InkapsuliInkapsulirajućrajuća peritoneumska a peritoneumska skleroza kod pacijenta na skleroza kod pacijenta na

hroničnom proghroničnom progrramu lečenja amu lečenja peritoneumskom dijalizom – peritoneumskom dijalizom –

prikaz sluprikaz sluččajaaja

Dejan PilčevićDejan PilčevićKlinika za nefrologiju VMAKlinika za nefrologiju VMA

Sklerozirajući peritonitis je retka, ali jedna od najozbiljnijih Sklerozirajući peritonitis je retka, ali jedna od najozbiljnijih komplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizikomplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi /PD/. /PD/.

Gandhi sa saradnicimaGandhi sa saradnicima¹¹ o osamdesetih godina prosamdesetih godina proššlog veka prvi log veka prvi publikpublikuje pojavu sklerozirajućeg peritonitisauje pojavu sklerozirajućeg peritonitisa kod pacijenata na kod pacijenata na peritoneumskoj dijaliziperitoneumskoj dijalizi

U daljem periodu predmet U daljem periodu predmet istrazivanja i istrazivanja i brojnih studijabrojnih studija

Stopa incidence se kreće u rasponu 0,7 -7,3% (oko 2,5%) i Stopa incidence se kreće u rasponu 0,7 -7,3% (oko 2,5%) i povećava se sa dužinom trajanja PDpovećava se sa dužinom trajanja PD²²

Jatrogeno oboljenjeJatrogeno oboljenje ¹¹ Gandhi et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membraneina maintenance peritoneal dilysis patients. Arch intern Med Gandhi et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membraneina maintenance peritoneal dilysis patients. Arch intern Med

19801980;140:1201-3.;140:1201-3.

²² Kawanishi et all.Epidemiolog Kawanishi et all.Epidemiologyy of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. Perit Dial Int 2005Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.;25(S4):S14-18.

patogeneza sklpatogeneza skleerozirajućeg peritonitisa nije potpuno rozirajućeg peritonitisa nije potpuno razjašnjenarazjašnjena

teorija dva pogotka (peritonealna deterioracija+ inflamatorni teorija dva pogotka (peritonealna deterioracija+ inflamatorni stimulus)stimulus)¹¹

dugodišnje izlaganje rastvorima za PD uz dodatnu ulogu dugodišnje izlaganje rastvorima za PD uz dodatnu ulogu inflamacije (peritonitis, autoimune bolesti, GDP, plasticizeri, inflamacije (peritonitis, autoimune bolesti, GDP, plasticizeri, lekovi -beta blokatori, Clekovi -beta blokatori, CNI,NI, abdominalne hirurške intervencije, abdominalne hirurške intervencije, prekid PD,prekid PD,transplantacija).transplantacija).

fluidno-volumni stres²fluidno-volumni stres²

¹¹ Honda et al.Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005 Honda et al.Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005;25(S4):S1;25(S4):S199--2929.. ² Aoki et al. Fluid flow stress affects peritoneal cell kinetics:possible pathogenesis of peritoneal fibrosis.Perit Dial Int ² Aoki et al. Fluid flow stress affects peritoneal cell kinetics:possible pathogenesis of peritoneal fibrosis.Perit Dial Int

2011;31:466-476.2011;31:466-476.

epitelno – mezenhimalna tranzicijaepitelno – mezenhimalna tranzicija

histološke promene peritoneuma histološke promene peritoneuma manifestuju se umanifestuju se u vidu vidu mezotelnmezotelne e denudacijdenudacije,e, deponovanja fibrina uz infiltraciju deponovanja fibrina uz infiltraciju mononuklearnim ćelijamamononuklearnim ćelijama i i uvećanim uvećanim hipercelularnim hipercelularnim fibroblastima, kapilarnom angiogenezom i hijalinizacijomfibroblastima, kapilarnom angiogenezom i hijalinizacijom

morfološki izmenjena peritoneumska membranamorfološki izmenjena peritoneumska membrana //sklerozskleroza/ a/ formira adhezije i inkapsulaciju crevnih vijuga formira adhezije i inkapsulaciju crevnih vijuga sa posledičnim (sub)okluzijamasa posledičnim (sub)okluzijama; ; pojavpojavaa ultrafiltracione ultrafiltracione slabostislabosti

dijagnoza se zasniva na kliničkim simptomima dijagnoza se zasniva na kliničkim simptomima /subokluzije, hemoperitoneum, UF slabost/, /subokluzije, hemoperitoneum, UF slabost/, laboratorijskim /CRP, Hgb, alb/ i radiološkim (RTG, laboratorijskim /CRP, Hgb, alb/ i radiološkim (RTG, UZ, CT, NMR) nalazima, makroskopskim (hirurški) i UZ, CT, NMR) nalazima, makroskopskim (hirurški) i histopatološkim kriterijumima. histopatološkim kriterijumima.

lečenje uključuje medikamente (steroidi, lečenje uključuje medikamente (steroidi, imunosupresivi, tamoksifen, ACEiimunosupresivi, tamoksifen, ACEi,glitazoni, ,glitazoni, NAC,NAC,VVEGF blokatoriEGF blokatori), transfer na hemodijalizu, TPN ), transfer na hemodijalizu, TPN i hirurške intervencije.i hirurške intervencije.

uuprkos svimprkos svim terapijskim modalitetima terapijskim modalitetima stopa stopa mortalitetmortaliteta i do a i do 440 %. 0 %. ¹¹

¹¹ Kawanishi et all.Epidemiolog Kawanishi et all.Epidemiologyy of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. Perit Dial Int Perit Dial Int 20052005;25(S4):S14-18.;25(S4):S14-18.

