เอกสารค าสอน

กระบวนวชาออรโธปดกส

พ.วป.607

ปวดหลง-ปวดคอ

(LOW BACK & NECK PAIN)

และ

โรคขอตอกระดกสนหลงเสอม

(DEGENERATIVE DISEASES OF THE SPINE)

โดย

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

พ.ศ.2557

I

วชาออรโธปดกส เปนวชาทางการแพทยทเกยวของกบโรคและภยนตรายทเกดขนกบระบบ

โครงรางและกลามเนอ (Musculoskeletal system) โดยเนนถงความรทางภาคทฤษฎและปฏบตในการ

ดแลผปวยทงทรบไวรกษาในโรงพยาบาลและผปวยนอก

ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม รบผดชอบการสอน

เกยวกบวชาออรโธปดกส ในหลายกระบวนวชา เอกสารค าสอนฉบบน ไดจดท าขนโดยรวบรวม

รายละเอยดในหวขอบรรยายเรอง “ปวดหลง-ปวดคอ (Low Back & Neck Pain) และโรคขอตอ

กระดกสนหลงเสอม (Degenerative Diseases of the Spine)” ซงเปนเนอหาหลกของ "Common

Problems of the Spine" ขาพเจาไดรบมอบหมายใหรบผดชอบสอนนกศกษาในระดบปรญญาตร

กระบวนวชาออรโธปดกส พ.วป. 607 ตงแตป พ.ศ. 2552-2557 ในแงการวนจฉย การดแลรกษา

ตลอดจนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เนอหาการบรรยายเนนเกยวกบโรคทท าใหเกดอาการปวด

หลง-ปวดคอทพบบอยในเวชปฏบต รวมทง การฝกภาคปฏบต โดยมจดประสงคเพอใหนกศกษา

แพทยทหมนเวยนมายงภาควชาออรโทปดกส ไดมความรและความเขาใจในภาวะดงกลาว และ

สามารถน าความรไปใชในการดแลผปวยไดดยงขนตอไป

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

ค ำน ำ

II

ชอกระบวนวชา : เวชปฏบตออรโทปดกส

รหสกระบวนวชา : 332607

อกษรยอ : พ.วป.607

จ านวนหนวยกต : 4(0-12-0)

ก. เงอนไขทตองผำน จบชนปท 5 และเปนนกศกษาแพทยชนปท 6 โดยสมบรณ

ข. ค ำอธบำยลกษณะวชำ

เปนการศกษาวชาออรโธปดกสทงทางภาคทฤษฏและปฏบต จะเนนหนกใหมการน าทฤษฏท

ไดเรยนมาในกระบวนวชา พ.คพ.507 มาประยกตใชจรงรวมกบผปวย โดยนกศกษาจะขนเรยนและ

ปฏบตงานกลมละ 4 สปดาห หมนเวยนกนตลอดทงปการศกษา การศกษาภาคทฤษฏประกอบดวย

การอภปรายกลมยอย การอภปรายตามหวขอเรองทก าหนด การศกษาจากวารสารหรอเอกสารค า

สอน และการเขารวมฟงอภปรายหรอประชมทางวชาการตางๆ ของภาควชา ในภาคปฏบตนกศกษา

จะรวมฝกปฏบตงานในหอผปวยในหองตรวจผปวยนอก หองตรวจผปวยฉกเฉนและหองผาตด โดย

นกศกษาจะฝกตรวจผปวยใหการวนจฉย และใหการรกษาผปวยภายใตความดแลของแพทยอาวโสและ

อาจารยแพทย

ค. วตถประสงค

เมอนกศกษาจบหลกสตรนแลวจะตองมความรความเขาใจและความสามารถปฏบตไดตาม

หลกการบรบาลผปวยทถกตองในเรองตางๆ ดงน

1. ซกประวต ตรวจรางกาย และน าผลการตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปนมาแปลผล

ประมวลวชำ

III

ได พรอมทงใหการบ าบดรกษาทเหมาะสมในปญหาดงตอไปน

1.1 การบาดเจบตางๆ ทางระบบกลามเนอและโครงสราง

1.2 ความเจบปวดทเกดจากระบบกลามเนอและโครงสราง

1.3 กลามเนอออนแรงเปนอมพาต

1.4 อาการชา แสบรอน เปนเหนบ

1.5 ภาวะกอนทมในบรเวณแขนขาและกระดกสนหลง

2. วนจฉย และใหการบ าบดรกษาเบองตนเกยวกบภาวะฉกเฉนทางออรโธปดกสไดอยาง

ทนทวงท และเหมาะสมรวมทงรภาวะแทรกซอนทจะเกดตามมาหลงการรกษาและสามารถปองกนได

2.1 กระดกหกทพบไดบอย

2.2 ขอเคลอนหลดทพบไดบอย

2.3 การตดเชอชนดเฉยบพลนของกระดกและขอ

2.4 การกดทบตอเสนประสาทและไขสนหลงชนดเฉยบพลน

2.5 ภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบของระบบเคลอนไหวทมความส าคญ ไดแก

2.5.1 Compartment syndrome

2.5.2 Major vascular injuries

2.5.3 Fat embolism syndrome

3. สามารถวนจฉย และใหการบ าบดรกษา รวมทงการพยากรณโรคภาวะทางออรโธปดกส

ดงตอไปนดวยตนเอง

3.1 กระดกหกและขอเคลอนตางๆ ทไมมภาวะแทรกซอน

3.1.1 Common closed fracture of long bone in children and epiphyseal

plate injuries

3.1.2 Non-displaced and non-complicated closed fracture in adults

3.1.3 Non-complicated compression fracture of the spine

3.1.4 Non-complicated dislocation of the shoulder, hip, elbow

3.2 กระดกหกและขอเคลอนแบบเปดชนดทไมรนแรง

3.3 การตดเชอของกระดกและขอ

3.4 ขออกเสบชนดไมจ าเพาะ โดยเฉพาะ osteoarthritis

3.5 ภาวะกอนทมชนดทไมรายแรงทพบไดบอยในระบบการเคลอนไหว ไดแก

ganglion, lipoma, adventitious bursa, giant cell tumor of tendon sheath

IV

3.6 ภาวะการเสอมอกเสบของปลอกเอนบรเวณนวมอและขอมอ ไดแก trigger

finger, trigger thumb, de Quervain disease

3.7 ภาวะการบาดเจบของขอและเอนรอบขอ เชน acute ligamentous sprain,

hemarthrosis

3.8 การกดทบทเกดตอเสนประสาท เชน carpal tunnel syndrome

3.9 การตดเชอทพบไดบอยบรเวณมอและเทา ไดแก paronychia, felon, web space

infection

4. รวธการวนจฉย หลกการรกษาและการพยากรณโรคทางออรโธปดกส รวมทงสามารถ

สงตอเพอการรกษาทถกตองดงตอไปน

4.1 กระดกหกและขอเคลอนชนดทมภาวะแทรกซอนตางๆ เชน malunion, nonunion,

infection, instabilities

4.2 Common benign and malignant tumor of bone and soft tissue

4.3 ความวกลรปแตก าเนด เชน poliomyelitis, cerebral palsy

4.4 การบาดเจบของเสนประสาท

4.5 ความวกลรปแตก าเนด เชน congenital club foot , syndactyly, polydactyly

4.6 Epiphyseal disorders

5. ท าหรอชวยท าหตถการตอไปนไดอยางถกตองภายใตการควบคมของแพทยอาวโส

5.1 ชวยผาตดทางออรโธปดกส

5.2 Amputation ของนว

5.3 Excision of simple benign soft tissue tumor of extremities

5.4 เจาะขอ เชน ขอเขา และตรวจวเคราะหสารเหลวในขอ

5.5 จดกระดกเขาท

5.6 จดขอทหลดใหเขาท โดยเฉพาะ shoulder, elbow, hip

5.7 ใส skin หรอ skeletal traction

5.8 ใสเฝอกแขนขา รวมทงสามารถตด เจาะ ขยาย หรอซอมเฝอกได

5.9 Debridement of open fracture and open joint injuries ชนดไมรนแรง

5.10 Incision and drainage of abscess

6. เขาใจหลกการของหตถการเหลานไดอยางถกตอง

6.1 Open reduction and internal fixation

6.2 Closed reduction and internal fixation

V

6.3 External fixation

6.4 Arthrotomy

6.5 Brisement force (joint manipulation)

6.6 Soft tissue release

6.7 Continuous passive motion

6.8 Local and intra-articular steroid injection

7. มความรความสามารถในการเลอกสงและแปลผลการตรวจทางรงสวทยาในหวขอ

ตอไปน

7.1 Normal bone and joint

7.2 Fracture and dislocation

7.3 Common arthritis condition

7.4 Common bone tumor

8. สามารถใหค าแนะน างายๆ ตอผปวย หรอผดแลผปวย เพอสงเสรม ปองกน รกษา

และฟนฟสมรรถภาพได สามารถตรวจลกษณะความพการและวนจฉยผพการได และใหค าแนะน า

เรองอปกรณและเครองชวยคนพการได

9. สามารถใชระบบสงตอไดอยางเหมาะสม

ง. กจกรรมกำรเรยนกำรสอน

เพอใหการเรยนการสอนของนกศกษาแพทย ในชนปท 6 มประสทธภาพสง ใหไดความร และ

มประสบการณเรยนรในวชาออรโธปดกส ทงทางดานทฤษฎและการปฏบต สามารถทจะน าไปใชเปน

ประโยชนในการรกษาผปวยทางออรโทปดกสทพบบอย ไดเนนในภาคปฏบต

จ. เนอหำกระบวนวชำ

ล ำดบท หวขออภปรำยกลมยอย จ ำนวนชวโมงบรรยำย

1. Common problems of the shoulder 2

2. Common problems of the elbow 2

3. Common problems of the wrist 2

4. Common problems of the hand 2

5. Common problems of the hip 2

VI

6. Common problems of the knee 2

7. Common problems of the ankle 2

8. Common problems of the foot 2

9. Common problems of the spine 2

10. Orthopaedic trauma 4

11. Bone and soft tissue tumor 2

รวม 24

ฉ. วธกำรวดและกำรประเมนผล

1. ภำคทฤษฎ รวม 40%

การสอบ (ปรนยและ MEQ) 40 %

2. ภำคปฏบต รวม 60%

2.1 การสอบปฏบตตามหวขอทไดรบมอบหมายใหศกษา

- ใสเฝอก 5 %

- หวขอตามทอาจารยสมเลอก 1 หวขอ 5 %

2.2 การเรยนและปฏบตงาน (เจตคต) 20 %

โดยมอาจารยเปนผประเมน (อาจารย 2 ใน 3 ทาน)

ด

จาก

- การปฏบตงานใน ward,

OPD, OR, ER

ตรงตอเวลา (มาครบทก

ครง)

รบผดชอบตองานทไดรบ

มนษยสมพนธกบผปวย

ผรวมงาน

ความสนใจ ใฝร ขวนขวาย

หาความร

ทกษะ ความสามารถในการ

ปฏบตงาน

ความร

2.3 การรบผปวยไวในความดแลและ progress note 10 %

2.4 การน าเสนอ Interesting case & Problem solving 10 %

2.5 การประเมนจากการเขารวม conference (วนทแยกเรยนทหองวจย) 10 %

VII

ถาขาดการประเมนอยางใดอยางหนง (ขอ 2.1 – 2.5) จะไมมสทธไดรบการประเมนผล

ถอวาการประเมนผลไมสมบรณตองมา ฝกปฏบตงานใหมเพอรบการประเมนในป

การศกษาตอไป

นกศกษาตองมเวลาเรยนเกน 80% จงจะมสทธไดรบการประเมนผล

การลากจใหยนใบลากอนวนลา อยางนอย 1 วน

การลาปวยใหยนใบลาเมอกลบมาปฏบตงาน หากขาดเกน 1 วน ตองมใบรบรองแพทย

นกศกษาจะตองผานภาคปฏบตกอน จงจะมสทธไดรบการประเมนผลทางทฤษฎ

การใหล าดบขน (ตดเกรด) โดยวธ Douglas Summation Weight Grade System

VIII

เรอง หนา

บทน ำ 1

บทท 1

กำรวนจฉยโรคทใหเกดอำกำรปวดหลง

(Diagnosis of the Diseases causing Back Pain)

3

บทท 2

สำเหตของโรคปวดหลงสวนลำงทพบบอย

(Common Diseases causing Low Back Pain)

27

บทท 3

กำรรกษำโรคปวดหลงสวนลำงโดยวธไมผำตด

(Nonsurgical treatment of Low Back Pain)

59

บทท 4

กำรรกษำโรคปวดหลงสวนลำงโดยวธผำตด

(Surgical treatment of Low Back Pain)

71

บทท 5

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนคอเสอม

(Degenerative Diseases of the Cervical Spine)

97

สารบญ

1

บทน ำ

วตถประสงค

1. นกศกษาสามารถเขาใจและบอกถงอาการและอาการแสดงทส าคญในผปวยทมอาการ

ปวดหลงและคอ

2. นกศกษาสามารถรแนวทางในการใหการวนจฉยของผปวยทมอาการปวดหลงและคอ

3. นกศกษามความรเกยวกบโรคทท าใหเกดอาการปวดหลงและคอทพบบอย โดยเฉพาะโรค

ทเกดจากการเสอมสภาพของขอตอกระดกสนหลง

เนอหำวชำ

1. ความรพนฐานเกยวกบอาการและอาการแสดงในผปวยทมอาการปวดหลงและคอ

2. ความรเกยวกบพยาธสภาพ พยาธสรรวทยา การวนจฉย การวนจฉยแยกโรคทพบบอยใน

ผปวยทมอาการปวดหลงและคอ

กำรเรยนกำรสอน

1. บรรยายในหองเรยนดวยการฉาย power point presentation

2. ใหนกศกษาฝกปฏบตการตรวจรางกายทส าคญในการเขาสการวนจฉยผปวยทมอาการ

ปวดหลงและคอ

3. อภปราย แลกเปลยนความคดเหน และตอบขอซกถามใหกบนกศกษาในการเรยนการ

สอนขางเตยงผปวย และหองตรวจผปวยนอก

อปกรณกำรสอน

1. เอกสารค าสอน

2. สอการสอนแบบ power point presentation

วธกำรประเมนผล

1. ดานเจตคต ประเมนจากการมสวนรวมในการแสดงความคดเหน อภปราย ถามตอบ

ปญหาภายในกลม

2. ดานความร ประเมนจากการตอบค าถามภายในชวโมงเรยน และการสอบลงกอง

เอกสำรอำงอง

ตามทายเอกสารค าสอน

3

บทท 1

การวนจฉยโรคทท าใหเกดอาการปวดหลง

(DIAGNOSIS OF THE DISEASES CAUSING BACK PAIN)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

อาการปวดหลง (Back pain) โดยเฉพาะปวดหลงสวนลาง หรอปวดเอว (Low back pain)

เปนปญหาทพบบอยมากในเวชปฏบตทวไป เปนปญหาสาธารณสขทพบไดบอยอนดบสอง รอง

จากโรคระบบทางเดนหายใจสวนตนอกเสบ เปนสาเหตของการหยดงานและความวตกกงวลแก

ผปวย ความรนแรงของโรคทท าใหผปวยแสดงอาการปวดเอวเกดขนไดตงแตโรคกลามเนออกเสบ

ซงมความรนแรงไมมาก จนถงโรคทท าใหเกดการกดทบเสนประสาทจนเกดความพการแกผปวย

ดงนน ความเขาใจเกยวกบกายวภาคศาสตรของกระดกสนหลงสวนเอว พยาธสภาพของการเกด

โรค อาการและอาการแสดง การสบคนและตรวจภาพรงส เพอเขาสการวนจฉย จะเปน

ตวก าหนดแนวทางการรกษาทเหมาะสม

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม (Degenerative diseases of the lumbar spine)

เปนโรคทพบไดบอยมาก โรคนเกดจากการเสอมสภาพของขอตอของกระดกสนหลงสวนเอว ซง

เกดไดจากปจจยตางๆ หลายประการ เปนหนงในสาเหตทท าใหผปวยมอาการปวดเอว (low back

pain) และ/หรอปวดเอวราวลงขา (leg pain) เอกสารค าสอนจะไดกลาวถง กายวภาคศาสตรของ

กระดกสนหลง แนวทางการวนจฉย สาเหตของโรคปวดหลงทพบไดบอย ไดแก การบาดเจบของ

กลามเนอหรอเอน (acute lumbar strain/sprain) โรคหมอนรองกระดกสนหลงเคลอนกดทบราก

ประสาท (herniated nucleus pulposus) โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม (degenerative

lumbar diseases หรอ lumbar spondylosis) โรคโพรงกระดกสนหลงตบแคบ (degenerative

lumbar spinal canal stenosis) และโรคขอตอกระดกสนหลงเคลอน (lumbar spondylolisthesis)

รวมทง การรกษาโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม ทงวธการไมผาตดและวธผาตด

กายวภาคศาสตรของกระดกสนหลงสวนเอว (Anatomy of the Lumbar Spine)

กระดกสนหลง (Spine หรอ Vertebral column) เปนกระดกแกนกลางของรางกาย

ท าหนาทปองกนอนตรายตอไขสนหลง (spinal cord) และรากประสาท (spinal nerve root) เปนจด

4

ยดเกาะของกลามเนอ เอนกลามเนอ และเอนกระดก ชวยใหเกดการเคลอนไหวและความมนคง

แกรางกาย นอกจากนนยงเปนแหลงสราง ไขกระดก เปนแหลงก าเนดของเมดเลอดตางๆ และ

เปนแหลงสะสมแรธาตทมประโยชน

กระดกสนหลงของมนษย ประกอบดวย กระดกสนหลงสวนคอ (cervical vertebra) 7 ชน

กระดกสนหลงสวนอก (thoracic vertebra) 12 ชน กระดกสนหลงสวนเอว (lumbar vertebra) 5

ชน กระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ (sacrum) 5 ชนและกระดกหาง (coccyx) 4-5 ชน กระดกสน

หลงเชอมตอกนทางดานหนาตอ ชองกระดกสนหลง (spinal canal) โดย หมอนรองกระดก

สนหลง (intervertebral discs) และทางดานหลงโดย ขอตอฟาเซท (facet joints หรอ

zygapophyseal joints) สองขาง เสรมความแขงแรงดวยกลามเนอกระดกสนหลง (spinal

muscles) และเอนยดกระดกสนหลง (spinal ligaments) (รปท 1.1) กระดก sacrum และกระดก

coccyx ไมม intervertebral disc จงรวมเปนกระดกเพยงชนเดยว

โครงสรางของกระดกสนหลง (typical vertebrae) ประกอบดวย 2 สวนหลกๆ คอ

vertebral body และ vertebral (neural) arch เปนโครงสรางลอมรอบ spinal canal ซงเปนทอย

ของไขสนหลง แตละระดบของไขสนหลง (spinal cord segments) จะใหแขนงของรากประสาท

(spinal nerve root) แยกออกผานชองเสนประสาท (intervertebral foramen)

ความมนคงของกระดกสนหลง (spinal stability) ขนอยกบตวของกระดกเอง ขอตอ facet

และ intervertebral disc, spinal ligaments โดยเฉพาะ interspinous ligament และ supraspinous

ligament และ paraspinal musculature (รปท 1.1)

กระดกสนหลงสวนเอว (Lumbar vertebra)

ประกอบดวย vertebral body ทมขนาดใหญรองรบน าหนกรอยละ 80 ของรางกาย

สวนบน โครงสรางทางดานหลงตอโพรงกระดกสนหลง (neural arch) ประกอบดวย pedicles,

lamina, superior & inferior articular process, spinous process, transverse process

และ mammillary process (รปท 1.1) ท าหนาทปองกนอนตรายตอรากประสาทและเปนจด

เกาะของกลามเนอและเอน เนองจาก ไขสนหลงจะสนสดทระดบ L1-L2 intervertebral disc

ดงนน ภายในโพรงกระดกสนหลงสวนเอวทตากวา L1-L2 จะมรากประสาทอยภายในเทานน (ซง

เรยกวา cauda equina) (รปท 1.2)

Lumbar vertebral body มขนาดใหญกวา vertebral body สวนกระดกสนหลงสวนคอ

และสวนอก เนองจากกระดกสนหลงสวนเอวตองท าหนาทในการแบกรบน าหนกมากกวาบรเวณ

อนๆ vertebral body ประกอบดวย cancellous bone เปนสวนใหญ ลอมรอบดวย cortical bone

สวนของ cortical bone ทมเนอกระดกหนาแนนอยบรเวณ inferior aspects และ superior aspects

ของ vertebral body เรยกวา vertebral endplates โดยม cartilaginous plate คนอยระหวาง

5

vertebral body กบ intervertebral disc รปรางของ lumbar vertebral body จะมความกวาง

ทางดาน transverse diameter มากกวา anteroposterior diameter ขอบบนและขอบลางจะเวา

เลกนอยและขนาดใหญขนเรอยๆ จาก L1 ถง L5. vertebral body ในแตละระดบจะสมผสกนดวย

intervertebral disc

Neural (vertebral) arch อยทางดานหลงของ spinal canal ประกอบดวย Pedicles

อยทางดานขางทงสองของ spinal canal เชอมตอสวน cephalad half ของ vertebral body กบสวน

อนๆ ของ neural arch มขนาดสนและใหญมากขนเรอยๆ จาก L1 pedicles ลงมาถง L5 pedicles

บรเวณ superior border ของ pedicle จะมแองตนๆ เรยกวา superior vertebral notch และ

inferior border ของ pedicle กจะมแองเชนกน เรยกวา inferior vertebral notch ทง 2 notch น

จะเปนขอบเขตทางดาน superior และ inferior borders ของ intervertebral foramen ตามล าดบ.

Laminae อยทางดานหลงทงสองของ spinal canal มาบรรจบกนตรงกลางเปน spinous process.

Superior & Inferior articular processes เปนสวนของกระดกทยนออกมาจากบรเวณรอยตอ

ระหวาง pedicles กบ lamina แตละ vertebrae จะประกอบดวย superior articular process และ

inferior articular process ซงเปนทอยของ superior & inferior articular facets จะสมผสกบ

articular facets กบระดบถดไป เกดเปน Facet หรอ Apophyseal joints. Facet joints เปน

synovial joint ท าหนาทหลกในการเคลอนไหวและแบกรบน าหนก ซงทบรเวณกระดกสนหลงสวน

เอว จะมผวสมผสคอนขางเปน sagittal orientation (L1-L4) ซงจะท าใหเกดการเคลอนไหวในแนว

flexion-extension ไดมากกวา axial rotation ยกเวน L4-5, L5-S1 facet joints ซงจะม coronal

orientation ปองกน anteroposterior translation

Bony processes เปนทยดเกาะของกลามเนอ, เอนกลามเนอ, เอนกระดก ประกอบดวย

Spinous process เปนสวนของกระดกทยนออกมาในแนวกงกลางจากการบรรจบกนของ

laminae ทงสองขาง ซงมกจะสามารถคล าไดจากการตรวจรางกาย (จดสงสดของ iliac crest ทง

สองขางจะอยทระดบระหวาง L4-L5 spinous process และระดบของ posterior superior iliac

spine จะอยตรงกบ S2 spinous process).

Mammillary process เปนสวนของกระดกทยนออกไปทางดานขางจากบรเวณฐานของ

facet joint ไมพบในระดบอนๆ ยกเวน lumbar spine เปนทเกาะของ intrinsic back muscles และ

Transverse process เปนสวนของกระดกทยนออกไปดานขางจากบรเวณรอยตอระหวาง

superior articular process กบ laminae. L3 หรอ L4 transverse process มขนาดใหญและยาว

มากทสด. L5 transverse process มขนาดสนทสดและเปนจดเกาะของ iliolumbar ligament.

transverse process ของ lumbar spine จะไมม transverse foramen (ตางจากใน cervical spine)

และ costal facets (ตางจากใน thoracic spine)

6

(A) (B)

รปท 1.1 แสดงกายวภาคทส าคญของกระดกสนหลงสวนเอว (A) Bony vertebrae & their

articulations (intervertebral discs & facet joints) (B) Supporting spinal ligaments (รปภาพจาก

Bernini PM. Spine. In Greene WB. Netter’s Orthopaedics. Philadelphia: Saunders Elsevier;

2006. p 257)

รปท 1.2 แสดงไขสนหลง (Spinal cord) ทสนสดทระดบ L1-2 intervertebral disc ระดบทต ากวา

นน neural element ภายในโพรงกระดกสนหลง (spinal canal) จะมแต lumbosacral nerve roots

ทเรยกวา cauda equina (รปภาพจาก Bernini PM. Spine. In Greene WB. Netter’s

Orthopaedics. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p 254)

7

ชองกระดกสนหลง (spinal canal หรอ vertebral canal) เปนชองทตอลงมาจาก

Foramen magnum บรเวณฐานกะโหลกศรษะทอดยาวลงมาถงกระดก sacrum ทระดบเอว

Lumbar spinal canal มภาพตดขวางคลายกบรปสามเหลยม โดยมขอบเขตทางดานหนา ไดแก

vertebral bodies และ intervertebral discs. ขอบเขตทางดานหลง ไดแก facet joints , lamina และ

ขอบเขตทางดานขาง ไดแก pedicles และ intervertebral foramens สามารถแบง spinal canal

ออกเปน 2 สวนใหญๆ ไดแก central spinal canal (ซงเปนทอยของ cauda equina และ

meninges) และlateral spinal canal (ซงเปนบรเวณของชองกระดกสนหลง ทนบตงแต nerve

roots และ dural sleeve แยกออกจาก dural sac) Lateral canal ยงสามารถแบงออกเปนอก 3

บรเวณ จาก central ไป peripheral (รปท 1.3) ไดแก

รปท 1.3 (ซาย) แสดงภาพตดขวางของ spinal canal ระดบ lumbar vertebra ลกศรชแสดง

ขอบเขตหรอจดเรมตนของ lateral spinal canal (ขวา) แสดง 3 zones ของ lateral spinal canal

(ดดแปลงจาก Mooney V. Differential diagnosis of low back pain disorders- Principle of

classification. In: Frymoyer JW, et al, editor. The adult spine principle and practice. Volume 2.

New York: Raven press 1991; p.1560)

1. Entrance zone (หรอ lateral recess) เปนสวนของชองทนบตงแตnerve root แยก

ออกจาก dural sac กอนเขาส intervertebral foramensเปนสวนทอยใตตอ articular process จง

อาจเรยกวา subarticular zone

2. Mid zone เปนชองทอยระหวาง pedicles ระดบบนและลาง จงอาจเรยกวา pedicle

zone หรอ intervertebral foramen นนเอง

3. Exit zone เปนสวนของชองท nerve root ออกจาก intervertebral foramen ไปแลว

จงอาจเรยกวา extraforaminal zone

8

กายวภาคระหวางกระดกสนหลงสวนเอวและรากประสาททส าคญ คอ รากประสาทใดก

ตามจะตองทอดออกจาก spinal canal ผาน pedicle ของกระดกสนหลงระดบเดยวกนกบ nerve

root segment (รปท 1.2 และ 1.4) กลาวคอ L4 nerve root จะลอดผาน L4 pedicles ออกส L4-L5

intervertebral foramen สวน L5 nerve root จะลอดผาน L5 pedicles ออกส L5-S1

intervertebral foramen และเมอพจารณาวา หากเกดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวระดบ

L4-5 เคลอน (herniated nucleus pulposus) ออกมาในทศทาง posterolateral direction (ซงพบ

direction นไดบอยทสด) จะกดทบรากประสาท L5 ถอวา L5 เปน traversing nerve root เมอ

เทยบกบ L4-5 posterolateral disc herniation แตหาก L4-5 herniation แตกออกไปทางดานขาง

มากๆ จะไปกดทบ L4 nerve root ในทน L4 nerve root ถอวาเปน exiting nerve root หาก disc

materials แตกเขาตรงกลาง (midline herniation) จะไปกดทบ S1-S5 nerve roots เกดกลม

อาการทเรยกวา cauda equina compression syndrome (รปท 1.2)

รปท 1.4 แสดง Anatomical relationship ของ lumbar nerve root ทวงลอดผาน pedicles

ในระดบของตวเอง ออกส intervertebral foramen

(ดดแปลงจาก Mooney V. Differential diagnosis of low back pain disorders- principle of

classification. In: Frymoyer JW, et al, editor. The adult spine principle and practice.

