessità di una stabilizzazione del diario alimentare nella prospettiva o di una assunzione in cura presso l’ambulatorio specialistico o in attesa di una Comunità (stante la controindicazione per un rientro al domicilio) si potrà concordare, con paziente e familiari, per una breve prosecuzione della degenza in SPDC. 3. PERCORSO TERRITORIALE DI UN SOGGETTO CON SOSPETTA ANORESSIA NERVOSA

Come suggerito dai dati di letteratura, premessa indispensabile per impostare un efficace percorso terapeutico per i pazienti affetti da un Disturbo del Comportamento Alimentare di tipo anoressico è la creazione di un’équipe territoriale multi professionale costituita da operatori dalle differenti competenze, che lavorino in maniera coordinata ed organizzata, con momenti di scambio, confronto e formazione. L’équipe multi professionale lavora costituendo un servizio integrato specialistico di secondo livello, dove accogliere utenti e familiari proponendo un percorso di valutazione comune e di trattamento individualizzato a seconda del quadro clinico emerso.

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3.1. MODALITÀ DI INVIO I pazienti con disturbo del comportamento alimentare possono giungere all’osservazione specialistica secondo due modalità: su invio del Pediatra/ Medico di Medicina Generale su invio di altro medico specialista ospedaliero (psichiatra DSM/extra DSM, internista, pediatra ,

Pronto Soccorso, etc.); nel caso di minori, su richiesta diretta del genitore di visita specialistica NPI All’ingresso verrà effettuata una prima fase di VALUTAZIONE; seguirà la proposta di un percorso di cura individualizzato (seconda fase di TRATTAMENTO). L’esito del trattamento (terza fase) potrà portare alla dimissione o al mantenimento della presa in carico, qualora vi sia una cronicizzazione del quadro clinico. 3.2 VALUTAZIONE La fase di assessment viene effettuata per tutti gli utenti che entrano in contatto con l’ambulatorio ed è preliminare alla definizione di qualsiasi percorso terapeutico. Operativamente, sarebbe opportuno che l’utente potesse incontrare i singoli professionisti nello stesso giorno (o comunque nell’arco di pochi giorni) e nello stessa struttura, al fine di ottimizzare l’impiego delle risorse e di evitare all’utente un dispendio di tempo. Il luogo più idoneo dovrebbe essere in contesto ospedaliero, data la potenziale presenza di problematiche organiche impegnative e al fine di evitare qualsiasi stigmatizzazione. Nel setting ambulatoriale la valutazione è sempre offerta da un team interdisciplinare: si sottolinea l’importanza di una costante comunicazione tra i professionisti in modo che tutti i membri del team abbiano una chiara comprensione delle reciproche competenze e approcci e che siano garantiti momenti di discussione e di confronto stabile (APA 2006 evidenza di livello1; NICE 2004 evidenza di grado C). Le finalità della fase di assessment sono: Effettuare un corretto inquadramento diagnostico Valutare il livello di gravità della situazione organica dell’utente Valutare lo stato mentale del paziente e le risorse familiari All’utente sarà pertanto richiesto di incontrare i diversi componenti dell’équipe multidisciplinare, onde effettuare: 1. VALUTAZIONE NEUROPSICHIATRICA/ PSICHIATRICA Anamnesi personale: storia dell’accrescimento (peso e altezza), eventi o traumi concomitanti e

pregressi all’esordio del DCA; valutazione dei sintomi (restrizione alimentare, condotte di eliminazione e comportamenti compensatori, amenorrea), pattern dell’esercizio fisico e sportivo, atteggiamenti e pensieri riguardo a peso/forma fisica/alimentazione

Valutazione del quadro psicopatologico in atto: comorbilità per disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi di personalità, abuso di alcool e sostanze stupefacenti, comportamenti autolesivi, ideazione suicidaria

A supporto dei colloqui clinici viene proposta l’intervista specifica Eating Disorder Inventory, EDI-3.

2. VALUTAZIONE DELLE RISORSE FAMILIARI Anamnesi familiare: storia di disturbi del comportamento alimentare, disturbi psichiatrici inclusi

quelli legati all’uso di alcool e sostanze, Valutazione familiare e delle dinamiche intra-familiari, compreso l’atteggiamento della famiglia in

merito all’alimentazione, l’esercizio fisico, la forma corporea. Si tratta di una valutazione essenziale e particolarmente delicata, sia per il corretto inquadramento clinico, sia per una valida impostazione del programma terapeutico; si ritiene pertanto indispensabile che tale valutazione venga effettuata da un professionista dell’area psicologica/psichiatrica che possieda competenze specifiche in tale ambito.

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3. VALUTAZIONE PSICOLOGICA Lo psicologo attiva un percorso valutativo che coinvolge non solo il paziente, ma si estende anche agli altri membri della famiglia; un primo obiettivo è quello di arrivare a valutare le risorse personali e familiari necessarie per la definizione del progetto terapeutico. Questa fase di consultazione si pone come obiettivo quello di formulare un bilancio evolutivo che attribuisca un significato del disturbo alimentare all’interno del quadro intrapsichico e relazionale nel quale si sviluppa e consideri anche, nel caso dell’adolescente, l’intreccio dei compiti evolutivi adolescenziali, differenziando i segni di una possibile crisi evolutiva da quelli di una possibile evoluzione psicopatologica. La consultazione comprende colloqui clinici con i familiari e con il paziente condotti in setting separati, una valutazione psicodiagnostica effettuata con la somministrazione di questionari self-report, di test proiettivi ed, eventualmente, un test cognitivo e un’analisi delle dinamiche relazionali intra-familiari disfunzionali. Gli obiettivi della valutazione sono quelli di definire il quadro psicodiagnostico e le risorse personali e familiari presenti necessarie per formulare una proposta terapeutica condivisa che coinvolga tutti i membri della famiglia in percorsi differenziati.

4. VALUTAZIONE INTERNISTICA Raccolta dell’anamnesi medica personale Valutazione del quadro organico attuale, attraverso:

Calcolo dell’Indice di Massa Corporea (BMI=peso/altezza al quadrato). Valutazione ginecologica in presenza di amenorrea della durata di 6 mesi o più: MOC, eco

pelvi ed ormoni da concordare con specialista ginecologo. Esami ematochimici, indicati secondo un giudizio clinico considerando variabili quali la

tipologia del disturbo, l’età del soggetto, la durata della patologia, la presenza di patologie associate, l’anamnesi familiare: emocromo con formula VES, elettroforesi sieroproteica, glicemia, azotemia, creatinina, alt, ast, sideremia, ferritina, elettroliti plasmatici, TSH, Ig A totali, Antitransglutaminasi, esame urine completo. Prealbumina in Anoressia Restrittiva, Fosfatasi alcalina, se sospetti episodi di vomito autoindotto

ECG e visita cardiologica. Esame dentale e EGDS se Bulimia o Anoressia con episodi di vomito autoindotto.

5. VALUTAZIONE DA PARTE DEL NUTRIZIONISTA/ DIETISTA: Compilazione diario alimentare, calcolo introito calorico e valutazione dell’apporto calorico ideale, educazione alimentare.

Al termine della fase di valutazione è previsto un incontro di restituzione diagnostica e di un’indicazione terapeutica. Tenendo conto sia degli aspetti emersi nella fase di valutazione che di altri fattori critici (quali la persistente negazione del disturbo, la manifesta oppositività con necessità di alimentazione forzata, la presenza di disturbo depressivo o di ideazione suicidaria, il livello di motivazione alla presa in carico) viene data un’indicazione al paziente e alla famiglia per l’intervento clinico ritenuto più opportuno: a. presa in carico ambulatoriale o, nel caso di minori, tramite MAC; b. ricovero ospedaliero c. inserimento in struttura semi-residenziale o residenziale 3.3 TRATTAMENTO Il percorso terapeutico fa riferimento ad un modello organizzativo multidimensionale, interdisciplinare e multi professionale integrato ed età specifico in quanto questo modello garantisce migliori risultati in termini di appropriatezza ed efficacia degli interventi diagnostico-terapeutici e riabilitativi (Conferenza di Consenso. DCA negli adolescenti e giovani adulti, 2012, Istituto Superiore di Sanità). Il setting terapeutico varia in relazione alla diagnosi specifica, al livello di rischio fisico e nutrizionale, agli eventuali altri disturbi neuropsichiatrici o psichiatrici e/o internistici presenti in comorbilità. Prevede: Presa in carico psicoterapica individuale Consultazione/terapia familiare congiunta Colloqui psichiatrici, con l’eventuale prescrizione di un trattamento farmacologico

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Rivalutazione internistica Rivalutazione nutrizionale Colloqui periodici con i familiari (indipendentemente dalla presa in carico familiare) Psicoterapia di gruppo (ove attivabile) Percorso educativo, ove se ne ravvisi l’indicazione nel caso di adolescenti Interventi di laboratorio espressivo ove attivabili nel caso di adolescenti. Il trattamento si svolge abitualmente nell’arco di circa due anni; nel caso sia necessario proseguire il trattamento oltre tale termine, periodicamente verrà rivalutata l’intensità necessaria del trattamento. Nel corso del trattamento ambulatoriale è necessario considerare l’opzione del ricovero ospedaliero, in particolare quando ci si trovi di fronte ad un aggravamento del quadro clinico somatico, alla presenza di rischio suicidario o di condotte autolesionistiche (NICE 2004 evidenza di grado C). 3.4 INSERIMENTO IN STRUTTURE SEMI-RESIDENZIALI E RESIDENZIALI In relazione a specifici indici di gravità del quadro clinico e di persistenti compromesse relazioni familiari va anche valutata, in alternativa al percorso ambulatoriale specialistico, la possibilità di inserimento in strutture semiresidenziali o, a un livello successivo, l’inserimento in comunità terapeutiche. 3.5 ESITO DEL TRATTAMENTO Il criterio perché possa avvenire la chiusura del percorso di trattamento e la dimissione dell’utente è l’assenza dei sintomi di alterazione del comportamento alimentare per un adeguato periodo di tempo. È prevedibile che una quota di utenti vada incontro a una stabilizzazione del quadro clinico, con la presenza di sintomi residui. Questi utenti potranno restare in carico all’ambulatorio, ovviamente con un’opportuna riduzione dell’intensità della presa in carico. La risoluzione del disturbo del comportamento alimentare può non coincidere con la completa risoluzione del quadro psicopatologico: possono, in altri termini, permanere altri sintomi significativi, ad esempio per la presenza di un disturbo di personalità in comorbidità. In tal caso la competenza della presa in carico e della ridefinizione del percorso di trattamento resta allo psichiatra ed allo psicologo dell’équipe multi professionale. Dopo la chiusura del progetto terapeutico è indicato nel primo anno un follow up periodico del quadro clinico.

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ALLEGATO 1 B. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE A ESORDIO IN ETA’ EVOLUTIVA – UOC NEUROPSICHIATRIA DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA IRCCS C. MONDINO PAVIA

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S.C. Neuropsichiatria Infantile

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE AD ESORDIO IN ETÀ EVOLUTIVA

Protocollo Diagnostico Terapeutico PDT NPI ALIM 01 Rev 2

INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DEL PROTOCOLLO 5.1 DIAGNOSI 5.2 ITER TERAPEUTICO 5.2.1 riabilitazione nutrizionale 5.2.2 psicoterapia individuale 5.2.3 counselling/psicoterapia familiare 5.2.4 farmacoterapia 5.3 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ 5.3.1 Trattamento riabilitativo in regime di Day-Hospital

5.3.2 Trattamento Riabilitativo in regime di Ricovero 5.3.3 Protocollo di follow up in regime di Day-Hospital

Rev2 Descrizione modifica: Aggiornato testo Data: 02.03.2015 Rev1 Aggiornato testo e grafica. Inserito logo Regione Lombardia. Data: 30.12.2013 Rev0 Prima emissione Data: 25.10.2010 Ruolo Preparato RQ Verificato RUO Approvato DIR Data Firma

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1. SCOPO

I disturbi del comportamento alimentare sono condizioni caratterizzate da una grave alterazione della condotta alimentare, complesse sia dal punto di vista clinico che psicopatologico, di notevole gravità, a decorso potenzialmente cronico e talvolta fatale, che necessitano di un approccio diagnostico-terapeutico integrato, multidisciplinare, comprensivo di un’ampia varietà di interventi specifici e mirati a differenti stadi di patologia e di recupero.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

Il protocollo si applica nella S.C. Neuropsichiatria Infantile.

3. RIFERIMENTI

Linee guida di riferimento:

Clinical Guideline 9 January 2004 NICE, National Institute for Clinical Excellence, UK Commissione Ministeriale su Anoressia e Bulimia Nervosa, 16 maggio 2001

Criteri Diagnostici:

DSM 5 (APA, 2013)

ICD-10 (WHO; 1992)

GOS (Lask e Bryant-Waugh, 2000)

4. RESPONSABILITÀ Lo specialista in Neuropsichiatria Infantile coadiuvato dall’Assistente in Formazione NPI, è responsabile dell’impostazione del protocollo clinico-diagnostico mirato alla diagnosi psichiatrica, tipizzazione diagnostica e caratterizzazione psicopatologica approfondita (definizione di eventuali comorbidità psichiatriche, quali disturbi ansioso-depressivo-ossessivo-compulsivo, disturbi di personalità, ecc.). E’ altresì responsabile del programma terapeutico-riabilitativo e di follow up, avvalendosi, secondo indicazione clinica, della consulenza di molteplici competenze specialistiche tra le quali:

specialista in Scienze della Nutrizione; specialista in Endocrinologia; specialista in Ginecologia; specialista in Cardiologia.

per lo studio e la cura delle complicanze somatiche riguardanti in particolare:

alterazioni della funzionalità renale e degli elettroliti (le aritmie cardiache da ipopotassiemia sono tra le principali cause di morte in pazienti che si provocano spesso il vomito o abusano di lassativi e diuretici

disturbi cardiocircolatori disturbi gastrointestinali disturbi endocrino-metabolici (per esempio grave osteopenia, osteoporosi con conseguente

rischio di fratture patologiche) alterazioni dermatologiche e danni alla dentatura disturbi neurologici alterazioni ematologiche e deficit del sistema immunitario

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e della collaborazione di: Infermieri professionali: assistenza al malato, osservazione durante i pasti e dopo,

rilevazione e monitoraggio dei parametri auxologici e vitali, prelievi ematici, esecuzione di elettrocardiogramma, posizionamento e gestione del sondino naso-gastrico.

Insegnanti con ruolo riconosciuto dal Provveditorato degli Studi: promozione e mantenimento della scolarizzazione ed attività espressivo-supportiva, occupazionale.

Assistenti medici in formazione NPI, tirocinanti: interventi espressivo-supportivi mediante attività occupazionali, arte e terapia, musicoterapia ecc.

5. DESCRIZIONE DEL PROTOCOLLO

5.1 DIAGNOSI Il campo nosografico della psicopatologia dell’alimentazione è diviso tra anoressia nervosa e bulimia nervosa. La preoccupazione per il peso e l’eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sull’autostima sono caratteristici sia dell’anoressia che della bulimia nervosa ed i pazienti possono presentare una combinazione di sintomi che si collocano lungo un continuum tra le due condizioni (Bunnell et al., 1990). Le sindromi parziali, cioè i quadri clinici in cui si ritrovano alcuni ma non tutti i sintomi richiesti per la diagnosi di anoressia e bulimia costituiscono il vasto e mal definito campo dei disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati. I criteri diagnostici cui facciamo riferimento per la diagnosi categoriale descrittiva di Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa sono quelli del DSM-5 (APA, 2013) ed ICD-10 (WHO, 1992) Specificatamente per l’età evolutiva è possibile fare riferimento anche ad altri criteri diagnostici (Great Ormond Street Criteria, GOS) e individuati sei differenti quadri clinici che meritano di essere tenuti distinti per le peculiarità sintomatologiche di ciascuno e la differente gravità clinica e prognostica (Lask e Bryant-Waugh, 2000). I pazienti con disturbi del comportamento alimentare presentano spesso altri sintomi/disturbi psichiatrici in associazione, tra i quali ritiro, isolamento sociale, ansia, depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, stile cognitivo rigido con esigenze di controllo e perfezionismo, che ne complicano ulteriormente il decorso e la prognosi. Secondo dati epidemiologici recenti, nei paesi occidentali industrializzati, la prevalenza dei disturbi del comportamento alimentare, nella popolazione a rischio, rappresentata da adolescenti e giovani adulti, oscilla tra lo 0,1% e l’1,9% per l’Anoressia Nervosa e dall’1% al 3% per la Bulimia Nervosa. Si calcola che ogni anno si manifestino almeno 20 nuovi casi di anoressia nervosa e 30 di bulimia nervosa ogni 100.000 abitanti. Gli studi di prevalenza indicano inoltre che su 1000 soggetti di sesso femminile tra i 15 ed i 25 anni si hanno 3 casi di anoressia nervosa, 10 di bulimia nervosa ed almeno 70 di disturbi alimentari non altrimenti specificati. I disturbi del comportamento alimentare colpiscono maggiormente le giovani donne, in un rapporto di 1:10 per l’anoressia nervosa e 1:20 per la bulimia nervosa, sebbene i casi di DCA tra i soggetti di sesso maschile siano in aumento. Si tratta di condizioni gravi, disabilitanti con un elevato impatto non solo sulla vita della persona che ne soffre, ma del suo intero nucleo familiare, con tendenza a cronicizzare e potenzialmente letali (ad esempio la mortalità attesa per l’anoressia nervosa è dello 0,5% all’anno e del 2.5% tra le pazienti ricoverate in regime di Trattamento Sanitario Obbligatorio). Il protocollo diagnostico-terapeutico-riabilitativo prevede:

In regime ambulatoriale (visita NPI) o in regime di Day-Hospital: formulazione del sospetto diagnostico mediante valutazione clinico-anamnestica, esame

psichico, esame obiettivo generale e neurologico; In regime di ricovero ordinario:

esecuzione dei colloqui clinici psicodiagnostici somministrazione di interviste diagnostiche standardizzate e questionari autosomministrati tests proiettivi (se clinicamente indicati) esecuzione degli esami clinico-strumentali indicati per la valutazione delle complicanze

somatiche

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comunicazione delle conclusioni diagnostiche formulazione del programma terapeutico-riabilitativo (colloqui diagnostico-terapeutici

individuali per il paziente e counselling per la famiglia, controllo condizioni cliniche , alimentazione per sondino naso gastrico se indicato e farmacoterapia secondo indicazione clinica)

In regime di Day-Hospital o di Ricovero Riabilitativo (in relazione alle esigenze cliniche):

trattamento individualizzato integrato multidisciplinare secondo un progetto riabilitativo di struttura ed individuale

La fase diagnostica è così articolata:

Raccolta dei dati clinico-anamnestici significativi mediante colloquio anamnestico con il paziente e la famiglia: anamnesi familiare, personale fisiologica, patologica remota e prossima con raccolta dati riguardanti la crescita staturo-ponderale, abitudini alimentari, rapporto con il cibo, il peso e la forma corporea, condotte restrittive o di eliminazione, eventi stressanti, patologie intercorrenti, comorbidità, familiarità ecc.

