MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARASF VASILE CEL MARE BUCURETI

PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICACALIFICAREA PROFESIONAL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

COORDONATORProf. VASILE MIHAELA CANDIDATLEU ALINA MARIANA

BUCURETI2015

NGRIJIREA PACIENTULUI CUDEFICIT MOTOR(SCLEROZA MULTIPL)

CUPRINS

Argument.......................................................................................................................................4

Capitolul I - Noiuni generale de anatomie i fiziologie a S .N .C................................................5

Capitolul II - Noiuni despre boal: scleroza multipl................................................................18

2.1.Definiie...............................................................................................................................182.2.Etiopatogenie .........................................................................................................................182.3.Forme clinice...........................................................................................................................202.4.Manifestri clinice...................................................................................................................202.5.Metode de investigaie............................................................................................................222.6.Diagnosticul pozitiv................................................................................................................222.7.Diagnosticul diferenial al sclerozei multiple..........................................................................222.8.Evoluie. Prognostic................................................................................................................232.9.Tratament:- igieno-dietetic......................................................................................................23- medicamentos.........................................................................................................24- fizioterapeutic..........................................................................................................242.10.Educaie pentru sntate.......................................................................................................25

Capitolul III-Ingrijiri generale.....................................................................................................26

Capitolul IV Studiu de cazuri...................................................................................................32*Caz nr.1......................................................................................................................................32*Caz nr.2......................................................................................................................................38*Caz nr. 3.....................................................................................................................................45Capitolul V- Anexe......................................................................................................................52

Capitolul VI-Concluzii.................................................................................................................60

Capitolul VII- Bibliografie selectiv............................................................................................62

Argument

n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri,de exemplu sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui complex de exerciii i asigurarea unor mese pregtite cu atenie pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice bune.

Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice este important s adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a consumului de alcool i o alimentaia moderat.Punctul de vedere modern este acela c sntatea are cteva dimensiuni: emoional, intelectual, fizic, social i spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei persoane.Scleroza Multipl continu mereu s fie o cauz frecvent a internrilor de urgen n seciile de neurologie i este un factor foarte important n morbiditatea i mortalitatea pacientilor.In formele recente de boala se intalnesc leziunide tip inflamator, mai ales la nivelul parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si capilare si in jurul venulelor. Placile de scleroza mai recente prezinta o infiltratie plasmocitara. n timpul inflamaiei din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, limfocitele T, microgliile i macrofagele pun n libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind (crescnd) toxicitatea indus de neurotransmittorii excitatori tip glutamat. n concluzie, reaciile inflamator-autoimune distrug mielin prin aciunea direct a macrofagelor, dar i prin intermediul autoanticorpilor, citochinelor i complementului. Cauza S.M este necunoscut, dar se crede c implic trei factori: vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene susceptibile i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere la unul sau mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea rspunsului imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului nervos central (SNC).

Capitolul INoiuni generale de anatomie i fiziologie a S N C

Generaliti

Sistemul nervos recepioneaz i transmite sub forme diferite excitaii din exteriorul i din interiorul corpului n influxuri nervoase, le prelucreaz i le conduce n diferite pri ale organismului, realizeaz unitatea organismului i legtur lui cu mediul nconjurtor.- dup topografia s, se mparte n pri distincte: sistemul nervos central (encefal i mduva spinrii) i sistemul nervos periferic;- din punct de vedere funcional, sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos cerebrospinal (creier + mduva spinrii) i sistemul nervos autonom sau vegetativ.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete sistem de relaie a organismului cu mediul nconjurtor.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete "somatic", cuprinznd organele i elementele nervoase prin care se realizeaz actele contiente.Sistemul nervos cerebrospinal ine sub control cele 5 simuri: vz, auz, gust, miros, pipit. Un doctor compar sistemul nervos cu sistemul telefonic, a crui staie central este creierul, cablurile i firele fiind reprezentate de mduva spinrii i nervi. Creierul se subdivide i el n: creierul mare care ocup partea superioar, frontal, mijlocie i posterioar a craniului; cerebelul sau creierul mic ocup partea inferioar i posterioar a craniului; mduva, captul lat al irei spinrii se afl n fa creierului mic. Creierul mare se manifest prin activiti intelectuale. Creierul mic regleaz micarea muchilor voluntari. Mduva este o mas lung de esut nervos.

Sistemul nervos vegetativ se mai numete "autonom". El cuprinde structurile nervoase prin care se coordoneaz activitatea organelor interne n mod incontient.

Sistemul nervos vegetativ sau al vieii interne controleaz activitatea organelor interne (nutriie, respiraie, circulaie, excreie etc). La rndul sau este format din dou componente : simpatic (consumator) i parasimpatic (reparator). Acest sistem are totui o autonomie relativ pentru c este controlat de sistemul nervos central. Sistemul nervos simpatic este compus dintr-un lan ganglionar dublu (nodule), situat n prile coloanei vertebrale, iar ganglionii sunt mprtiai n gt, cap, torace i abdomen. Ganglionul este o mas de esut nervos, compus din celulele nervoase. Din ganglioni ies fibre nervoase care merg n diferite organe, vase sangvine etc. n unele puncte nervii se ntlnesc formnd plexuri. Plexul solar este situat n regiunea epigastric (pe ambele pri ale coloanei vertebrale). Este compus din substan cerebral alb i cenuie. El ine sub control principalele organe interne. Este centrul principal de acumulare a hranei, emannd for i energie n corp. Pran se ia din aer, alimente i ap.

For nervoas care este manifestarea pranei (are caracter similar cu cel al curentului electric) este for transmis de creier n corp cu ajutorul nervilor. Fr aceast for nervoas inima nu bate, sngele nu circul, plmnii nu respir, creierul nu gndete.

Lichidul cefalo-rahidian conine produsii de catabolism ai sistemului nervos: azotai, uree, acid uric, CO2 etc, deci ajut eliminarea produilor toxici ai metabolismului sistemului nervos central. Exist doi mediatori chimici eliberatori n procesul de excitaie a fibrelor nervoase: acetilcolin i adrenalin. Acetilcolin eliberat de terminaia axonului este principala substan neurotransmitatoare la nivel sinaptic. Adrenalin este un hormon medular produs de suprarenal, la stres vrsndu-se n snge i mimnd aciunea sistemului nervos simpatic, activnd inima, mrind consumul de O2, eliberamd glucoz de glicogenul hepatic i acionnd c excitator asupra substanelor reticulare de la baza creierului, cele care intensifica excitatiile care vin de la periferie, punnd scoar n stare de hiperactivitate.

Sistemul simpatic se gsete sub form de ganglioni simpatici: cervicali, toracici, lombari, sacral, deoparte i de alt a mduvei spinrii. i au originea n centrii medulari, dar de la ei pleac spre organele vegetative nervii amielinici, care la capt elibereaz adrenalin (nor-) c mediator chimic. Regleaz funciile vegetative.

Sistemul parasimpatic este format dintr-o poriune cranian, una medular i una sacral. Este format din fibre colinergice i antagoniste sistemului simpatic.

Bolile sistemului nervos se mpart n 2 categorii:

1. Boli neurologice;

2. Boli psihice.

1.1. NeuronulNeuronul este unitatea anatomo-funcional a Sistemului Nervos,fiind alctuit din corpul celular i prelungirile sale.Acestea sunt: -axonul - prelungire de obicei unic i lung prin care influxul nervos pleac de la celul;-dendritele prelungiri scurte prin care influxul revine la celul.Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dintr-un fascicul de neurofibrite, numite chidrax nvelite sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz o legtur ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la cilindrax, i corpul celular.Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete impuls nervos.

Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv) i un neuron aferent care conduce influxul de la centru la periferie (calea motorie).Excitatiile mediului extern i excitatiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie. n excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative.Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate, numite receptori, care poi fi - -extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ; - propioreceptori care culeg informaii de la muchi, tendoane, articulaii; - interoreceptori care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i vegetativi.

Pe calea lor vin informaii de la periferia corpului, sau din organele interne care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influxul nervos transmindu-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.n general nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocnd tulburri chimice, motorii i sensitive.Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n numr de 12 perechi i nervi rahideieni.SNC este alctuit din encefal care este format din dou emisfere centrale. Formaiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel i mduva spinrii.1.2. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprind cte patru lobi : frontal, parietal temporal i occipital.Acetia sunt mprii prin anuri i circumvoluii.

Encefalul este format din substan cenuie i substan alb.