Volume 2. New York: Raven press 1991; p.1562)

ปวดหลงสวนลาง หรอปวดเอว (LOW BACK PAIN)

อาการปวดหลงสวนลาง หรอปวดเอว เปนอาการปวดทเกดบรเวณทนบตงแตขอบ

ลางของกระดกซโครง ลงมาจนถงบรเวณกนหรอบนทาย มกไมเลยลงไปถงบรเวณเขา สวนใหญ

โรคปวดหลงจะไมทราบสาเหต (nonspecific back pain) สวนโรคปวดหลงททราบสาเหต ไดแก

9

1. ปวดหลงจากโครงสรางของกระดกสนหลง (spondylogenic back pain) ไดแก

พยาธสภาพของปลองกระดกสนหลง หมอนรองกระดกสนหลง ขอตอฟาเซท เชน โรคหมอนรอง

กระดกสนหลงเคลอนกดทบรากประสาท (herniated nucleus pulposus) โรคขอตอกระดกสนหลง

สวนเอวเสอม (lumbar degenerative disease หรอ lumbar spondylosis) โรคโพรงกระดกสนหลง

ตบแคบ (lumbar degenerative spinal canal stenosis) และโรคขอตอกระดกสนหลงเคลอน

(lumbar spondylolisthesis) พยาธสภาพของกลามเนอและเอนกระดกสนหลง เชน การบาดเจบ

ของกลามเนอหรอเอน (acute lumbar strain/sprain) หรอกลามเนอหลงอกเสบ

2. ปวดหลงจากความผดปกตของระบบประสาท (neurogenic back pain) ไดแก

พยาธสภาพของเสนประสาทบรเวณหลง เชน เนองอกของปลอกหมเสนประสาท เสนประสาท

อกเสบ เปนตน

3. ปวดหลงจากโรคอวยวะภายใน (viscerogenic back pain) ไดแก พยาธสภาพของ

ไต ทอไต ล าไสใหญ ตบออน ถงน าด ซงหลายๆ โรคผปวยจะแสดงอาการคลายกบโรคปวดหลงท

มสาเหตจากกระดกสนหลง

4. ปวดหลงจากเสนเลอดใหญ (vasculogenic back pain) เชน โรค Abdominal

aortic aneu-rysm ซงผปวยอาจมาดวยอาการปวดหลง รวมกบคล าไดกอนบรเวณหนาทอง

5. ปวดหลงจากความผดปกตทางจต (psychogenic back pain) ควรจะวนจฉยแยก

โรคทางรางกาย (organic) กอนจงจะวนจฉยความผดปกตทางจต และควรพจารณาถงภาวะ

secondary gain รวมทง worker compensation, ligitation ดวย

Mechanical back pain

เปนอาการปวดหลงทสมพนธกบการใชงาน อรยาบถ หรอทาทาง เมอไดพกการใชงาน

หรอทานยาแลวอาการปวดมกจะดขน

Non-mechanical back pain

เปนอาการปวดหลงทไมสมพนธกบการใชงาน ปวดตลอดเวลาแมขณะพก อาจพบอาการ

อนๆ รวม ไดแก ไข น าหนกลด เบออาหาร เปนตน

การซกประวตผปวยโรคปวดหลงสวนลาง

อาการปวดหลงสวนลาง (Low back pain) เปนอาการแสดง (ไมใชชอโรค) ไมจ าเพาะกบ

โรคหนงโรคใด ควรซกประวตอาการปวดหลงเกยวกบต าแหนงทปวด (site, location);ระยะเวลา

และความถ (onset, duration, frequency); ความรนแรง (quality, severity); ลกษณะของอาการ

ปวด (pain characteristic); ความสมพนธของอาการปวดกบทาทางตางๆ (posture); สงทท าให

อาการปวดทเลาหรอเปนมากขน (alleviating & aggravating factors); อาการปวดราวไปยง

ต าแหนงอนๆ ของรางกาย (pain radiation); ความผดปกตทางระบบประสาท (neurologic deficit)

10

ทอาจเกดรวมดวย เชน กลามเนอออนแรง ชา เดนเซ สญเสยการทรงตวของรางกาย กลนอจจาระ-

ปสสาวะล าบาก นอกจากน ขอมลเบองตน ไดแก อาย เพศ ประวตครอบครวและสงคม ประวตความ

เจบปวย โรคประจ าตว และการรกษาทไดรบมาแลว กมความส าคญในการชวยวนจฉย

สวนใหญผปวยมกมอาการปวดบรเวณตรงกลางดานหลงของเอว อาจมอาการปวดราวไป

บรเวณสะโพก บนทาย ตนขาขางเดยวหรอสองขางกได บางคนมอาการตง ฝด ขดบรเวณหลงใน

ทศทางใดทศทางหนงหรอในทกทศทาง ทกอรยาบถ บางคนมาดวยอาการปวดบรเวณสะโพก อาการ

ปวดหลงอาจเกดรวมกบอาการปวดราวไปบรเวณขา แตตองไมเปนไปตาม dermatomal distribution

ประเดนทส าคญในการซกประวตผปวยโรคปวดหลง คอ ปวดหลงหรอปวดเอวอยางเดยว

(isolated low back pain) หรอรวมกบอาการปวดราวลงขา (low back pain associated with

leg pain) ซงอาการปวดราวลงขาโดยเฉพาะหากเลยเขาลงไปถงเทา แสดงวาเกดความผดปกตตอ

รากประสาทหรอเสนประสาทรวมดวย อาการปวดราวลงขามสาระทส าคญ กลาวคอ

Sciatica คอ อาการปวดราวลงขาตามแนวของเสนประสาท sciatic (ซงเปนเสนประสาท

ทใหญทสดในรางกาย) นนแสดงถงวาไดเกดพยาธสภาพทไปกด ทบ เบยด อกเสบ หรอท าใหตง

แกเสนประสาท sciatic และรากประสาททมารวมเปนเสนประสาทเสนน โดยเฉพาะ ventral rami

ของ L4, L5 และ S1 nerve roots อยางไรกตาม สาเหตและพยาธสภาพของ sciatica ยงสามารถ

เกดไดในหลายต าแหนง ดงรปท 1.5

รปท 1.5 แสดงต าแหนงทท าใหเกด sciatica ทพบบอย

(ดดแปลงจาก Mignucci LA, Bell GR. Differential diagnosis of sciatica. In: Herkowitz

HN, et al, editors. The Spine. Volume I. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999. p.97)

11

Intermittent neurogenic claudication คอ อาการปวดหนกทขาหรอนอง เกดจาก

การทมแรงดนในโพรงประสาทกระดกสนหลงสวนเอวมากขนผดปกตจากการทโพรงกระดกสน

หลงตบ (spinal canal stenosis) สงผลใหเกดการไหลเวยนของเสนเลอดด า รวมทง cerebrospinal

fluid (CSF) ผดปกต เกดการคงคางของ metabolic waste products ท าใหรากประสาทเกดการ

อกเสบ (รปท 1.6) ผปวยจงแสดงอาการปวดหนกขาเวลาเดนหรอยนนานๆ (เวลานง นอน จะไม

ปวด เนองจากไมไดมการใชแรง) ตองนงกมโคงรางกายไปทางดานหนาหรอหยดนงพกแลวจงจะ

สามารถเดนตอไปได (เนองจากการกมตวไปทางดานหนาจะท าให spinal canal และ

intervertebral foramen กวางขน) บางรายมอาการชา ไมรบรความรสก กลามเนอออนแรงเปน

อมพาต อยางไรกตามอาการปวดขาเชนนตองแยกโรคกบภาวะ vascular claudication ซงเปน

ปญหาของเสนเลอดแดงทขาตบตน อาการแสดงอาจคลายกนแตการรกษาตางกนโดยสนเชง

(A) (B) (C)

รปท 1.6 (A) แสดงการตบแคบของโพรงกระดกสนหลง อาการ intermittent neurogenic

claudication จะเกดขนกตอเมอเกดการตบแคบของ central spinal canal อยางนอย 2 ระดบ (B)

หรอ central spinal canal ตบ 1 ระดบรวมกบ lateral spinal canal ตบอก 1 ระดบ (C)

(ดดแปลงจาก Porter RW. Pathophysiology of neurogenic claudication. In: Wiesel SW, et

al, editors. The lumbar spine. Volume 2. Philadelphia: W.B. Saunders. 1999 p.721)

12

การตรวจรางกายผปวยทมอาการปวดหลงสวนลาง

เชนเดยวกบแนวทางการตรวจรางกายทางออรโธปดกสระบบอนๆ การตรวจรางกาย

ผปวยปวดหลงควรใชหลกการตรวจดวยการด (สงเกต) การคล า การขยบ การวด การ

ตรวจ special tests และระบบ neurovascular การตรวจควรเรมโดยใหผปวยเดนกอน

สงเกตความผดปกตของการเดน จากนนใหผปวยยน ตรวจการทรงตว พสยการเคลอนไหวของ

หลง ใหผปวยนงและนอน เพอลดอาการปวดจากการตรวจรางกาย

การด (Inspection)

เรมตรวจในทาเดนและยนกอน สงเกตทาเดนของผปวย (gait) บางรายตองใชไมเทา คอก

เดน หรอญาตชวยพยง ผปวยบางรายเดนไมไดตองนงลอเขน ซงอาจเกดจากอมพาตของขาขาง

เดยวหรอทงสองขาง

Antalgic gait เปนการเดนทมชวง stance phase (ชวงทเทาสมผสพน) สน

เนองจากผปวยเลยงทจะลงน าหนกขาขางนนลงพนจากอาการปวดพบในความผดปกตตงแต

กระดกสนหลง สะโพก และขา

Trendelenberg gait เกดจากการออนแรงของกลามเนอทท าหนาทกางสะโพก

(hip abductors) ซงมสวนส าคญในการเดนโดยเฉพาะในชวง swing phase (ชวงแกวงเทา) คนปกต

เมอกาวเดน กลามเนอทท าหนาทกางสะโพกดงกลาวจะหดตวทงสองขางเพอใหเชงกรานอยในทา

สมดล รางกายผปวยจงไมเอยงไปดานใดดานหนง เมอเกดอาการออนแรงของกลามเนอดงกลาว

ซงอาจเกดจากพยาธสภาพของขอสะโพกหรอความผดปกตของรากประสาท L5 และ

เสนประสาท superior gluteal nerve กจะท าใหเชงกรานดานหนงเอยง รางกายสวนบนจงตอง

เอยงไปทางดานตรงกนขามเพอใหเกดความสมดล ผปวยจงจะไมลม

13

Wide-based, spastic gait พบในผปวยทมความผดปกตของไขสนหลง ดงนนหากพบ

ความผดปกตเชนนตองตรวจหาความผดปกตของสมอง กระดกสนหลงตนคอ และกระดกสนหลงสวนอก

ทายน มองผปวยจากทางดานหลง ดวากระดกสนหลงอยในแนวตรงหรอไม

(alignment) มภาวะกระดกสนหลงคด (scoliosis) หรอไม ผตรวจตรวจจากทางดานหลง สงเกตวา

ม scoliosis หรอไม (รปท 1.7A) หากในทายนพบม scoliosis แตในทานงหรอใหผปวยกมตวไปทาง

ดานหนา abnormal curvature นนหายไป แสดงวา scoliosis นนเปน functional type และมกเกด

จากภาวะขาสน-ยาวไมเทากน หากใหผปวยกมไปทางดานหนาแลว scoliosis หายไปกแสดงวา

เปน postural scoliosis แตหากยงพบ rib hump หรอ lumbar hump แสดงวาเปน structural

scoliosis.อาจตองตรวจ trendelenberg test หากพบวาผปวยเดน trendelenberg gait. สงเกตดวา

ม swelling, redness, mass, deformity, abnormal hair patch, previous scar หรอไม มองจาก

ทางดานขาง ใหผปวยยนตรง ปกตตองม cervical lordosis, thoracic kyphosis และ lumbar

lordosis กรณทมการสญเสย lordotic curvature ของ lumbar spine อาจเกดจากโรคกลามเนอ

อกเสบ, prolapsed intervertebral disc, osteoarthritis of the spine, infection หรอ ankylosing

spondylitis เปนตน ผปวยทม increased lumbar lordosis อาจถอวาปกตในผหญงบางคน อาจพบ

ไดในโรค spondylolisthesis. สงเกตอาการลบของกลามเนอตางๆ รวมทง ความผดปกตของ

ผวหนง กอน ปาน ความผดรป แผลผาตด เปนตน

(A) (B)

รปท 1.7 (A) การตรวจรางกายในทายน แสดงล าตวของผปวยทเอยงเนองจากความปวด เมอให

ผปวยรายนกมตวไปทางดานหนาเทาทจะท าได จะมองไมเหน hump แสดงวาเปน functional

(non-structural) scoliosis (B) Surface landmark ทส าคญในการตรวจรางกายของกระดกสนหลง

14

การคล า (Palpation)

ทายน Surface landmark ทส าคญ (รปท 1.7B) เชน External Occipital Protuberance

(EOP), Vertebral prominens (C7 spinous process), Iliac crest (L4-5), PSIS (S2) คล าหากอน

(mass), ต าแหนงจดทกดเจบ (tenderness), แนวของกระดกสนหลงวาม scoliosis หรอ kyphosis

(หรอพบรวมกน) คล าระดบกระดกสนหลงวาม stepping (ซงพบในภาวะทกระดกสนหลงปลอง

หนงเลอนไปเมอเทยบกบกระดกอกปลองหนง) หรอม interspinous gap (ซงพบในพยาธสภาพท

anterior column ของกระดกสนหลงทรดลง หรอมการหยอนยานของ posterior ligamentous

structures) กลามเนอ paravertebral muscle หดเกรงจากความเจบปวดหรอตวเอยง และคล าหา

พยาธสภาพของ sacroiliac (SI) joints

กรณทมอาการกดเจบบรเวณ lumbar spinous process และ paraspinal muscles อาจ

เกดจาก muscle strain, prolapsed intervertebral disc หรอจากสาเหตของ mechanical back pain

อนๆ อาการกดเจบบรเวณ SI joints อาจเกดจาก mechanical back pain, infection, sacroiliitis ใน

โรค ankylosing spondylitis.

การคล าพบ stepping บรเวณ LS-junction โดยไมมประวตอบตเหตน ามากอน อาจเกด

จาก spondylolisthesis (รปท 1.8) การคล าพบ gibbus deformity มกพบในโรค infectious

spondylitis โดยเฉพาะ pyogenic & tuberculous spondylitis.

(A) (B)

รปท 1.8 (A) stepping deformity ใน high-grade isthmic spondylolisthesis ผปวยแสดงอาการ

ปวดเอวเรอรง ราวลงขาซาย กระดกขอเทาซายไมได ชาหลงเทา (B) ภาพรงสของผปวยรายน

15

การขยบและวด (Motion and Measurement)

ทายน ตรวจพสยการเคลอนไหว (range of motion) ของหลง ไดแก flexion, extension,

lateral bending, rotation และ circumduction. Flexion ใหผปวยกมตวไปทางดานหนา พยายาม

กมใหปลายนวมอสมผสปลายเทา สงเกตการเคลอนไหวของ LS-spine วาม smoothness หรอม

การตดขดหรอไม ปกต flexion ของ lumbar spine อยในชวงประมาณ 40-60 องศา อาการปวด

ขณะกมหลงอาจเกดจาก prolapsed intervertebral disc. Extension ใหผปวยแอนหลง ผตรวจ

อาจตองชวยยด pelvis เอาไว ปกต extension ของ lumbar spine อยในชวงประมาณ 35 องศา

อาการปวดขณะแอนหลงหลงอาจเกดจาก osteoarthritis of facet joints หรอ degenerative

lumbar spinal canal stenosis. Lateral bending / flexion ใหผปวย slide มอแนบลงไปตาม

ดานขางของล าตวเพอใหเอนขาง วดมมระหวางแนวแกนกลางของรางกาย (vertical) กบแนวของ

spine (T1-S1) คาปกตประมาณขางละ 30 องศา Rotation ใหปวยบดตว (twist) ไปดานใดดาน

หนง วดมม rotation ระหวางplane ของ shoulder กบ plane ของ pelvis คาปกตประมาณขางละ

40 องศา

การตรวจ Special tests

Sciatic nerve root tension sign เพอตรวจดวาม tension ของ sciatic nerve หรอไม

Sciatic nerve จะตงมากทสดในทา hip flexion และ knee extension พยาธสภาพใดกตามทท าให

เกดการตงของ Sciatic nerve (และแขนงรากประสาท โดยเฉพาะ L4, L5, S1 nerve roots) จะท า

ใหผปวยมอาการปวดราวลงขาตามแนวของเสนประสาทน เราเรยกวา sciatica การตรวจ

ตอไปนเปนการตรวจความตงของเสนประสาท sciatic

Straight Leg Raising Test (SLRT) ผปวยนอนหงาย ผตรวจจบบรเวณขอเทาของ

ผปวย มอของผตรวจอกขางหนงพยายามยดตรง pelvis (หรอ ASIS) ของผปวยไวกบพนเตยง

คอยๆ ยกขาผปวยขน สงเกตสหนาทแสดงความเจบปวดของผปวย ผปวยอาจบอกวารสกปวด

จากบรเวณหลงหรอสะโพกราวลงลงขา ถอวาการตรวจใหผลบวก แลววดมมของขาผปวยทท า

กบพนเตยง หากผปวยใหประวตปวดหลงราวลงขาซาย ใหตรวจโดยการยกขาขวากอนแลวคอย

ยกขาซาย เพอไมใหผปวยปวดในครงแรกทตรวจ เปนการสรางความคนชนกบผปวย แพทยจะ

ไดรบความรวมมอในการตรวจมากขน เนองจากการตรวจเหลานเปนการตรวจทสรางความ

เจบปวดแกผปวย หรอทเรยกวา provocative test (รปท 1.9A)

Lasauge’s sign เมอท า sudden passive ankle dorsiflexion แลวผปวยมอาการ

ปวดราวลงขา แสดงวามการเพมความตงของเสนประสาท sciatic เชนกน (รปท 1.9B-D)

16

รปท 1.9 Sciatic Tension Sign (A) แสดงการตรวจ Straight Leg Raising Test (SLRT)

รป (B) (C)และ (D) แสดงการตรวจ Lasague’s sign (รปภาพจาก Lumbar Spine. In Magee DJ.

Orthopaedic Physical Assessment 3rd edition St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p 562)

Bowstring sign เมอผปวยมอาการปวดราวลงขาขณะท า SLRT งอเขาผปวยเลกนอย

ผตรวจใช firm pressure จากนวโปงทงสองขางกดเขาไปในขอพบเขาดานหลง (popliteal fossa)

ผตรวจจะมอาการปวดราวลงขาหรอชา (รปท 1.10)

รปท 1.10 การตรวจ Bowstring sign (รปภาพจาก Lumbar Spine. In Magee DJ. Orthopaedic

Physical Assessment 3rd edition St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p 569)

17

Well-leg raising test ยกขาผปวยขางทไมปวดขนคลายกบการตรวจ SLRT ผปวย

เกดอาการปวดราวลงขาในขางทมอาการปวด แสดงวาพยาธสภาพมขนาดคอนขางใหญจนท าให

เสนประสาททงสองขางตง

Flip test ผปวยทเกดการตงตวของ sciatic nerve เมอจบใหผปวยงอตวบนเตยง

ผปวยจะพยายามงอเขา (flex knee) หรอเอนตวไปทางดานหลง เพอหยอนเสนประสาท sciatic

(Tripod sign)

Valsalva maneuver เมอใหผปวยไอ จาม หรอเบง จะท าใหผปวยมอาการปวดราว

ลงขา จากการเพมความดนในโพรงกระดกสนหลง

Femoral nerve root tension sign หากเกดพยาธสภาพทท าใหรากประสาท L1-L2-

L3 หรอเสนประสาท femoral nerve ตง เมอใหผปวยนอนคว าบนเตยงตรวจ แลวยกขาขางนนของ

ผปวยขน โดยใหสะโพกและเขาเหยยด จะท าใหผปวยมอาการปวด ชาไปทางดานหนาของตนขา

Adam’s forward bending test เพอแยกระหวางภาวะ structural scoliosis กบ functional

scoliosis ผตรวจเขาทางดานหลงของผปวย แลวใหผปวยกมตวไปทางดานหนา ถามการนนขนของ

กระดกซโครง (rib hump) หรอกระดกเอว (lumbar hump) แสดงวาเกดจากความผดปกตของกระดก

สนหลง หรอ structural scoliosis หากกมตวแลวไมเกด hump แสดงวาเกดจากพยาธสภาพในต าแหนง

อนแลวท าใหกระดกสนหลงดคด (functional or nonstructural scoliosis)

Schober’s test เปนการวดพสยการเคลอนไหวของกระดกสนหลงสวนอกและเอว วด

ระยะจากจดทอยกงกลางของเสนทลากผาน PSIS (dimple หรอตรงกบ S2) และจดทอย 10 cm.

เหนอจดนนขนไป แลวใหผปวยกมลงไปเตมท ดวาความยาวระหวางจดทงสองยดยาวแคไหน คน

ทม stiffness จะยดนอยกวา 4 cm. พบความผดปกตในโรค Ankylosing spondylitis

Sacroiliac joint pathology พยาธสภาพของ sacroiliac joint อาจท าใหเกดอาการปวดหลง

คลายโรคของกระดกสนหลงสวนเอวหรอต ากวา ผปวยทมพยาธสภาพของ sacroiliac joint จะมอาการ

กดเจบเหนอขอตอ การตรวจ Patrick’s sign (Sign-of-Four) และ Gaenslen’s test ใหผลบวก

Hip joint pathology พยาธสภาพของขอสะโพกกท าใหเกดอาการปวดบรเวณเอว

สวนลาง กน บนทาย และสะโพกคลายกบโรคของกระดกสนหลงสวนเอวหรอต ากวา ผปวยจะ

เกดความเจบปวดเมอแพทยตรวจขอสะโพกโดยเฉพาะเวลาท า internal rotation

การตรวจระบบประสาทและเสนเลอด (Neurovascular examination)

การตรวจทางระบบประสาท เปนสงทตองกระท าเสมอในผปวยทมอาการปวดหลง

รวมกบอาการปวดราวลงขา radiculopathy (nerve root compression) ไดแก การตรวจ motor,

sensory, reflex examination

18

การตรวจก าลงกลามเนอ (Manual motor testing)

Muscle strength มทงหมด 6 grades (Grade 0-5) ตามตารางขางลางน ควรตรวจ tone ของ

กลามเนอดวยวาอยในภาวะปกต (normotonia) หรอ hypotonia ซงพบในพยาธภาพของรากประสาท

Muscle Grades Description

5 – normal Complete ROM against gravity with full resistance

4 – good Complete ROM against gravity with some resistance

3 – fair Complete ROM against gravity

2 – poor Complete ROM with gravity eliminated

1 – trace Evidence of slight contractility, no joint motion

0 – zero No evidence of contractility

Sensory modalities เปนการตรวจระบบรบรความรสก (รปท 1.11) ซงมหลายรปแบบ

ไดแก pain, pinprick, temperature, touch, discrimination, position sense, vibration sense,

proprioception sense

รปท 1.11 Lumbar sensory dermatomes (รปภาพจาก Lumbar Spine. In Magee DJ.

Orthopaedic Physical Assessment 3rd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p 582)

Reflexes การตรวจระบบรเฟลกซ ประกอบดวย superficial reflex และ deep tendon reflex

Superficial reflex ไดแก abdominal reflex และ cremasteric reflex

Deep tendon reflex (Grade 0-IV) โดย grade II หมายถง normal reflex,

grade III: hyperreflexia, grade IV: hyperreflexia with clonus, grade I: hyporeflexia และ grade

0:areflexia การตรวจ knee jerk บอกพยาธสภาพระดบ L3-4 และการตรวจ ankle jerk บอก

พยาธสภาพระดบ S1

Pathologic reflex ไดแก การตรวจ Babinski’s sign, Clonus (ankle, patellar)

และการตรวจ Bulbocavernosus reflex เปนการตรวจพยาธสภาพของ S2-S5 spinal cord &

nerve root segments

19

ตารางท 1.1 แสดง Summary of Neurologic levels of the lower extremities

Nerve Root Muscles Pain / Sensation Reflex

L1 Iliopsoas Groin region -

L2 Iliopsoas Medial thigh -

L3 Quadriceps Lateral thigh, medial knee Knee

L4 Tibialis anterior Lateral knee, medial leg-foot Knee

L5 Extensor Hallucis Longus Lateral leg, dorsum foot -

S1 Flexor Hallucis Longus Lateral foot, plantar, posterior

leg Ankle

S2-S5 Anal sphincter muscle Perianal sensation Bulbocavernosus

รปท 1.12 แสดงความผดปกตทางระบบประสาททเกดจาก L4-L5-S1 radiculopathy

การตรวจทางหองปฏบตการ

หากขอมลทไดจากการซกประวต การตรวจรางกาย เขาไดกบ lumbar spondylosis ไม

จ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการ ยกเวนสงสยสาเหตอนๆ เปน non-mechanical back pain

และตองการการวนจฉยแยกโรค สวนใหญผลหองปฏบตการของ lumbar spondylosis จะปกต

20

การตรวจทางภาพรงส

เปนการตรวจเพอยนยนค าวนจฉยจากการซกประวต ตรวจรางกาย และยงเปนการ

สบคนขอมลเพมเตม การตรวจภาพรงสของกระดกสนหลงสวนเอว ไดแก Plain X-rays,

Myelography, CT scan, CT Myelography, MRI, Bone scan, Bone densitometry, Closed needle

biopsy, Lumbar discography, Facet joint injection, Selective nerve root block

Plain X-rays

เปนการตรวจทงาย ราคาถก และใหขอมลเกยวกบความผดปกตของกระดกสนหลงสวน

เอวไดด สงตรวจพบในโรคขอตอกระดกสนหลงเสอมจาก plain X-rays ในทาตรง (AP view) และ

ทาขาง (lateral view)เชน ชองหมอนรองกระดกสนหลงแคบ (narrowing of intervertebral disc

space), สญเสย normal lordotic curvature, air density ใน disc space หรอ Vacuum disc sign

(Knutson’s sign) ชองขอตอฟาเซทแคบลง (facet joint narrowing) กระดกผวขอฟาเซทหนาตว

มากขน (subchondral sclerosis) กระดกสวน vertebral endplate หนาตวมากขน (sclerosis) และ

เกดกระดกงอก (osteophyte formation) ซงความผดปกตทางภาพรงสดงกลาวกเกดกบคนทวไปท

อายมากกวา 40 ปขนไปโดยทไมมอาการปวดหลงเลยกได (รปท 1.13)

(A) (B)

รปท 1.13 Plain X-rays ของ lumbosacral spine (A) AP view และ (B) Lateral view

นอกจากน การตรวจในทาเอยง (oblique view) จะใหขอมลเกยวกบกระดกสวนทเรยกวา

pars interarticularis วามรอยแตกหกหรอไม (pars defect หรอ spondylolysis) สงเกต

intervertebral foramen วาตบแคบลงหรอไม (foraminal stenosis) (รปท 1.14) การตรวจในทาขาง

โดยใหผปวยกมและแอนหลง (lateral flexion-extension view) ชวยประเมนภาวะความไมมนคง

ของขอตอกระดกสนหลง (spinal instability) ซงในภาวะปกต ไมวาผปวยจะกมหรอแอนตว จาก

ภาพถายรงสดานขางจะไมพบการเคลอนของกระดกสนหลงปลองหนงเทยบกบกระดกสนหลงอก

21

ปลองหนง เมอพบวากระดกสนหลงปลองหนงเลอนไปดานหนาหรอดานหลงมากกวา 3.5 มม.

