5/20/2018 Dekubitus

1/36

Sarajevo 2009.

DEKUBITUSI

VODIC

ZAPREVENCIJUI LIJECENJE DEKUBITUSA

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

5/20/2018 Dekubitus

2/36

5/20/2018 Dekubitus

3/36

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJKLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZAPREVENCIJU

I LIJEENJE DEKUBITUSA

Suada vraki

Saja VukoviEmina Bajramovi

Zlata Peevski

Sarajevo, 2009.

5/20/2018 Dekubitus

4/36

Suada vraki,profesor, VMS,asistent na predmetu Zdravstvena njega

Fakultet zdravstvenih studija,

glava sestra Klinikog centraKliniki centar Univerziteta u Sarajevu

Saja Vukovi,VMS,glavna sestra Odjeljenja za hirurgiju ake

Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgijuKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Emina Bajramovi,VMS,glavna sestra

Dom zdravlja Centar Sarajevo

Zlata Peevski,MS,glavna sestra hirurgije

Opa bolnica u Sarajevu

5/20/2018 Dekubitus

5/36

PREDGOVOR

Primjena promotivno preventivnih vodia u promociji i prevenciji, kaoi tretiranju, odreenih bolesti i stanja ima veliki znaaj u unaprijeen-

ju svakodnevne prakse zdravstvenih profesionalaca na svim nivoimazdravstvene zatite.

U cilju obezbijeivanja standardizirane i kvalitetne zdravstvene uslu-ge graanima, sa naglaskom na promociju i prevenciju, Ministarstvozdravstva Kantona Sarajevo je na podruju Federacije Bosne i Herce-govine pokrenulo proces pripreme i izrade navedenih vodia.

Formirani su struni ekspertni timovi, iz razliitih oblasti, sa ciljem

dobijanja prijedloga tema, procedura i postupaka, koji su prilagoenisituaciji i potrebama graana, a isti su komparabilni sa savremenimprocedurama koje se primjenjuju svgdje u svijetu.

Sadraj promotivno preventivnih vodia je zasnovan na rezultatimaistraivanja multicentrinih studija kao i konsenzus dokumentima ek-spertnih timova i/ili radnih grupa.

Cilj promotivno preventivnih vodia je :

Promocija zdravlja Prevencija bolesti Primjena procedura zdravstvene njege Primjena rehabilitacijskih procedura Usvajanje standarda za medicinski nadzor Racionalizacija trokova zdravstvene zatite Razvijanje internih edukacionih planova

Razvijanje i implementacija dobre prakse zdravstvenihprofesionalaca

Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata

5/20/2018 Dekubitus

6/36

Uspostava promotivno preventivnih vodia e olakati i racionaliziratirad zdravstvenih profesionalaca svih prola, sa posebnim osvrtom na

rad u primarnoj zdravstvenoj zatiti, polivalentnoj patronanoj slubi,kao i ostalim nivoima zdravstvene zatite.

Promotivno preventivni vodii su in extensodostupni i na web straniciKantona Sarajevo, www.ks.gov.ba, kao i na web stranici Klinikog cen-tra Univerziteta u Sarajevu, www.kcus.ba.

Radna grupa

www.ks.gov.ba www.kcus.ba

5/20/2018 Dekubitus

7/36

SADRAJ

1. UVOD................................................................................................................ 6 1.1 Denicija................................................................................................ 6 1.2 Klasikacija............................................................................................ 8 1.3 Etiologija................................................................................................ 9 1.4 Patoziologija........................................................................................ 12

2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJE......................................................................... 13 2.1 Kliniki znaci......................................................................................... 13 2.2 Sistemski tretman................................................................................. 14

2.3 Lokalni tretman..................................................................................... 14

3. KOMPLIKACIJE................................................................................................19 3.1 Ope komplikacije................................................................................. 20 3.2 Komplikacije u postoperativnom toku................................................... 20

4. PREVENTIVNE MJERE....................................................................................21 4.1 Okretanje i repozicija............................................................................ 21 4.2 Inspekcija i njega.................................................................................. 21 4.3 Kontrola inkontinencije.......................................................................... 22 4.4 Redukcija pritiska.................................................................................. 22

4.5 Ishrana.................................................................................................. 23 4.6 Fizikalna terapija................................................................................... 23 4.7 Edukacija.............................................................................................. 23

5. ZAKLJUAK.....................................................................................................25

6. LITERATURA.................................................................................................... 26

7. OBJANJENJE POJMOVA..............................................................................28

5/20/2018 Dekubitus

8/36

6

Dosadanja iskustava su pokazala da je dekubitus komplikacija koja

nastaje usljed produene hospitalizacije, i esto se pojavljuje kod osobakoje su doivjele teke traume ili oboljenja, zbog ega su prinuene nadue lijeenje.

Dekubitalni ulkusi nastaju na vanjskim dijelovima tijela, uglavnom namjestima i dijelovima koji su najvie izloeni pritisku teine tijela premapodlozi na koju se tijelo oslanja, a bitan faktor u tome je hipoestezija od-nosno anestezija, smanjena osjetljivost ili neosjetljivost tog dijela tijela.

U tretmanu dekubitusa najvei problem je borba protiv infekcije, jer jeesto kompresivni ulkus inciran bakterijama koje izazivaju raspadanjetkiva, stvaranje purulentnog sadraja, neprijatnog mirisa koji iznova dje-luje destruktivno na susjedna tkiva.

Kod lijeenja ovih bolesnika posebna panja se obraa na proteino-gram. Zbog transudacije tkivne tenosti iz dekubitalne rane, dolazi dogubitka velike koliine proteina iz organizma pa nastaje hipoproteinemi-

ja, to dovodi do tegoba i irenja postojeeg dekubitusa, a zarastanje jeusporeno.

Dekubitusi se najee javljaju u bolnicama i to kod hospitaliziranihpacijenata, obino u toku prve dvije sedmice lijeenja osnovne bolesti.Uestalost pojave varira od odjeljenja do odjeljenja, tako da ortopedskaodjeljena i jedinice intenzivne njege imaju najvei procenat pacijenata sadekubitusima.

