DEKONTAMİNASYON

Doç. Dr. Özge Onur2014

AMAÇ

1.Kontaminasyon ve dekontaminasyonu tanımlamak2.Maruz kalım ve kontaminasyon ayırımı3. Hasar kontrol bölgelerini tanımlamak4. Dekontaminasyon özel ekipmanlarını tanımlamak5. Dekontaminasyonun fiziksel ve kimyasal

metodlarını öğrenmek

TOKYO SARİN GAZ SALDIRISI

• Tokyo’da 3 milyon işçi ve öğrenci yer altı ulaşımını kullanıyorken, Pazartesi sabahı saat 07:55 de terörist bir grup tarafından 3 ayrı yer altı tüneline Sarin gazı bırakılıyor. 

Saldırı Süreci• 07:55 Dilüe Sarin Gazı Bırakılması• 08:16 St. Luke’s Acil Servisine alarm• 08:28 İlk kurban acile ulaşıyor

» Şikayet: gözde ağrı ve bulanık görme• 09:20 Yaklaşık 500 hasta geliyor; Hastane yöneticisi Acil Afet Planını başlatıyor

• Toplam aynı hastanenin acil servisine başvuru ilk 24 saatte 640 vaka

• 5000 kişinin acil değerlendirilmesi gerekiyor.• 100/472 sağlık personelinde maruziyet bulguları görüldü.

Tokyo 1995

http://www.npa.go.jp/hakusyo/h16/hakusho/h16/image/ph200025.png

http://newsimg.bbc.co.uk/media/images/39504000/jpg/_39504695_attack203.jpg

http://www.semp.us/_images/biots/Biot171PhotoA.jpg

6 Haziran 2005, Güney Kaliforniya

•Klorin gazı taşıyan birtren kazası•Tankerler patlayıp,etrafa gaz yayıldı.•Mevcut en yakın 2 okulgirişinedekontaminasyonalanları oluşturuldu.•Her bahçeye 2 çadırayarlandı. Alanagirmeden önce ilkçadırda kıyafetlerçıkarılıp yıkama yapıldı.Ardından diğer çadıraalındı.•Gerekenler hastaneyegönderildi.

HASAR KONTROL NOKTALARI

Cold Zone ( Soğuk Alan): Kirli madde yok.Hot Zone (Sıcak Alan): Zararlı materyal mevcut alanWarm Zone : Alan arası yayılımı engellemek için Ilık Alan dizayn edilmeli. Dekontaminasyon Koridoru : Ilık Alan içinde uzanan özel işaretlenmiş , çok sıkı kontrol edilen alan*Bütün dekontaminasyon bu koridorda yapılmalı. *Koridorun soğuk alana yakın ucu ‘Temiz Son’, Sıcak Alana yakın kısmı ‘Kirli Son’ olarak adlandırılır. Resmi kolluk güçleri ile koridor korunur.

PPE (Personal protectiveequipment)Kişisel Koruma Araçları

PPE

3 kategori:Düzey A‐ C: Azalan ciddiyete göre

A. Kendinden solunum aparatı olan, tam kaplı kimyasal maddeye dayanıklı

B.Kimyasal maddeye dayanıklıC. su geçirmez,çift eldivenli, maskeli

KONTAMİNASYON

• Kontaminasyon, insan, hayvan ya da objelerde fiziksel olarak kalan herhangi bir formda zararlı materyal.

• Kontaminantlar: SıvıKatıGaz olabilir. 

MARUZİYET

• Maruziyet, bir kişinin herhangi bir yol ile toksik ya da zararlı fiziksel ajan maruz kalması

• Vücuda giriş yolları:Deri emilimiYutmaİnhalasyonEnjeksiyonAçık yara ile bulaşma

Kontaminasyon/ Maruziyet

• Kontamine olan bir kişinin mutlaka maruz kalması gerekmez. 

