Definizione Epidemiologia Fattori di rischio e patogenesi ... Didattico/Malattie Apparato... · Asma è una delle malattie croniche pi ù diffuse in tutto il ... persistenza dei sintomi

UniversitUniversitàà degli Studi di degli Studi di PerugiaPerugia

Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera ““S.MariaS.Maria””di Ternidi Terni

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio U.C. di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell’’Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio U.C. di Malattie dellU.C. di Malattie dell’’Apparato RespiratorioApparato Respiratorio

Asma bronchialeAsma bronchialeLucio CasaliLucio Casali

�� DefinizioneDefinizione

�� EpidemiologiaEpidemiologia

�� Fattori di rischio e patogenesiFattori di rischio e patogenesi

�� Anatomia patologicaAnatomia patologica

�� ClinicaClinica

ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE

�� DiagnosiDiagnosi

�� ClassificazioneClassificazione

�� TrattamentoTrattamento

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

� Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

� Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

� Iperreattività bronchiale

� Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

� La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

� La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche

Asma bronchiale: definizione










Asma bronchiale: epidemiologiaAsma bronchiale: epidemiologiaAsma bronchiale: epidemiologia

� Asma è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo (5 –10 %)

� La prevalenza è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini

� E’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavoro

� Mortalità: 1-5:100.000

� Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asma

�� Asma Asma èè una delle malattie croniche piuna delle malattie croniche piùù diffuse in tutto il diffuse in tutto il mondo (5 mondo (5 ––10 %)10 %)

�� La prevalenza La prevalenza èè in aumento in molti paesi, soprattutto nei in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambinibambini

�� EE’’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavorouna causa importante di assenza da scuola e dal lavoro

�� MortalitMortalitàà: 1: 1--5:100.0005:100.000

�� Le forme di asma grave sono in aumento con Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asmaconseguente aumento del il rischio di morte per asma

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

� Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma èaumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

� Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico), mentre è ancora incerto il quadro negli Stati Uniti e sembra in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

� La stabilizzazione sembra dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici

� Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)

Eder et al, NEJM 2006

� I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente

� Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico

� Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni

Epidemiologia dell’asma il controllo della malattia

Overallprevalence

Belgium

Germany

Spain

France

Italy

UK

Iceland

Norway

Sweden

Switzerland

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Prevalenza dell’asma non controllato in Europa(ECRHS II; 1999-2002)

Cazzoletti, Cerveri et alJACI 2007

La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:

� È maggiore rispetto ai nativi italiani� Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad

allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia

L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche

Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato

Epidemiologia dell’asma negli immigranti










Asma : Fattori di rischioAsma : Fattori di rischio

Fattori individuali: predispongono o proteggono l’individuo dalla comparsa di asma

Fattori ambientali: negli individui predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomi

Fattori individuali:Fattori individuali: predispongono o predispongono o proteggono lproteggono l’’individuo dalla comparsa di individuo dalla comparsa di asmaasma

Fattori ambientali:Fattori ambientali: negli individui negli individui predisposti influenzano la comparsa di predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomipersistenza dei sintomi

Asma: Fattori di rischioAsma: Fattori di rischio

Fattori individuali

• Predisposizione genetica

• Atopia

• Iperreattivitàbronchiale

• Sesso

• Razza

Fattori individuali

• Predisposizione genetica

• Atopia

• Iperreattivitàbronchiale

• Sesso

• Razza

Fattori ambientali

• Allergeni

• Agenti professionali

• Fumo di sigaretta

• Inquinamento atmosferico

• Infezioni respiratorie

• Fattori socio-economici

• Numerosità della famiglia

• Dieta e farmaci

• Obesità

Fattori ambientali

• Allergeni

• Agenti professionali

• Fumo di sigaretta

• Inquinamento atmosferico

• Infezioni respiratorie

• Fattori socio-economici

• Numerosità della famiglia

• Dieta e farmaci

• Obesità

ASMA= ASMA= MALATTIA GENETICA COMPLESSAMALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPOGENOTIPO AMBIENTEAMBIENTEFENOTIPOFENOTIPO == ++

????

??

??????