เมอเทยบกบกระดกสนหลงอกปลองหนง หรอกระดกสนหลงทงสองปลองนนท ามมกนมากกวา

11 องศา ถอวาเกดภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลง ซงเปนอกสาเหตหนงของอาการปวด

หลงและปวดราวลงขา (รปท 1.15)

(A) (B)

รปท 1.14 Plain X-rays ของ lumbosacral spine Right (A) & Left (B) Oblique views

(A) ( B)

รปท 1.15 Lateral flexion(A) extension(B) X-rays of lumbosacral spine

Lumbar Myelography

เมอซกประวตและตรวจรางกายแลวพบวาเกดความผดปกตของระบบประสาท เชน

กลามเนอออนแรง ชา การตอบสนองรเฟลกซชา กลนอจจาระหรอปสสาวะไมอย การตรวจทาง

รงสโดยท าการฉดสารทบรงส (contrast media) เขาไปใน subacrachnoid space แลวถายภาพรงส

ทเรยกวา lumbar myelography นจะชวยใหทราบขอมลการกดทบรากประสาทวาถกกดจาก

ทางดานใด (รปท 1.16) พยาธสภาพใดนาจะเปนสาเหต (extradural, intradural & intramedullary

lesions) สามารถประเมนการไหลของ CSF เปนแบบ real-time (dynamic imaging) วาเกดการตบ

ตนของชองกระดกสนหลงระดบใด และจ านวนกระดบได ขอเสยของการตรวจดวยวธนคอ เปน

invasive test และอาจเกดผลขางเคยงจากการใช contrast media ได

22

รปท 1.16 Lumbar Myelography

Computerized Tomography (CT) scan

ใหขอมลเกยวกบการกดทบระบบประสาทจากพยาธสภาพทเปนกระดกไดด เชน

osteophytes จาก vertebral endplate และ facet joints ประเมนขนาดของ spinal canal และ

intervertebral foramen วาเกดการตบแคบและเปนสาเหตของอาการปวดหลง ปวดขา กลามเนอ

ออนแรง ชาหรอไม ประเมนการเลอนของกระดกสนหลงและวนจฉยแยกโรคกบ non-mechanical

pain เชนการตดเชอและเนองอกของกระดกสนหลง

CT Myelography

หลงจากฉด contrast media เขาไปใน subarachnoid space แลวน าผปวยเขาไปตรวจดวย

เครอง CT scan การตรวจวธนจะใหขอมลการกดทบระบบประสาทไดชดเจนมากขน (รปท 1.17)

(A) (B)

รปท 1.17 CT Myelography of lumbosacral spine (A) sagittal image (B) axial image

23

Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan

เปนการตรวจทมประโยชนมากทสดในการประเมนผปวยทมอาการปวดหลง ปวดหลง

ราวลงขาท เกดความผดปกตของระบบประสาท (รปท 1.18) โดยเฉพาะในผปวยทไมตอบสนอง

ตอการรกษาโดยวธอนรกษนยม หรอแพทยตองการวนจฉยแยกโรคกบอาการปวดหลงทอาจม

สาเหตจาก non-mechanical back pain เชน การตดเชอและเนองอกของกระดกสนหลง เนองจาก

MRI สามารถใหขอมลเกยวกบเนอเยอออน (soft-tissue) เชน หมอนรองกระดกสนหลง เอน

กระดก ligamentum flavum รากประสาท (lumbar nerve root) และ dural sac ไดดกวาการตรวจ

ดวยวธอน เปน non-invasive test ขอเสยของการตรวจวธนคอ ราคาแพง มขอหามในผปวยทม

cardiac pacemaker, aneurysm clip ในรางกาย และผปวยทกลวการอยในทแคบ (claustophobia)

(A) (B)

รปท 1.18 MRI of lumbosacral spine (A) sagittal image (B) axial image

Bone scan

เปนการตรวจทใชประเมนการเปลยนแปลงของ bone metabolism, blood flow และ bone

turnover โดยปกตแลวการสรางกระดก (osteoblastic activity) และการสลายกระดก (osteoclastic

activity) จะอยในอตราทสมดลกน การเพมขนของ osteoblastic activity มกท าใหเกดเปน

increased uptake จาก bone scan ในขณะท decreased blood flow & metabolic activity จะพบ

เปน cold spot uptake จาก bone scan พยาธสภาพทท าใหเกดการเปลยนแปลงของ bone

turnover rate กจะเหนความผดปกตจาก bone scan ไดเชนกน

Bone scan มประโยชนในการใช screen ความผดปกตของระบบโครงสรางและกระดกทง

ระบบ สารเภสชรงส (radiopharmaceutical agent) ทนยมใชคอ technetium 99m เทคนคทใชในทาง

ออรโธปดกส คอ three-phase bone scan ประโยชนของการใช bone scan ในผปวยทมอาการ

ปวดหลงเมอสงสย malignancy, vertebral osteomyelitis, generalized metabolic bone disease

เชน primary hyperparathyroidism, renal osteodystrophy เปนตน

24

Bone densitometry Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) ใชการประเมนภาวะ

โรคกระดกพรน ซงอาจท าใหเกดอาการปวดหลงได โดยเฉพาะ osteoporotic compression

fracture (รปท 1.19)

รปท 1.19 การตรวจความหนาแนนของกระดกสนหลงดวย DEXA scan

Closed needle biopsy

มประโยชนในการน าชนเนอในต าแหนงทมพยาธสภาพไปตรวจทางพยาธวทยา โดยไม

ตองท า open surgical biopsy โดยอาจใชเขมขนาดเลกเจาะดด (aspiration) แลวสงตรวจเซลวทยา

(cytology) หรอใชเขมขนาดใหญขนมาอกเลกนอยท าการตดชนเนอขนาดเลกมาตรวจ มขอบงชใน

รายทสงสย vertebral metastasis, infection หรอ bony lesion อนๆ ขอเสยมวธนคอ inadequate

specimen, tumor contamination

Lumbar discography

Discography เปนการตรวจทกระท าโดยใชเขมขนาดเลกเจาะผานผวหนง (percutaneous

injection) เขาไปท nucleus pulposus ของ lumbar intervertebral disc แลวฉด water-soluble

iodine solution (radiopaque dye) แลวสงเกต anatomy ของ intervertebral disc (จาก

fluoroscopy, plain X-rays, CT discography) ทส าคญทสดคอ ขณะทฉดสเขาไปแลวผปวยเกด

อาการปวดทมลกษณะคลายกบอาการปวดของผปวย (concordant pain) และการฉดยาชา

เฉพาะทเขาไปทต าแหนงนน จะท าใหอาการของผปวยดขน เปนการยนยนต าแหนงทอาจมพยาธ

25

สภาพ เชอวาการตรวจ lumbar discography จะชวยในการวนจฉยภาวะ discogenic back pain ซง

อาจตรวจไมพบความผดปกตจาก plain X-rays, myelography, CT scan หรอ MRI ได จงอาจ

เปน objective, provocative-analgesic test ทมประโยชนในการวนจฉยผปวยทมอาการ diabling

back & leg pain ทยงหาสาเหตไมไดและไมพบความผดปกตจาก CT และ MRI

Facet joint injection

หลกการของ facet joint injection คอ เมอฉดยาชาเฉพาะทเขาไปในบรเวณ facet joints

แลว ท าใหอาการของผปวยดขน joints นนนาจะเปนตนเหตของอาการปวด

Facet joint injection สามารถท าได 2 วธ ไดแก

1. Intraarticular blocks เพอพสจนวา facet joints เปนสาเหตของอาการปวดหลง

กระท าโดยการทแพทยแทงเขมขนาดเลกเขาไปในบรเวณ facet joint โดยอาศย anatomic

landmarks รวมกบการใช X-rays หรอ C-arm fluoroscopy ใหแนใจวาปลายเขมเขาไปอยใน facet

joints แลวฉดยาชาเฉพาะท (local anesthetic agents) เขาไปใน joints (แพทยบางทานแนะน าให

ท า arthrography โดยฉด contrast media เขาไปกอน) อาการของผปวยจะดขนเมอยาชาเฉพาะท

ออกฤทธ (diagnostic block) และเมอตองการใหได persistent pain relief กจะฉด intraarticular

steroid เขาไป (therapeutic block) Facet joint syndrome จะมอาการปวดเฉพาะทบรเวณ facet

joint, limit ROM, local tenderness และ nondermatomal pain radiationไปยงสะโพกและขา

2. Medial branch blocks กระท าโดยการฉดยาชาเฉพาะทเขาไปบรเวณท medial

branches of dorsal rami จะผานเขาไป supply facet joints ซงมกจะผาน distal direction ตอ joint

นนๆ เพอใหได adequate block จงนยม block แขนงเสนประสาททผานเหนอและใตตอ target

joint นนๆ ต าแหนง injection site ทส าคญ คอบรเวณ waist of the articular pillar ทซง medial

branch ม constant relationship เมอเทยบกบ bone

26

บรรณานกรม

1. Bernhardt M, White AA III, Panjabi MM. Biomechanical considerations of spinal stability.

Rothman-Simeone The Spine (5th edition). Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2006: 132-

56.

2. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Anatomy and biomechanics of the cervical and

lumbar spine. Low back and neck pain (3rd edition) Saunders, 2004: 3-36.

3. Corbett S. Anatomy of the Spine. Introduction to Spine Surgery.AO SPINE International.

New York: Thieme; 2006: 3-25.

4. Donaldson WF, Cassinelli EH, Graham EJ. Segmental instability: anatomic,

biomechanical, and clinical consideration. The adult & pediatric spine (3rd edition).

Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 977-84.

5. Fisicaro MD, Grauer JN, Beiner JM, et al. Basic anatomy of the cervical, thoracic, lumbar

and sacral spine. Spine core knowledge in Orthopaedics. Elsevier-Mosby 2005:1-13.

6. Lorenz M, Patwardhan AG. The three-joint complex. The lumbar spine (2nd edition).

Philadelphia. W.B.Saunders , 1996: 52-7.

7. McCulloch JA, Transfeldt EE. Musculoskeletal and neuroanatomy of the lumbar spine.

Macnab’s backache (3rd edition). Williams & Wilkins 1997:1-74.

8. Middleditch A, Oliver J. Structures of the vertebral column. Functional anatomy of the

spine (2nd edition). Elsevier 2005:1-61.

9. Parke WW, Bono CM, Garfin SR. Applied anatomy of the spine. Rothman-Simeone The

Spine (5th edition). Saunders 2006: 16-54.

10. กอก เชยงทอง. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Symptomatology of back pain. โรคกระดกสน

หลงเสอม (Degenerative diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ

บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 193-207.

11. กอก เชยงทอง. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar disc degeneration. โรคกระดกสนหลง

เสอม (Degenerative diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ

บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 219-32.

12. กอก เชยงทอง. Lumbar spinal stenosis. โรคกระดกสนหลงเสอม (Degenerative diseases

of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 233-39.

27

บทท 2

สาเหตของโรคปวดหลงสวนลางทพบบอย

(COMMON DISEASES CAUSING LOW BACK PAIN)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

บทความนจะไดกลาวถง แนวทางการวนจฉย และสาเหตของโรคปวดหลงทพบไดบอย

ไดแก การบาดเจบของกลามเนอหรอเอน (acute lumbar strain/sprain) โรคหมอนรองกระดกสน

หลงเคลอนกดทบรากประสาท (herniated nucleus pulposus) โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอว

เสอม (lumbar degenerative disease หรอ lumbar spondylosis) โรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอว

ตบแคบ (lumbar degenerative spinal canal stenosis) และโรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอว

เคลอน (lumbar spondylolisthesis)

การบาดเจบของกลามเนอหรอเอน

(ACUTE LUMBAR STRAIN/SPRAIN)

การบาดเจบของกลามเนอหรอเอน เปนโรคทพบไดบอยในเวชปฏบต และเปนสาเหตของ

อาการปวดหลงทพบบอยทสดในวยท างาน

สาเหต พยาธสภาพ และการด าเนนโรค

เกดจากการบาดเจบและการอกเสบของกลามเนอและเอนของกระดกสนหลงจากการใช

อรยาบถทไมถกตองเปนเวลานาน การใชงานหลงทไมถกตอง เชน กมยกของหนกโดยไมไดยอเขา

การขบรถหรอเดนทางไกลและอยในทาใดทาหนงนานเกนไป เปนตน

ลกษณะทางคลนก

ผปวยมอาการปวดกลางหลง ปวดกลามเนอทงสองขางของกระดกสนหลง อาจปวดราว

ไปยงบรเวณสะโพก กนกบ ตนขา โดยอาการปวดมกไมเลยเขาลงไปถงปลายขา อาการปวดราว

ลงขาไมกระจายไปตาม dermatome ตรวจพบจดกดเจบบรเวณกระดกสนหลง กลามเนอหดเกรง

ผปวยบางรายตวเอยงไปดานใดดานหนงแตเมอใหท า Adam’s forward bending test แลวไมพบ

hump (functional scoliosis) พสยการเคลอนไหวลดลง เวลาใหขยบรางกายจะปวดมาก การตรวจ

ทางระบบประสาทมกไมพบความผดปกต

28

การตรวจทางภาพรงส

มกไมพบความผดปกต ยกเวน lordotic curve ลดลง (โดยปกตไมตองการใชภาพรงสใน

การวนจฉย)

การวนจฉยแยกโรค

ตองวนจฉยแยกโรคกบสาเหตของ mechanical back pain อนๆ เชน herniated nucleus

pulposus, fracture, lumbar spondylosis เปนตน

การรกษา

รกษาไดผลดโดยใชวธอนรกษนยม (conservative treatment) ไดแก

1. Activity modification ปรบเปลยนอรยาบถใหถกตอง หลกเลยงการอยในทาใดทา

หนงนานๆ ยกของหนกใหถกวธ(หรอควรหลกเลยง) งดสบบหร พกผอนและออกก าลงกายให

เพยงพอ เปนตน

2. Bed rest พกการใชงานของขอกระดกสนหลง พบวาการใหพกงานอยางนอย 1-2

วนกมกจะเพยงพอ การนอนพกนานเกนไปจะท าใหเกดการฝอลบของกลามเนอ (muscle

deconditioning)

3. Medication ไดแก การใหยาแกปวด ยาแกอกเสบทไมใชกลมสเตยรอยด (NSAIDs)

ยาคลายกลามเนอ ในชวงระยะเวลาสนๆ ประมาณ 1-2 สปดาห

4. Support การใชอปกรณพยงหลงมประโยชนในกรณทมอาการปวดหลงเฉยบพลน

5. Physical therapy ในระยะแรกทผปวยยงมอาการปวด แนะน าใหใช passive

modalities เชน hot pack, ultrasound, light massage เมออาการปวดดขนเรมท า range-of-

motion & strengthening exercise

โรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอน กดทบรากประสาท

(HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS หรอ HNP)

เปนสวนหนงของกระบวนการเสอมสภาพของกระดกสนหลง annulus fibrosus ทฉกขาด

จะท าให nucleus pulposus เคลอนออกมาตามรอยแตก และกดทบรากประสาทททอดผานหรอ

ท าใหเกดการอกเสบของรากประสาทอยางรนแรง

สาเหต พยาธสภาพ และการด าเนนโรค

แตละ lumbar motion segment หรอ functional spinal unit (FSU) ประกอบดวย 3

articulations ไดแก 1 intervertebral disc และ 2 facet joints

29

Intervertebral disc ประกอบดวย gelatinous nucleus pulposus อยตรงกลาง ลอมรอบ

ดวย annulus fibrosus ซง annulus fibrosus จะ contact กบ superior & inferior vertebrae โดย

cartilaginous endplate

Nucleus pulposus (30%-60% ของปรมาณ disc ทงหมด) ประกอบดวย type II

collagen เรยงประสานเปนตาขายทไมเปนระเบยบอยหลวมๆ ในสวน extracellular matrix

ประกอบดวย mucopolysaccharide หรอ proteoglycan (chondroitin sulfate, keratan sulfate) ทม

คณสมบตอมน า (hydrophilic) ท าให nucleus pulposus เปนโครงสรางทมน าเปนองคประกอบถง

85%-90% และมคณสมบตในแนวรบแรงกด (compressive force) ไดเปนอยางด เมอม axial

load กระท าตอหมอนรองกระดกสนหลง nucleus pulposus จะกระจายแรง compressive force

ไปยง annulus fibrosus และ vertebral endplate รอบๆ (รปท 2.1) เมอคนมอายมากขน อตราสวน

ของ proteoglycan จะเรมเปลยนแปลง (chondroitin sulfate ลดลง สวน keratan sulfate เพมขน)

มผลใหคณสมบตในการดดซบน าลดลง nucleus pulposus ไมสามารถกระจายแรงไดอยางม

ประสทธภาพอกตอไป

รปท 2.1 สวนประกอบของ Intervertebral disc

(รปภาพจาก Buckwater JA, Mow VC, Boden SD, et al. Intervertebral disc structure,

composition, and mechanical function. Orthopaedic Basic Science 2nd edition. American

Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000; p.548)

Annulus fibrosus เปน concentric, laminated band ของ collagen fibers ทลอมรอบ

สวน nucleus pulposus และยดตดกบ vertebral bodyโดย endplate รวมทง ALL และ PLL ม

คณสมบตในการตานทาน tensile motion stress และรบกระจายแรงจาก nucleus pulposus.

Annulus fibrosus ประกอบดวย collagen type I บรเวณ periphery (outer annulus) และ collagen

type II บรเวณ inner annulus (คณสมบต องคประกอบและหนาทของ inner annulus จะคลายกบ

nucleus pulposus เนองจากอยชดกน) ปรมาณน าใน annulus fibrosus จะคอนขางคงทตลอดชวต

แตอาจลดลงไดบางจาก degeneration

30

เมออายประมาณ 20 ป annulus fibrosus อาจเกด circumferential tears และ/หรอ radial

tears เกดการแยกตว ของ collagen fibers จนท าใหเกด displacement ของ nucleus pulposus

แตกผานรอยฉกขาดของ annulus fibrosus เรยกภาวะนวา “Herniated Nucleus Pulposus”

(รปท 2.2)

รปท 2.2 Herniated Nucleus Pulposus (HNP)

(รปภาพจาก Bernini PM. Spine. In Greene WB. Netter’s Orthopaedics.

Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p 265)

เมออาย 30-50 ป กระดกสนหลงเกดขบวนการ degeneration มากขนๆ nucleus

pulposus สญเสยคณสมบตอมน ามากขนและเรมถกแทนทดวย fibrous tissue (ปรมาณ collagen

fiber มากขน) ยงท าใหความยดหยนของ disc เสยไป (รปท 2.3) เมออาย 60 ปอาจมองไมเหน

ขอบเขตทเคยชดเจนระหวาง nucleus pulposus กบ annulus fibrosus และ disc จะไมมคณสมบต

ในการรบ load และกระจายแรงทดอกตอไป

เนองจาก intervertebral disc เปน avascular tissue ทมขนาดใหญทสดในรางกาย

nutrition ตอ disc จงตองอาศย diffusion จาก cartilaginous endplate เมออายมากขนเกด

sclerosis of vertebral endplate การ กระจายสารอาหารตอ disc ไมดดงเดม ยงท าให disc

เสอมสภาพมากขนๆ เปน “vitrous cycle”

รปท 2.3 Lumbar disc degeneration

31

พยาธก าเนดของโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอน (Pathogenesis)

“Soft-disc” herniation หรอ “Herniated nucleus pulposus”

หมายถง herniation of the nucleus pulposus ผานทาง defect of the annulus fibrosus.

เปนสวนหนงของ degenerative process เมอเกด annular tears จงไมสามารถ hold nuclear

materials ไวได เนองจาก anterior portion ของ annulus fibrosus และ ALL มความหนาและ

แขงแรงกวา PLL มากถง 3 เทา nuclear materials จงมก displace ไปทาง posterior ท าใหเกด

mechanical deformation (compression, stretching) และ inflammation ตอ specific nerve root.

ต าแหนงทพบบอย คอ ระดบ L4-L5 และ L5-S1

การจ าแนก (classification) ของ disc herniation

แบงออกตาม (1) pathology or hardness of disc lesion (2) degree of displacement และ

(3) direction of displacement

1. แบงตาม pathology หรอ hardness of disc lesion

“Soft disc” คอ herniation of nucleus pulposus ทท าใหเกด nerve root compression

จาก nuclear materials มกเปนสาเหตของ acute lumbar radiculopathy ในผปวยอายชวง 30-50

ป เพศชายพบมากกวาเพศหญง (รปท 2.2)

“Hard disc” เกดจาก disc calcification หรอ posterior / posterolateral osteophyte

formation ทท าใหเกด nerve root compression มกเปนสาเหตของ chronic radiculopathy และ

spinal canal stenosis ในผปวยอายมากกวา 55 ป

2. แบงตาม degree of displacement โดย normal disc หมายถง nucleus pulposus

จะอยในขอบเขตของ annulus fibrosus และ vertebral endplate (รปท 2.4)

“Bulging” หรอ “Prolapse” disc จะมลกษณะ circumferential, symmetrical disc

extension รอบๆ vertebral border มกจะยนออกจากขอบ endplate นอยกวา 3 มม. บางคนถอ

เปน normal variant และไมถอเปน herniation

“Protrusion” จะมลกษณะ focal, asymmetrical extension ออกไปจากขอบ

vertebral border โดย base ของ remaining disc จะยงกวางกวา protruded disc เกดเมอม radial

tear ใน annulus fibrosus ท าให nuclear material ดน outer annulus จนโปงออกและกด neural

elements

“Extrusion” จะม extension ของ disc herniation มากออกไปกวา protrusion โดย

base ของ disc extrusion ในต าแหนง site of disc origin จะแคบกวา extruding materials แตยงม

การเชอมกนอยระหวาง extruded disc กบ site of disc origin และไมทะล PLL

32

“Sequestration” จะไมมการเชอมกน (ขาดออกจากกน) ระหวาง disc fragment กบ

origin และทะลผาน PLL ไปกด neural elements

บาง classification แบงงายๆ ออกเปน

Contained หมายถง displaced disc ทยงถกคลมดวย outer annulus

Uncontained หมายถง displaced disc ไมถกคลมดวย outer annulus

Subligamentous หมายถง displaced disc ทยงถกคลมดวย intact PLL

รปท 2.4 แสดง Degree of disc displacement of HNP

(รปภาพจาก Lumbar Spine. In Magee DJ. Orthopaedic Physical Assessment 3rd edition

St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p 519)

3. แบงตาม direction of displacement

Foraminal (lateral) herniation ท าใหเกดการกดทบ exiting nerve root เชน L4-

L5 foraminal HNP จะเคลอนกดทบ L4 nerve root

Posterolateral herniation เปนทศทางการแตกเคลอนของหมอนรองกระดกสน

หลงทพบไดบอยทสด (90%) เนองจากเปนบรเวณท PLL ทอดบางลง มกท าใหเกด traversing

nerve root compression เชน L4-L5 posterolateral HNP จะเคลอนกดทบ L5 nerve root (รปท

2.5)

Midline (central) herniation ท าใหเกด multiple traversing nerve root

compression และอาจรนแรงถงเกด cauda equina compression syndrome ได (รปท 1.2)

33

รปท 2.5 Posterolateral disc herniation ท าใหเกด mechanical compression และ inflammation

ตอ traversing nerve root สงผลใหเกดอาการปวดเอวราวลงขา ชา กลามเนอออนแรง และ

hypotonia (รปภาพจาก Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelphia:

Saunders Elsevier; 2010. p 69)

พยาธสรรวทยา (Pathophysiology) ของ Radiculopathy

กลไกการเกดพยาธสภาพของ radicular pain และ radiculopathy ยงไมเปนทแนชด ม

หลายทฤษฎทพยายามอธบายกลไกน ไดแก

1. Direct mechanical compression

เนองจาก spinal nerve (nerve root) ไมม perineurium และ epineurium (ทมอยใน

peripheral nerve) ท าให spinal nerve งายตอการเกด mechanical injury จนท าใหสญเสยหนาท

ไปโดยเฉพาะ electrical impulse propagation และ axonal transportation

Mechanical compression อาจท าใหเกด local ischemia ของ nerve root โดยปกตแลว

nerve root ได blood supply จาก intermediate branch of the segmental arteries บางต าแหนง

ของ nerve root เปนสวน watershed area ท าใหเสยงตอการขาดเลอดไดงาย

2. Inflammation

Inflammatory response to compression เมอ nerve root ถกกดอยในระยะเวลา

หนง intrinsic blood vessels จะเพม membrane permeability เปนผลใหเกด edema ตอ nerve

root. Chronic edema และ fibrosis ภายใน nerve root จะเปลยนแปลง pain threshold และเพม

sensitivity ของ nerve root ตอ pain stimulation. ไดมการคนพบ neurogenic chemical mediators

ทสรางจาก cell bodies ของ sensory neurons และนาจะเปนสาเหตของ inflammatory response

และ pain ทฤษฎนสามารถชวยอธบายไดวา เหตใดผปวยทเกดอาการ typical radiculopathy

ในขณะท evidence ของ compression ไมชดเจนหรอนอยมาก และเปนเหตผลทการรกษาโดยวธ

nonoperative treatment เชน การพก การใช anti-inflammatory agents, การท า lumbar traction

จงไดผลดในการรกษา lumbar radiculopathy

34

ตารางท 2.1 Chemical mediators of spinal pain

Neurogenic Non-neurogenic

Substance P

Somatostatin

Cholecystokinin-like substance

Vasoactive intestinal peptide (VIP)

Calcitonin gene-related peptide

Gastrin-releasing peptide

Dynorphin

Enkephalin

Gelamin

Neurotensin

Angiotensin II

Bradykinin

Serotonin

Histamine

Acetylcholine

Prostaglandin E

Prostaglandin E2

Phospholipase A2

Leukotrienes

Di HETE

Inflammatory mediators จาก nucleus pulposus ใน nucleus pulposus

materials พบม chemical mediators ทท าใหเกด inflammation ได เชน Phospholipase A2,

Prostaglandin E2, Nitric oxide

Dorsal root ganglion (DRG) พบวาเมอ nerve root ถกกดทบ Cell bodies ใน

dorsal root ganglion จะปลอย electrical discharge ออกมาตอเนอง และ membrane รอบๆ DRG

ยงม permeability ตอ inflammation มากกวาบรเวณอนๆ ของ nerve root อกดวย

ลกษณะทางคลนก

HNP พบในเพศชายมากกวาเพศหญง ชวงอายระหวาง 30-50 ป ผปวยมกท างานทตอง

อาศยการยกของหนก การบดเอยวตวบอยๆ หรอรนแรง รวมทงตองอยในอรยาบถใดๆ เปน

เวลานาน การสบบหรเปนประจ าเปนการเพมความเสยงทท าใหเกดโรคน

ผปวยมกใหประวตปวดหลงหรอปวดเอว ปวดบรเวณสะโพกหรอกนกบหลงจากท า

กจกรรมตางๆ บางรายปวดราวลงขาขางใดขางหนงหรอทงสองขางเฉยบพลนทนทหลงจากปวด

หลง หรอปวดราวลงขาหลงจากปวดหลง 1-2 วน บางรายมแตอาการปวดราวลงขาโดยไมม

อาการปวดหลง อาการปวด ชา ราวลงขาเปนไปตาม dermatomal distribution (ตารางท 1.1 และ

รปท 2.6) ควรซกประวตเกยวกบความผดปกตของปสสาวะและอจจาระวาผปวยกลนไดหรอไม

อาการชาบรเวณอวยวะเพศ ความรสกทางเพศลดลง ฯลฯ

35

การตรวจรางกาย มกพบผปวยเดนผดปกตแบบ antalgic gait ล าตวอาจเอยงไปดานใด

ดานหนงคลายกบกระดกสนหลงคด แตเมอตรวจ Adam’s forward bending test จะไมพบ

abnormal hump (functional scoliosis) การตรวจบรเวณหลงพบ loss of lumbar lordosis,

paravertebral muscle spasm และจ ากดพสยการเคลอนไหวของหลง อาจพบจดกดเจบ

(tenderness) เมอใหผปวยไอ จาม หรอเบง จะปวดราวลงขามากขน (valsalva maneuver) การ

ตรวจ sciatic tension sign จะใหผลบวก ไดแก straight leg raising test, Lasague’s sign,

Bowstring sign, flip test, sitting root sign เปนตน การตรวจระบบประสาท อาจพบความผดปกต

ไดแกอาการออนแรงของกลามเนอเกด flaccid paralysis และ hypotonia, การรบรความรสก

ลดลงผดปกต (dysesthesia, paresthesia, numbness) การตรวจระบบรเฟลกซ พบ hyporeflexia

ของ knee jerk (L4 radiculopathy) และ ankle jerk (S1 radiculopathy) การตรวจพบความรสก

รอบทวารหนกลดลง (loss of perianal sensation) รวมกบอาการออนแรงของกลามเนอหรด (loss

of voluntary anal sphincter contraction) บงบอกการกดทบ sacral nerve root โดยเฉพาะ cauda

equina compression syndrome

Acute posterolateral HNP L3-L4 ท ำใหเกด L4 radiculopathy ผปวยมอาการชาและ

ปวดราวลงขาดานหลงสะโพก ดานขางขอเขา และดานในของหนาแขง รวมทงตาตมดานใน ม

อาการออนแรงของกลามเนอ tibialis anterior พบความผดปกตของ deep tendon reflex คอ

hyporeflexia ของ knee jerk

Acute posterolateral HNP L4-L5 (พบไดบอยทสด) ท ำใหเกด L5 radiculopathy ผปวยม

อาการชาและปวดราวลงขาดานหลงสะโพก ขอพบเขา ดานขางของนอง และหลงเทา มอาการ

ออนแรงของกลามเนอ extensor hallucis longus ไมพบความผดปกตของ deep tendon reflex

Acute posterolateral HNP L5-S1 (พบบอยเปนอนดบ 2) ท ำใหเกด S1 radiculopathy

ผปวยมอาการชาและปวดราวลงขาดานหลงสะโพก ดานหลงขอเขาและนอง ดานข างขอเทา

รวมทงบรเวณฝาเทา มอาการออนแรงของกลามเนอ flexor hallucis longus และ gastrocnemius-

soleus complex พบความผดปกตของ deep tendon reflex คอ hyporeflexia ของ ankle jerk

การตรวจทางภาพรงส

โดยปกต การวนจฉยโรคนอาศยการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก การสงตรวจ

