Klinika za Nefrologiju i kliničku imunologiju · Voda za dijalizu voda iz vodovoda, ispunjava kvalitete vode za pićedefnisane od strane SZO, direktive za pijaćuvodu (98/83/CE)

Klinika za Nefrologiju i kliničku imunologiju

odeljenje hemodijalize

Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad

PROBLEMI SA BAKTERIOLOŠKOM KONTROLOM VODE ZA HEMODIJALIZUDR M.ŠIBALIĆ SIMIN

Voda za dijalizu

Voda iz vodovoda

Voda iz predtretmana

Dijalizna voda

Online supstituciona tečnost

Voda za dijalizu

voda iz vodovoda, ispunjava kvalitete vode za piće defnisane od strane SZO,

direktive za pijaću vodu (98/83/CE) lokalni standard

Hemijska i biološka kontaminacija vode iz vodovoda se razlikuje u zavisnosti od

dostupnosti, porekla, sezonskih fluktuacija i tipa tretmana koji je sproveo

snabdevač

Standardi koji su ovde navedeni u skladu sa sa Evropskom Farmakopejom (EP),

Američkom Asocijacijom za Medicinske Instrumente (AAMI) i sa standardima

Međunarodne Organizacije za Standardizaciju (ISO)..kao i Standardi Fresenius Medical

Care

ISO je izdao set standarda koji se tiču vode i tečnosti za

dijalizu [videti Marketing Flash N° 8- August 2011].

ISO 23500:2011 “Guidance for the preparation and

quality management of fluids for haemodialysis and

related therapies” ( „Uputstvo za pripremu i upravljanje

tečnostima za dijalizu i srodne terapije‟)

Vodovodska voda

standardna voda za dijalizu, dobija se obradom vode iz vodovoda

podvrgava se brojnim procesima koji menjaju njene hemijske i

mikrobiološke karakteristike i čine ih kompatibilnim sa zahtevima

reverzne osmoze. A to je purifikacioni sistem koji se sastoji od serije

povezanih komponenti

sedimentacioni filteri, omekšivači, ugljeni filteri, deferizatori, i

anjonsko-katjonski dejonizatori.

Ovako pripremljena voda potom se podvrgava reverznoj osmozi.

Značaj tečnosti za dijalizu proizilazi iz sledećih činjenica:

tečnost za dijalizu mehanizmom povratnog transporta prolazi u krv

bolesnika preko intaktne membrane za dijalizu,

tokom standardne hemodijalize (3 puta nedeljno po 4 h) organizambolesnika je izložen delovanju približno 360 litara tečnosti za dijalizu,

kod bolesnika koji se leče dijalizom ne postoji renalni put ekskrecije

hemijskih materija koje iz dijalizne tečnosti preko semipermeabilne

membrane prolaze u krv bolesnika,

Kontaminacija vode za dijalizu

produkti ţivih bakterija: egzotoksini ili njihovi produkti koji se

oslobađaju raspadom bakterija kao što su endotoksini i

peptidoglikani.

Koncentracija ovih supstancija u vodi za dijalizu moţe biti visoka

čak i u slučajevima kontaminacije malim brojem bakterija.

Distribucioni sistem

kvalitetnog materijala PVC, poliuretan, čelik, teflon koji dozvoljava čestedezinfekcije

distribucione cevi treba da imaju mali unutrašnji promer kojiobezbeđuje visoku stopu protoka i linearan tok vode.

permenentnu cirkulaciju vode između modula za reverznu osmozu imašina za dijalizu.

Cilj je izbeći stagnaciju tečnosti zbog proliferacije bakterija i formiranjebakterijskog bioflma u cevima distribucionog sistema.

U cilju povećanja mikrobiološke sigurnosti, sistemu se mogu dodatimikroflteri sa pozitivnim nabojem koji imaju funkciju odstranjenjapirogenih supstancija.