Substan cenuie prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la suprafa scoar cerebral , iar n profunzime nuclei cenuii centrali.n scoar se regsesc 14 miliarde de celule.Substan alb este format din fibre nervoase care realizeaz legtur ntre diferite zone corticale (fibr de asociaie), legtur ntre cele dou emisfere (fibre comisurale corpul calos) i legtur ntre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de protecie).Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoar cerebral controleaz ntreag activitate a organismului.Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i selecionare , de elaborare a ideilor gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov activitate nervoas superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt inascute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale mediului extern.La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile mediulu extern, inregitrate cu finee i precizie, precum i legtur dintre pri ale organismului.Lobul frontal corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul micrilor voluntare.Leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburri de comportament.Lobul parietal este mediul cortical, analizatorului sensibilitii generale.La acest nivel se realizeaz sintez tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci, de tulurari privind aprecirea volumului i a formei obiectului (stereagnezie), a greturilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale pielii).Distrugerea total duce la agnezie tactil , adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectivului respectiv.Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Surditatea verbal (bolnavul aude, dar nu nelege), halucinaii auditive, tulburri de echilibru, imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal) incapacitatea de utilizare a obiectlor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie), uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie senzorial).Lobul occipital este sediul captului cortical al analizatorului vizual.Leziunea s duce la tulburri de orientare n spaiu, tulburri de vedere ( halucinaii vizuale).Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i corpii striati.Diencefalul este alctuit n principal din: talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele sensitive, care merg dspre scoar cerebral (leziunile talamusului provocnd grave tulburri de sensibilitate) i hipotalamus coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin.Corpii striatiformai dintr-un numr de nuclei de substan cenuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor autonome i a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal.Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea generic de Sindrom Extrapiramidal.1.3. Trunchiul cerebral este situat ntre cerebel i mduva spinrii. Este format din mezencefal, bulbul rahidian i punte.innd seama de important centrilor nervoi ( respiratori, circulatori, de deglutitie,) a cailor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri complexe, grave i adesea mortale.De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante funcii motorii i sensitive.n sfera muchilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative , n trunchiul cerebral se gsesc o serie de muchi nespecifici care alctuiesc formaiunea reticular care are loc n transmiterea spre scoar cerebral a diferitelor stimulri extero i interoceptive contribuind la edificarea strii de veghe. ( de contiina )1.4. Cerebelul - se afl localizat deasupra trunchiului cerebral, sub lobii occipitali la baza craniului.Este alctuit din dou emisfere laterale cu rol n coordonarea motorie i o regiune median , care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibului , numit Vermis- controleaz coordonarea micrilor fine;- echilibrul;- tonusul muscular.1.5. Mduva spinrii Se afl n canalul medular(nu-l ocup n ntregime), are o lungime de 45cm i form de cilindru turtit antero-posterior. Se ntinde de la orificiul vertebrei C1 pn la cel al vertebrei L2, unde se continu cu conul terminal ce se prelungete cu filum terminale pn la a dou vertebr coccigian. Filum terminale mpreun cu trunchiurile nervilor spinali lombari i sacrali, alctuiesc "coad de cal". O seciune transversal prin mduva spinrii relev c n mijlocul ei se afl un canal numit canal central(ependimar). Organizarea intern arat existena substanei cenuii, albe i reticulate. Substan cenuie este dispus n centru, avnd form literei H. Bar transversal a H-ului formeaz comisur cenuie(Gray) iar prile laterale formeaz coarnele anterioare, laterale i posterioare. Mduva este format din corpii neuronali, celule gliale, precum i dendrite i poriuni de axoni nemielinizati.

Comisur cenuie are n centru canalul ependimar care conine lichid cefalorahidian(LCR). Coarnele posterioare sunt subiri, alungite i ndreptate spre anurile laterale posterioare. n ele se gsesc neuroni somatosenzitivi i neuroni intercalri(de asociaie).

Neuronii somatosenzitivi reprezint deutoneuronii(al doilea neuron) pentru majoritatea cailor ascendente specifice. Protoneuronul (primul neuron) este situat n ganglionul spinal. Neuronii intercalari fac legtur ntre neuronii somatosenzitivi cu originea n ganglionul spinal i neuronii somatomotori din cornul anterior medular.

Coarnele laterale conin neuroni viscerosenzitivi i visceromotori simpatici. Neuroni viscerosenzitivi sunt situai n jumtatea posterioar a cornului lateral i primesc informaii de la viscere prin rdcina posterioar a nervilor spinali.Neuronii visceromotori se gsesc n jumtatea anterioar a cornului lateral. Sunt neuroni preganglionari simpatici i au axoni ce prsesc mduva pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali. Neuronii visceromotori se distribuie efectorilor viscerali.Substan alb se afl la periferia mduvei i este dispus sub form de cordoane. Este alctuit din fibre nervoase n majoritate mielinizate. Zona de substan alb situat anterior i posterior de comisur cenuie, se numete comisur alb anterioar respectiv comisur alb posterioar. Cordoanele de substan alb sunt grupate n :anterioare, laterale i posterioare. Cordoanele anterioare sunt situate ntre fisur median anterioar i coarnele anterioare. Cordoanele laterale sunt situate ntre coarnele anterioare i posterioare. Cordoanele posterioare sunt situate ntre anul medial posterior i coarnele posterioare. n cordoane se afl fibre nervoase ce aparin unor facicule(tracturi) ascendente(ale sensibilitii), descendente(motorii) sau de asociaie. n cordoanele posterioare se gsesc fascicule(tracturi) ascendente i de asociaie.Leziunile mduvei provoac grave leziuni sensitive, motorii i vegetative.La nivelul dintre cele dou rdcini anterioar ( motorie) i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.Sistemul nervos central ( encefalul i mduva spinrii ) este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene:DURAMATER o membrane fibroas n contact cu osul ARAHNOID - o foia subire care cptuete fa intern a duramaterului PIAMATER - un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.1.6. Cile motorii, senzitive i a reflexelorA ) Cile motorii Sistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central- neuronal extrapiramidal- neuronul perifericNeuronul motor i neuronal extrapiramidal, reprezint cele dou cai motorii , care merg de la encefal la mduva.La nivelul acestuia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de neuronal periferic numit de aceea i calea motorie final comun.Prin intermediul acestuia se transmit att impulsuri venite pe calea neuronului central ( calea piramidal) ct i cele venite pe cile extrapiramidale.Neuronul motor central formeaz calea piramidal.Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoar circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor alctuiesc calea pirmidala i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu excepia unor fibre scurte (fascicolul genicular) care se termin n nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule.Subo - spinal Olivo spinal Tecto spinal Vestibule spinalDe reinut c scoar cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidala.Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.Neuronul motor periferic - este poriunea terminal a caii motorii.Corpurile celulare se gassc n coarnele anterioare ale mduvei,iar axonii trec rdcina anterioar n nervii periferici, terminndu-se n muchi.Legtur ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit PLAC MOTORIE.Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutourul unui mediator chimic numit Acetilocolina.Nervul periferic primete excitaii att pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i al arcului reflex medular, de aceea se mai numete i calea final comun.

B) Cile sensibilitii.Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitateSe disting dou forme de sensibilitate:- elementar- sistemicSensibilitatea elementar cuprinde:- sensibilitatea superficial sau cutanata pentru pipit, cldur i durere (termic, tactil i dureroas)- sensibilitatea profund sau proprioreceptiva, care provine din muchi, tendoane ligamente, oase i articulaii- sensibilitatea visceral ( interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.Cile senzitive cuprind trei neuroni:Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionii spinali i n ganglionii anexai nervilor cranieni.El este o prelungire cu rol de dendrite, care alctuiete fibr senzitiv a nervului periferic i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduva.Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial ( care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung pentru sensibilitatea profund contient ( care se termin n nucleul Gool i Burdach din bulb)Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv pentru sensibilitatea superficial prin fascicul spinothalamic posterior i pentru sensibiliatatea tumoalgica, iar pentru sensibilitatteaprofund fibrele care pornesc din nuclei Goll i Burdach se nvecineaz n bulb, pe liania median i se termin n talamus.Al treilea neuron este n poriunea cailor sensitive ntre talamus i circumvoluia parietal.C) Cile reflexelor:Prin reflex se nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.-Reflexele osteotendinoaseDenumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percutia tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muschiului. De fapt excitantul adecvat este ntinderea muschiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau form fazica a reflexului miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postura sau form tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n cele din urm la nivelul muschiului. Dat fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de latent al reflexului osteotendinos este foarte scurt.

