BRYSTSMERTERDIFFERENSIALDIAGNOSER

Stig A. SlørdahlHjertemedisinsk avdeling

St.Olavs Hospital

BrystsmerterDefinisjon:

Smerter av alle typer sompasienten opplever erlokalisert i brysthulen

Hva tenker vi på ?

chestpain4.rm

Hjerteinfarkt

Angio ved innleggelsen

ch_fil5-ferdig.mov

Angio etter PTCA

ch_fil15-ferdig.mov

Forekomst brystsmerter

• Svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis• Brystsmerter som symptom hos

primærlegen:– 50% psykogene smerter og muskel-

skjelettsykdom– 15% hjerte-karsykdom– 15% sykdom i respirasjonsorgan– 15% gastrointestinal sykdom

Generelt

• De fleste pasienter frykter alvorlig sykdom• Psykogene smerter og smerter til muskel-

skjelettsystemet er hyppigste årsak tilbrystsmerter i allmennpraksis

• Med økende alder blir det mindresannsynlig at symptomene kommer derfra

Spesielt

• Familieanamnese (sykehistorien tilfamilien), tidligere sykdommer oghelsevaner er viktige indikatorer påsannsynligheten på organisk sykdom

• Menn større sannsynlighet for hjerte- ogkarsykdom enn kvinner

• Bare 5-10% kontakter lege

Angina pectoris

• Retrosternal smerte, smerte i relasjon tilanstrengelse og rask smertelindring i hvile

• Ustabil angina pectoris er anginaanfall somopptrer ved stadig mindre anstrengelse evt. ihvile

• Myokardiskemi også av anemi, aortastenosearytmier, koronarspasme, hypertrofi

• Klinikk, arbeids-EKG, angiografi

Hjerteinfarkt

• Middelaldrende eller eldre pasient• Retrosternale smerter som ikke lindres av

nitroglycerin- vanligvis> 30 minutter• Atypiske smerter kan forekomme• Kan debutere som akutt hjertesvikt• Ofte kvalme, svimmelhet, dyspne- BT↓• Infarktkriterier

Aortadisseksjon

• En rift i intimaveggen som lar blodetstrømme inn i aortaveggen

• Årsaker- hypertensjon og arteriosklerose.Marfans syndrom

• Kraftig og plutselig sentrale brystsmerter,revnende karakter, ofte utstråling til rygg,hals eller overekstremiteter

• Sirkulasjonskollaps, 2-5% dør per time

Pneumothorax

• Etter traume eller spontant særlig hos ung,veltrent, høy mann

• Akutt innsettende, stikkende, respirasjons-relaterte, ensidig og dyspne

• I milde tilfeller få funn i andre tilfeller…• Ventilpneumothorax- tachykardi/BT↓• Rtg thorax viser pleural luftkappe

Lungeemboli

• Økt risiko postpartum, postoperativt,sengeleie, p-piller, røyking, DVT

• Symptomer etter størrelse- dyspne, hoste,pleurale brystsmerter til kraftigebrystsmerter, uttalt dyspne, hemoptyse,cyanose, akutt høyre ventrikkelsvikt og rasksjokkutvikling

Lungeemboli

• Få kliniske funn ut over generelt påvirketpasient med takypne og engstelse

• Diagnose ved ventilasjon/perfusjonsscintigrafi, spiral CT, angiografi

Gastroøsofageal refluks

• Typisk pasient 30-60, overvektig, røyker oghar nylig lagt på seg

• Brystbrann, sure oppstøt, sviende smerter iepigastriet, lindring av antacida, forverringav framoverbøyning

• I tvil om myokardiskemi behandle som det• Klinisk diagnose, bekreftes gastroskopi/pH

Magesår; Ulcus pepticum

• Ofte eldre enn 45 år, tidligere ulcus ellerdyspepsi (H pylori ikke elimenert fra før)

• Perioder med dyspepsi, spiselindring,lindring av antacida, nattlige smerter, ofterøyker, lokalisert epigastriet eller til høyre

• palpasjonsømhet ellers ingen kliniske funn• Klinisk diagnose usikker: gastroskopi