Posebnu paţnju treba obratiti na konekciju distribucionog sistema sadijaliznom mašinom koja moţe biti slaba tačka u higijenskom lancu

Dokumentacija o instalaciji, monitoringu, odrţavanju i dezinfekciji

sistema za obradu vode treba da bude čuvana u skladu sa

nacionalnom regulativom,tj, treba da bude čuvana tokom istog

perioda kao i klinička dokumentacija (istorije bolesti i dr.).

Pored mikrobiološkog praćenja, od ogromne je vaţnosti i

odgovarajuće odrţavanje, čišćenje i dezinfekcija celog sistema za

on-line proizvodnju dijalizne tečnosti. Vaţnost ovoga je potencirana

činjenicom da se mikrobiološki kvalitet tečnosti proverava posle

njene upotrebe a ne“ prior-to-use validation“tj pre upotrebe.

Voda za dijalizu

Voda iz vodovoda


Dijalizna voda




Voda iz vodovoda prolazi kroz niz procesa kojima se menja njen

hemijski i mikrobiološki sastav kako bi bila kompatibilna sa zahtevima

reverzne osmoze (RO).

Sistem za predtretman vode snabdeva RO sa vodom na ulazu u

okviru zahtevanih uslova, tj.pritiska, protoka i kvaliteta ( eliminacija

hemikalija koje se ne mogu efikasno otkloniti putem RO ili je mogu

ometati).

Specifikacije vode iz predtretmanaProcesni Parametar Preporučena

vrednost

Jedinica

mere

Preporučen

metod za

procenu

Napomene / Specifični zahtevi

Tvrdoća (ºd)< 1/0,18

ºd /mmol/L(Ca) Pribor za

testiranje (npr.titracija)

Videti uputstva proizvođača.

1ºd =1,78ºf =10mg/L (CaO) =17,85 mg/L

(CaCO3) = 0,36 mEq/L (Ca)

Provodljivost (µS/cm)Promenljiva

A

µS/cm

(20ºC)

KonduktometarZa odstupanja veća od 25% vrednosti

vode iz vodovoda treba obaviti tehničku

proveru omekšivača.

Silt Density Index(SDI)

< 5 NASilt Density Test Ili prema uputstvu proizvođača.

pHPromenljiva Sorensen

scala

Elektrometar

Test trake


Ukupni hlor < 0,1 mg/L DPDTest trake

Zavisno od standarda kvaliteta vode i

uputstva proizvođača.

Temperatura 5 – 35 ºC Termometar Ili prema uputstvu proizvođača.

Dinamički pritisak2 – 6

Bar Merač pritiska Ili prema uputstvu proizvođača.

ProtokPromenljiva

L/h Merač protokaUlazna zapremina zavisi od potrošnje permeata.

Specifikacije vode iz predtretmana-hemijski parametri

Hemijskiparameter

PreporučenaVrednost

Jedinicamere

Metod za procenu Napomene/Specifični zahtevi

Gvoţđe < 0,1 mg/LTest trake / pribor

Induktivno

uparena plazma

Spektroskopija

Ako se ustanove veće koncentracije obično je

neophodan postupak precipitacije(taloţenja) na Multi Media filteru.

Mangan < 0,1 mg/LTest strips / priborInduktivnouparena plazmaspektroskopija

Ili prema uputstvima proizvođača.

Silikat (SiO2) < 25mg/L

Test trake / pribor

Molekularna

apsorpciona

spektroskopija

Ako se ustanove više vrednosti, neophodno je da se

uradi postupak disperzije (koristeći polifosfate) na ulazu

u RO.

Nitrati (NO3)< 50 mg/L Test trake / pribor

Cl-jonska

Hromatografija

Ako su ustanove veće koncentracije obično je

neophodno uraditi postupak denitrifikacije pre

napajanja RO.

Hloridi < 100 mg/L Test trake / Kits

Jonska

Hromatografija


Ako su odstupanja iznad 25% vrednosti vode iz vodovoda,

treba uraditi proveru omekšivača.