Trokovi, kao i duina bolnikog lijeenja, znaajno su vii kod paci-jenata koji dobiju dekubitus tokom hospitalizacije. Dekubitusi dovode doproduenja bolnikog lijeenja i trokova lijeenja, i poveavaju vrijemekoje medicinski tim provede oko ovog pacijenta.

Stoga je od velike vanosti adekvatna njega, redovna promjena polo-

aja pacijenta i kontinuiran zikalni tretman. Takoer, svakodnevnim raz-govorom sa pacijentom, sestra pomae pacijentu da lake podnese psi -hike probleme, koje svakako ovi pacijenti imaju.

1.1 Denicija

Prema deniciji EPUAP-a (European Pressure Ulcer Advisory

Panel), dekubitus (Decubitus ulcer, Pressure ulcer ili Bed sore) jelokalno oteenje koe ili potkonog tkiva nastalo zbog sile priti-ska, sile smicanja ili trenja, odnosno njihovom kombinacijom.

1. UVOD

5/20/2018 Dekubitus

9/36

7

Zbog lokalne ishemije na mjestima pritiska tijela na podlogu dolazi doireverzibilnih oteenja tkiva na tim mjestima i nastanka nekrotinih pro-mjena koje se proteu u razliite dubine, a u zavisnosti od duine trajanjapritiska na to mjesto. Ireverzibilne promjene mogu nastati ve nakon 2 sa-ta neprekidnog pritiska.

Mada se o kompresivnim ulkusima govori kao o hroninim promjena-ma, oni svakako prolaze kroz svoju akutnu fazu, to podrazumijeva: crve-nilo usljed pritiska, te fazu otoka i pojave plikova, cijanoze i poetne ne-kroze tkiva.

Akutnafaza ne mora neminovno prei u hroninu, odnosno, nasta-nak klasinog kompresivnog ulkusa, ukoliko se otklone pritisak i drugi eti-

oloki faktori.

Hroninidekubitusi koji su progresivni mogu izazvati destrukcije mi-ia, kostiju, zglobova, te izazvati infekciju i sepsu koja moe dovesti doletalnog ishoda.

Slika 1. Dekubitus na kuku (trohanteru)

5/20/2018 Dekubitus

10/36

8

1.2 KlasikacijaKlasikacija dekubitusa je potrebna radi identikacije i opisa veliine

dekubitusa. Ovo je vano radi planiranja terapije i lijeenja. Dekubitusi sedijele u pet stadija ovisno o dubini oteenoga tkiva.

Stadij ICrvenilo koje ne nestaje tokom 24 asa. Iako koa izgleda cijela, po -

stoji lokalna temperatura, otok i otvrdnue (induracija).

Stadij IIPostoji prekinut povrinski dio koe (epidermis), mjehur udruen s cr-

venilom, lokalna temperatura i otok.

5/20/2018 Dekubitus

11/36

9

Stadij IIIPodruje tkivnog oteenja iri se u slojeve ispod koe (dermis).

Stadij IVPodruje tkivnog oteenja iri se u dublje slojeve vezivnoga tkiva i

moe zahvatiti i miie.

Stadij VKod tekih dekubitusa postoji destrukcija i infekcija kosti koja se nalazi

u tom podruju. Cjelokupno tkivo izmeu koe i kostiju potpuno je uniteno(nema ga).

5/20/2018 Dekubitus

12/36

10

1.3 EtiologijaMnogi faktori utiu na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do

ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna da izdre veliki pri-tisak ako traje kratko, ali produeni pritisak, neznatno iznad kapilarnog,izaziva slijed spiralnih dogaaja, koji vode ka ulceraciji.

Uzroci koji dovode do nastanka dekubitusa su:

egzogeni (vanjski) faktori,endogeni (unutranji) faktori.

Egzogeni (vanjski) faktori:

dugo leanje na tvrdom i neudobnom dueku, naborano posteljno ili lino rublje,vlaga u postelji (nastala od tjelesnih izluevina, gnoja, krvi, znoja...),nestruno postavljanje imobilizacionih sredstava (gips, zavoj, udlage).kontraktura zglobova, spasticitet muskulature na predilekcionimmjestima.

Endogeni (unutranji) faktori:

hronine i terminalne bolesti,diabetes mellitus sa posljedinim, perifernim, angiopatskim pro-mjenama,pothranjenost, hipoproteinemija i anemija poveavaju vulnerabil-nost koe i produavaju vrijeme zarastanja rane,srana i bubrena oboljenja,pareze i paralize zbog neosetljivosti pojedinih dijelova tijela,u postoperativnom toku (nemogunost ili nevoljnost promjenepoloaja bolesnika),bakterijska kontaminacija zbog neadekvatne njege koe (izmeuostalog i zbog inkontinencije), iako nije direktan etioloki faktor,doprinosi razvoju i oteanom zarastanju dekubitusa.

Najvaniji etioloki faktor je prekomjeran pritisak ijim djej-stvom, tokom 1 do 2 sata, moe doi do promjena na isturenommjestu. Pritisak je najvei preko kosti i postepeno opada ka periferi-

ji. Zbog toga e najvee zone ishemije tkiva biti izmeu kosti i koe.

Osim pritiska ope stanje pacijenta, infekcija, gladovanje i iznemo-glost imaju bitnu ulogu u formiranju dekubitusa.

5/20/2018 Dekubitus

13/36

11

Dekubitus nastaje na takozvanim predilekcionim mjestima (gdje koatrpi najvei pritisak).

Predilekciona mjesta su:potiljana regija (na glavi),predio lopatica (na leima),du lenog i sakralnog dijela kimenog stuba,lokalitet zgloba lakta, kuka, koljena (vanjska i unutranjastrana), pete i skonog zgloba.