Reflexele Cutanate Reflexele cutanate constau n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceast se prectica n clinic cu ajutorul acului ). Aceste refexe sunt polisinaptice, ntre neuronul senzitiv i cel motor, interunindu-se cu neuronii intercalri. Aceast explic latent mrit a acestor reflexe n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Unele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinznd s ndeprteze respectiv zona de stimul nociceptiv.1.Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenei tenare determina contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent, citndu-se totui un numr restrns de subieci normali la care el este prezent. Existena s indic de regul o leziune bilateral a fasciculelor geniculate i se ntlnete n sindromul pseudobulbar.2.Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturiisubiacente. Aceste reflexe pot lipsi la obezi i la multipare. Examinarea lor corect se execut bolnavul fiind n decubit dorsal i cu genunchii uor flectati, stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se examineaz pe trei nivele:-supraombilical ( reflexul abdominal superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu rebordul costal;-ombilical ( reflexul abdominal mijlociu neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la nivelul ombilicului;-subombilical ( reflexul abdominal inferior neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcad crural.3.Reflexul cremasterian (L1 L2 ) Stimularea tegumentelor poriunii interne a coapsei n treimea s superioar determina ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal. n aceast ultima circumstan modificarea se refer de obicei la o zona metameric mai restrns.4.Reflexul cutanat plantar ( L5 S1 ) Se zgaraie tegumentele plantei n poriunea s extern, de la clcai spre degete. Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul va execut aceast manevr fixnd cu cealalt mna piciorul bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. Apariia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Manevr Rossalima const n percuia fetei plantare a degetelor piciorului, urmat n caz de pozitivitate de flexia plantar a degetelor.Manevr Mendel Bechterew const n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns c i manevr precedent. Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantar a degetelor care nu poate fi ns evideniat n mod normal, ci doar n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.Manevr Hoffmann const n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale, mai precis n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adductia policelui i flexia ultimei sale falange.Reflexul fesier (S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldeaz cu contracia muschiului mare fesier.Reflexul anal extern (S3) Se examineaz excitnd tegumentele cu acul n imediat vecintate a anusului, bolnavul stand n poziie genu-pectoral. Rspunsul normal la aceast excitaie const n contracia sfincterului anal, nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. Diminuarea pn la abolire a reflexului fesier i anal extern se ntlnesc n leziunile arcurilor reflexe respective. O eventual diminuare a acestor reflexe se poate ntlni i n leziunile piramidale.

Reflexele IdiomusculareReflexele idiomusculare constau ntr-o contracie a muschiului determinat de excitarea s direct mecanic. n clinic reflexele idiomusculare se examineaz percutnd mas muscular cu ajutorul ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const ntr-o contracie brusc, de scurt durata, urmat de contracia brusc a muschiului.n amiotrofiile primitive ( miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, n timp ce n amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menin pn n stadiiile relativ avansate ale atrofiei musculare.n miotonia hipertrofic contracia idiomusculara este ampl, prelungit, urmat de o decontractie lent a muschiului.n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate n sens miotonic, n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.

Reflexul de tripl flexie ( tripl retracie ) Reflexul de tripl flexie const n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamba, de flexie a gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiva a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). Acest reflex sre o semnificaie net patologic, denotnd o leziune medular grav ( practic seciune medular ), cu reapariia automatismului segmentului medular sublezionar. El denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. Acest reflex are semnificaia unui reflex de aprare, iar alur s complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada ocului medular ). Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele i esutul celular subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantar ( extensie ) brusc a piciorului pe gamba.

Reflexul de postura ( form tonic a reflexelor miotatice )

Reflexele de postur constau n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. Reflexul de postur se examineaz n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a copasei i la nivelul bicepsului brahial.

Examinatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. Acest fenomen nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).

1.7. Nervii cranieni

Exist 12 perechi de nervi cranieni.

Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup natura fibrelor neuronale se disting:

nervi motori: III, IV, XII

nervi senzoriali: I, II, VIII

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:

originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral (cu exceptia nervului olfactiv i optic );

originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.

I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi i sunt reprezentani prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazal de unde pornesc impulsurile de miros pe care le transmit spre scoar cerebral. Nu aparin trunchiului cerebral.

II. Nervii optici sunt nervi senzitivi i i au originea n neuronii multipolari din rein i transmit impulsul determinat de excitatiile vizuale spre scoar cerebral.

III. Nervii oculomotori sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali punnd n aciune o parte din muchii globilor oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul inferior) i ridic pleoap superioar.

IV. Nervii trohleari sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali. Ei acioneaz asupra muschiului oblic superior ai globilor oculari.

V. Nervii trigemeni sunt nervi micti i i au originea n mai muli nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei sunt formai din trei ramuri: olfactiv, maxilar i mandibular. Primele dou sunt senzitive i inerveaz tegumentul i musculatura fetei, iar cea de-a treia este mixt i inerveaz muchii masticatori.

VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea n punte, punnd n micare muchiul drept extern al globilor oculari.

VII. Nervii faciali sunt nervi micti care i au originea n punte. Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativ i secreia glandelor salivare, sublingual sisubmaxilara.

VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi i sunt formai din dou componente: ramur cohleara (acustic) ce culege de la urechea intern impulsul produs de excitatiile auditive i ramur vestibular care culege tot de la urechea intern informaii n legtur cu poziia corpului n spaiu (echilibru). i are originea n punte.

IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micti i i au originea n bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativ, inervatia muchilor laringelui i secreia glandelor parotide.

X. Nervii vagi sunt nervi micti cu originea n bulb i au traiectul cel mai lung; au fibre senzitive, motorii i vegetative i controleaz activitatea majoritii organelor interne (inima, plmni, stomac etc).

XI. Nervii accesori sunt nervi motori i i au originea n bulb, i inerveaz muchii sternocleidomastoidieni i frapezi.

XII. Nervii hipogloi sunt nervi motori cu originea n bulb i inerveaz musculatura limbii.

Capitolul IINoiuni despre boal: Scleroza multipl

2.1 DefiniieScleroza multipl (SM) este o boal neurologic invalidant, care afecteaza sistemul nervos central, in mod special creierul, maduva spinarii si nervii optici.Scleroz multipl a fost pentru prima dat descris din punct de vedere clinic i anatomopatologic n anul 1866 de ctre Charcot i Vulpian. Termeni sinonimi pentru a descrie scleroz multipl sunt: scleroz n plci, scleroz insular, scleroz multilocular, leuconevraxita. 2.2. Etiopatogenie Se consider c SM este rezultatul unei interaciuni complexe ntre factorii declanatori de mediu (cum ar fi infeciile), predispoziia genetic i activarea aberant a celulelor sistemului imun.S-a observat c n lichidul cefalorahidian al pacienilor cu scleroz multipl existena anticorpilor antirujeolici. De aici s-a tras concluzia c agentul cauzal al acestei afeciuni ar fi virusul rujeolic. Mecanismul patogenic al bolii este un mecanism neuroalergic autoimun, de tip ntrziat i mediat. Dup inocularea virusului, infecia viral are un rol permeabilizant asupra barierei hematoencefalice. n urm dezintegrrii tecilor de mielin, se elibereaz n circulaie un factor antigenic. C rspuns la acest fapt, sistemul imunitar al organismului sintetizeaz anticorpi umorali i celulari. Aceti anticorpi se infiltreaz la nivelul sistemului nervos central unde declaneaz o a dou etap a demielinizrii, tecile de mielin se dezintegreaz i se formeaz plci de scleroz. Teoria neuroalergica este susinut de o serie de argumente clinice, anatomice i experimentale: - argumentele clinice: invazia n diferite puncte ale nevraxului, lund aspectul unei erupii; tendina de evoluie n pusee; boal se agraveaz la infecii intercurene. - argumentele anatomice: exist o oarecare asemnare de substrat morfopatologic cu encefalitele secundare vaccinale i din bolile infecioase eruptive. - argumentele experimentale: s-au putut obine experimental encefalite demielinizante la animalele de experien prin inocularea emulsiilor cerebrale homologe sau heterologe. Din punct de vedere anatomopatologic, trei procese fundamentale se suprapun n scleroz multipl: demielinizri multiloculare, proliferri gliale i procese infiltrative inflamatorii interstiiale sau n jurul vaselor mici. Zonele de demielinizare se ntlnesc la nivelul ntregului sistem nervos central, au dimensiuni variabile i afecteaz cu precdere substan alb a centrului oval, corpul calos,piramidele i olivele bulbare, planeul ventricolului IV i cordoanele posterioare medulare. Procesul de demielinizare se ntlnete mai rar la nivelul nervilor cranieni, mai afectai fiind nervii optici, nervii oculomotori i nervii cranieni VII i VIII. Macroscopic, plcile pot avea mrimi i vrste diferite. Plcile mai vechi au o culoare cenuie i o consistent crescut. Cele mai recente au o tent roiatic, o consistent mai sczut, nefiind bine delimitate. Mrimea plcilor de scleroz variaz de la civa milimetri pn la 4-5 cm. Microscopic, se observ o lezare a tecii de mielin, demielinizarea fiind nesistematizat i discontinu. Filamentul axial nu este afectat. Celulele formatoare de mielin, oligodendrogliile, dispar destul de repede dup debutul bolii. Proliferarea gliala urmeaz procesul de demielinizare, interesnd micro i macroglia. Microglia participa la procesul de fagocitare a produilor de distrugere lipoidic a mielinei i formeaz corpii granulosi. Acetia curat focarele de demielinizare. Macroglia are rol de a nlocui esuturile distruse i delimiteaz plcile de scleroz.In formele recente de boala se intalnesc leziunide tip inflamator, mai ales la nivelul parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si capilare si in jurul venulelor. Placile de scleroza mai recente prezinta o infiltratie plasmocitara. n timpul inflamaiei din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, limfocitele T, microgliile i macrofagele pun n libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind (crescnd) toxicitatea indus de neurotransmittorii excitatori tip glutamat. n concluzie, putem spune c reaciile inflamator-autoimune distrug mielin prin aciunea direct a macrofagelor, dar i prin intermediul autoanticorpilor, citochinelor i complementului. Dup cum am mai afirmat, cauza SM este necunoscut, dar se crede c implic trei factori: vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene susceptibile i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere la unul sau mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea rspunsului imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului nervos central (SNC).