Hemijska kontaminacija vode za

dijalizu

sindrom tvrde vode, mučninu i povraćanje, mišićnu asteniju (kalcijum, magnezijum)

metaboličku acidozu (sulfati),

Hipotenziju (nitrati),

hipertenziju (kalcijum, natrijum),

anemiju (aluminijum, bakar, cink), hemolizu (hloramini, nitrati, bakar),

neurološke poremećaje (aluminijum, kalcijum, magnezijum, kalaj),

Encefalopatiju (aluminijum),

groznicu (bakar) i

oštećenje kostnog sistema (aluminijum, kadmijum, magnezijum, hloridi). Postoje regionalne i sezonske varijacije u hemijskoj kontaminaciji vode za piće.

Specifikacije vode iz predtretmanaMikrobiološki

Indikator

Broj ţivih bakterija

Granične

vrednosti

CFU/mL

Tehnika

zasejavanja

AgarVreme i

temperatura

Inkubacije

Pre ugljeničnog filteraTrenutnonisuutvrđene

Zasejavanjapodlogetehnikomizlivanja

Reasoners 2 Agar 20-22ºC / 168h

Posle ugljeničnog filtera

Dovod u RO

Trenutno nisu

utvrđene

Zasejavanja

podloge

tehnikom

izlivanja

Reasoners 2

Agar

20-22ºC / 168h

Količinu mikroorganizama treba drţati pod kontrolom,na ulazu u RO, jer moţe doći do kolonizacije bakterija ,ako se to desi treba uraditi još mikrobioloških

analiza na mestu iza ugljeničnog filtera.

Ako nema

bakteriostatičnog

agensa tj. Hlora

potrebno uraditi

mikrobiološko

testiranje

Specifikacije vode iz predtretmana

MicrobiološkiIndikator

Kvasci i buđi

Granične

vrednosti

CFU/mL

Tehnikazasejavanja

ZasejavanjeAgar

Temperatura i vremeinkubacije

Pre ugljen

ičnog filtera

Trenutno nisuutvrđene

Filtracijamembrane10mL /0,45 µm

Sabouraud 20-22ºC / 168h

Posle ugljeničnogfiltera

Dovod u RO

Trenutno nisuutvrđene

Filtracijamembrane

10mL /0,45 µmSabouraud

20-22ºC / 168h

TABELA I

Ako nema

bakteriostatičnog

agensa tj. Hlora

potrebno uraditi

mikrobiološko

testiranje

Dijalizna voda

Voda za dijalizu

Voda iz vodovoda


Dijalizna voda


U skladu sa ISO 13959 ovako proizvedena voda za dijalizu ne sme

da sadrţi hemijske kontaminante i elektrolite u koncentracijama

većim od onih prikazanih u tabeli

Granične vrednosti (mg/L)

Kontaminant AAMI EF FME Napomene

Olovo (Pb) 0,005 ----- 0,005

Magnezijum (Mg) 4,0 2,0 2,0

Ţiva (Hg) 0,0002 0,0010 0,0002

Nitrati (kao N) 2,0 ----- -----

Nitrati (kao NO3) ----- 2,0 2,0

Kalijum (K) 8,0 2,0 2,0

Selen (Se) 0,09 ----- 0,09

Srebro (Ag) 0,005 ----- 0,005

Natrijum (Na) 70,0 50,0 50,0

Sulfati (SO4) 100,0 50,0 50,0

Talijum (Tl) 0,002 ----- 0,002

Cink (Zn) 0,1 0,1 0,1

Granične vrednosti (mg/L)

