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Podría definirse la atención como la habilidad mental de generar y mantener un estado de activación que permite un adecuado procesamiento de la información. Según Ríos-Lago et al. es una función compleja y no unitaria que está compuesta de diferentes mecanismos que trabajan de manera coordinada que tienen la función de seleccionar del entorno los estímulos relevantes para llevar a cabo una acción y alcanzar unos objetivos (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes, & Paúl-Lapedriza, 2007).
Sohlberg y Mateer proponen un modelo basado en la experiencia clínica y la observación de los déficits de pacientes con daño cerebral en el que dividen la atención en varios componentes (Sohlberg & Mateer, 1987, 1989, 2001). Se trata de un modelo que ofrece una visión funcional de la atención y es jerárquico, es decir, se asume que cada componente es más complejo que el anterior. Los componentes que describen son (Marrón, Alisente, Izaguirre, & Rodríguez, 2011):
Arousal: Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes. Es la activación general del organismo. Pruebas de evaluación:
o Escala de coma de Glasgow.
o Test de orientación y amnesia de Galveston.
o Escala de amnesia postraumática de Westmead.
o Control Mental de la escala de memoria de Wechsler. WMS-R.
Atención focalizada: Habilidad para enfocar la atención a un estímulo determinado. No se valora el tiempo de fijación al estímulo.
Atención sostenida: Capacidad de mantener una respuesta de forma consciente durante un periodo de tiempo prolongado. Por ejemplo, en el CPT, se trata de dar una respuesta (pulsar una tecla determinada) ante la presentación de letras en la pantalla, separadas por un breve espacio de tiempo, y dejar de dar respuesta ante una o varias letras concretas (por ejemplo la X). La duración de la prueba es de 20 minutos, por lo que el sujeto deberá estar atento todo ese tiempo. Pruebas de evaluación:
o Tarea de ejecución continua (Continuous performance task-CPT).
o Clave de números del WAIS-R.
o Tareas de cancelación.
o Continuous Sustained Atenttion Task (CSAT).
Atención selectiva: Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la información relevante a procesar o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros. Por ejemplo, en un ambiente como puede ser una clase, en la que hay varios estímulos que aparecen de forma simultánea (los compañeros moviéndose o tosiendo, un móvil que suena, un bus que se ve pasar a través de la ventana,…) debemos ser capaces de seleccionar la voz del profesor y inhibir el resto de estímulos que pueden resultar distractores. Pruebas de evaluación:
o Test de Stroop.
o Test de atención breve.
o PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test)
Atención alternante: Capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qué información es procesada en cada momento. Se trata de dos tareas que no podemos realizar a la vez y en la que debemos alternar entre una y otra, como por ejemplo, leer un texto y hablar con alguien. Pruebas de evaluación:
o Trail Making Test (forma B).
Atención dividida: Capacidad para atender dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la selección de más de una información a la vez o de más de un proceso o esquema de acción simultáneamente. Es el proceso que permite distribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o requisitos de una misma tarea. Puede requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución de forma automática de alguna de ellas. Un ejemplo de atención dividida podría ser conducir y hablar. Un conductor novel tendrá ciertas dificultades en hablar mientras conduce, pues la actividad de conducir no es automática todavía y consume más recursos atencionales, sin embargo, un conductor experto no tendrá problemas en realizar ambas tareas simultáneamente. Pruebas de evaluación:
o Tareas de escucha dicótica.
o PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test).
Posner y Petersen proponen la existencia de tres redes neurales, anatómica y funcionalmente independientes pero que interactuan entre sí y se encargan de los procesos atencionales.
1. Red de orientación: Implicada en la selección de información sensorial. Sustenta la atención visuoespacial. Las tareas para evaluar esta red implican la búsqueda de un estímulo en una escena con distractores o tareas de orientación encubierta.
2. Red de vigilancia: Genera y mantiene el estado de alerta, base de la atención sostenida. Para la evaluación se usan tareas de ejecución continua.
3. Red ejecutiva: Implicada en el control inhibitório, resolución de conflictos, detección de errores y localización de los recursos atencionales. Participa en la ejecución de nuevas conductas, la planificación y el procesamiento de estímulos novedosos.
Hay que tener en cuenta otros factores en la evaluación de la atención, como la velocidad de procesamiento, puesto que se ha demostrado que la lentitud en el procesamiento de la información afecta a los resultados en los test de atención en los que penaliza el tiempo, tipo TMT, Stroop, etc. Pruebas de evaluación:
Finger Tapping Test.
PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test).
Pruebas que pesan en el factor de velocidad de procesamiento del WAIS.
o Clave de números.
o Búsqueda de símbolos.
TMT (forma A).
La heminegligencia es un síndrome en el que el paciente no presta atención a la región del espacio contralateral a la lesión, en general, el lado izquierdo del objeto de atención. La heminegligencia suele cursar con falta de conciencia del déficit (anosognosia). Cómo la detectamos?
Bisección de líneas: Pedir que divida las líneas que vea en un papel (distribuidas en el papel) por la mitad.
Tareas de cancelación: Pedir que tache todos los estímulos presentados en un papel. No tachará aquellos que se encuentren en el lado que neglige.
Tareas de lectura: En la lectura de un texto los pacientes heminegligentes no leen las frases completas, sólo aquellas del lado al que atienden.
Tareas de escritura: El paciente usará la mitad del papel en vez del largo completo.
Observación: Podemos darnos cuenta de la heminegligencia observando a un paciente en las actividades habituales, como comer (comen sólo la mitad del plato), peinarse (peinan media cabeza) o incluso vestirse.
Copia de un dibujo de un reloj, casa o flor: Se omite la mitad del objeto que están copiando.
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ATENCIÓN
La atención, en el lenguaje cotidiano implica percepción selectiva y dirigida, interés por una fuente particular de estimulación y esfuerzo o concentración sobre una tarea. Es un mecanismo neuronal que regula y focaliza el organismo, seleccionando y organizando la percepción, y permitiendo que un estímulo pueda dar lugar a un "impacto"; es decir, que pueda desarrollar un proceso neural electroquímico. Es el resultado, como un proceso emergente, de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisférico derecho.
FUNCIONES DE LA ATENCIÓN Fuente:Cooley & Morris, 1990; Bench et al., 1993; Desimone & Duncan, 1995
-Focaliza selectivamente nuestra consciencia -Regular la entrada de información: .Filtrar información .Desechar información -Resolver la competencia entre estímulos para su procesamiento en paralelo -Reclutar-activar zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas -Facilitar la percepción, memoria y aprendizaje
NEUROANATOMÍA DE LA ATENCIÓN
LATERALIZACIÓN CEREBRAL DE LA ATENCIÓN Fuente: Heilman & Van Den Abell, 1980; Heilman et al., 1986; Cooley & Morris, 1990; Posner & Driver, 1992; Estévez-González et al. 1997; Hager et al (1998)
Aunque la atención es una función bilateralizada, cada hemisferio estaría funcionalmente especializado. El HI ejerce un control unilateral (contralateral) y el HD un control bilateral, además de regular el sistema de "arousal" y mantener el estado de alerta.
Esquema ilustrando el papel del lóbulo frontal (RFL: lób. frontal derecho) en la atención. Fuente: Filley (1995:54).
DETALLE NEUROANATOMOFISIOLÓGICO DE LA ATENCIÓN Fuente: Hyllard, 1985; Posner & Petersen, 1990; Mesulam, 1990; Pardo et al. 1991; Colby, 1991; Posner & Driver, 1992; Posner & Dehaene, 1994; Desimone & Duncan, 1995; Estévez-González et al. 1997
De modo sintético, la atención estaría integrada por componentes perceptivos, motores y límbicos o motivacionales por lo que la neuroanatomofisiología de la atención se asentaría en el:
sistema reticular activador, tálamo, sistema límbico, ganglios basales (estriado), córtex parietal posterior y córtex prefrontal.