2.3. Forme cliniceDup evoluie exist: - form cronic ciclic, - form cronic progresiv, - form fixat, - form acut. Dup vrst: - form infantil - form tardiv care apare la 40-50 de ani. Dup topografia leziunii: - form encefalomielitica, - form encefalitica, - form mielitica, - form amiotrofic,

2.4. Manifestri cliniceLa majoritatea pacienilor manifestrile clinice ale bolii apar n plin sntate aparen. Se poate ntlni i un stadiu prodromal caracterizat prin astenie, cefalee, iritabilitate, mialgii, artralgii. Simptomatologia se poate instala brusc, n cteva zile, sau se poate instala lent progresiv, n sptmni sau luni. Debutul bolii este legat de obicei de vrst tnra. La majoritatea bolnavilor boal debuteaz ntre 20 i 30 de ani, dar poate debuta i mai trziu, la 30, 40 sau chiar 50 de ani. S-au ntlnit i cazuri care au debutat la vrste tinere, ntre 10 i 20 de ani. Debutul poate fi declanat i de unii factori favorizanti, c surmenaj, traumatisme, boli infecioase, sarcina. Simptomatologia de debut poate fi foarte variabil, ntlnindu-se grupri simptomatice gen: - tulburri oculare: strabism, diplopie, ambliopie sau amauroz; - tulburri motorii: spasticitate n mers, tulburri de coordonare, paralizii, tulburri sfincteriene, oboseal, fatigabilitate, pareze trectoare;- parestezii, ameeli, furnicturi n membre, amoreli; Aceste tulburri au n general un caracter tranzitor, aprnd ciclic, n pusee. Exist i forme de boal cu debut brutal i evoluie rapid, debutul fiind caracterizat prin paralizii variate ale membrelor, tulburri de coordonare manifeste, tulburri de vedere i disfuncii ale sfincterului vezical. Aceste forme cu debut brutal au n general un prognostic rezervat. Simptomatologia perioadei de stare se definete printr-o simptomatologie n general complex, constituit c urmare a puseelor repetate. Manifestrile clinice majore sunt sindromul piramidal, sindromul cerebelos, sindromul vestibular i suferin nervilor cranieni. - Tulburrile piramidale se caracterizeaz prin paraparez spastic i paraplegie spastic. Aspectele topografice sunt variabile i pot fi reprezentate prin monopareze, hemipareze sau tetrapareze. Se obiectiveaz o hipertonie piramidal cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, abolirea reflexelor cutanate abdominale i apariia unor reflexe patologice.- Tulburrile cerebeloase se caracterizeaz prin tulburri ale echilibrului static i dinamic, tulburri de coordonare c dismetrie, asinergie, adiadococinezie. Tremurturile intentionale ale membrelor superioare sunt principala manifestare a acestor tulburri cerebeloase. Tremurturile intentionale apar gradat, mai nti n cadrul micrilor de finee ale membrelor superioare. Asocierea fenomenelor piramidale cu cele cerebeloase dau mersului aspecte caracteristice: mersul este cerebelospastic. Apar i tulburri de vorbire, vorbirea devenind lent, sacadat, dizartrica. - Tulburrile vestibulare apar n cursul puseelor evolutive, putnd lua aspectul unor stri vertiginoase sau apar c o simptomatologie disarmonica, manifestndu-se prin tulburri de echilibru i nistagmus multidirectional. - Tulburri ale nervilor cranieni se manifest prin tulburri cohleare cu surditate tranzitorie, scderea acuittii vizuale care apare brusc prin leziuni de nevrit optic retrobulbar. Examenul fundului de ochi este normal. Examenul cmpului vizual obiectiveaz un scotom central. Tulburrile de tip hemianopsie apar mai rar. Paraliziile musculaturii extrinseci ale globului ocular sunt frecvente. Fenomenele paretice sunt mai puin marcante, tabloul clinic fiind dominat mai ales de diplopie. Sunt frecvente paraliziile de nerv VI. Atingerile nervului trigemen se manifest prin nevralgii trigeminale, iar atingerile nervului facial determina paralizii faciale izolate. Paralizia facial poate fi de tip periferic sau central. - Tulburrile bulbare sunt rar ntlnite, dar dac apar n cadrul unui puseu de acutizare, aceste tulburri bulbare indic un prognostic nefavorabil. Manifestrile clinice minore sunt de regul inconstane i se definesc prin tulburri de sensibilitate, tulburri extrapiramidale, tulburri psihice i tulburri trofice. - Tulburrile de sensibilitate acestea apar sub form de parestezii gen furnicturi, amoreli, senzaie de greutate n membre. Alte simptome sunt diesteziile termice, durerile la nivelul membrelor sub form de descrcri electrice, senzaii dureroase de constricie toracic. Sensibilitatea profund este puternic afectat. - Tulburrile vegetative la nceput nu sunt importante. Odat cu evoluia bolii apare incontinen i retenia de urin i constipaia. Tulburrile genitale sunt prezente i se manifest prin impotena i frigiditate. Funciile cardiace i respiratorii nu sunt afectate, aprnd numai atunci cnd este interesat i bulbul rahidian. - Tulburrile psihice apar n stadiile avansate ale bolii. Ele se manifest prin emotivitate accentuat, oboseal rapid dup un efort intelectual, diminuarea ateniei i memoriei. Uneori se ntlnete la aceti bolnavi o stare de euforie sau optimism exagerat. Dac plcile de scleroz se localizeaz n zona scoarei cerebrale motorii, apar crize convulsive epileptice. Simptomele extrapiramidale i atrofiile musculare apar rar pe parcursul bolii.

