16-12-2013

1

Medicinbivirkninger

Definition

� En bivirkning er en uønsket og normalt uventet virkning af et lægemiddel eller materiale (eng. ”adverse effect”)

� Bivirkninger kan opstå i mundhulen såvel efter systemisk indgift som lokal kontakt i munden

Bivirkninger omfatter

� Sidevirkninger (eng. ”side effects”): Kendte virkninger af lægemidler baseret på deres kemiske profil, fx atropin

� Egentlige bivirkninger: Organtoksiske

� Teratogene: Fosterskadende

� Allergiske reaktioner

Bivirkninger af penicillin

� I almindelighed er der forbavsende få bivirkninger efter brug af penicillin i odontologisk praksis.

� Det drejer sig om følgende tilstande:1. Reaktioner fra mavetarmkanalen2. Superinfektioner3. Allergiske reaktioner4. ”Drug fever” = Stevens-Johnson’s syndrom =

erythema multiforme exsudativum5. Resistensudvikling

16-12-2013

2

Reaktioner fra mavetarmkanalen

� I nogle tilfælde kan der ske en påvirkning af den normale tarmflora af penicillin, især fra amoxicillin og bredsprektrede penicilliner, hvorved mere patogene bakterier, tilført exogent fra, kan få fodfæste, fx Clostridium

difficile og fremkalde diarré

Reaktioner fra mavetarmkanalen

Anærobe flora Ærobe flora

Metronidazol

Mavetarmgener kan nedsættes ved:At tage antibiotika lige før måltiderne

Det medfører

ganske vist en

lille reduktion

i plasmakonc. og

en lille forsinkel-

se i ”time to peak”

Mavetarmgener kan nedsættes ved:� Tilførsel af mælkesyreproducerende

bakterier (probiotika) som fx Paraghurt® tabletter, der indeholder Enterococcus

faecium.

� Dosis (voksne): 6-8 tabl. dagl. fordelt på 2-3 doser

� Dosis (børn < 12 år): 1-2 tabl. 2 gange dagl.

16-12-2013

3

Pseudomembranøs candidiasis

� Ses ofte som en superinfektion efter behandling med bredsprektrede antibiotika

� Optræder især i ganen og bagtil i svælget

� Kan også optræde i forbindelse med AIDS

� Behandles med tabl. Fluconazol® 100 mg dagl. i 2-3 uger

Penicillinallergi

� Optræder hos 2-4% af befolkningen� Ses hyppigere hos multiallergikere og astmatikere

(atopi)� Forekommer hyppigere ved parenteral end ved peroral

administration� Viser sig som:

1) kutant exanthem (urticaria)2) angioneurotisk ødem/larynxødem3) anafylaktisk shock

� Behandles enten med antihistamin eller injektion af adrenalin i livstruende tilfælde

Allergiske reaktioner

Simpelt exanthem i ansigtet 30 min. efterindtagelse af 2 mie. Penicillin V.

Kan behandles medantihistamin, fx cetirizin (tabl. Zyrtec® 10 mg)Dosis (voksne): 1 tabl.Dosis (børn): ½ tabl.

Allergiske reaktioner

� Et akut larynxødem (Quincke ødem) vil udvikle sig relativt hurtigt efter eksposition: 2-5 min. med tiltagende inspiratorisk besvær (rallende, gøende respiration).

� Skal øjeblikkeligt behandles med injektion af adrenalin

� Kan være livstruende

16-12-2013

4

Strubehovedets anatomi

fremad

coniotomi

Behandling af larynxødem

� Behandles bedst ved injektion af

injectabile adrenalini 0,1% (1 ml = 1 mg)

Dosis:

Voksne: 0,5 ml

Større børn: 0,4 ml

Mindre børn: 0,3 ml

Små børn: 0,2 ml

Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang.

EpiPen® Autoinjektor

� I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg adrenalin. Gives i låret.

16-12-2013

5

Penicillinallergi: Angioneurotisk ødem i ansigtet

Allergiske reaktioner

� Et anafylaktisk shock optræder meget sjældent efter brug af peroral penicillin.

� Det viser sig ved et kløende udslæt på hele kroppen, tiltagende ubehag med exspiratorisk besvær (bronkiekonstriktion) endende med kollaps (vasodilation) i løbet af 15-20 min.

� Årsagen til disse symptomer er en almen frisætning af histamin i hele kroppen.

� Behandlingen er øjeblikkelig indgift af adrenalin i samme doser som ved akut larynxødem

Anafylaksi

� Det anafylaktiske shock

� Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb og respiration rammes!