• Maruziyet, basit temas ile zarar verecek ya da hasta edecek teması ayırmak için kullanılır. 

• Örneğin, deriye kontamine olan toksik bir madde sadece oral yol ile alımda zararlı ise hasta oral almadıkça maruz kalmış sayılmaz.

Kontaminasyon Yolları

• *Direkt Kontaminasyon, doğrudan temas ile olur.

• *Kross Kontaminasyon, kontamine olmamış(temiz) bir kişi veya nesnenin , kirli(kontamine) nesne, insan, hayvan ile doğrudantemasda bulunması

Kontaminasyon yolları

• Yüzeyel• İçine geçme (nüfus etme)

Nüfus etme aşağıdakilerle belirlenir:• A. Kontakt zamanı• B. Konsantrasyon• C. Isı: Artan ısı nüfus etmeyi arttırır.• D. Fiziksel Durum: Gazlar, buharlar ya da düşük yoğunlukta sıvıların nüfus etmesi daha hızlı olur. 

Dekontaminasyon

• Dekontaminasyon, olay yerindeki zararlımateryallerle kontamine olanların yayılmasınıazaltma ve engelleme sürecidir.

Fiziksel Dekontaminasyon

• Fiziksel dekontaminasyon, kontamine insan ya da nesneden, kirletici maddenin fiziksel arındırılmasıdır.  

Kimyasal Dekontaminasyon

• Kimyasal değişim süreci ile özel bir kirletici maddenin arındırılması ya da etkisinin azaltılması sürecidir.

Dekontaminasyon İlkeleri

• Eksternal– Kendinizi ve diğerlerini koruyun– Maruziyeti ortadan kaldırın– Su ya da normal salin ile irrige edin– ABC yi unutmayın

• Internal– Hasta tamamen uyanık ya da entübe olmalı– En sık komplikasyon aspirasyon– Kullanımları hakkında literatür yeterli değil

Deri Dekontaminasyonu• Aerosol, sıvı, katı cisimler için• Buhar ya da uçucu gazlar için gerekli değil• Erken uygulandığında işe yarar• Finansal problemler ve yer sorunları var

• Deri– Kendinizi ve diğer çalışan sağlık görevlilerini koruyun– Kıyafetleri çıkarın– Normal salin ya da su ile yıkayın– Yağlı bir madde ise su ve sabun kullanın– Kimyasal nötralizasyon hasarı arttırabilir– Korasiv ajanlar deriye zarar verebilir ve sistemik etkileri olabilir.

• Gözler– Kontakt lens varsa çıkarın– Normal salin ya da su ile yıkayın– Lokal anestetik damlalar kullanılabilir– pH normale dönene kadar irrigasyona devam edin– Florosan ile muayene gerekebilir

• Inhalasyon– Destek nemli oksijen verin– Hava yolu obstrüksiyonu için gözleyin– Gerekirse entübe edin

GASTROİNTESTİNAL DEKONTAMİNASYON

GASTRİK LAVAJ AKTİF KÖMÜR KATARTİKLER TAM BARSAK YIKAMA

GASTRİK LAVAJ

• 1990 LI YILLARDAN SONRA KULLANIMI TARTIŞILMAYA BAŞLANDI.• Şu an Amerika’da toksik doz alımlarının sadece %1 ine uygulandığı saptandı.

TARTIŞMALI NOKTALAR: Tablet ya da tablet parçalarını tam anlamıyla güvenilir şekilde uzaklaştırmıyor Alımdan sonraki 30‐ 60 dak da yapılmalı, YOKSA anlamsız Enterik kaplı tabletlerde ve uzamış salımı olan tabletlerde yararlı değil. Sonuç değişmiyor. Merigian ve ark larının yaptığı çalışmada yatış ve entübasyon oranlarını 

arttırdığı ve bunun da gastrik içerik aspirasyonundan kaynaklandığı bulunmuş. 