Valutazione delle condizioni mediche generali e neurologiche mediante esame obiettivo generale (con particolare attenzione a presenza di

disidratazione/edemi, acrocianosi, lanugo, callosità delle mani,) determinazione di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, altezza, Indice di

Massa Corporea ed eventuali curve di crescita esame obiettivo neurologico esami ematochimici (emocromo con formula leucocitaria, glicemia, urea, acido urico,

creatinina, bilancio del metabolismo del ferro, elettroliti plasmatici, AST, ALT, gGT, amilasi, prealbumina, immunoglobuline, VES, PCR, ormoni tiroidei; inoltre altri esami secondo indicazione clinica);

esame urine (chimico-fisico e del sedimento) esami strumentali (elettrocardiogramma, mineralometria ossea computerizzata,

indicata se BMI <14; su indicazione clinica eventualmente ecocardiogramma, ecografia dell’addome, elettroencefalogramma, tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare encefalo).

Colloqui psicodiagnostici individuali in ambiente semistrutturato con il paziente, a frequenza giornaliera, della durata di circa 45 minuti ciascuno con il medico/medici responsabile/incaricati del caso. Oltre ai colloqui clinici per la diagnosi psichiatrica, per la valutazione del profilo comportamentale e degli aspetti psicopatologici di ciascun soggetto viene utilizzata una batteria di interviste diagnostiche standardizzate e questionari autosomministrati tra i quali in particolare i seguenti:

EDI 2 (Eating Disorder Inventory 2): questionario autosomministrato che indaga il comportamento alimentare, la presenza di episodi di vomito e/o binge eating, l’utilizzo di lassativi, farmaci a scopo dimagrante, diuretici;

K-SADS-PL (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present and Lifetime): per la precisazione della diagnosi secondo i criteri del DSM IV;

SCID II (Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II Disorders): per indagare rispettivamente la morbidità rispetto all’asse II del DSM IV;

EUROQOL: valutazione da parte del paziente della propria qualità di vita; Scale specifiche per valutare gli aspetti di ossessività, ansia e depressione (tratte

dalla raccolta realizzata da Cianchetti); oltre ai colloqui, secondo indicazione clinica, possono essere somministrati test

proiettivi (Rorschach, Blacky, TAT); algoritmo per il comportamento e ideazione suicidaria.

Colloqui con entrambi i genitori per indagare stili relazionali, attaccamento e modalità di funzionamento familiare in una prospettiva psicodinamica transgenerazionale. Ai genitori viene inoltre chiesto di compilare separatamente l’uno dall’altro le seguenti scale e questionari:

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CBCL (Child Behaviour Check List): fornisce la percezione che ciascun genitore ha del profilo globale del paziente, sia in termini di capacità che di aspetti psicopatologici;

EUROQOL: valutazione da parte del genitore della qualità di vita del paziente. Il livello di funzionamento del paziente e la gravità del quadro clinico psicopatologico vengono

codificati dal medico anche mediante la compilazione di apposite scale standardizzate, utili per il follow up clinico:

CGAS (Child Global Assessment Scale): giudizio del clinico sul livello di funzionamento del paziente, basato sui dati anamnestici e su quanto emerso nel primo colloquio;

CGI (Clinical Global Impression): nel primo punto, fornisce un giudizio sulla gravità del quadro clinico psicopatologico.

La diagnosi psichiatrica, il programma di trattamento e la formulazione di un giudizio prognostico viene formulata sulla base dei dati clinici e della compilazione dei specifici profili ottenuti dalle varie scale, delle osservazioni effettuate dal personale dell’equipe sia in ambienti semistrutturati, che nell’ambiente di reparto, attraverso un lavoro di rielaborazione e di supervisione in equipe (riunione dirigente medico responsabile del paziente, assistenti medici in formazione NPI, tirocinanti incaricati del caso, infermieri, insegnanti tutti i martedì dalle 11.00 alle 13.00).

5.2 ITER TERAPEUTICO L’iter terapeutico prevede l’impostazione di un programma di trattamento individualizzato che si fonda in primo luogo sull’elevata specializzazione, l’appropriatezza e la continuità dell’assistenza che può essere offerta a seconda delle peculiarità sintomatologiche e della gravità clinica e prognostica in regime di Day-Hospital o di Ricovero Riabilitativi. Il trattamento riabilitativo in regime di Day-Hospital, programmati periodicamente a frequenza settimanale/ bisettimanale/quindicinale può essere considerato nei casi in cui il paziente non si trovi in una condizione di emergenza, sia altamente motivato e cooperativo, le condotte di eliminazione, il vomito o la coazione all’esercizio fisico non pervadano il quadro clinico, la famiglia sia supportiva ed attivamente coinvolta nel processo riabilitativo. Condizioni di rischio biologico, psicopatologico o socio-familiare rendono indispensabile prestare assistenza in regime di ricovero ospedaliero:

Indicazioni al ricovero da Cuzzolaro 2002 modificato

Frequenza cardiaca < 50 bpm (per gli adulti < 40 bpm) Pressione arteriosa < 80/50 mmHg (per gli adulti< 90/60 mmHg) Ipoglicemia Ipopotassiemia Squilibri elettrolitici Disidratazione Ipotermia TC < 36°C Segni di insufficienza cardiaca, renale, epatica Peso corporeo anche > 75% di quello atteso ma perdita di peso rapida e rifiuto ostinato del

cibo Body Mass Index < 14 (per gli adulti Peso < 75% rispetto a quello atteso per età e/o statura) Intenzioni suicidarie Disturbi psichiatrici che richiedano un ricovero Motivazione e collaborazione molto scarse Necessità di alimentazione per sondino naso-gastrico Necessità di supervisione ai pasti e dopo Necessità di controllare una grave coazione all’esercizio fisico Mancanza di un supporto familiare adeguato ed impossibilità a vivere da soli

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Gli obiettivi terapeutici non devono essere focalizzati strettamente sull’aumento di peso. Un approccio a due vie prevede un primo passo di ripresa dell’alimentazione per acquistare peso ed il secondo passo dell’intervento psicoterapeutico. Modalità specifiche di trattamento includono accanto ad una riabilitazione nutrizionale specialistica ed alla cura delle complicanze somatiche, programmi di intervento combinato di tipo comportamentale, psicoterapia individuale e di gruppo per il paziente e la famiglia, farmacoterapia. 5.2.1 RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Obiettivi:

Recupero del peso corporeo Correzione delle sequele biologiche e neuropsicologiche conseguenti alla malnutrizione, con

ripristino di condizioni mediche generali adeguate Nnormalizzazione delle condotte alimentari

Strategie: Alimentazione per sondino naso-gastrico Consulenza nutrizionale e prescrizione di un regime dietetico adeguato finalizzato al

graduale ripristino di un peso minimo accettabile Integratori dietetici a prestabilito apporto calorico-nutrizionale

Misure dello stato nutrizionale:

Monitoraggio del peso corporeo e dell’indice di massa corporea (BMI) espresso dalla formula peso in Kg / altezza in metri al quadrato

Monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca Monitoraggio degli indici di funzionalità epatica (in particolare la pre-albumina plasmatica),

renale (creatininemia e clearance della creatinina), degli elettroliti plasmatici (sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo, magnesio, bicarbonato), del metabolismo del ferro.

Nella fase di re-nutrizione Assiduo monitoraggio delle condizioni mediche generali con

valutazione dei parametri vitali bilancio idro-elettrolitico osservazione dell’eventuale comparsa di edemi, sintomi gastro-intestinali, rapide

variazioni di peso (verosimilmente imputabili a sovraccarico di liquidi), comparsa di insufficienza cardiaca congestizia

Accurata valutazione dello stato psicologico associato al recupero del peso ed alla modificazione dell’immagine corporea. Dall’iniziale attenuazione dell’eventuale apatia e letargia da malnutrizione il recupero del peso può comportare una transitoria esacerbazione dell’irritabilità, dei sintomi ansioso-depressivi, dei pensieri ossessivi correlati al cibo e di eventuali ideazioni suicidarie. Con il progressivo miglioramento delle condizioni mediche generali tendono a ridursi i disturbi dell’umore, i pensieri ossessivi non correlati al cibo, i comportamenti compulsivi, con l’eccezione della coazione all’esercizio fisico.

Questi aspetti e la necessità di integrare le progressive modificazioni delle proprie condizioni psicobiologiche e della propria immagine corporea con le sue ripercussioni sul profilo psicologico e psicopatologico fanno del reparto di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’Adolescenza l’ambiente più idoneo a fornire un’assistenza specialistica adeguata a “meglio tener integrato il problema corporeo con quello psichico”.

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5.2.2 PSICOTERAPIA INDIVIDUALE A orientamento psicodinamico,

Obiettivi: Indurre e promuovere nel paziente la comprensione e la modificazione di comportamenti ed

attitudini disfunzionali nei confronti del cibo e dell’alimentazione Ottenere la comprensione e collaborazione del paziente alla riabilitazione nutrizionale e fisica Migliorare il funzionamento sociale-interpersonale del paziente

Uno degli obiettivi del ricovero è quello di far uscire i pazienti dall’isolamento relazionale, promuovere una rianimazione della vita psichica grazie ad una ripresa degli investimenti, di scambi relazionali nuovi e partecipazione ad attività diverse. Secondo Jeammet (1989) il ruolo del ricovero ospedaliero è, per il solo fatto delle relazioni che vi si stabiliscono, una modificazione della personalità e del funzionamento psichico dell’adolescente, specialmente per quanto attiene alla natura delle relazioni oggettuali, delle possibilità di investimento e dei meccanismi di difesa. Attraverso il lavoro dell’equipe multidisciplinare (infermieri-medici-insegnanti) il ricovero in una struttura specialistica offre modelli di intervento adeguati ai bisogni relativi alla fase evolutiva del paziente, come il rispecchiamento empatico e l’offerta di un ambiente contenente, in cui le caratteristiche della struttura ospedaliera assurgono al ruolo di sostituti esterni delle carenti strutture intrapsichiche ed i vari membri dello staff adempiono in modo ausiliario funzioni dell’io (Gabbard, 2002).

5.2.3 COUNSELLING/PSICOTERAPIA FAMILIARE È strettamente raccomandato in età evolutiva il coinvolgimento attivo della famiglia con interventi sia individuali che eventualmente di gruppo.

5.2.4 FARMACOTERAPIA Non iniziare un trattamento farmacologico prima di aver affrontato le complicanze mediche

più gravi e ottenuto un certo recupero di peso Impiego di antidepressivi, in particolare serotoninergici in caso di sintomi depressivi o

ossessivi persistenti Nei casi più difficili e refrattari possono essere di qualche utilità nuovi antipsicotici atipici

(risperidone, olanzapina) Potenzialmente tutte le famiglie di farmaci dotati di proprietà antidepressive hanno efficacia antibulimica: tricicilici, IMAO, antidepressivi atipici, SSRI. La fluoxetina alla dose di 60 mg/die si è dimostrata una molecola particolarmente efficace e maneggevole.

5.3 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

5.3.1 Trattamento riabilitativo in regime di Day-Hospital Colloquio anamnestico con paziente e genitori Esame obiettivo generale e neurologico Esame psichico Monitoraggio del peso, altezza ed indice di massa corporea Monitoraggio di pressione arteriosa e frequenza cardiaca Esami ematici (emocromo con formula leucocitaria, azotemia, creatinina, prealbumina,

elettroliti plasmatici) Elettrocardiogramma Mineralometria Ossea Computerizzata con frequenza almeno annuale o secondo

indicazione clinica Consulenze specialistiche (pediatrica, chirurgica, cardiologia, endocrinologica, ginecologica)

secondo indicazione clinica; Follow up farmacologico (anche mediante la valutazione dei punti II e III della CGI, per avere

una precisazione rispetto agli effetti benefici e agli eventuali side effects) Osservazione del momento del pasto

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Seduta di psicoterapia individuale ad orientamento psicodinamico con finalità espressivo-supportiva

Intervento di counselling finalizzato alla correzione di attitudini e stili disfunzionali nei confronti dell’alimentazione

Promozione dell’alleanza terapeutica, della motivazione e collaborazione al trattamento Counselling della coppia genitoriale

5.3.2 Trattamento Riabilitativo in regime di Ricovero Sono previsti programmi individualizzati di assistenza che prevedono un approccio combinato di interventi di sostegno e supporto empatico, da parte del personale medico-infermieristico, nell’ambito dei quali sono previste figure con funzione di maternage, attività terapeutiche di tipo occupazionale, e interventi prescrittivi e contenitivi con regole e limitazioni relative a visite/telefonate, assunzione di cibo, attività fisica ecc. Frequenza scolastica quotidiana (dal lunedì al venerdì), per circa 4 ore al mattino, compatibilmente con le esigenze cliniche, con personale didattico riconosciuto dal provveditorato degli studi, finalizzata a promuovere e mantenere il percorso scolastico raggiunto al momento dell’ospedalizzazione, oltre che a promuovere ed espandere il livello di funzionamento cognitivo e sociale-interpersonale del paziente. Attività occupazionali di vario tipo, da svolgersi in reparto in compagnia di altri degenti coetanei e di assistenti medici in formazione NPI, tirocinanti con funzione di ampliare ed arricchire la vita psichica, il funzionamento interpersonale e l’espressione emozionale del paziente. Nell’ambito di queste attività occupa un ruolo cruciale la figura di assistente medico in formazione NPI con funzione di maternage. Programma Infermieristico:

posizionamento e gestione del sondino naso-gastrico gestione dell’alimentazione per sondino naso-gastrico (generalmente in boli) prevenzione e trattamento delle complicanze somatiche correlate alla malnutrizione (periodi

di allettamento per la prevenzione ed il trattamento degli edemi) esecuzione del profilo pressorio fino al momento della sua ottimizzazione esecuzione della curva termica bilancio idrico verifica dell’osservanza da parte del paziente della dieta prescritta al momento del pasto osservazione del paziente durante il pasto e nelle due ore immediatamente successive per

la prevenzione delle condotte di eliminazione controllo della regolarità dell’alvo periodico controllo del peso corporeo periodica esecuzione di esami ematici per il monitoraggio della funzionalità epatica, renale e

dello stato di nutrizione periodica esecuzione di elettrocardiogramma interazioni con il paziente finalizzate a prestare assistenza, espandere il funzionamento

relazionale, ampliare l’espressione emozionale e promuovere la progettualità somministrazione e gestione della eventuale terapia farmacologica

Programma Medico:

Esame obiettivo generale, neurologico e psichico Incontri di colloqui di counselling individuale ad orientamento psicodinamico con finalità

espressivo-supportiva, condotti con il medico incaricato in ambiente semistrutturato, con frequenza bisettimanale, della durata di circa 45 minuti ciascuno.

Incontri di counselling della coppia genitoriale, con frequenza settimanale per promuovere l’alleanza terapeutica, motivare e sostenere l’attiva cooperazione al programma di trattamento,

In base alla tipizzazione diagnostica ed alla caratterizzazione psicopatologica approfondita impostazione di un trattamento farmacologico con monitoraggio di benefici ed eventuali effetti collaterali.

