Elettrocardiografia per la sopravvivenza(del Medico di Medicina Generale)

ISBN 88-8412-023-3

Proprietà letteraria riservata Editmabi.com s.r.l., Via Ausonio 4,20123 Milano - tel. 02 4817137

Dalla collaborazione del gruppo

A cura di:

Paolo Bellotti, Cardiologo, SavonaMassimo Zoni Berisso, Cardiologo, GenovaMassimiliano Basso, Cardiologo, Savona

Giuseppe Consani, MMG, GenovaCarlo Proietti, MMG, GenovaFranco Romei, MMG, Genova

Elettrocardiografiaper la sopravvivenza(del Medico di Medicina Generale)

INDICE

PREFAZIONE 9

INTRODUZIONE 11

PARTE 1GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ 13

Intervalli ECG normali 13

Criteri di normalità dell’onda P (sinusale) 14

Criteri di normalità del complesso QRS 15

Criteri di normalità dell tratto ST 16

Criteri di normalità dell’onda T 17

Criteri di normalità dell’intervallo QT 18

ECG normale 19

ECG normale 20

ECG normale 21

PARTE 2ALTERAZIONI PATOLOGICHE 23

Anomalie dell’onda P 23

Anomalie dell’onda Q 24

Anomalie dell’onda R 25

Anomalie dell’onda S 26

Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS 27

Anomalie del tratto ST (1) 28

Anomalie del tratto ST (2) 29

Anomalie dell’onda T 30

Cause di allungamento dell’intervallo QT 31

PARTE 3APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL’ECG 33

Infarto miocardico acuto (IMA) 34

IMA anteriore 34

IMA inferiore 35

IMA antero laterale 36

Infarto Miocardico (IM) Pregresso 37

IM anteriore pregresso 37

IM inferiore pregresso 38

Ischemia 39

Ipertrofia miocardica sovraccarico ventricolare sinistro 40

Disturbi di conduzione atrio-ventricolari 41

Blocco atrio-ventricolare di I grado 41

Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Luciani-Wenckebach

(Mobitz 1) 42

Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz 2 43

Blocco atrio-ventricolare di II grado 2:1 44

Blocco atrio-ventricolare completo 45

Disturbi di conduzione intraventricolari 46

Blocco di branca destra incompleto 46

Blocco di branca destra completo 47

Blocco di branca sinistra incompleto 48

Blocco di branca sinistra completo 49

Preeccitazione ventricolare (WPW) 50

Aritmie atriali e ventricolari 51

Battiti prematuri sopraventricolari singoli 51

Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi 52

Battiti prematuri ventricolari 53

Tachicardia sopraventricolare da rientronel nodo atrio-ventricolare 54

Extrasistoli atriali 56

Tachicardia sinusale 57

Fibrillazione atriale 58

Fibrillazione atriale complicata da BAV completo 59

Flutter atriale 60

Tachicardia ventricolare 61

Tachicardia ventricolare da torsione di punta 62

Intervallo QT lungo 63

Pace-maker 64

Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare 64

Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale 65

Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale 66

Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale 67

PARTE 4PERCORSI DIAGNOSTICI 69

Infarto miocardico 69

Ischemia miocardica 70

Ipertrofia ventricolare sinistra 71

Blocco di Branca Sinistra 72

Blocco di Branca Destra 72

Fibrillazione atriale 72

Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.) 73

GLOSSARIO 75

PREFAZIONE

Il medico si trova oggi al centro di responsabilità nuove e pesantiche lo costringono a confrontare la sua libertà con i vincoli buro-cratici, le linee guida e i protocolli. Inoltre, sempre più spesso il cit-tadino si rivolge al medico per informarsi sulle tecniche di cui haletto. Tutti questi compiti, richiedono un approccio professionalenuovo e, tra l’altro, certezze diagnostiche da esperire con semplici-tà e chiarezza. È il medico generale che prende le decisioni iniziali su qualsiasi pro-blema: infatti l'assistenza primaria consiste nell'affrontare il males-sere, il disagio o il sintomo, sempre con un approccio per problemi,in cui la prima offerta sono lo stesso medico e la sua attitudine rela-zionale, che spesso esauriscono la richiesta di aiuto.Il medico di famiglia agisce sullo stato di salute o di malattia silen-te mediante l'educazione sanitaria, la promozione della salute e laprevenzione e, superata la soglia di assistenza, interviene garan-tendo la continuità della cura.Il tentativo di provocare cambiamenti nelle idee e opinioni altrui edi convincere le altre persone a mettere in atto certi comporta-menti piuttosto che altri ha animato l'uomo fin dai primi scambicomunicativi. Molti studiosi, infatti, riconoscono che gran parte,della comunicazione può essere ricondotta a un più generale"gioco" di persuasione, la semplicità espositiva è sempre vincente.Nella nostra vita di relazione siamo spesso impegnati sia a convin-cere gli altri a fare o pensare ciò che noi preferiamo, che siamo con-vinti sia giusto, ma deve essere facilmente compreso.La necessità quindi, ancor più essenziale, per il medico di famigliao medico di medicina generale, è quella di possedere la capacitàintrinseca di fare analisi e sintesi e avere a disposizione testi che glipermettano di interpretare in modo semplice, analitico e chiaro,per esempio nel campo dell’elettrocardiografia i quadri clinici piùessenziali, ma anche quelli un po’ più complessi.