Kontaminant AAMI EF FME Napomene

Aluminijum (Al) 0,010 0,010 0,010

Ammonium ?? (NH4) ----- 0,20 0,20

Antimon (Sb) 0,006 ----- 0,006

Arsen (As) 0,005 ----- 0,005

Barijum (Ba) 0,1 ----- 0,1

Berilijum (Be) 0,0004 ----- 0,0004

Kadmijum (Cd) 0,001 ----- 0,001

Kalcijum (Ca) 2,0 2,0 2,0

Hloridi (Cl) ----- 50,0 50,0

Hlor (Free Cl2) 0,50 ----- ----- Videti ukupni hlor

Hloramini (NhxCly) 0,10 ----- ----- Videti ukupni hlor

Hlor (Ukupni Cl2) ----- 0,1 0,1 Sav slobodan hlor I hloramini

Hrom (Cr) 0,014 ----- 0,014

Bakar (Cu) 0,10 ----- 0,10

Fluoridi (F) 0,20 0,20 0,20

Teški metali (kao Pb) ----- 0,10 ----- Videti olovo

Mikrobiološki kvalitet dijalizne

tečnosti

1. Tehnologija proizvodnje

2. Odrţavanje, čišćenje, dezinfekciju

3. kontrolu celog sistema za proizvodnju i distribuciju.

Dezinfekcija sistema za proizvodnju i distribuciju vode za dijalizu obično

se obavlja korišćenjem hemijskih sredstava (natrijum hipohlorit ili

persirćetna kiselina)

1.pretretmanske sekcije i to toplom vodom, na nivou distribucionog

dela sistema.

2. dezinfekcija mašina za dijalizu hemijskim agensima i/ili toplotnim

procedurama.

Specifikacija dijalizne vode

Mikrobiološki

indikator

Akcioni nivo Graničnavrednost

Tehnika

Podloga zazasejavanjeAgar

Temperatura ivreme inkubacije

Napomene / Specifičnizahtevi


(CFU/mL) 50 *** 100Filtracija

membrane10mL* /

0,45 μm

Reasoners 2 AgarTGEA 20-22ºC

168h**

• Zapremina filtracije/ tehnika

• zasejavanja mogu se

• prilagoditi trenutnoj količini

• bakterija

Moţe se koristiti i zasejavanje

podloge tehnikom izlivanja

(prema ISO 13959 pogl.4)**

Međumerenja treba da se

rade (npr.svakih 48h)

Kvasci i buđi(CFU/10mL)

(Test treba da se obavi ali nijeobavezan)

50 ***100 Filtracija

membrane

10mL* /

0,45 μm

Sabouraud

MEA ili druge

odobrene

tehnike

20-22ºC

168h**

• Zapremina filtracije/

• tehnika zasejavanja

• mogu se prilagoditi

• trenutnoj količini

• bakterija

Moţe se koristiti i

zasejavanje podloge

tehnikom izlivanja

ISO 13959

(npr.svakih 48h)

T

Mikrobiološki

Indicator

Akcioni

nivo

Granična

Vrednost

Tehnika Kvantifikacioni

Limit

Napomene / Specifični zahtevi

Nivo endotoksina

(IU/ml)

0,125 0,250 ChromogenicKineticLimulus AmebocyteLysate Assay

0,010Ako se koristi pribor za testiranje,

osetljivost mora biti ispod

0.125 IU/ml..

Turbidimetrija (npr. PTS) takođe moguća

Tečnost za dijalizu

se dobija mešanjem vode za dijalizu sa elektrolitskim koncentratom

u proporcionalnom sistemu dijalizne mašine.

Dijalizna mašina garantuje elektrolitski sastav, pH, temperaturu i

brzinu protoka dijalizne tečnosti.

ISO 11663 defniše tri nivoa dijalizne tečnosti:

standardna dijalizna tečnost,

ultračista dijalizna tečnost

i on-line pripremljena supstituciona tečnost.

Ultračista tečnost za dijalizu

Voda za dijalizu

Voda iz vodovoda


Dijalizna voda


Ultračista dijalizna tečnostMikrobiološki indicator Granična

vrednost Tehnika Agar

Vreme i

temperatura

inkubacije

Napomene/Specifični zahtevi


(CFU/mL)

0.1Filtracija

membrane

10mL* / 0,45µm

Reasoners 2

Agar

TGEA

20-22ºC

168h**

*Zapremina filtracije se moţe podesiti prema

trenutnoj količini mikroorganizama

**Međumerenja treba da se rade (npr.svakih

48h)

Kvasci i buđi

(CFU/mL)

(Test treba da se

uradi ali nije

obavezan)