ภาพรงสจะชวยยนยนการวนจฉยหรอแยกโรคอนๆ

Plain X-rays of lumbosacral spine สวนใหญมกจะปกต ในบางครงอาจพบความผดปกต

เชน loss of lumbar lordotic curve, narrowing of intervertebral disc space เปนตน

LS-myelography พบ anterior indentation of thecal sac, root “cut-off” sign

36

MRI เปน imaging study of choice ในการวนจฉย HNP จะพบ dissecation of annulus

fibrosus, herniation of nucleus pulposus ผาน annular defect และ compression of nerve root

(รปท 2.7) นอกจากนน MRI signal ยงสามารถบอก healthy ของ disc ไดดวย เชน hypointensity

signal (“dark disc” disease) ของหมอนรองกระดกสนหลง

Electromyography/ Nerve conduction study ใชในการวนจฉยแยกโรคกบ peripheral

nerve lesion เชน แยก L4 radiculopathy กบ common peroneal palsy

รปท 2.6 แสดงความผดปกตทางระบบประสาททเกดจาก L4-L5-S1 radiculopathy (รปภาพจาก

Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p 51)

(A) (B)

รปท 2.7 MRI scan ของผปวยทเปนโรค HNP (A) Sagittal image (B) Axial image

37

การวนจฉยแยกโรค

1. Acute lumbar strain/sprain

2. Lumbar degenerative disease (lumbar spondylosis)

3. Degenerative lumbar spinal canal stenosis with radiculopathy

4. Spondylolisthesis with radiculopathy

5. Entrapment neuropathy

6. Peripheral nerve pathology เชน DM, peripheral nerve injury

การรกษา

สวนใหญ รอยละ 90 ของผปวย HNP รกษาไดผลดโดยวธโดยวธการไมผาตด (Conservative

treatment) ไดแก patient education, rest 1-3 วน, activity modifications, progressive return to normal

activity, medications, physical therapy, occupational therapy, acupuncture, injection therapy และ

psychogenic support

การรกษาโดยวธการผาตด (Surgical treatment) มขอบงช ไดแก acute cauda equina

syndrome, progressive neurologic deficit, failure of appropriate conservative treatment และ severe

intolerable pain

เทคนคการผาตด ไดแก lumbar discectomy, arthrodesis, arthroplasty (กลาวรายละเอยดใน

บทท 4) ผลการรกษาโดยวธไมผาตด พบวา 25% หายจากโรค 36% อาการดขนอยางมนยส าคญ

ดงนนอยางนอย 60% ของผปวยไมจ าเปนตองรบการผาตด ชวงเวลาทจะตดสนใจวาจะรบการรกษา

โดยการผาตดหรอไมนนควรใชเวลาประมาณ 3 เดอน (ยกเวน cauda equina compression syndrome)

สวนผลการรกษาโดยการผาตดพบวา อาการของผปวยดขนกวาไมผาตดอยางมนยส าคญใน 1 ปแรก

แตกตางอยางไมมนยส าคญใน 4 ป และไมแตกตางกนทงสองวธหลงจาก 4 ป ขนไป

38

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม

(DEGENERATIVE LUMBAR DISEASE หรอ LUMBAR SPONDYLOSIS)

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม เปนสาเหตของอาการปวดหลงทพบบอยในวย

กลางคนหรอผสงอาย เกดจากการเสอมสภาพของขอตอกระดกสนหลงสวนเอวซงเปนขอตอทรบ

น าหนกของรางกาย (weight-bearing joint)

สาเหต พยาธสภาพ และการด าเนนโรค

โรคนเปนโรคของขอตอกระดกสนหลง ซงประกอบดวย หมอนรองกระดกสนหลง

(intervertebral disc) และขอตอฟาเซท (facet joints)

Kirkaldy-Willis ไดแบง degenerative process of the spine ออกเปน 3 ระยะ โดยใช

ความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงทเกดขนดงกลาวกบอาการทพบในผปวย (รปท 2.8, 2.9

และ ตารางท 2.2) ไดแก

1. Dysfunction stage เรมเกดในชวงอาย 15-45 ป โดยเกดการเปลยนแปลงไดแก

nuclear degeneration, circumferential & radial tears ใน annulus fibrosus, localized synovitis of

the facet joints ผปวยจะมอาการของ axial back pain เปนๆ หายๆ อาจราวมาบรเวณสะโพก

โดยอาการจะเปนมากขนขณะมกจกรรมและลดลงขณะพกผอน

2. Instability stage เกดในชวงอาย 35-70 ป พยาธสภาพทเกดขนในระยะนคอ

internal disc disruption, progressive disc resorption, facet joint degeneration & capsular laxity

ท าใหขอหลวมและเคลอนไหวไดมากกวาปกต จนผวขอบางสวนอาจเคล อนออกจากกน

(subluxation) ผลจากการยบตวของหมอนรองกระดกสนหลงและการทขอสนหลงหลวม ท าให

ชอง intervertebral foramen และ spinal canal แคบลง จนในทสดเกดการท าลายผวขอ (joint

erosion) ผปวยมอาการของ axial back pain ทบอยและรนแรงมากขน อาจมอาการของ

radiculopathy จาก nerve root compression

3. Stabilization stage เกดในชวงอายมากกวา 60 ป ในระยะนหมอนรองกระดกสน

หลงจะยบตวลงและถกแทนทดวยเนอเยอพงผด ท าให intervertebral foramen แคบลงจนเกอบ

ชดกน กระดกสวนทอยชดกนผวขอทงสองดาน (subchondral bone และ vertebral endplate) จะ

งอกหนาขนเปน osteophytes หรอ bony spurs ขนาดของ facet joints กขยายใหญขน เยอหมขอก

จะงอกหนาและหดรง bony hypertrophy และ osteophyte formation จาก discs และ facet joints

จะท าใหเกดความมนคงเพมขน (segmental stiffness) จนถงภาวะขอเชอมตด (ankylosis) อาการ

ปวด back pain อาจไมมากหรอลดลง แตอาจมอาการจาก neural element compression มากขน

39

แตละ motion segment อาจมการเสอมสภาพในอตราทตางกน บางระดบของกระดกสน

หลงอาจอยในชวง dysfunction stage ในขณะทระดบอนๆ อยในชวงทเขาส stabilization stage

แลวกได disc herniation มกเกดอยในชวง dysfunction และ instability stages ในขณะท spinal

stenosis ทเกดจาก bony overgrowth มกอยในชวง late instability stage เขาส early stabilization

stage

รปท 2.8 Spinal joints ในวยเดก (ซาย) และวยสงอาย (ขวา)

พยาธสภาพดงกลาวมาน ในระยะแรกอาจเกดขนกบขอสนหลงระดบเดยวกอน ตอมาจะ

ลามไปยงระดบใกลเคยง ท าใหเกดโรคขอสนหลงเสอมและชองสนหลงตบแคบหลายๆ ระดบ

(multilevel spondylosis & stenosis) ขนได ซงเชอวาเกดจากแรงเครยด (strain) ทเพมมากขนตอ

ขอสนหลงระดบทอยใกลเคยง เปนสาเหตท าใหเกดการเสอมของขอถดไปขนมา

รปท 2.9 พยาธสภาพของโรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม ไดแก หมอนรองกระดกสนหลง

แคบลง ขอตอฟาเซตเสอมอกเสบ เยอหมขอตอฟาเซตหลวม การเลอนตวของขอตอกระดกสน

หลง เกดกระดกงอก (osteophytes) และการหนาตวของเอนกระดก ligamentum flavum

(รปภาพจาก Thompson JC.Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2010. p 68)

40

ตารางท 2.2 Spectrum of pathological changes in disc & facet joints and the

interaction of these changes

(ดดแปลงจาก Kirkaldy-Willis WH, ed: Managing low back pain, New York, 1983, Churchill

Livingstone)

Pain generators (รปท 2.10)

ต าแหนงของอวยวะทจะท าใหเกดโรคปวดหลงไดตองม sensory nerve มา supply

บรเวณ lumbar spine มหลายต าแหนงทสามารถท าใหเกด pain ได (pain generator) ไดแก

1. Intervertebral disc (Discogenic back pain) มความเชอวา degenerative disc

เปนสาเหตอนดบตนๆ ของโรคปวดหลง เนองจากบรเวณ outer portion ของ disc ถกเลยงดวย

sinuvertebral nerve

รปท 2.10 เครองหมาย * แสดงโครงสรางของกระดกสนหลงสวนเอวทเปนสาเหตของอาการปวดหลง

(รปภาพจาก Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Saunders Elsevier;

2010. p 46)

41

Sinuvertebral nerve หรอ Recurrent meningeal nerve (รปท 2.11) เปน nerve ท form

มาจากแขนงของ ventral nerve root (แยกจาก nerve root ในต าแหนง just distal ตอ dorsal root

ganglion) และ sympathetic plexus มารวมกน และวกกลบเขาไปใน intervertebral foramen ไป

supply annulus fibrosus สวน outer annulus, PLL, periosteum of the vertebral body และ

pedicles รวมทง epidural veins

รปท 2.11 แสดง Sinuvertebral nerveหรอ Recurrent meningeal nerve

(รปภาพจาก Cramer GD, Darby SA, editors. Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal

Cord and ANS. St. Louis: Mosby Yearbook; 1995. p 141)

เมอเกด disc degeneration (annular tear, nuclear material displacement) chemical

substances จาก disc รวมทง mechanical deformation & position อาจไปกระตน receptor สง

สญญาณผาน sinuvertebral nerve ท าใหเกดอาการปวดในต าแหนง sclerotome เดยวกบ nerve

ทเลยง disc ในระดบนนๆ

2. Facet joints ถก supply ดวย medial branches of the posterior primary rami ซง

ประกอบดวย substance P-containing fibers ปรมาณมาก Encapsulated mechanoreceptors ใน

facet joints จะตอบสนองตอ capsular distention, ligamentous instability และ direct trauma

รวมทง chemical stimuli จากการอกเสบ Facet joints ของ Lumbar spine จะเรยงตว 45° ใน

แนว sagittal plane และ neutral ในแนว coronal plane เปน true synovial joints ประกอบดวย

synovial membrane, articular cartilage และ fibrous capsule.

ในภาวะปกต facet joint รองรบน าหนกประมาณรอยละ 20 และจะรองรบน าหนกมากขน

หาก intervertebral disc เรมสญเสยหนาทในการแบกรบ compressive load ในภาวะท facet joints

เกดการเสอมสภาพ (wear-tear หรอ osteoarthritis) จะเกดการท าลาย articular cartilage ผล

ตอเนองตามมาคอ joint narrowing, subchondral bone sclerosis and cystsและ osteophyte

formation (รปท 2.12)

42

3. Bone of the cervical spine พบ fine nerve ending ในบรเวณ bone marrow,

periosteum, cortex และพบ pain-related neuropeptides บรเวณรอบๆ fine nerve ending

เหลาน จงนาจะเปนสาเหตของ bone pain เชน ภาวะทเกด intraosseous hypertension, ischemia

4. Ligaments of the cervical spine บรเวณ PLL จะถก supply ดวย sinuvertebral

nerve เมอม mechanical distortion (เชน disc protrusion / rupture, segmental instability) อาจท า

ใหเกด pain จากบรเวณน

5. Muscular pain & spasm พบไดเสมอหากเกดอาการ back pain ทงนอาจเปน

สาเหตโดยตรงจาก injury หรอโดยออมจาก overuse, inflammation, ischemia เนองจาก muscles

ม chemonociceptive & mechanonociceptive receptors ปรมาณมาก

รปท 2.12 แสดง Lumbar facet degeneration ซงเปนอกสาเหตหนงของอาการปวดหลง

โดยเฉพาะในขณะแอนตวไปทางดานหลง (facet syndrome)

การด าเนนโรค (Natural history of lumbar spondylosis)

Lumbar spondylosis มความสมพนธกบ aging process การเปลยนแปลงจากการ

เสอมสภาพจะเรมตงแตอาย 20 ป และผปวยทอายมากกวา 40 ป สวนใหญจะเหนการ

เปลยนแปลงทางรงสทเขาไดกบภาวะน ผปวยสวนใหญมกจะไมมอาการ หากมอาการกมกหายได

เอง และตอบสนองดตอกรรกษาแบบอนรกษนยมพบวา รอยละ 10 ของคนทวไปเคยม

ประสบการณเกดอาการปวดหลงทรนแรงอยางนอยหนงครงในชวงใดชวงหนงของชวต

ลกษณะทางคลนก

ผปวย symptomatic lumabr spondylosis สวนใหญอายมากกวา 40 ป มาดวยอาการปวด

หลง อาการปวดมกจะไมสามารถบอกต าแหนงไดชดเจน แตมกจะปวดบรเวณสะโพก บนทาย

อาการปวดราวไปทบรเวณตนขา ขา อาการปวดจะเปนมากขนหากมการเคลอนไหว (movement)

และอาการดขนขณะพก (rest)

43

อาการทมกพบรวมกบปวดหลง ไดแก การจ ากดมมการเคลอนไหว กลามเนอกระดกสน

หลง สะโพก ออนแรงและเกดการลา (fatigue) ในขณะท ากจกรรม อาการปวดทไมสมพนธกบ

ทาทาง อรยาบถ ไมดขนขณะพก ไมตอบสนองตอยาเทาทควร ปวดตอนกลางคน และมอาการ

ของ systemic symptoms (เชน ไข น าหนกลด เหงอออกมาก เปนตน) ตองนกถง tumor, infection

และ systemic diseases อนๆ มากขน

การตรวจรางกายมกจะปกต อาจม localized tenderness, paravertebral muscle spasm,

limit back ROM การตรวจทางระบบประสาทมกพบวาปกต

การตรวจทางภาพรงส

Plain X-rays of lumbosacral spine อาจพบความผดปกต เชน loss of lumbar lordotic

curve, narrowing of intervertebral disc space, Vacuum disc sign, facet joint narrowing/

sclerosis/ hypertrophy, osteophyte formation เปนตน (รปท 2.13)

โดยทวไปไมจ าเปนตองอาศยการตรวจพเศษ (หรอแมแต plain X-rays) ในการ

วนจฉยโรคน การตรวจ MRI of lumbosacral spine มความจ าเปนในกรณทตองการวนจฉยแยก

วาโรคปวดหลงเกดจากกลมโรคทมความรนแรง เชน กระดกหก การตดเชอ เนองอก หรอมการ

กดทบเสนประสาทอยางรนแรง เปนตน

รปท 2.13 Plain X-rays ของผปวย lumbosacral spondylosis ทง AP view และ lateral view

44

การวนจฉยแยกโรค (Differential diagnosis)

Lumbar spondylosis เปนโรคทพบไดบอย แตการวนจฉยกตองอาศยการแยกโรคอนๆ ท

อาจเปนไปไดออกไป (diagnosis of exclusion) ไดแก

1. lumbar strain / sprain

2. neoplastic diseases

3. infectious diseases (spondylitis)

4. inflammatory diseases เชน ankylosing spondylitis

5. referred pain จากโครงสรางอนๆ เชน SI & hip pathology

การรกษา

สวนใหญ รอยละ 90 ของผปวย lumbar spondylosis รกษาไดผลดโดยวธโดยวธการไม

ผาตด (conservative treatment) ไดแก การให patient education, rest, activity modifications,

medications, physical therapy, occupational therapy, acupuncture, injection therapy และ

psychogenic support

การรกษาโดยวธการผาตด (Surgical treatment) มขอบงชนอยมากในโรค lumbar

spondylosis เนองจากสวนใหญไมสามารถจะสบหา pain generators ไดชดเจน เมอมหลกฐานวา

โรคนท าใหเกดภาวะความไมมนคงของขอตอกระดกสนหลง (spinal instability) การผาตดคอ การ

เชอมขอตอกระดกสนหลง (lumbar spinal fusion) หากอาการปวดหลงเกดจากการเสอมสภาพ

ของหมอนรองกระดกสนหลงแตเพยงล าพง (isolated discogenic back pain) ทางเลอกหนงของ

การผาตดคอ หมอนรองกระดกสนหลงเทยม (lumbar disc arthroplasty) สาเหตของการผาตด

สวนใหญของโรคนคอ การกดทบรากประสาท การรกษาคอ ผาตดเอาพยาธสภาพทกดทบราก

ประสาทออก (nerve root decompression)

45

โรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบ

(DEGENERATIVE LUMBAR SPINAL CANAL STENOSIS)

เปนโรคทพบไดบอยมากในผปวยอายมากกวา 40-50 ปทมาพบแพทยดวยอาการปวด

หลง และปวดขาขางใดขางหนงหรอทงสองขาง พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย

สาเหต

โพรงกระดกสนหลงตบแคบ (spinal canal stenosis) ม 2 สาเหตใหญๆ (รปท 2.14) ไดแก

1. โพรงกระดกสนหลงตบแคบตงแตก าเนด (congenital/developmental spinal canal

stenosis) ผปวยมขนาดเสนผานศนยกลางของโพรงกระดกสนหลงตบแคบอยแลว (นอยกวา 10

มม.) ไดแก achondroplasia, congenital dwarfism, osteopetrosis เปนตน

2. โพรงกระดกสนหลงตบแคบภายหลง (acquired spinal canal stenosis) ผปวยมขนาด

เสนผานศนยกลางของโพรงกระดกสนหลงปกต แตเรมตบแคบลงเมออายเพมมากขน สาเหตท

พบบอยทสดของ acquired stenosis คอ โพรงกระดกสนหลงตบแคบจากขอตอกระดกสนหลง

เสอม (degenerative lumbar spinal canal stenosis) ซงจะเปนเนอหาทกลาวในบทน สาเหตอนๆ

ของ acquired spinal stenosis ไดแก acromegaly, Paget’s disease, fluorosis, ankylosing

spondylitis, postlaminectomy, postdiscectomy, postfusion เปนตน

รปท 2.14 แสดงสาเหตของโรคโพรงกระดกสนหลงตบแคบ

(รปภาพจาก Mooney V. Differential diagnosis of low back pain disorders: Principles of

classification. In: Frymoyer JW, et al, editors. The Adult Spine Principles and Practice. Vol. 2.

New York: Raven press; 1991. p 1562)

46

พยาธสภาพ และการด าเนนโรค

โรคนเปนผลมาจากการเสอมสภาพของขอตอกระดกสนหลง พยาธสภาพจะเรมตนจาก

การเสอมสภาพของหมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral disc) ปรมาณน าใน nucleus

pulposus (สวนของเจลตรงกลางของ disc) ลดลง เกดการฉกขาดและหยอนตวของ annulus

fibrosus ทอยรอบๆ การเคลอนตวของ nucleus pulposus ปรมาณและความสงของ disc ลดลง

โดยรวมจะท าใหความสามารถในการดดซบแรงทมากระท าลดลง แรงจงไปกระท าทขอฟาเซท

(facet joints) มากขน จนเกดการอกเสบและเยอบผวขอ เกดการเสอมสภาพของกระดกออนผว

ขอ (dysfunctional phase) เกดการหลวมหรอไมมนคงของกระดกสนหลง (instability phase)

รางกายจงพยายามท าใหกระดกสนหลงมนคงขน (stabilization phase) โดยการเกดกระดกงอก

(osteophytes) ตามขอตอตางๆ เกดการหนาตวของligaments (โดยเฉพาะ ligamentum flavum)

โดยรวมท าใหเกดความมนคงของกระดกสนหลงขน อยางไรกตามหมอนรองกระดกสนหลงท

ยบตวลงnucleus pulposus และ annulus fibrosus ทปลนนนเขาไปในโพรงกระดกสนหลง

osteophytes, discs และ ligamentum flavum ทหนาตวจะกดเบยดท าใหทง central canal และ

lateral canal แคบลง dural sac และ nerve root ทถกกด (รปท 2.15)

ลกษณะทางคลนก

ผปวยมอาการปวดหนกๆ บรเวณเอว บนทาย สะโพก ราวลงตนขา อาการปวดหนก

บรเวณนองและขาจะเปนมากในขณะทผปวยยนหรอเดนนานๆ และแอนตวไปทางดานหลง

อาการปวดจะดขนหากนงพกและกมตวไปทางดานหนา (intermittent neurogenic claudication

หรอ pseudoclaudication) จงจะสามารถยนหรอเดนตอไปได บางคนอาจมอาการชา และออนแรง

ทขา อาการทรนแรงทสดคออาการกลนอจจาระ และปสสาวะล าบาก ทเรยกวา Cauda equina

compression syndrome

การตรวจรางกายของกระดกสนหลงและระบบประสาทในขณะทผปวยนงหรอนอนบน

เตยงมกจะปกต อาการปวดหนกลงขาจะเปนมากหากใหผปวยเดนสกพกหนง ผปวยทมอาการ

รนแรงอาจตรวจพบการออนแรงของกลามเนอ hypotonia ไมรบรความรสก hyporeflexia หากม

อาการชาบรเวณรอบทวารหนกและกลามเนอรทวารหนกออนแรง จะเปนอาการของ cauda

equina compression syndrome

การตรวจทางภาพรงส

Plain X-rays of lumbosacral spine ทา AP, lateral (รปท 1.13), oblique view (รปท 1.14)

อาจพบความผดปกต เชน loss of lumbar lordotic curve, narrowing of intervertebral disc space

/ facet joints / intervertebral foramen, osteophyte formation บรเวณposterior vertebral bodies

และ facet joints เปนตน การสงตรวจ lateral flexion-extension view (รปท 1.15) จะชวยประเมน

47

ภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลง (segmental spinal instability) ซงเกดจากการเสอมสภาพ

ของขอตอกระดกสนหลงนนเอง

Lumbar myelography (รปท 1.16) ใชในกรณทเกดความผดปกตของระบบประสาท เชน

กลามเนอออนแรง ชา และผลการรกษาไมดขนจากการรกษาโดยวธไมผาตด สงทเหนคอ filling

defect ของ contrast media บรเวณ dural sac (central spinal canal stenosis) และ nerve root

(lateral spinal canal stenosis) ทงในสวน entrance zone, midzone และ exit zone การตรวจดวย

CT scan หลงท า myelography จะชวยใหขอมลทละเอยดขนโดยเฉพาะ bony compression

รปท 2.15 พยาธสภาพของโรค Acquired degenerative lumbar spinal canal stenosis

(รปภาพจาก Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2010. p 70)

48

MRI เปน imaging of choice ในการวนจฉยโรค สงทเหนใน sagittal image (รปท 1.18A)

คอโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบจนแทบมองไมเหน signal intensity ของ CSF (ซงปกตจะ

เหน CSF ฉาบอยรอบๆ dural sac) dural sac อาจถกกดทบทางดานหนาจาก disc bulging, disc

herniation, osteophytes และถกกดทบทางดานหลงโดย hypertrophic ligamentum flavum และ

arthritic facet joints จำกภำพ parasagittal image (รปท 1.18) จะพบการตบแคบของ

intervertebral foramen โดยระยะระหวาง pedicle บน-ลางลดลง อาจเหน ligamentum flavum

หรอ disc herniation เขาไปใน foramen ภำพ axial image (รปท 1.18B) โดยเฉพาะระดบ disc

level จะเหนการตบแคบของ central canal และ lateral canal จาก disc bulging, disc

osteophytes ทางดานหนาและจาก hypertrophic ligamentum flavum และ facet joints ทาง

ดานหลง

การวนจฉยแยกโรค

โรคทมอาการและอาการแสดงใกลเคยงกบโรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบ คอ

กลมโรคทท าใหเกดการกดทบรากประสาทสวนเอว เชน โรคหมอนรองกระดกสนหลงเคลอนกด

ทบรากประสาท (herniated nucleus pulposus) โรคขอตอกระดกสนหลงเคลอน (lumbar

spondylolisthesis) และโรคหลงคดเนองจากขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม (degenerative

lumbar scoliosis) เปนตน

นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคกบโรคทท าใหเกด vascular claudication, โรคปลาย

ประสาทอกเสบ (peripheral neuropathy) และพยาธสภาพนอกขอกระดกสนหลง เปนตน

การรกษา

สวนใหญ รอยละ 90 ของผปวยโรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบ รกษาไดผลด

โดยวธโดยวธการไมผาตด (conservative treatment) เชนเดยวกบโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม

อนๆ ไดแก การให patient education, rest, activity modifications, medications, physical

therapy, occupational therapy, acupuncture, injection therapy และ psychogenic support

การรกษาโดยวธการผาตด (Surgical treatment) มขอบงชไดแก acute cauda equina

syndrome, progressive neurologic deficit, failure of appropriate conservative treatment และ

severe intolerable pain

สาเหตของการผาตดสวนใหญของโรคนคอ การกดทบรากประสาท (nerve root

compression) การรกษาคอ ผาตดเอาพยาธสภาพทกดทบรากประสาทออก (decompression)

โดยเทคนคทนยมใชคอ lumbar laminectomy และเมอมหลกฐานวาโรคนท าใหเกดภาวะความไม

มนคงของขอตอกระดกสนหลง (spinal instability) การผาตดคอ การเชอมขอตอกระดกสนหลง

(lumbar spinal fusion) ไมวาจะใชโลหะดามกระดกสนหลง (spinal instrumentation) รวมดวย

หรอไมกตาม

49

Lumbar laminectomy เปนการผาตดระบายความกดดน (decompressive procedure)

ภายในชองกระดกสนหลงสวนเอว (มาจากค าวา “ lamina” ซงเปนสวนหนงของ neural arch ของ

กระดกสนหลง รวมกบค าวา ”-ectomy” ซง แปลวา ตดออก) พยาธสภาพใดๆ ทเปนสาเหตให

ชองกระดกสนหลง (spinal canal) ตบแคบลง จะท าใหเกดการกดทบรากประสาทสวนเอว

(lumbar nerve root) ไดแก หมอนรองกระดกสนหลงเสอม (intervertebral disc degeneration),

กระดกงอก (ostephytes) ทเกดบรเวณ vertebral body และ facet joints, การหนาตวของเอน

กระดกสนหลง (โดยเฉพาะ ligamentum flavum) และเอนรอบขอฟาเซท (facet capsules) จะถก

ตดออก รวมทงภาวะการหลวมหรอไมมนคงของขอตอกระดกสนหลง (spinal instability) จนเกด

การเลอนของกระดกสนหลง (spondylolisthesis) โดยรวมจะท าใหเกดการกดเบยดรากประสาท

การผาตด laminectomy จะท าเพอผาตดเอาพยาธสภาพเหลานออกไป ลดการกดเบยดราก

ประสาท และอาจตองท าการเชอมขอตอกระดกสนหลง ( lumbar fusion หรอ arthrodesis) เพอ

เพมความมนคงของกระดกสนหลงสวนเอวดวย

ผลการรกษาโรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบดวยวธการผาตดไดผลด อาการ

ปวดหนก ชา ราวลงขาจะดขนเกอบทนทหลงผาตด ดงนนอาจกลาวไดวา lumbar laminectomy

เปน surgery for leg pain สวนอาการปวดหลงตองใชเวลาสกระยะ อาการของผปวยจงมกจะดขน

50

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเคลอน

(LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS)

เปนโรคทเกดจากการเลอนของกระดกสนหลงปลองหนงบนกระดกสนหลงอกปลองหนง

(forward slippage of the one vertebra on the other vertebra) ท าใหโพรงกระดกสนหลงตบแคบ

ลง เกดการกดเบยดรากประสาท สาเหตของการเลอนของกระดกสนหลงมหลายสาเหต แต

สาเหตทพบไดบอยในผปวยวยกลางคนหรอสงอาย คอ การเสอมสภาพของกระดกสนหลง

(degenerative spondylolisthesis) และการแตกราวของสวนทเรยกวา pars interarticularis

(isthmic spondylolisthesis)

สาเหต พยาธสภาพ และการด าเนนโรค

Wiltse และคณะ ไดแบง spondylolisthesis ออกเปน 6 ชนดตามสาเหตและพยาธสภาพ

ของโรคดงน

1. Dysplastic spondylolisthesis เกดจากการเตบโตบรเวณขอตอกระดกสนหลง

ระหวางปลอง L5 และ S1 เจรญผดปกต จากการทปกตจะมหนาสมผสแบบ buttress ได

เปลยนแปลงเปนหนาสมผสแบบ frontal ท าใหเกดการเลอนของ L5 ไปดานหนาตอ S1 มกท าให

เกดอาการปวดหลงและปวดราวลงในเดกและวยรน (รปท 2.16)