IgE specificheIgE specifiche

IperreattivitIperreattivitààbronchialebronchiale

SintomiSintomi

IgE totaliIgE totaliInquinantiInquinantiatmosfericiatmosferici

Sforzo fisicoSforzo fisico

InfezioniInfezioniAllergeniAllergeni

EosinofiliEosinofili

VEMSVEMS

Asma: fattori di rischio e patogenesiAsma: fattori di rischio e patogenesiAsma: fattori di rischio e patogenesi

Infiammazione e Rimodellamento

Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

Riflessocolinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo lisciodelle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIperplasiaIpersecrezione di

muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Tappo mucosoAttivazione

nervosa

Fisiopatologia dell’asma

Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale

Infiammazione

Muscolo liscio

TONO

1. Contrazione

2. Rilasciamento

STRUTTURA

1. Proliferazione

2. Ipertrofia

3. Trasformazione

SECREZIONE

1. Mediatori

2. Citochine

3. Chemochine

4. Fattori di crescita

Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

Cause di iperreattività bronchiale

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Genetiche

Ambientali

Infiammatorie

Strutturali

Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori

(Allergeni, virus)

Stimoli

(Esercizio, aria fredda)

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Variazioni strutturali

Modificata da Chest 2003

Allergeni domesticicomuni:� acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:� animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)� scarafaggi� miceti Allergeni degli ambienti esterni� piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)� altri animali (cavallo)� miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico � inquinanti gassosi� particolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro � Allergeni � Sostanze chimiche semplici

Fumo attivo e passivo� Il 20% degli asmatici fuma� Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.

JACI 2008)

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Obesità� maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007)� negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008)� asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni

(Sutherland, AJRCCM 2008)� l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici

(Marcon, JACI 2009)

Alimentazione e Farmaci� Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono

stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma� Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età

infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)

� È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma

Le infezioni virali� (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).

� In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,

� E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)

Variazioni climatichepossono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)

Fattori di rischio per asma: rinite

� Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

� La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

� Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

� Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

� Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

� Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

� Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

� Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

� Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)










Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale

■ Desquamazione dell’epitelio

■ Ispessimento della membrana basale reticolare

■ Edema della mucosa e della sottomucosa con

infiltrazione di eosinofili,

■ linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili

■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia

■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule

mucipare caliciformi

■ Vasodilatazione e neoangiogenesi

■ Tappi di muco endobronchiali

Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)

Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)










Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

�� Storia clinica di sintomi tipiciStoria clinica di sintomi tipici

�� Conferma obiettiva di broncoostruzione Conferma obiettiva di broncoostruzione reversibile reversibile

�� Esclusione di altre patologieEsclusione di altre patologie


� Anamnesi

� Esame obiettivo

� Prove di funzionalità respiratoria

� Altri esami strumentali

�� AnamnesiAnamnesi

�� Esame obiettivoEsame obiettivo

�� Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria

�� Altri esami strumentaliAltri esami strumentali


AnamnesiAnamnesi::

•• Respiro sibilanteRespiro sibilante•• DispneaDispnea•• Senso di costrizione toracica Senso di costrizione toracica •• TosseTosse

1. Sintomi1. Sintomi

2. Modalit2. Modalitàà di presentazione:di presentazione:

EpisodicitEpisodicitààFrequenzaFrequenzaGravitGravitàà

3. Fattori scatenanti3. Fattori scatenanti

•• StagionaliStagionali•• PerenniPerenni•• NotturniNotturni

•• AllergeniAllergeni•• Infezioni viraliInfezioni virali•• AttivitAttivitàà fisicafisica•• FarmaciFarmaci


Esame obiettivoEsame obiettivo

Assenza di rumori patologiciAssenza di rumori patologici

Sibili espiratoriSibili espiratori

Silenzio respiratorioSilenzio respiratorio

gravit

gravitàà


Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria

�� SpirometriaSpirometria

�� Picco di flusso espiratorioPicco di flusso espiratorio

�� Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale

TEST DIREVERSIBILITA ’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie

1. SPIROMETRIA 1. SPIROMETRIA

�� I parametri da valutare sono I parametri da valutare sono VEMS, CVF, VEMS, CVF, VEMS/CVFVEMS/CVF prima e dopo inalazione di prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dbroncodilatatore a breve durata d’’azioneazione

�� LL’’ostruzione ostruzione èè indicata daindicata da-- VEMS/CVF ( indice di Tiffenau) < 70 %VEMS/CVF ( indice di Tiffenau) < 70 %-- VEMS < 80% del teoricoVEMS < 80% del teorico

�� La La REVERSIBILITAREVERSIBILITA’’ èè significativa se il VEMS >12% significativa se il VEMS >12% dopo inalazione di dopo inalazione di ββ22 agonista a breve durata dagonista a breve durata d’’azione.azione.