� 1-3/år pr. 10000 voksne

� 4-8 dør pr. år

� Hyppigere hos kvinder

Anafylaksi symptomer

� Sekunder til minutter efter i.v., op til 1 time efter p.o.

� Initiale: Almen utilpashed, svimmel, palpitationer, flushing, hudkløe, oppression

� Milde: Snue, nysen, hoste, hæshed, bronkospasmer, angioødem, kvalme/opkast, universel urticaria

� Svære: Stridor, takykardi, hypotension, arytmi, shock, bevidstløshed, kramper, respirationsstop, ventrikelflimmer, hjertestop

16-12-2013

6

Anafylaktisk shock

� Patofys.: Kardilatation og bronkiekonstriktion p.g.a. massiv histaminfrigørelse (mastceller lyserer) p.g.a. allergen: Eks. ASA, penicillin, insektstik, nødder, skaldyr etc.

Anafylaktisk shock� Beh.: Injektion af adrenalin

0,1 %: voksne 0,5 ml, børn 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år)

Injiceres sub- eller intralingualt, evt. extraoralt, evt. Epipen

Kan gentages efter 2-3 min.

Trendelenburg – CAVE ortostatisk position! (Hjertestop!!!!!!)

Kontrol af BT/puls og luftveje/respiration

Antihistamin+steroid

HLR ved hjerte-resp. stop

”Drug fever”

� Kommer typisk 5-10 dage henne i behandlingen

� Starter med feber, ledsmerter, nyre- og leverpåvirkning samt et urticarielt eller makulopapuløst udslæt

”Drug fever”Urticariel reaktion over hele kroppen efter be-handling med Dicillin®(dicloxacillin)

16-12-2013

7

”Drug fever”

Karakteristisk er et ”blodskorpe” påunderlæben samt sår over hele munden

Erythema multiforme exudativum� Kaldes også for Stevens-Johnson’s syndrom

eller ”drug fever”, da der ofte er høj feber

� Kommer især efter indgift af antibiotika

� Starter med en karakteristisk blodskorpe på underlæben

� Hele mundhulen omdannes til et stort sår, hvad der gør fødeindtagelse vanskelig

Resistensudvikling

� Resistensudvikling betyder at mikroorganismerne ikke længere er følsomme overfor et givet antibiotikum

� Det er et stigende problem på globalt plan

og kan kun kontrolleres ved en restriktiv anvendelse af antibiotika på baggrund af god indikation!

Resistensudvikling

� En mikroorganismes følsomhed overfor et antibiotikum kan udtrykkes med MIC-værdien

(MIC = minimal inhibitory concentration.

� MIC angiver i mikg/ml den laveste koncentration af et antibiotikum, som virker hæmmende på den pågældende mikroorganisme

� Jo lavere MIC, desto mere effektivt antibiotikum

16-12-2013

8

Resistensudvikling

� MBC-værdien (minimal bactericidal concentration) angiver i mikg/ml den laveste koncentration af midlet, som er i stand til at dræbe den pågældende mikroorganisme.

� MBC-værdien ligger normalt noget over MIC-værdien

Resistensbestemmelse

S eller 3 = fuld følsomhed

I eller 2 = nedsat følsomhed

1 = ringe følsomhed

R eller 0 = ingen følsomhed

012 3

Resistens

� Selektionspres:

Ved gentagne antibiotikabehandling får de resistente bakterier overmagten og hæmmer den normale flora. Det gælder især ved brug af tetracykliner.

Behandling: Reduktion i forbrug af antibiotika

Tetracyclin-påvirkning: Mælke-tænder påvirkede

16-12-2013

9

Jernmangelanæmi

Fremkaldt af langvarigt

stort forbrug af

acetylsalicylsyre (ASA)

For hvert gram ASA mistes

ca. 10 ml blod i fæces

Vertikal furer = karpemund

Depapilleret tungeTør mundRhagaderSvien og brænden

Gingivale hyperplasier

� Ses i mundhulen efter indtagelse af forskellige former for lægemidler, fx

- fenytoin (antiepileptikum)

- ciclosporin (Sandimmun®, immunsuppri-

merende)

- calciumantagonister (antihypertensiva)

- østrogenholdige lægemidler

Gingivale hyperplasier efter fenytoin

Gingivale hyperplasier efter calciumantagonister

16-12-2013

10

Xerostomi = tør mund

� Mange lægemidler kan fremkalde xerostomi, fx

- antidepressiva

- neuroleptika (antipsykotika)