Neuroanatomía de la atención visual. Principales estructuras corticales y subcorticales implicadas. Basado en Goldman-Rakic (1988), Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Posner & Petersen (1990), Posner & Driver (1992), Posner & Dehaene (1994), Colby (1991) y Salzman (1995).
Estructuras subcorticales .COLÍCULO SUPERIOR .PULVINAR .Neoestriado -CAUDADO .SUSTANCIA NEGRA Estructuras corticales .Córtex Occipital -Área V1 o estriada o área 17 -Áreas V2(área 18)+V3+V4 (giro fusiforme) +P-O o áreas 18+19 .Córtex Temporal -Córtex temporal superior o área 22 -Surco temporal superior -Córtex temporal medio -Córtex temporal inferior .CÓRTEX PARIETAL POST. -Surco intraparietal -Área intraparietal lateral -Giro parietal inferior (área 39) -Área 7 .CÓRTEX FRONTAL -Campos oculares frontales -Área motora suplementaria (área 6 medial) -Córtex prefrontal dorsolateral -Córtex orbitofrontal lateral .CÓRTEX CINGULADO O FRONTAL MEDIAL
Principales conexiones subcorticales implicadas en la atención visual. Leyenda: CS=Colículo superior. Fuente: Estévez-González et al. (1997). Basado en Posner & Petersen (1990), Colby (1991) y Posner & Dehaene (1994).
Principales conexiones corticales implicadas en la atención visual. Leyendas: V1, V4 y TEO son áreas visuales occipitales y temporales; IT= zona temporal inferior. Fuente: Estévez-González et al. (1997); Basado en Posner & Petersen (1990), Colby (1991), Posner & Dehaene (1994) y Desimone & Duncan (1995) .
ATENCIÓN: PROCESOS (TIPOS) Y SISTEMAS Basado en Heilman et al. (1985); Norman & Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley & Morris (1990); Poner & Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991); Posner & Driver (1992); Kinchla(1992); Posner & Dehaene (1994); Malone, Kershner & Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone & Duncan (1995); Rueckert & Grafman (1996); Egerth & Yantis (1997)
Se reconocen diversos tipos de atención regulados por tres sistemas atencionales interrelacionados y que pueden ser explorados clínica o experimentalmente con conocidas pruebas, tests o paradigmas.
PROCESOS (Tipos)
Proceso Característica Exploración tipo-ejemplos
Alerta o "arousal"o vigilia o "consciencia"
Nivel de consciencia del estadio IV del sueño a la hipervigilia
-Estudios neuroeléctricos -Clínica neurológica
-"Span"
"Span" Amplitud de atención -Reproducciones de ritmos -Dígitos WAIS/WISC -Cubos de Corsi.
Atención selectiva o focal ("Selective attention")
Proceso por el que se responde a un estímulo o tarea y se ignoranotras. Paradigma: en general cuando el sujeto es instruido a "atender" únicamente a un estímulo o únicamente a determinado atributo específico del estímulo.
-Tareas de emparejamiento visual - Búsqueda visual entre distractores: .Test de las campanas ."Embedded Figures Test " - Atención a propiedades del objeto (color, forma,...) -"Transient selective attention" . Paradigma: cuando instruimos al sujeto que se fije, p.ej., primero en el tamaño, después avisamos que se fije en el color, y así vamos cambiando sucesivamente
Atención serial ("Serial attention")
Subproceso de atención selectiva -Tareas de cancelación: ."Letter (or number) cancellation test" ."Albert's Visual neglect test"
Discriminación Subproceso de atención selectiva - Tests de caras de Yela - Test de formas idénticas de Thurstone
Atención de desplazamiento entre hemicampos visuales("Shifting attention", "Covert forms of attending")
Proceso para seleccionar preferencialmente informaciónprioritaria en uno y otro hemicampo visual. Paradigma: En general cuando se exige "shifting" nuestra mirada para traer el objetivo a la visión sin mover nuestros ojos.
-Paradigma de Posner.
PROCESOS (Tipos) (continuación)
Proceso Característica Exploración tipo-ejemplos
Atención dividida o dual o compartida ("simultaneous/divided/sharing attention")
Proceso por el que se responde simultáneamente a un doble estímulo, poniendo en marcha una doble "activación". Paradigma: En general cuando el sujeto es instruido a "atender" a 2 estímulos.
-Tareas con interferencia. -"Trail Making Test " -"Tapping with interference"
Atención de preparación ("preparing attention")
Proceso de preparación de respuestas apropiadas.
-Registros eléctricos de neuronas que se "disparan" (activan)previas a las respuestas.
Atención sostenida o capacidad atencional o concentración o
Proceso de mantenimiento persistente del estado de alerta
-CPT -"Digit Vigilance Test"
vigilancia ("sustaining/" concentrating attention")
a pesar de la frustración y el aburrimiento. Es decir, es la atención selectiva mantenida durante un periodo de tiempo. Paradigma: Por regla general instruimos al sujeto que debe atender a unos determinados rasgos del estímulo.
Inhibición ("suppressing attention")
Atención para inhibir una respuesta natural.
-Paradigmas de Stroop -Go/NoGo.
SISTEMAS
Sistema Definición-funciones Sinónimos Principales estructuras implicadas
Fundamentos neuroquímicos
SISTEMA de ALERTA o "AROUSAL"
Estado (nivel base de consciencia) que optimiza el procesamiento de los estímulos sensoriales en el neocórtex (Robbins, 1997);nivel base de consciencia, como estado generalizado de receptividad a la estimulación y a la preparación de respuestas.
-Consciencia -Atención matriz de Messulam -Atención tónica o primaria -Tono de atención
-SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR -Tálamo -Sistema límbico -Ganglios basales -Córtex frontal
SISTEMA ATENCIONAL POSTERIOR o DORSAL POSTERIOR
Atención de orientación a estímulos visuales. Es decir explorando ("scanning":orientación y localización) el espacio visual.
-Sistema atencional visuoespacial -Sistema de atención
perceptiva -"Arousal fásico" - Atención "de visión periférica" - Atención para procesar nueva información -"Top-down attention" -Atención pasiva
-PARIETAL POSTERIOR -PULVINAR LATERAL -COLÍCULO SUPERIOR -hipocampo -cingulado posterior
Sistema noradrenérgico (y serotonérgicos) del HD
ATENCIONAL ANTERIOR o VENTRAL ANTERIOR
Atención para la acción: recluta y controla las áreas cerebrales para ejecutar las tareas cognitivas complejas
-SIST. ATENCIONAL SUPERVISOR -Sistema atencional frontal -Atención ejecutiva -Atención ligada a la
-CINGULADO
ANTERIOR -PREFRONTAL dorsolateral -Neoestriado
HD ¿ y Sistema dopaminérgico del HI?
acción -Atención motora -"Activación tónica" -Atención "de visión foveal" - Atención para procesar información redundante "Bottom-up attention" -Atención activa
-Orbitofrontal -Área motora suplementaria -Área tegmental ventral
PET scans revelando que la "shifting attention" a un hemicampo visual activa el parietal derecho, sin importar el hemicampo visual. El parietal izquierdo sólo es activado cuando se atiende al hemicampo visual derecho. Fuente: Posner & Raichle (1994:161).
Sumario de estudios con PET-Scan, mostrando la activación de zonas para tareas de atención. Fuente: Cabeza & Nyberg (1997:6).
