DEFICITDI POMPA

STIMOLAZIONESIMPATICA

VASOCOSTRIZIONE

RITENZIONE IDRO-SALINA

SISTEMArenina-

angiotensina-aldosterone

PRESSIONE VENOSA

PORTATA CARDIACA

dispneaedemi

astenia

inotropi

β-bloccanti

ACE-inibitorisartani

vasodilatatori

diuretici

FOSFOLIPASI C α

FOSFODIESTERASI

ADENILCICLASI β

Canale del sodio

Canale del calcio

PompaNa/K ATPasi

scambiatoreNa/Ca

Ca++

1Ca++

Ca++

Ca++Ca++

3Na+

Na+

TROPONINA C

ACTINA-MIOSINA

reticolosarcoplasmico

Ca-ATPasi

IP3

AMPc

AMP

3Na+

2K+

1Ca++

3Na+

Meccanismi inotropi

stimol. αstimol.

strofantidina

controllo

M controllo

Ca-sensitizer

GLICOSIDI DIGITALICI

AZIONI CARDIACHE EFFETTO CLINICO

DIRETTE(inibiz. ATPasi)

Meccaniche Effetto inotropo + portata cardiaca

Elettriche

durata potenziale d’azione

intervallo QT

+ post-potenziali tardiviaritmie ipercinetiche

automatismo

potenziale di membranaaritmie ipocinetiche

INDIRETTE(vagomimetiche)

Elettriche automatismo NSA bradicardia

conduzione NAV intervallo PQ (blocchi)

refrattarietà NAV effetto antiaritmico

frequenzacardiaca

indicecardiaco

pressionevenosacentrale

Effetti emodinamici dei digitalici nei sani e nei cardiopatici

resistenzaarteriosa

pressionearteriosa

media

strofantina G (1mcg/mL)

Effetti dei digitalici sulle fibre di Purkinje

tempo

ECG normale

effettodigitalico

post-potenziali

ALDOSTERONE

RENINA

DIGOSSINA

Inibizione della secrezione di renina

Effetto della digossina sulla mortalità

da qualunque causa

da aggravamentodello scompenso

Concentrazione di digossina e mortalità

Concentrazione digossina e ospedalizzazione

Padrini R, et al. Br J Clin Pharmacol. 1999;48:743-9.

CAD

IDC

EFFETTI della (±) dobutamina• 1-agonista• 2-agonista

EFFETTI della (+) dobutamina• -agonista

EFFETTI della (-) dobutamina• -agonista parziale (debole)

Circulation 1978; 58: 466-475

(dosaggi: g/Kg/min)

frequenzacardiaca

extrasistoliventricolari

Circulation 1978; 58: 466-475

resistenze vasali sistemiche resistenze vasali polmonari

Circulation 1978; 58: 466-475

doppio prodotto: frequ. x PAS (consumo miocardico di O2)

pressione di riempimentoventricolo sn

Circulation 1986; 73: III-175

resistenze vascolari sistemiche

contr

att

ilità

card

iaca

dobutamina

milrinone

nitroprussiato

Effetti a lungo termine degli inibitori della PDE(milrinone)

pazienti in classe NYHA IV

tutti i pazienti

SOPRAVVIVENZA

SOSPENSIONEDEL FARMACO

• Metabolita attivo con emivita lunga (80-96 h)

Ca sensitizerpuro (EMD 57033)

levosimendano

placebo

strokevolume

HR

C.I.

PCWP

levosimendano

placebo

resistenze sistemiche

resistenze polmonari

Mortalità vs placebo (follow-up: 1-180 gg)

Mortalità vs dopamina (follow-up: 1-180 gg)

( J Cardiothor Vasc Anesth 2010: 24: 51-57 )

digitalici dobutamina inibitori FDE III levosimendano

Effetto

inotropomoderato1 intenso2 intenso intenso

Effetto cronotropo

negativo3 modesto positivo modesto

Effetto

lusitropoassente presente presente assente

Effetto vasodilatatore

assente modesto presente presente

Rendimento energetico

invariato ridotto ridotto invariato (?)

Latenza dell’effetto

lunga breve breve breve

Durata

d’azionelunga breve media lunga

Via di somministrazione

os e.v. e.v. e.v.

CONFRONTO TRA AGENTI INOTROPI

1 aumenta durante l’attività fisica2 ridotto in presenza di down-regulation dei recettori β3 relazione frequenza-tensione invertita nello scompenso

Effetto inotropo di un β-agonista (isoprenalina)su miocardio sano e patologico

Effetto inotropo della frequenzasu miocardio sano e patologico