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5.3.3. Protocollo di follow up da effettuarsi in regime di Day-Hospital Esame obiettivo generale e neurologico Monitoraggio del peso, altezza ed indice di massa corporea Monitoraggio di pressione arteriosa e frequenza cardiaca Esami ematici (emocromo con formula leucocitaria, azotemia, creatinina, prealbumina,

elettroliti plasmatici) Elettrocardiogramma Mineralometria Ossea Computerizzata con frequenza almeno annuale o secondo

indicazione clinica Consulenze specialistiche (pediatrica, chirurgica, cardiologia, endocrinologica, ginecologica)

secondo indicazione clinica; Follow up farmacologico (anche mediante la valutazione dei punti II e III della CGI, per avere

una precisazione rispetto agli effetti benefici e agli eventuali side effects) Colloqui con paziente e genitori secondo indicazione clinica

6. INDICATORI

Indicatore Metodo di calcolo Fonte Dati Resp.

Frequenza

EFFICACIA DIAGNOSTICA

Tempo di degenza utente – tempo medio ( +- 60 g)

SDO DSan Annuale

ESITO terapia Scala di MORGAN RUSSELL modificata Jeammet. BMI

CC RQ Semestrale

Incidenza di Eventi avversi

Valore assoluto Modulo Ministeriale

MED Annuale

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ALLEGATO 1 C. PDTA PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE – GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA

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AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE NIGUARDA CA' GRANDA

S.C. DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

DIRETTORE: F.F. DOTT. E. CORRADI

DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

DIRETTORE DIPARTIMENTO: DOTT. M. BASSI

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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Il presente documento è stato elaborato per l’assistenza alle persone con Disturbi del Comportamento Alimentare con l’obiettivo di fornire utili strumenti di organizzazione e programmazione dei percorsi clinici per le persone con DCA.

Il documento è strutturato attraverso i riferimenti alle Linee Guida internazionali e nazionali e contiene gli elementi irrinunciabili di tipo clinico (test, esami, condotte professionali) e l'indicazione delle modalità organizzative principalmente raccomandate sia nella fase diagnostica di assessment che di presa in carico e trattamento.

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Indice

Indice

Introduzione…………………………………………………………………………pag 4

Riferimenti nosografici……………… ……………………………………………pag 5

Percorso diagnostico terapeutico assistenziale interdisciplinare……………. pag 9

1 Assessment….…………………………………………..…………………pag 9

2 Trattamento…………………………………………………………………pag 16

3 Il Follow up…………………………………………………………………pag 22

Bibliografia………………………………………………………………………… pag 23

Introduzione

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Introduzione

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche che appartengono ai disturbi mentali gravi e che necessitano di trattamenti specializzati ad alto livello di integrazione multi-professionale. L’Anoressia Nervosa è una malattia grave: le persone affette da questo disturbo hanno una mortalità tra le 5 e 10 volte maggiore rispetto a soggetti sani della stessa età e sesso. I disturbi dell’alimentazione producono complicanze fisiche serie secondarie alla malnutrizione e/o ai comportamenti impropri messi in atto per ottenere il controllo sul peso e sulla forma del corpo.

È stato recentemente segnalato un aumento dei casi a esordio precoce con conseguenti maggiori rischi di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico di quei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione come le ossa ed il sistema nervoso. Diventa così importante una diagnosi ed un intervento precoce per evitare serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo. Diverse ricerche d'altronde evidenziano che la prognosi migliora se la durata della malattia è minore e se l’esordio è precoce. In generale gli adolescenti hanno prognosi migliore rispetto agli adulti, così pure i pazienti nella prima adolescenza rispetto alla tarda adolescenza (KingM.B., 1989; Bellodi L. et al., 2003).

I disturbi alimentari di tipo anoressico sono uno dei problemi di salute più comuni negli adolescenti e nei giovani adulti dei paesi occidentali. Solo una minoranza delle persone affette da questi disturbi riceve una diagnosi e un trattamento adeguati. Secondo le indicazioni dell'APA, sin dal primo contatto con il paziente è raccomandata una valutazione multidimensionale, interdisciplinare, multiprofessionale ed età specifica che coinvolga, secondo le necessità, medici (psichiatri/neuropsichiatri infantili, nutrizionisti clinici, internisti), psicologi, psicoterapeuti, dietisti e includendo quando necessario altre figure quali riabilitatori, fisioterapisti, educatori, infermieri e operatori socio culturali. Il setting terapeutico deve essere flessibile e personalizzato, in funzione dell’età, del tipo di DCA, della gravità, del decorso del disturbo specifico, della fase del disturbo, comprendendo una gamma di interventi che vanno dal trattamento ambulatoriale al ricovero ospedaliero. La possibilità del passaggio di un paziente attraverso diversi livelli assistenziali rappresenta una possibilità ma anche, come riportato in letteratura, un momento di rischio di drop-out elevato, che richiede la necessità di un coordinamento stabile ed efficace tra i diversi interventi e/o le diverse strutture.

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Riferimenti nosografici I principali riferimenti nosografici per i disturbi del comportamento alimentare sono l’ICD 10 (Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali) ed il DSM 5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali). Di seguito si riassumono i quadri clinici descritti nell’ICD 10 e nel DSM 5. ICD-10 – F50 :

SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO

ALIMENTARE

F50.0 Anoressia Nervosa

F50.1 Anoressia Nervosa atipica

F50.2 Bulimia nervosa

F50.3 Bulimia atipica

F50.4 Iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici

F50.5 Vomito associato con altri disturbi psicologici

F50.8 Altre sindromi o disturbi da alterato comportamento alimentare

F50.9 Sindromi o disturbi non specificati da alterato comportamento alimentare

DSM 5 : DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE

Pica

Disturbi da ruminazione

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione del cibo

Anoressia Nervosa: tipo con restrizioni; tipo con abbuffate e condotte di eliminazione

Bulimia nervosa

Disturbi da binge eating

Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione

Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione

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Vengono di seguito riassunte le principali differenze tra ICD 10 e DSM 5 nell’Anoressia Nervosa.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM V CRITERI DIAGNOSTICI ICD 10

Sottotipo con restrizioni

Sottotipo con Abbuffate/Condotte di

Eliminazione

Non sono previsti sottotipi

1 Restrizione dell’apporto energetico rispetto al fabbisogno, che comporta un significativo basso peso corporeo rispetto all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come inferiore al minimo normale o, per bambini e adolescenti, inferiore a quello minimo previsto per l’età

1. Un peso corporeo che è almeno del 15% al disotto di quello atteso (perso o mai raggiunto) oppure un Indice di Massa Corporea di Quetelet di 17,5 o meno. I pazienti in età pre-puberale possono non subire il previsto incremento ponderale durante il periodo dell'accrescimento

B Intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi o un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante il peso sia significativamente basso

2. La perdita di peso è autoindotta mediante l'evitamento dei cibi che fanno ingrassare ed uno o più dei seguenti

• vomito autoindotto • uso di lassativi • esercizio fisico eccessivo • uso di farmaci anoressizzanti e/o

diuretici

C Anomalia nel modo in cui è percepito il peso o la forma del proprio corpo; eccessiva influenza del peso e della forma corporea sulla propria autostima o persistente perdita della capacità di valutare la gravità dell’attuale perdita di peso

È presente una distorsione dell'immagine corporea sotto forma di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grassi persiste come un'idea prevalente, intrusiva e il paziente si impone un limite di peso basso

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Nel DSM V viene eliminato il criterio relativo all’amenorrea

È presente una disfunzione endocrina diffusa riguardante l'asse ipotalamo ipofisi gonadi, che si manifesta nelle donne come amenorrea e nei maschi come perdita dell'interesse sessuale e della potenza (un'eccezione apparente è la persistenza di sanguinamento vaginale in donne con anoressia che seguono una terapia ormonale sostitutiva, in genere sotto forma di pillola contraccettiva). Vi possono essere anche elevati livelli di ormone somatotropo, aumentati livelli di cortisolo, modificazioni nel metabolismo periferico dell'ormone tiroideo e anormalità della secrezione insulinica. Se l'esordio è pre- puberale, la sequenza degli eventi puberali è rimandata o persino arrestata (l'accrescimento cessa, nelle ragazze i seni non si sviluppano è c'è un'amenorrea primaria, nei ragazzi i genitali rimangono infantili). Con la guarigione la pubertà è spesso portata a compimento in maniera normale, ma il menarca si verifica più tardi

EPIDEMIOLOGIA

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità i disturbi del comportamento alimentare di tipo anoressico rappresentano un problema di salute pubblica in costante crescita nei paesi industrializzati. Il tasso di incidenza tende ad aumentare, mentre l’età di insorgenza tende sempre più ad abbassarsi, coinvolgendo la preadolescenza. Lancet nel 2010 ha stimato la prevalenza lifetime di tutti i disturbi alimentari intorno al 5 % della popolazione mondiale.

Tali disturbi sono più frequenti nel sesso femminile: negli studi condotti su popolazioni cliniche gli uomini rappresentano solo il 5- 10% dei casi di Anoressia Nervosa ed analogo rapporto maschi/femmine (1:10) è confermato anche in adolescenza.

Nei paesi industrializzati i dati epidemiologici indicano una prevalenza tra le adolescenti e le donne adulte del 0,5- 1% per l’Anoressia Nervosa, mentre le forme subcliniche, caratterizzate da una minore gravità clinica colpiscono il 5-10% dei soggetti di sesso femminile. In età adolescenziale le sindromi parziali e subcliniche di Anoressia Nervosa (Cotrufo et al.,1998, Patton et al . 2008) sono abbondantemente più diffuse (circa 9% tra le femmine) rispetto a quadri clinici completi, la cui prevalenza si stima intorno al 0.5% (Hoek e Van Hoeken 2003).

L’età media di esordio per l’anoressia è tra i 12 e i 19 anni, l’esordio dell’Anoressia Nervosa è probabilmente bimodale con due picchi intorno ai 14 e ai 18 anni. Alcune osservazioni cliniche recenti hanno segnalato un aumento dei casi ad esordio precoce, in parte correlabile all’anticipazione del menarca osservato negli ultimi decenni e alle maggiori pressioni socioculturali offerte oggi dai media e dai social network.

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COMORBILITÀ

In tutti i DCA è stata documentata un’associazione significativa con i disturbi dell’umore e disturbi d’ansia, abuso di sostanze, elevato livello di rischio suicidario e disturbi di personalità. In particolare i disturbi più comunemente presenti in comorbilità con l’Anoressia Nervosa sono i disturbi d’ansia ed il disturbo ossessivo compulsivo; il rischio di suicidio è significativamente elevato (12 casi su 100.000 per anno).

FATTORI DI RISCHIO

I DCA si manifestano lungo un continuum sintomatologico dalle forme restrittive a quelle bulimiche con tendenza a migrare tra le varie categorie diagnostiche nel corso della malattia.

Studi retrospettivi hanno evidenziato fattori premorbosi correlati o interferenti col disturbo legati a vulnerabilità genetica quali tratti temperamentali come ossessività e perfezionismo.

Sono invece fattori predisponenti la qualità della relazione precoce madre bambino e alcune caratteristiche del funzionamento familiare quali un’organizzazione rigida con tendenza all’evitamento dei conflitti, aspetti di dipendenza, investimento eccessivo sull’apparenza e sul raggiungimento dei risultati.

I fattori di rischio considerati specifici sono distinti in precoci, cioè influenti nella prima e seconda infanzia, costituiti da patologie della gravidanza, del parto e dall’obesità, e successivi, specifici dell’adolescenza quali bassa autostima ed insoddisfazione per il proprio corpo, ricorso a diete, pressioni sociali ed emulazione di modelli esterni, menarca precoce, abuso sessuale. Si segnalano inoltre nei parenti di primo e secondo grado disturbi depressivi, ansia, abuso di sostanze ed alte aspettative genitoriali, associate a scarso contatto emotivo familiare, in particolare nella comprensione dei sintomi clinici della paziente. Inoltre sono considerati gruppi di persone a rischio indossatrici, fotomodelle, danzatrici ed operatori del mondo della moda.

Il perfezionismo, quale tratto di personalità premorboso, influenzato da aspetti genetici e ambientali, agirebbe come fattore predisponente/scatenante e di mantenimento del disturbo promuovendo un persistente distorto ideale dell’Io (magrezza).

Il timing puberale è considerato un marker fisso anche se l’associazione tra esordio puberale precoce e

DCA è discordante, il vissuto negativo nei confronti della propria immagine può avere origini precoci (Davison et al., 2003) e aumenta progressivamente dai 7 ai 14 anni di età (Gardner et al., 1999); altrettanto comune e precoce appare il pregiudizio e la stigmatizzazione verso il sovrappeso obesità.

STORIA NATURALE E PROGNOSI

L’età di esordio è in genere compresa tra 12 e i 19 anni sia nell’Anoressia Nervosa che nella bulimia nervosa. L’Anoressia Nervosa rappresenta la malattia psichiatrica con il più alto tasso di mortalità (10%), in particolare tra adolescenti di sesso femminile, dove risulta al secondo posto tra le cause di morte dopo gli incidenti stradali. Nell’ 80% dei casi la guarigione è stabile con o senza sintomi residui sottosoglia. Per quanto riguarda le complicanze, nei DCA di lunga durata si osservano notevoli difficoltà interpersonali, scolastiche e lavorative ed è frequente la persistenza di disturbi psichici (ad esempio di tipo ansioso e depressivo).

DROP-OUT E ALLEANZA TERAPEUTICA

Gli studi epidemiologici mostrano una percentuale molto bassa di pazienti con DCA che richiedono direttamente un trattamento, dato correlato alla profonda ambivalenza rispetto alla malattia e alla necessità di essere curati, aspetto che rimane critico anche durante l’avvio del percorso di cura, che rimane quindi ad elevato rischio di drop-out. Alcuni dati (Fassino et al, 2009) stimano un tasso di

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drop-out fra il 20,2 e il 51% per i pazienti ricoverati e fra il 29 e il 73% per gli altri pazienti. Per questi motivi è necessario dedicare una quota importante del lavoro con questi pazienti alla motivazione al trattamento offrendo uno stile terapeutico coinvolgente, una attenta comprensione del significato dei sintomi fisici e comportamentali ed una costante verifica di obiettivi perseguibili omogenei all’interno dell’equipe multidisciplinare curante.

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Percorso diagnostico terapeutico assistenziale interdisciplinare in accordo con linee guida APA e NICE

1 – ASSESSMENT

Gli obiettivi della fase di assessment sono:

dare una risposta alla richiesta di cura della persona affetta da Disturbo del Comportamento Alimentare;

effettuare una diagnosi della tipologia di DCA; definire il livello di gravità in termini di compromissione dello stato di salute fisica; dare indicazioni per il livello di cura adeguato: (ambulatorio, day hospital, ricovero

ospedaliero, ricovero psichiatrico)

definire il livello di motivazione alla cura; inserire nel percorso diagnostico la famiglia, quando si renda necessario; fornire al paziente e alla sua famiglia tutte le informazioni necessarie oltre che una

restituzione trasparente della diagnosi e delle prospettive di cura.

La fase diagnostica è critica per la presa in carico e la terapia, per cui deve essere effettuata da un’equipe interdisciplinare integrata di provata esperienza in cui siano presenti figure di specialisti in DCA di area medico-nutrizionale e di area psicologico-psichiatrica.

1. Valutazione e monitoraggio dei sintomi e comportamenti dei DCA ad opera del nutrizionista eventualmente associato allo psichiatra.

Come primo passo si deve effettuare un’attenta valutazione della storia del paziente, dei sintomi, dei comportamenti, dello stato mentale.

La valutazione completa include una disamina su:

storia dell’accrescimento e del peso del paziente;

restrizione alimentare, binge eating e pattern dell’esercizio fisico e sportivo;

condotte di eliminazione e comportamenti compensatori;

pensieri e percezioni riguardo peso, forma fisica e alimentazione;

• condizioni psichiatriche.

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Anamnesi familiare con particolare riferimento a:

• storia familiare di disturbi alimentari sottosoglia;

• disturbi psichiatrici inclusi disordini legati all’uso di alcool e sostanze;

• storia familiare di obesità;

• interazioni familiari in relazione ai disturbi del paziente;

• atteggiamenti della famiglia rispetto all’alimentazione, l’esercizio, la forma corporea.

Il coinvolgimento dei genitori è essenziale nella fase di valutazione dei bambini e degli adolescenti.

Per i pazienti più grandi il coinvolgimento della famiglia deve essere preferibile, ma va considerato caso per caso. Il coinvolgimento dei partner dovrebbe essere desiderabile.

