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Swiss Intensive Symposium 2014
11.03.2014 Dr. Anke Scheel-Sailer, ärztliche Leiterin Forschung RQM
Dekubitus – Lappenplastik erfolgreich therapieren
Das ICF basierte interdisziplinäreBehandlungskonzept
Plastisch chirurgische Therapie: Bei Dekubitus tiefer als Grad 2
Pflegerische Therapie: lokale Therapie, regelmäßige Wundversorgung und die
gesamtpflegerische Betreuung
Physiotherapie: Behandlung des Gewebes, Erhaltung der Beweglichkeit,
Verbesserung von Aktivität und Selbständigkeit in Bezug auf Mobilität.
Ergotherapie: optimale Anpassung der Hilfsmittel, dem Rollstuhl und
insbesondere der Sitzkissenversorgung, zuständig. Aktivität und Selbständigkeit.
Ernährungsberatung: Optimierung der individuellen Ernährungsgewohnheiten
im Hinblick Mangelzustände in Bezug zur Wundheilung, Motivation.
Psychotherapeutische Unterstützung: individuelle psychotherapeutische
Begleitung.
Medizinische, geriatrische und rehabilitative Therapie: neurologische oder
internistische Erkrankungen, Risikofaktoren, Koordination der unterschiedlichen
Therapien wichtig (Largo et al. 2012, De Roche R. Störfall Dekubitus. 1.
Aufl. REHAB Basel 2012).
Kategorie/Stufe/Grad III: Verlust der Haut
Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch
keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch
nicht die Tiefe der Gewebsschä-digung verschleiert. Es können Tunnel oder
Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der
Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasen-
rücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein
subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr
oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen
Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und
Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
Kategorie/Stufe/Grad IV: vollständiger Haut- oder Gewebeverlust
Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag
und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die
Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab.
Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am
Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch
sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder
unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln)
und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und
Sehnen sind sichtbar oder tastbar
Uneinstufbar/nicht klassifizierbar:
vollständiger Haut- oder Gewebeverlust -unbekannte Tiefe
Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Die tatsächliche Tiefe der Wunde ist oft nicht festzustellen, ohne Belag oder Wundkruste/Schorf in ausreichendem Maße zu entfernen. Dennoch handelt es sich entweder um Kategorie/Stufe/Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher biologischer Schutz“ und sollte nicht entfernt werden, wenn keine Infektzeichen vorliegen (Abb. 7).
Pressure ulcer in intensive care patients: a review of risks and prevention
PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2%
Männer > Frauen
Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001)
Braden signifikant höher (p< 0,001)
Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002)
Limitierte physischen Aktivität
Reduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte
Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation)
Reduzierter Bewusstseinszustand
Stoffwechselveränderungen, Eiweissmangel
Sauerstoffmangel, Hypoventilation
Hypotonie, Sepsis
Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung
Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28:1379-1388
Cremasco M, JCN (2012) 22: 2183-2191
Pressure ulcer in intensive care patients: a review of risks and prevention
PU Inzidenz 34,4%, Prävalenz 58,2%
Männer > Frauen
Aufenthaltsdauer verlängert (p< 0,001)
Braden signifikant höher (p< 0,001)
Schwere der Erkrankung, SAPSII (p< 0,002)
Limitierte physischen Aktivität, Tage im BettReduzierte eigene Bewegungsfähigkeit, Scherkräfte
Verlust der Sensibilität (Anästhesie, Medikation)
Reduzierter Bewusstseinszustand
Stoffwechselveränderungen, EiweissmangelSauerstoffmangel, Hypoventilation
Hypotonie, Sepsis
Feuchtigkeit (Inkontinenz, Schwitzen), Hautrötung
Paul B, Keller J, Intensive Care Med (2002) 28:1379-1388
Cremasco M, JCN (2012) 22: 2183-2191
Glutaeus-Lappen ?
ja, aber
als (einseitiger) fasciocutaner
glutealer Rotationslappen ...
1. Wahl für das Sacrum:
Behandlungsschema für den tiefen Dekubitus
Indikationen
• Patienten mit einem erstmaligen Dekubitus (Sitzbein, Sacrum und Trochanter)
• Patienten mit einem Rezidivulkus
• Multiple Dekubitalulcera
• Osteomyelitis
• hohes Dekubitusrisiko bei zum Bsp. reduziertem Allgemeinzustand
• Wundheilungsstörungen
4 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik
6 Wochen- Mobilisationsschema nach Lappenplastik
Prozessablauf „Dekubitus Grad 3 und mehr“, Operation
Patient mit Dekubitus
Nottwil, 11/.2009 / Decu Care Team
Risikofaktoren-Analyse
ChecklisteDébridement
Knochen bedeckt
keine Biopsie, keine Abstriche Knochen offen
V.a. Osteomyelitis
Antibiose kalkuliert, meistens Augmentin bis Redon entfernt, maximal 7 Tage, Dauer der Antibiose planen
evt. 4 Wochenschema, siehe entsprechende Einschlusskriterien
2 Histologien
3 Bakteriologien
Biopsien mit V.a. Osteomyelitis gekennzeichnet
Labor SPZ
via Pflege
StationPathologie Basel (via OP)
Antibiose zunächst kalkuliert (z.B. Augmentin) bis zum Erhalt der Pathologie
Plastiker + Paraplegiologe + evtl. Infektiologe
nach 3-5 Tagen, evtl. Probe länger wachsen lassen, mögliche weitere Untersuchungen bei komplexen Patienten 1 Monat
Anpassung Antibiose
A
sicher nach 10 Tagen
Pathologie
Lappenplastik; chirurgischer Verschluss
keine Biopsie, keine Abstriche
Lappenplastik; chirurgischer Verschluss
Nottwil, 11/2009 / Decu Care Team
A
Keine Osteomyelitis
AB Stopp
evt. 4 Wochenschema Mobilisation und Austritt
Osteomyelitis nachgewiesen
AB festlegen
geplanter Abschluss der AB nach 8-12 Wochen, nur bei Unklarheiten ergänzende bildgebende Diagnostik
Folgekonsil Infektiologe: AB anpassen, Dauer festlegen, 8- maximal 12 Wochen
6 Wochenschema Mobilisation und Austritt
Prozessablauf „Dekubitus Grad 3 und mehr“, Operation, II
Results:
• 119 Patienten mit 170 DUs wurden eingeschlossen.
• 74 Patienten Paraplegiker (62%), 91 Männer
• 111 (65%) waren erste Dekubitus
• 47% der DU waren über dem Sitzbein lokalisiert, 26 (31%) Osteomyelitis.
• 44 Komplikationen (26%), davon 27 (16%) „Major complication“.
• Eine Osteomyelitis zeigte signifikant höhere Komplikationsraten.
• Die Aufenthaltsdauer betrug durchschnittlich 98 versus 137 Tage mit
Komplikation.
Take home message
• Lappenplastiken brauchen ein komplexes gut
abgestimmtes interdisziplinäres
Behandlungskonzept
• Ein Behandlungsschema ist sinnvoll zur
Optimierung eines Prozessablaufes
• Einzelne Fachbereiche integrieren die aktuellen
evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen
• Individuelle Anpassungen werden gut
kommuniziert.
• Verantwortungen klären und Humor erhalten