2.5. Metode de investigaieLichidul cefalorahidian are un aspect clar. n perioadele evolutive se constat hiperproteinorahie (40-50 mg%), precum i pleiocitoza redus cu limfocitoz.Un aspect caracteristic l constituie pozitivarea reaciei benzoecoloidal. Reacia Bordet-Wassermann este negativ. Se constat diminuarea albuminelor n snge i scderea raportului albumine/globuline, cresc alfa2-globulinele i gama-globulinele. Examenele vestibulare obiectiveaz suferin vestibular.Examenul fundului de ochi este n general normal, observndu-se totui o uoar decolorare a papilei optice, rezultat al nevritei optice retrobulbare. 2.6. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe tetrad Charcot care const n:-tremurturi intentionale, -vorbire sacadat -mers cerebelo-spastic.Diagnosticul se mai poate face i pe baza triadei Marburg: - decolorare bitemporala a papilelor optice, - areflexie cutanata abdominal - spasticitate. 2.7. Diagnosticul diferenial al sclerozei multiple se face cu: -mielit cronic luetic tip Erb, mielit diseminat, tabes, -compresiunea medular, -sindromul neuroanemic, degenerescen spinocerebeloas, -tumorile de fos cerebral posterioar, siringomielia, -degenerescen hepato-lenticular, nevrozele,-malformaiile articulatiei cranio-vertebrale. 2.8. Evoluie. Prognostic Scleroz multipl are o evoluie lung, cu pusee de acutizare i remisiuni temporare. La fiecare puseu de acutizare se adaug noi simptome. Remisiunile nu au o perioada fix, ele variind de la pacient la pacient. Exist i o form de scleroz multipl cu debut brutal i evoluie rapid,fr remisiuni. Durata bolii este foarte variabil. Dac simptomatologia se declaneaz la vrst tnra, evoluia este mai bun, remisiunile sunt mai lungi. Dac debutul se face la o vrst mai naintat, evoluia bolii este mai rapid. Nu exist un tratament care s vindece boal, simptomatologia poate fi doar ameliorat. Moartea survine prin fenomene bulbare sau prin infecii intercurene datorit rezistenei mai sczute a organismului.2.9. TratamentTratamentul sclerozei multiple cuprinde: tratament igieno-dietetic, tratament medicamentos i tratament fizioterapeutic. a.Tratamentul igieno-dietetic: n timpul puseelor pacientul trebuie s stea n repaus la pat. ntre pusee, pacientul trebuie s evite expunerea la frig, umezeal, cureni de aer, soare, cldur excesiv. Regimul alimentar trebuie s fie substanial, bogat n vitamine i oligoelemente. n numeroase studii s-a urmrit, independent de sectorul geografic, relaia dintre SM i grsimi.S-a stabilit c persoanele atinse de SM au probleme la nivelul asimilrii grsimilor,avnd un deficit de acizi grai eseniali. Lipsa acestor acizi perturb metabolismul sistemului nervos. De asemenea, grsimile animale au un efect nociv asupra bolnavilor, diminuandoxigenarea esuturilor i organelor acestora.Acizii grai eseniali sunt necesari persoanelor atinse de SM, ei servind la creterea i refacerea esutului nervos i la meninerea structurii sale.Unele studii au artat c substan alb din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, este srac n acizi grai eseniali. Acest fapt face c mielin din substan alb a acestor bolnavi s fie mai vulnerabil la unele agresiuni intr- sau extrinseci.Alte studii pe bolnavi cu SM au artat c alturi de mielin, n globulele roii i albe, n plachetele sanguine lipsesc n aceeai msur acizii grai eseniali i mai ales acidul linoleic.Alimentele autorizate fr restricie sunt: albusul de ou, petele, crustaceele, carnea de pui fr piele, laptele degresat, brnzeturile albe,iaurtul fcut din lapte degresat, pine integral, cereale, orez, pateuri, fn de mlai, toate fructele proaspete, toate legumele proaspete (sau congelate),dulceat, miere, prjituri, sucuri i siropuri naturale, gelatin, ceai, cafea, buturi gazoase i alcoolizate moderat. Uneori, listei i s-a adugat i margarin preparat din vegetale.Alimente interzise sunt: lapte gras, smntn, unt, ngheat, brnz gras i toate produsele lactate care conin grsimi animale, margarin sintetic solid, ciocolat, unt de cacao, nuca de coco (uleiuri de nuc de coco i palmier), cacao, biscuii, cipsuri, sticksuri, preparatele i din carne, conservele, toate supele cu crem sau produse lactate.Sunt alimente autorizate n cantitate moderat, adic s nu conin toate la un loc mai mult de 3 linguri de grsime pe zi. Aici pot intr: ficat,rinichi, limb, ou, inim, carne de fazan, iepure, vac, ra, gasc i chiar porc n cantitate de 60 gr/zi. Regimul trebuie completat cu vitamina E sub form de capsule sau semipreparatele germeni de gru, o lingur de ulei de peste pe zi i o capsul de multivitamine i sruri minerale.b. Tratamentul medicamentos: are drept scop interceptarea mecanismului inflamator alergic i stimularea procesului de remielinizare. Cur Kreindler se compune dintr-o serie de medicamente desensibilizante: Glucosalil, Tiosulfat de sodiu, Piramidon, Histamin. Tratamentul se face n mai multe serii de cte 14 zile.Tratamentul imunosupresor se face cu Cortizon si ACTH. Medicaia cu efect metabolic remielinizant folosete vitaminele din complexul B, n special B12. Pentru combaterea spasticittii se folosesc miorelaxante sau neuroleptice cu efect miorelaxant (diazepam). Pentru combaterea strilor vertiginoase se administreaz emetiral. c. Tratamentul fizioterapeutic se compune din kinetoterapie: masaj, gimnastic medical. La nceputul tratamentului fizioterapic, muli pacieni nu se vor simi confortabil n aceast situaie. Fizioterapeutul poate fi privit de ctre bolnav c un prieten care poate s-l ajute s depseasc invaliditile fizice sau c un duman care l-ar putea expune la alte suferine fizice. Tratarea bolnavului cu SM necesit nu numai aptitudini clinice, ci i nelegere, bunvoint de a-i petrece mult timp lang bolnav i de a avea o mare rbdare. Toate aceste cliti care in de maturitatea i experien fizioterapeutului, joac cel mai mare rol n obinerea succesului tratamentului. Restabilirea i reeducarea tulburrilor de postur i de mobilitate cauzate de SM constituie activitatea major a fizioterapeutului n acest domeniu. Datorit naturii progresive a bolii este important c fizioterapeutul s-i asume un rol terapeutic profilactic. Fizioterapeutii trebuie s evite s insufle pacienilor, contient sau incontient, team de ceea ce se poate ntmpl n viitor, dar nu trebuie s se fereasc de necesitatea implementrii tratamentelor profilactice acolo unde sunt recomandate.Principiile de baz ale tratamentului fizioterapeutic sunt:- S ncurajeze dezvoltarea strategiilor de micare;- S ncurajeze deprinderea aptitudinilor motorii;- S mbuntteasc calitatea micrii; - S diminueze tonusul muscular;- S accentueze aplicarea funcional a fizioterapiei; - S susin pacientul n scopul meninerii mobilitii i colaborrii,pentru consolidarea terapiei; - S implementeze terapia profilactic;

2.10.Educaie pentru sntate

Exist o serie de msuri ce pot fi luate i la domiciliul persoanei afectate de Scleroz Multipl pentru a face c aceast s fac fa mult mai uor simptomelor. Trebuie sftuit pacientul s-s foloseasc energia pentru activitile strict necesare i s-s amenajeze locuina astfel nct s-i fie foarte uor s se deplaseze i lucrurile necesare s-i fie la ndemn. Toate acestea l vor ajut s fie o persoan independenta. Exerciiile fizice regulate, o diet echilibrat sunt foarte importante n cadrul tratamentului. Exerciiile pot ajut la meninerea tonusului, a coordonrii i a rezistenei, dar i n meninerea greutii i n reducerea posibilitii de apariie a constipaiei. n ceea ce privete alimentaia persoanelor cu SM este foarte important c acestea s cear toate informaiile privind alimentaia medicului curant, deoarece consumul de proteine poate interfera cu absortia medicamentelor i poate modific eficacitatea lor. Este indicat c pacienii s-s pstreze o stare ct mai bun de sntate. O diet echilibrat, odihn, precum i suportul emoional i practic din partea familiei, pot fi de mare ajutor. Recunoaterea i tratarea depresiei reprezint o parte important a terapiei la domiciliu. Depresia este frecvena la cei cu SM i poate aprea nainte c boal s fie diagnosticat. O persoan aflat ntr-o faza avansat a bolii este limitat n ceea ce privete libertatea de micare i efectuarea activitilor zilnice. Simptomele se pot modific de la o zi la alt i efectele adverse ale medicamentelor folosite n cadrul tratamentului pot limita eficient acestuia. Medicul curant va trebui s modifice tratamentul n funcie de modificrile ce apar n simptomatologia bolii. Un logoped poate recomand exerciii de respiraie i de vorbire ce pot s ajute pacienii, care au vorbirea monoton, imprecis, optit, specific celor afectai de SM, mai ales n stadiile finale. Trebuie s existe o modificare i n ceea ce privete alimentaia, referitor la ce i cum mnnc. De exemplu, acetia se pot hrni stand n picioare i mncnd cte puin, iar alimentele s fie ct mai uor de mestecat. Toate acestea pot s scuteasc pacientul de eventualele probleme legate de alimentaie. innd brbia ridicat, nghiind des i evitnd dulciurile se poate reduce salivaia. Blocarea muscular poate fi rezolvat prin efectuarea unor micri intenionate. Deplasarea ctre un punct fix pe pmnt, fcnd un prim pas precis, lung, n stil de mar poate ajut la depirea episoadelor de rigiditate muscular.

Capitolul III Ingrijiri generale

- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.

-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.

Capitolul IV Studiu de cazuri

PREZENTARE DE CAZ 11.CULEGEREA DE DATE-Nume: M-Prenume:G-Sex:feminin-Vrst:40 ani-Domiciliul:Bucureti-Alergii:nu prezinta-Dat internrii:1-05-2014Diagnostic clinic:-Scleroz multipl recurent remisivaSemne obiectve:-scderea acuittii vizuale la ambii ochi-amputarea cmpului vizual n cadranul superonazal drept-nistagmus-tulburri de sensibilitate superficial-tulburri sfincteriene(mictiuni imperioase)Antecedente personale:-fiziologice:bolile infecioase ale copilrieiAntecedente heredocolaterale:-fara importantaAntecedente patologice:-Pacienta a fost internat de dou ori n clinic de neurologie pentru pusee de nevrit optic dreapta i parez de oculomotor extern i care n urm tratamentului cu corticoizi s-a remis complet.

Din discuiile cu pacienta,aceasta afirm ca a observat o scdere progresiv a forei musculare la membrele superioare,apoi i la membrele inferioare;tulburri de echilibru,scderea acuittii vizuale i senzaie de furnicturi la nivelul membrelor superioare.Toate aceste semne au impus reinternarea n clinic de neurologie.