Valutazione e monitoraggio delle condizioni mediche generali ad opera del nutrizionista

È raccomandato, oltre ad un’approfondita anamnesi medica, fisiologica e patologica, relativa a tutto l’arco della vita del paziente:

un esame obiettivo completo ed accurato del paziente con particolare riferimento alla valutazione dell’apparato cardiovascolare del paziente (PA e FC)

il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI); BMI= kg/m2

nei pazienti più giovani includere una valutazione in base alle curve di crescita, sviluppo sessuale e sviluppo psicofisico;

analisi di laboratorio specifiche per la decisione del trattamento.

2. Valutazione e monitoraggio delle condizioni psichiatriche ad opera del consulente psichiatra o del neuropsichiatra infantile (per pazienti minorenni)

Per ogni paziente è necessaria una valutazione psichiatrica per porre eventuali diagnosi in comorbidità col Disturbo della Condotta Alimentare, secondo ICD-10 o DSM V, in particolare Disturbi dell’Umore, Disturbi Psicotici, Disturbi d’Ansia, Tratti e Disturbi di Personalità, abuso d’alcool e di sostanze.

Vanno indagate idee suicidali, pianificazione, intenzione, tentativi di suicidio e comportamenti auto lesivi. La valutazione per rischio suicidario è di particolare importanza nei pazienti in cui c’è compresenza di abuso di alcool e di altre sostanze.

1.1 STRUTTURAZIONE DELL’ASSESSMENT

L’assessment deve essere interdisciplinare ed effettuato da un’equipe specialistica che possa tradurre i risultati raggiunti in un percorso terapeutico strutturato o in precise indicazioni che portino alla presa in carico in strutture o presso équipe specialistiche. Il percorso diagnostico potrà essere riportato in una cartella interdisciplinare. Vi potrà essere all’interno dell’équipe un responsabile della gestione della cartella o del sistema di cartelle condivise. Una parte di tale cartella potrebbe essere condivisa da tutte le équipe DCA (nodi della rete), ciò faciliterebbe passaggi del paziente da un’équipe all’altra (esempio passaggi legati a necessità di diversa intensità terapeutica), e permetterebbe di seguire il paziente evitando ripetizioni inutili di esami, valutazioni e altre indagini.

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Gli elementi critici per l’assessment possono essere suddivisi in:

ASSESSMENT: Area diagnostica e figure professionali coinvolte

Diagnosi internistico-nutrizionale

Figure terapeutiche responsabili: medico nutrizionista Figure terapeutiche che collaborano: dietista

Anamnesi fisiologica e patologica

Anamnesi ed evoluzione del DCA

Definizione del comportamento alimentare attuale e degli aspetti cognitivi e dispercettivi rispetto alla sfera cibo-peso-corpo Visita medica orientata alla valutazione dello stato nutrizionale e di quegli elementi dello stato di salute a rischio di compromissione nei DCA Prescrizione degli esami di laboratorio e strumentali specifici Valutazione degli elementi sopra citati e definizione di:

➢ grado di compromissione organica ➢ grado di rischio organico ➢ possibilità organica di collaborazione alla psicoterapia ➢ valutazione dei deficit psico-fisici e della competenza sociale presenti nel paziente al

momento della diagnosi La diagnosi internistico-nutrizionale è indispensabile ai fini di porre un giudizio medico sul livello di cure idoneo: ambito ambulatoriale o regime ospedaliero/DH.

Diagnosi psichiatrica-psicologica

Figure terapeutiche responsabili: psicologo psicoterapeuta, psichiatra, neuropsichiatra Figure terapeutiche che collaborano: psicologo

Diagnosi psichiatrica ad opera del consulente psichiatra o neuropsichiatra infantile, utilizzando colloquio psichiatrico e test per l’assessment: SCL-90 ed EDI-3

Il colloquio diagnostico è mirato alla diagnosi del disturbo, alla eventuale diagnosi in comorbidità, alla valutazione anamnestico-biologica per vissuti, eventi, traumi e apprendimenti cognitivi, affettivi e comportamentali; alla valutazione della capacità, delle competenze e della motivazione alle cure. Valutazione dei pregressi tentativi terapeutici, e valutazione delle possibili interferenze (positive o negative) dell’ambiente familiare e sociale del paziente nei confronti dell’eventuale processo terapeutico. Nel caso di soggetti in età evolutiva, o quando opportuno, colloquio con i familiari o il partner. Il colloquio psichiatrico è finalizzato inoltre all’eventuale impostazione di terapie farmacologiche e alla selezione dei pazienti indicati a colloqui psicologici. In presenza di comorbidita psichiatrica con Disturbi dell’Umore, disturbi psicotici, disturbi di personalità o da abuso di alcool o sostanze è fortemente indicata la presa in carico da parte del CPS o SERT/NOA di competenza.

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Valutazione psicologica ad opera del consulente psicologo psicoterapeuta, tramite un pacchetto di colloqui psicologici (10 colloqui eventualmente ripetibili). Nel rispetto delle psicoterapie eventualmente già in atto, al paziente viene consigliato un pacchetto di colloqui psicologici finalizzati alla diagnosi personologica, ed alla valutazione dell’indicazione ad una psicoterapia in ambiente extraospedaliero. L’indicazione alla psicoterapia può essere valutata con strumenti finalizzati all’indicazione terapeutica in ambito psicoterapico.

Strumenti di supporto diagnostico

Figure responsabili per l’indicazione e la valutazione: tutta l’equipe relativamente alle varie aree. Figure terapeutiche responsabili per il conteggio e la refertazione: psicologo.

Pacchetto psicometrico condiviso per DCA SCL 90R- EDI-3. Test ripetibili al fine di costituire strumenti idonei a valutare sia processo che esito delle cure.

Costruzione interdisciplinare del progetto diagnostico

Figure terapeutiche responsabili: tutta l’équipe

Gli specialisti si confrontano nelle riunioni interdisciplinari: i singoli professionisti, mettendo in campo le competenze specifiche, definiscono il peso relativo dei sintomi fisici e psichici formulando, non solo una diagnosi categoriale, ma anche un assessment atto a indicare il livello di cure idoneo ed implementare il percorso terapeutico in termini di intensità o tipologia terapeutica.

VALUTAZIONE MEDICO-NUTRIZIONALE

Il primo elemento è rappresentato dalla visita internistico-nutrizionale associata alla valutazione del peso e il calcolo del BMI. Importante è rilevare i segni e i sintomi collegati alle alterazioni nutrizionali oltre che un’accurata valutazione dell’EO cardiaco (PA e FC).

Ai fini diagnostici occorre, a seconda della tipologia di DCA, effettuare la valutazione di tre aree critiche:

peso (in difetto o in eccesso) e accrescimento

stato nutrizionale e complicanze legate alle alterazioni dello stato nutrizionale (nutrizione in difetto, malnutrizione, nutrizione in eccesso)

complicanze legate a condotte di eliminazione e comportamenti compensatori.

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Esami di laboratorio

Va sottolineato che le indagini di laboratorio, non hanno valore assoluto, infatti i valori implicati nell’equilibrio dello stato nutrizionale sono un indice “statico” influenzabile sia da fattori biologici che tecnici.

È particolarmente importante individuare il più precocemente possibile i segni di malnutrizione, cioè in quella fase in cui il danno si ha a livello biochimico, ai fini di invertire quel processo per cui dal danno biochimico si passa a quello funzionale e quindi a quello anatomico.

Esami di laboratorio e strumentali di base raccomandati nella fase iniziale.

(Le indicazioni di seguito vanno comunque confrontate con il giudizio clinico, considerando variabili quali tipologia del disturbo, età del soggetto, durata della patologia, altre patologie in atto, complicanze in anamnesi, pattern alimentare, ecc.)

Emocromo con formula

Assetto coagulativo

Protidogramma

Transferrina

Prealbumina

Glicemia

Azotemia

Creatinina

Assetto lipidico

Transaminasi e colinesterasi Amilasemia totale (isoamilasi)

Amilasi pancreatica

Natremia, Kaliemia, Cloremia, Bicarbonatemia

Calcemia, Fosfatemia, Fosfatasi alcalina

TSHR- fT3

Ormoni ovarici

Testosterone totale e libero

Esame delle urine

ECG (con particolare riferimento al QT e alla frequenza cardiaca in AN e BN, oltre che alle complicanze cardiache in corso di sindrome metabolica nel BED)

AP/INR

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1.3 COORDINAMENTO DELLE CURE E COLLABORAZIONE FRA I MEMBRI DEL TEAM

I professionisti delle varie discipline collaborano nella cura del paziente. Nelle linee guida viene sempre sottolineata l’indispensabilità del lavoro di equipe, in cui lo specifico ruolo dei singoli professionisti può variare a seconda della struttura organizzativa.

In tutti i casi la comunicazione interdisciplinare e l’integrazione dei trattamenti in corso sono essenziali per monitorare i progressi del paziente, operando le necessarie correzioni e delineando gli specifici ruoli e i compiti, in coerenza con le linee guida.

È importante inoltre che all’interno del team vengano definiti i terapeuti di riferimento di ogni singolo caso (medico internista / nutrizionista, psichiatra, psicoterapeuta). Si rileva necessario un case manager che si occupi della coordinazione pratica degli interventi (visite, colloqui ed esami). Tale ruolo può essere rivestito anche da una figura dell’ambito infermieristico o un dietista. Il case manager ha la funzione di rapportarsi ai curanti esterni qualora ci siano cure extra ospedaliere in atto o consigliate da progetto terapeutico. Al termine della fase di assessment, l’équipe definisce il progetto terapeutico e ne effettua la restituzione al paziente e in caso di minore o di richiesta da parte di un paziente maggiorenne anche alla famiglia.

1.4 MOTIVAZIONE

Nei Disturbi del Comportamento Alimentare, con o senza comorbidità, la resistenza al trattamento deve essere valutata come un sintomo della patologia stessa. Partendo da questo presupposto, è importante che i terapeuti si pongano non come semplici valutatori dell’attitudine del paziente a farsi curare, ma come coloro che sostengono il paziente e possono fornire strumenti per la costruzione della decisione del paziente. La motivazione alla terapia necessita di una costruzione continua. Le tecniche motivazionali fanno parte del bagaglio professionali dei terapeuti. Tali tecniche devono essere applicate in ogni fase della terapia ed essere modificate/adattate in base allo stadio in cui si trova il paziente.

2 – TRATTAMENTO

La terapia dei DCA richiede strutture e personale specializzati, fornendo un approccio interdisciplinare sia per i trattamenti di tipo ambulatoriale sia per quelli intensivi di degenza in RO o DH.

I principi ispiratori del modello sono:

1) Interdisciplinarietà

Il trattamento dei DCA prevede che specialisti di formazione di Area Internistico-nutrizionale e di area Psicologico-psichiatrica lavorino all’interno di programmi complessi ed articolati.

Nell’equipe vanno garantite le competenze di:

Medico specialista in Scienza della Nutrizione

Psichiatra dell’adulto, del bambino, dell’adolescente

Psicologo psicoterapeuta

Altro personale con funzioni necessitanti di supervisione da parte delle tre precedenti funzioni: dietista, psicologo non psicoterapeuta, educatori, personale infermieristico e personale in formazione.

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Va necessariamente definito e supervisionato con assunzione di responsabilià tutto l’altro personale coinvolto compreso quello volontario. Il lavoro psicoterapeutico e la riabilitazione psico-nutrizionale integrati e con formazione e linguaggio comune, oltre a garantirel’integrità fisica del paziente, affrontano da diversi punti di vista, in maniera concordata, disturbi che si esprimono in maniera multimodale (il lavoro nutrizionale ha valenza psicoterapeutica, il lavoro psicoterapeutico si concretizza nei comportamenti alimentari).

2) Appropriatezza

I livelli di terapia utili (ambulatorio, day hospital, degenza) sono prescelti in base al grado di gravità, dipendente dalle condizioni fisiche, psicologiche e familiari del paziente. In generale tutti i livelli di assistenza sono necessari a seconda delle specificità dei pazienti. Il livello minimo dell’appropriatezza dovrebbe mirare a:

• il ripristino di uno stato nutrizionale sano e di comportamenti alimentari fisiologici e salutari; o l’interruzione dei comportamenti compensatori

• l’educazione psicologica in merito alle possibilità di modificare i comportamenti alterati di nutrizione o l’identificazione e la gestione degli aspetti psicologici e relazionali della malattia o l’identificazione e il trattamento delle condizioni di comorbidità.

2.1 RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE

RN nella ANORESSIA NERVOSA

RN in BULIMIA NERVOSA E DANS

La RN è efficace ai fini di: ripristino del peso normalizzazione dei patterns alimentari, normalizzazione della percezione di fame e sazietà, correzione delle sequele biologiche e psicologiche della nutrizione;

L’aumento del peso si associa al miglioramento della maggior parte delle complicanze fisiche e psicologiche nella malnutrizione; È importante implementare programmi di rialimentazione in contesti emotivi di accudimento.

Obiettivo primario della RN è di aiutare il paziente a sviluppare un piano alimentare strutturato come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione alimentare e la spinta al binginge quindi al purging;

Un intake nutrizionale adeguato puòprevenire il craving e favorire la sazietà;

È importante valutare l’intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI nella norma. Un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di una

È importante che lo staff manifesti al paziente il desiderio di prendersi cura di lui anche quando i pazienti non sono in grado di prendersi cura di sé e ne accetti l’ambivalenza rispetto alle cure come manifestazione della stessa patologia.

composizione corporea normale;

Per i pazienti con peso normale il counsellingnutrizionale è utile parte del trattamento e aiuta a ridurre la restrizione alimentare, aumenta la varietà di alimenti consumati e favorisce patterns di attività fisica sani e non compulsivi.

112

2.2 LIVELLI ASSISTENZIALI

I livelli assistenziali (ambulatorio, day hospital, ricovero ordinario) previsti nella rete dovrebbero tenere conto di una continuità organizzativa, funzionale e clinica.

La continuità organizzativa della rete ha il vantaggio di potere creare un corridoio privilegiato al paziente che potrà usufruire della terapia più idonea al suo stato di gravità e alle sue necessità fisiche e psicologiche in modo lineare.

2.2.1 TERAPIA AMBULATORIALE Il livello di cure ambulatoriale si articola in due ambulatori:

internistico nutrizionale e psichiatrico

Terapie di area Internistico-nutrizionale

Le competenze professionali che si occupano dello stato di salute e dello stato nutrizionale del paziente affetto da DCA sono internistiche e nutrizionali e in particolare le figure professionali sono il Medico Nutrizionista (MN) e il Dietista (D).

Il MN è un membro fondamentale del team terapeutico, effettua la terapia medico nutrizionale per normalizzare i pattern alimentari e lo stato nutrizionale. I suoi compiti sono di individuare i sintomi clinici correlati al DCA e praticare il monitoraggio medico. È importante definire campi specifici e aree di interazione nella terapia per DCA del Medico Nutrizionista e del Dietista.

Il Nutrizionista è un medico specializzato in nutrizione ed ha un’assunzione di responsabilità nei seguenti aspetti internistico-nutrizionali:

Raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima;

Valutazione medica rivolta alla Valutazione dello Stato Nutrizionale attraverso protocolli clinici (visita medica specialistica, esami ematochimici e/o strumentali) ai fini di definire il livello di compromissione organica o il rischio di complicanze;

Richiesta e coordinamento delle visite specialistiche;

Programmazione e monitoraggio del piano nutrizionale personale del paziente, attuazione della sorveglianza medico-nutrizionale;

Intervento nella strutturazione del percorso interdisciplinare e sorveglianza dell’andamento dello stesso;

Programmazione, supervisione e guida di gruppi psico-educazionali;

Prescrizioni di farmaci, integratori.

Il Dietista è un tecnico della nutrizione e il dietista specializzato in DCA necessita di capacità di lavoro clinico, in particolare:

Effettuazione della raccolta anamnestica alimentare; Programmazione e monitoraggio del paziente aiutandolo ad organizzare un proprio piano

nutrizionale; Consigli su strategie comportamentali; Aiuto al paziente nella costruzione della compliance alla terapia nutrizionale; Partecipazione alle riunioni di equipe e collaborazione al percorso terapeutico; Gestione e guida gruppi psico-educazionali.

113

Terapie di area psichiatrico- psicologica

Le terapie psichiatriche ambulatoriali si avvalgono della consulenza psichiatrica (prevista dal Programma Innovativo TR33) presso l'Ambulatorio DCA del Dipartimento di Salute Mentale. Afferiscono pazienti DCA in libero accesso o inviati dalla SC. Dietetica e Nutrizione Clinica, e da altre strutture psichiatriche del DSM.

Viene effettuata visita psichiatrica e somministrazione dei test scl90R ed EDI3 (test per i pazienti in libero accesso, quindi non ancora sottoposti a batteria testale presso SC di Dietetica e Nutrizione Clinica). La valutazione psichiatrica (in uno o più colloqui) viene effettuata dal consulente psichiatra, ed è finalizzata a:

1 effettuazione della diagnosi DCA ed eventuali diagnosi psichiatriche in comorbidità

2 integrazione delle informazioni col collega nutrizionista inviante

3 invio in Nutrizione Clinica , qualora il paziente sia in libero accesso

4 pianificazione e condivisione col paziente del progetto terapeutico integrato con la S.C Dietetica e Nutrizione Clinica e, qualora necessario, con altre strutture del DSM ( CPS, SerT, Noa, CD ).