PRUEBAS, TEST Y PARADIGMAS DE EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN
Basado en Heilman et al. (1985); Norman & Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley & Morris (1990); Poner & Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991); Posner & Driver (1992); Kinchla (1992); Posner & Dehaene (1994); Malone, Kershner & Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone & Duncan (1995); Rueckert & Grafman (1996); Egerth & Yantis (1997);
Sistema "Atenciones" Exploraciones
DE ALERTA o "AROUSAL"
-Paradigmas neuroelectrofisiológicos -"Span" .Acústico :Reproducción de golpes rítmicos .Audioverbal: Subtest Dígitos WAIS (Weschler,1976) .Visuoespacial Cubos de Corsi (Lezak, 1995)
Sistema "Atenciones" Exploraciones
ATENCIÓN POSTERIOR
Atención de desplazamiento entre hemicampos visuales ("Shifting attention")
-"Covert forms of attending" ."Posner's spatial cuing paradigm "(Posner,1980; Corbetta et al., 1993)
Atención focal o selectiva espacial o de localización de estímulos
-Tareas de búsqueda visual: .Búsqueda visual entre distractores:(Desimone & Duncan, 1995). ..Test de las campanas .."Star cancellation test" (Halligan et al. 1991) ."Embedded Figures Test (Lezak, 1995) -Tareas de emparejamiento visual"
Atención serial -Tareas de cancelación ."Letter (or number) cancellation test" (Diller & Weinberg, 1977) . "Albert's Visual Neglect Test" (Albert,1973)
.T-2T Zazzo -"Serial five-choice serial reaction time task "(5-CSRT)(Jones et al., 1995)
A propiedades del objeto
-Color , forma,... -"Transient selective attention"
Discriminación - Test de las formas Idénticas
Sistema "Atenciones" Exploraciones
ATENCIÓN ANTERIOR
Atención dividida o dual o compartida ("sharing attention")
-Tapping con interferencia (Kinsbourne & Hiscok,1981) -Trail Making Test (Spreen & Strauss, 1991) -Auditiva ."Brief test of attention" (Schretlen, Bobholz & Brandt, 1996)
Atención de preparación Registros neuroeléctricos
Inhibición -"Stroop's paradigm" (Spreen & Strauss, 1991); -"Go/NoGo paradigm"" (Trommer et al.,1988)
Atención sostenida -CPT .visual (Rosvold et al. ,1956) .auditivo -Digit Vigilance Test by Lewis & Rennick (1979)
Atención sostenida-Velocidad de procesamiento ."PASAT"(Gronwall, 1977)
PET scan. El cingulado anterior es activado durante el test de Stroop en el que el color y nombre son incompatibles. Fuente: Posner & Raichle (1994:172)
Cuando los sujetos son requeridos a mantener un estado de alerta, se activan zonas de los lóbulos frontal derecho y parietal derecho.Fuente: Posner & Raichle (1994:176).
PATOLOGÍAS con una mayor afectación selectiva de determinado sistema atencional
SISTEMAS Patologías tipo
DE ALERTA o "AROUSAL"
-En general: Desde el déficit (ESTADOS CONFUSIONALES), la ausencia (ESTADOS COMATOSOS), hasta el exceso (HIPERVIGILIA FARMACOLÓGICA)
ATENCIÓN POSTERIOR
-Heminegligencia -Dislexias negligentes -Patologías cerebelosas -Simultagnosia
ATENCIÓN ANTERIOR -Patología frontales -Patologías frontobasales
TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). IMPORTANCIA DE LA
VISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y SU TRATAMIENTO
En los últimos años hemos visto un incremento significativo de TDAH y su implicación en la vida diaria. EL TDAH es la causa principal en el fracaso escolar en los niños, el bajo rendimiento en los estudios o una mala adaptación social en adolescentes e incluso, es responsable de algunos problemas laborales en los adultos.
En este artículo queremos poner de manifiesto algunas de las claves de este trastorno, las implicaciones con el sistema visual y algunas recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Los temas que trataremos son:
Qué es la atención Trastornos de la atención Cómo reconocer un TDA Factores Biológicos en el TDA Modelos de TDA ¿Todos los hiperactivos son TDA? Comorbilidad en el TDA Neuroplasticidad, atención y motivacion en el TDA Cómo ayudar a los TDA Papel de los profesores en los casos de TDA Visión y TDA
QUÉ ES LA ATENCIÓN.
Todos sabemos lo que significa la atención pero el concepto es tan amplio que conviene ir acotando para entender mejor cómo estudiarla y especialmente, cómo tratarla cuando presenta alteraciones. Podríamos definir la atención como el proceso central implicado en el control y la ejecución de la acción. La atención selecciona la información sensorial y los procesos mentales encaminados a estructurar una determinada actuación. Prestamos atención a algo para actuar después.
La atención se relaciona con múltiples procesos de la vida diaria, desde el aprendizaje, en todas sus facetas, hasta la toma de decisiones para elaborar un plan de acción.
El concepto de atención va muy ligado al de “vigilancia”, para algunos autores sería el primer nivel atencional, aunque para otros serían conceptos diferentes, la vigilancia sería un proceso temporal mientras que la atención es un proceso espacial. La vigilancia sería equivalente al estado de alerta, también llamado “arousal” y se caracteriza por reclutar recursos para ser usados por la atención, prepara las estructuras neuronales para el procesamiento de una determinada acción, como cuando estamos parados con el coche delante del semáforo en rojo, estaremos atentos a cuando se ponga verde, nuestro cerebro esta activado, vigilante, receptivo a un cambio de color en el semáforo, favorece que nuestro sistema perceptivo visual pueda detectar el cambio de color.
Clasificación de la Atención. Desde un punto de vista neurofisiológico, existen diversas formas atencionales:
- Atención Focalizada, que consiste en dirigir la captación de información sensorial hacia una sola fuente, nos fijamos en una sola cosa. Es el primer proceso atencional que se adquiere en el desarrollo evolutivo.
- Atención Sostenida, que consiste en la capacidad de mantener la atención en un determinado proceso de forma mantenida, durante varios minutos. Sería el segundo nivel de desarrollo de la atención en el proceso evolutivo de maduración en los niños.
- Atención Selectiva, es la capacidad para seleccionar uno o varios estímulos en un ambiente de múltiples estímulos. Debemos centrarnos en lo que nos interesa, descartando otros estímulos que denominamos distractores. Es evidente que la atención selectiva será fundamental en todos los procesos de aprendizaje.
- Atención dividida, que es la capacidad para atender a dos estímulos diferentes de forma simultánea y con el mismo grado de eficacia.
- Atención Alterna, es la capacidad de cambiar de una tarea a otra sin confundirse y manteniendo el mismo grado de eficacia.
- Atención Ejecutiva, es la capacidad para controlar nuestros procesos cognitivos. Interviene en situaciones de toma de decisiones, de detección de errores, enfrentarse a tareas novedosas o en la inhibición de respuestas automáticas. Representa el grado más elevado de atención en el desarrollo evolutivo.
Dónde se localiza la atención en el cerebro. Los estudios de neuroanatomía y neuroimagen sitúan las áreas involucradas con la atención en el cortex prefrontal, cortex parietal posterior y el giro fusiforme de la región occipitotemporal, tal como se muestra en la figura. Las alteraciones en la región prefrontal se caracterizan por ser individuos que se distraen fácilmente, que les cuesta mantener la atención en algo, les cuesta dar una respuesta rápida, dudan y en muchos casos será inapropiada.
Áreas cerebrales relacionadas con la atención
La implicación de las áreas parietales posteriores y temporales posteriores, su alteración, explicaría los problemas de tipo confusional, especialmente a la hora de
establecer pautas de actuación. En estas áreas llegan estímulos de diferentes áreas sensoriales, son regiones polimodales que procesan información sensorial múltiple, necesaria para la actuación, por ello su afectación se traduce en una actitud de “despistado” y con dificultad para establecer pautas de actuación precisas en cada momento.