2. Isthmic (spondylolytic) spondylolisthesis เกดจากพยาธสภาพบรเวณสวนของ

posterior element ของกระดกสนหลงทเรยกวา pars interarticularis เกดการรอยราวและแตกหก

หรอทเรยกวา spondylolysis หากพยาธสภาพนท าใหเกดการเลอนของปลองกระดกสนหลง จะ

ถอวาเปน isthmic type (isthmus=รอยคอด หมายถง pars interarticularis ซงเปนสวนกระดกท

แคบ อยระหวาง articular facets) มกท าใหเกดอาการปวดหลงและปวดราวลงในวยรนและวย

กลางคน ระดบ L4-L5 พบไดบอยทสด (รปท 2.17)

3. Degenerative spondylolisthesis เกดจากพยาธสภาพทมความเสอมสภาพของ

หมอนรองกระดกสนหลงและขอตอฟาเซท ท าใหเกดภาวะความไมมนคงของขอตอกระดกสนหลง

จนเกดการเลอนของกระดกสนหลงปลองหนงบนกระดกสนหลงอกปลองหนง มกท าใหเกด

อาการปวดหลงและปวดราวลงในวยกลางคนและวยสงอาย ระดบ L4-L5 พบไดบอยทสด

4. Traumatic spondylolisthesis เกดจากภยนตรายตอ posterior element ของ

spine ในบรเวณทนอกเหนอจาก pars interarticularis

51

5. Pathologic spondylolisthesis เกดจากพยาธสภาพตางๆ ทมตอสวนของ

pedicles, lamina หรอสวนอนๆ จนท าใหเกดการเลอนของกระดกสนหลงปลองหนงบนกระดกสน

หลงอกปลองหนง เชน การตดเชอ เนองอก มะเรง โรคกระดกพรน เปนตน พบไดไมบอย

6. Postsurgical spondylolisthesis การเลอนของกระดกสนหลงปลองหนงบน

กระดกสนหลงอกปลองหนงเกดหลงการผาตดกระดกสนหลงสวนเอวทตดสวนหมอนรองกระดก

สนหลงและขอตอฟาเซตออกมากเกนไปขณะท า decompression

รปท 2.16 Dysplastic spondylolisthesis L5-S1 AP view “Napoleon’s hat sign” Lateral view

พบวา dysplastic L5-S1 facets ท าใหเกด anterolisthesis, dome-shaped S1, trapezoid L5

รปท 2.17 Spondylolysis และ Isthmic (spondylolytic) spondylolisthesis

(รปภาพจาก Bernini PM. Spine. In Greene WB. Netter’s Orthopaedics. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2006. p 281)

52

ลกษณะทางคลนก

ผปวยมอาการปวดเอว ราวลงสะโพก ปวดราวลงขา ขางใดขางหนง หรอทงสองขาง

อาการปวดราวลงขาเปนไปไดทง sciatica และ/หรอ intermittent neurogenic claudication อาการ

ชา และออนแรงกลามเนอพบไดบอย ควรถามประวตอาการชารอบทวารหนก กลนอจจาระ-

ปสสาวะ

การตรวจรางกาย อาจพบจดกดเจบ, stepping deformity บรเวณ LS-spine พบ

hyperlordosis ของ upper LS-spine รวมดวย paravertebral muscle spasm จ ากดพสยการ

เคลอนไหว ผปวยบางรายม hamstring tightness โดยผปวยอยในทาสะโพกและเขางอ positive

Straight-leg raising test การตรวจระบบประสาทอาจพบความผดปกตขนอยกบพยาธสภาพท

ถกกดทบ อาการดงกลาวไดแก กลามเนอออนแรง ชา การตอบสนองรเฟลกซชา

การตรวจทางภาพรงส

Plain X-rays of lumbosacral spine ทา AP, lateral view พบความผดปกต เชน ปลอง

กระดกสนหลงปลองหนงเลอนไปเมอเทยบกบอกปลองหนง (รปท 2.18), loss of lumbar lordotic

curve, narrowing of intervertebral disc space / facet joints / intervertebral foramen,

osteophyte formation บรเวณposterior vertebral bodies และ facet joints เปนตน การสงตรวจ

ทา oblique view อาจพบ “broken collar” sign ของ pars interarticularis (รปท 2.19) ซงหมายถง

spondylolysis การสงตรวจ lateral flexion-extension view จะชวยประเมนภาวะความไมมนคง

ของกระดกสนหลง (segmental spinal instability) ซงเกดจากการเลอนและการเสอมสภาพของ

ขอตอกระดกสนหลง (รปท 2.20)

รปท 2.18 Plain X-rays (ซาย) Isthmic spondylolisthesis (ขวา) Degenerative spondylolisthesis

53

รปท 2.19 (ซาย) Plain X-rays Rt. oblique view พบ spondylolysis of L4 (ขวา) “Scotty dog” sign

(รปภาพจาก Wong DA, Transfeldt E. Spondylolysis and Spondylolisthesis. In Macnab’s Backache.

4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ; 2007.p.98)

รปท 2.20 Isthmic spondylolisthesis (ซาย) Flexion X-ray (ขวา) Extension X-ray

Meyerding’s classification of spondylolisthesis (รปท 2.21) โดยแบง superior endplate

ของ lower vertebra ออกเปน 4 สวน และไดแบง degree of displacement ออกเปน 5 grades

ไดแก

Grade I : displacement 0%-25%

Grade II : displacement 25%-50%

Grade III : displacement 50%-75%

Grade IV : displacement 75%-100%

Grade V : displacement more than 100% (spondyloptosis)

Grade I-II displacement ถอวาเปน low-grade spondylolisthesis และ Grade III-V ถอวา

เปน high-grade spondylolisthesis

54

รปท 2.21 Meyerding’s grading of lumbar spondylolisthesis

(รปภาพจาก The Spine. In: Mihran O Tachdjian. Pediatric Orthopaedics. Vol. 2.

Philadelphia: W.B. Saunders; 1972. p 1163)

Lumbar myelography ใชในกรณทเกดความผดปกตของระบบประสาท เชน กลามเนอ

ออนแรง ชา และผลการรกษาไมดขนจากการรกษาโดยวธไมผาตด สงทเหนคอ filling defect ของ

contrast media บรเวณ dural sac (central spinal canal stenosis) และ nerve root (lateral spinal

canal stenosis) ทงในสวน entrance zone, midzone และ exit zone การตรวจดวย CT scan หลง

ท า myelography จะชวยใหขอมลทละเอยดขนโดยเฉพาะ bony compression

MRI เปน imaging of choice ในการวนจฉยโรค สงทเหนใน sagittal image (รปท 2.22 A)

คอโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบจนแทบมองไมเหน signal intensity ของ CSF บรเวณทเกด

spondylolisthesis dural sac อาจถกกดทบทางดานหนาจาก disc bulging & herniation,

osteophytes และถกกดทบทางดานหลงโดย hypertrophic ligamentum flavum และ arthritic

facet joints จำกภำพ parasagittal image จะพบการตบแคบของ intervertebral foramen โดย

ระยะระหวาง pedicle บน-ลาง ลดลง อาจเหน ligamentum flavum หรอ disc herniation เขาไป

ใน foramen ภำพ axial image (รปท 2.22 B) อาจสงเกตเหน pars defect นอกจากนน จะเหน

การตบแคบของ central canal และ lateral canal จาก disc bulging, disc osteophytes ทาง

ดานหนาและจาก hypertrophic ligamentum flavum และ facet joints ทางดานหลงโดยเฉพาะ

ระดบ disc level

55

(A) (B)

รปท 2.22 MRI findings of lumbar spondylolisthesis (A) Sagittal image (B) Axial image

การวนจฉยแยกโรค

โรคทมอาการและอาการแสดงใกลเคยงกน คอ กลมโรคทท าใหเกดการกดทบราก

ประสาทสวนเอว เชน โรคหมอนรองกระดกสนหลงเคลอนกดทบรากประสาท (herniated nucleus

pulposus) โรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบแคบ (degenerative spinal canal stenosis) และโรค

หลงคดเนองจากขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม (degenerative lumbar scoliosis) เปนตน

นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคกบโรคทท าใหเกด vascular claudication, โรคปลายประสาท

อกเสบ (peripheral neuropathy) และพยาธสภาพนอกขอกระดกสนหลง เปนตน

การรกษา

สวนใหญ รอยละ 90 ของผปวย รกษาไดผลดโดยวธโดยวธการไมผาตด (conservative

treatment) เชนเดยวกบโรคขอตอกระดกสนหลงเสอมอนๆ ไดแก การให patient education, rest,

activity modifications, medications, physical therapy, occupational therapy, acupuncture,

injection therapy และ psychogenic support

การรกษาโดยวธการผาตด (Surgical treatment) มขอบงชไดแก acute cauda equina

syndrome, progressive neurologic deficit, failure of appropriate conservative treatment,

severe intolerable pain และ high-grade spondylolistehsis

สาเหตของการผาตดสวนใหญของโรคนคอ การกดทบรากประสาท (nerve root

compression) การรกษาคอ ผาตดเอาพยาธสภาพทกดทบรากประสาทออก (decompression)

โดยเทคนคทนยมใชคอ lumbar laminectomy และเมอมหลกฐานวาโรคนท าใหเกดภาวะความไม

56

มนคงของขอตอกระดกสนหลง (spinal instability) การผาตดคอ การเชอมขอตอกระดกสนหลง

(lumbar spinal fusion) ไมวาจะใชโลหะดามกระดกสนหลง (spinal instrumentation) รวมดวย

หรอไมกตาม (รปท 2.23)

รปท 2.23 แสดงภาพรงสหลงผาตด decompressive laminectomy & posterior instrumented

fusion L4-L5

57

บรรณานกรม

1. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Anatomy and biomechanics of the cervical and

lumbar spine. Low back and neck pain (3rd edition) Saunders, 2004: 3-36.

2. Donaldson WF, Cassinelli EH, Graham EJ. Segmental instability: anatomic,

biomechanical, and clinical consideration. The adult & pediatric spine (3rd edition).

Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 977-84.

3. Edwards II C, Bridwell KH. Adult deformity. Orthopaedic surgery essentials-Spine.

Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, 2004 P. 175-87

4. Fisicaro MD, Grauer JN, Beiner JM, et al. Basic anatomy of the cervical, thoracic,

lumbar and sacral spine. Spine core knowledge in Orthopaedics. Elsevier-Mosby

2005:1-13.

5. Frymoyer JW, Pope MH, Wilder DG. Segmental instability. The lumbar spine (2nd

edition). Philadelphia. W.B.Saunders , 1996: 782-96.

6. Grauer JN, Panjabi MM. Relevant clinical biomechanics of the spine. Principles and

practice of spine surgery. Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2003: 35-41.

7. Haher TR, Valdevit A, Caruso S. Spinal biomechanics. Orthopaedics Surgery Essentials:

Spine. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 278-84.

8. Panjabi MM, Goel VK, Pope MH. Clinical instability resulting from injury and

degeneration. The lumbar spine (3rd edition). Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2004: 51-8.

9. กอก เชยงทอง. Lumbar spinal stenosis. โรคกระดกสนหลงเสอม (Degenerative diseases

of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 233-39.

10. กอก เชยงทอง. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar disc degeneration. โรคกระดกสนหลง

เสอม (Degenerative diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ

บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 219-32.

11. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar laminectomy. Comprehensive Spine Course 2010.

ธเนศ วรรธนอภสทธ บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและ

กายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, 2553. หนา 251-

65.

59

บทท 3

การรกษาโรคปวดหลงสวนลางโดยวธไมผาตด

(NONSURGICAL TREATMENT OF LOW BACK PAIN)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนเอวเสอม ซงเปนสาเหตทพบบอยทท าใหเกดอาการปวด

หลง เปนโรคทมกดขนไดเอง (self-limiting disease) และผลการรกษาไดผลดโดยวธการไมผาตด

(nonsurgical treatment) การรกษาโดยวธการดงกลาว ไดแก การใหความรแกผปวย (patient

education) การใหผปวยพกการใชงานหลงและคอยระมดระวงการใชหลงไมถกวธ (rest and

controlled physical activity) การปรบเปลยนกจวตร (activity modification) การใชเครองพยงหลง

(back support) การใชยา (medications) และการท ากายภาพบ าบด (physical treatment) หากการ

รกษาโดยวธการไมผาตดดงกลาวไมประสพผลส าเรจ การรกษาโดยวธการผาตดจะชวยลด

อาการปวดหลง ปวดราวลงขา ลดโอกาสของการเกดทกพลภาพ และชวยใหคณภาพชวตดขน

ภายใตการใชขอบงชและระยะเวลาของการผาตดทเหมาะสม

การใหความรแกผปวย (Patient education)

ขนตอนแรกของการรกษาโรคปวดหลง คอ การใหความรแกผปวย ถงสาเหต การ

ปองกนอาการของโรคปวดหลง รวมทงแนวทางการรกษา สาเหตของโรคปวดหลงทพบไดบอย

ไดแก

1. อรยาบถหรอทาทไมถกสขลกษณะ กลามเนอบรเวณเอวถกใชงานจนเมอยลา

เกนไป เชน กมยกของหนก นงท างานทงวน ขบรถทางไกลเปนประจ า ท างานเกยวกบการขด

เจาะหรอการสนสะเทอน เปนตน

2. กลามเนออกเสบและกลมอาการปวดเนอเยอกลามเนอ เกดความผดปกตบรเวณ

กลามเนอหลงและเอวโดยตรง เชน เคลด ขด ยอก จนถงอาการอกเสบหรอกลามเนอฉกขาด

3. หมอนรองกระดกสนหลงเคลอน เกดจากการฉกขาดของเนอเยอชนนอกของหมอน

รองกระดกสนหลง (annulus fibrosus) แลวท าใหเนอเยอชนในทมลกษณะคลายวน (nucleus

60

pulposus) เคลอนออกมา ท าใหเกดอาการปวดเอวอยางเฉยบพลน อาจปวดราวลงขาหากมการ

ระคายเคองตอเสนประสาท

4. ภาวะขอเสอม พบในผปวยวยกลางคนหรอสงอาย จากการทมการเสอมสภาพของ

ขอตอของกระดกสนหลง ผปวยจะมอาการปวดเอวอยางคอยเปนคอยไป อาจมอาการปวดราวลง

ขาจากการมกระดกงอกไปกดเบยดรากประสาท

5. อนตรายบรเวณกระดกสนหลงสวนเอว จากอบตเหตทางการจราจร ตกจากทสง

ท าใหกลามเนอ เอนกระดก เอนกลามเนอบรเวณเอวมการยดหรอฉกขาด อาจรนแรงถง

กระดกหกหรอขอเคลอน

6. กระดกพรน เนอกระดกทบางลงหรอพรนมากผดปกต โดยเฉพาะในหญงวยหมด

ประจ าเดอน ท าใหเกดอาการปวดหลงและเอว ผปวยบางรายอาจเกดการยบตวของกระดกสน

หลง หลงคอม และตวเตยลง

7. เนองอกและการตดเชอตอกระดกสนหลง เปนโรคทมอนตรายรายแรง ตองการ

การวนจฉยและการรกษาทถกตองอยางเรงดวน

การลดอาการปวดเอว

1. พกผอนและงดกจกรรมทท าใหเกดอาการปวดเอว โดยการนอนราบ หากนอน

หงายใหน าหมอนใบเลกๆ สอดไวใตเขาทงสองขาง (งอเขา) หากนอนตะแคงใหกอดหมอนขาง งด

การกมยกของหนก ขบรถทางไกล เนองจากทาทท าใหเสนประสาท sciatic หยอนมากทสดคอ งอ

เขาและงอสะโพก

2. ประคบดวยน าแขงหรอน ารอน ระยะแรก (24 ชม. แรก) ใชน าแขงหอถงพลาสตก

หรอผาขนหนวางบรเวณทปวด 10-20 นาท ปฏบตหลายๆ ครง ระยะตอมาใชผาชบน าอนประคบ

บรเวณแผนหลง

3. รบประทานยาแกปวด ยาคลายกลามเนอ ยาลดการอกเสบ

4. การท ากายภาพบ าบด (Physical therapy) เพอใหหลงและเอวเคลอนไหวไดด และ

เพอเพมความแขงแรงของกลามเนอ

61

การปฏบตตนเพอปองกนอาการปวดเอว

1. ระวงอรยาบถ เมอตองยกของหนกควรใหหลงตรงตลอดเวลาและงอเขาทงสองขาง

แทน ไมควรกมๆ เงยๆ มากและนานเกนไป หากนงขบรถทางไกลเปนประจ า ควรหาจดหยดพก

บาง

2. ขณะท างาน ควรมเกาอนงทมพนกพงหลง ความสงพอเหมาะ ควรหาเวลาหยดเพอ

พกออกก าลงกายบรเวณเอวและเคลอนไหว เปลยนอรยาบถ ไมใหอยในทาใดทาหนงนานเกนไป

3. ลดความเครยดในชวตประจ าวน จะชวยบรรเทาอาการปวดหรอตงของกลามเนอ

เอวได

4. การพกผอน ควรมการพกผอนทเพยงพอ นอนบนทนอนทแขงพอด

5. งดการสบบหร ดมสราเปนประจ า และลดน าหนกตว เนองจากปจจยเหลานมสวน

ท าใหกระดกสนหลงเกดภาวะขอเสอม

6. รบประทานอาหารครบตามหลกโภชนาการ กระดกตองการสารอาหารและแรธาต

ตางๆ เพอซอมแซมสวนทสกหรอและสรางกระดกและขอใหแขงแรง

7. ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ เพอใหกลามเนอและกระดกสนหลงมการเคลอนไหว

สรางความมนคงและแขงแรง

เมอไหรทมอาการปวดเอว แลวควรพบแพทย (“Red Flag” signs)

1. ปวดเอวอยางรนแรง ทานยาแกปวดหรอพกผอน แลวยงไมหาย

2. มอาการปวด ชาราวลงขา กลามเนอออนแรง บรเวณผวหนงชา หมดความรสก

3. กลนอจจาระ ปสสาวะเองไมได

4. มไข เบออาหาร น าหนกตวลดอยางรวดเรว มประวตโรคมะเรงในครอบครว

5. รกษาโดยการพก เปลยนอรยาบถ ทานยาและท ากายภาพบ าบดเกน 6 สปดาหหรอ 3

เดอน แลวอาการไมดขน

Rest (controlled physical activity)

การพกการใชงานของหลง ใชเมอเกด acute symptom on chronic lumbar spondylosis

โดยการแนะน าใหผปวยเขาใจถงโรค การปฏบตตว และการพยากรณโรค , จ ากดอรยาบถหรอ

กจกรรมทท าใหเกดอาการปวด (เชน ขบรถนาน) หลกเลยงการใชอรยาบถทาใดทาหนงเปน

เวลานานๆ (เชน นงในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ยกของหนกไมถกวธ ขบรถนานๆ เปนตน)

62

Immobilization with orthosis (lumbosacral support)

ควรใชระยะสนๆ (สวนใหญประมาณ 1-2 สปดาห) ในชวงทเกด acute pain เทานน และ

คอยๆ wean-off (รปท 3.1) เนองจากการท า prolonged immobilization นอกจากไมเกดประโยชน

แลว ยงท าใหเกด weakness ของ back muscles ดวย

รปท 3.1 Lumbar support ในการรกษา lumbosacral spondylosis

Medications

Acetaminophen เปนยาทควรเลอกใชเปนกลมแรก มกไดผลดและมผลขางเคยง

นอย ชวยบรรเทาอาการปวดในระยะแรกๆ หรอปวดไมมาก

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ยากลม NSAIDs มให

เลอกใชหลายกลม ไดผลดในการลดและบรรเทาการอกเสบ ลดอาการปวดจาก acute, painful

degenerative disc disease ควรใชขนาดทเหมาะสม ระยะเวลาทสนๆ เนองจากผลขางเคยงมมาก

โดยเฉพาะ GI symptoms, renal insufficiency, water retention, hypertension และ platelet

dysfunction ควรหลกเลยงการใชตอเนองยาวนานเกนกวา 2-3 สปดาห และอาจตองตดตามการ

เกดผลขางเคยงกบผปวยดวย

Oral corticosteroids ออกฤทธลดขบวนการอกเสบ ขอบงชในการใชยา สเตย

รอยดในผปวยโรคปวดหลง ไดแก symptomatic degenerative disc disease, severe acute

lumbar radiculopathy หรอในผปวยบางรายทปฏเสธการผาตด หากพจารณาใช ควรใชในชวง

acute, severe pain และใชชวงเวลาสนๆ เชนเดยวกบการใช NSAIDs เนองจากผลขางเคยงมมาก

เชน Cushing’s disease, fluid & electrolyte imbalance, hypertension, hyperglycemia &

glucosuria, infection, peptic ulcer, hirsutism และ avascular necrosis เปนตน

63

Analgesics ควรเลอกใชในกลม non-opiate analgesics เพอลดอาการปวดทรนแรง

และเฉยบพลน ผลขางเคยงทส าคญโดยเฉพาะในกลม opioid คอ constipation, drowsiness,

addiction และ respiratory depression

Tricyclic antidepressants (เชน amitriptyline) สวนใหญไมจ าเปนตองใช ม

การศกษาพบวา 46% ของผปวยทใช amitryptyline ชวยลดการใช analgesic drugs แตไมได

improve activity levels

Muscle relaxants (เชน carisoprodol, chlorzoxanzone, methocarbamol,

orphenadrine, diazepam, cyclobenzaprine) ชวยลดอาการ back spasm จาก back pain

ได ควรใชในระยะเวลาสนๆ เนองจากผลขางเคยงไดแก CNS depression, dizziness, drowsiness,

nausea, respiratory depression

กายภาพบ าบด (Physical therapy) ในผปวยปวดหลง

Therapeutic exercise

ปจจบนการศกษาสวนใหญซงเปนศกษาแบบ RCTs ไดสรปไววา รปแบบการออกก าลง

กายเฉพาะเพอมงเนนความแขงแรงความทนทานและความยดหยนของกลามเนอหลงและหนา

ทองสวนลก สามารถลดอาการปวดหลง improve physical functionและปองกนความบกพรอง

ทางกาย (Disability) ในกลมผปวยปวดหลงอยางมประสทธภาพ นอกจากนผลของการออกก าลง

กายยงคงอยเปนการปองกนไมใหเกดการปวดหลงซ า

รปแบบการออกก าลงกายจ าเพาะทเปนทนยมกนในปจจบนในกลมผปวยปวดหลง คอ

Specific spinal stabilization exercise เปนการออกก าลงกายทมงเนนทจะสงเสรมการท างานของ

กลามเนอหลงสวนลางใหมความแขงแรง ความทนทานและความสามารถในการควบคมการทรง

ทาของกระดกสนหลงใหถกตองใกลเคยงตามกายวภาคศาสตร โดยมงเนนทกลามเนอ Multifidus

และ Transversus abdominis ซงกลามเนอกลมดงกลาว มกท างานเสรมกบ กลามเนอองเชงกราน

(Pelvic floor) และการหายใจเพอเสรมสรางความแขงแรงของกระดกสนหลงสวนบนเอวและอง

เชงกรานแบบปลองตอปลอง เปนการรกษาแนวของกระดกสนหลงใหอยใน neutral position

ปองกนภาวะบาดเจบไดงายจากการท ากจกรรมตางๆ ในชวตประจ าวน (รปท 3.2)

ทากายบรหารส าหรบผทมปญหาปวดหลง

ทาท 1

ทาเรมตน

นอนคว า ใชผารองทหนาผาก แขนทงสอง

ขางเหยยดขนเหนอศรษะ

64

ทาบรหาร

หายใจเขาออกตามปกตโดยใหหายใจเขา

ทองปอง ขณะหายใจออกใหแขมวทอง

เสมอนวาดงสะดอขนชดกระดกสนหลง

แขมวคางไว 5 วนาท (นบ 1-5) แลวปลอย

ทาท 2

ทาเรมตน

นอนคว า ใชผารองทหนาผาก แขนทงสอง

ขางเหยยดขนเหนอศรษะ จดใหขอศอกอย

ระดบไหล

ทาบรหาร

ยกหนาอกขนจากเตยงโดยใชศอกยนตวขน

ใหหลงเหยยด ยกคางไว 5 วนาท (นบ 1-5)

แลวคอยๆ ปลอยตวลง

ทาท 3

ทาเรมตน

ทาคลาน แขนเหยยดใหต าแหนงมอตรงกบ

ขอไหลและเขาตรงกบขอสะโพก ลงน าหนกท

มอและเขาเทาๆ กน

ทาบรหาร

หายใจเขาออกตามปกตโดยใหหายใจเขา

ทองปอง ขณะหายใจออกใหแขมวทอง

เสมอนวาดงสะดอขนชดกระดกสนหลง

แขมวคางไว 5 วนาท (นบ 1-5) แลวปลอย

65

ทาท 4

ทาเรมตน

นอนหงายชนเขา ใชผาหรอหมอนรองศรษะ

แขนทงสองขางเหยยดขางล าตว

ทาบรหาร

หายใจเขาออกตามปกตโดยใหหายใจเขา

ทองปอง ขณะหายใจออกใหแขมวทอง

เสมอนวาดงสะดอเขาชดกระดกสนหลง

แขมวคางไว 5 วนาท (นบ 1-5) แลวปลอย

ทาท 5

ทาเรมตน

นอนหงายชนเขา ใชผาหรอหมอนรองศรษะ

แขนทงสองขางเหยยดขางล าตว

ทาบรหาร

ยกสะโพกข นจาก เต ย ง ออกแรงจาก

กลามเนอกนเพอเหยยดขอสะโพกใหล าตว

อยในแนวตรง คางไว 5 วนาท (นบ 1-5)

แลวคอยวางสะโพกลงชาๆ

ทาท 6

ทาเรมตน

นอนหงายชนเขา ใชผาหรอหมอนรองศรษะ

มอประสานททายทอย

ทาบรหาร

1. หายใจเขาออกตามปกตโดยใหหายใจ

เขาทองปองขณะหายใจออกใหแขมว

ทอง เสมอนวาดงสะดอเขาชดกระดกสน

หลง

66

2. ยกศรษะขน เกรงคางไว 5 วนาท (นบ 1-

5) แลวคอยปลอยศรษะลงชาๆ

ทาท 7

ทาเรมตน

นอนหงายชนเขา ใชผาหรอหมอนรองศรษะ

มอประสานททายทอย

ทาบรหาร

1. หายใจเขาออกตามปกตโดยใหหายใจ

เขาทองปอง ขณะหายใจออกใหแขมว

ทอง เสมอนวาดงสะดอขนชดกระดกสน

หลง

2. เหยยดเขาขางหนงขนใหสด หรอถงจดท

ตง ยดคางไว 5 วนาท (นบ 1-5) แลว

คอยปลอยขาลงชาๆ กลบสทาชนเขา

ดงเดม

รปท 3.2 แสดง Therapeutic exercise ส าหรบ Chronic low back pain disorders

Traction (การดงหลง)

เปนการดงเพอใหเกด vertebral separation ลดการระคายเคองตอเสนประสาท

ผลการรกษาสวนใหญใหประโยชนในการลดอาการปวดเอวและปวดขาไดด การศกษาสวนใหญ

(systemic review) ใหความเหนวา traction เพยงอยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการ

รกษาผปวย LBP ดงนนการรกษาควรท ารวมกบ physical modality อยางอน เชน Ultrasound

Exercise , Behavioral therapy พบวาใหผลการรกษาอยางมประสทธภาพ (รปท 3.3)

67

รปท 3.3 Lumbar traction

Ultrasound

การใช ultrasound intensity ประมาณ 0.1 – 2.5 wlcm2 ในกลมผปวยทมปญหาทาง

musculoskeletal condition มกไดผลในกลมทเปน acute และ subacute condition เปนการลด

inflammation สงผลใหอาการปวดลดลง ในกลมผปวยทปวดหลงเรอรงการให Ultrasound อยาง

เดยวมกไมไดผล ควรใชรวมกบ traction, exercise หรอ behavioral therapy เนองจากผลของการ

ท า ultrasound เปน transient effect เมอเทยบกบ exercise ทใหผลการรกษาทง short and long

term effects

Massage

เปนทนยมกนแพรหลาย โดยการศกษากลมหนงเชอวานาจะไดผลในการรกษาอาการ

ปวดหลง ถงแมผลของการนวดเปนแบบบรรเทาชวคราวหรอระยะสนๆ (transient effect) แตใน

การศกษาอกกลมพบวาผลของการนวดไมแนชดวาชวยลดปวดในคนไข LBP

Spinal mobilization

เปนการขยบขอตอดวยมอดวยระดบทปลอดภยในระดบขอตอทม hypomobility

การศกษาสวนใหญพบวาเปนวธการทไดผล โดยพบวาการท า Spinal mobilization รวมกบการ

รกษาดวยวธอนๆ เชน exercise, ultrasound, education ใหผลการรกษาทมประสทธภาพ

Electrotherapy

เปนการใชกระแสไฟฟาผานเขาไปบรเวณทปวด สงผลใหเกด analgesia สามารถบรรเทา

อาการปวดไดแมจะชวคราว แตมกใชรวมกบ ultrasound , exercise หรอความรอนตน เชน แผน

รอน (Masher 2004 , Carrie 2005)

68

Ambulatory aids

การใชเครองชวยพยงเดน อาจมความจ าเปนในขณะทผปวยมอาการปวด ยงทรงตวไดไม

ด หรอหลงการท าเวชศาสตรฟนฟ เพอปองกนการหกลม (รปท 3.4)

รปท 3.4 Ambulatory aids (Walker)

Injection Therapy (Steroid injection)

Epidural steroid injection

เปนหตถการทแพทยฉดยาตานการอกเสบ เขาไปใน epidural space ระดบ lumbosacral

spine (รปท 3.5) จดประสงคเพอลดอาการอกเสบจากการทรากประสาทถกกดทบทงสองขาง

อาจพจารณาใชในผปวย lumbar spinal canal stenosis with radiculopathy ทมอาการนอย

รวมทงผปวยทมอาการมากแตไมสามารถผาตดไดจาก severe medical comorbidities อยางไรก

ตาม ควรกระท าโดยแพทยทมประสบการณเทานน เนองจากโอกาสเกดภาวะแทรกซอนสง

Selective nerve root block

เปน therapeutic diagnosis ทแพทยท าการฉดสารทบรงส และยาชาเฉพาะทรวมกบ

steroid เขาไปทบรเวณ intervertebral foramen โดยตงใจใหสารดงกลาวเขาไปอยใกล epidural

space และ dorsal root ganglion เปนวธทมประโยชนกบผปวยทมอาการ radiculopathy จาก

nerve root inflammation ขณะทฉดสารทบรงส ผปวยจะมอาการปวดราวเหมอนท เปน

concordant pain และเมอฉดยาชารวมกบ triamcinolone (local steroid) แลวอาการปวดจะดขน

(รปท 3.6)

69

รปท 3.5 Epidural Steroid Injection

(รปภาพจาก Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, et al. Back pain and sciatica: controlled trial

of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. British J. Rheumatol. 1987; 26:

p.416-23)

รปท 3.6 Selective Nerve Root Block (SNRB)

(รปภาพจาก van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and

chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the

most common interventions. Spine, 1997; 22: p 2128-56)

70

บรรณานกรม

1. Brodke DS, Ritter SM. Nonsurgical management of low back pain and lumbar disc

degeneration. AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005. P.279-86.