Il progetto terapeutico integrato può comprendere indicazione alla terapia psicofarmacologica, alla psicoterapia o alla riabilitazione cognitiva.

Psicoterapie

La psicoterapia, utilizzando la relazione paziente-terapeuta, necessita di una stabilità del setting terapeutico, per cui va sottolineato che le terapie individuali, familiari e di gruppo debbano essere espletate e portate avanti nel tempo da uno stesso terapeuta per ogni singolo paziente o gruppo (continuità assistenziale).

Le psicoterapie possono essere effettuate da Psicologi Psicoterapeuti e da Psichiatri.

L'indicazione può essere posta alla psicoterapia individuale, familiare o di gruppo.

Qualora possibile la psicoterapia sarà svolta nell’ambito dell'Ambulatorio DCA del DSM, da psicologi in collaborazione con lo psichiatra consulente.

In carenza di figure psicoterapiche stabili all’interno dell'Ambulatorio DCA del DSM, e della SC Dietetica e Nutrizione clinica, sono consigliate terapie psicologiche in ambito extra ospedaliero, possibile collaborazione con scuole o associazioni psicotarapiche private specializzate nella cura dei DCA.

Nell’ambito ambulatoriale opera l’associazione Erika. L’associazione Erika ha sviluppato e promuove progetti, finanziati anche da Regione Lombardia tramite ASL Milano, finalizzati al potenziamento di percorsi di cura in continuità con l’Ospedale in ambito psicologico e psicosociale. Gli interventi sono rivolti a pazienti affetti da anoressia/bulimia ed obesità morbigena, e sono estesi ai familiari.

2.2.2. TERAPIA IN DAY HOSPITAL

Va considerata la terapia in strutture specialistiche dedicate ai DCA per pazienti con le seguenti indicazioni:

Parziale motivazione al ricovero Preoccupazioni con pensieri disadattavi ego-sintonici o ego-distonici

114

Necessità della struttura per recupero ponderale

Necessità della struttura per prevenire condotte compulsive

Presenza di comorbidità psichiatrica che necessita di trattamento intensivo.

I programmi sono interdisciplinari, intensivi e strutturati, con esclusiva valenza clinica (mirano cioè alla cura della patologia attraverso percorsi clinici strutturati), che possono essere forniti successivamente ad un percorso ambulatoriale in pazienti che necessitano di trattamenti più intensivi, o come fase intermedia dopo la dimissione da un trattamento in ricovero ordinario.

Gli obiettivi del trattamento in day-hospital sono gli stessi del trattamento ambulatoriale, aumenta solo l’intensità degli interventi biologici (terapia medica e riabilitazione nutrizionale), psicologici, familiari e socio culturali.

RICOVERO IN DH POST RICOVERO/ MAC QUOTIDIANO

Considerare la necessità del trattamento residenziale per pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:

Aspetti medici:

Scarsa motivazione al trattamento

Scarsa motivazione al recupero ponderale

Preoccupazione caratterizzata da pensieri disfunzionali sia di tipo ego-sintonico o ego-distonico

Mancanza di cooperazione al trattamento ambulatoriale o cooperazione solo in setting altamente strutturati

Bisogno di supervisione per prevenire condotte di eliminazione

Vomito incontrollato e gravi sintomi debilitanti di bulimia che non hanno risposto a trattamenti ambulatoriali

Stabilità medica mantenuta solo attraverso terapie particolarmente strutturate • BMI a medio

rischio 13- 15 (Linee guida Marsipan)

Aspetti psicosociali:

Scarsa motivazione al trattamento

DCA con comorbidità psichiatriche che necessitino di un approccio terapeutico intensivo e di una sorveglianza sulla correttezza della somministrazione della terapia farmacologica

Presenza di stressors addizionali che interferiscono con l’abilità del paziente di nutrirsi (gravi stressors di tipo psicosociale o inadeguato supporto sociale).

Preoccupazione caratterizzata da pensieri disfunzionali sia di tipo ego-sintonico o ego-distonico

Grave limitazione nel ruolo sociale, familiare, lavorativo

115

Gravi conflitti familiari, assenza di supporto familiare o supporto sociale o entrambi.

2.2.3. OSPEDALIZZAZIONE

Si può rendere necessaria per gravi problemi fisici o psichiatrici in acuto.

Si tratta di trattamenti limitati nel tempo e mirati a creare un compenso e un’uscita dalla specifica condizione di acuzie. Anche nel caso di ricovero in reparto internistico, è necessario creare un sostegno psicoterapico e nutrizionale specialistico per DCA oltre che percorsi di rete che permettano la continuazione della terapia in setting di tipo riabilitativo.

ELEMENTI PER L’INDICAZIONE ALL’OSPEDALIZZAZIONE

➢ Alto rischio in atto collegato alla condizione fisica del paziente (in particolare il peso e lo stato cardiaco)

➢ Stabilità medica che si attui solo attraverso terapie per fleboclisi, alimentazione con sondino gastrico o necessità di esami clinici giornalieri

➢ Presenza di condotte e sintomi gravemente a rischio, tanto da essere indicatori per un monitoraggio ospedaliero del paziente prima ancora che diventi altamente instabile da un punto di vista medico

➢ Grave disturbo da dipendenza da sostanze in comorbidità. ➢ Intenzioni suicidarie e piani di suicidio o altri fattori che suggeriscono elevati livelli di

rischio suicidario.

Adulti - Indicazioni mediche per l’ospedalizzazione

➢ BMI ad alto rischio (<13 kg/ mq) ➢ F.C. < 40 bpm ➢ P.A. < 90/60 mmHg soprattutto se ipotensione sintomatica ➢ Glucosio < 50 mg/dl ➢ Potassio < 3mmol/L ➢ Sodio < 130 mmol/L ➢ Temperatura < 35°C

➢ Disidratazione ➢ Compromissione epatica, renale e cardiovascolare ➢ Diabete non controllato

Bambini ed Adolescenti – Indicazioni mediche per l’ospedalizzazione

➢ BMI ad alto rischio ➢ F.C. < 40 bpm ➢ Ipotensione soprattutto se sintomatica) ➢ P.A. < 80/50 mm Hg ➢ Ipoglicemia ➢ Ipopotassemia, iponatremia o ipofosfatemia

Nei pazienti ricoverati per comorbidità medica il primo obiettivo è la stabilizzazione medico nutrizionale all’interno del reparto medico, ci permetterà l’invio al reparto DCA. Il ricovero in ambiente medico-internistico necessita di figure terapeutiche adibite al supporto psicologico del paziente e

116

della sua famiglia. I pazienti ricoverati per comorbidità psichiatrica con sintomi psichiatrici stabilizzati verranno inviati o reinviati al reparto DCA Il reparto o la struttura DCA valuterà il percorso terapeutico più idoneo (ambulatorio, terapia residenziale o semiresidenziale).

Le emergenze psichiatriche riguardanti pazienti ricoverati o in day hospital in Dietetica e Nutrizione Clinica possono essere evase dal consulente psichiatra dedicato qualora siano differibili entro le 48h, urgenze non differibili sono di competenza dello psichiatra di guardia.

3 – IL FOLLOW UP

I principi cui deve ispirarsi il follow up sono:

Personalizzazione degli interventi:

il paziente è parte attiva del processo terapeutico e di riabilitazione. E’ infatti fondamentale che accanto al raggiungimento degli obiettivi generali (recupero del peso, ripristino di adeguato comportamento alimentare, raggiungimento di buone condizioni di salute) vi siano quelli individuali di maggiore consapevolezza di sé e utilizzo di strategie di coping più funzionali.

Integrazione:

con le altre strutture del territorio, volta a garantire la continuità delle cure attraverso la costruzione di progetti terapeutici condivisi, con dati in rete.

Continuità di cure:

nell’ambito delle cure presso la S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica vengono date indicazioni per la continuità di cure nutrizionistiche e psichiatriche.

Vengono indicate particolari fattispecie nella continuità di cure psichiatriche:

1. pazienti afferenti alla SC di Dietetica e Nutrizione Clinica provenienti da altre regioni→ verrà indicato il centro specializzato DCA presente nella regione di appartenenza;

2. pazienti con comorbidità psichiatrica ( disturbi dell’umore, disturbi psicotici,disturbi di personalità o abuso di alcool e/o sostanze)→ verranno indirizzati al CPS, SerT o NOA di competenza;

3. pazienti con grave comorbidità psichiatrica , lunga storia di malattia e scarso sostegno psicosociale→ in accordo col CPS di competenza potrà essere valutato inserimento in Comunità Terapeutica;

4. pazienti minorenni con comorbidità psichiatrica →verranno inviati all’Uonpia di competenza;

5. pazienti con indicazione alla psicoterapia individuale emersa durante i colloqui di valutazione psicologica ad opera del consulente psicologo psicoterapeuta →la psicoterapia individuale si svolgerà in ambiente extra ospedaliero. In caso di indicazione alla terapia familiare (fortemente consigliata per pazienti minorenni) si svolgerà in ambiente extra ospedaliero avvalendosi eventualmente dell’invio a scuole o associazioni private specializzate nella cura dei DCA.

117

Bibliografia

Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per persone affette da Disturbi del Comportamento Alimentare (attuazione DGR 1298/09) Tavolo Regionale DCA dell’Emilia‐

Romagna, Settembre 2009 Linee guida regionali per la diagnosi ed il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare.

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College of Psychiatrists and Royal College of Physicians London, 2010.

118

ALLEGATO 1 D. PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO – CENTRO DISTURBI ALIMENTARI OSPEDALE SAN RAFFAELE FLOW CHART DECISIONALE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA DCA

119

Ambito di applicazione: X Degenza Ambulatorio PS barrare tutte le voci

interessate Extra-ospedaliero (pre o post rapporto con hSR)

INDICE

1 Introduzione

Definizione

Epidemiologia

Nosografia

Consenso attuale

2 Percorso Diagnostico Terapeutico

Valutazione iniziale

Elementi anamnestici indispensabili

Elementi indispensabili nell’Esame Obiettivo

Definizione dei criteri di Urgenza e/o di Emergenza

PDT in situazioni di routine

Indagini diagnostiche e di laboratorio

Terapia

Trattamento

Dimissione

Criteri clinici di Dimissione/Trasferimento

Indicazioni indispensabili nella lettera di Dimissione/Trasferimento

2.5 Follow-up ambulatoriale

3 Bibliografia

ALLEGATI

Flow-chart

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ALIMENTARE

PDT 028

Rev.

1.0

pag 1 di 11

120

Rev. Data emissione Revisionare entro

1.1

Compilazione

Centro Disturbi Alimentari SRT S. Erzegovesi

Sviluppo Centro Disturbi Alimentari SRT S. Erzegovesi

Verifica

Area Qualità e Accr.: M.P. Garancini Area OPrg. Dipart.: S. Sancini

Validazione

Direttore Sanitario: S. Mazzitelli

Istituzioni partecipanti PDT riconosciuto da:

121

1 INTRODUZIONE

1.1 Definizione I principali Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono: Anoressia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN), Disturbo da Alimentazione Incontrollata (conosciuto anche come Binge Eating Disorder, BED), Disturbo dell’Alimentazione NAS (EDNAS). I criteri diagnostici operativi del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition, revised (DSM-IV) per i DCA, criteri utilizzati presso la nostra struttura per la formulazione della diagnosi di accettazione e dimissione.

1.2 Epidemiologia Negli ultimi anni i DCA sono stati oggetto di particolare attenzione per l’aumento di casi rilevato nella pratica clinica. I dati disponibili circa i valori di prevalenza in Italia nelle donne tra i 12 ed i 25 anni sono: AN 0.3%, BN 1%, EDNAS 6%. La prevalenza del BED è stimata intorno al 10-30% della popolazione obesa adulta. Aspetti epidemiologici emergenti: Difficoltà nelle richieste di cura: uno studio di Hoek et al. (1995) mostra come solo il 43% dei

pazienti affetti da AN giunge all’osservazione del medico di base e, di questi, solo il 79% giunge in ospedale per le cure del caso. Tra i pazienti affetti da BN le percentuali sono ancora più basse: solo l’11% giunge all’osservazione del medico di base e, di questi, solo il 51% giunge in ospedale per le cure del caso. I dati di letteratura mostrano come una notevole percentuale di persone affette da DCA non richiede aiuto alle strutture mediche, incrementano così la tendenza alla cronicizzazione tipica dei DCA.

Tendenza all’abbassamento dell’età di esordio: nella pratica clinica quotidiana si assiste ad un incremento dei casi osservati appartenenti ad una fascia d’età più bassa (per esempio tra i 12 ed i 15 anni). Tale dato comporta necessità di aggiornamenti specifici da parte delle equipe curanti, oltre che rapporti di collaborazione con altre figure terapeutiche (per esempio i pediatri) >> vedi “2.0 modalità di reclutamento”.

I DCA nei pazienti di sesso maschile: la percentuale di DCA maschili, tradizionalmente stimata in una percentuale inferiore al 5% del totale dei DCA, mostra un apparente incremento nella pratica clinica quotidiana. Tale dato comporta necessità di strumenti di valutazione validati per i sintomi alimentari e per l’eventuale sintomatologia psichiatrica cooccorrente >> vedi “2.1.11, strumenti di valutazione”

Fattori predittivi di risposta al trattamento: nell’ipotesi che esistano fattori, biologici e clinici, potenzialmente predittivi degli esiti di un trattamento multidisciplinare a breve, risulta fondamentale la valutazione dell’andamento clinico dei pazienti affetti da DCA tramite una procedura standardizzata di assessment (medico e psicopatologico) e trattamento (farmacologico e non-farmacologico) >> vedi “2.1.11, strumenti di valutazione” e “2.3.1, terapia”.

1.3 Nosografia Anoressia Nervosa (AN): Criteri Diagnostici secondo il DSM-IV

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza

del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione sottopeso.

D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per esempio estrogeni).

122

Si richiede la specificazione del sottotipo: con restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha regolarmente

abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi o enteroclismi)

Bulimia Nervosa (BN): Criteri Diagnostici secondo il DSM-IV A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:

1. mangiare in un definito periodo di tempo (per esempio un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili

2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando) .

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Si richiede la specificazione del sottotipo: con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato

regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri

comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (ovvero Binge Eating Disorder, BED): Criteri - in corso di validazione - secondo il DSM-IV A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si

caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1. mangiare, in un periodo di tempo definito (per esempio entro un periodo di 2 ore), un

quantitativo di cibo più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo ed in circostanze simili

2. sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).

B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1. mangiare molto più rapidamente del normale 2. mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3. mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4. mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando 5. sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.

C. E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato. D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, per 2 giorni alla settimana

in un periodo di 6 mesi. Nota: il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare la frequenza-soglia sia quello di contare il numero dei giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero degli episodi di alimentazione incontrollata.

E. L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati, uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico, e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

123

Disturbo dell’Alimentazione NAS (EDNAS): Criteri Diagnostici secondo il DSM-IV La categoria Disturbi dell’Alimentazione NAS include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale

regolare. 2. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso,

il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le

condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. 4. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte

compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).

5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo. 6. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffata in assenza delle regolari

condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

1.4 Consenso attuale Aspetti nosografici: vi è attualmente un consenso unanime nel considerare i Disturbi del Comportamento Alimentare come disturbi di pertinenza psichiatrica (American Psychiatric Association, 1994). Aspetti terapeutici: i trattamenti proposti presso il nostro Centro tengono in considerazione il consenso attuale a livello di letteratura scientifica internazionale che prevede, quale prima scelta per i Disturbi del Comportamento Alimentare, il trattamento multidisciplinare integrato (terapia e riabilitazione psichiatrica, terapia psicologica, riabilitazione nutrizionale, terapia medico-internistica). Tale trattamento concorda con le linee-guida cliniche pubblicate dall’American Psychiatric Association nel 2006 (Yager et al., 2006). 2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Reclutamento dei pazienti Come schematizzato nella Figura 1, i flussi di reclutamento per il reparto CDA sono vari e suddivisibili in 3 macro-aree: 1. Territorio: oltre agli auto-invii da parte dei pazienti e/o loro familiari, favoriti dal sito web del San

Raffaele, dall’attività di promozione a cura della Direzione Comunicazione e dal “passaparola” tra pazienti, sono da segnalare gli invii di alcuni libero-professionisti variamente distribuiti sul territorio nazionale (solitamente si tratta di medici che hanno svolto in passato attività di formazione e training presso il nostro CDA)

2. San Raffaele Sede Centrale: il reparto CDA svolge attività di consulenza diretta presso i reparti di Pediatria e Medicina Indirizzo Endocrino-Metabolico, con valutazioni in loco, impostazione di schema terapeutico ed, ove indicato, programmazione di trasferimenti diretti per ricovero. Da segnalare anche gli invii dagli ambulatori di Medicina all’ambulatorio CDA. Per richiedere una consulenza diretta in caso di paziente affetto da sospetto DCA: inviare email al Responsabile di Unità Funzionale del Reparto (Dott. Stefano Erzegovesi) all’indirizzo [email protected]

3. San Raffaele Turro: si evidenzia una stretta integrazione tra Ambulatorio CDA, Macroattività Ambulatoriali Complesse (MAC) CDA e Degenza CDA: a seconda dello stadio di malattia e dell’esito delle terapie, il paziente può usufruire di un passaggio diretto tra le 3 unità, con garanzia di continuità terapeutica.