- antihypertensiva

- anticholinergika

- antihistaminika

Medicinering af maniodepressiv

Tandstatus hos maniodepressiv som følge af xerostomi

Xerostomi = tør mund

� Ved nedsat eller ophør af spytproduktion vil der optræde flere problemer i munden:

- Caries

- Marginale parodontopatier

- Svampeinfektioner

- Tygge-, synke- og talebesvær

- Mangelfuld proteseretention

16-12-2013

11

Xerostomi: Candida-infektion Xerostomi: Behandling

� ½ vand + ½ glycerol til mundskyl

� Saliva Orthana (kunstigt spyt)

� Zendium Saliva Gel

� Fluorette® eller v6 tyggegummi

� Pensling af tænder med 2% NaF

� Chlorhexidingel 1% i individuel skinne

Ulceration i kind efter indomethacin, et NSAI-præparat

Ulceration på tunge og lichenoid reaktion efter guldpræparat til behandling af rheu-matoid artthritis

16-12-2013

12

Lichenoidreaktion efter behandling med ACE-hæmmer:Captopril

Inhalationssteroider til astmabeh.

”Moon face” efter systemisk steroid-behandlingi 6 mdr. pga.polyarthritis

Samme patient1 måned efterseponering afsteroid

16-12-2013

13

Graviditet

� Ingen sygdom!

� 1. trimester: Hensyn til fostret

� 2. trimester: Ingen problemer

� 3. trimester: Hensyn til moder

� Virkning på foster:

- transplacentær passage

- teratogen effekt

- eksponeringstidspunkt

Alle lægemidlerkan i princippetpassere fra modertil foster

Den største risiko for fosterskader ligger underorganogenesen, specielt i 7-9. fosteruge Fostret dag 42

Længde: 11 mm

Fostret dag 52, længde: 22 mm

?Læge-midler

16-12-2013

14

Eksempler på fosterskader

Thalidomid

Graviditet

� Det er vanskeligt at forudsige om et nyt lægemiddel er teratogent over for mennesker udelukkende pga. dyreforsøg.

� Lægemidler klassificeres i fem grupper ved ordination til den gravide.

Graviditet

1. Kan anvendes til gravide2. Erfaringsgrundlaget er ringe. Bør så vidt

muligt ikke anvendes under graviditet3. Bør ikke anvendes under graviditet4. Bør kun anvendes på tvingende indikation

under graviditet5. Bør ikke anvendes og graviditet bør

undgås under behandlingen

Lægemidler som kan anvendes under graviditet� Antacida� Antihistaminer� Antimycotica lokalt� Efedrin næsedråber� Glukokortikoider lokalt� Lokalanalgetika� Paracetamol� Penicillin� (Erythromycin)

16-12-2013

15

Lægemidler som ikke bør anvendes under graviditet� Acetylsalicylsyre

� Antiepileptika

� Antivirale midler lokalt

� Benzodiazepiner

� NSAI-præparater

� Tetracykliner

� N2O bør ikke anvendes i 1. trimester

Toksikologi

� Terapeutisk indeks (TI)= LD50/ED50

� Jo større TI, jo højere sikkerhedsmargin

� TI beregnes ved dyreforsøg

ED50 = den dosis, sompåvirker (giver enterapeutisk effekt hos)50% af forsøgs-dyrene.

LD50 = den dosis, somdræber 50% af forsøgs-dyrene

Lægemiddelinteraktion

� At to lægemidler interagerer, betyder at de påvirker hinanden.

� Der kan ske en forstærkning af virkningen

(synergisme), fx Ak-præp. og ASA

� Der kan ske en svækning af virkningen

(antagonisme), fx Ak-præp. og fenemal.

www.interaktionsdatabasen.dk

16-12-2013

16

Indberetning af bivirkninger

� If. Bekendtgørelse nr. 589 af 26. Juni, 2003

§3, har læger, tandlæger og dyrlæger pligt til at indberette til Lægemiddelstyrelsen alle bivirkninger og eksponeringsreaktioner, de får formodning om hos mennesker eller dyr, de har i behandling.

Denne indberetningspligt gælder lægemidler

Indberetning af bivirkninger

Skema til indberetning

eller

e-blanket på Sundheds-styrelsens hjemmeside

Indberetning af bivirkninger

Pt. kan selv ind-rette bivirkninger.Brochure kan af-Hentes på apotek.