Slika 2. Predilekciona mjesta - supina pozicija

Slika 2a. Predilekciona mjesta - supina bona pozicija

5/20/2018 Dekubitus

14/36

12

Dekubitusi se mogu pojaviti na razliitim dijelovima tijela, ali neka mje-sta su uobiajena za pojavu dekubitusa. Regioni kukova i zadnjice su naj-ea mjesta gde se dekubitusi javljaju. Prednjae krsni predio, sjedalnipredio i kuk (trohanter). Donji ekstremiteti su drugi po uestalosti i to gle-anj (maleolus), pete, koljena i cjevanice.

Manje od 10 posto dekubitusa se javlja na bilo kom drugom regionu,gde postoji dovoljno dug pritisak. Treba pomenuti nos, bradu, elo, poti-ljak, grudni ko, lea, lakat. Ne postoji dio povrine tijela koji je imun naefekte pritiska.

Dekubitusi su obino na kotanim dijelovima tijela, tamo gdje su ko -sti blizu povrine koe i gdje je koa pritisnuta na tvrdu podlogu kao to

je stolica ili duek.

Kada se lei na leima: U sjedeem poloaju to su:

potiljak,lopatice,laktovi,

krsni predio,pete,

prsti na nogama.

krsni predio,

zadnjica,zadnji dio pete,laktovi,

lopatica.

Kada se lei na strani: Dijelovi tjela gdje postoji dodat-ni pritisak opreme ili odjee:

uho,temporalni dijelovi lobanje,strana ramena,

karlica,kuk (trohanter),

koljeno,kosti glenja.

elastini zavoji i elastinearape,

endotrahealni tubus,intravenske braonile,

kateter,elastina odjea.

Tabela 1. Pregled dijelova tijela na kojima najee nastaje dekubitus

5/20/2018 Dekubitus

15/36

13

Slika 3. Dekubitus na peti

1.4 PatoziologijaPritisak, koji teina tijela vri o podlogu, esto je vei od pritiska kr-

vi u najmanjim krvnim sudovima kapilarima, koji iznosi oko 32 mmHg.Kod osoba sa normalnim osjeajem, pokretljiviu i mentalnim funkcija-ma, dekubitusi ne nastaju. Informacije koje stiu iz djelova tijela pod pri-tiskom, dovode do svjesne ili nesvjesne promjene poloaja tijela, to jedovoljno za prevenciju oteenja tkiva. (ema 1.)

Osobe koje nisu sposobne da sprijee produeni i neprekidni pritisak,

jesu pod poveanim rizikom da dobiju dekubitus. Obino se to deavakod pacijenata koji su u odmakloj ivotnoj dobi, koji imaju neuroloki pro-blem i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni u bolnicu.

Tri glavna mehanizma nastajanja dekubitusa su:

Pritisak: Najvaniji faktor u nastanku dekubitusa je pritisak, naroitoiznad kotanih dijelova. Vanjski pritisak na tkiva izaziva kompresiju i dis-torziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak vii od kapilarnog pri-tiska rezultat je okluzija krvnih sudova. Kapilari se zatvaraju ako pritisakporaste preko 32 mmHg.

5/20/2018 Dekubitus

16/36

14

Smicanje: Smicanje se deava ako pacijent klizi nanie u krevetu ilistolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malihkrvnih sudova, to dovodi do prekida dotoka krvi i posljedine ishemije.

Ako je ishemija produena, dovodi do endotelijalnog oteenja, nastajetromboza i dolazi do smrti elija.

Trenje: Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dvije povrine kli-ze jedna preko druge, u ovom sluaju koe o araf. Ovim mehanizmomnastaje povrna povreda kao to je guljenje epidermisa. Bilo kojim meha-nizmom nastala, okluzija mikrocirkulacije dovodi do ishemije, ishemija doinamacije i anoksije tkiva, a anoksija do smrti elije nekroze i ulceracije.

ema 1. Prikaz patoziolokih zbivanja

5/20/2018 Dekubitus

17/36

15

Procjena bolesnika je jedan od prvih koraka u poetku lijeenja deku-bitusa. Mnogi faktori dolaze u obzir: ziko i psihosocijalno stanje, pret-

hodne medikamentozne terapije, je li bolesnik pua, uzima li alkohol ilidroge, stil ivota, seksualne aktivnosti, nutricijski status, eventualni pret-hodni dekubitusi, osjeaj boli i eventualne komplikacije.

Posebno pridajemo panju mobilnosti, silama trenja i smicanja, kojetreba svesti na najmanju moguu mjeru, vlanosti koe, smanjenoj po -kretljivosti i osjetljivosti, problemu cirkulacije, mentalnom statusu, ishra-njenosti bolesnika, laboratorijskim nalazima krvi i urina, tjelesnoj tenosti,inkontinenciji urina i stolice, te psiholokim faktorima.

Prema tome, svaki medicinski radnik treba znati opaati i zabiljeitislijedee: kako dugo bolesnik sjedi ili lei, je li inkontinentan, ima li dijabe-tes ili cirkulatorne probleme, prima li lijekove za sedaciju, je li ogranienepokretljivosti, je li ouvan ili smanjen senzibilitet, gdje i u kojim regijamatijela, kakav je krvni pritisak, je li izraena dehidracija bolesnika, postoje liznakovi upale, osjea li se neugodan miris iz dekubitusa, podaci o nape-tosti, povienoj temperaturi i crvenilu oko ulkusa, postoje li znaci psihikihsmetnji ili konfuzije.

2.1 Kliniki znaci

Kliniki znaci dekubitusa su:blijeda i suha koa na mjestu pritiska (zbog slabe prokrvljenosti),crvenilo i slab otok,mrlja koja se kruno iri i vezikula,vezikula pretvorena u plik,lezija koja nekad dopire i do same kosti.

Makroskopske promjene vidljive su nakon nekoliko dana u vidu lakogotoka, uz crvenilo i mala krvarenja koja progrediraju u dobro ogranie-no polje nekroze okrueno uskom crvenkastom zonom. Vremenom ovaograniena zona se iri u pravcu miinih niti.