0.1

Filtracija

membrane

10mL* / 0,45µm

Sabouraud

MEA

Ili druge

odobrene

Tehnike

20-22ºC

168h**

*Zapremina filtracije se moţe podesiti prema

trenutnoj količini mikroorganizama

** Međumerenja treba da se rade (npr.svakih

48h)

Mikrobiološki

Indicator

Granična vrednost Tehnika Kvantifikacioni

Limit

Nivo endotoksina

(IU/ml)

0,03Chromogenic Kinetic Limulus

Amebocyte Lysate Assay0,010

Standardi za ultračistu vodu

broj bakterija treba da bude manji od 0,1 CFU/mL a

koncentracija endotoksina manja od 0,03 EU/ml.

Otpor ultračiste vode treba da bude od 0,1 do 0,5 MW/cm.

cilj je da ultračista voda u pogledu stepena čistoće bude slična

rastvorima koji se koriste kao intravenske infuzije.

European Pharmacopoeia 7.0 Edition -2011

Primena ultračiste vode

Neophodna za izvođenje dijaliznih metoda baziranih na

konvektivnom transportu (high-flux dijaliza, on-line hemodijafltracija,

hemofltracija i biofltracija), a neki vodiči dobre kliničke prakse

(EBPG) preporučuju njenu primenu i kod low-fux hemodijalize.

termin ultračista voda za dijalizu se koristi za vodu koja se koristi u

on-line dijaliznim procedurama, a on podrazumeva odsustvo

hemijske, organske i mikrobiološke kontaminacije.

Za proizvodnju ultračiste tečnosti za

dijalizu potrebno je sledeće:

korišćenje ultračiste vode za dijalizu (voda podvrgnuta ultrafitraciji),

sterilan elektrolitski koncentrat (tečan ili u prahu),

mikrobiološki ultrafilteri u dijaliznim mašinama koji omogućavaju

hladnu sterilizaciju sveţe proizvedene tečnosti za dijalizu,

higijensko rukovanje celim lancem proizvodnje sa čestim

dezinfekcijama koje redukuju nivo kontaminacije i sprečavaju

formiranje bakterijskog biofilma u hidrauličnom sistemu

primena redovne i adekvatne mikrobiološke kontrole celog

sistema.

Poznavanja mikrobiološke dinamike

Potrebno je odrediti i akcioni nivo za broj bakterija i koncentraciju

endotoksina (obično 50% od maksimalno dozvoljenih vrednosti).

Ukoliko broj bakterija ili koncentracija endotoksina dosegne ili

prevaziđe akcioni nivo (50 i više CFU/ml i/ili koncentracija

endotoksina 0,125 EU/ml i više), moraju se preduzimati korektivne

mere sa ciljem da se ove vrednosti smanje.

Ultračista tečnost za dijalizu

Ultračista tečnost za dijalizu je sterilna i apirogena tečnost koja se

proizvodi korišćenjem procesa hladne sterilizacije odnosno

upotrebom mikrobioloških ultrafltera postavljenih u tok standardne

tečnosti za dijalizu.

Ref. ISO 23500:2011- NOTE poglavlje 4.3.3:”Nije potrebno testiranje na rast

bakterija i endotoksina ako je u sistem ugrađen filter koji zadržava bakterije i

endotoksine, validiran od strane proizvođača i koji se koristi i kontroliše u

skladu sa instrukcijama proizvođača, osim ukoliko se to testiranje zahteva u

uputstvu za korišćenje ”.

Mikrobiološki kvalitet tečnosti se, zapravo, proverava posle upotrebe.

Praćenje mikrobiološkog kvaliteta dijalizne/supstitucione tečnostipodrazumeva redovne preglede vode za dijalizu, dijalizne isupstitucione tečnosti.

Pregledi rađeni u regularnim intervalima i od strane kvalifkovanog lica(farmaceut, mikrobiolog ili specijalista higijene).

Quality of Dialysis Fluid for haemodialysis and related therapies

ISO International Standard 11663- Issue: 2009-04-15

Kontaminacija vode za dijalizu

prisustvo bakterija

endotoksina

U praćenju stepena kontaminacije moraju se koristiti najsenzitivnije

metode mikrobiološke kvantifkacije.