124

2.1 Valutazione iniziale All’ingresso si effettua raccolta di consenso informato del paziente, con note informative in merito alla tutela della riservatezza dei propri dati personali (vedi allegato 1, Frontespizio Cartella Clinica Unica) ed al programma diagnostico-terapeutico previsto dalla degenza (vedi allegati 2, 3, 4a, 4b, 5 e 6). 2.1.1 Elementi anamnestici indispensabili Oltre alla Scheda Anamnestica Standard, prevista dalla Procedura Cartella Clinica (IOG 13), si effettuano le seguenti valutazioni: valutazione diagnostica psicopatologica di Asse I:

compilazione scheda raccolta dati clinico-epidemiologici del paziente (vedi allegato 9) anamnesi strutturata per la valutazione della storia del disturbo alimentare -- anamnesi

strutturata (M.I.N.I. Psychiatric Rating Scale, vedi allegato 11) per la valutazione di sintomatologia psichiatrica concomitante al disturbo alimentare (ad es. sintomatologia ansiosa e/o depressiva)

scala di valutazione per definire qualità e quantità della sintomatologia alimentare, sul piano sia cognitivo sia comportamentale (Yale-Brown Cornell Eating Disorder Scale, YBCEDS, vedi allegato 12)

qualora indicato, scala di valutazione per definire qualità e quantità della sintomatologia ossessivo-compulsiva concomitante, sul piano sia cognitivo sia comportamentale (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS, vedi allegato 13)

qualora indicato, scala di valutazione per determinare il livello di consapevolezza (insight) di malattia (Brown Assessment of Beliefs Scale, BABS, vedi allegato 14) e, quindi, le possibili caratteristiche psicotiche concomitanti

125

questionario autosomministrato per la valutazione della sintomatologia alimentare (Eating Disorder Inventory 2nd Edition, EDI-2, vedi allegato 15)

qualora indicato, questionario autosomministrato per la valutazione della sintomatologia bulimica (Bulimic Investigation Test Edimburgh, BITE, vedi allegato 16)

valutazione diagnostica psicopatologica di Asse II: qualora indicato, scala di valutazione dei disturbi di personalità secondo i criteri del DSM-IV

(Structured Clinical Interview for Axis II Disorders, SCID-II, vedi allegato 17) questionario autosomministrato per la valutazione di aspetti temperamentali e caratteriali

(Temperament and Character Inventory, Revised Edition, TCI-R, vedi allegato 18) questionario autosomministrato per la stima della qualità della vita del paziente,

WHOQOL versione breve (vedi allegato 19). 2.1.2 Elementi indispensabili nell’Esame Obiettivo Oltre ai dati stabiliti dalla Scheda Standard di Esame Obiettivo, prevista dalla Procedura Cartella Clinica (IOG 13), si effettuano le seguenti valutazioni: • valutazione estensiva delle condizioni mediche: visita medica; esami ematochimici di routine,

esame delle urine, ECG; qualora indicata, valutazione del metabolismo basale tramite calorimetria indiretta e/o tramite SenseWear Armband (Holter Metabolico).

• valutazione estensiva delle condizioni nutrizionali: calcolo del BMI (in condizioni basali e successivamente ad intervalli settimanali); colloquio con la dietista per programmazione dello schema alimentare personalizzato; stima delle settimanali variazioni ponderali tramite tabella dei controlli ponderali (vedi allegato 7); verifica delle modalità di alimentazione quotidiana tramite l’osservazione di personale infermieristico ed educativo appositamente addestrato allo scopo (schema dietetico personalizzato + diario di osservazione dei pasti: vedi allegato 8).

2.2 Definizione dei criteri di Urgenza e/o di Emergenza In accordo con le linee-guida cliniche dell’American Psychiatric Association, il peso e la condizione cardiaca sono i parametri fisici più importanti nel determinare la scelta del setting terapeutico. La strategia è comunque di ospedalizzare prima che il paziente divenga instabile da un punto di vista medico. Le indicazioni al ricovero per le quali è riscontrabile un consenso a livello di letteratura scientifica internazionale sono le seguenti: ® Adulti:

• peso < al 75% dello standard (corrispondente all’incirca ad un BMI < 15) • frequenza cardiaca < 40 bpm • pressione arteriosa < 90/60 mm Hg • glicemia < 60 mg/dl • potassiemia < 3 mEq/l • squilibri elettrolitici • temperatura < 36.1°C • disidratazione • compromissione epatica, renale o cardiovascolare che richieda un trattamento

intensivo ® Bambini e adolescenti:

• peso < 75% dello standard, oppure rapido decremento ponderale con rifiuto del cibo • frequenza cardiaca 40-49 bpm • ipotensione ortostatica (con un aumento della frequenza > 20 bpm o un calo pressorio

> 10-20 mm Hg/minuto nel passaggio da clino ad ortostatismo • pressione arteriosa < 80/50 mm Hg • ipopotassiemia o ipofosfatemia

® altri fattori che influenzano la decisione di ricoverare un paziente:

• intenti o propositi suicidari

126

• scarsa motivazione al trattamento • preoccupazioni con pensieri ego-sintonici • non cooperazione alla cura o cooperazione solo in centri altamente strutturati • qualsiasi disturbo psichiatrico esistente che richieda un ricovero • necessità di controllo durante e dopo i pasti e durante la permanenza in bagno • presenza di altri motivi di stress che interferiscano con la capacità di nutrirsi (per esempio

malattie virali intercorrenti) • conoscenza (da parte del paziente) del peso al quale la situazione potrebbe diventare

instabile 2.3 PDT in situazioni di routine 2.3.1 Indagini diagnostiche e di laboratorio Vedi paragrafi 2.1.1 “Elementi anamnestici indispensabili” e 2.1.2 “Elementi indispensabili nell’Esame Obiettivo” 2.3.2 Terapia

Terapie farmacologiche: La scelta farmacologica, concordata tra paziente e medico curante, tiene conto dei dati più significativi desumibili dalla letteratura scientifica internazionale (ad esempio: antidepressivi in pazienti affetti da anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi alimentari NAS; terapie antipsicotiche a basso dosaggio in pazienti affetti da anoressia nervosa grave con scarso insight e bulimia nervosa multi-impulsiva in comorbilità con disturbo borderline di personalità; stabilizzanti del tono dell’umore in pazienti affetti da bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata (vedi bibliografia). Qualora si utilizzi un farmaco per un’indicazione terapeutica non ancora approvata in Italia (uso off-label), sarà utilizzato un ulteriore modulo di consenso (vedi allegato 20). In tale caso saranno comunque valutati esclusivamente i farmaci caratterizzati da un favorevole rapporto rischio/beneficio per il paziente, nonché supportati da dati attendibili provenienti dalla letteratura scientifica. Salvo situazioni mediche o psicopatologiche concomitanti, la posologia dei farmaci segue un protocollo di incremento graduale standardizzato. Le scale di valutazione per quantificare l’esito del trattamento (vedi 2.1 “Valutazione Iniziale”) vengono eseguite da valutatori (blind raters) che non partecipano in alcun modo al percorso di terapia. 2.3.3 Trattamento Trattamenti non-farmacologici: Ogni paziente segue un programma intensivo ad orientamento cognitivocomportamentale, personalizzabile in base alla diagnosi ed alla gravità clinica (vedi allegati 2, 3, 4 a-b, 5 e 6). La terapia non-farmacologica si avvale della collaborazione integrata di varie figure terapeutiche: Medico Psichiatra: si occupa della programmazione iniziale degli obiettivi del programma Educatore Professionale/Terapista della Riabilitazione Psichiatrica: si occupa dello svolgimento di alcuni aspetti del programma cognitivo-comportamentale (ad es. gruppi di assertività, sedute individuali di esposizione graduale e prevenzione della risposta compulsiva) Dietista: collabora con il medico alla stesura dello schema di riabilitazione nutrizionale Infermieri Professionali: collaborano con medici ed educatori allo svolgimento delle fasi di osservazione previste dal programma cognitivo-comportamentale (ad es. osservazione al momento dei pasti).

127

2.4 DIMISSIONE

2.4.1 Criteri clinici di Dimissione/Trasferimento Come indicato nelle specifiche fasi riportate sul programma di terapia (vedi allegati 2, 3, 4 a-b, 5 e 6), i criteri di miglioramento clinico/dimissione si basano sui seguenti parametri: valutazioni mediche obiettive e strumentali (ad es. incremento del BMI; normalizzazione degli

esami di laboratorio) valutazioni comportamentali alimentari (ad es. ripristino di un ritmo adeguato nell’assunzione del

cibo; remissione dei comportamenti di eliminazione, ad es. vomito autoindotto e/o abuso di lassativi)

valutazioni comportamentali psicopatologiche (ad es. remissione della sintomatologia ansiosa, ossessiva o depressiva concomitante).

2.4.2 Indicazioni indispensabili nella lettera di Dimissione/Trasferimento La lettera di dimissione, strutturata secondo il modello standard della Direzione Sanitaria (vedi Procedura Cartella Clinica IOG 013), contiene le seguenti informazioni: descrizione della persona e cenni anamnestici sui problemi principali all’ingresso motivazioni ed obiettivi del ricovero diagnosi alla dimissione, in base ai criteri diagnostici del DSM-IV esami di laboratorio (e strumentali) i cui valori non rientrino nei limiti di norma o che, comunque,

siano significativi per la storia clinica del paziente trattamento (farmacologico e cognitivo-comportamentale) nel corso del ricovero, decorso ed

esito del trattamento consigli alla dimissione (management comportamentale) indicazioni specifiche (con giorno ed orario) di invio specialistico (presso Ambulatorio o MAC

CDA) terapia al domicilio, con indicazione specifica di specialità farmaceutiche, dosi e tempi di

somministrazione firma e timbro del medico eventuale modulistica allegata (ad es. formulazione di diagnosi e piano terapeutico per i farmaci

che lo richiedano; attivazione di protocollo di nutrizione artificiale domiciliare)

N.B. Per una visione d’insieme del Percorso Diagnostico-Terapeutico strutturato per i pazienti affluenti al CDA, affetti da anomalie della condotta alimentare, vedi l’allegato “028-0 flow chart decisionale diagnostico-terapeutica DCA.doc”.

128

BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.)

Washington, DC, 1994 APA issues practice guidelines for eating disorders American Family Physician 47(5): 1290-1,

1993 Attia E., Haiman C. et al. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?

American Journal of Psychiatry 155(4): 548-51, 1998 Bienvenu O., Samuels J. F. et al. The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible

spectrum disorders: results from a family study Biological Psychiatry 48(4): 287-93, 2000 Brambilla F., Draisci A. et al. Combined cognitive-behavioral, psychopharmacological and

nutritional therapy in eating disorders. 2. Anorexia nervosa--binge-eating/purging type Neuropsychobiology 32(2): 64-7, 1995

Casey D. E. Side effect profiles of new antipsychotic agents Journal of Clinical Psychiatry 57 Suppl 11: 40-5; discussion 46-52, 1996

Fairburn C. G., Harrison P. J. Eating disorders Lancet, 361(9355): 407-16, 2003 Golden N. H., Meyer W. Nutritional rehabilitation of anorexia nervosa. Goals and dangers

International journal of adolescent medicine and health 16(2): 131-44, 2004 Hansen L. Olanzapine in the treatment of anorexia nervosa British Journal of Psychiatry, 175:

592, 1999 Hoek H.W., Bartelds A.I., Bosveld J.J., van der Graaf Y., Limpens V.E., Maiwald M., Spaaij C.J.

Impact of urbanization on detection rates of eating disorders American Journal of Psychiatry. 1995 Sep;152(9):1272-8, 1995

Hoffman L., Halmi K. Psychopharmacology in the treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa Psychiatric Clinics of North America 16(4): 767-78, 1993

Keuneman R. J., Pokos V. et al. Antipsychotic treatment in obsessive compulsive disorder: a literature review Australian & New Zeland Journal of Psychiatry 39(5): 336-43, 2005

La Via M. C., Gray N. et al. Case reports of olanzapine treatment of anorexia nervosa International Journal of Eating Disorders 27(3): 363-6, 2000

Yager J., Devlin M., Halmi K.A., Herzog D.B., Mitchel J.E. III, Powers P., Zerbe K.J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition American Psychiatric Association Press, Washington, DC, 2006

129

130

ALLEGATO 1 E. CONVENZIONE ASST MONZA – FONDAZIONE CORNO “LA CASA DI BIANCA”

ALLEGATO 2: SCHEDE DI RILEVAZIONE

ALLEGATO 2A. SCHEDA RILEVAZIONE GAT DCA REGIONE LOMBARDIA 2015 (INTEGRA I DATI GIA’ RACCOLTI DALLA SCHEDA NAZIONALE PRESENTE SUL SITO DEL MINISTERO “DISTURBIALIMENTARIONLINE”)

SCHEDA RILEVAZIONE GAT DCA REGIONE LOMBARDIA 2015

INTEGRA I DATI GIA’ RACCOLTI DALLA SCHEDA NAZIONALE PRESENTE SUL SITO DEL MINISTERO “DISTURBIALIMENTARIONLINE”

1. Denominazione e dati del Servizio dedicato ai disturbi alimentari

a) Denominazione del servizio

b) Azienda sanitaria di appartenenza:

c ) Servizio di PS presente presso l'Azienda Sanitaria di appartenenza : si [ ] no [ ]

d) Regione:

e) Provincia:

f) Data di attivazione del servizio (gg/mm/anno):

g) Dipartimento di appartenenza:

2. Localizzazione del Servizio

a) Ospedale

b) Territorio

Comune

Indirizzo

Telefono Fax

Indirizzo e-mail a) per pazienti b) per professionisti:

Indirizzo internet del servizio:

3. Responsabile del Servizio

Cognome Nome

a) Medico Specializzazione

b) Psicologo

c) Altra figura professionale, specificare:……………………………………………..

Telefono Fax

Indirizzo e-mail

4. Il Servizio dispone di Si (quanti) No

a) Ambulatori Specialistici in Nutrizione clinica (DCA)

b) Ambulatori Specialistici Psicologici (DCA)

c) Ambulatori Specialistici Psichiatrici (DCA)

d) Sala di attesa per utenti

e) Segreteria informazioni

f) Locale per attività terapeutiche comuni/di gruppo

g) Locale visita medica

e) Locale per riunioni

f) Locale archivio

g) Locale visita dietistica

5. Livello di trattamento erogato all’interno del servizio

a) Ambulatorio Specialistico DCA [ ]

b) Day Hospital/MAC

□ diagnostico [ ] □ terapeutico [ ]

c) Ricovero ospedaliero

□ diagnostico in acuzie [ ] □ terapeutico/riabilitativo [ ]

d) Riabilitazione residenziale extraospedaliera [ ]

6. Se il servizio non dispone internamente di un ricovero in DH, esiste la possibilità di effettuare il trattamento in altra struttura?

□ sì, quale………………………………………………................................................................ □ no

□ in altra ASL, quale:........................................................................................................... □ in casa di cura convenzionata, quale...............................................................................

7. Nel caso di trattamento in Day Hospital in altra struttura, esiste un protocollo?

□ No

□ sì

□ clinico

□ interaziendale

8. Sono previsti posti letto specifici per ricoveri dei DCA in condizioni di gravità?

□ sì, quanti……………………………

□ no

9. Sono previsti posti letto specifici per ricoveri dei DCA in condizioni di urgenza? (specificare quanti nelle parentesi quadre)

a) Medici:

□ in questo servizio [ ]

□ in altro Ospedale SSN [ ]

□ in Casa di cura convenzionata [ ]

□ no

b) Pediatrici:


□ in altro Ospedale SSN [ ]


□ no

c) Psichiatrici:


□ in altro Ospedale SSN SPDC [ ]

□ in altro Ospedale SSN non SPDC [ ]


□ no

□

d) Disponibilità di reparto di rianimazione attrezzato all'interno del servizio

□ sì

□ no

e) Altro

□ Cardiologia □ Medicina d'urgenza □ …………………………………………………………….

10. I posti letto per acuzie sono interamente e stabilmente dedicati al trattamento dei DCA?

□ sì

□ no

11. Nel caso di ricovero per gravità e/o urgenza in altra struttura, esiste un protocollo?

□ sì

□ clinico

□ formale

□ no

12. In caso di ricovero ospedaliero per gravità e/o urgenza in altro reparto/struttura la equipe del servizio continua a seguire l’utente anche durante il periodo di ricovero?

□ no, l’utente viene affidato al reparto/struttura e ripreso in carico alla dimissione

□ no, l’utente viene affidato al reparto/struttura ed alla dimissione deve compiere un nuovo accesso al servizio (rivalutazione, riapertura cartella, ecc.)