2. Yuan PS, Booth RE, Albert TJ. Nonsurgical and surgical management of lumbar spinal

stenosis. AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005. P.303-12.

3. สรพร พรหมแพทย. เอกสารประกอบการบรรยาย กายภาพบ าบดของโรคปวดหลง.

หนวยกายภาพบ าบด ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

4. สรพร พรหมแพทย. เอกสารประกอบการบรรยาย ทากายบรหารส าหรบผทมปญหาปวด

หล ง . ห น ว ย ก า ยภ าพบ า บ ด ภ าค ว ช า อ อ ร โ ท ป ด ก ส คณะแพทยศ าสต ร

มหาวทยาลยเชยงใหม

5. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. โรคปวดหลง ความรสประชาชน เนองในวนมหดล 2552.

ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

71

บทท 4

การรกษาโรคปวดหลงสวนลางโดยวธผาตด

(SURGICAL TREATMENT OF LOW BACK PAIN)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

โรคของกระดกสนหลงสวนเอวสวนใหญโดยเฉพาะโรคขอตอกระดกสนหล งเสอม

(Lumbar spondylosis) มกรกษาไดผลดโดยวธไมผาตด เชน การใหยา, การท ากายภาพบ าบด,

การใชเครองพยงหลง, การฉดยาแกอกเสบเฉพาะท, การฝงเขม, การดงหลง เปนตน การรกษา

โดยการผาตด จะใชในกรณ ดงน

1. เกดการกดทบรากประสาทอยางรนแรงจนไมสามารถควบคมการท างานของระบบ

ปสสาวะ และอจจาระได (bowel- bladder dysfunction) หรอทเรยกวา cauda equina

compression syndrome

2. เกดการออนแรงของกลามเนออยางรนแรงและรวดเรวมาก รวมทงอาการชาดวย

(severe, progressive neurological deficit)

3. ลมเหลวจากการรกษาโดยการไมผาตด อยางนอย 3 – 6 เดอน (failure of

nonoperative treatment)

4. อาการปวดรนแรงจนไมสามารถท างาน หรอด ารงชวตประจ าวนได (intolerable pain)

หลกการรกษาโดยการผาตดในโรคกระดกสนหลง (Principle of surgical

treatment)

เมอพยาธสภาพใดๆ ท าใหเกดการกดทบรากประสาทเกดขน (neural compression) การ

รกษาโดยการผาตดคอ ตองพยายามตด หรอน าเอาสงทกดทบอยนนออกไป (neural

decompression) ซงการผาตด Laminectomy เปนหนงในวธนน โดยเปน posterior approach ซง

แพทยสวนใหญคนเคย และนยมใชกน

เมอแพทยประเมนพบวา เกดภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลง (spinal segmental

instability) ทงกอนผาตดหรอขณะผาตดไมวาจะเกดจากการเสอมสภาพของกระดกสนหลงหรอ

ขอตอตางๆ, เนองอก, การตดเชอ, กระดกหกหรอขอเคลอน อาจตองผาตดเชอมขอ (fusion)

เพอท าใหกระดกทไมมนคงตอระบบประสาท กลบมามความมนคง (stable) อกครง ซงจะท าให

72

ผปวยไมเจบปวดและไมมการกดทบระบบประสาท แตขอเสยของการผาตดเชอมขอตอกระดกสน

หลง คอ เมอขอตอดงกลาวเชอมตดกนแลว (union) จะเกดการจ ากดพสยการเคลอนไหว และสง

แรงกระท าตอกระดกสนหลงระดบขางเคยงมากขน (adjacent segment degeneration) อาจ

เรยกวา “fusion disease” ในทางตรงกนขาม หากขอทเชอมไมตด (nonunion) ผปวยอาจกลบมาม

อาการปวดเอว ปวดขา ออนแรงกลามเนอ ชา เหมอนเชนกอนผาตดได การผาตดเชอมขอ

(Fusion หรอ Arthrodesis) อาจท าโดยใชกระดกมาเชอมขอตอใหอยนง (ทเรยกวา “การปลก

กระดก”หรอ “bone grafting”นนเอง) โดยไมใชโลหะดามกระดกสนหลง (non-instrumented

fusion) หรอใชโลหะดามกระดกสนหลงรวมดวยกได (instrumented fusion)

การผาตดเปลยนขอตอกระดกสนหลงเทยม (lumbar arthroplasty) ไดแก การ

ผาตดเปลยนหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเทยมชนดบางสวนหรอทงหมด (partial or total

disc arthroplasty) และการผาตดเปลยนผวขอตอฟาเซต (total facet arthroplasty) มจดประสงค

เพอลดขอเสยของ fusion disease รวมทงคงสภาพการเคลอนไหวของขอตอกระดกสนหลงสวน

เอวหลงการผาตด (preserved motion) อยางไรกตาม พบวา ผลการรกษาของการผาตด lumbar

arthroplasty ยงไดผลไมดหรอยงขาดหลกฐานเชงประจกษทเชอถอไดวาดกวาการผาตดเชอมขอ

ตออยางมนยส าคญ อกทง implant ยงมราคาแพงและเกดผลแทรกซอนบางอยางซงหากตอง

ไดรบการแกไข อาจเปนอนตรายถงชวต

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลง เสอมโดยวธด ง เดม (Conventional

Technique)

เทคนคการผาตดกระดกสนหลงสวนเอวดงเดม เพอลดการกดทบรากประสาท ทนยม

ใชกนมากทสด คอ lumbar laminectomy กลาวคอ แพทยจะใช posterior approach (ผปวยนอน

คว าหรอนอนตะแคง) ใช standard midline longitudinal incision ในระดบทจะท าการผาตด ท า

subperiosteal dissection และท าการตดกระดกสวน spinous process, lamina และ articular facet

บางสวน รวมทงพยาธสภาพทกดทบรากประสาทออกไป ซงไดแก หมอนรองกระดกสนหลงท

แตก (nuclear materials) กระดกงอก (osteophyte) และเอนกระดกทหนาตวออก (hypertrophic

ligamentum flavum) เพอลดการกดทบรากประสาท

การประเมนผปวยกอนการผาตด (Preoperative evaluation)

หลงจากซกประวต และตรวจรางกายผปวยแลว แพทยจะสงตรวจภาพรงส (Plain X-

rays) อยางนอย 2 ทา ไดแก AP view และ lateral view บางครงอาจเพมทาขาง (oblique view)

และทากม-เงย (flexion-extension view) หากแพทยพบอาการและอาการแสดงของการกดทบ

รากประสาท แพทยจะเพมการตรวจ Lumbar myelography หรอ MRI รวมดวย

73

หากในขณะผาตดแพทยตองการถายภาพ X-rays เพอยนยนต าแหนง หรอระดบของ

กระดกสนหลงทผาตด หรอตรวจดต าแหนงของโลหะยดตรงกระดก แพทยจะสง intraoperative

X-rays หรอขอเจาหนาทหองผาตดเตรยม intraoperative fluoroscopy

การจดทาผปวยขณะผาตด (Patient positioning) (รปท 4.1)

มความส าคญเปนอยางยง เรมจากการจดทาผปวยในทานอนคว า (prone position) จะใช

laminectomy frame หรอไมกได (หากไมใช frame ดงกลาวกอาจใชผากอน 2 กอนพาดขวางใน

สวนหนาอกและสะโพกบรเวณ ASIS บางสถาบนอาจใช Jackson’s table ซงม 4 blosters ยน

บรเวณจดกดทบดงกลาวกได) ควรจดทาใหหนาทองลอย ไมมการกดทบ (abdomen hang free)

เพอลดการเสยเลอดขณะผาตด หากการผาตดจ าเปนตองใสโลหะยดตรงกระดก ควรจดทาให

หลงม lordotic curve ทด สะโพกและเขาอยในทางอ (kneeling position) หนนปมกระดก (padding

of bony prominence) เชน ต าแหนง ASIS, chest, knee รวมทงeye ball แขนของผปวยกางออก 2

ขาง แตไมควรมากจนเกนไป แพทยควรเปนผจดทาผปวย จดต าแหนง แสงไฟผาตด กอนเรมลง

มอผาตด และแพทยควรใหวสญญเรมให prophylaxis antibiotics กอนลงมด 5 -10 นาท และ

identify ผปวยครงสดทาย (time – out) เสมอ

รปท 4.1 แสดงการเตรยม (positioning) ผปวยขณะผาตด Lumbar laminectomy

เทคนคการผาตด Lumbar Laminectomy (Technique of surgical decompression)

หลงจากเตรยมบรเวณผาตด (preparation) ใหสะอาด (sterile) และปผา (draping) แลว

กอนลงมด แพทยจะคล าหาต าแหนง surgical landmarks ทสมพนธกบระดบของกระดกสนหลงท

จะผาตด เทยบกบภาพ X-rays (ทคล าได เชน iliac crests, PSIS, spinous process) หากไมแนใจ

แพทยจะใช intraoperative X-rays หรอ fluoroscopy กไดเพอหาต าแหนงผาตดใหถกตอง

74

Surgical incision ใช midline longitudinal incision เหนอตอระดบทตองการผาตดโดยใช

มด No.10 จากนนใช electrocautery ตดผาน lumbodorsal fascia ในแนวกลาง ผาน supraspinous

ligament ลงไปจนถง spinous process ใช Gelpi retractors เปน self-retractors ในขนตอนน

Surgical exposure ท าการเลาะกลามเนอใหชดกระดก (subperiosteal dissection) โดย

ใช Cobb elevator หรอ dissector ชนดอนๆ รวมกบ electrocautery โดยหลกเลยงการตดผาน

กลามเนอ (เนองจากท าใหเกด intramuscular bleeding) โดยผาตดเปดใหเหน spinous process,

lamina และ facet joints โดยพยายามสงวน facet capsules เอาไวในกรณทจะไมไดท าการผาตด

เชอมขอ ในกรณทแพทยจะผาตดเชอมขอ โดยเฉพาะ posterolateral fusion ดวย (หรอ

intertransverse process fusion) อาจตอง expose ไปจนถง pars interarticularis และ transverse

process ทง 2 ขาง ขณะ expose อาจพบ bleeding ได โดยเฉพาะจาก parafacetal arteries ท

รอบๆ facet joints และ pars interarticularis (รปท 4.2)

รปท 4.2 แสดง surgical exposure ในผปวยทท าการผาตด Lumbar laminectomy

แพทยจะใช bipolar electrocautery ในการหยดเลอดออก เมอ expose ไดระดบทตองการ

แลว แพทยจะท าการยนยนโดยใช lateral X-rays หรอ fluoroscopy อกครง

Decompression procedure เมอทราบระดบทตองการผาตดแลว ขอยกตวอยาง L3 –

L5 decompression แพทยจะใช Bone cutter ตด spinous process บนและลางตอระดบทตองการ

ท าการผาตด โดยอาจเหลอบางสวน เชน inferior half ของ spinous process ของ L3 และsuperior

half ของ spinous process ของ L5 ไวบางสวน เพอเปนทยดเกาะของ spinous ligament (ชวยคง

สภาพ stability และลดอตราการเกด postoperative kyphosis) (ในกรณทจะท า total L5

laminectomy กอาจตองตด L5 spinous process ออกทงหมด) แลว remove spinous process โดย

ใช bone rongeur แพทยจะพยายาม identify แลวใช curet หรอ freer elevator เลาะ insertion

CEPHALAD CAUDAD

75

ของ ligamentum flavum จาก undersurface ของ inferior edge ของ caudal lamina (ในทน

หมายถง ขอบลางของ L5 lamina) เพอเขาหา central spinal canal

Central Canal Decompression การตด lamina จะเรมจากบรเวณ central canal กอน

เนองจาก ligamentum flavum จะไมชดกนตรงกลาง (พอมชองวางให laminectomy rongeur หรอ

kerrison rongeur เขาไป) เปนต าแหนงทตบแคบนอยทสด และตบทหลงสด การตดดวย Kerrison

rongeur จะเรมจากสวนทายไปหว (caudal-to-cephalad direction) ตดสวนของ lamina,

ligamentum flavum ในแนว midline จนเหน dural sac การ decompress สวนของ central canal

จะตดกระดกเปนรองจนเหนขอบดานขางทงสองของ dural sac การตด lamina ออกไปทางดาน

ขางทงสอง ควรระมดระวงไมใหตดสวนของ facet joints ออกไปมากเกนกวา 50% (เนองจากจะ

ท าใหเกด postoperative instability) รวมทงไมควรตดสวนของ pars interarticularis จนหมดเพราะ

จะเกด spondylolisthesis ตามมาภายหลง (ในกรณทไมไดวางแผนท า fusion procedure รวมดวย)

ขณะท าการตด lamina, facet joints, pars interarticularis เพอ decompress สวน central

canal แพทยจะใช freer elevator ปองกน dural sac ไมใหเกดอนตรายจาก instrument ทมแทง

หรอจากขอบกระดกทแหลมคม ตด dural sac จนฉกขาดได หากเกดการฉกขาด (dural tear)

แพทยจะท า direct primary repair ทนท โดยมกใช non absorbable suture เชน atraumatic silk

6/0 เยบซอม

Adequate central canal decompression จะตองเหนวาไมมสวนใดของ dural sac ถกกด

ทบจากทง bone, osteophyte และ ligamentum flavum (รปท 4.3)

รปท 4.3 แสดงการผาตด Decompressive laminectomy ทระดบ L5-S1 ในผปวย degenerative

lumbar spinal canal stenosis

CEPHALAD CAUDAD

76

Lateral Canal Decompression

ผปวยทมหลกฐานพบวา เกด stenosis ของ lateral spinal canal จะตองท า lateral canal

decompression เพอ free nerve root รวมดวย

1. Decompression of the entrance zone พยาธสภาพทท าใหเกดการตบแคบของ

entrance zone (หรอ lateral recess, subarticular zone) ไดแก osteophytes จาก facet joints,

hypertrophic ligamentum flavum, posterolateral disc herniation หรอแมกระทง fibrous tissue

จาก pars defect (ในโรค spondylolysis หรอ isthmic spondylolisthesis)

แพทยจะใช Kerrison rongeur หรอ ostetome ตด facet joints บางสวน (ไมเกน 50%)

รวมทง osteophytes และ ligamentum flavum ออกจนมองเหน nerve root สวนทก าลงแยกออก

จาก dural sleeve หากพบวาม posterolateral disc bulging หรอ herniation อาจพจารณาท า

discectomy รวมดวย ต าแหนงนมกเกด bleeding จาก epidural venous plexus แพทยจะท าการ

หยดเลอดโดยใช cottonnoids, suction และbipolar electrocautery

2. Decompression of the mid zone ต าแหนง mid zone ไดแก สวนของ spinal canal ท

อย anterior ตอ pars interarticularis และ inferior ตอ pedicle (จงเรยกวา Pedicle zone) ซงจะ

รวม intervertebral foramen พยาธสภาพทท าใหเกดการตบแคบของ mid zone ไดแก

osteophytes จาก facet joints, hypertrophic ligamentum flavum, foraminal disc herniation

รวมถงการท disc height loss มากๆ จนท าให pedicle ระดบบน-ลาง มาใกลกน ท าให

intervertebral foramen ตบแคบลง

แพทยจะใช Kerrison rongeur ขนาดเลกลง หรอ osteotome เฉยงตด facet joints

(โดยเฉพาะ superior articular process ของ vertebra ระดบลาง) ทโตขนและเกด osteophytes

ตามแนวทางเดนของ nerve root (เพอปองกนอนตรายจากการตด nerve root หรอ dural tear)

ตด hypertrophied flavum และ discectomy (หากพบรวม) แพทยจะหลกเลยงการตด pars

interarticularis ออกทงหมด (ใช undercut technique แทน) แพทยอาจใช nerve hook หรอ probe

ทดสอบเขาไปใน foramen เพอใหแนใจวาไมมการกดทบหลงเหลออย

3. Decompression of the exit zone ท าไมบอยนก อาจตองตดบางสวนของ superior

articular process ออกไปบางสวน เพราะอาจกดทบ nerve root บรเวณน การท า exit zone

decompression อาจท าไดจากทางดาน lateral aspect ของ facet joints เขามาดานใน ทเรยกวา

transforaminal approach ซงอาจเสยงตอการท า total facetectomy และตองการ fusion ในทสด

Lumbar Discectomy

โรค Herniated nucleus pulposus (HNP) หรอ “soft disc” herniation ทไมตอบสนองตอ

การรกษาทไมผาตด การผาตด Open discectomy ยงเปนการรกษาทไดผลด หากผปวยม leg

77

pain ขางใดขางหนงเทานน การท า surgical exposure อาจมงตรงไปดานนนดานเดยว (ใช special

retractors) ท าการตด inferior part ของ superior lamina และsuperior part ของ inferior lamina

(interlaminar approach ตอ disc levelนนๆ) รวมทง medial facetectomy บางสวน ตด

ligamentum flavum เขาไป มองหา nerve root ทถกกดเบยดกอน ใช nerve root retractor ดงรง

nerve root เบาๆ ใหหลบจาก disc ทกดจากทางดานหนา ใช bipolar electrocautery จเสนเลอดท

อยรอบๆ herniated disc และน า cottonnoid มา pack ปองกน dural sac และnerve root ใชมด No

15 ตด annulus เปนวงกลม (annulotomy) หนใบมดออกจาก nerve root เสมอ แลวใช pituitary

rongeur จบ nuclear materials ออกมา (รปท 4.4) พยายามใช angle rongeur จบ nuclear

materials ออกมาใหมากทสด เพอปองกน recurrent disc herniation ขนตอนทงหมดนอาจ

เรยกวา Foraminotomy with discectomy

หากผปวยเกด leg pain ทง 2 ขาง หรอเกด central disc herniation หรอ cauda equina

compression syndrome ตองท า bilateral laminectomy with discectomy กรณท remove disc

ออกมาก หรอเกด disc sequestration (nuclear material หลดเขาไปในสวนใดสวนหนงของ spinal

canal) ท าใหตองท า massive laminectomy อาจตองพจารณา fusion procedure รวมดวย

(intraoperative instability)

รปท 4.4 Conventional lumbar discectomy (disc removal)

78

การผาตดเชอมขอตอกระดกสนหลงสวนเอว (LUMBAR SPINAL FUSION)

ขอบงชในการผาตดเชอมขอตอกระดกสนหลง (ในกรณทใชรวมกบการผาตด

decompressive lumbar laminectomy)

ขอบงชกอนผาตด (Preoperative criteria)

1. Degenerative spondylolisthesis

2. Degenerative scoliosis with spinal stenosis

3. Recurrent spinal stenosis at the same segment

4. Adjacent segment stenosis

ขอบงชขณะผาตด (Intraoperative criteria)

1. Radical discectomy

2. Excessive resection of the facet joints

Bone grafting (การปลกกระดก)

เทคนคการปลกกระดก ทใชกนมากทสดคอ การใช autograft แหลงตางๆ ทใชเกบ

(harvest) autograft คอ local bone graft จาก spinous process และ lamina ทถกตดออก,

posterior superior iliac spine ซงมกจะให corticocancellous graft ทมคณภาพดทสด, fibula

bone นยมใชเปน structural bone graft

Techniques of lumbar fusion (arthrodesis)

1. Posterior spinal fusion

2. Posterolateral (intertransverse) fusion

3. Interbody fusion

Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)

Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)

Extreme Lateral (Direct Lateral) Interbody Fusion (XLIF, DLIF)

Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF)

Circumferential Fusion

79

Posterior Spinal Fusion

หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ลงบน posterior elements ของ

lumbar spine ทไดรบการเตรยมผวส าหรบการเชอมขอ (denuded bony & cartilage areas) ไดแก

lamina, facet joints และ spinous process เพอใหขอตอระหวางบรเวณทเกดความไมมนคงเชอม

ตดกน เชน การรกษา lumbar spondylolysis หรอ isthmic spondylolisthesis ทมเพยงอาการ

severe back pain โดยไมม radicular pain, การผาตด scoliosis deformity correction เปนตน (รป

ท 4.5) วธนจะไมสามารถใชรวมกนกบการผาตดทตองท า decompressive laminectomy

รปท 4.5 Posterior spinal fusion

(ดดแปลงจาก Axelsson P, Johnsson R, Stromqvist B, et al. Posterolateral lumbar fusion.

Outcome of 71 consecutive operations after 4 (2-7) years. Acta Orthop Scandinavica 1994,

65: p. 309-14)

Posterolateral (intertransverse) fusion (PLF)

หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ลงระวาง transverse process ของ

กระดกสนหลงสวนเอว การผาตด posterolateral fusion เรมดวยการท า surgical exposure จนถง

transverse process ทงสองขาง ใช rongeur หรอ high-speed bur ท า raw surface หรอ

decortication ทบรเวณ transverse process, pars interarticularis และ lateral aspects of facet

joints แลวใช autogenous local bone grafts (หรอ bone graft materials อนๆ) วางบน decorticate

surface ใหแนน โดยจะใช implant รวมดวยหรอไมกได (รปท 4.6 และ 4.7)

80

เทคนคนเปนทนยมและไดผลด เมอใชรวมกบการผาตด decompressive laminectomy

เนองจากไมยงยาก ท าไดเรว fusion rate ประมาณ 70-90% แตเนองจาก bone graft ถกวางใน

ต าแหนง tension side ของกระดกสนหลง fusion rate จะไมดเทากบ interbody fusion ซง bone

graft จะถกวางในต าแหนง compression side ของกระดกสนหลง

รปท 4.6 Non-instrumented posterolateral fusion

(ดดแปลงจาก Axelsson P, Johnsson R, Stromqvist B, et al. Posterolateral lumbar fusion.

Outcome of 71 consecutive operations after 4 (2-7) years. Acta Orthop Scandinavica 1994,

65: p. 309-14)

รปท 4.7 แสดงการผาตด Decompressive laminectomy with posterior instrumented fusion

ระดบ L3-L5 ในผปวย degenerative lumbar spinal stenosis

81

Lumbar interbody fusion

หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ใหอยในต าแหนงระหวาง vertebral

body ซงเปน compression side ของกระดกสนหลง แรงทมากระท าตอ vertebral body และ bone

graft จะกระตนใหกระดกตดเรวมากขนตาม Wolff’s law (กลาววา เมอ bone graft ไดอยภายใต

compressive load หรอม micromotion ทเหมาะสมจะกระตนการตดกระดก) อยางไรกตาม

interbody fusion ตองการการน าเอาสวนหมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral disc) ออกให

หมด และการเตรยมผวกระดก (fusion surface) อยางเหมาะสมโดยตองตด cartilaginous

endplate ออกใหพอเหมาะ ไมนอยเกนไปเนองจากกระดกจะไมตด และไมมากเกนไปเพราะ bone

graft หรอ interbody cage ทใสเขาไปแทนทหมอนรองกระดกสนหลงจะทรดลง

เทคนคการผาตด lumbar interbody fusion ยงแบงออกเปน

1. Anterior lumbar interbody fusion (ALIF)

เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน anterior lumbar approach เพอเขา

ไป remove intervertebral disc จากทางดานหนา แลวใส bone graft หรอ interbody cage เขาไป

แทน เทคนคนเหมาะสมกบผปวย lumbar degenerative disease ทม isolated discogenic back

pain (รปท 4.8)

ขอดของเทคนคนคอ สามารถน าหมอนรองกระดกสนหลงออกไดอยางสมบรณ สวน

ขอเสยคอ แพทยสวนใหญไมคนเคยกบ anterior lumbar approach ไมวาจะเปน transabdominal

approach, paramedian approach หรอ retroperitoneal approach นอกจากนน อาจท าใหเกด

major vessel injury เชน common iliac artery, iliolumbar veins ในผปวยชายอาจเกด retrograde

ejaculation จากการท าลาย parasympathetic plexus ททอดผานหนาตอ L4-L5 disc และ L5-S1

disc

(A) (B)

82

(C) (D)

รปท 4.8 Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) ในการผาตดรกษา Degenerative disc

disease ทม severe discogenic back pain (A) anterior lumbar discectomy L4-5 (B) complete

discectomy & endplate preparation (C) structural bone graft placement (D) anterior plate

fixation

2. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF)

เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน posterior approach แพทยจะตองท า

decompressive laminectomy & partial facetectomy ทงสองขาง แลวท าการตดหมอนรองกระดก

สนหลงสวนเอวระดบนนๆ โดยการดงรงรากประสาททละขางจนกวาจะตดหมอนรองกระดกสน

หลงออกหมด ท าการเตรยมและขด subchondral bone (fusion surface) แลวใส structural bone

graft หรอ interbody cage ทมความสงเหมาะสมเขาไปจนแนน เทคนคนเหมาะกบผปวยทม

อาการปวดหลงและปวดราวลงขาทงสองขาง (bilateral leg pain), discogenic low back pain,

spondylolisthesis และ recurrent disc herniation (รปท 4.9)

รปท 4.9 Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) (รปภาพจาก Enker P, Steffee AD.