Int J Emerg Med. 2011 Oct 12;4:65. doi: 10.1186/1865-1380-4-65.Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient.Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, Chan AL.Author informationAbstractOBJECTIVE:To define the role of gastrointestinal (GI) decontamination of the poisoned patient.DATA SOURCES:A computer-based PubMed/MEDLINE search of the literature on GI decontamination in the poisoned patient with cross referencing of sources.STUDY SELECTION AND DATA EXTRACTION:Clinical, animal and in vitro studies were reviewed for clinical relevance to GI decontamination of the poisoned patient.DATA SYNTHESIS:The literature suggests that previously, widely used, aggressive approaches including the use of ipecac syrup, gastric lavage, and cathartics are now rarely recommended. Whole bowel irrigation is still often recommended for slow-release drugs, metals, and patients who "pack" or "stuff" foreign bodies filled with drugs of abuse, but with little quality data to support it. Activated charcoal (AC), single or multiple doses, was also a previous mainstay of GI decontamination, but the utility of AC is now recognized to be limited and more time dependent than previously practiced. These recommendations have resulted in several treatment guidelines that are mostly based on retrospective analysis, animal studies or small case series, and rarely based on randomized clinical trials.CONCLUSIONS:The current literature supports limited use of GI decontamination of the poisoned patient.

Eur J Emerg Med. 2013 Mar 27. [Epub ahead of print]Impact of a working group on gastrointestinal decontamination in Spanish emergency departments.Velasco R1, Palacios M, Salmón N, Acedo Y, Del Arco L, Azcunaga B, Mintegi S; Intoxication Working Group of Spanish Society of Pediatric Emergencies.Author informationAbstractINTRODUCTION AND OBJECTIVES:The aim of this study is to analyze the impact of the actions carried out by the Intoxications Working Group (IWG) of Spanish Society of Pediatric Emergencies in the management of acute pediatric intoxications in Spain, specifically the publishing of a Handbook in 2004 or the creation of the Toxicologic Surveillance System in 2009.PATIENTS AND METHODS:Gastrointestinal decontamination procedures were analyzed in three periods of time in Pediatric Emergency Departments (PEDs) included in the IWG: group A (2001-2002, 17 PED, 2157 episodes), group B (2008-2009, 22 PED, 612 episodes), and group C (2009-2011, 42 PED, 400 episodes). These periods were chosen because the main actions of the IWG were developed in the time in-between them.RESULTS:Of the 3169 episodes included, a gastrointestinal decontamination procedure was performed in 1031. The use of ipecac syrup decreased from 22.8% in group A to 0 in group C and the performance of a gastric lavage decreased from 29.1% in group A to 26% in group C (NS), although on splitting yearly patients of group C, it decreased to 14.7% in 2011.CONCLUSION:Recommendations developed and spread by a Working Group have approached the management of acute pediatric intoxications in Spain to international guidelines on the basis of scientific evidence.

Clin Toxicol (Phila). 2013 Mar;51(3):140-6. doi: 10.3109/15563650.2013.770154. Epub 2013 Feb 18.Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination.Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J, Mégarbane B, Thanacoody R, Caravati EM; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists.Author informationAbstractCONTEXT:The first update of the 1997 gastric lavage position paper was published by the American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists in 2004. This second update summarizes the 2004 content and reviews new data.METHODS:A systematic review of the literature from January 2003 to March 2011 yielded few studies directly addressing the utility of gastric lavage in the treatment of poisoned patients.RESULTS:Sixty-nine new papers were reviewed. Recent publications continue to show that gastric lavage may be associated with serious complications. A few clinical studies have recently been published showing beneficial outcomes, however, all have significant methodological flaws.CONCLUSIONS:At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefit in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all, for the treatment of poisoned patients. In the rare instances in which gastric lavage is indicated, it should only be performed by individuals with proper training and expertise.