Rezultat se izraţava brojem kolonija u mililitru zasejane tečnosti

(CFU/ml).

Uzorci tečnosti za analizu uzimaju se u najgore vreme (neposredno

pre dezinfekcije sistema ili pre zamene mikrobioloških ultrafltera).

Prisustvo endotiksina u dijalizatu

Prisustvo endotoksina u dijalizatu rezultat je prisustva bakterija koje

se razmnoţavaju u vodi (Pseudomonas i dr.). Za određivanje

koncentracije endotoksina u dijalizatu i infuzatu još uvek se najčešće

koristi LAL (limulus amoebocyte lysate) esej. Prag detekcije

endotoksina kod standardnog LAL eseja (gel clot metoda) je 0,03

EU/ml.

Kinetski LAL dilucioni esej ima veću senzitivnost - prag detekcije

endotoksina je 0,001 EU/ml.

Pirogena doza endotoksina za ljude je 10-20 EU/kg telesne teţine.

Senzitivnost LAL eseja omogućava merenje subpirogenih

koncentracija endotoksina.

Uprkos rasprostranjenoj primeni, LAL esej se ne moţe smatrati

zlatnim standardom.

Ovaj test otkriva klasičan endotoksin (LPS i lipid A) ali ne i pirogene

supstancije koje ne potiču od endotoksina /peptidoglikani, muramil-

dipeptidi, staflokokni toksični šok protein i egzotoksin A./

Water for haemodialysis and related therapies

ISO International Standard 13959- Issue: 2009-04-15

Indirektna detekcija endotoksina

koriste se neki drugi testovi kao što su merenje telesne temperature bolesnika ("human fever assay"),

merenje serumskog nivoa CRP,

merenje serumske koncentracije citokina.

Porast telesne temperature tokom i neposredno posle dijalizne sesijebudi sumnju u sterilnost infuzata i nalaţe paţljivu mikrobiološkuevaluaciju celog sistema radi detekcije i eradikacije bakterijskekontaminacije.

CRP je takođe vrlo senzitivan marker hronične mikroinfamacije koddijalizom lečenih bolesnika i moţe se koristiti kao surogat za praćenjeprodukcije proinfamatornih citokina.

Tehnika uzimanja uzoraka tečnosti za mikrobiološko ispitivanje U

skladu sa preporukama Nemačkog udruţenja nefrologa (DafKN)

uzorci dijalizne vode za analizu se uzimaju sa više mesta:

na mestu ulaska vode u sistem za preradu,

posle omekšivača,

pre i posle reverzne osmoze i

na ulasku u dijaliznu mašinu

Način uzimanja uzoraka vode

Mesta sa kojih se uzorci vode uzimaju moraju biti:

Dezinfikovana plamenom.ili 70% etilalkoholom

Potom se ispušta 5-10 litara vode,

A uzorak od 100 ml vode uzima se u sterilni stakleni kontejner.

Uzorci dijalizata se uzimaju na kraju dijalizne procedure.

Mesto uzimanja je tuba za dijalizat.

Uzorak od 100 ml efuentnog dijalizata uzima se u sterilne kontejnereposle prethodnog ispuštanja 500-1000 ml dijalizata.

Vreme skladištenja i transporta uzoraka ne treba da prelazi 30 minuta.

Staklene kontejnere sa uzorcima treba čuvati u friţideru na temperaturiod 4-8 0 C, a analizu uzoraka treba uraditi unutar 24 sata od momenta uzimanja.

Tehnika mikrobiološkog kultivisanja

Uzorak od 100 ml ispitivane tečnosti propušta se kroz filter samembranom čiji je promer pora od 0,22 do 0,45 μm, a potom se zasejava na odgovarajuće podloge.

Za detekciju bakterijske kontaminacija najbolje rezultate dajezasejavanje uzoraka tečnosti na slabo hranjive podloge (R2A -Reasoner 2 Agar) ili podloge sa ekstraktom tripton glukoze -TGE, uzprolongiranu inkubaciju trajanja 7 –14 dana na sobnoj temperaturi (20-22 C).