El cortex parietal y el giro fusiforme de la región occipitotemporal se relacionan con funciones auditivo-lingüísticas y visu-lingüísticas de forma que en los pacientes con TDA se ven afectadas, en grado variable en cada paciente, y explicaría porque en aquellos que hay mayor alteración de estas regiones, aparecen problemas en la lectura y la escritura, generalmente relacionado con el reconocimiento de las palabras.
También se ha visto la implicación de regiones límbicas y paraliímbicas, como el cortex ciigulado, giro parahipocámpico, hipocampo y sistema reticular ascendente. Estas regiones relacionan la atención con la memoria, el recuerdo y aspectos emotivos de los estímulos.
Mediante los estudios con PET (tomografía por emisión de positrones), se observa la activación del giro cingulado anterior durante la atención focal en el procesamiento de palabras, así como del cerebelo y regiones parietales posteriores del hemisferio derecho, mientras que en tareas de atención selectiva, se estimulan áreas relacionadas con la visión, regiones parietales posteriores y occipitales.
La conclusión que se obtiene de estos estudios es que, si bien hay ciertas áreas relacionadas con la atención, no hay un área específica para ella, se activan zonas del cerebro que están relacionadas con funciones diversas.
Un hecho muy significativo que se constató en los estudios neuroanatómicos fue la relación entre atención y motivación y, aunque lo veremos en mayor detalle más adelante, cabe destacar que cuando se realizaban estudios atencionales planteando una misma tarea a individuos, primero escasamente motivados y luego provocando un elevado grado de motivación, la activación de zonas cerebrales en ambos grupos era muy diferente, tanto en su localización como en la intensidad que aparecía en la RMf, tal como se muestra en la figura, donde se aprecia en (a) el cerebro en la fase de escasa motivación, con menos actividad, menos color rojo, mientras en (b) se aprecia el cerebro del mismo individuo, ahora con alto nivel de motivación, con una mayor actividad en todas las estructuras cerebrales (incremento de los colores amarillo y rojo).
Importancia de la motivación en la actividad cerebral
Estos hallazgos se suman al hecho referido anteriormente del carácter multifuncional de la atención y la dificultad para su estudio y para establecer pautas de mejora, como cuando buscamos incrementar el rendimiento en tareas de aprendizaje, en las escuelas o en el deporte.
Qué despierta nuestra atención. Una pregunta que nos solemos hacer es, por qué determinados estímulos logran captar nuestra atención y otros no. La respuesta es doble, por un lado se debe al contraste de los estímulos que llegan a través de las vías sensoriales y por otro, al estado de alerta de esas vías sensoriales. Si estamos oyendo una conversación, en un tono monótono, y de pronto alguien grita, seguro que todos desviamos la mirada, nuestra atención, hacia el lugar de donde proviene el grito. El contraste de sonido es el que capto nuestra atención y además lo hizo de forma automática.
Una vez hemos prestado atención a un estímulo nuevo, emergente, la siguiente pregunta sería, qué es lo que determina que sigamos prestando atención a ese estimulo. La respuesta es múltiple, lo primero y más importante, es el interés que tenemos en esa información, a mayor interés, mayor capacidad de mantener la atención. En segundo lugar, los conocimientos que tenemos sobre ese tema, cuanto más sabemos, más fácilmente podemos mantener la atención sobre algo relacionado con ese tema, requiere menos esfuerzo. Cuando se trata de algo nuevo, el requerimiento atencional es mayor y por ello el tiempo que invertiremos en atenderlo será menor. Esto es importante en cualquier proceso de aprendizaje, cuando un profesor explica algo nuevo debe saber que debe captar la atención de los alumnos de forma intensa y por poco tiempo, no más de 15 minutos. En tercer lugar tenemos el nivel de actividad de nuestro organismo, de nuestra mente. El nivel de atención no se mantiene constante durante todo el día, tiene fases cíclicas que se relacionan con los biorritmos (nivel de cortisol en sangre), cansancio, sueño, aspectos emocionales, etc.
Para memorizar aquello a lo que prestamos atención, especialmente en los procesos de aprendizaje, es necesario tener tiempo de descanso y de reflexión, para que los datos pasen de la memoria operativa a los almacenes de memoria a largo plazo. En los procesos de aprendizaje se recomienda que cada hora se debiera dejar unos minutos para esta reflexión y anclaje o consolidación de la información atendida, relacionarla con los conceptos que ya disponen sobre ese tema.
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN.
Existen diversos trastornos de la atención : (1) fatiga atencional y alto nivel de distracción, (Hiòproxesias), (2) fijación de la atención en algo con imposibilidad de movilizarla, de cambiar a otro foco de atención, (Aproxesias), (3) excesiva fijación de la atención, como en los estados místicos, (Hiperproxesias). De los trastornos de la atención, es el trastorno por déficit atencional (TDA), el que aparece con mayor frecuencia en los niños en edad escolar, hasta un 4%-8% de la población infantil padecería esta alteración, pudiendo presentarse de forma aislada o asociada con hiperactividad, TDAH (Kaplan 1994, Correas 2006 y Quintero 2006) y donde el factor hereditario tiene un papel muy importante, hasta el 75% en la aparición del trastorno (Riaza 2006), con mayor afectación de varones que de hembras, en proporción variable, desde 3/1 hasta 9/1, según las publicaciones consultadas.
Pese a que el concepto de TDAH ha ido sufriendo cambios a lo largo del tiempo, todos admiten que habría una raíz común, el déficit de atención que arrastra otras alteraciones cognitivas importantes para el aprendizaje escolar, como alteraciones en las funciones ejecutivas, imposibilidad de mantener dos sistemas de información a la vez, déficits en la memoria de trabajo o tendencia a la perseverancia.
CÓMO RECONOCER A UN TDA
Tres síntomas principales caracterizan a los que sufren TDA, falta de atención, impulsividad e hiepractividad (Barkley 1990).
Se trata de niños impulsivos, impacientes, que interrumpen constantemente una conversación, que no dejan hablar a los demás. Este tipo de alteraciones suelen manifestarse de igual manera en edades adultas (Hallowell 1994). Se trata de personas que les cuesta mucho mantener la atención ante cualquier cosa, se cansan enseguida, algo especialmente importante en la edad escolar. Cuando se cansan de la explicación del profesor, empiezan otra cosa y rápidamente pasan a una tercera, de forma que están con varias tareas abiertas pero, sin prestar la atención necesaria para llevarlas a cabo por lo que no acaban ninguna. Se caracterizan por un gran desorden a la hora de organizar el trabajo o cualquier actividad de la vida diaria.
En la mayoría de casos se trata de niños o adultos, nerviosos, inquietos, les cuesta estar sentados en la clase, constantemente realizan movimientos hipercinéticos. Suelen mostrar una gran inmadurez emocional y dificultad en las relaciones sociales, lo que le lleva a un bajo rendimiento escolar y a una mala adaptación laboral cuando se mantiene en edades adultas. En la mayoría de casos hay una baja autoestima, bajo autoconcepto y desconfianza en sus posibilidades, con tendencia a estados depresivos.
El diagnóstico de la enfermedad es de tipo clínico y nos basamos en los criterios antes señalados y que se recogen en la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), la OMS, según la CIE-10 (1992) y más moderno, la American Psyqhiatric Association, según el DSM-IV-TR (2000). Sin embargo existen muchas formas de manifestación o mejor, grados de afectación, por ello Waxmonsky (2003) propone que solo hablemos de enfermedad cuando los síntomas de falta de atención e hiperactividad se manifiesten desde la infancia, antes de los 7 años y realmente causen problemas escolares o de inadaptación social, profesional o laboral.