Magesår; Ulcus perforans

• Ofte kjent ulcussykdom/ ulcussymptomer• Akutt innsettende sterke smerter sprer seg• Kvalme og oppkast, takykardi, BT↓, evt

feber• Pasienten ligger stille med opptrukkede bein• Peritonittfunn med bretthard abd.vegg lite

tarmlyder, rtg oversikt, operasjon

Perikarditt

• Ses hyppigst etter hjerteinfarkt eller viraleluftveisinfeksjoner

• Feber, smerter sentralt i brystet somforverres ved respirasjon og i liggendestilling- bedre sitte framoverbøyd

• Perikardiell gnidningslyd over hjertet• Perikardvæske ved ultralyd

Trakeobronkitt

• Vanligvis virusbetinget og kan opptre iforløpet til banal øvre luftveisinfeksjon

• Mistenkes ved hoste som er intensiv, >1 ukeførst tørr og irritativ senere mer produktiv,sårhetsfornemmelse i hals og bryst

• Lite feber, lite dyspne, lite påvirket• Auskultasjon normal eller pipelyder

Lungebetennelse

• Som regel bakteriell, eldre og svekkete• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt

ekspektorat, feber, redusert, ofte tungpust,hoste ev. Pleurasmerter

• Fremmedlyder hos ca. 50%, knatrelyderoftere enn pipelyder, svekket respirasjon

• CRP og rtg. thorax

Kronisk obstruktiv lungesykdom

• Hos tidligere eller nåværende røyker• Progredierende astma, kronisk bronkitt,

kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem• Eksaserbasjoner ved luftveisinfeksjoner,

kronisk hoste og sputumproduksjon vedkronisk bronkitt og dyspne ved emfysem

Kronisk obstruktiv lungesykdom

• Funn avhengig av hvilken fase sykdommerer i- vanlig tiltagende obstruksjon medtakypne, forelnget ekspirium og bruk avaksessorisk resp.muskulatur, evt. Svakehjertetoner og manglende dempning

• Konstant lufveisobstruksjon ved spirometrialdri mer enn 80% av forventer FEV1-verdi

Astma

• Som regel barn og ungdom, kjent atopi ellerallergi

• Anfall med pustevansker, hosteplager,piping i brystet

• Afebril• Ekspiratorisk stridor, takypne,

inndragninger, ekspiratoriske hveselyder• Normal CRP, nedsatt PEF og FEV1

Gallestein

• Oftest hos voksne, middelaldrende og eldrekvinner/menn = 3/1

• Episoder med vedvarende smerter av timersvarighet, i tillegg anfall intensekolikksmerter av minutters varighet underhøyre kostalbue ev utstråling rygg/skulder

• Lite plager ut over anfall- under anfallurolig/ palp.og perk øm under h kostalbue

Herpes zoster

• Utbruddet starter med brennende smerterlangs et dermatom på den ene siden

• Etter noen dager vesikulært utslett• Blærene tørker inn etter noen dager og

danner kruster• Hudlesjonene tilheler vanligvis etter 2-3

uker

Andre sykdommer

• Andre gastrointestinale sykdommer• Muskel-og skjelettsykdommer• Psykogene smerter

Sykehistorien

• Hvor sitter smertene?– Koronare smerter helst retrosternalt– Gastroøsofagal refluks oppadstigende smerter– Smerter på venstre side ofte myalgi– Epigastriesmerter kan skyldes gastritt og ulcus,

men også nedreveggsiskemi– Smerter nedenfor høyre kostalbue skyldes ofte

galleveislidelser

Sykehistorien

• Flytter eller stråler smertene ut andresteder?– Hals, arm, underskjeve- ofte knyttet til angina– Høyre skapula - kan være galleveisrelatert

Sykehistorien

• Kan du beskrive smerten?– Typisk snørende og trykkende ved

myokardiskemi– Ofte stikkende smerter ved myalgi, gjerne

venstre side av toraks– Ofte respirasjonsavhengige smerter ved

pneumoni og pneumotoraks

Sykehistorien

• Kan du gjøre noe for å lette smertene?– Har nitroglycerin virkning? Tenk angina– Virkning av syrenøytraliserende midler? Tenk

gastroøsofagal reflukssykdom og ulcussykdom• Kommer smertene når du anstrenger deg?