□ sì, il personale del servizio segue l’utente ed interagisce attivamente con il personale del reparto di degenza (condivisione di informazioni, programma terapeutico, ecc.)

□ Altro, specificare: ……………………………………………………………………………………………….

13. Il servizio dispone di posti letto per il trattamento residenziale e/o semiresidenziale riabilitativo specifico per DCA? ( specificare il numero tra le parentesi quadre)

□ Sì,

□ ospedaliero [ ]

□ extraospedialiero [ ]

□ no

14. Nel caso di trattamento riabilitativo residenziale/semiresidenziale specializzato in DCA in altra struttura, esiste un protocollo?

□ In ambito ospedaliero □ si

□ clinico □ formale

□ no □ In ambito extraospedaliero

□ Sì □ clinico □ formale

□ no

15. I posti letto per il trattamento residenziale/semiresidenziale riabilitativo sono interamente e stabilmente dedicati al trattamento dei DCA?

□ In ambito ospedaliero

□ si

□ no

□ In ambito extraospedaliero

□ si

□ no

16. Vengono accolti utenti affetti da DCA in comorbidità con altre patologie psichiatriche?

□ sì

□ no

17. Posti di ricovero e/o residenziali e semiresidenziali dedicati ai DCA in dotazione al servizio nel periodo settembre 2014-settembre 2015

Tipologia di struttura Numero posti Numero giorni di

assistenza

Tariffa giornaliera applicata

Ricovero

Day hospital terapeutico o riabilitativo

Residenziale extraospedaliero

Semiresidenziale extraospedaliero

18. Orari di apertura/funzionamento del servizio dedicato ai DCA

Giorno Orario

Lunedì

Martedì

Mercoledì

Giovedì

Venerdì

Sabato

Domenica

□ Numero totale di ore di apertura alla settimana:……………………………………….

19. Modalità di accesso al servizio

Accesso diretto con impegnativa del MMG o altro specialista

□ 19 a) sì □ 19 b) no

Accesso diretto senza impegnativa (solvenza aziendale)

□ 19 c) sì □ 19 d) no

Accesso tramite centro unico di prenotazione o simili

□ sì □ no

Altre modalità di accesso, specificare …………. □ sì □ no

Trasferimento da altri reparti □ sì □ no

Consulenza specifica richiesta da altre strutture □ sì □ no

In condizioni di urgenza (PS) □ sì □ no

È previsto il pagamento del ticket per il trattamento

ambulatoriale? Specificare importo:..…………..…€

□ sì □ no

La prima visita è multiprofessionale (medico specialista in scienze dell'alimentazione o altra specialità, psichiatra, psicologo, dietista)

Se sì, indicare le figure che, di solito, la eseguono:

1. ………………………………………………………...

2. ………………………………………………………...

3. ………………………………………………………...

4. ………………………………………………………...

□ sì □ no

Indicare il costo medio complessivo della prima visita:

□ 19 u) …………………………€

20. Utenza (in riferimento al periodo 01.01.15 – 30.09.15 )

a) Numero totale prime visite effettuate nel periodo

b) Numero totale visite effettuate

c) Numero totale utenti in carico

A

_____

D

_____

O

_____

R

_____

N.B. Per utenti in carico si intendono le persone direttamente assistite dagli operatori della struttura, per i quali è stato eseguito un corretto e completo inquadramento diagnostico iniziale, a cui vengano erogate prestazioni con frequenza almeno quindicinale, in modo continuativo da almeno tre mesi.

A = Ambulatorio; D = Day Hospital; O = Ricovero Ospedaliero; R = Riabilitazione residenziale extraospedaliera

20. Caratteristiche dell'utenza (indicare il n° di pazienti per ogni voce, nello spazio tra le parentesi quadre). Indicare OBESITA’ solo per l’età evolutiva.

a) Genere Utenti maschi [ ] Utenti femmine [ ]

b) Età <9 anni [ ]

10-13 anni [ ]

14-16 anni [ ]

17- 18 anni [ ]

19-24 anni [ ]

25-35 anni [ ]

>35 anni [ ]

<9 anni [ ]

10-13 anni [ ]

14-16 anni [ ]

17- 18 anni [ ]

19-24 anni [ ]

25-35 anni [ ]

>35 anni [ ]

c) diagnosi AN [ ]

BN [ ]

BED [ ]

EDNOS [ ]

OBESITA'[ ]

AN [ ]

BN [ ]

BED [ ]

EDNOS [ ]

OBESITA'[ ]

22. Provenienza della utenza ( in parentesi quadra porre il numero di pazienti rispetto al periodo considerato )

□ Asl nella quale è dislocata la struttura [ ]

□ Altra Asl della Provincia [ ]

□ Altra Asl della Regione [ ]

□ Asl di altra Regione [ ]

23. Per il trattamento nel Servizio è previsto:

a) L’uso e la somministrazione di farmaci:

□ sì

□ no

b) L’uso e la somministrazione preparati e tecniche di medicina non convenzionale:

□ sì , quali..............................................................................................

□ no

c) L’uso di integratori alimentari:

□ sì

□ no

d) La somministrazione di Nutrizione Enterale:

□ sì □ no

e) La somministrazione di Nutrizione Parenterale:

□ sì □ no

f) L’esecuzione routinaria e programmata di:

□ misure antropometriche □ valutazione metabolica completa (calorimetria indiretta, BIA) □ esami di laboratorio □ ECG □ BIA □ Altro, specificare …..................................................................................................................

g) Lo svolgimento di attività terapeutiche di tipo psico-riabilitative:

□ individuali □ di gruppo □ no

h) Trattamenti di riabilitazione nutrizionale:

□ sì □ no

i) Lo svolgimento di attività riabilitative occupazionali peculiari per i DCA:

□ no □ sì, quali? ................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

l) i programmi di trattamento si ispirano a linee guida di riferimento per il trattamento dei disturbi alimentari?

□ No □ Sì,

quali?...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

m) Lo svolgimento di attività riabilitative occupazionali peculiari per i DCA:

□ no □ sì, quali? ................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

24. Strumenti diagnostici e clinici adottati (specificare le risposte nella parentesi quadra)

a) L’utente viene pesato e valutato

□ in occasione della prima visita □ solo quando ritenuto necessario □ a ogni visita di controllo [ ]

□ specificare la frequenza media (settimana) [ ], minimo [ ] massimo [ ] □ specificare la frequenza media (nel mese) [ ], minimo [ ] massimo [ ] □ specificare frequenza media (nell'anno) [ ], minimo [ ] massimo [ ]

□ altro……………………………………………………………………….

b) L’utente viene sottoposto a visita medica (valutazione e misurazione dei parametri antropometrici)

□ in occasione della prima visita □ solo quando ritenuto necessario □ a ogni visita di controllo, specificare la frequenza:…………………….. □ altro……………………………………………………………………….

c) Vengono eseguiti test psicometrici al momento della prima visita?

□ sì □ no

specificare i test utilizzati:

1. ………………………………………………………...

2. ………………………………………………………...

3. ………………………………………………………...

4. ………………………………………………………...

5. ………………………………………………………...

d) Viene ripetuta la somministrazione dei test?

□ sì □ no

Con quale frequenza?.............................................................................................

e) Vengono utilizzati strumenti di valutazione dell’esito del trattamento? (peso, BMI, test psicologici, ecc.,....)

□ sì □ no

Specificare: …………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………….

f) Tutta l’équipe utilizza la medesima cartella clinica?

□ sì □ no

g) Esiste una cartella clinica elettronica?

□ sì □ no

25. Esistono programmi per attività di consulenza e formazione specificatamente rivolti alla Medicina Territoriale ( specificare tra parentesi quadre con che frequenza di incontri/anno)

□ medici di medicina generale [ ] □ pediatri di libera scelta [ ] □ altro……………………………………………………………………………………….

26. Personale dipendente della struttura dedicata al trattamento dei DCA ( nel periodo considerato)

Dipendenti Convenzionati, assimilati e volontari

Profilo professionale N. operatori complessivi

N. operatori equivalenti

N. operatori complessivi

N. operatori equivalenti

a) Medici psichiatri

b) Neuropsichiatri Infantili

c) Medici specialisti in scienze dell'alimentazione

d) Medici altre specialità

e) Psicologi

f) Dietisti

g) Infermieri

h) Assistenti sociali

i) Tecnici riabilitazione psichiatrica

l) Educatori professionali

m) OTA/O.S.S.

n) Fisioterapisti/operatori riabilitazione motoria

o) Operatori di tecniche espressive(teatro/danza/

musicoterapia) terapeutico-riabilitative

p) Amministrativi

q) Altro (specificare).......................

Totale

N.B. compilare la scheda facendo riferimento al personale in servizio al 31/12/2015.

Per Dipendenti si intende tutto il personale dipendente della ASL o della Azienda Ospedaliera, in servizio al 31/12/2007 all’interno dell’U.O., con rapporto di lavoro a tempo indeterminato o determinato, incluso anche quello assente per congedo ordinario, malattia o in aspettativa.

Per Convenzionati e Assimilati si intende tutto il personale, in servizio al 31/12/2007, con qualsiasi forma di convenzione stipulata direttamente con la, ovvero tutto il personale dipendente da strutture private accreditate compresi gli specializzandi con borsa.

Il Numero Operatori Complessivi include tutti gli operatori che operano presso la struttura indipendentemente dal numero di ore prestate.

Il Numero Operatori Equivalenti si calcola dividendo il monte-ore complessivo settimanale degli operatori per 38 nel caso di medici e psicologi e per 36 nel caso degli altri operatori, arrotondando la cifra ai due decimali.

26. Nel vostro ambito territoriale esistono associazioni ONLUS (senza scopo di lucro) che si occupano di disturbi del comportamento alimentare?

□ 26 a) sì □ 26 b) no

Potete indicare, se ne siete a conoscenza, i riferimenti di tali ONLUS?

Nominativo della ONLUS:………………………………………………………………..………..

Nominativo del Responsabile: ……………………………………………………………………

Indirizzo: …………………………………………………………………………………………….

Recapito telefonico: ………………………………………………………………………………..

Recapito e-mail: ……………………………………………………………………………………

Sito internet: ………………………………………………………………………………………..

Altro: …………………………………………………………………………………………………

Commenti e considerazioni

Firma e timbro del Responsabile della

struttura/servizio (vedere punto 3)

Nominativo leggibile in stampatello

Firma

Data

Firma e timbro del Responsabile della struttura di appartenenza del servizio (distretto, presidio ospedaliero, direzione sanitaria, direzione sociale)

Nominativo leggibile in stampatello

Firma

Data

ALLEGATO 2B. SCHEDA RILEVAZIONE MMG E PLS

ATS

MMG

PLS

Cognome e Nome

ETA' Va riportato il numero di anni compiuti

SESSO

LUOGO ATTIVITA'

Numero assistiti

1. Quanti assistiti in carico presentano una clinica di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)* già diagnosticati o in accertamento?

* Con il termine DCA si fa riferimento per quanto riguarda laneuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza soggetti condiagnosiaiseguentidisturbiICD9CM:

CLASSE D'ETA DELL'ASSISTITO

NUMERO DI ASSISTITI 307.1AnoressiaNervosa

< =9 anni 307.50 Disturbo del Comportamento Alimentare NAS (BED /EDNOS)

10-13 anni 307.51BulimiaNervosa

14-16 anni 307.59 Disturbi dell'alimentazione della prima infanzia dioriginenonorganica,

17-18 anni 783.0Anoressiadacausanonspecificata

19-25 anni 783.6Iperalimentazionedacausanonspecificata

>25 anniperquantoriguardalapsichiatriadell’adultosoggetticondiagnosiICD10:

TOTALE ASSISTITI F50.0Anoressianervosa

F50.1AnoressianervosaatipicaF50.8 Altre sindromi o disturbi da alterato comportamentoalimentareF50.9 Sindromi o disturbi non specificati da alteratocomportamentoalimentare.

ETA' IN CUI SI SONO MANIFESTATI I PRIMI SINTOMI

NUMERO DI ASSISTITI

< =9 anni10-13 anni14-16 anni17-18 anni19-25 anni>25 anniTOTALE ASSISTITI

NB. Il totale della domanda 1 deve corrispondere al totale della domanda 2

inviare questi pazienti?

4. Se sì, quali:

5. Ha inviato pazienti in queste strutture

6. Se ha inviato pazienti a queste strutture, ritiene soddisfacente l’assistenza erogata?

7. Se no, perché:

8. altro (specificare)

9.Ritiene utile che almeno un membro dell’AFTsegua un percorso di formazione?

3. E' a conoscenza di strutture sanitarie, pubbliche o private, sul territorio a cui

N.B. è possibile scegliere ,utliizzando le due caselle più di una risposta

Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) - Scheda rilevazione MMG e PLS

Completare il campo utilizzando una X

2. A quale età si sono manifestati i primi segni e/o sintomi?

ALLEGATO 3: DATI

Sono riportate in questa sezione tutte le tabelle relative alla elaborazione dei dati che fanno riferimento ai flussi SDO (ricoveri ospedalieri), 28 SAN (prestazioni di specialistica ambulatoriale), 46 SAN (prestazioni erogate dai servizi psichiatrici pubblici e privati accreditati a contratto) e 43 SAN (prestazioni residenziali erogate da strutture extra-contratto, regionali ed extra regionali).

ALLEGATO 3A. PRESTAZIONI EROGATE DA MEDICI DI MEDICINA GENERALE E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA – ANNO 2015

Tabelle 1-2

ENTE N.MMG IN SERVIZIO

N. MMG CHE HANNO

INVIATO LE SCHEDE

% MMG CHE

HANNO INVIATO LE

SCHEDE

PLS IN SERVIZIO

PLS CHE HANNO INVIATO

LE SCHEDE

% PLS CHE

HANNO INVIATO

LE SCHEDE

ATS DELLA CITTA' METROPOLITANA DI MILANO

2.215 293 13,2 427 76 17,8

ATS DELL'INSUBRIA 927 181 19,5 184 49 26,6

ATS DELLA MONTAGNA 222 21 9,5 32 2 6,3

ATS DELLA BRIANZA 728 40 5,5 167 8 4,8

ATS DI BERGAMO 708 2 0,3 138 0 0,0

ATS DI BRESCIA 741 86 11,6 134 22 16,4

ATS DELLA VAL PADANA 504 56 11,1 80 18 22,5

ATS DI PAVIA 403 33 8,2 60 8 13,3

TOTALE 6.448 712 11,0 1.222 183 15,0

MMG PLS

ENTE N.