Examenul obiectiv la internare:-scderea acuittii vizuale-nistagmus-tulburri de sensibilitate superficial2.ANALIZI INTERPRETAREProbleme:-deficit motor al membrelor-tulburri de echilibru-tulburri de vedereManifestri de dependen:-imposibilitatea deplasrii-imposibilitatea efecturii igienei personale-peturbarea somnului-tulburri sfincterieneSurse de dificultate:-sindrom bipiramidal-sindrom cerebelosNevoi peturbate:-nevoia de a se mic i a-i menine o bun postura-nevoia de a bea i a mnca-nevoia de a elimina-nevoia de a dormi i a se odihni-nevoia de a se mbrac i dezbrac-nevoia de a-i menine tegumentele curate i integreAnalize de laborator:-LCR:raportul IgG/albumina=18%,index IgG=0,8%-Glicemie=124mg/dl-Creatinin=1.00mg/dl-Sodiu=141mmol/l-Potasiu=3,6mmol/l-CK=56u/l-GPT= 1 1u/l-GOT=12u/l-LDH=214u/l-Hb=12,9g/dl-Ht=38,9%-Trombocite=219.000/mm3-Leucocite=6.200/mm3-Formula leucocitara:-Neutrofile segmentate=53%-Euzinofile=2%-Bazofile=1%-Limfocite=36,3%-Monocite=10.7%-VSH=12mm/h-Uree=23mg/dlExamen F.O:Decolorare pupilar temporal la ambii ochi,atrofie optic i edem macular.Tratament:-1-2-05.2014-Prednol 500 mg n 500 ml ser fiziologic-Quamatel 1 fl iv. La 12h/zi-Soluie Ringer 250 ml-Vitamina B1 2fl/zi -Vitamina B6 1 f/zi -Diazepam 1 capsul seara,nainte de culcare cu 30 min-Algocalmin 1 f,la nevoie-Dryptane 5 mg/zi-Prednol 250 mg n 250 ml ser fiziologic-Quamatel 1 f iv. La 12h/zi-Soluie Ringer 250 ml-Vitamina B1 2f/zi-Vitamina B5 1 f/zi-Vitamina C500 1f/zi-Diazepam 1 cp sear,nainte de culcare cu 30 min-Algocalmin1f, la nevoie-Drypatane 5 mg/zi-Cortrosyn 1mg im.-Soluie Ringer 250 ml-Vitamina B1 2f/zi-Vitamina B6 1f/zi-Vitamina C500 1f/zi-Dryptane 5 mg/zi-Betaferon 1f=8.000.000 UI injectabil s.c.,la 2 zile-Famatidina 40 mg,2cp/zi-Vitamina B1 3cp/ziVitamina B6 2 cp/zi-Xanax 0,25 mg,1 cp sear-Dryptane 5mg/ziDiagnostic de ngrijire:-Alterarea mobilitii datorit tretaparezei-Autoservire ineficient prin deficit motor al membrelor superioare/inferioare-Alterarea miciunii prin imperiozitate-Degradarea autonomiei pentru ngrijiri personale-Disconfort datorit modificarilor tulburrilor de somn i odihnPlan de ngrijire conform diagnosticului de ngrijire:1 Problema:-Alterarea mobilitii datorit sindromului bipiramidal prin deficit motor i tulburri de sensibilitate i datorit sindromului cerebelos.-Manifestri de dependen:-tetraparez-hipotonie muscular-parestezii la nivelul membrelor superioare-contracii musculare cu deplasarea parial a segmentelor-ataxieObiective de ngrijire:-recuperarea deficitului motor-pacienta s-i imbunteasc for i tonusul muscular-pacienta s-i poat menine ortostatismul-s se poat deplasa cu ajutorul cadrului Mobilizare pasiva:-efectuez micri de amplitudine ale memrelor-nu efectuez manevre brutale care pot provoca ntinderi i rupturi ale muchilor,ligamentelor,fracturi-durata edinei de mobilizare pasiv este cuprins ntre 10-30 min-ntre mobilizri se vor face pauze

Mobiizare autopasiva:-pacienta preia o parte din programul mobilizrilor pasive deoarece prezint capacitate de mobilizare,micrile fiind ample-explic pacientei c micrile dei sunt simple s se execute corect i eficient,astfel:abductie,aductie,flexie,extensie,rotaie,dupinatie,pronatie

Mobilizare activa:-corespunzatoare etapei n care pacienta a nregistrat mari progrese neuro-motorii-exerseaza micrile deficitare cu ajutorul specialistului n kinetoterapie-mobilizez activ pacienta pentru a o aeza la marginea patului i a-i menine ortostatismul-pentru exerciiile de mobilizare activ meninerea fiecrei poziii este progresiv ncepnd cu circa 5 minute i se va crete n etape de pn la 30 minute-evit c pacienta s fie poziionat n ortostatism rapid sau s efectueze muscri n exces-ajut pacienta n efectuarea micrilor cu ajutorul cadruluiEvaluare:-terapia recuperatorie este efectuat n cadrul conduitei terapeutice generale-pacienta dobndete mbunttire uoar in mobilitatea articular i capacitatea motorie voluntar-deplasarea se face cu ajutorul cadrului2.Problema:Dificultate n a sehidrata i alimenta corespunztor Manifestri de dependen:-tremurturi-disfagie-depresieObiective de ngrijire -pacienta s se hidrateze corespunzator-s prezinte un aport alimentar necesar nevoilor metabolismuluiIntervenii autonome i delegate:- evaluez capacitatea de deglutitie nainte de a ncepe alimentaia per-os-ridic capul pacientului i asigur rotaia de partea sntoas n timp ce acesta ncearc s nghit fractionat cu linguri numai lichide.- stabilesc timpul necesar pentru mese,regim conform afeciunii de care sufer- msor cu atenie lichidele ingerate i cele eliminate;realizez bilantul hidroelectrolitic- explicat pacientului necesitatea consumului de lichide pentru a evita deshidratarea.

Evaluare:- bolnavul reuete s se hidrateze n limite acceptabile, conform problemelor de sntate pe care le are iar alimentatia se realizeazcu lichide i alimente pstoase.3.Problema:Disconfort datorit tulburrilor de somn i odihnManifestri de dependen:-indispoziie i acuze despre oboseal-iritabilitate i agitaie-anxietate psihic-diminuarea puterii de concentrareObiective de ngrijire:-pacienta sa aibe acoperita nevoia de odihn- starea de anxietatesa se reducaIntervenii autonome i delegate:-asigur mediu i poziia confortabil pentru odihn -supraveghez n permanent pacienta, anunand medicul n cazul aparitiilor unor noi manifestari-evit desfurarea activitilor de nursing n timpul odihneiEvaluare:-Pacienta i-a ameliorat ritmul veghe-somn,respectandperioadele de relaxare(timp de repaus, cu perioada de exerciii fizice.)

PREZENTARE DE CAZ 21.CULEGEREA DE DATENume:IPrenume:VVrst:33 aniSex:masculinDomiciliul:BucuretiOcupaia:sudorAlergii cunoscute:nuDat internrii:-07.04.2014

Diagnostic clinic:-Scleroz multipl recurent remisivaSemne obiective:-paraparez spastic,parez brahial stnga-ataxie-nistagmus-sensibilitate profund global alterat-tulburri sfincteriene-incontinen urinarAspecte heredocolaterale:-tatl i sora au fost diagnosticai cu scleroz multiplAntecedente patologice;istoricul bolii:Pacientul a fost diagnosticat n 2000 cu SM recurent remisiva,diagnostic confirmat de RMN.Frecvena puseelor a fu fost de 3 pe an,necesitnd numeroase cure de corticoterapie,remisiunile fiind incomplete.n ultimul an s-a nregistrat o progresie a handicapului i un rspuns sczut al puseelor la terapia cu corticoizi,de aceea s-a decis introducerea tratamentului de fond Metotrexat 7,5mg pe sptmna.Pacientul revine n clinic pentru o nou agravare,cu paraparez spastic,ataxie,tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene.

Examenul clinic general-Greutate : 75 kg \ Talie: 175 cm-Starea de contient: suprimat-Tegumente i mucoase: palide,uscate i reci-Fanere: normal implantate-Tegumente i mucoase: normal colorate.-Sistem ganglionar i limfatic: normal-Aparat respirator: fr raluri.-Aparat cardio-vascular:-TA =130/80 mm Hg-P = 70-Zgomote cardiace fr raluri cardiocervicale.2.ANALIZI INTERPRETAREProbleme:-deficit motor al memprelor superioare/inferioare-tulburri de echilibru(ataxie)-incontinen urinar-tulburri de masticaie i deglutitieManifestri de dependen:-deplasare imposibil(mers,ortostatism cu sprijin bilateral,civa pai)-imposibilitatea efecturii igienei personaleSurse de dificultate:-tulburri motorii-tulburri cerebeloase-tulburri senzitive-tulburri sfincterieneNevoi peturbate:-nevoia de a se mic i de a-i menine o bun postura-nevoia de a se alimenta i hidrata-nevoia de a elimina-nevoia de a dormi i a se odihni-nevoia de a se mbrac i dezbrac-nevoia de a-i menine tegumentele curate i integerAnalize de laborator:

-LCR:raportul IgG/albumina=19%,index IgG=0,8%-Glicemie=124mg/dl-Creatinin=1.00mg/dl-Sodiu=141mmol/l-Potasiu=3,6mmol/l-CK=56u/l-GPT= 1 1u/l-GOT=12u/l-LDH=214u/l-Hb=12,9g/dl-Ht=38,9%-Trombocite=219.000/mm3-Leucocite=6.200/mm3-Formul leucocitar:-Neutrofile segmentate=53%-Euzinofile=2%-Bazofile=1%-Limfocite=36,3%-Monocite=10.7%-VSH=12mm/h-Uree=23mg/dl-Urocultur:>100.000 germeni=Pseudomonas aeruginoasa;sensibil n urm antibiogramei la Norfloxacin i Gentamicin.Tratament:-7,8-2014-Prednol 500 mg n 500 ml ser fiziologic-Vitamina B1 2fl.-Vitamina B6 1fl.-Soluie Ringer 500 ml-Metotrexat 7,5 mg pe sptmna-Quamatel 1fl iv. La 12 h-Dicarbocalm 3tb/zi-Myolostam 1tb/zi-Hidroxizin 1cp sear-Gentamicin 40mg 1fl iv. La 12 h-Dryptane 5mg/zi-Prednol 250 mg n 250 ml ser fiziologic-Vitamina B1 2fl.Vitamina B6 1 fl.-Soluie Ringer 500 ml-Metotrexat 7,5 mg pe sptmna-Quamatel 1fl iv. La 12 h-Dicarbocalm 3tb/zi-Myolastam 1tb/zi-Hidroxizin 1cp sear-Gentamicin 40 mg 1fl iv. La 12 h-Dryptane 5mg/ziDiagnostic de ngijire:-Alterarea mobilitii i capacitii autonome-Risc de complicaii prin apariia tulburrilor trofice cutanate cauzate de imobilitate i incontinen urinar-Alterarea miciunii manifestat prin incontinen urinar;infecie urinar-Degradarea autonomiei pentru ngrijirile personale-Disconfort general

Plan de ngrijire1.Problema:-Alterarea mobilitii i capacitii de autonomie prin tulburri motorii manifestate prin paraparez spasticManifestri de dependen:-paraparez spastic-hipotonie muscular-tulburri de sensibilitateObiective de ngrijire -mbuntairea deficitului motor afectat de afeciune-pacientul s-i recapete for i tonusul muscular-pacientul s-i menin ortostatismul-autonomie n deplasare-terapia recuperatorie s fie obligatorie avizat de ctre medic cu respectarea etapelor recuperatorii

Intervenii delegate i autonome:-evaluez riscul pentru producerea escarelor-asigur zilnic toalet pacientului-schimb poziia pacientului n pat:decubit dorsal/decubit lateral stng/decubit lateral drept-la indicaia medicului montez cateter vezical respectnd toare regulile de sterilizare i ale tehnicii de lucru-controlez dac pacinetul prezint mictiune spontan sau declanat-educ pacientul c micrile dei sunt simple s se execute corect i eficient,astfel:abductie,aductie,flexie,extensie,rotaie,dupinatie,pronatieEvaluare:-esutul adipos i muchii nu au fost afectai de suprafa de contact-pacientul nu prezint tulburri trofice,tegumentele fiind integre2.Problema:-tulburri de masticaie i deglutitieManifestri de dependen:- dificultate n a se alimenta i hidrata

Obiective de ngrijire -pacientul s se hidrateze corespunzator asigurnd asfel necesitaile organismuluiIntervenii autonome i delegate:- evaluez capacitatea de deglutitie nainte de a ncepe alimentaia per-os-ridic capul pacientului i asigur rotaia de partea sntoas n timp ce acesta ncearc s nghit fractionat cu linguri numai lichide.- stabilesc timpul necesar pentru mese,regim conform afeciunii de care sufer- msor cu atenie lichidele ingerate i cele eliminate;Evaluare:- bolnavul reuete s se hidrateze corespunztor- bolnavul a reuit s se alimenteze cu lichide i alimente pstoase

3.Problema:Incontinen urinarManifestri de dependen:-imposibilitatea de a elimina normal,pacientul prezentnd disurieObiective de ngrijire:Pacientul s:- prezint diminuarea episoadelor de incontinen;- s redobndeasc parial continena urinar n decurs de 7 zileIntervenii autonome i delegate:-explic motivul incontinentei urinare i faptul c este o problema reversibil;-i explic necesitatea sondajului vezical i instituirea sondei pentru o perioada de timp;-dup scoaterea sondei stabilim de acord comun un program de eliminare din 3 n 3 ore, urmnd c intervalele s creasc progresiv (urmresc diureza zilnic).

Evaluare:-sondajul vezical a fost suportat foarte bine de ctre pacient;-episoadele de incontinen s-au diminuat, dup scoaterea sondei;-pacientul folosete urinarul

4.Problema:-alterare a nutriiei Manifestri de dependen:-risc de alterare a nutriiei -scdere ponderal

Obiective de ngrijire - pacientul s-i menin starea de nutriie, s fie alimentat i hidratat corespunztor cantitativ i calitativ pe toat perioada spitalizrii, 25 cal/kg corp/zi (110 kg- 2750 cal/zi-20%=2200cal/zi);- s se hidrateze utiliznd can cu cioc.

Intervenii autonome i delegate:

-am evaluat n permanent capacitatea de deglutitie;-am administrat oral alimente lichide i semi solide- cantiti mici la intervale mici;-la solicitarea medicului i-am instituit PEV iv, explicndu-i c este necesar din cauza aportului mic de alimente;-educ mama pacientului cu privire la regimul ce trebuie urmat de pacient (fr carne de porc, tutun) i poziia bolnavului;-l nv s foloseasc mna stnga pentru susinerea celei drepte;

Evaluare:-pacientul bea din can cu cioc i cu paiul; se administreaz pe cale oral 1500-2000 ml/zi

5.Problema-anxietate

Manifestri de dependenta:-alterarea imaginii de sine

Obiective de ngrijire -pacientul s-i accepte modificarea imaginii corporale, avnd n vedere vrst-anxietatea s fie diminuat

Intervenii autonome i delegate:- ajutt pacientul printr-o comunicare permanent s se adapteze la nou situaie, convingndu-l c este tranzitorie;-explic pacientului c voin lui e foarte important pentru a depi aceast faza grea.

Evaluare:-pacientul i-a revenit din agitaie i anxietate datorit progreselor fcute.

PREZENTARE DE CAZ 3

1.CULEGERE DE DATENume: PPrenume: IVrst: 55 aniSex: brbtescDomiciliu: BucuretiOcupaia:pensionerAlergii cunoscute: nu afirmDat Internrii: 03.04.2014

Diagnostic clinic:-scleroz multiplSemne obiective:-hemiparez stnga-tremor de aciune membre superioare stngi-nistagmus-disfonie-hipotonie muscular stnga-ataxie mb. Stngi-mictiuni dificile,frecvente-constipaie-dizartrieSemne subiective:-dificultate la mers-dificultate n vorbireAntecedente personale:-natere prematuraAntecedente heredocolaterale:-tatl sufer de scleroz multipl

Antecedente patologice:-pacientul a fost internat de patru ori n clinic de neurologie pentru tulburri de echilibru cu instabilitate n timpul mersului,urmate de deficit motor stng.

Pacientul prezint de la vrst de 6-7 ani tremor n extremiti predominant la membrul superior stng,iar din 1999-tulburri de echilibru cu instabilitate n timpul mersului.A fost internat n clinic de neurologie n martie 2014 cu diagnosticul de atrofie cerebeloas.De circa o sptmna,pacientul observ o scdere de for marcat la membrele de partea stnga,imposibilitatea articulrii corecte a cuvintelor,mers dezechilibrat.Examen obiectiv efectuat la internare:Pacient contient,orientat temporo-spaial,prezentnd:-asimetrie facial-TA=120/80mmHg;AV=80 b./min-tremor de aciune membru superior stng-hemianopsie homonima stnga-pupile egale-nistagmus orizontogirator pe orizontal-RFG abolit,disfonie-ortostatiune i mers cu baza larg de susinere-hemiparez stnga,predominant brachial-hipotonie muscular stnga-ataxie membre stngi-dizartrie2.ANALIZI INTERPRETAREProbleme:-tulburri de echilibru-deficit motor al membrelor stngi-tulburri de vorbire de tip dizartric-disurie-constipaieManifestri de dependen:-mers instabil-dificultate n desfurarea activitilor normale-comunicare ineficient-peturbarea somnuluiSurse de dificultate:-atrofie cerebeloas-stres datorit suferinei prelungite