Bakterijske kolonije (CFU/ml) se broje sedmog dana posle zasejavanja.

Ukoliko dođe do porasta bakterija neophodno je uraditi njihovuidentifkaciju.

Za ispitivanje gljivica koristi se agar sa ekstraktom maltoze (MEA), a uslovi kultivisanja su isti kao kod bakterija. Testiranje treba sporovoditinajmanje jednom mesečno, a u slučaju pojave pirogenih reakcija ičešće

Testiranje takođe treba uraditi

posle svake intervencije

na sistemu za proizvodnju vode ili na dijaliznoj mašini

kontaminirane dijalizne mašine zahtevaju promenu tube za

dijaliznu tečnost i dodatnu dezinfekciju celog hidrauličnog sistema

korišćenjem hemikalija ili toplote.

Kada nivo kontaminacije prevazilazi preporučene standarde

potrebno je primeniti kombinovane dezinfekcione procedure

(hemijska, toplotna ili mešana) u češćim intervalima.

Brz porast broja bakterija u vodi ili dijalizatu posle sprovedene

dezinfekcije sugeriše mogućnost značajnog formiranja bakterijskog

bioflma u hidrauličnom sistemu što takođe zahteva promenu tuba u

sistemu za preradu vode i/ili dijaliznoj mašini.



Mikrobiološki

Indikator

Granična

VrednostNapomene / Specifični zahtevi


(CFU/mL)

Sterilno Ispunjavanje ovog zahteva se ne moţe pokazati testiranjem

u uobičajenom dijaliznom okruţenju

Kvasci i buđi

(CFU/mL)

Sterilno Ispunjavanje ovog zahteva se ne moţe pokazati testiranjem

u uobičajenom dijaliznom okruţenju-

Supstituciona tečnost za konvektivne terapije, kao što su

hemodijafiltracija i hemofiltracija, može se proizvesti online putem

procesa ultrafiltracije sa filterima koji pokazuju retencioni kapacitet za

bakterije i endotoksine. Ovaj online proces biće validiran za proizvodnju

sterilne i apirogene tečnosti.

Online

substituciona tečnost

On-line proizvodnja supstitucione tečnosti korišćenjem hladne

sterilizacije tečnosti za dijalizu prihvaćena je u nekoliko zemalja

Evropske zajednice (ECC).

Glavni problem u odobravanju primene on-line supstitucione tečnosti

bio je ipak vezan za činjenicu da se njen kvalitet ne moţe proveriti pre

primene.

Bez obzira na sve, regulatorna tela u mnogim zemljama prihvatila su

kliničku primenu on-line proizvedene supstitucione tečnosti na osnovu

validirane analize rizika proizvođača takvih sistema, a u Evropi je

prihvačeno, pod uslovom da se krajnji korisnik pridrţava preporuka

proizvođača, posebno u pogledu mera dezinfekcije.

Tečnost za dijalizu medicinsko

sredstvo a ne lek

Prema direktivi za medicinska sredstva (93/42/EEC) mašine za

hemodijafltraciju i elektrolitski koncentrat za on-line hemodijafltraciju

se kategorišu kao medicinska sredstva.

To znači da onaj ko upotrebljava medicinsko sredstvo mora da

obrati paţnju na sadrţaj prateće dokumentacije, odnosno oznake i

instrukcije za upotrebu, koje su jedini validan dokument za

donošenje odluke da li se dato sredstvo moţe upotrebiti za

specifčni tretman koji se namerava pruţiti bolesniku.

CE znak označava bezbednost tog sredstva samo za primenu u

nameni koju je odredio proizvođač ili koju defniše prateća

dokumentacija.

Mikrobiološki kvalitet vode

Napred navedene činjenice su razlog da se mikrobiološkom

kvalitetu tečnosti za dijalizu od početka devedesetih godina pridaje

veliki značaj.

Tečnost za dijalizu predstavlja bitnu komponentu biokompatibilnosti

celokupnog sistema za dijalizu.