PRIKAZ SLUČAJAPRIKAZ SLUČAJA muškarac starosne dobi 52 godinemuškarac starosne dobi 52 godine, , na programu lečenja na programu lečenja

peritoneumskom dijalizomperitoneumskom dijalizom- CAPD oko- CAPD oko 6 6 godina godina

osnovno oboljenje koje je dovelo do razvoja terminalne osnovno oboljenje koje je dovelo do razvoja terminalne bubrežne insuficijencije je hronični glomerulonefritisbubrežne insuficijencije je hronični glomerulonefritis;; komorbiditet- dugogodišnja neregulisana arterijska komorbiditet- dugogodišnja neregulisana arterijska hipertenzijahipertenzija

inicijalno godininicijalno godinu danau dana bio na hroni bio na hroniččnom programunom programu lečenja lečenja hemodijalizomhemodijalizom da bi da bi zbog velike udaljenosti mesta življenja zbog velike udaljenosti mesta življenja od dijaliznog centraod dijaliznog centra bio preveden na bio preveden na CAPD CAPD modalitet modalitet leleččenjaenja

dnevno sprovodi 4 izmene od dnevno sprovodi 4 izmene od 22,,00 l l – po dve izmene – po dve izmene rastvorirastvorima sma sa 1,5% a 1,5% i i 2,5% glukoze2,5% glukoze; ; dnevna UF do 1dnevna UF do 12200 ml00 ml;; rezidurezidualalna diurezna diurezaa do 250 ml do 250 ml. . ProsecnoProsecno visok visok /brz/ /brz/ transportertransporter

imao dve imao dve epizode CAPD peritonitisa, epizode CAPD peritonitisa, oko oko četiri meseca uoči četiri meseca uoči aktuelnog prijema imao infekciju izlaznog mesta PD aktuelnog prijema imao infekciju izlaznog mesta PD katetera (Staphylococcus aureus) saniranu primenom katetera (Staphylococcus aureus) saniranu primenom antibiotske terapije prema antibiogramu. antibiotske terapije prema antibiogramu.

avgustaavgusta meseca 2007.g. primljen zbog CAPD peritonitisa meseca 2007.g. primljen zbog CAPD peritonitisa klinički manifestovanog jakim bolovima u abdomenu, klinički manifestovanog jakim bolovima u abdomenu, mučninom i povraćanjem, osećajem prostracije i mučninom i povraćanjem, osećajem prostracije i zamućenjem efluentazamućenjem efluenta

iinicijalnim labornicijalnim laboratorijskimatorijskim analizama registrovan pozitivan analizama registrovan pozitivan upalni sindrom- SE 100, Fib 10,1, CRP 308, Le 2,84...1,2 (Ne upalni sindrom- SE 100, Fib 10,1, CRP 308, Le 2,84...1,2 (Ne 1,1...0,5) 1,1...0,5)

citološkim pregledom efluenta viđeno 266 elemenata citološkim pregledom efluenta viđeno 266 elemenata /100% segmentirani/, bojenjem po Grammu Gram + koke u /100% segmentirani/, bojenjem po Grammu Gram + koke u lancima, a naknadno pristiglom kulturom izolovan lancima, a naknadno pristiglom kulturom izolovan Staphilococcus aureusStaphilococcus aureus

inicijalno ordinirana empirijska antibiotska terapija inicijalno ordinirana empirijska antibiotska terapija /cefazolin, ceftazidim/ modifikovana /cefazolin, ceftazidim/ modifikovana je po pristizanju nalazaje po pristizanju nalaza antibiogramantibiogramaa /vankomicin/, a zbog sumnje na stafilokoknu /vankomicin/, a zbog sumnje na stafilokoknu sepsu ordinirana i i.vsepsu ordinirana i i.v.. Istovremeno pacijent primio i G-CSF. Istovremeno pacijent primio i G-CSF.

zbog razvoja ultrafiltracione slabosti, pacijentu je nakon dva zbog razvoja ultrafiltracione slabosti, pacijentu je nakon dva dana plasiran CVK kada su odpočete hemodijalizne dana plasiran CVK kada su odpočete hemodijalizne procedureprocedure

istovremeno dolazi do razvoja subokluzija, a uradjenim istovremeno dolazi do razvoja subokluzija, a uradjenim nativnim RTG abdomena opisani hidroaericni nivoi sto je nativnim RTG abdomena opisani hidroaericni nivoi sto je inicijalno shvaceno kao paraliticki ileus u sklopu infekcijeinicijalno shvaceno kao paraliticki ileus u sklopu infekcije