ASSISTITI

N. ASSISTITI CHE

PRESENTANO UN DCA

DCA x 1000

assistiti

N. ASSISTITI

N. ASSISTITI CHE

PRESENTANO UN DCA

DCA x 1000

assistiti

ATS BERGAMO 1.516 4 2,6

ATS BRESCIA 119.803 311 2,6 22.566 21 0,9

ATS DELLA BRIANZA 52.979 1.078 20,3 6.381 26 4,1 ATS DELLA CITTA' METROPOLITANA DI MILANO

404.309 1.763 4,4 72.352 673 9,3

ATS DELLA MONTAGNA 28.354 56 2,0 2.230 0 0,0

ATS DELLA VAL PADANA 76.756 325 4,2 20.589 69 3,4

ATS DELL'INSUBRIA 239.849 587 2,4 46.677 127 2,7

ATS PAVIA 44.351 189 4,3 6.910 34 4,9

TOTALE COMPLESSIVO 967.917 4.313 4,5 177.705 950 5,3

Tabelle 3-4

N. SOGGETTI CON DCA CLASSI DI ETA' DEGLI ASSISTITI PER DCA

MMG PLS

< =9 anni 11 468

10-13 anni 46 438

14-16 anni 290 34

17-18 anni 287 2

19-25 anni 770 2

>25 anni 2.909 6

TOTALE 4.313 950

% SOGGETTI CON DCA CLASSI DI ETA' DEGLI ASSISTITI PER DCA

MMG PLS

< =9 anni 0,3 49,3

10-13 anni 1,1 46,1

14-16 anni 6,7 3,6

17-18 anni 6,7 0,2

19-25 anni 17,9 0,2

>25 anni 67,4 0,6

TOTALE 100 100

Tabelle 5-6 N. SOGGETTI CON DCA CLASSI DI ETA' IN CUI SI E' MANIFESTATO IL PRIMO SINTOMO

MMG PLS

< =9 anni 70 745

10-13 anni 190 182

14-16 anni 596 17

17-18 anni 475 1

19-25 anni 789 0

>25 anni 2.193 5

TOTALE 4.313 950

% SOGGETTI CON DCA CLASSI DI ETA' IN CUI SI E' MANIFESTATO IL PRIMO SINTOMO

MMG PLS

< =9 anni 1,6 78,4

10-13 anni 4,4 19,2

14-16 anni 13,8 1,8

17-18 anni 11,0 0,1

19-25 anni 18,3 0,0

>25 anni 50,8 0,5

TOTALE 100 100

Tabelle 7-8

E' A CONOSCENZA DI STRUTTURE ALLE QUALI INVIARE I PAZIENTI

MMG PLS

Non risponde 32 14

NO 149 27

SI 531 142

TOTALE 712 183

E' A CONOSCENZA DI STRUTTURE ALLE QUALI INVIARE I PAZIENTI

MMG PLS

Non risponde 4,5 7,7

NO 20,9 14,8

SI 74,6 77,6

TOTALE 100 100

Tabelle 9-10

HA INVIATO PAZIENTI A QUESTE STRUTTURE

MMG PLS

Non risponde 132 37

NO 156 47

SI 424 99

TOTALE COMPLESSIVO 712 183

HA INVIATO PAZIENTI A QUESTE STRUTTURE

MMG PLS


NO 21,9 25,7

SI 59,6 54,1


Tabelle 11-12

SE SI' E' STATO SODDISFATTO MMG PLS

IN PARTE 77 17

NO 18 7

SI 329 75


SE SI' E' STATO SODDISFATTO MMG PLS

IN PARTE 18,2 17,2

NO 4,2 7,1

SI 77,6 75,8


Tabelle 13-14

SE NO PERCHE' MMG PLS

Non risponde 75 27

Difficile scambio di comunicazione 35 4

Insufficiente multidisciplinarietà e/o servizi 13 6

Liste di attesa molto lunghe 26 9

Non assistenza per l’età pediatrica 7 1


SE NO PERCHE' MMG PLS


Difficile scambio di comunicazione 22,4 8,5

Insufficiente multidisciplinarietà e/o servizi 8,3 12,8

Liste di attesa molto lunghe 16,7 19,1

Non assistenza per l’età pediatrica 4,5 2,1


Tabelle 15-16

RITIENE UTILE CHE ALMENO UN MEMBRO DELL'AFT SEGUA UN PERCORSO DI FORMAZIONE

MMG PLS

Non risponde 94 24

NO 114 18

SI 504 141


RITIENE UTILE CHE ALMENO UN MEMBRO DELL'AFT SEGUA UN PERCORSO DI FORMAZIONE

MMG PLS


NO 16,0 9,8

SI 70,8 77,0


ALLEGATO 3B. RICOVERI OSPEDALIERI – ANNO 2015 (FLUSSO SDO)

Tabella 1

POSIZIONE IN SDO DIAGNOSI N. RICOVERI %

DIAGNOSI PRINCIPALE 1.234 68,25

DIAGNOSI SECONDARIA 358 19,80

DIAGNOSI 3 COND 114 6,31




TOTALE RICOVERI 1.808 100,00

Tabella 2

NUMERO RICOVERI

CLASSE ETA' ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

DISTURBO DELL'ALIMENTAZIONE

NON SPECIFICATO TOTALE

< 18 393 30 177 600

18-24 203 50 19 272

25-34 117 29 15 161

35-44 77 14 20 111

45-54 30 3 13 46

55-64 12 0 15 27

>= 65 7 0 10 17

TOTALE 839 126 269 1.234

Tabella 3

DISTRIBUZIONE % RICOVERI

CLASSE ETA'

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA


NON SPECIFICATO TOTALE

<18 46,84 23,81 65,80 48,62

18-24 24,20 39,68 7,06 22,04

25-34 13,95 23,02 5,58 13,05

35-44 9,18 11,11 7,43 9,00

45-54 3,58 2,38 4,83 3,73

55-64 1,43 0,00 5,58 2,19

>= 65 0,83 0,00 3,72 1,38

TOTALE 100 100 100 100

Tabella 4

DEGENZA MEDIA PER DIAGNOSI


BULIMIA NERVOSA


NON SPECIFICATO

< 18 26,68 13,90 10,16

18-24 31,83 23,94 16,74

25-34 27,75 24,14 13,60

35-44 21,08 19,36 20,25

45-54 15,03 31,00 24,62

55-64 16,42 0,00 18,13

>= 65 11,57 0,00 29,00

N.MEDIO DI GIORNI DI RIC0VERO 26,87 21,25 13,41

ALLEGATO 3C. PRESTAZIONI AMBULATORIALI – ANNO 2015 (FLUSSO 28/SAN)

Tabelle 1-2

N. PRESTAZIONI EROGATE – ANNO 2015

CLASSE ETA’ ANORESSIA ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

ALTRI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE

TOTALE

<18 365 490 38 2.784 3.677

18-24 133 352 48 242 775

25-34 173 105 4 61 343

35-44 257 137 8 100 502

45-54 216 65 7 110 398

55-64 99 24 1 82 206

>=65 1.139 40 498 1.677

Non rilevato 71 47 1 104 223

TOTALE 2.453 1.260 107 3.981 7.801

DISTRIBUZIONE % PRESTAZIONI EROGATE – ANNO 2015

CLASSE ETA’ ANORESSIA ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA


TOTALE

<18 14,9 38,9 35,5 69,9 47,1

18-24 5,4 27,9 44,9 6,1 9,9

25-34 7,1 8,3 3,7 1,5 4,4

35-44 10,5 10,9 7,5 2,5 6,4

45-54 8,8 5,2 6,5 2,8 5,1

55-64 4,0 1,9 0,9 2,1 2,6

>=65 46,4 3,2 0,0 12,5 21,5

Non rilevato 2,9 3,7 0,9 2,6 2,9

TOTALE 100 100 100 100 100

Tabelle 3-4

N. UTENTI CHE HANNO USUFRUITO DI PRESTAZIONI 2015

CLASSE ETA’ FEMMINE MASCHI NON

RILEVATO TOTALE

<18 630 344 0 974

18-24 172 14 0 186

25-34 44 9 0 53

35-44 43 12 0 55

45-54 31 14 0 45

55-64 21 11 0 32

>=65 76 55 0 131

Non rilevato 7 6 15 28

TOTALE 1.024 465 15 1.504

% UTENTI CHE HANNO USUFRUITO DI PRESTAZIONI 2015

CLASSE ETA’ FEMMINE MASCHI NON

RILEVATO TOTALE

<18 61,5 74,0 0,0 64,8

18-24 16,8 3,0 0,0 12,4

25-34 4,3 1,9 0,0 3,5

35-44 4,2 2,6 0,0 3,7

45-54 3,0 3,0 0,0 3,0

55-64 2,1 2,4 0,0 2,1

>=65 7,4 11,8 0,0 8,7

Non rilevato 0,7 1,3 100,0 1,9

TOTALE 100 100 100 100

Tabelle 5-6

N. UTENTI PER DIAGNOSI – ANNO 2015

CLASSE ETA’ ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA


TOTALE

<18 216 26 732 974

18-24 83 16 87 186

25-34 28 3 22 53

35-44 33 4 18 55

45-54 22 5 18 45

55-64 14 1 17 32

>=65 84 47 131


TOTALE 488 56 960 1.504

% UTENTI PER DIAGNOSI – ANNO 2015


BULIMIA NERVOSA


TOTALE

<18 44,3 46,4 76,3 64,8

18-24 17,0 28,6 9,1 12,4

25-34 5,7 5,4 2,3 3,5

35-44 6,8 7,1 1,9 3,7

45-54 4,5 8,9 1,9 3,0

55-64 2,9 1,8 1,8 2,1

>=65 17,2 0,0 4,9 8,7

Non rilevato 1,6 1,8 2,0 1,9

TOTALE 100 100 100 100

Tabelle7-8

N. PRESTAZIONI PER DIAGNOSI – ANNO 2015


BULIMIA NERVOSA


TOTALE

<18 855 38 2784 3677

18-24 485 48 242 775

25-34 278 4 61 343

35-44 394 8 100 502

45-54 281 7 110 398

55-64 123 1 82 206

>=65 1179 498 1677


TOTALE 3713 107 3981 7801

% PRESTAZIONI PER DIAGNOSI – ANNO 2015


BULIMIA NERVOSA


TOTALE

<18 23,0 35,5 69,9 47,1

18-24 13,1 44,9 6,1 9,9

25-34 7,5 3,7 1,5 4,4

35-44 10,6 7,5 2,5 6,4

45-54 7,6 6,5 2,8 5,1

55-64 3,3 0,9 2,1 2,6

>=65 31,8 0,0 12,5 21,5

Non rilevato 3,2 0,9 2,6 2,9

Totale 100 100 100 100

ALLEGATO 3D. PRESTAZIONI AMBULATORIALI EROGATE DAI SERVIZI PSICHIATRICI – ANNO 2015 (FLUSSO 46/SAN)

Tabella 1-2-3

N. PAZIENTI SOLO REGIME AMBULATORIALE

CLASSE ETA’ MASCHI FEMMINE TOTALE

< 18 anni 16 2 18

18-24 276 15 291

25-34 240 27 267

35-44 248 15 263

45-54 192 20 212

55-64 77 14 91

>= 65 anni 29 5 34

TOTALE 1.078 98 1.176

% M-F 91,67 8,33

% PAZIENTI SOLO REGIME AMBULATORIALE


< 18 anni 1,48 2,04 1,53

18-24 25,60 15,31 24,74

25-34 22,26 27,55 22,70

35-44 23,01 15,31 22,36

45-54 17,81 20,41 18,03

55-64 7,14 14,29 7,74

>= 65 anni 2,69 5,10 2,89

Totale 100 100 100

% CUMULATA PAZIENTI SOLO REGIME AMBULATORIALE


< 18 anni 0,14 2,08 0,13

18-24 27,09 17,35 26,28

25-34 49,35 44,90 48,98

35-44 72,36 60,20 71,34

45-54 90,17 80,61 89,37

55-64 97,31 94,90 97,11

>= 65 anni 100,00 100,00 100,00

Tabelle 4-5

N. PAZIENTI IN REGIME AMBULATORIALE PER

DIAGNOSI


BULIMIA NERVOSA

SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO

COMPORTAMENTO ALIMENTARE

TOTALE

<18 anni 5 1 12 18

18-24 88 42 161 291

25-34 78 48 141 267

35-44 77 58 128 263

45-54 50 60 102 212

55-64 17 16 58 91

>=65 anni 7 6 21 34

TOTALE 322 231 623 1.176

% PAZIENTI IN REGIME AMBULATORIALE PER

DIAGNOSI


BULIMIA NERVOSA



TOTALE

<18 anni 1,6 0,4 1,9 1,5

18-24 27,3 18,2 25,8 24,7

25-34 24,2 20,8 22,6 22,7

35-44 23,9 25,1 20,5 22,4

45-54 15,5 26,0 16,4 18,0

55-64 5,3 6,9 9,3 7,7

>=65 anni 2,2 2,6 3,4 2,9

TOTALE 100 100 100 100

Tabella 6

TIPO PRESTAZIONE N.

PRESTAZIONI%

COLLOQUIO CON I FAMILIARI 198 10,1

GRUPPO DI ATTIVITA' CORPOREA 2 0,1

GRUPPO DI ATTIVITA' ESPRESSIVE 5 0,3

GRUPPO DI FAMILIARI 20 1,0

GRUPPO DI RISOCIALIZZAZIONE 10 0,5

GRUPPO SULLE ABILITA' DI BASE, SOCIALI, ECC. 27 1,4

INSERIMENTO LAVORATIVO 7 0,4

INT. INDIVIDUALE DI RISOCIALIZZAZIONE 21 1,1

INT.INDIVIDUALE SULLE ABILITA' DI BASE, SOCIALI, ECC. 42 2,1

INTERVENTO PSICO-EDUCATIVO 20 1,0

RIUNIONI CON PERSONE/GRUPPI NON ISTITUZIONALI 17 0,9

RIUNIONI CON STRUTTURE SANITARIE/ALTRI ENTI 111 5,6

RIUNIONI SUI CASI INTERNE ALLA UOP 476 24,2

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI 52 2,6

SUPPORTO ALLE ATTIVITA' QUOTIDIANE 23 1,2

SUPPORTO SOCIALE 44 2,2

VISITA-COLLOQUIO 887 45,1

4 0,2

TOTALE COMPLESSIVO 1.966 100

ALLEGATO 3E. PRESTAZIONI RESIDENZIALI EROGATE IN STRUTTURE REGIONALI A CONTRATTO CON IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE – ANNO 2015 (FLUSSO 46/SAN)

Tabelle 1-2

NUMERO UTENTI – ANNO 2015

CLASSE ETA’ FEMMINE MASCHI TOTALE

<18 5 0 5

18-24 35 3 38

25-34 16 4 20

35-44 16 2 18

45-54 13 3 16

55-64 6 0 6

>=65 2 0 2

Totale 93 12 105

% FEMMINE-MASCHI 88,6 11,4 100

% UTENTI – ANNO 2015


<18 5,4 0,0 4,8

18-24 37,6 25,0 36,2

25-34 17,2 33,3 19,0

35-44 17,2 16,7 17,1

45-54 14,0 25,0 15,2

55-64 6,5 0,0 5,7

>=65 2,2 0,0 1,9

Totale 100 100 100

Tabelle 3-4

TIPO DI STRUTTURA

DIAGNOSI CPA CPM CRA CRM TOTALE

ANORESSIA NERVOSA 28 2 32 0 62

BULIMIA NERVOSA 1 1 15 0 17 SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

6 1 18 1 26

TOTALE 35 4 65 1 105

TIPO DI STRUTTURA

DIAGNOSI CPA CPM CRA CRM TOTALE

ANORESSIA NERVOSA 80,0 50,0 49,2 0,0 59,0

BULIMIA NERVOSA 2,9 25,0 23,1 0,0 16,2 SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

17,1 25,0 27,7 100,0 24,8

TOTALE 100 100 100 100 100

Tabelle 5-6

RESIDENZIALITA’ TEMPO DI PERMANENZA

STRUTTURA <= 1 ANNO 2-3 ANNI >=4 ANNI TOTALE

CPA 24 9 2 35

CPM 2 2 4

CRA 55 10 65

CRM 1 1

TOTALE 82 21 2 105

DISTRIBUZIONE % RESIDENZIALITA’ TEMPO DI PERMANENZA

STRUTTURA <= 1 ANNO 2-3 ANNI >=4 ANNI TOTALE

CPA 29,3 42,9 100,0 33,3

CPM 2,4 9,5 3,8

CRA 67,1 47,6 61,9

CRM 1,2 0,0 1,0

TOTALE 100 100 100 100

ALLEGATO 3F. PRESTAZIONI SEMIRESIDENZIALI EROGATE IN STRUTTURE REGIONALI A CONTRATTO CON IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE – ANNO 2015 (FLUSSO 46/SAN)

Tabella 1


18-24 11 11

25-34 9 2 11

35-44 20 2 22

45-54 17 1 18

55-64 2 1 3

>=65 1 1

Manca dato 1 1

TOTALE 61 6 67

Tabella 2


BULIMIA NERVOSA



TOTALE

18-24 3 2 6 11

25-34 3 8 11

35-44 7 4 11 22

45-54 3 5 10 18

55-64 1 2 3

>=65 anni 1 1

Manca dato 1 1

TOTALE 17 12 38 67

Distribuzione % per diagnosi 25,4 17,9 56,7 100

Tabella 3

DIAGNOSI

N. giornate semi

residenzialità <4 ore

N. giornate semi


Totale giornate

N. pazienti semi

residenzialità <4 ore

N.pazienti semi


Media di gg semi

residenzialità 4 ore

Media di gg semi


ANORESSIA NERVOSA

275 693 968 14 15 19,6 46,2

BULIMIA NERVOSA 67 293 360 10 9 6,7 32,6

SINDROMI E DISTURBI DA ALTERATO COMPORTAMENTO ALIMENTARE

595 900 1495 37 19 16,1 47,4

Totale giornate 937 1.886 2.823 61 43 15,4 43,9

ALLEGATO 3G. PRESTAZIONI EROGATE DA STRUTTURE RESIDENZIALI EXTRA REGIONALI O REGIONALI NON A CONTRATTO CON IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE – ANNO 2015 (FLUSSO 43/SAN)

Tabelle 1-2

ANNO N. PAZIENTI

TRATTATI FUORI REGIONE

N. PAZIENTI TRATTATI IN

REGIONE TOTALE

2010 2 17 19

2011 0 12 12

2012 2 4 6

2013 4 22 26

2014 2 20 22

2015 0 11 11

TOTALE PERIODO 10 86 96

CLASSE ETA' FEMMINE MASCHI TOTALE

<=24 24 2 26

25/34 31 3 34

35/44 27 2 29

45/54 6 6

>54 1 1

TOTALE PERIODO 89 7 96

Tabella 3

ANNO N.PAZIENTI N

GIORNATE

N.GIORNI MEDI DI

TRATTAMENTO

2010 19 2.948 155,2

2011 12 1.212 101,0

2012 6 709 118,2

2013 26 3.606 138,7

2014 22 2.981 135,5

2015 11 1.952 177,5

TOTALE PERIODO 96 13.408 139,7

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DECRETO N. 4408 Del 18/04/2017 - Normativa e …normativasan.servizirl.it/port/GetNormativaFile?fileName...I disturbi e le problematiche correlate L’anoressia nervosa si caratterizza