Actualmente se recomienda una estrecha colaboración entre médicos y psicólogos, con la participación de maestros y padres. Los puntos ´más relevantes para acercarse al diagnóstico, serían:
1. Entrevista con los adultos que estén encargados del niño, y una entrevista con el propio niño o adulto.
2. Una evaluación general del estado físico que incluya aspectos neurológicos.
3. El uso de escalas dirigidas al TDAH para padres y profesores sobre el comportamiento del niño.
4. Administración de pruebas de inteligencia y/o de conocimientos académicos.
5. Informes escolares sobre los logros académicos.
Para evaluar la hiperactividad, se aconseja utilizar los síntomas que recoge el OSM-IVTR y la escala AOHO, Rating Scale IV, que es una adaptación de los criterios diagnósticos presentes en el OSM-IV en forma de escala, tanto para padres como para maestros. La prueba está baremada y adaptada al español en la versión para padres.
FACTORES BIOLÓGICOS EN EL TDA
Dos son los factores biológicos relacionados con el TDA, anomalías en los neurotransmisores y anomalías genéticas. En los sujetos afectos de TDA se supone que habría un déficit en los niveles de dopamina, norepinefrina y serotonina, neurotransmisores activadores, que al ser deficitarios explicaría parte de los problemas que tienen este tipo de pacientes. La sintomatología antes señalada mejora con la administración de anfetaminas (Aderall), Permolina (Cylert) o, el más utilizado, el metilfenidato (Ritalin). Estos datos apoyan la idea de un déficit de catecolaminas en los afectos de TDA, ya que mejoran con su administración, idea propuesta inicialmente por Kornestky, aunque la realidad es que al medir los niveles de neurotrasmisores en los TDA, en la mayoría de casos, no se aprecian niveles inferiores respecto a los individuos normales.
Los factores genéticos parece que son evidentes en el momento que se ha visto una mayor incidencia de la enfermedad en miembros de una misma familia. Se ha encontrado un gen defectuoso para receptores de la Dopamina, del tipo D2 (Comings 1984), aunque se comparte con otras enfermedades como el Síndrome de Tourette y el alcoholismo. La realidad es que no hay un gen específico del TDA.
Junto a estos hallazgos, una de las hipótesis que va ganando adeptos es la de la sobreexcitación, donde los sistemas de filtrado de los estímulos sensoriales que acceden al cerebro, el sistema reticular, fallaría, de forma que no se produce tal filtrado, no hay una inhibición de los estímulos irrelevantes. La sobrecarga resultante conduce a una especie de “apagón” cognitivo. Esta situación explica porque los niños con TDA les cuesta mantener la atención selectiva a un foco único, a un estímulo auditivo o visual frente a otros estímulos del entorno que compiten con el que debería captar su interés.
Frente a esta hipótesis encontramos una versión contraria, la que defiende que los TDA, sus centros cerebrales superiores, no reciben suficientes entradas desde los centros inferiores, por ello la desatención o la hiperactividad se debería a un intento por elevar el nivel de excitación de estos centros superiores. Es la teoría de la excitación óptima.
Wender (1971), fue el primer investigador que postuló la génesis del TDA como un fallo en los centros de reforzamiento cerebrales y sus conexiones con otras regiones del cerebro. Esta idea la siguieron otros investigadores como Berkley, que señala que los afectos de TDA mejoran cuando el refuerzo es frecuente y constante, de esta forma se puede guiar y sostener la atención sobre una tarea específica así le lleva a decir, “no hay TDA cuando se juega con la Nintendo”.
Los estudios de Berkley, junto a los que se han ido realizando por otros autores en los últimos años, señalan una participación importante del área cerebral prefrontal, donde se encuentra el ejecutivo central, básico en la toma de decisiones y en el planteamiento en
la resolución de problemas. Estos estudios han dado lugar a dos modelos básicos de interpretación de la fisiopatología del TDA.
MODELOS DE TDA.
Dos modelos básicos permiten explicar el TDA, el modelo de Mirsky y el modelo de Barkley. El primero pone de manifiesto el déficit de atención como origen del resto de alteraciones implicadas en la enfermedad. Se daría una alteración en el circuito cortical posterior, involucrando a la corteza temporal superior posterior y corteza parietal inferior, implicadas en la capacidad para focalizar la atención, en concentrar los recursos atencionales para una determinada tarea, al tiempo que se ignora la estimulación distractora. Se caracteriza porque son niños muy distraídos y se pone de manifiesto con las pruebas que miden la atención focalizada, dividida y sostenida, en la que la función visual juega un papel muy importante.
El segundo modelo, el propuesto por Barkley, pone el acento en una falta de regulación del control de la conducta, que viene determinada por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos niños y se acompañaría de una tasa elevada de impulsividad e hiperactividad. La alteración se focalizaría en las regiones anteriores, en el lóbulo frontal, afectando al ejecutivo central y manifestándose en la atención ejecutiva.
Tres son los puntos alterados en la disfunción del ejecutivo central: la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición. Mediante estudios de neuroimagen se ha visto que en estos pacientes aparecen cambios en las regiones implicadas en la atención, básicamente el cortex prefrontal, el cíngulo anterior y los núcleos estriados, aunque no existe un tipo de lesión específica de esta enfermedad (LJ Seidman 2005).
La memoria de trabajo permite retener los datos necesarios para evaluar y resolver un problema. Cuando falla la memoria de trabajo, como ocurre en los afectos de TDA, no se dispone de los datos necesarios y no se pueden resolver los problemas, lo cual hace que descienda el interés por la explicación al tiempo que aparece un cierto grado de frustración que refuerza negativamente la actividad que se estuviera llevando a cabo..
Los estudios con neuroimageen muestran que habría alteraciones en los circuitos frontoestriatales y en regiones corticales posteriores (S Durston 2003). Para algunos autores, la hipoactivación frontal que se observa en los niños que padecen TDA sería el reflejo de una disfunción del proceso de maduración del cortex prefrontal.
Quizás el principal problema de los que sufren TDA se manifieste en la época escolar, en el bajo rendimiento por falta de atención y déficit de memorización. Estos niños no consiguen seguir un curso normal, no atienden a las explicaciones de los profesores y no consiguen memorizar la información necesaria para seguir materias que se basan en conceptos ya aprendidos. Sin embargo sabemos que este problema se mantendrá en los adultos, se dará toda la vida, tal como señala Berkley (1997), para él se trataría de una enfermedad crónica, como la diabetes, que requiere atenciones toda la vida, básicamente ayudas a controlar la inhibición conductual.
¿TODOS LOS HIPERACTIVOS SON TDA?
La pregunta es pertinente desde el momento en que no existe una alteración anatómica clara en el cerebro. Si bien hay datos que apoyan una disfunción de las áreas prefrontales, del ejecutivo central, los datos de niveles de neurotrasmisores y neuroanatómicos, no son plenamente conclusivos. Estos hechos, más que poner en duda la existencia de la enfermedad, lo que nos indicarían es que algunos de los casos diagnosticados de TDA, pudieran tratarse de simples casos de falta de maduración o de hieractividad sin otras alteraciones.
McGuinness (1985) refiere que la incidencia de TDAH es mucho más alta en los varones, en los que es típico un cierto carácter de impaciencia, vehemencia, tendencia a imponer su voluntad, aspectos que solemos ver en lo que denominamos “macho alfa”. Es cierto que no todos los chicos son así pero, en muchas ocasiones encontramos este tipo de actitudes, especialmente en edades adolescentes, donde el rol en el grupo es muy importante, acompañado de una cierta rebeldía y desinterés por todo lo convencional y lo que se refiere al mundo de los adultos.