UZ pregledom abdomenaUZ pregledom abdomena vi viđenađena dilatacija vijuga tankog dilatacija vijuga tankog crevacreva..

plasirana nazogastricna sukcija uz ordinirane plasirana nazogastricna sukcija uz ordinirane parasimpatikoomimetikeparasimpatikoomimetike

zbog refraktarnosti na terapiju (nakon inicijalnog zbog refraktarnosti na terapiju (nakon inicijalnog poboljsanja sa padom broja elemenata na 30, sedmog dana poboljsanja sa padom broja elemenata na 30, sedmog dana dolazi do pogorsanja opsteg stanja sa izolovanjem 800 dolazi do pogorsanja opsteg stanja sa izolovanjem 800 elemenata- kulturom potvrdjen Staphilococcus aureus) elemenata- kulturom potvrdjen Staphilococcus aureus) ucinjena je ekstirpacija PD katetera.ucinjena je ekstirpacija PD katetera.

intraoperativno, od strane operatera, identifikovan intraoperativno, od strane operatera, identifikovan zadebljao visceralni peritonem sa izrazenom fibrozom zadebljao visceralni peritonem sa izrazenom fibrozom koji koji fiksirafiksira crevncrevnee vijug vijugee zbog čega je učinjena zbog čega je učinjena dezopstrukcija dezopstrukcija sa sa adheziolizadheziolizom om

tokom faze rekonvalescencije, održavaju se tokom faze rekonvalescencije, održavaju se gastrointestinalne tegobe u vidu mucnine sa povremenim gastrointestinalne tegobe u vidu mucnine sa povremenim povracanjem želudačnog sadrzaja bez primesapovracanjem želudačnog sadrzaja bez primesa

zzbog ponovne pojave jakih bolova u abdomenu uradjen je bog ponovne pojave jakih bolova u abdomenu uradjen je hitan MSCT abdomena kojim je vidjena septirana tecna hitan MSCT abdomena kojim je vidjena septirana tecna kolekcija prednjeg abdomena. Istovremeno opisano kolekcija prednjeg abdomena. Istovremeno opisano zadebljanje peritoneuma sa pojedinacnim kacifikacijamazadebljanje peritoneuma sa pojedinacnim kacifikacijama

plasiran drenazni kateter sa evakuacijom oko 800 ml plasiran drenazni kateter sa evakuacijom oko 800 ml purulentnog sadrzaja /kultura ostala sterilna/ purulentnog sadrzaja /kultura ostala sterilna/

u medjuvremenu pristigao u medjuvremenu pristigao PH nalazPH nalaz bioptiranog bioptiranog peritoneuma kojim su opisani peritoneuma kojim su opisani kriterijumi koji odgovaraju kriterijumi koji odgovaraju sklerozirajućem peritonitisusklerozirajućem peritonitisu - - deponovanje fibrina, uvećani deponovanje fibrina, uvećani fibroblasti, infiltracija mononuklearnim inflamatornim fibroblasti, infiltracija mononuklearnim inflamatornim ćelijama ćelijama uz pozitivne uz pozitivne IHHIHH marker markeree proliferacije i aktivacije proliferacije i aktivacije fibroblasta fibroblasta - - aSMA, Ki-67. aSMA, Ki-67.

HE, 5XHE, 5X

LENDRUM, 5XLENDRUM, 5X

nakon saniranja infektivnog procesa uvedene nakon saniranja infektivnog procesa uvedene male doze steroidamale doze steroida

nakon gotovo tri meseca lečenja upućen u nakon gotovo tri meseca lečenja upućen u

nadležni ZC radi daljeg lečenjanadležni ZC radi daljeg lečenja

nastavio lečenje nastavio lečenje hroničnihroničnimm program programomom hemodijalizhemodijalize. e.

neredovno dolazio na ambulantne kontrole kada neredovno dolazio na ambulantne kontrole kada se evidentira stabilno opste stanjese evidentira stabilno opste stanje

SKLEROZIRAJUĆI PERITONITISSKLEROZIRAJUĆI PERITONITIS ssklerozirajuklerozirajućći peritonitis je ozbiljna komplikacija i peritonitis je ozbiljna komplikacija

kod pacijenata na kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi peritoneumskoj dijalizi sa sa visokim stepenom mortaliteta. visokim stepenom mortaliteta.

uukoliko postoji klinička sumnja na razvoj istoga, koliko postoji klinička sumnja na razvoj istoga, neophodna je ciljana dijagnostička obrada radi neophodna je ciljana dijagnostička obrada radi rane detekcije i adekvatnog terapijskog pristupa.rane detekcije i adekvatnog terapijskog pristupa.

potrebno prospektivno praćenje pacijenatapotrebno prospektivno praćenje pacijenata

neophodni registri pacijenataneophodni registri pacijenata