Tokom poslednjih dvadesetak godina sakupljeno je puno dokaza o

izuzetno velikom značaju bakterijske kontaminacije tečnosti za

dijalizu u nastanku nekih akutnih i hroničnih komplikacija lečenja

hemodijalizom, posebno u nastanku stanja hronične

mikroinfamacije.

U nekoliko in vitro studija, uključujući i studije sa lipopolisaharidom (LPS)

obeleţenim radioizotopom,

dokazano je da su sve intaktne membrane za dijalizu propustljive za pirogene

supstancije iz dijalizata (LPS, peptidoglikani, exotoksin i njihovi mali fragmenti

molekulske mase manje od 5kD, bakterijskiDNK).

Što je propustljivost membrane veća, to je rizik od kontaminacije veći.

Takođe je dokazano da molekule LPS koje prolaze kroz membranu

ispoljavaju biološku aktivnost u organizmu bolesnika.

Transmembranski prolazak

pirogena iz dijalizata u krv

veličine pora na membrani za dijalizu

Veličina pora na membrani za dijalizu vaţan je limitirajući faktor za

prolazak pirogena iz dijalizata u krv bolesnika.

Lipopolisaharid, peptidoglikani i exotoksin su velike molekule, ali

njihovi fragmenti sa pirogenim svojstvima kao što su lipid A i

muramilpeptidaza su manji (< 1000 Da) i mogu prolaziti kroz pore

membrane za dijalizu.

Uglavnom su to pirogene supstancije koje se ne mogu detektovati

LAL-esejom (LAL-negativni pirogeni)

Deblje membrane imaju veću difuzijsku rezistenciju, samim tim su

manje propusne za pirogene koji se transportuju putem povratne

difuzije.

Debljina celuloznih nisko-permeabilnih membrana je 6,5 do 8 μm,

Debljina sintetskih membrana 35-60 μm. Sposobnost adsorpcije

pirogena izraţenija je kod sintetskih visoko-permeabilnih

membrana. Ovo se objašnjava prisustvom hidrofobnih lanaca u

polimerima membrane koji omogućavaju vezivanje lipidnih

pirogena.

KLINIĈKI ASPEKTI BAKTERIJSKE KONTAMINACIJE TEĈNOSTI ZA

DIJALIZU

Ulazak bakterijskih pirogena u cirkulaciju bolesnika dovodi do

aktivacije mononuklearnih ćelija sa posledičnom produkcijom i

oslobađanjem proinfamatornih citokina.

Proinfamatorni citokini (TNF, IL-1 i IL-6) dovode do indukcije

inflamatornog odgovora u organizmu bolesnika.

Inflamatorni odgovor se ogleda u povećanoj produkciji proteina

akutne faze u jetri sa posledičnim smanjenjem produkcije albumina.

ZAKLJUĈAK

Primena ultračiste vode za dijalizu je neophodna na on-line

procedurama a to podrazumeva odsustvo hemijske, organske, i

mikrobiološke kontaminacije.

Nisu usvojeni standardi za ultračistu vodu ali je generalni dogovor da

u ultračistoj vodi broj bakterija treba da bude manji od 0,1 CFU /ml,

a koncentracija endotoksina manja od 0,03EU/ml.

Ultračista voda treba da u pogledu stepena čistoće bude slična

rastvorima koji se koriste za intrevensku infuziju

ZAKLJUĈAK

Pacijenti kod kojih je primenjivana ultračista tečnost za dijalizu imali

su:

niţe vrednosti beta 2 mikroglobulina,

manji procenat amiloidoze,

bolje su reagovali na eritropoetin

a imali su i niţe vrednosti inflamatornog odgovora

Manji oksidativni stres i bolji nutricioni status.

HVALA NA PAŢNJI

Documents

Klinika za Nefrologiju i kliničku imunologiju · Voda za dijalizu voda iz vodovoda, ispunjava kvalitete vode za pićedefnisane od strane SZO, direktive za pijaćuvodu (98/83/CE)