Gastrik Lavaj Endikasyonları • Toksik doz alım

ve• Çok yeni alım: < 1 st

AKTİF KÖMÜR 1831 de Tovery kömürle karışmış striknin

kullanarak intihar etmeyi deneyip başarılı olamadığında aslında etkinliği gösterilmiş.

Ardından 1980 lerde toksik doz ilaç alımlarında kullanımı onaylanmış.

Mekanizma İlaca bağlanarak emilimi engelliyor Enterohepatik dolaşımdaki ilaç döngüsünü

kırıyor.

Toksikolojik acillerin tedavisinde kullanımı konusunda soru işareti yok ama rolü, uygulama dozu ve saatleri halen net değil.

Aktif Kömür◦ Alımın 60 dak sı içinde verilmeli (ideali)◦ Hasta uyanık ya da entübe olmalı◦ Kontraendikasyon: Barsak obstrüksiyonu, İleus, Distansiyon◦ Doz: 1 gram/kg PO / GT

Aktif Kömür• Yararlı değil:

– Lityum– Demir– Alkol– Kurşun– Hidrokarbonlar– Kostik madde

Çoğul Doz Aktif Kömür Uygulaması

Seçilmiş vakalarda endike olabilir. 2 amaçla kullanılır:İlacın devam eden emiliminin azaltılmasıEmilmiş ilacın serum kleransının

azaltılması• İlk doz 1 gr/kg ardından 0.5 g/kg (<50

gr) her 4 stte bir• Plazma ilaç düzeyleri düştüğünde ve

klinik iyileşme olduğunda STOP

Çoğul doz aktif kömür endikasyonları

• Aşırı doz alımlarında düşünülebilir• Uzun etkili salınımı olan preperatlar

alımında• Gastrointestinal motiliteyi yavaşlatan ilaç

alımlarında

Çoğul Doz Aktif Kömür (literatürdestekli)• Karbamazepin• Dapsone• Fenobarbital• Quinine• Teofilin• +Aspirin, Kafein, Digoksin,Valporat,

Vankomisin, Fenitoin

• Katartikler (???)– Maddelerin geçişini hızlandırır– Kontraendikasyon: obstrüksiyon ya da ileus– Sıvı kaybı, hipernatremi yapabilir– 10% magnesium citrate 3ml/kg – 70% sorbitol 1‐2 g/kg

• Tam barsak irrigasyonu– Çok fazla alım, yavaş salınımlı ya da enterik kaplı tablet, 

paket(örn. kokain)– Kontraendikasyon:  obstrüksiyon ya da ileus– Aktif kömürün etkisini azaltabilir

Arttırılmış eliminasyon

• İdrar

– Alkalinizasyon(idrar pH=7-8)(salisilat, fenobarbital, klorpropamid)

– Ekstrakorporeal metotlar: Hemodiyaliz, hemoperfüzyon

İdrar Alkalinizasyonu

İyon yakalanması için kullanılır. Özellikle orta- şiddetli salisilat

zehirlenmesi vakalarında kullanılmaktadır. Eğer hasta asidemik ise 1-2 mEq/kg

sodyum bikarbonat verilir. Ardından 100-150 mEq Na bikarbonat 1 L %5 Dekstroz içinde saatte 150-200 mg infüzyon verilir (0.5-2 mEq/kg/st).

İdrar pH ı 7.5-8 arasında olacak şekilde

Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon

Hemodiyaliz için:• MW< 500 dalton• Suda çözünür• Plazma prt bağlı olmayan• Hemodiyaliz ile UzaklaştırılabilenlerBarbituratEtilen glikolLityumMetanolSalisilat

Hemoperfüzyon için:• Aktif kömüre tutunan• Plazma prt bağlı olması önemli değil• Karbamazepin, fenobarbitalHemofiltrasyon için:• MW<10000 veya 40000 dalton filtreye

göre• Prokainamid, lityumPlazmaferez, exchange transfuzyon• Amanita toksin, digoksin-antidigoksin

antikor kompleksi

Sorular?

SORU???

KATKI???