Interbody fusion and instrumentation. Clin Orthop. 1994; 300: p90-101)

83

ขอดของเทคนคนคอ สามารถใช exposure เดยวกนทงการผาตด decompression และ

fusion, แพทยสวนใหญคนเคยการผาตดเทคนคน, bone graft อยภายใต compression, ใหความ

มนคงสง (higher stability & fusion rate) และชวยแกไขความผดรปไดด (greater degrees of

deformity correction) ขอเสยคอ ใชเวลาผาตดนานขน เสยเลอดมาก เกด epidural bleeding &

fibrosis การบาดเจบหรอการอกเสบของรากประสาทจากการดงรง ท าใหเกดอาการปวดราวลง

ขาหลงผาตด

3. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)

เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน posterior approach แพทยจะตองท า

decompressive laminectomy & total unilateral facetectomy แลวท าการตดหมอนรองกระดกสน

หลงสวนเอวระดบนนๆ โดยการดงรงรากประสาทขางเดยวกบทขางทปวดขาจนกวาจะ remove

หมอนรองกระดก สนหลงออกหมด ท าการเตรยมและขด subchondral bone (fusion surface)

แลวใส structural bone graft หรอ interbody cage ทมความสงอยางเหมาะสมเขาไปจนแนน

เทคนคนเหมาะกบผปวยทมอาการปวดหลงและปวดราวลงขาขางเดยว (unilateral leg pain) หรอ

เกด unilateral foraminal stenosis (รปท 4.10) ขอดของเทคนคนคอ สามารถใช exposure

เดยวกนทงการผาตด decompression และ fusion, ลดขนตอนการตด posterior spinal ligaments

โดยเฉพาะ midline structures ดงนนจงลดโอกาสการเกด postoperative instability, การดงรง

รากประสาทนอยมาก เนองจากเทคนคน แพทยตองตดขอตอฟาเซตขางนนจนหมด ท าใหมพนท

ท างานในการตดหมอนรองกระดกสนหลงมากขน การท า foraminal decompression คอนขาง

สมบรณ ลดการเกด epidural fibrosis ขอเสยของเทคนคนคอ มกตองใชโลหะดามกระดกสนหลง

สวนเอวรวมดวย เพราะท าการตดขอตอฟาเซตออก 1 ขางทงหมด มฉะนนอาจจะเกด post-

operative instability ได

(A) (B)

84

(C) (D)

รปท 4.10 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)

(A) Total unilateral right L5-S1 facetectomy (B) Complete removal of L5-S1 disc

(B) oblique placement of structural bone graft (D) perform graft compression through

instrument (รปภาพจาก Enker P, Steffee AD. Interbody fusion and instrumentation.

(C) Clin Orthop. 1994; 300: p. 90-101)

4. Extreme lateral (Direct lateral) lumbar interbody fusion (XLIF, DLIF)

เปนการผาตด lumbar interbody fusion โดยใช lateral retroperitoneal approach โดย

ใหผปวยนอนตะแคงขาง แลวใชเครองมอผาตดทมลกษณะเปนทอเขาไปตดหมอนรองกระดกสน

หลงออกผานทางกลามเนอ psoas major (transpsoas approach) และสอด structural bone graft

ผานทอเขาไปเชอมขอตอ ขอดของเทคนคการเชอมขอตอนคอ เปนหนงในเทคนคเนอเยอบาดเจบ

นอย เสยเลอดนอย ขอเสย ไดแก ตองใชอปกรณผาตดราคาสง และตองม intraoperative

neuromonitoring ขณะผาตดเมอสอดทอเขาไปผานกลามเนอ psoas major เนองจากม

lumbosacral plexus ทอดผานดานใน (รปท 4.11)

รปท 4.11 Extreme lateral (Direct lateral) lumbar interbody fusion

(ดดแปลงจาก Fessler RG. Minimally invasive surgery of the spine. Neurosurgery 2000;

51(Suppl.): p.3-4)

85

5. Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF)

เปนการผาตด lumbar interbody fusion ของขอตอกระดกสนหลงสวน L4-L5 และ

L5-S1 ผานทางดานของกระดก sacrum (รปท 4.12) แลวสอด fusion materials ผานเขาไป ดงรป

4.12 เนองจากยงเปนเทคนคใหม ผลการรกษายงไมเปนทนาพอใจ และยงมรายงาน bowel

perforation 4 รายดวย

รปท 4.12 Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF)

(รปภาพจาก Khoo L, Marotta N, Cosar M, Pimenta L. Novel minimally-invasive presacral

approach and instrumentation technique for anterior L5-S1 intervertebral discectomy and

fusion. Neurosurg Focus 2006; 20(1): E9)

6. Circumferential Fusion

เปนการผาตด anterior interbody fusion รวมกบ posterior spinal fusion อาจผาตดใน

วนเดยวกนหรอคนละวนกได (รปท 4.13) มขอบงชในผปวย severe lumbar deformity เชน

spondyloptosis หรอ total spondylolisthesis เปนตน

รปท 4.13 Circumferential anterior-posterior lumbar fusion

86

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม โดยใชโลหะดามกระดกสนหลง

(Lumbar Spinal Instrumentation)

ขอบงชล าหรบ lumbar spinal fusion & instrumentation

1. Correction or stabilization of scoliosis or kyphosis

2. Arthrodesis more than 2 motion segments

3. Recurrent spinal stenosis with iatrogenic spondylolisthesis

4. Radiographic evidence of spinal instability (translational motion มากกวา 4 mm.,

angular motion มากกวา 10องศา)

Posterior Lumbar Instrumentation

การใชโลหะยดตรงกระดกสนหลง ( internal fixation) ถอวาเปนสวนหนงของการผาตด

lumbar fusion เราจงเรยกวา posterior instrumented fusion ขอบงชจากทไดกลาวมาแลว

ประโยชน ไดแก ชวยแกไขความผดรป (เชน kyphosis, scoliosis) ชวยลดภาวะกระดกทเชอมขอไม

ตด (decrease pseudarthrosis rate) โดยเฉพาะหากตองท า fusion เกน 2 ระดบ และชวยใหผปวย

สามารถลกไดเรวขนหลงผาตด รวมทงการลดระยะเวลาของการใชเครองพยงหลง (early

ambulation) สวนขอเสย ไดแก ราคาแพง เพมระยะเวลาในการผาตดและการเสยเลอด และอาจ

เกดอนตรายตอ neural tissue ได

รปท 4.14 ภาพเอกซเรย 1 เดอนหลงผาตด Decompressive laminectomy & posterlateral fusion

(PLF) with posterior instrumentation ระดบ L2-L5 เหน laminectomy defect และ bone graft

บรเวณ inter-transverse process area ซงอกประมาณ 2 เดอนจะเปนแทงกระดกเชอมกน

87

ปจจบน implant ทนยมใชมากทสดใน lumbar spine surgery ไดแก pedicle screws

เนองจากเปน 3-column fixation จงมความแขงแรงมากทสด (รปท 4.14 และ 4.15)

รปท 4.15 การใช pedicle screw system ในการแกไข scoliotic deformity

ในผปวย degenerative scoliosis with coronal imbalance

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม โดยวธเนอเยอบาดเจบนอย

(Minimally Invasive Spine Surgery-MISS)

เปนเทคนคการผาตดกระดกสนหลงสวนเอวทท าใหการบาดเจบตอเนอเยอออนลด

นอยลงกวาเทคนคการผาตดแบบดงเดม ไมเพยงแตขนาดของแผลผาตดทมขนาดลงลง แตเปน

เทคนคทจะลดการเลาะกลามเนอและเอนออกจากกระดกสนหลง ซงท าใหเกดอาการเจบปวด

หลงผาตดลดลง ลดการเสยเลอด ลดการตดเชอ ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล และสามารถ

กลบไปท างานหรอใชชวตประจ าวนไดเรวมากขน

Percutaneous nucleoplasty

เปนเทคนคการผาตด โดยแทงเขมทะลผานผวหนงเขาไปตรงกลาง nucleus pulposus

ของ intervertebral disc แลวปลอยความรอนปรมาณทพอเหมาะ จดประสงคเพอท าให nuclear

herniation ลดขนาดลง ลดการกดทบรากประสาท และลดการอกเสบตอรากประสาท แนะน าให

ใชในการรกษาผปวย HNP ทมลกษณะ contained type (รปท 4.16)

88

รปท 4.16 Percutaneous nucleoplasty ในการรกษา contained lumbar HNP

(ดดแปลงจาก Wang MY, Anderson DG, Ludwig SC, Mummaneni PV. Minimally invasive

and percutaneous spine surgery. QMP Clinical Handbook 2011)

Interspinous devices

เปนเทคนคการผาตดทสอด implant เขาไปอยระหวาง spinous process ของกระดกสน

หลงสวนเอว โดยมจดประสงคเพอถาง intervertebral foramen รวมทงพนทหนาตอของ central

spinal canal ใหกวางขน ลดอาการ intermittent neurogenic claudication ผปวยจะรสกวา

สามารถเดนไดระยะทางทไกลมากขนมากกวาเดม อาการปวดราวลงขาลดลง (รปท 4.17)

อยางไรกตาม เทคนคนเหมาะสมส าหรบผปวยโรคโพรงกระดกสนหลงตบ (degenerative

lumbar spinal canal stenosis) ในระยะขนตนเทานน จงจะไดผลด ขอเสยคอท าใหเกด kyphosis

จาก distraction effect ของ implant ชนดน

รปท 4.17 การใช interspinous devices ในการรกษาโรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบในขนตน

(ดดแปลงจาก Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, et al. The treatment mechanism

of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine

2005; 30: p 744-9)

89

Minimally-invasive lumbar decompression

Lumbar microdiscectomy

เปนเทคนคการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบรากประสาท ท

ปจจบนอาจถอไดวาเปน gold standard แลว การผาตดใช limited posterior approach และขนตอนใน

การผาตดเหมอนเชนเดยวกบ conventional open discectomy แตจะใชกลองจลทรรศน (operating

microscope) มาขยายภาพ (รปท 4.18) เพอความคมชด ถกตอง ลดภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบ

ตอรากประสาท นอกจากน ยงสามารถลดการเลาะกลามเนอกระดกสนหลงดวย

รปท 4.18 Lumbar Microdiscectomy

Endoscopic lumbar discectomy

เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบราก

ประสาท (soft disc herniation) โดยใช endoscopic set (หรอ arthroscopic set) เขาไปตดสวนของ

หมอนรองกระดกสนหลงทกดทบรากประสาท ผานทาง 2 ทาง ไดแก transforaminal approach

และ interlaminar approach

ขอดของการผาตดวธน คอ ใชขนาดแผลผาตดเพยง 1-2 ซม. ไมเกน 1-3 แผลเทานน ลด

ความเจบปวดหลงผาตด สวนขอเสยทเคยมรายงานคอ การตดหมอนรองกระดกสนหลงออกไม

หมด (รปท 4.19)

รปท 4.19 Endoscopic lumbar discectomy L4-L5 และแผลหลงการผาตดหมอนรองกระดกสน

หลงสวนเอว โดยใชเทคนค transforaminal approach ดานซาย

90

Microscopic thru-a-tube discectomy (Microendoscopic discectomy-MED)

เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบราก

ประสาท (soft disc herniation) โดยใช tubular retractor (รปท 4.20) ขยายสวนลางของแผล

(ขนาดแผล 2.5 ซม.) เพอเขาไปตดหมอนรองกระดกสนหลงทกดทบรากประสาท

ขอดของการผาตดวธน คอ ใชขนาดแผลผาตดเพยง 2.0-2.5 ซม. สามารถท าการผาตด

ไดมากกวาหนงระดบโดยใชแผลเพยงแผลเดยว หากใช operating microscope, endoscope หรอ

loupe magnification ในการขยายภาพจะเพมความแมนย าในการผาตดมากยงขน ขอเสยของ

เทคนคนคอ ตองการประสบการณในการผาตดสง ตองหาเครองมอในการผาตดทเฉพาะเจาะจง

ไดรบรงสมากกวา conventional technique

(A) (B)

(C)

91

(D)

(E) (F) (G)

รปท 4.20 Microendoscopic discectomy (A) Dilator สอดผานแผลผาตด 2.2 ซม.(B) Tubular

retractor เพอถางสวนลางของแผลใหกวาง (C) Endoscopic findings (D) Microscopic

decompression (E) remove inferior lamina ของ cephalad vertebra (F) coagulate epidural

venous plexus & retract nerve root (G) annulotomy & disc removal

Microscopic thru-a-tube foraminotomy

เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคโพรงกระดกสนหลงตบ กดทบรากประสาท (lateral

spinal canal stenosis) ใชเทคนคเดยวกบ MED เพยงแตไมตองตดหมอนรองกระดกสนหลงออก

เทานน (รปท 4.21)

92

(A)

(B)

(C)

รปท 4.21 MIS Foraminotomy (A) Instrument (B) Foraminal decompression

(C) Postoperative wound

93

Minimally-invasive lumbar spinal fusion

Minimally-invasive posterolateral lumbar interbody fusion (MIS PLIF)

Minimally-invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF)

เปนอกทางเลอกในการผาตดโรคทท าใหเกดภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลงสวน

เอว เชน degenerative segmental instability, spondylolisthesis เปนตน (รปท 4.22)

รปท 4.22 Minimally-invasive PLIF & TLIF

(ดดแปลงจาก Wang MY, Anderson DG, Ludwig SC, Mummaneni PV. Minimally invasive and

percutaneous spine surgery. QMP Clinical Handbook 2011)

94

Percutaneous pedicle screw fixation

เปนอกทางเลอกหนงหรอเปนสวนหนงของการรกษาโรคทท าใหเกดภาวะความไมมนคง

ของกระดกสนหลงสวนเอว เชน degenerative segmental instability, spondylolisthesis, fracture

เปนตน โดยการเชอมขอตอกระดกสนหลง (รปท 4.23)

รปท 4.23 Percutaneous pedicle screw fixation (รปภาพจาก Lowery GL, Kulkarni SS.

Posterior percutaneous spine instrumentation. Eur Spine J 2000; 1: S126-S130)

95

บรรณานกรม

1. Edwards II C, Bridwell KH. Adult deformity. Orthopaedic surgery essentials-Spine.

Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, 2004 P. 175-87

2. Knaub MA, Won DS, McGuire R, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: indications

for arthrodesis and spinal instrumentation. AAOS Instructional Course Lectures,

Volume 54, 2005. P.313-19.

3. Panjabi MM, Goel VK, Pope MH. Clinical instability resulting from injury and

degeneration. The lumbar spine (3rd edition). Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2004: 51-8.

4. Yuan PS, Booth RE, Albert TJ. Nonsurgical and surgical management of lumbar spinal

stenosis. AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005. P.303-12.

5. กอก เชยงทอง. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar disc degeneration. โรคกระดกสน

หลงเสอม (Degenerative diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมา

ประเสรฐ บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 219-

32.

6. กอก เชยงทอง. Lumbar spinal stenosis. โรคกระดกสนหลงเสอม (Degenerative

diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ บรรณาธการ. คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 233-39.

7. กอก เชยงทอง. Nerve root canal stenosis. โรคกระดกสนหลงเสอม (Degenerative

diseases of the spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ บรรณาธการ. คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 275-79.

8. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar laminectomy. Comprehensive Spine Course 2010.

ธเนศ วรรธนอภสทธ บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและ

กายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, 2553. หนา

251-65.

97

บทท 5

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนคอเสอม

(DEGENERATIVE DISEASES OF THE CERVICAL SPINE)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

“Degenerative diseases of the cervical spine” หรอ “Cervical spondylosis”

เปนโรคทเกดจากความเสอมสภาพของขอตอกระดกสนหลงสวนคอ สมพนธกบอายทมากขน

(aging spine) การเสอมสภาพของขอตอดงกลาวท าใหเกดการเปลยนแปลงตอโครงสรางตางๆ

ของกระดกสนหลง ไดแก disc degeneration, facet joint arthropathy, osteophyte formation,

uncovertebral joint hypertrophy, ligamentous thickening, loss of lordotic alignment ผปวยอาจ

ไมมอาการใดๆ (asymptomatic) หรอท าใหเกดอาการและอาการแสดง ไดแก

1. Axial neck pain จาก symptomatic degeneration โดยพยาธสภาพในหลายต าแหนง

ของกระดกคอ ท าใหเกดความเจบปวดบรเวณตนคอ

2. Cervical radiculopathy จากการกดทบรากประสาทสนหลงสวนคอ (“soft disc”

herniation หรอ “hard disc” osteophyte) ท าใหเกดอาการปวดตนคอราวลงสะบกหรอแขน ชา

บรเวณผวหนง และกลามเนอออนแรง

3. Cervical myelopathy จากการกดทบไขสนหลงบรเวณสวนคอ ท าใหเกดอาการออน

แรงของกลามเนอแขน-ขา ชา เดนเซ ทรงตวล าบาก กลนอจจาระปสสาวะล าบาก น ามาซงความ

พการหรอทกพลภาพ

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนคอเสอม

โรคขอตอกระดกสนหลงเสอม (spondylosis, degenerative joint disease, osteoarthritis

of the spine) เปน chronic, non-inflammatory joint disease ทท าใหเกดอาการปวดขอ (joint

pain), ขอตดเวลาขยบ (stiffness), ขอผดรป (deformity) และ สญเสยการเคลอนไหวของขอ

(limitation of range of motion) ซงเปนผลมาจากการเสอมสภาพของขอตอกระดกสนหลง

เชนเดยวกบขอตออนๆ ในรางกายทใชรบน าหนก

โรคขอตอกระดกสนหลงสวนคอเสอม (Cervical spondylosis) สมพนธกบภาวะ aging

process ของกระดกสนหลงเชนเดยวกบพยาธสภาพทบรเวณขอตอกระดกสนหลงสวนเอว

98

(wear-and-tear process) และเปนสาเหตทพบไดบอยของอาการปวดตนคอ (mechanical axial

neck pain), อาการกดทบรากประสาทกระดกสนหลงสวนคอ (cervical nerve root compression

หรอ cervical radiculopathy) และ อาการกดทบไขสนหลงบรเวณกระดกสนหลงสวนคอ (cervical

spinal cord compression หรอ cervical myelopathy) ในผปวยทมอายมากกวา 40 ป (รปท 5.1)

รปท 5.1 ภาพรงสของผปวย cervical spondylosis

โรคขอตอกระดกสนหลงเสอม กดทบรากประสาท (Cervical Spondylotic

Radiculopathy)

Cervical radiculopathy เปน clinical diagnosis ทมอาการและอาการแสดงของการ

สญเสยหนาทของ cervical nerve root (abnormalities in motor, sensory, reflex function of a

specific cervical nerve root) พยาธสภาพใดกตามทท าใหเกดการกดทบ (impingement) ตอ

existing cervical nerve roots สามารถท าใหเกดอาการและอาการแสดงของ radiculopathy.

พยาธสภาพดงกลาวทอาจเกดอยางเฉยบพลน (acute radiculopathy เชน herniated nucleus

pulposus “soft disc”) หรอเรอรง (chronic radiculopathy เชน facet joint hypertrophy,

uncovertebral joint hypertrophy, soft-tissue impingement) ท าใหเกด direct mechanical

compression และ chemical irritation ตอ nerve root

Cervical nerve root compression จาก spondylosis มพยาธสภาพและสาเหตใหญๆ ได

โดยสรป 4 ประการไดแก

1. Soft disc herniations โดยเฉพาะ posterolateral & intra-foraminal type จะกดทบ

existing nerve roots บรเวณ neural foramen

2. Uncovertebral osteophyte เปนผลตอเนองจากขบวนการ chronic disc degeneration

แลวเกด uncinate process osteophyte ไปกด existing nerve roots บรเวณ neural foramen

99

3. Loss of foraminal height เปนผลตอเนองจากขบวนการ chronic disc degeneration

แลวเกด loss of disc height ท าใหระยะระหวาง pedicles บน-ลาง (ซงเปนขอบเขตของ neural

foramen) ลดลง รวมกบ progressive kyphosis และ superior migration ของ superior facet joint

ท าใหเกด foraminal compression

4. Hypertrophy of the facet joints ท าใหเกด posterior compression ตอ existing nerve

roots

Cervical radiculopathy ทเปนผลมาจาก cervical nerve root compression จะท าใหผปวย

มอาการปวดราวจากบรเวณตนคอลงไปแขนตาม nerve root distribution ผปวยอาจมความ

ผดปกตของ sensory, motor, reflex systems รวมดวยหรอไมกได การตรวจ special tests

บางอยางอาจใหผลบวกใน cervical radiculopathy เชน axial compression test, distraction test,

Spurling’s test และ shoulder abduction relief sign การตรวจภาพรงส พบความผดปกต ไดแก

หมอนรองกระดกสนหลงสวนคอตบแคบ เกด osteophytes บรเวณ vertebral body,

uncovertebral joints และ facet joints สญเสยแนว cervical lordosis จนอาจเกด kyphosis (รปท

5.2)

รปท 5.2 ภาพรงสและ MRI ของผปวย cervical radiculopathy พบ C5-6 disc space แคบ C6

nerve root ถกกดทบบรเวณ C5-C6 neural foramen

โรคขอตอกระดกสนหลงเสอม กดทบไขสนหลง (Cervical Spondylotic

Myelopathy)

Cervical Spondylotic Myelopathy (CSM) หมายถง “spinal cord dysfunction

secondary to extrinsic compression of the cord or its vascular supply, or both that is caused

by degenerative disease of the cervical spine” เปนสาเหตของ spinal cord dysfunction ทพบ

บอยทสดในผปวยอายมากกวา 55 ป

100

Cervical spondylotic myelopathy เปนผลมาจาก extrinsic spinal cord compression

ท าใหผปวยเกดอาการของ long-tract sign ตางๆ cervical spondylosis ท าใหเกด myelopathy ได

โดย (รปท 5.3)

1. Midline soft-disc herniation เกด direct compression ตอ spinal cord

2. “Hard disc” osteophyte จาก annular bulging, chronic disc herniation, posterior

vertebral osteophyte

3. Cervical kyphosis จาก progressive disc height loss

4. Segmental instability จาก chronic joint laxity ท าใหเกด subluxation, olisthesis

5. Congenital / developmental cervical canal stenosis

6. Hypertrophy of the ligamentum flavum จากการทม disc height loss ท าให

ligamentum flavum หดยนและหนาตว กด spinal cord ทางดาน posterior (รปท 5.4)

Degenerative changes พบไดบอยใน lower cervical spine (C5-6, C6-7, C4-5 และ

C3-4 ตามล าดบ) เนองจาก motion เกดขนมากในบรเวณเหลาน

Ossification of Posterior Longitudinal Ligament (OPLL) ไมไดเปนผลจาก cervical

spondylosis process แตเปน abnormal ossification of PLL บรเวณ posterior ตอ vertebral body

และ/หรอ disc เปนอกสาเหตหนงของ anterior spinal cord compression

รปท 5.3: Structures contribute to the pathological anatomy of cervical spondylotic myelopathy

(รปภาพจาก Parke WW. Correlative anatomy of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1998; 13:

831-7.)

พยาธสภาพตางๆ เหลาน นอกจากจะท าใหเกด direct spinal cord compression แลว ม

หลกฐานวาการเกด impairment of the spinal cord blood supply กเปนสาเหตของ CSM ได

เชนกน

101

การเปลยนแปลงทางพยาธวทยา (Histologic changes) ของ myelopathy พบวา

เกด axonal demyelinization ตามดวย cell necrosis, gliosis และ scarring เกด cystic cavitation

ใน gray matter โดยการเปลยนแปลงมกพบบรเวณตรงกลาง (central) มากอน ซงสมพนธกบ

ischemic changes of the cord

รปท 5.4 ภาพรงสและ MRI ของผปวย CSM พบ disc space narrowing และการกดทบไขสนหลง

และเสนประสาทไขสนหลง

อาการและอาการแสดงของ CSM ผปวยทม mild symptoms (early myelopathy) อาจ

พบ neck pain alone (หรอพบรวมกบ radicular arm pain), paresthesia, subtle changes in gait

and balance กลมทม moderate-severe myelopathy อาจพบ difficulty with walking and

balance, paresthesia, motor weakness, loss of fine motor control, bowel-bladder dysfunctions

ผปวยทม preexisting cervical spondylosis เมอม minor trauma อาจมาดวยอาการ acute

myelopathy โดยเฉพาะ central cord syndrome

การตรวจรางกาย อาจพบ loss of neck motion, tenderness, motor weakness,

spasticity, myelopathic hand (intrinsic hand muscle wasting and spasticity) ; sensory changes

(pinprick, position, vibration) ; abnormal reflexes (hyperreflexia, Babinski sign, clonus,

Hoffman reflexes, Inverted radial reflex, Lhermitte’ sign) ; radiculopathy (Spurling test) ; loss

of bowel-bladder control.

Imaging study ไดแก Plain X-rays (รปท 5.5), Cervical myelography, CTscan, CT-

myelogram, MRI (รปท 5.5 และ 5.6) , Electrodiagnostic studies.

102

ลกษณะการด าเนนโรค (Natural history) ของ CSM ผปวยสวนใหญมกจะมอาการ

แยลงเรอยๆ อยางชาๆ (slow progressive deterioration overtime) อาจมบางรายทสญเสยการ

ท างานของระบบประสาทอยางรวดเรว กอใหเกดภาวะทกพลภาพอยางมาก

รปท 5.5 : Plain X-rays ในผปวย Multi-level CSM

(a) (b) (c)

รปท 5.6 : (a)T1-weighted และ (b) T2-weighted Sagittal และ axial MRI ในผปวย CSM

(A) (B)

รปท 5.7 : (A) Compression ratio = the smallest AP diameter (sagittal diameter) of the spinal

cord divided by the broadest transverse diameter at the same level (B) พบวา compression

ratio < 0.4, transverse cord area < 40 mm2 จะม poor cord recovery (รปภาพจาก Parke WW.

Correlative anatomy of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1998; 13: 831-7.)

103

แนวทางการรกษาโรคกระดกตนคอเสอม

แนวทางการรกษาโรคกระดกตนคอเสอม ม 2 แนวทาง ไดแก การรกษาโดยวธไมผาตด

(nonoperative treatment) และการรกษาโดยวธผาตด (operative treatment) การรกษาโดยวธไม

ผาตด เปนการรกษาหลกและเปนการรกษาในระยะเรมแรกเสมอ สวนการรกษาโดยวธผาตด จะ

กระท าเมอมขอบงช การเลอกผปวย วธการผาตดและเทคนคทเหมาะสม รวมทงประสบการณ

ของแพทย จะเปนองคประกอบใหผลการผาตดเปนไปไดดวยด

โดยทวไป Cervical spondylosis เปนโรคทหายเองได (self-limiting disease) และ

ผลการรกษาไดผลดโดย nonoperative treatment การรกษาโดยวธน ไดแก

1. Rest (controlled physical activity) ใชเมอเกด acute symptom on chronic

cervical spondylosis โดยการแนะน าใหผปวยเขาใจถงโรค การปฏบตตว และการพยากรณโรค ,

จ ากดอรยาบถหรอกจกรรมทท าใหเกดอาการปวด (เชน ขบรถนาน) หลกเลยงการใชอรยาบถทา

ใดทาหนงเปนเวลานานๆ (เชน นอนอานหนงสอ นอนดโทรทศน นอนหมนหมอนสงเกนไป นง

ท างานหนาจอคอมพวเตอรนานๆ หรออรยาบถทตองกม เงยคอทมากกนไป) โดยทวไปแนะน าให

ผปวยจ ากดการใชงานประมาณ 1-2 วน

2. Immobilization with neck brace (orthosis, collar) ควรใชระยะสนๆ (สวนใหญ

ประมาณ 1-2 สปดาห) ในชวงทเกด acute pain เทานน และคอยๆ wean-off เนองจากการ prolonged

immobilization นอกจากไมเกดประโยชนแลว ยงท าใหเกด weakness of neck muscles ดวย

3. Medications ยาหลายชนดไดผลดในการรกษาโรคปวดตนคอ ไดแก

Acetaminophen เปนยาทควรเลอกใชเปนกลมแรก มกไดผลดและมผลขางเคยงนอย

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ไดผลดในการลดและ

บรรเทาการอกเสบ ลดอาการปวดจาก acute, painful degenerative disc disease ควรใชยาใน

ขนาดทเหมาะสม ระยะเวลาชวงสนๆ เนองจากผลขางเคยง (โดยเฉพาะ GI symptoms) มมาก

หลกเลยงการใชตอเนองยาวนานเกนกวา 2-3 สปดาห ผลขางเคยงตอรางกายระบบอนๆ เชน

หวใจและหลอดเลอด เกรดเลอด ตบ ไต

Oral corticosteroids สวนใหญไมใชในการรกษา cervical spondylosis หาก

พจารณาใช ควรใชในชวง acute, severe pain และใชชวงเวลาสนๆ เชนเดยวกบ NSAIDs

Analgesics ควรเลอกใชในกลม non-narcotic analgesics เพอหลกเลยงผลขางเคยง

ทส าคญคอ addiction และ respiratory depression

Tricyclic antidepressants เชน amitryptylline, nortryptylline สวนใหญไม

จ าเปนตองใช มการศกษาพบวา 46% ของผปวยทใช amitryptylline ชวยลดการใช analgesic

drugs แตไมได improve activity levels

104

Muscle relaxants เชน diazepam ชวยลดอาการ neck spasm จาก neck pain ได

ควรใชในระยะเวลาสนๆ เนองจากผลขางเคยงไดแก CNS depression, addiction

4. Physical therapy ใน acute phase ใช passive modalities เชน heat & cold therapy,

electrical stimulation (ลด spasm cycles) ไดด และ manual techniques เมอ acute symptoms ดขน

ควร wean-off การใช collar และเรม dynamic & isometric strengthening exercises, neck &

shoulder stretching, aerobic conditioning (walking, threadmill, bicycling, aquatic exercises) ควร

กระท าอยางตอเนอง อยางนอย 15-30 นาทตอวน 3-5 วนตอสปดาห เพราะ aerobic exercise จะ

ชวยท าใหการหมนเวยนโลหตไปยง cervical spine ไดดขน กระดก กลามเนอ ขอตอ เอน รวมทง

กระดกออน น าไขขอ จะไดรบ oxygen concentration มากขน

การรกษา Cervical Spondylotic Radiculopathy

จดมงหมายของการรกษาผปวยในกลมน ไดแก

1. ลดอาการปวด (reduce pain)

2. การท างานหรอใชชวตไดดขน (improve function)

3. เพมความมนคงแกกระดกสนหลง (provide stability)

4. การฟนฟสภาพการท างานของเสนประสาท (restore neurological deficit)

5. การปองกนการกลบเปนซ า (prevent recurrence)

การรกษาโดยวธอนรกษนยม (Nonoperative treatment of cervical

radiculopathy)

ผปวย cervical radiculopathy สวนใหญ (80%-85%) สามารถรกษาใหดขนไดโดยวธไม

ผาตด Nonoperative modalities จงเปนการรกษาในขนแรกของผปวยกลมน ผปวยทมอาการของ

acute unilateral radiculopathy โดยไมม major neurological deficit & cord compression มโอกาส

หายจากการรกษาดวยวธนสง Nonoperative modalities ไดแก rest & immobilization, activity

modification, medications, physical therapy, manipulation, injections, patient education.