Bakterijski produkt i raspadnuto tkivo stvaraju zadah, curenje purulen-tnog sadraja, to samo po sebi destruira tkiva i ima za posljedicu prote-inski decit, anemiju, temperaturne varijacije, i pogoranje opeg stanja.

Supurativni proces se moe iriti du fascije i na udaljena mjesta uburze zglobne upljine, kroz destruirane zglobne kapsule, uzrokujui sep-tini artritis ili destrukciju zgloba. Mogu se javiti dodatne komplikacije,septikemija i smrt.

2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJE

5/20/2018 Dekubitus

18/36

16

Slika 5. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5a. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5b. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

5/20/2018 Dekubitus

19/36

17

2.2 Sistemski tretman

Pristup u tretmanu dekubitusa zavisi od dubine dekubitusa, uzroka ko-ji je doveo do dekubitusa, popratnih povreda i prethodnih bolesti, starostipacijenta, odnosno opeg stanja pacijenta.

Pri tretmanu dekubitusa koriste se dva osnovna pristupa:sistemski tretman (opi),lokalni tretman koji moe biti konzervativni ili hirurki.

Pod sistemskim (opim) tretmanom podrazumijeva se:

Ishrana visokokalorina i visokoproteinska

Tretman anemije feropreparati i transfuzija

Uklanjanje spazma zikalna i medikamentozna terapija

Uklanjanje pritiska repozicioniranje pacijenta

Tabela 2. Pregled aktivnosti kod sistemskog tretmana

2.3 Lokalni tretman

2.3.1 Konzervativni tretman

Lijeenje dekubitusa podrazumijeva multidisciplinaran pristup, kojiobuhvata tim ljekara razliitih specijalnosti: hirurga, angiologa, dermato-loga, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, zijatra imedicinsku sestru.

Posebno vanu ulogu ima medicinska sestra, koja uz to to bolesnikanjeguje, provodi i mjere prevencije.

Kod konzervativnog lijeenja treba svakako spomenuti preraspodjelupritiska na kritinim podrujima podmetanjem jastuia, primjenu zavojana ugroenim mjestima, upotrebu specijalnih antidekubitalnih leajeva ipromjena poloaja bolesnika. Manji dekubitusi se mogu tretirati u primar-noj zdravstvenoj zatiti.

Hidrokoloidni i alginatni povoji i oblogese koriste pri savremenomnainu tretiranja dekubitusa. Pravilnom upotrebom omoguavaju odra-vanje rane vlanom, kao i zarastanje rane bez maceriranja okolne koe.

5/20/2018 Dekubitus

20/36

18

Prema svojoj sposobnosti stvaranja ili apsorbiranja vlage na rani;razlikujemo tri osnovna tipa obloga:

sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu - hidrogeli,sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu - hidrokoloidi,sredstva koja apsorbiraju viak vlage s rane - alginati i hidroberi.

Na tritu su dostupna sredstva raznih proizvoaa pod marketinkizatienim imenima kao to su: Suprasorb, Kaltostat, Carboex i slino.

Slika 6. Sterilna hidrokoloidna kompresa

Prije pristupanja odreivanju i aplikaciji vrste i tipa obloga treba napraviti:

klasikaciju rane,procjenu i staus rane,odabir obloga - za koje je nuno dobro poznavati mehanizamdjelovanja, indikacije i nain primjene.

Terapija svjetlomje drugi savremeni nain tretiranja dekubitusa. Hilja-dama godina poznata je vanost koju svjetlo ima za normalno funkcionisa-nje ljudskog tijela. Danas je poznato da ljudski organizam pretvara svjetlo uelektrohemijsku energiju, koja aktivira niz biohemijskih reakcija u elijama,stimulirajui metabolizam i jaajui imunoloki odgovor cijelog organizma.

Moderna tehnologija omoguila je proizvodnju medicinskih ureaja kojizrae: polariziranu, polihromatsku, nekoherentnu svjetlost, svjetlost niskeenergije i konstantne gustoe.

Terapija svjetlom koristi se kao dio lijeenja pacijenata sa dekubitusom,i pokazalo se da ovaj nain lijeenja olakava zarastanje rana. Lijeenje

5/20/2018 Dekubitus

21/36

19

svjetlom daje pozitivne efekte na cijelo tijelo, iako se primjenjuju samo lo-kalno.

Ureaji koji se koriste za ovu vrstu terapije (lampe)zrae svjetla koja sumjeavina razliitih svjetlosnih duina (400-2000nm), to obuhvata dio vid-ljive svjetlosti i dio infracrvenog zraenja. Prodornost zraenja je od 1 do 2cm u dubinu. Zraenje djeluje na elijske membrane, regulie transport jo-na i poveava ishranu elija.

Slika 7. Aparat za terapiju svjetlom - BIOPTRON 2

Sve to rezultira ubrzavanjem regeneracije tkiva, poboljanjem troke imetabolizma. Osim toga, ovo ima i analgetski efekat (suzbija bolove). Po-to emituje i dio infracrvenog spektra, ima i blago termiko djelovanje.

V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)terapija, jedna je od najvanijihinovacija u tretmanu zarastanja rane i integralni je dio lijeenja dekubitu-sa kao i drugih hroninih rana, te se koristi u velikom broju klinika irom

svijeta.

Rije je o posebnom ureaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125mm Hg) i preko posebnog sistema odvodi sekret iz rane. Negativni pri -tisak osigurava optimalnu koliinu tekueg sadraja u rani, tenziju tkivai kapilarni protok u cilju poboljanja kapilarne perfuzije. Na taj se nainosiguravaju idealni vlani uslovi za zarastanje rane i odstranjuju devita-lizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spuve prekrivene su polupro-pusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane pa nema mogunosti

oneienja rane iz okoline, ime se sprjeava sekundarna infekcija ranei irenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne koe ko-ju uzrokuje sekret iz rane.