Otro estudio realizado por Zentall y Meyer (1987) con niños diagnosticados de TDAH, mostro que había dos grupos con respuestas diferentes, según tuvieran un carácter más extrovertido o un carácter introvertido. El grupo de TDA con un carácter más extrovertido, mostraban una mejora importante en la resolución de problemas cuando se asociaba una hiperestimulacion, cuando se les pedía que realizaran la tarea que se iba a evaluar junto a otra tarea adicional, (hiperactividad). Los resultados mostraban que el nivel de acierto en los TDA con extroversión era muy superior al grupo de TDA con carácter introvertido y, similar o incluso superior a los valores obtenidos en otro estudio paralelo con niños normales, una situación totalmente contraria a lo que cabría esperar, ya que de sufrir un verdadero TDA, tanto los niños introvertidos como extrovertidos, debían obtener resultados mediocres ante la situación de hiperactividad y, como en el caso del grupo de extrovertidos no acorría así, se ponía en duda que fueran niños con un verdadero TDA. Estos estudios vienen a mostrar que los criterios diagnósticos de los TDA no siempre son acertados y muchos niños con TDA pueden estar en el límite con otros cuadros similares pero, con un enfoque terapéutico diferente.
Existe una gran proximidad entre los TDAH y los casos de inadaptación social, los TC (Trastornos de Conducta) y los TDO (Trastorno Desafiante Oposicional) y en la mayoría de los estudios se pone de manifiesto un hecho común a las tres situaciones, la existencia de patología familiar ambiental como, depresión materna, discordia matrimonial y entornos que favorecen la conducta oposicional (Waldman 1990), en estos casos aparece con mayor frecuencia niños con TDAH, hiperactividad y fallos atencionales que conducen a retraso escolar pero, la realidad es que no hay una alteración orgánica, neurológica, es un problema puramente funcional que requiere un tratamiento muy diferente al que se aplicaría a un verdadero TDAH.
Los estudios de Berkley (1997), también señalan que algunos de los niños diagnosticados de TDAH, coincidían en una historia de ambiente familiar conflictivo y con antecedentes de TDAH en alguno de los padres, sin embargo, aparecían diferencias importantes en la manifestación o grado de afectación. Los niños que eran más revoltosos se tendía a ignorarlos o apartarlos de las actividades que realizaban los otros niños, y en estos casos la severidad del TDAH era mayor que aquellos niños que tuvieron una experiencia más gratificante en los primeros años. Esto hace pensar que el factor ambiental podía tener un papel importante en el desarrollo del proceso.
Una de las conclusiones más importantes a las que se llegaba era el papel fundamental de los educadores, que tuvieran un cuidado especial en esos niños con tendencia a la hiperactividad, ya que de ellos dependía que se controlara la progresión del cuadro, que simplemente quedara en un niño con tendencia a la distracción y que no evolucionara hacia un verdadero cuadro de TDAH.
Otro dato interesante es el concerniente a la posible génesis de la enfermedad por niveles bajos de neurotrasmisores y el beneficio de los fármacos estimulantes como las anfetaminas o similares. La realidad es que no se ha conseguido demostrar que los pacientes con TDH tuvieran un nivel significativamente bajo de neurotrasmisores con respecto a sujetos normales y, la administración de fármacos estimulantes consigue mejorar las condiciones perceptivas y de comprensión y memoria en los TDAH así como a los sujetos normales, de forma inespecífica, por lo que no se puede inferir que la causa sea claramente un déficit de estos.
También se ha relacionado el TDAH con intoxicaciones con monóxido de carbono o plomo (Feingold 1975), aunque no ha podido ser demostrado plenamente (Conners 1980). Sin embargo parece que sí existiría una cierta relación con la alergia. Marshall (1989) encontró que los casos de TDAH presentaban mayor incidencia de cuadros alérgicos, especialmente de tipo alimenticio, como intolerancia a la glucosa o al gluten y que la respuesta neuroquímica asociada a la alergia es muy similar al patrón de respuesta de hipoactivación relacionado con el TDAH. Podría ser que las reacciones alérgicas influyan directamente en la función cerebral (King 1981). Un dato que apoya esta teoría es el hecho de que el cuadro de TDAH mejora cuando mejora el cuadro alérgico (Marshall 1989).
COMORBILIDAD EN EL TDA
Es frecuente que los pacientes con TDA presenten otras alteraciones, es lo que conocemos como comorbilidad y los estudios a este respecto señalan que el 68,2% de los TDA tendrán asociado alguno de los trastornos que referimos a continuación (MTA Cooperative Group 1999).
1.- Trastornos de Ansiedad. En un estudio de Biederman (1991), se encuentra que le 25% de los TDA presentaban trastornos de ansiedad, especialmente del tipo, ansiedad excesiva (TAE) o ansiedad por separación (TAS) y no tanto en las formas fóbicas (Last 1992). No hay un predominio claro de las formas de TDA, parece que la ansiedad se asocia tanto en las formas atencionales como en las de hiperactividad.
Cuando hay una asociación de TDA y ansiedad, se suele agravar el rendimiento escolar, las relaciones sociales y muy especialmente la convivencia familiar, por ello es importante hacer un diagnostico correcto para poder ayudar a estos niños o adolescentes, ya que es en este periodo de edad cuando se da con mayor intensidad, pudiendo aparecer cuadros de mayor excitación hasta formas depresivas de difícil tratamiento.
2.- Trastorno de Gilles Tourette. Este trastorno se trata de un cuadro de tics, motores o fónicos, con carácter crónico y muy característico. Se calcula que los que lo padecen presentan TDA en el 20%-90% de los casos, según las estadísticas de los distintos trabajos publicados.
3.- Trastornos del Aprendizaje. Los estudios actuales revelan esta asociación, de forma que un tercio de los niños con TDA presentan trastornos del aprendizaje (TA) y de la misma forma, un tercio de los niños con TDA presentan retraso escolar por TA.
La alta comorbilidad entre TA y TDA, hace que sea difícil diferenciar entre estos dos trastornos que, aunque comparten puntos comunes, son entidades diferentes y con tratamientos también diferentes. Los niños con TA tienen un rendimiento lento e incorrecto mientras que los afectos de TDA, el rendimiento es rápido e incorrecto.
4.- Trastornos del Sueño. En el 50 % de los casos con TDA se asocian problemas relacionados con el sueño, dificultades en el inicio del sueño, despertar nocturno frecuente, inquietud, pesadillas, somnolencia diurna y cansancio en el despertar.
Otros problemas del sueño que se asocian con el TDA son los síndromes de las apneas del sueño (25%), síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de las extremidades (36%) (Sung 2008).
5.- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Este tipo de trastornos se caracteriza por tratarse de individuos que presentan pensamientos recurrentes (obsesiones) o comportamientos repetitivos persistentes, perturbadores o no. La asociación de TDA con TOC se cifra en torno al 6-33% (Toro 1992) y son pacientes que suelen presentar síntomas depresivos, mayor retraso escolar y dificultades en el ambiente familiar.
6.- Trastornos Bipolares (TB). Se calcula una incidencia de TB en la población normal que va desde el 1.6% en Finlandia, hasta el 16% en Massachusetts en la casuística revisada por Biederman. La realidad es que parece que hay una gran prevalencia de individuos con cierto grado de trastorno bipolar y los que lo padecen, la mayoría asocian algún otro tipo de alteraciones, entre ellas el TDAH, que se presentaba en el 62% de los casos, cifras que para otros autores alcanzaría casi el 100% de los pacientes (Wozniak, 1995).
Es difícil establecer el diagnóstico diferencial entre TDAH y TB, en ambos casos se trata de niños con alta actividad motriz, irritabilidad, impulsividad, verborrea y suelen presentar dificultades para conciliar el sueño, baja capacidad para enjuiciar y son muy distraídos, sin embargo un experto en este tipo de patologías podrá establecer el diagnóstico preciso y enfocar el tratamiento apropiado.