– Tenk angina pectoris• Er det verre hvis det er kaldt?

– Tenk angina pectoris

Sykehistorien• Andre symptom utenom smerten?

– Kvalme, hoste, oppspytt, tung pust?– Kvinner har oftere enn menn andre tilleggs-

symptomer til iskemiske smerter - hvilesmerter,smerter ved mentalt stress, kvalme og tretthet

• Hvordan ser oppspyttet ut?– Skummende ved hjertesvikt– Purulent ved infeksjoner -– Blodig ved lungeemboli og tumor– Seigt ved astma

Sykehistorien

• Forandrer smertene seg ved bevegelse?– Tenk lidelse i muskelskjelettapparatet

• Er smertene relatert til måltider?– Tenk ulcussykdom eller funksjonell dyspepsi

• Er smertene ledsaget av sure oppstøt?– Blir smertene verre ved framoverbøyning, eller

når en legger seg ned? Tenk gastroøsofagalreflukssykdom

Sykehistorien

• Har du utslett der du har smerter?– Tenk herpes zoster

• Har du slått deg der du har smerter, ellerskadet nakken eller ryggen?– Tenk skjelettskade

Sykehistorien

• Familiær opphopning av sykdom?– Hjerte og karsykdom eller plutselig død i nær

familie– Forekomst av metabolske tilstander som

familiær hyperkolesterolemi, Marfans syndrom,homocysteinuri eller tromboembolisk sykdom

Sykehistorien

• Tidligere sykdommer– Diabetes, hypertensjon, annen hjerte/kar sykd.– Inntrådt menopause ledsaget av diabetes

og/eller hypertensjon obs hos kvinner– Gastrointestinal sykdom som ulcus, refluks,

galleveissykdom– Angst og depresjoner obs psykogene smerter– Kjent revmatologisk lidelse

Sykehistorien

• Adferd og risikofaktorer– Røyke og mosjonsvaner, medikamentbruk -for

eks. p-pille, blodtrykk og lipidstatus– Ev. Immobilisering etter operasjon– Psykogene belastninger

• Imitatortilstander for hjertelidelser– Depresjon, angsttilstander,

Sykehistorien

• Depresjon– Ofte ledsaget av muskel- og skjelettsmerter,

spesielt i nakke-, trapezius- ogpectoralisregionen

– Lytt etter utsagn knyttet til “energi”, interesse,søvn, tristhet, irritabilitet og angst

Sykehistorien

• Angst– Ofte utgangspunkt for feildiagnostikk– Spesielt akutte angsttilstander, for eks.

Panikkangst kan forveksles med akutte tilst.• Nakke og brystvirvelsyndromer

– Kan gi smerter i brystkasse- oftest referred painskuldrer og armer +/- nerverotkompresjon

– Us. om bevegelsessmerter, innskrenketbevegelse eller lokal ømhet ved palpasajon

Hva ser man etter ved us.

• Allmenntilstand- blek,svett,tungpust,puls• Temperatur• Blodtrykk• Puls i a. radialis og femoralis-rytme/frekv.• Hjerte- ictus,bilyder,rytme,frekvens,svikt• Lunger- fremmedlyder,infeksjon eller svikt,

obstruktive tegn

Spesielt ved undersøkelsen

• Palpasjon av brystvegg, nedre cervical ogtorakalcolumna, let etter -tegn til lokalømhet-herpes zoster-ømhet ogev.leddhevelse i kostokondralleddene-ømhet over xifoidbeinet-beveg.smerter icolumna

• Palpasjon av tykkleggen• Palpasjon av øvre abdomen-galleveier,lever

Tilleggsundersøkelser

• Hb- anemi gi symptomer på iskemi• Hvile EKG iskemi/infarkttegn• CRP ved mistanke om infeksjon• Troponin T• Rtg thorax, skjelettrøntgen, spiral CT,

endoskopi, 24t pH reg. manometri,ekkokardiografi, angio, scintigrafi

113• Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm• I telefonkatalogen står det: Ved sterke

smerter midt i brystet i mer enn 5 minutterring 113

• Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.