5/20/2018 Dekubitus

22/36

20

Slika 8. Aparat za V.A.C. terapiju s pripadajuom dodatnom opremom

V.A.C. terapija poboljava perfuziju tkiva (perfuzija u rani poveana za30%, a u okolnom tkivu za 15%), dovodi do stvaranja novih kapilara (ne-oangiogeneza poveana etiri puta), stimulira stvaranje granulacijskogtkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), od -stranjuje viak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radi-kalima, tkivnim iritatorima, toksinima i elijskim detritusom), te dovodi dokontrakcije rane.

Pokriva nastao zarastanjem konzervativno tretiranog ulkusa u pra-vilu je slabijeg kvaliteta, bez lojnih i znojnih lijezda, sa slabo razvijenimdermalnim i subdermalnim slojevima, te ga je neophodno dugotrajno tre-tirati neutralnim kremama.

Konzervativni dio tretmana moe se posmatrati kao odvojen postupakkojim se mogu sanirati manji ulkusi ili kao priprema u svrhu dobijanja hi-rurki iste rane spremne za operativni tretman.

2.3.2 Hirurki tretman

Hirurki tretman zavisi od etiri determinirajua faktora i to:stanja koe,stanja mekih tkiva,stanja kosti,opeg stanja pacijenta.

Hiruki tretman se sastoji od preoperativne pripreme pacijenta, hirurkogzahvata i postoperativnog tretmana hirurke rane.

5/20/2018 Dekubitus

23/36

21

U preoperativnom tretmanu se radi na poboljanju opeg stanja paci-jenta uz redovnu njegu i previjanje dekubitalnih rana. Da bi se dobio uvid uope stanje pacijenta vre se klinika ispitivanja i uzima krv za analize.

Posebna panja se obraa na proteinogram, jer zbog transudacijetkivne tenosti iz dekubitalne rane dolazi do gubitka proteina iz organiz-ma. Pacijent je hipoproteinemian to dovodi do tegoba i irenja postoje-eg dekubitusa a zarastanje je minimalno.

Od primarne vanosti je ishrana pacijenta, koja mora biti visokoprote-inska, visokokalorina i bogata vitaminima. Dnevni unos proteina je oko135 gr u vidu mesa, mlijeka i mlijenih proizvoda. Biljni proteini su dobri alise preporuuju animalni. Prednost se daje oralnoj ishrani, ako je to mo-

gue, a ako ne, plasira se nazo-gastrina sonda uz koritenje proteinskekoncentrisane hrane. Ukoliko je plasirana sonda veoma vano je voditirauna o higijeni iste.

Preoperativni tretman podrazumijava ienje rane, uklanjanje nekro-ze i to ee previjanja. Da bi se adekvatno tretirala rana nastala od de-kubitusa uzima se bris rane, jer je esto kompresivni ulkus inciran bak-terijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadraja,neprijatnog mirisa koji iznova djeluje destruktivno na susjedna tkiva.

Najee bakterije koje izazivaju infekciju rane su: Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinobacter i Proteus mirabilis.

U posljednje vrijeme veliki problem predstavlja prisustvo Meticilinrezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) u dekubitalnim ranama.Glavni nain prijenosa MRSA u bolnicama je od bolesnika do bole-snika preko ruku zdravstvenog osoblja, te se mikroorganizmi prenosenakon direktnog kontakta s bolesnikom ili nakon kontakta sa kontami-

niranim materijalom. U tom sluaju moraju se razviti i primjeniti speci-ne i lokalno primjenljive mjere za suzbijanje infekcije.

U veini sluajeva tea kontaminacija se moe izbjei estim previja-njem, pa se ve poslije 2 do 3 sata javlja razreenje broja bakterija na

jednoj povrini, pri emu se postavlja ravnotea izmeu normalnih repa-rativnih fagocitinih mehanizama (obnova tkiva).

Previjanje rane vri se 3% hidrogenom, ziolokom otopinom i rastvo-rom povidona uz iroku dezinfekciju okoline rane, da bi se smanjio izvorsekundarne kontaminacije.

5/20/2018 Dekubitus

24/36

22

Ukoliko je tkivo nekrotiziralo vano ga je odstraniti pa ak i dio kosti(nekrektomija). Nastala oteenja rekonstruisati sa okolnim miinim imiino-konim renjevima.

Nekrotine areale tkiva treba odstraniti iz vie razloga. Pod nekroti-nim tkivom dolazi do razvoja patogenih bakterija, ne moe se utvrditi ste-pen dubine promjene tkiva zahvaene nekrozom, te rana ne moe poetiproces zarastanja.

U pravilu odstranjenje nekrotinog tkiva vri se u hirurkoj ustanovizbog mogunosti krvarenja i potrebe njegovog zaustavljanja. U zdrav-stvenim ustanovama i kunim njegama koristi se metoda debridmana.

Rana se tretira bakteriostatskom kremom, silversulfadijazinom (Derma-zin) koji slui kao enzimski debridman i prevenira mikrobnu invaziju za du-e razdoblje, jer moe penetrirati duboko u ranu. Ako nema nekroze, ondatakvu ranu previjamo sa rastvorom rivanola ili lokalno antibiotik prema an-tibiogramu. Prije operativnog zahvata mora se planirati i pripremiti pacijentza leanje u odgovarajuem poloaju, najee da lei na trbuhu.

Rekonstruktivna metoda se nee primjeniti dok se ne stabilizi-ra ope stanje pacijenta i dok ulceracija ne pokae slijedee znake

poboljanja:

nema nekrotinog tkiva,

pojava zdravog granulacionog tkiva,

opadanje veliine ulkusa i napredovanje rubne epitelizacije.

Postoperativna njegazapoinje odmah po izlasku pacijenta iz ope-racione sale postavljanjem u odgovarajui poloaj, kontrolom vitalnih pa-rametara, sukcione drenae i diureze. Pacijent mora leati u suhoj zate-gnutoj posteljini na antidekubitalnom dueku uz promjene poloaja.

U prve tri sedmice pacijent ne smije leati na operisanoj strani, a to-kom etvrte sedmice moe da lei deset minuta na operisanoj strani. Tajse period postepeno produava po pet do deset minuta svakog narednogdana, uz kontrolu operisanog dekubitusa.