7.- Consumo de Drogas.- La mayoría de estudios ponen en evidencia que en los casos de TDAH, la incidencia del consumo de drogas es mayor así como la edad de inicio, empiezan antes respecto a la población normal (Sulli van y Levin, 2001 ). En el trabajo de Biederman (1995), el 52 por 100 de los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH este porcentaje fue del 27 por 100. En los pacientes con TDAH no se ha encontrado
una especial predisposición al consumo de ciertas drogas, quizás hay un discreto predominio del cannabis. En los estudios de Biederman y otros autores, se especifica la mayor propensión a las recaídas a la drogodependencia después de tratamientos de desintoxicación en los casos de TDAH.
Un tema que preocupaba en estos estudios era saber si los niños que fueron tratados con estimulantes podían tener una mayor incidencia de abuso de drogas en edad adulta. Los resultados mostraron que no era así y que estos niños tenían una incidencia más baja que los no tratados e incluso que la población normal, respecto al consumo de drogas (Barkley 2003).
NEUROPLASTICIDAD, ATENCIÓN Y MOTIVACION EN EL TDA
El término Neuroplasticidad define los cambios de las representaciones corticales en función de la experiencia, un ejemplo que evidencia lo que supone la neuroplasticidad es el experimento de Jenkins (1990), del mono que recibe estímulos eléctricos de distinta frecuencia en tres dedos de la mano y se observa que tras aprender a diferenciar las corrientes, hay un cambio en el cortex sensorial correspondiente a los tres dedos utilizados en el experimento.
Este experimento es interesante porque tiene una segunda versión, así como en la experiencia original se premiaba al mono cuando acertaba en la identificación de las frecuencias, en esta segunda ocasión, se premiaba al mono siempre, tanto si acertaba como si no, e incluso el tiempo de entrenamiento se alargó el doble respecto a la experiencia original. Los resultados mostraron que no se habían producido cambios en el cortex, no había neuroplasticidad, no se había desarrollado la zona del cerebro correspondiente a los dedos estimulados como ocurrió en el experimento original. La explicación para este fenómeno es que no se había prestado atención, no era necesario porque siempre había recompensa y esa falta de motivación ocasionaba la desatención en la tarea realizada y por ello no se generaban nuevas conexiones y el proceso de aprendizaje era mínimo.
Para mejorar la atención podemos valernos de dos métodos, uno que consiste en administrar fármacos que actúan como los neurotrasmisores que se movilizan en los procesos atentivos, como la dopamina, activando el sistema nervioso central y con ello los mecanismos de atención, y otro en el que se busca incrementar los niveles de dopamina de forma natural, sin necesidad de administrar ningún fármaco, directamente, mediante la motivación.
En el caso de los TDA, se trata de motivar mediante tareas que sean altamente gratificantes, para conseguir que el propio cerebro segregue más dopamina y mejore la capacidad atentiva de estos pacientes, especialmente en lo que respecta a la atención selectiva y la sostenida. Atención y motivación deben ir de la mano.
En el área A10 se halla uno de los sistemas dopaminérgicos más importantes del organismo, con fibras que se dirigen directamente hacia el cortex frontal, al núcleo estriado ventral, fundamentalmente al núcleo accumbens. La activación de este núcleo por la descarga de dopamina, provoca la liberación endógena de opiáceos que produce una sensación de bienestar. Junto a este efecto, bien conocido por los adictos a los opiáceos, también se ha visto que produce una acción muy potente de mejora de la comprensión, en especial de tipo espacial así como de la consolidación de lo aprendido en la memoria de largo tiempo. Se mejora el aprendizaje pero siempre que se relacione con experiencias positivas, en las que se produce un resultado “mejor de lo esperado”.
Las experiencias de castigo, no gratificantes, tendrían el efecto contrario, un bloqueo en el la descarga de dopamina y opiáceos que interfiere en el proceso de aprendizaje, en la comprensión y en la memorización, por ello es tan importante evitar este tipo de experiencias, el castigo, cuando se esta enseñando algo, en los colegios.
Waelti (2001), demostró el papel de la gratificación en los procesos de aprendizaje, señalando que se producía no solo cuando se daba el premio por una acción correcta sino cuando se creaba una expectativa de premio, ante la posibilidad de recibir ese premio ya se producía la descarga dopaminergica y la mejora en las facultades para aprender algo. Con estos hallazgos se ha buscado este efecto facilitador del aprendizaje, de mejora de la atención, mediante la motivación, se utiliza el aprendizaje asociativo mediante el condicionamiento operante, se asocia una acción con el premio de forma que el simple hecho de plantearse esa acción ya se acompaña de la sensación gratificante del premio que obtendrá, se busca la motivación asociando la acción y el premio final.
La gratificación también se obtiene bajo otras circunstancias, como la de ingerir chocolate o escuchar música, en ambos casos se produce una descarga de dopamina que consigue un efecto potenciador de la atención y de la capacidad de aprender, por ello mucha gente se vuelve adicta al chocolate o estudia con música, les ayuda a concentrarse y mejora la capacidad de comprensión y memoria.
Kampe 2002 demostró que este efecto gratificante también se obtenía mediante la visualización de imágenes agradables, una mirada afectiva o una película que nos guste. Esto lo aplicaremos en el tratamiento, para mejorara las capacidades cognitivas relacionadas con la atención mediante la gratificación que podemos obtener con videojuegos que nos diviertan y que aporten imágenes positivas para cada uno.
CÓMO AYUDAR A LOS TDAH.
La afectación de TDA la podríamos caracterizar como una “sobrecarga”, el fallo en la inhibición de los estímulos entrantes satura los recursos que tenemos para atenderlos a todos. La sobrecarga del sistema hace que no haya una jerarquización correcta respecto a qué estímulos debemos atender, se suele caer en el error de atender a estímulos que son irrelevantes para la tarea que se está desarrollando.
Se recomienda que en estos casos la información nueva se de en “paquetes” muy concretos, muy claros y pequeños y que se acompañe de periodos de tiempo de reflexión, que el niño pueda pensar sobre lo aprendido, que lo visualice y que lo verbalice para mejorar la comprensión y el anclaje de esa información.
Básicamente hay dos enfoques terapéuticos para el TDA, los que utilizan métodos psicológicos y los que se basan en tratamientos farmacológicos.
1.- TERAPIA PSICOLÓGICA.
En la mayoría de casos se utiliza la terapia psicológica para modificación de la conducta, para adquirir nuevas conductas, reforzar las conductas adecuadas y para eliminar las inadecuadas. Se utilizan técnicas de “moldeamiento”, reforzando las aproximaciones hacia una conducta deseada o conducta “meta”. También se utilizan
técnicas de “modelado”, en las que el aprendizaje se adquiere mediante observación e imitación (aprendizaje vicario).
Otro aspecto importante es el de tipo social y de responsabilidades, y para ello se utilizan técnicas de “contrato conductual”, en el que quedan plasmados los objetivos propuestos, la gratificación de conseguirlo y las consecuencias negativas del incumplimiento.
Una alternativa a los tratamientos psicológicos es el Neurofeedback, propuesto por Evans y Abarbarel en 1999 y desarrollado actualmente por Lubar (1999), en la que se propone una remodelación del cerebro, de las áreas alteradas en el TDA aprovechando la neuroplasticidad de este. Se busca modificar la excesiva actividad theta en áreas frontales, típicas de la hipoactividad que manifiestan lso TDA, por un incremento del ritmo hacia una actividad beta. Los resultados parecen muy prometedores pero todavía es pronto para establecer conclusiones que puedan generalizarse en el tratamiento de los afecto de TDA.