1. Rest & immobilization

Bed rest มประสทธภาพในการรกษา cervical radiculopathy ระยะเวลาของ bed rest ท

แทจรงส าหรบ cervical radiculopathy ยงไมเปนทชดเจน จากการศกษาพบวา การใช bed rest 1-

2 วน มประสทธภาพเทากบการให bed rest 7 วน และลดการเกดภาวะ “deconditioning” ตอ

neck muscles อกดวย หลงจากวนท 2 แลว หากผปวยสามารถท างานหรอประกอบกจวตร

ประจ าวนไดโดยยงมอาการปวดทพอจะทนได หรอควบคมอาการปวดไดโดยการใชยา กแนะน า

ใหผปวยเรมท ากจวตรไดพอสมควร

105

Immobilization with neck braces เชน การใช soft collars, hard collars การใช cervical

collars ชวยลด acute inflammation จงชวยลด pain & muscle spasm ได แตควรหลกเลยง

immobilization เปนระยะเวลานาน เนองจาก neck muscles จะเกด atrophy ไดอยางรวดเรว

แนะน าใหใชระยะเวลาส าหรบ immobilization ไมเกน 10-14 วน และตามดวย gradual weaning

ในชวง weaning และอาการปวดของผปวยคอยๆ ดขน แนะน าใหท า isometric neck exercises

เพอ restore muscle strength. Soft collars ไมได limit cervical motion โดยสนเชง แตจะท าหนาท

เปนเสมอน “reminder” เตอนไมใหผปวยท า extreme position ในทาใดทาหนงมากกวา

2. Activity modification

ผปวยอาจตองจ ากด activity บางอยาง เชน ทาทางทตองกม เงยคอเปนเวลานานหรอมาก

เกนไป, ควรหลกเลยงการยกของหนก, ขบรถทางไกลเปนเวลานาน, การท างานทตองกม แหงนคออย

บอยๆ เปนตน เมออาการของผปวยผานพนระยะ acute radiculopathy หรอ acute exacerbation of

chronic radiculopathy แลว ควรแนะน าใหผปวยท า aerobic exercises อยางตอเนองเปนประจ า (เชน ข

จกรยาน วายน า threadmill) เพอเพม blood circulation บรเวณ cervical region นอกจากน การท า

neck exercises อยางถกวธกชวยเพม neck muscle strength ไดดอกดวย

3. Medications

1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ชวยลดอาการปวดจาก

cervical radiculopathy โดยลดขบวนการอกเสบ NSAIDs ออกฤทธยบยง cyclooxygenase pathway จง

ลดการสราง inflammatory substances ตางๆ เชน prostaglandins การใชยา NSAIDs มผลขางเคยง

หลายประการ เชน GI bleeding, renal-hepatic-cardiovascular toxicity, antiplatelet effects แมใน

ปจจบนจะมยาในกลม selective COX-2 inhibitors มาใชกนอยางแพรหลาย ชวยลด GI problems แต

ผลขางเคยงอนๆ กยงคงมอย ดงนน ควรใช NSAIDs ในระยะแรก และหลกเลยงการใชเปนระยะ

เวลานาน โดยไมมการควบคมขนาดและปรมาณการใชยา

2. Narcotic analgesics ใชในผปวยทมอาการของ acute radicular symptoms

และใชในชวงเวลาสนๆ เทานน ผลขางเคยงไดแก constipation, sedation, addiction ดงนนจงควร

หลกเลยง long-term narcotic use ในการรกษา chronic neck & radicular symptoms

3. Oral corticosteroids เปน potent anti-inflammatory agents ทลดอาการของ

nerve root irritation ไดด การใช oral corticosteroids ส าหรบการรกษาผปวยในกลมนยงเปนท

ถกเถยงกน เนองจากผลขางเคยงของการใชยานคอนขางสง เชน peptic ulcer, depression ดงนน

ถาจะเลอกใช จงควรใชในชวงเวลาของ acute symptoms 5-7 วนเทานน ผปวยในกลมดงกลาวน

ไมควรใช oral corticosteroids ไดแก congestive heart failure, heart disease, peptic ulcer

disease, hypertension, infection, DM, glaucoma, osteoporosis, psychosis

106

4. Muscle relaxants ชวยลดอาการของ neck muscle spasm ทอาจเกดขนรวมกบ

radiculopathy ยาในกลมน เชน cyclobenzapine, diazepam, lorazepam ชวยคลายกลามเนอทหดตว

แตไมควรใชเปนระยะเวลาตอเนอง เชนกน ผลขางเคยงหลก ไดแก อาการงวงซม

5. Antidepressant agents ชวยในการรกษา radiculopathy ไดเชนกน มประโยชน

ในการลดภาวะ depression จาก prolonged pain

6. Other agents ยาในกลม antiepileptic agents, GABApentin inhibitors เชน

gabapentin, pregabalin ชวยในการรกษา chronic, neuropathic pain จาก nerve root

compression ผลขางเคยงทส าคญ คอ sedation

4. Injection therapy

Cervical transforaminal, epidural & selective nerve root injections เปนทง diagnostic &

palliative therapeutic treatment ชวยใหเกด short-term symptom relief เปนอกทางเลอกหนง

ของ nonoperative treatment ใน cervical radiculopathy. Injection agents ทนยมใชกน ไดแก

lidocaine & methylprednisolone acetate (หรอ triamcinolone diacetate) ผลส าเรจไดผลมตงแต

40%-71% ขนอยกบเทคนคและประสบการณของแพทย เมอแพทยฉดยาชาเฉพาะทรวมกบ

steroid เขาไปในต าแหนงทตองการแลว ผปวยจะมความรสกปวดเหมอนตอนทมอาการประมาณ

2-3 นาท แลวอาการปวดจะดขนภายใน 5-10 นาท (รปท 5.8)

ผลขางเคยงของการท า epidural & selective nerve root injections ไดแก คลนไส อาเจยน,

neck stiffness, dural puncture, infection, upper extremity weakness และทส าคญคอ อาการ

radiculopathy ยงไมดขน

Trigger point & Facet joint injections ไมมการศกษาเปรยบเทยบการใช injection วธนใน

การรกษา acute radiculopathy

รปท 5.8 Selective nerve root block ในการรกษา cervical radiculopathy

(รปภาพจาก Sengupta DK. Spinal injections for diagnosis and treatment of chronic

neck pain. Neck Pain. AAOS Monograph Series 27. 2004: P.56)

107

5. Physical therapy

เปน nonoperative modality หลกในการรกษา cervical radiculopathy เพอบรรล

จดมงหมายของการรกษาทง 5 ประการ สามารถใชล าพงหรอรวมกบการรกษาวธอนๆ ในทก

ระยะของการรกษา แบงได 2 อยางคอ

1. Passive modalities ไดแก heat, cryotherapy, mechanical traction,

ultrasound, massage

Heat การใชความรอน ม 2 วธคอ superficial heat (เชอวาสามารถชวยลด

อาการปวดจาก trigger point และ muscle spasm) และ deep heat (โดยการใช ultrasound) ลด

radicular pain จากการกระตน neural pathways

Cryotherapy การใชความเยน ชวยเพม pain threshold และลด acute

inflammation

Cervical traction หลกการคอ การ distract joints จงชวยลด pressure ตอ

discs & nerve roots ชวยเพม epidural blood flow และลด inflammation, pain, muscle spasm

การท า cervical traction มประโยชนใน short-term relief symptoms สวน long-term benefits ยง

ไมพบจากการศกษาใดๆ และไมแนะน าใหท า cervical traction จนกวาอาการของ acute muscle

spasm หรอ acute, severe radiculopathy จะดขน รวมถงผปวยทมอาการของ moderate-to-

severe myelopathy รวมดวย

Massages เปน mechanical stimulation ทชวยเพม blood circulation และ

ชวยใหเกดการคลายตวของ neck muscles แตผลการศกษาของการรกษาดวยวธนใน cervical

disc disease ยงไมชดเจน

2. Active modalities ไดแก isometrics, aerobic condi-tioning, ROM exercise

และ dynamic muscle training

Isometric exercises เปน static training regimen ทชวยเพมความแขงแรง

(strength) ของ paravertebral neck muscle โดยไมตองใหเกด cervical motion จงชวย preserve muscle

tone และสามารถกระท าไดในชวง acute phase ทไมตองการใหเกดการเคลอนไหวมากนก

Aerobic conditioning มจดประสงคคอ เพม endurance, เพม oxygen

consumption และ restore strength ใน “deconditioning” phase เปนวธทส าคญทชวยปองกนการ

กลบซ าของ radicular symptoms ในระยะ pain-free period ตวอยางเชน การเดนหรอขจกรยาน

(stationary bike) 20-30 นาทตอวน อยางนอย 3 สปดาห อยางไรกตาม high-impact aerobics

ไมแนะน าใหใชใน acute radicular pain

108

ROM exercises เรมท าไดหลงจากอาการปวดดขน จงอาจใชรวมกบ

aerobic exercises และเพมเปน active resistant exercises

Dynamic muscle training เพม strength training ส าหรบ paravertebral,

shoulder, upper trunk muscles ชวยลดการกลบซ าของ symptoms

6. Electrical stimulation

จากการศกษาพบวา electrical stimulation ชวยลดอาการของ neck pain (โดยเชอวาไป

ยบยง spasm cycles) แตบทบาทใน cervical radiculopathy ยงไมชดเจน โดยเฉพาะในแงของการ

บรรเทาอาการปวดในระยะยาวและการปองกนการกลบซ า การใช electrical stimulation ยงไม

ไดผลเปนทนาพอใจ

7. Chiropractic manipulation

ผลดและผลเสยจากการท า cervical spine manipulation ในการรกษา cervical

radiculopathy ยงเปนทถกเถยงกนอยางกวางขวาง การท า manipulation อาจมประโยชนในการ

ลด acute pain แตตองท าโดยผเชยวชาญทมความช านาญเทานน แพทยบางทานจงไมแนะน าการ

รกษาดวยวธน โดยเฉพาะในผปวยทมอาการของ myelopathy รวมดวย

โดยสรป ในระยะแรก เมอผปวยทมอาการของ acute radicular symptoms ควรได bed

rest 1-2 วน รวมกบ immobilization (โดยใช soft collar), heat & cold therapy, medication,

electrical stimulation อาจมบทบาทในชวงน โดยชวยลด muscle spasms ผปวยสวนใหญ อาการ

จะดขนภายใน 1-2 สปดาหแรก ในชวงท weaning period of collar use ผปวยสามารถท า

isometric exercise รวมดวย

เมออาการ acute pain ได subside ลง ควรเรมท า active ROM exercises, aerobic

exercises, active resistive exercise เพอปองกน recurrence. การใช cervical traction จะไดผลด

หลงจากท acute neck & arm pain ดขน 2-3 สปดาห แตยงม some degree of numbness &

weakness ยงหลงเหลออย

การรกษาโดยวธการผาตด (Operative treatment of cervical radiculopathy)

ขอบงชในการผาตด (Indications for surgery)

1. Persistent or recurrent radicular symptoms unresponsive to nonoperative

treatment at least 6 weeks-3 months (โดยเฉพาะอาการชาและออนแรง)

2. Disabling motor deficit at presentation

3. Progressive neurological deficit

4. Static neurological deficit combined with radicular or referred pain

5. Segmental instability or deformity, combined with radicular symptoms

109

การรกษา Cervical Spondylotic Myelopathy (CSM)

การรกษา CSM มทง การรกษาโดยวธไมผาตด และการรกษาโดยวธการผาตด เชนกน

การรกษาโดยวธการไมผาตด ใชแนวทางการรกษาเชนเดยวกบการรกษา cervical spondylosis

และ cervical radiculopathy เหมาะส าหรบผปวยทยงมอาการในชวงเรมแรกหรอมอาการนอย ไม

พบความผดปกตของการท างานของระบบประสาท อยางไรกตาม ควรมการตดตามดแลอาการ

ของผปวยเปนระยะๆ อยางใกลชด เนองจาก การด าเนนโรคของ CSM สวนใหญ ผปวยมกจะม

อาการแยลงอยางชาๆ

การรกษาโดยวธผาตด เปนการรกษาหลกในผปวย CSM ขอบงชทส าคญ ไดแก ความ

ผดปกตของการท างานของระบบประสาท ความลมเหลวจากการรกษาโดยวธไมผาตด การเลอก

ผปวยใหเหมาะสมกบเทคนคการผาตดมความจ าเปนอยางยง

แนวทางการรกษา

การรกษาโดยการไมผาตด (Nonoperative treatment)

ประกอบดวย การใช cervical orthosis (immobilization), NSAIDs, physical therapy

(โดยเฉพาะ isometric muscle strengthening), massage สามารถใหการรกษาในระยะเรมตน,

ผปวยทม neuro-radiologic evidence of spinal cord compression แตไมมอาการและอาการแสดง

ของ myelopathy รวมทงผปวยทม mild myelopathy แนะน าใหมการประเมนผปวยเปนระยะๆ 6-

12 สปดาห ในชวงแรก และทก 6 เดอน หากอาการไมเปลยนแปลง ไมแนะน าใหใชการ traction

หรอ manipulation เพราะอาจท าให myelopathy แยลงได epidural steroid injections มทใชใน

กรณทผปวย high risk for surgery หรอม serious comorbidities.

การรกษาโดยการผาตด (Operative treatment)

มขอบงชในการผาตดไดแก moderate-to-severe myelopathy, progressive neurological

deficit, failure of nonoperative treatment (โดยเฉพาะ >6 เดอน)

ปจจยทใชในการพจารณาวธการผาตด ไดแก number of involved levels, overall

sagittal alignment, direction of compression, presence of in stability, clinical symptoms

วธการผาตดในผปวย CSM

1. การผาตดกระดกคอจากทางดานหนา (Anterior surgery)

- Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) เปนการตดหมอนรองกระดกสนหลง

สวนคอและกระดกงอกทกดทบไขสนหลงและรากประสาท จากทางดานหนา แลวปลกกระดก

เพอการเชอมขอ (รปท 5.9) เปนการผาตดทนยมใชเมอเกดพยาธสภาพ 1-2 ระดบ

- Anterior cervical discectomy without fusion (ACD) เปนการตดหมอนรองกระดกสน

หลงสวนคอและกระดกงอกทกดทบไขสนหลงและรากประสาท จากทางดานหนา โดยไมมปลก

กระดกเพอการเชอมขอ

110

- Anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) เปนการตดหมอนรองกระดกสนหลง

สวนคอและกระดกงอก รวมทงสวน vertebral body ทกดทบไขสนหลงและรากประสาท จาก

ทางดานหนา แลวปลกกระดกแทงเพอการเชอมขอ

2. การผาตดกระดกคอจากทางดานหลง (Posterior surgery)

- Laminectomy (plus fusion procedures) เปนการผาตดขยายโพรงกระดกสนหลงสวน

คอ โดยยกเอาสวน posterior neural arch ในระดบทมการกดทบไขสนหลงและรากประสาทออก

โดยจะท าการเชอมขอตอโดยการปลกกระดกรวมดวยหรอไมกได

- Laminoplasty เปนการผาตดขยายโพรงกระดกสนหลงสวนคอ โดยท าการดดแปลง

รปรางของ posterior neural arch สวน laminaในระดบทมการกดทบไขสนหลงและรากประสาท

โดยจะท าการเชอมขอตอโดยการปลกกระดกรวมดวยหรอไมกได (รปท 5.10) เปนการผาตดท

นยมใชเมอเกดพยาธสภาพมากกวา 3 ระดบ

3. การผาตดทงจากทางดานหนาและทางดานหลง (Combined anterior-

posterior procedures)

รปท 5.9 การผาตดหมอนรองกระดกสนหลงสวนคอจากทางดานหนา

(Anterior cervical discectomy and fusion – ACDF C4-5 C5-6)

111

รปท 5.10 การผาตดกระดกสนหลงสวนคอจากทางดานหลง (Cervical Laminoplasty)

เนองจาก Pathoanatomy ของ CSM พยาธสภาพเกดโดย compressive lesions ทอย

anterior ตอ spinal cord ดงนน การท า anterior approaches จงเปนการท า direct

decompression และสามารถท า fusion, stabilization และ correction of deformities ได

มการศกษาทไดผลดจากการท า anterior approach ในผปวย Multilevel CSM อยางไรกตาม

anterior procedures กมปญหาเกยวกบ graft-related problems (โดยเฉพาะ increased rate

of pseudarthrosis, dislodgement, subsidence ใน multiple fusion levels) และ adjacent

segment degeneration.

ส าหรบ Posterior approaches นน หลกการคอ indirect technique ทตองการใหเกด

posterior shifting ของ spinal cord เพอลด effect ของ anterior compression Ideal indications

ของวธน คอ diffuse canal stenosis, developmental stenosis, dorsal cord compression จาก

buckling ligamentum flavum นอกจากนนอาจรวมถง multilevel degenerative stenosis (>3

levels), prior anterior neck surgery, continuous OPLL. โดยตองม prerequisites คอ lordotic

alignment, absence of instability. การท า Mulilevel Laminectomy ไดรบความนยมลดลง

เนองจากท าใหเกด instability และ postoperative kyphosis ภายหลง (ถาจะท า ควรท าการ fusion

with or without lateral mass plating/fixation รวมดวย) สวนการท า Canal-expansive

Laminoplaty นนมขอดกวา คอไมสญเสย stability มาก โดยการ preserve facet joints (เมอ

เทยบกบ Laminectomy) และหลกเลยงผลเสยและภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการท า long

anterior fusions ได จงเปนทางเลอกในการผาตดผปวยในกลมน

ในผปวย Multilevel CSM (involving 3 (or more) motion segments) แนวทางการรกษา

โดยการผาตดยง controversy เนองจากแตละวธกมขอดและขอเสยแตกตางกน ตารางท 5.1

112

ตารางท 5.1 Advantages and Disadvantages of Anterior and Posterior Approaches

Anterior approach Posterior approach

Advantages 1. Direct decompression

2. Stabilization with arthrodesis

3. Correction of deformity

4. Axial lengthening of spinal

column

5. Good axial pain relief

1. Less loss of motion

2. Not as technically demanding

3. Less bracing needed

4. Avoids graft complications

Disadvantages 1. Technically demanding

2. Graft complications

3. Need for postoperative

bracing

4. Loss of motion

5. Adjacent segment

degeneration

1. Indirect decompression

2. Preoperative kyphosis and/or

instability limitations

3. Inconsistent axial pain results

4. Late instability

โดยสรปแลวจะเหนไดวา มหลายปจจยทมผลตอ clinical outcomes after decompressive

surgery for CSM ไดแก

1. age

2. duration of symptoms

3. number of levels involved

4. severity of stenosis

5. preoperative cord morphology

6. choice of surgical approach

ขอดของ ACDF ในผปวยกลมนคอ เปน procedures ทท าไดงายกวา, สามารถ resect

peripheral osteophyte (uncus) ได, เสยเลอดนอย, operative time สน, correct deformity ได,

สามารถ distract foramen และ buckling ligamentum flavum ได

จะเหนไดวา การรกษาโดยการผาตดในผปวย Multilevel CSM นนมขอบงชทหลากหลาย

แตละวธกมขอจ ากดบางอยาง ขอดและขอเสยกแตกตางกน คณะผวจยจงไดพยายามศกษาผล

ของการผาตด ACDF ในผปวยกลมน รวมทงปจจยทอาจมผลตอการรกษา และภาวะแทรกซอนท

อาจเกดขน เพอเปนอกทางเลอกหนงในการรกษา

113

บรรณานกรม

1. Ahn NU, Ahn UM, Amundson GM, An HS. Axial-mechanical neck pain and cervical

degenerative disease. The Adult and Pediatric Spine 3rd edition. Philadelphia. Lippincott

Williams & Wilkins, 2004: 671-87.

2. Albert TJ, Murrell SE. Surgical management of cervical radiculopathy. J Am Acad Orthop

Surg 1997; 7: 368-76.

3. Bernhardt M., Hynes R.A., Blume H.W., et al : Current concepts reviews: Cervical

spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg. 1993; 75A : 119-128.

4. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Mechanical disorders of the spine. Low Back and

Neck Pain 3rd edition. Philadelphia. Saunders, 2004: 229-300.

5. Breback GT, Fischgrund JS, Herkowitz HN. Cervical spondylosis and stenosis.

Orthopaedic Surgery Essentials-Spine. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004;

106-13.

6. Breig A., Turnbull I., Hassler O. : Effects of mechanical stresses on the spinal cord in

cervical spondylosis: A study on fresh cadaver material. J Neurosurg 1966; 25: 45-56.

7. Brigham C.D., Tsahakis P.J. : Anterior cervical foraminotomy and fusion : surgical

technique and results. Spine 1995; 20: 766-770.

8. Brower RS. Differential diagnosis of cervical radiculopathy and myelopathy. The Cervical

Spine / The Cervical Spine Research Society 4th edition. Philadelphia. Lippincott Williams

& Wilkins, 2005: 995-1008.

9. Crandall P.H., Batzdorf U. : Cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg 1966; 25:

57-66.

10. DePalma A.F., Rothman R.H., Lewinnek G.E., Canale S.T. : Anterior interbody fusion for

severe cervical disc degeneration. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 755-758.

11. Doppman JL. : The mechanism of ischemia in anteroposterior compression of the spinal

cord. Invest Radiol 1975; 10: 543-551.

12. Ebersold M.J., Pare M.C., Quast L.M. : Surgical treatment for cervical spondylotic

myelopathy. J Neurosurg 1995; 82: 745-751.

13. Emery SE. Cervical spondylotic myelopathy: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop

Surg 2001; 9: 376-88.

114

14. Fujiwara K., Yonenobu K., Ebara S., et al : The prognosis of surgery for cervical

compression myelopathy: An analysis of the factor involved. J Bone Joint Surg 1989;

71B: 393-398.

15. Fujiwara K., Yonenobu K., Hiroshima K., et al : Morphology of the cervical spinal cord

and its relation to pathology in cases with compression myelopathy. Spine 1988; 13:

1212-1216.

16. Garfin SR. Cervical degenerative disorders: etiology, presentation and imaging studies.

Instructional Course Lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000;49

:335-8.

17. Gooding M.R., Wilson C.B., Hoff J.T. : Experimental cervical myelopathy: Effects of

ischemia and compression of the canine cervical spinal cord. J Neurosurg 1975; 43: 9-

17.

18. Gregorius F.K., Estrin T., Crandall P.H. : Cervical spondylotic radiculopathy and

myelopathy: A long-term follow-up study. Arch Neurol 1976; 33: 618-625.

19. Guidetta B., Fortuna A. : Long term results of surgical treatment of myelopathy due to

cervical spondylosis. J Neurosurg 1969; 30: 714-721.

20. Hirabayashi K., Bohlman H.H. : Controversy. Multilevel cervical spondylosis :

Laminoplasty VS Anterior decompression. Spine 1995; 20: 1732-1734.

21. Hirabayashi K., Satomi K. : Operative procedure and results of expansive open-door

laminoplasty. Spine 1988; 13: 870-876.

22. Houten JK, Errico TJ. Cervical spondylotic myelopathy and radicilopathy: natural history

and clinical presentation. The Cervical Spine / The Cervical Spine Research Society 4th

edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 985-90.

23. Hukuda S., Mochizki T., Ogota M., et al : Operations for cervical spondylotic

myelopathy. A comparison of the results of anterior and posterior procedures. J Bone

Joint Surg (Br) 1985; 67: 609-615.

24. Hukuda S., Wilson C.B. : Experimental cervical myelopathy: Effects of compression and

ischemia on the canine cervical cord. J Neurosurg 1972; 37: 631-652.

25. Irvine G.B., Strachan W.E. : The long term results of localized anterior cervical

decompression and fusion in spondylotic myelopathy. Paraplegia 1987; 25: 18-22.

26. La Rocca H. : Cervical spondylotic myelopathy: Natural history. Spine 1988; 13: 954-

855.

115

27. Levine MJ, Albert TJ, Smith MD. Cervical radiculopathy: diagnosis and nonoperative

management. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: 305-16.

28. Lunsfold L.D., Bissonette D.J., Jannetta P.J. : Anterior surgery for cervical disc disease :

Part 1. Treatment of lateral cervical disc herniation in 253 cases. J Neurosurg 1980; 53:

1-11.

29. Pavlov H., Torg J.S., Robie B., et al : Cervical spinal stenosis : Determination with

vertebral body ratio method. Radiology 1987; 164: 771-775.

30. Phillips D.G. : Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis. J Neurol.

Neurosurg. Psychiatry 1973; 36: 879-884.

31. Rao R. Neck pain ,cervical radiculopathy, and cervical myelopathy. Pathophiology,

natural history, and clinical evaluation. AAOS Instructional Course Lecture Spine: 5-14.

32. Shimomura Y., Hukuda S., Mizuno S. : Experimental study of ischemic damage to the

cervical spinal cord. J Neurosurg 1968; 28: 565-581.

33. Suander R.L., Bernin P.M., Shirreffs T.G. Jr, et al : Central corpectomy for cervical

spondylotic myelopathy: A consecutive series with long-term follow-up evaluation. J

Neurosurg 1991; 74: 163-170.

34. Tortolani PJ, Yoon ST. Cervical spondylotic myelopathy. The Adult and Pediatric Spine

3rd edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 701-11.

35. Truumees E, Herkowitz HN.Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy.

Instructional Course Lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons,2000;49:

339-60

36. Truumees E. Cervical degenerative disease: overview and epidemiology. The Cervical

Spine / The Cervical Spine Research Society 4th edition. Philadelphia. Lippincott Williams

& Wilkins, 2005: 941-56.

37. Truumees E. Pain and neurologic dysfunction. The Cervical Spine / The Cervical Spine

Research Society 4th edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 957-78.

38. Weber SE, Rechtine G II. Nonoperative treatment of radiculopathy and myelopathy. The

Cervical Spine / The Cervical Spine Research Society 4th edition. Philadelphia. Lippincott

Williams & Wilkins, 2005: 991-94.

39. White A.A. III, Panjabi M.M. : Biomechanical considerations in the surgical management

of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1988; 13: 856-860.

116

40. Whitecloud T.S. III : Anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy: Smith-

Robinson, Cloward, and Vertebrectomy. Spine 1998; 13: 861-863.

41. Yonenobu K., Fugi T., Ono K., et al : Choice of surgical treatment for multisegmental

cervical spondylotic myelopathy. Spine 1985; 10: 710-716.

42. Zdeblick T.A., Bohlman H.H. : Cervical kyphosis and myelopathy. Treatment by anterior

corpectomy and strut grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71: 170-182.