VEMS > 80% del teoricoVEMS > 80% del teorico

VEMS/CVF > 70%VEMS/CVF > 70%

Curva flussoCurva flusso--volume normalevolume normale


•• Morfologia tipica della Morfologia tipica della curva con concavitcurva con concavitàà verso verso ll’’altoalto

•• VEMS/CVF < 70 %VEMS/CVF < 70 %

•• VEMS < 80% del teoricoVEMS < 80% del teorico


Curva flussoCurva flusso--volume di tipo ostruttivovolume di tipo ostruttivo

TEST DI REVERSIBILITÀ (1)

In presenza di una ostruzione bronchiale (VEMS < 80% del valore teorico) è necessario eseguire il test di reversibilità.Si effettua facendo inalare un broncodilatatore tramite un aerosol dosato (200 o 400 mcg di salbutamolo o, in caso di controindicazioni, 80 mcg di ipratropio bromuro) e control-lando il VEMS dopo 15-20 minuti.

Si considera come risposta positiva l’aumento del VEMS di almeno il 12% in rapporto al valore teorico, oppure l’aumento di almeno 200 ml nel valore assoluto.

2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO

�� misura semplicemisura semplice

�� in diversi momenti della giornatain diversi momenti della giornata

�� grado di broncoostruzionegrado di broncoostruzione

�� variabilitvariabilitàà


Anamnesi positiva per asmaAnamnesi positiva per asma

Spirometria normaleSpirometria normale

Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale( con metacolina)( con metacolina)


3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE

--Consiste nella somministrazione di uno Consiste nella somministrazione di uno stimolo broncocostrittore (metacolina, stimolo broncocostrittore (metacolina, nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per individuare i pazienti con iperreattivitindividuare i pazienti con iperreattivitàà delle delle vie aereevie aeree

--Sono utili per la diagnosi di asma nei Sono utili per la diagnosi di asma nei pazienti con spirometria normale in presenza pazienti con spirometria normale in presenza di sintomi respiratori suggestivi di malattiadi sintomi respiratori suggestivi di malattia

TEST DI PROVOCAZIONE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALEBRONCHIALE

Consiste nellConsiste nell’’inalazione di dosi crescenti di inalazione di dosi crescenti di tale farmaco fino ad individuare la dose che tale farmaco fino ad individuare la dose che determina una riduzione del FEVdetermina una riduzione del FEV11 pari al pari al 20% rispetto ai valori di base.20% rispetto ai valori di base.

Il grado di iperreattivitIl grado di iperreattivitàà può essere definito può essere definito come:come:--Provocative Concentration (PC)Provocative Concentration (PC)--Provocative Dose (PD)Provocative Dose (PD)che inducono che inducono riduzioneriduzione del FEVdel FEV11 > 20% > 20% (PC(PC2020FEVFEV11 e PDe PD2020FEVFEV11))

TEST DI PROVOCAZIONE DI PROVOCAZIONE BRONCHIALEBRONCHIALE

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70∆FEV1% PD15FEV1= 31 µg

PD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70∆FEV1%

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattivitàbronchiale?

Sospetto clinico di Asma

ssìì

nono

ssìì

ssìì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

nono

nono

Asma diagnosi: Algoritmo diagnostico


Altri esami strumentaliAltri esami strumentali

�� Prove allergometriche cutaneeProve allergometriche cutanee

�� Dosaggio di Ig E totali e specificheDosaggio di Ig E totali e specifiche

�� Conta degli eosinofili ematiciConta degli eosinofili ematici

�� EmogasanalisiEmogasanalisi

�� ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma

�� Visita ORLVisita ORL

�� Rx toraceRx torace


Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

•• Altre patologie ostruttive delle vie aeree Altre patologie ostruttive delle vie aeree (BPCO e bronchiectasie)(BPCO e bronchiectasie)

•• Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia

•• Disfunzione delle corde vocaliDisfunzione delle corde vocali

•• Sinusite e reflusso gastroesofageoSinusite e reflusso gastroesofageo

Classificazione di gravitClassificazione di gravitàà

FEVFEV1 1 or PEFor PEF

Livello 4Livello 4

Grave Grave PersitentePersitente

LIVELLO 3LIVELLO 3

ModeratoModerato

PersitentePersitente

LIVELLO 2LIVELLO 2

Lieve Lieve PersitentePersitente

LIVELLO 1LIVELLO 1

Lieve Lieve IntermittenteIntermittente

ContinuiContinui

AttivitAttivitàà quotidiane quotidiane limitatelimitate

Crisi frequenti che Crisi frequenti che interferiscono con lainterferiscono con lavita quotidianavita quotidiana

> 1 volta alla > 1 volta alla settimana ma settimana ma < 1 volta al giorno< 1 volta al giorno