5/20/2018 Dekubitus

25/36

23

Postavljena sukciona drenaa odrava se najmanje 7-10 dana, a koniavovi ukoliko nema znakova lokalne iritacije ostavljaju se dvije sedmice.

Uloga medicinske sestre u postoperativnom tretmanu je od velikogznaaja, kako u pruanju adekvatne njege tako i pruanju psihike po -moi pacijentu.

Operisano podruje trebat e posebnu panju tokom cijeloga ivota.Za vrijeme obavljanja svakodnevne njege, potrebno je educirati pacijentao svim preventivnim mjerama koje treba poduzeti da ne bi dolo do poja-ve novog dekubitusa.

3. KOMPLIKACIJE

Komplikacije kod dekubitalnih ulceracija su veoma este i mnogobroj-ne. Duina, irina i dubina dekubitusa moe se poveati. Kod dubokih ra-na mogu se javiti tuneli imeu slojeva miia, masti i kostiju. To se nazi-va tracking.

Veinu vremena u spreavajnju poveavanja dekubitusa treba potro-iti na brzo rjeavanje dekubitusa. Katkada to nije mogue i hirurka te-rapija je jedino to preostaje.

Slika 9. Komplikacije dekubitalne rane

5/20/2018 Dekubitus

26/36

24

3.1 Ope komplikacije

Infekcija

Infekcija koe i rane esto se javlja kod dekubitusa. Kod dubokih rana

javlja se i infekcija kosti. Katkada se ta infekcija iri i krvnim sistemom. Tose moe sprijeiti odravajui dekubituse istima.

Anemija (slabokrvnost)

Anemija se moe javiti kod velikih i dubokih dekubitusa kod kojih po-stoji obilna sekrecija. To usporava proces zarastanja.

OiljciStvaranje oiljaka esta je pojava nakon to dekubitus zaraste. Ovo

se oiljno tkivo lake oteuje nego koa bez oiljka jer mu je krvna op -skrba slaba. Oiljno tkivo je i manje elastino nego koa i moe znaaj-no smanjiti obim kretnji. Jedini nain spreavanja oiljaka je spreavanjenastanka dekubitusa.

3.2 Komplikacije u postoperativnom toku

Komplikacije koje nastupaju u postoperativnom toku su:

infekcija rane gdje je potrebno uraditi bakteriogram, ispiranje ranei terapija prema antibigramu,serom, zbog neadekvatnog debridmana ili postojanja mrtvog pro-stora,dehiscencija rane kod izrazito podhranjenih i hipoproteineminihpacijenata,parcijalna nekroza renja,hematom,rekurenca-ponovni nastanak kompresivnog ulkusa.

U ostale komplikacije spadaju: depresija, uroinfekcije, ebotromboza,pluna embolija, jaki spazmi i autoimuna hiperreeksija.

5/20/2018 Dekubitus

27/36

25

4. PREVENTIVNE MJERE

Dekubitus zahtijeva skupo i dugotrajno lijeenje i zbog toga treba datiprednost prevenciji u odnosu na lijeenje dekubitusa.

Osnovni uslov ekasne prevencije je da svi uesnici u timu budu od-govarajue educirani. Poznate su metode koje omoguuju smanjenje pri-tiska ili njegovu maksimalnu redukciju, kao niz pomonih metoda (prehra-na, njega koe i sl.) kojima se postie znatna redukcija faktora rizika. Od

jednake je vanosti razvijanje linog kontakta bolesnika i medicinskogosoblja.

U prevenciji dekubitalnog ulkusa treba potovati sljedea pravila:

1. redukcija pritiska,2. skraivanje vremena pritiska na kritinu zonu,3. poveanje tolerancije na ishemiju.

4.1 Okretanje i repozicija

Okretanje pacijenta je jedna od najvanijih mjera prevencije i lijeenjadekubitusa. Zanimljivo je da i zdrav ovjek pri spavanju, tokom noi, pro -mjeni poloaj do 40 puta. Okretanje ne smije biti po krutom vremenskomrasporedu, ve se mora prilagoditi svakom pacijentu i to na osnovu opegstanja pacijenta i rezultata inspekcije koe.

Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobi-ajeno se smatra da je vrijeme izmeu dva okretanja 2 asa, ali ono moebiti krae ili due od tog perioda.

Pri okretanju pacijenta treba procjeniti mogunost samog pacijentada uestvuje preostalim svojim sposobnostima. esto se potcjenjuje ovasposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju. Osobe koje imajuhemiparezu (slabost jedne polovine tjela), mogu se same ili uz minimal-nu tuu pomo okrenuti na jednu stranu. Pomo takvim pacijentima tre -ba da bude najmanja mogua, ali koja je dovoljna da se izvri korektnookretanje.

Postavljanje pacijenta na antidekubitalni duek ne smanjuje frekven-

ciju okretanja.

5/20/2018 Dekubitus

28/36

26

4.2 Inspekcija i njega

Redovnim pregledom najosjetljivijih dijelova tijela vri se rano otkri-vanje poetnih oteenja koe. Inspekciju koe treba raditi redovno i tonajmanje jednom dnevno, tako da pregled obuhvati to vie predilekcio-nih mjesta.

Pacijente koji su sposobni i voljni, treba ohrabrivati da sami pregle-daju svoju kou.

Kod inspekcije koe potrebno je znati sve promjene koje predstavljajupoetne posljedice produenog pritiska. Te promjene su: trajno crvenilo,bule (plik), promjene boje koe (obezbojavanje), lokalna toplota, lokalizo-

van edem i otvrdnue (induracija).

Neophodno je smanjiti pritisak na rizina mjesta, na tijelu, i svakod-nevno njegovati kou (pranje i kupanje).

U njezi koe ne preporuuje se upotreba podraajnih sredstava zapranje, primjena pasta i pudera, primjena masnih materija koje zatvara-

ju pore koe, alergozirajue mjeavine, pretjesne odjee i odjee koja sepridrava vrpcama ili pojasevima.