En el apartado de Visión y TDA, veremos cómo a través de los mecanismo de la visión se puede ayudar a los afectos de TDA, tanto en el diagnóstico del proceso como en la elaboración de programas específicos para la mejora de las alteraciones específicas detectadas en cada caso.
2.- TERAPIA FARMACOLÓGICA.
El tratamiento farmacológico en el TDA y TDAH, ha experimentado un avance muy importante aunque sin estar exento de controversia. No es el objetivo de este artículo profundizar en este campo, se puede consultar la bibliografía existente y, en todo caso, lo dejamos para los psiquiatras. Únicamente señalar que los fármacos estimulantes como el metifenidato (Rutilan), tendrían alta eficacia a corto plazo pero, esa eficacia irá disminuyendo con el paso del tiempo (Rapoport 1978, Berkley 1990 y Jacobvitz 1990).
Por otra parte no hay un consenso en las dosis adecuadas para cada caso, estás deberían ser menores cuando el objetivo diana es un retraso escolar y aumentar cuando el objetivo diana está relacionado con actitudes más violentas, pero tampoco los estudios realizados son plenamente conclusivos (Swanson 1991).
Como novedad en el campo de la farmacoterapia estaría los estudios realizados con electroencefalografía cuantitativa mediante análisis de Fourier (EEGC), que aportarían unos patrones que permiten ajustar el tipo de tratamiento y sus dosis. Los pacientes con ritmo alfa frontal responden mejor a los antidepresivos, los que tienen predominio de ritmo theta frontal responden mejor a los estimulantes y los que tenían alfa frontal con hipercoherencia, respondían mejor a los anticonvulsionantes (Mann 1991 y Chabot 1996).
PAPEL DE LOS PROFESORES EN LOS CASOS DE TDA
Es fundamental que el profesor comprenda y asimile el trastorno del niño. Si cuenta con una información adecuada, podrá comprender mejor que la actitud del hiperactivo es consecuencia del trastorno que sufre y que no se debe a un empeño en «hacerle la clase imposible ». A continuación exponemos algunas recomendaciones que consideramos
importantes para los profesores, unas, fruto de nuestra experiencia y otras, obtenidas de las experiencias referidas en la literatura, como las sugeridas por Dolores Castillo.
Actuar siempre de forma que transmita su fe en el alumno; esperar de él que actúe bien, proporcionándole aquello que puede hacer y que lo consiga de forma adecuada.
Estar seguro de que sus objetivos con respecto al niño son adecuados y razonables para éste, asegurándose así el éxito.
Ignorar en lo posible la conducta inadecuada del alumno hiperactivo, tratando de alabarlo en sus aspectos positivos. Cuando la disciplina sea necesaria, mostrarse tranquilo, firme, seguro y razonable, adoptando siempre una actitud educativa.
Darle órdenes simples y breves, y mantener contacto visual con el niño frecuentemente.
Asegurarse de que se han considerado las necesidades, destrezas y limitaciones especiales del niño al diseñar cualquier programa educativo.
Proporcionarle refuerzo continuamente. Aunque se trate de un pequeño esfuerzo, para el niño puede suponer un logro importante.
Evitar humillarle e insistir sobre lo que hace mal.
Junto a estas recomendaciones, es importante hacer algunas adaptaciones metodológicas que deben ser consensuadas y aceptadas por todos los profesores que imparten docencia al niño, tales como:
Dividir la tarea a realizar en partes más pequeñas y pedir al niño que acuda a la mesa del profesor cada vez que termine una de esas partes.
Pedirle todo a la vez le desmotivará porque no puede realizarlo. El hecho de acercarse al profesor tiene a su favor que se le permite
moverse con mayor frecuencia, le ayuda a mantener la atención, y, además, recibe más a menudo la atención del profesor, lo que le sirve de refuerzo positivo al trabajo realizado y le podemos exigir mayor calidad en sus tareas.
Mezclar actividades de alto y bajo interés con el fin de que permanezca más atento a las distintas tareas.
Utilizar mayoritariamente presentaciones visuales, porque captan más la atención de los niños con TDAH que las verbales.
Cambiar la entonación con frecuencia y preguntarle con asiduidad para mantener activa su atención.
Permitirle más tiempo para la realización de un examen. De esta manera se le obliga a que lo termine y lo revise antes de entregarlo.
Consideraciones con respecto a la organización del aula
Utilizar un aula cerrada y no espacios abiertos, ya que reduce las distracciones.
La ubicación del niño en la primera fila ayuda al profesor a dirigirse a él con mayor frecuencia, manteniendo así su atención.
Controlar el ambiente en la clase. Con esto queremos decir que mantener un orden, una rutina y una previsión de tareas a realizar
ayuda al niño con TDAH, al igual que las normas claras, argumentadas y consistentes.
Consideraciones con respecto a las dificultades en la relación con los compañeros:
Comportamiento infantil de los niños con TDAH. Con frecuencia estos niños tienen un comportamiento más infantil que el de sus compañeros de igual edad. En tales casos se les puede ayudar haciendo que tengan grupos de juego en los que se incluyan niños de edades inferiores, y ayudarles a organizar actividades cooperativas que les facilite la integración.
Poca tolerancia a la frustración. Ésta es otra característica de los hiperactivos. Se enfadan si las cosas no son como ellos quieren. Una posible solución es utilizar las sesiones de tutorías para enseñarles a ignorar conductas inadecuadas y a premiar actitudes adecuadas.
Conductas agresivas y desproporcionadas ante eventos sin importancia. Los niños con TDAH pueden tener conductas puntualmente agresivas, si bien la agresividad no está contemplada como uno de sus rasgos característicos.
No agreden deliberadamente, pero pueden reaccionar de forma defensiva y desproporcionada si se sienten atacados. En estos casos hay que potenciar la seguridad en ellos mismos y mejorar la autoestima, al tiempo que se ignora la rabieta hasta que se les pase.
VISIÓN Y TDA.
Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria una revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de TDA con una mala visión o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor integración social y más dificultades para su recuperación, por ello será imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan. De forma esquemática, los problemas visuales más frecuentes en los TDA son:
1.- Dificultad en la orientación espacial: les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA, suelen acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.
2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos. En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es característico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si está en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atención de forma selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a otros vehículos, se distraen con el riesgo que ello supone.
3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizás el más destacado es el déficit de convergencia. En la bibliografía encontramos descrita una asociación entre pacientes
con TDA y déficits de convergencia en el 16 % de los casos (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org. Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42. M Garcia Valldecabras, Gaceta Óptica, Octubre 2011).
Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos niños en el seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su presencia en niños, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de inatención o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia, problemas en la visión binocular, hasta estrabismos bien definidos.
En la mayoría de casos se trata de la presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de estrés y cansancio, y suelen asociarse a déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis. Estos hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, así como las terapias que podamos utilizar en el tratamiento específico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el oftalmólogo.
Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que proponen para la atención:
Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo de Reacción (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test, recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de Posner de cambio encubierto de la atención.
Sistema atencional posterior o de orientación (atención perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y orientación visual, como el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995).
Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el INTEGNEURO de Paul (2005).
Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar, podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se trata de ver el grado de afectación de cada uno de los
sistemas atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientación, y del sistema anterior de control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reacción, movimientos oculares en tareas de búsqueda y seguimiento, organización espacial y escaneo de imágenes proyectadas en la pantalla del ordenador.
La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora específica de los fallos en las conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en tareas de Stroop, con ejercicios de fijación de la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos de reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.
En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en los que se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud de estímulos y donde el niño debe prestar atención a indicaciones visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinación visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).
Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro, esta diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva y consiste en una tarea de visión dinámica, de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamaño, color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que cuantifican los resultados en tablas, gráficas y en mapas topográficos de colores, que permiten hacernos una idea muy rápida de cómo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijación por fallos de atención.