< 1 volta alla < 1 volta alla settimanasettimana

Asintomatico tra Asintomatico tra le crisile crisi

FrequentiFrequenti

��1 volta alla1 volta alla

settimanasettimana

> 2 volte al mese> 2 volte al mese

D 2 volte al meseDD 2 volte al mese2 volte al mese

DD 60% teorico60% teorico

VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%

60 60 -- 80% teorico 80% teorico

VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%

DD 80% teorico 80% teorico

VariabilitVariabilitàà 20 20 -- 30%30%

DD 80% teorico 80% teorico

VariabilitVariabilitàà < 20%< 20%

La presenza di un solo criterio di gravità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.La presenza di un solo criterio di gravitLa presenza di un solo criterio di gravitàà èè sufficiente per classificare il paziente in sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.quella categoria.

SintomiSintomi Sintomi notturniSintomi notturni

IntensitIntensit àà

del trattam

entodel trattam

ento

TrattamentoTrattamento

Clinica: tClinica: trattamentorattamento

� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi

� Prevenire le crisi asmatiche

� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma

� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva

� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci

� Prevenire la mortalità per asma

� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi

� Prevenire le crisi asmatiche

� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma

� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva

� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci

� Prevenire la mortalità per asma

ObiettiviObiettivi

Clinica: tClinica: trattamento fase stabilerattamento fase stabile

•• Antiinfiammatori: Antiinfiammatori: glucocorticoidiglucocorticoidi

•• BroncodilatatoriBroncodilatatori: : -- ββ22 agonistiagonisti-- anticolinergicianticolinergici-- teofilliniciteofillinici

Asma: trattamentoAsma: trattamento

Gravità Terapia di Terapia di fondofondo

Altre opzioniAltre opzioni

LIVELLO 1: LIVELLO 1: Asma lieve Asma lieve intermittente:intermittente:

•• NessunaNessuna •• NessunaNessuna

β2- agonisti a breve durata d’azione al bisognoβ2- agonisti a breve durata d’azione al bisogno

Asma: trattamento

GravitGravitàà Terapia di fondoTerapia di fondo Altre opzioni ( in Altre opzioni ( in ordine di costo)ordine di costo)

LIVELLO 2: Asma lieve persistente

•• glucorticoidi glucorticoidi inalatoriinalatori

(< 500 (< 500 µµg BDP o g BDP o equivalentiequivalenti

•• Teofillina, Teofillina, oo

•• Cromoni, Cromoni, oo

•• AntileucotrieniAntileucotrieni

ββ22-- agonisti a breve durata dagonisti a breve durata d’’azione al bisognoazione al bisogno

Asma: trattamentoAsma: trattamento

GravitGravitàà Terapia di fondoTerapia di fondo Altre opzioni ( in Altre opzioni ( in ordine di costo)ordine di costo)

LIVELLO 3: LIVELLO 3: Asma moderato Asma moderato persistentepersistente

•• glucorticoidi inalatoriglucorticoidi inalatori

(< 500(< 500--1000 1000 µµg BDP o g BDP o equivalenti)equivalenti)

•• glucorticoidi inalatoriglucorticoidi inalatori

(< 500(< 500--1000 1000 µµg BDP o g BDP o equivalenti)equivalenti) + Teofillina, + Teofillina,

-- o + o + ββ22-- agonisti a lunga agonisti a lunga durata ddurata d’’azione azione

-- o + antiluecotrienicio + antiluecotrienici

-- o glucorticoidi inalatori o glucorticoidi inalatori ad alte dosi (>1000 ad alte dosi (>1000 µµg g BDP)BDP)

ββ22-- agonisti a breve durata dagonisti a breve durata d’’azione al bisognoazione al bisogno

Clinica: trattamento della crisi asmaticaClinica: trattamento della crisi asmatica

� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte

� Il trattamento deve essere tempestivo

� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte

� Il trattamento deve essere tempestivo

$ confronto basato sui dati di efficacia

Fluticasone

Flunisolide

Budesonide

BeclometasoneDipropionato HFA

Beclometasonedipropionato CFC

>500 – 1000

>2000

>800 – 1600

>400 – 800

>1000 – 2000

Dose Alta

>250 – 500

>1000 – 2000

>400 – 800

>200 – 400

>500 – 1000

Doseintermedia

100 – 250

500 – 1000

200 – 400

100 – 200

200 – 500

Dose bassa

ADULTI $FARMACO

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIAINALATORIA

Terapia farmacologica

100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di usodi farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000

http://www.ginasthma.com

http://www.ginasma.it

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