4.3 Kontrola inkontinencije

Inkontinencija viestruko poveava rizik za razvoj dekubitusa. Kljunifaktor za nastanak dekubitusa je vlaenje koe. Vlaenje koe poveavarizik od maceracije i povreivanja. Preporuka je da se pranje koe vri to-plim, blagim rastvorom neutralnog tenog sapuna, da se ne bi izazvalopretjerano suenje koe, a tamo gdje je koa suha primjenjuju se sred -stva za vlaenje.

Kontrola inkontinencije, pored toga to olakava njegu koe, ima i fun-damentalni znaaj za odravanje samopotovanja i komfora pacijenta.

Postavljanje Folijevog katetera kontrolie inkontinenciju, ali predstav-lja i dodatni rizik za pojavu dekubitusa, te i o tome treba voditi rauna.

5/20/2018 Dekubitus

29/36

27

4.4 Redukcija pritiska

Redukciju pritiska postiemo primjenom pjenaste gume, primjenomjastuka punjenih zrakom, primjenom antidekubitalnih dueka s promjenji-vim pritiscima na pojedinim takama, primjenom vodenih kreveta .

Od svih navedenih elemenata najvei praktini znaaj za prevencijurazvoja dekubitusa ima koritenje antidekubitalnih dueka. Najbolji je du-ek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom. To je duek visoke tehnologi-

je sa sistemom za redistribuciju pritiska.

Ve je reeno, ali zbog znaaja treba ponoviti, okretanje pacijenta nemoe biti zamjenjeno smjetanjem pacijeta na antidekubitalni duek, ve

se obje preventivne metode provode zajedno.

Slika 10. Duek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom

4.5 Ishrana

Ishrana bolesnika s hroninim dekubitusima je nerijetko i razlog tosve terapijske mjere zakazuju. Pacijente treba ohrabrivati da uzimaju hra-nu i to vie tenosti.

Nutritivni status utie na integritet koe i potkonih struktura. Nedo-statak vitamina i oligoelemenata moe da dovede do poveanja rizika zarazvoj dekubitusa. Vitamin C je vaan za sintezu kolagena, a vitamin A jepotreban za stvaranje novih elija i krvnih ila.

Pretjerano mrave i pretjerano gojazne osobe su pod poveanim rizi-kom od dobijanja dekubitusa.

5/20/2018 Dekubitus

30/36

28

Nadgledanje nutritivnog statusa pacijenta, u sklopu sveobuhvatnogpristupa je dobra praksa u prevenciji dekubitusa.

4.6 Fizikalna terapija

Aktivne i pasivne vjebe odravaju tonus muskulature, elasticitet zglo-bova kao i tonus krvnih sudova tako da cirkulacija na taj nain bude sti-mulirana to oslobaa tkivo od ishemije. Vjebama se preveniraju kon-trakture zglobova, reducira spasticitet muskulature, te izbjegavaju svedruge komplikacije prolongirane imobilizacije.

Vano je istaknuti ukljuenje pacijenta u rani, rehabilitacioni tretman kojise provodi pod nadzorom zijatra. U sastavu rahabilitacionog plana, poredzijatra je i zioterapeut, te medicinska sestra. U okviru tretmana, ukolikoza to postoji indikacija i mogunosti, moe se primjeniti i lijeenje svjetlom(UV, polarizaciono svjetlo, laser), te eventualno magneto-terapija.

Unutar 3 do 4 sedmice, moe se koristiti manuelna masaa u ciljuomekavanja postoperativnih oiljaka to dovodi do breg povlaenjaedema. Na zglobovima, u blizini operisanog podruja, mogu se izvoditilagane vjebe.

4.7 EdukacijaEdukacija medicinskog osoblja i pacijenata mora da bude integral-

ni dio svake preventivne strategije protiv razvijanja dekubitusa. Krajni ciljedukacije jeste smanjenje pojave dekubitusa.

Pacijenti koji su sposobni i voljni, trebaju biti obavjeteni i edukova-ni u vezi prevencije razvoja dekubitusa. U ovu strategiju treba ukljui-ti i osobe koje brinu o pacijentu. Pisana obavjetenja svakako dopunjuju

usmeno objanjenje. Edukativni proces treba biti dvosmjeran, tako da iiskusva pacijenata i njihove sugestije treba uvaavati.

U lijeenju dekubitusa potrebno je dobro i permanentno obrazovanjemedicinskog osoblja i okoline koja njeguje bolesnika. Zbog toga je po-trebno provoditi edukacijske programe za medicinsko osoblje. Edukacij-ski programi moraju sadravati:

poznavanje etiologije i patologije dekubitusa,faktore rizika,specinu klasikaciju,opu strategiju lijeenja,

5/20/2018 Dekubitus

31/36

29

poznavanje naina zarastanja dekubitusa,osnove lijeenja dekubitusa,osnove kontrole dekubitusa,osnove suzbijanja infekcije,osnove postoperativne njege,

osnove prehrane bolesnika s povienim kalorijskim potrebama,individualni program njege koe na predilekcijskim mjestima,principe prevencije recidiva dekubitalnih ulceracija,uticaje tjelesnih i mehanikih faktora na razvoj novih dekubitusa,nain dokumentiranja i evaluiranja rezultata lijeenja ukljuujui inaknadne intervencije.

Pacijenti i njihova rodbina treba da znaju sljedee:

riziko-faktore koji doprinose razvoju dekubitusa,mjesta na kojima se najee razvijaju dekubitusi,kako da pregledaju kou i prepoznaju poetne promjene,kako da brinu o koi,kome da se obrate ukoliko primjete promjene na koi.

5. ZAKLJUAK

Cilj ovog Vodia je da se podigne nivo znanja, prvo kod medicin-skog osoblja, a preko njih i kod pacijenata o uzrocima nastanka deku-bitusa. Da se preventivno djeluje na spreavanju nastanka, jer je lije-enje ve nastalih dekubitusa sloen, dugotrajan i skup proces.