Nevoi peturbate:-mers instabil-nevoia de a bea i a mnca-nevoia de a elimina-nevoia de a se mbrac i dezbrac-nevoia de a menine tegumentele integre-nevoia de a dormi i a se odihni-nevoia de a evita pericolele-nevoia de a comunicaAnalize laborator:Hb=12,9g/dlHt=38,9%Trombocite=219.000/mm3Leucocite=6.200/mm3Formula leucocitara:Neutrofile segmentare=53%Euzinofile=2%Bazofile=1%Limfocite=36,3%Monocite=10,7%VSH=12mm/hUree=23mg/dlGlicemie=124mg/dlCreatinina=1.00mg/dlSodiu=141mmol/dlPotasiu=3,6mmol/lCK=56u/lGPT=1 1u/lGOT=12u/lLDH=214u/lCoaculograma:AP=83%APTT=38,5 secINR=1.14Bilirubina totala:1.42mg/dlAcid uric=3,8mg/dlColesterol=163mg/dlFosfataza alcalina=81U/ICK-MB=4U/IAmilaze=1408Lipide=700LCR:Aspect limpede incolorAlbumina=0.36g%Elemente=0.66 hematii/mm3 si 1.66 elemente nucleate/mm3Explorri funcionale:EKG=ritm sinusal,fr modifcariRx.Cardio-pulmonar=fr leziuni evolutive pleuro-pulmonareEx.CT cerebral=atrofie cerebeloas,lacune parietal profunde pe partea dreapta i pontina paramedian pe dreapta.Ex. F.O.=pupila plan,contur net,normal coloratEx. RMN=la nivelul ambelor emisfere cerebrale,precum i la nivelul trunchiului cerebral se observ numeroase imagini rotunde-ovulare,n cea mai mare parte bine delimitate i relative omogene.La nivel medular,de la C2 la C4,se observ asemenea imagini liniare,relative omogene,difuz delimitate.Tratament:-3,4-03.2014-Solu-Medrol 500 mg in 500 ml ser fiziologic/zi-Solutie Ringer 500 nl/zi-Quamatel 2fl./zi ,1fl.IV la fiecare 12 h-Vitamina B1 2f/zi in PIV-Vitamina B6 1f/zi in PIV-Vitamina C500 1f./zi in PIV-Orfiril 300 mg 2cp/zi-Dryptane 5mg/zi-Prednison 5 mg,10 cp/zi-Famotidina 40 mg,2cp/zi-Orfirul 300 mg,3 cp/zi-Vitamina B1 2f/zi in PIV-Vitamina B6 1f/zi in PIV-Solu-Medrol 500 mg in 500 ml ser fiziologic/zi-Dryptane 5mg/ziDiagnostic de ngrijire:-alterarea mobilitii i capacitii de autonomie prin demielinizri la nivelul emisferelor cerebrale i trunchiului cerebral manifestate prin deficit motor al membrelor stngi-alimentaie inadecvat datorat autoservirii ineficiente prin deficit motor al membrului superior stng-alterarea miciunii prin hiperactivitatea detrusorului,disurie.-degradarea autonomiei pentru ngrijirile personale:mbrcat-dezbrcat,autoservire la mas,toalet.-comunicare deficitar datorat tulburrilor de vorbire i de tip dizartric.Plan de ngrijire conform diagnosticului de ngrijire:1.Problema:-Alterarea mobilitii i capacitii de autonomie din cauza demielinizrii la nivelul emisferelor cerebrale i al trunchiului cerebral manifestate prin deficit motor al membrelor de partea stnga

Manifestri de dependen:-hemiparez stnga-hipotonie muscular-ataxie cerebeloas(mers dezechilibrat cu baza de susinere lrgit)Obiective de ngrijire -recuperarea n timp a deficitului motor-pacientul s-i recapete treptat for i tonusul muscular-pacientul s-i poat menine ortostatismul-autonomie n deplasareInterventii autonome i delegate:-terapia recuperatorie s fie obligatoriu avizat de ctre medic i respectarea etapelor recuperatorii-efectum micri de amplitudine ale memrelor-durata edinei de mobilizare pasiv este cuprins ntre 10-30 min-ntre mobilizri se vor face pauzeEvaluare:-terapia recuperatorie este efectuat n cadrul conduitei terapeutice generale-pacientul posed mobilitate articular imbuntita -pacientul a recuperat capacitatea de autoservire general i capacitate de autonomie parial

2.Problema:-Alimentaie inadecvat datorat autoservirii ineficiente Manifestri de dependen:-autoservire ineficient-scdere ponderalObiective de ngrijire:-asigurarea alimentaiei n raport cu nevoile pacientului- pacientul s se hidrateze utiliznd can cu cioc pentru a nu vars lichideleIntervenii delegate i autonome-evaluez n permanent capacitatea de deglutitie;-administrez oral alimente lichide i semi solide- cantiti mici la interval mici;Evaluare:-pacientul bea din can cu cioc i cu paiul; se administreaz pe cale oral 1500-2000 ml/zi i semilichide3.Problema:-Alterarea comunicrii datorit tulburrilor de vorbire de tip dizartricManifestri de dependen:-comunicare deficitar datorit tulburrilor de vorbire-diminuarea puterii de concentrare-indispoziie i acuze despre oboseal-iritabilitate i agitaieObiective de ngrijire:-reeducarea tulburrilor de vorbireIntervenii delegate i autonome:-efectuez cu pacientul exerciii de exprimare specifice-stimulez interesul intelectual al pacientului-efectuez cu pacientul exerciii pentru numirea diferitelor obiecte-observ i comunic medicului eventualele schimbri apruteEvaluare:-pacientul a obinut progrese n expresia verbal-strile de agitaie i iritabilitate s-au diminuat vizibil4.Problema:Incontinen urinarManifestri de dependen:-imposibilitatea de a elimina normal,pacientul prezentnd disurie

Obiective de ngrijire:- pacientul s prezinte diminuarea episoadelor de incontinen;-mictiunile s nu mai devin dureroaseIntervenii autonome i delegate:-explic motivul incontinentei urinare i faptul c este o problema reversibil;-n urm antibiogramei administrez antibioticul prescris de medic(Augumentin=1cp/12h)Evaluare:-sondajul vezical a fost suportat foarte bine de ctre pacient;-mictiunile dureroase se amelioreaz

Capitolul V- Anexe

*Recoltarea lichidului cefalo-rahidianRecoltarea lichidului cefalo-rahidian se efectuiaz prin punctie rahidian.Definiie:Punctia rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre.Scop:*explorator:- recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator; - injectarea de substane radioopace pentru examen radiologic al mduvei (aer sau substane pe baza de iod).

*terapeutic:- prin punctie se face decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian;- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spaiul subarahnoidian.*anestezic: - introducerea substanelor anestezice: rahianestezia.

Locul punctiei:- punctia lombar- D12-L1 sau L4-L5;- punctia dorsal D6-D7;- punctia suboccipitala.Pregtirea materialelor pentru punctie:- materiale de protecie a mesei sau a patului;- materiale de dezinfecie tip 3;- instrumente i materiale sterile: ace lungi cu diametrul de 1-1,5mm cu mandren, seringi, ace i seringi pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice, anatomice; - eprubete, lampa de spirt, tvi renal, - medicamente: anestezice locale pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice.Materialele se aleg n funcie de scopul punctiei.Pregtirea pacientului:*psihic*fizic: - poziia este dat n funcie de locul punctiei i starea pacientului- poziia decubit lateral, n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul (poziia spate de pisica);Efectuarea punctiei: se face de ctre medic, ajutat de asistente. Se desfoar n sala de tratamente, salon sau sala de operaie.ngrijirea ulterioar:- pacientul st n decubit dorsal fr pern 24ore;- dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat;- se supravegheaz funciile vitale (puls, tensiune, respiraie);- se informeaz medicul n cazul apariiei unor manifestri cum ar fi: vrsturi, greuri, cefalee.Pregtirea produsului pentru examinare:- examinarea macroscopic se face imediat pentru a aprecia culoarea, aspectul ( este clar i se scurge pictur cu pictur);- n stri patologice LCR poate fi hemoragic purulent.Accidente:- sindrom post-punctional (ameeli, cefalee, vrsturi);- hemoragii ce apar n timpul punctiei prin ac;- dureri violente n membrele inferioare determinate de atingerea ramificatiilor cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului;- contractur fetei, gtului, a unui membru prin atingerea mduvei cervicale;

*Recoltarea de produse biologice prin punctie venoasObiectivele procedurii:Crearea accesului la o ven pentru:recoltare de snge n siguran pentru examene de laboratorPregtirea materialelor-Garou;-Mnui de unic folosin;-Seringi, ace, sistem vacutainer (dup scop);-Tampon;-Alcool;-Muama, alez;-Eticheta;-Eprubete;-Band adeziv non alergic;-Formulare pentru laborator;-Alte materiale n funcie de obiectivul urmrit, tvi renal;-Recipient pentru colectarea materialelor;Pregtirea pacientuluiSe verific indicaia medicului privind scopul punctiei venoase.a)Psihic:-Se informeaz i se explic pacientului necesitatea procedurii;-Se explic pacientului cum poate participa la procedura, anunndu-l c e puin dureroas, n funcie de starea pacientului (contient, incontient);-Se ntreab dac i s-a mai recoltat snge alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur;-Se obine consimmntul informat;

b)Fizic:-Se asigura poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, scopul i locul punctiei (decubit dorsal);Se examineaz calitatea i starea venelor i se alege locul;Efectuarea tehnicii:-Se identific pacientul;-Se spal minile i mbrcm mnuile pentru a preveni contaminarea;-Se selecteaz locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cel