Posebnu panju treba obratiti na lijeenje nepokretnih ili tekopokretnih pacijenata u prvim danima lijeenja. Prilikom slanja pacije-nata na kuno lijeenje, neophodno je educirati pacijente i porodicu

da bi se ovi problemi preduprijedili ili minimizirali.

Postojanje dekubitusa istodobno je veliki zdravstveni i ekonom-ski problem: bolesnika, ustanove u kojoj se nalazi, njegove okoline iire drutvene zajednice. Podaci zdravstvenih ustanova pokazuju da

je pojava dekubitusa u znatnom porastu. To ujedno postaje imperativzdravstvenih slubi da osmisle, omogue i prilagode brojne preven-tivne mjere kako bi se to sprijeilo.

Intenziviranje njege, edukacija osoblja, redukcija rizinih faktora,implementacija pravilnih preventivnih postupaka, te ispravna terapi-

ja mogle bi u znaajnoj mjeri sprijeiti nastanak dekubitusa.

5/20/2018 Dekubitus

32/36

30

6. LITERATURA

Hanevi J. Kronina rana. Medicinski fakultet Osijek. Katedra za kirur-1.giju. 2003.

Konjhodi F. Njega bolesnika. Svjetlost. Sarajevo. 1990.2.Vlaji E. Dekubitus: procena, spreavanje i leenje.3.http://www.zcza.org.yu/dek000.htm, 2008.Gradinac M. Dekubitus se moe izbjei. Vae zdravlje 2007; 55, (7/8)4.Triller C. Dekubitus - klasikacije, ljestvice, problemi. Acta medica5.Croatica, 2008; Vol. 62Gmaji R. Kronina rana u primarnoj zatiti. Medix 2003; No.51.6.

Huljev D. V.A.C. terapija - inovacija u lijeenju kronine7. rane.Vae zdravlje 2006. No.50:10.

Dili8. M. Dijabetine angiopatije. U: Helji B. i sar. Diabetes Mellitus.Sarajevo. Je. 2002.

5/20/2018 Dekubitus

33/36

31

7. OBJANJENJE POJMOVA

Anestezija - neosjetljivost na dodir

Angiopatija - opi naziv za sve bolesti sistema krvnih sudovaAnoksija - nedostatak kisika u tkivimaEtiologija - nauka o uzrocima bolestiHipestezija - smanjenje osjetljivosti na dodirInkontinencija - nemogunost da se zadri mokraaIshemija - nedovoljan dotok kisika u tkivo

Letalan - smrtan, koji izaziva smrt

Maceracija - dui uticaj neke tenosti, raskvaavanje

Nekroza - odumiranje tkiva, nepovratne promjene u elijiOkluzija - zaepljenja u mikrocirkulacijiPredilekciono mjesto - mjesto koje je najpodlonije povrediProminencija - ispupenjePurulentni sadraj - gnojni, koji se sastoji od gnojaSpazam - iznenadna, nevoljna kontrakcija miiaTransudacija - izlaenje tkivne tenosti ltracijomUlkus - rana, razjedenost

Ulceracija - mekotkivni defektVezikula - mjehuri iznad koe ispunjen bistrom tenou

5/20/2018 Dekubitus

34/36

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

ZA PREVENCIJU I LIJEENJE DEKUBITUSA

Autori:Suada vraki, prof., VMS

Saja Vukovi, VMSEmina Bajramovi, VMSZlata Peevski, MS

Recenzenti:Doc. dr. Faruk Alendar

Dr. Svjetlana oziAmra ustovi-Hadimuratovi, dipl. zioterapeut

Mediha Avdi, dipl. MS

Lektor:Biljana Jandri

Izdava:Ministarstvo zdravstva Kantona SarajevoInstitut za naunoistraivaki rad i razvojKlinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavaa:Prim. dr. Mustafa Cuplov

tampa:

Za tampariju:Graf. ing. Muhamed Hrlovi

Tira: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji

Nacionalna i univerzitetska bibliotekaBosne i Hercegovine, Sarajevo

616-002.46-07/-08 (036)

VODI za prevenciju i lijeenje dekubitusa /Suada vraki ... [et al.] . - Sarajevo :Ministarstvo zdravstva Kantona : Institut zanaunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centraUniverziteta, 2009. - 31 str. : ilustr. ; 21cm

Bibliografja: str. 30

ISBN 978-9958-631-56-61. vraki, SuadaCOBISS.BH-ID 17366022

5/20/2018 Dekubitus

35/36

Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvojKlini~kog centra Univerziteta u Sarajevu

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo

Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona SarajevoLIJE^NI^KA-LJEKARSKAKOMORAKANTONA SARAJEVO

JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo

PredsjednikRadne grupe:

Mustafa Cuplov

Sekretarijat:

Amra ustovi, Suada vraki, Marijana Jovi

Ureivaki savjet:Mustafa Cuplov

Mirza DiliIsmet Gavrankapetanovi

lanovi Radne grupe:

Zuvdija KandiAdnan KapidiJasmina Krehi

Milan MandiloviDavorka Matkovi

Bakir MehiAlija Mulaomerovi

Bakir NakaZoran RianoviHabiba Salihovi

Edina SteviSuada vraki

Slobodan Trnini

Hasan uti

Beir HeljiDamir AganoviMediha AvdiHajro BaiMarina BeraMarko BukaZehra Dizdarevi

Amra ustoviukrijaoziMahmut apoIsmet GavrankapetanoviFaris GavrankapetanoviVjekoslav GercMehmed GribajeviJasmina Guti

Midhat HaraiRead Hasanagi

Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo

JU Opa bolnica Prim.dr.Abdulah Naka Sarajevo

Komora med. sestara i tehni ara Kantona Sarajevo~

5/20/2018 Dekubitus

36/36

printby:

DEKUBITUSI

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

www.ks.gov.ba

www.kcus.ba

9 7 8 9 9 5 8 6 3 1 5 6 6