9

Il sottoscritto ricorda bene, che già dal 1982, vi è stato il tentativodi rendere più fruibile per il medico di famiglia l’interpretazionedei quadri elettrocardiografici, con corsi e testi che hanno peròsempre mantenuto dei parziali difetti di interpretazione, risultan-do troppo criptici, non alla portata di ogni medico di famiglia.Finalmente, queste pagine che mi accingo a presentare con estre-ma soddisfazione, vergate da medici di famiglia e cardiologi unitiin una valida interpretazione globale “Medici Insieme”, realizze-ranno i desiderata di ogni medico di famiglia per acquisire unacompetenza valida ed esaustiva in un campo così difficile ed incostante evoluzione, come la cardiologia.Un sentito ringraziamento ai colleghi che ci dotano di tale eccel-lente ed essenziale strumento di sopravvivenza professionale.

Renato Giusto

10

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INTRODUZIONE

Ricordo con ansia, terrore ed invidia le prime lezioni di elettrocar-diografia. Ansia, per la paura di non riuscire ad interpretare quellestrane tracce. Terrore, per le possibili conseguenze nefaste che unmio errore di lettura avrebbe potuto causare. Invidia, verso quellipiù bravi di me che mostravano tutto il loro sapere degnando sol-tanto di uno sguardo l’odiata traccia elettrocardiografica. E cosa dire poi dei libri di testo: grandi quasi come delle enciclope-die, pieni di nozioni che allora sembravano di vitale importanza,ma che il tempo ha inesorabilmente cancellato lasciando gloria soloalle cose veramente importanti. Dopo tanti anni di pratica il mio approccio all’elettrocardiografia èdiventato più sereno. Ho finalmente “imparato”, ma principal-mente ho capito quali sono i veri limiti della metodica e le coseveramente indispensabili da conoscere nella pratica clinica.Sono queste nozioni semplici ed estremamente pratiche che abbia-mo cercato di sintetizzare in questo piccolo manuale. Dopo averloletto non illudetevi di conoscere “bene” l’elettrocardiografia, sare-te solo dei principianti, ma certamente sarete in grado di “orien-tarvi” ed affrontare le situazioni elettrocardiografiche più comunie potenzialmente pericolose che si presenteranno nella praticaquotidiana.Un grazie sincero a Carlo, Franco, Giuseppe, Massimo e Massimiliano,i colleghi che hanno contribuito con entusiasmo e competenza arealizzare questo manuale di “sopravvivenza”, che ha la sola pre-tesa di potervi essere utile.

Paolo Bellotti

PARTE 1GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ

Un quadretto orizzontale della carta millimetrata corrisponde a0.04 sec.

Un quadrato orizzontale (5 quadretti) della carta millimetratacorrisponde a 0.20 sec.

Due quadrati in verticale corrispondono ad 1 cm (1 mV).

Intervalli ECG normali

P: tempo conduzione intraatriale(depolarizzazione atriale) 0.06-0.10 sec

P-R: tempo conduzione atrio-ventricolare 0.12-0.20 secQRS: tempo conduzione intraventricolare

(depolarizzazione ventricolare) 0.06-0.10 secQT: tempo depolarizzazione

e ripolarizzazione ventricolare Variabile conla frequenzacardiaca (FC)

Depolarizzazione = attivazioneRipolarizzazione = recupero

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Criteri di normalità dell’onda P (sinusale)

Morfologia:positiva: II, III, aVFnegativa: aVRdifasica: (+-)V1

Ampiezza massima: 2 mm

Durata massima: 0.08 sec

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Criteri di normalità del complesso QRS

• Durata < 0.1 sec

• Onda Q in aVL, I, II o aVF ≤ 0.04 sec

• Onda Q in aVL, I, II o aVF ≤ 1/4 onda R successiva

• Onda R in aVL ≤ 13 mm

• Onda R in aVF ≤ 20 mm

• Ampiezza dell’onda R in progressiva crescita da V1 (< 3-4 mm) a V6

• Massima ampiezza dell’onda R evidenziabile tra I e aVF

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Criteri di normalità del tratto ST

• Deviazione da linea isoelettrica in alto o in basso ≤ 1 mm

• Dal punto J dell’ECG progressivo avvicinamento alla linea isoelettrica

N.B.: i suddetti criteri non possono essere applicati in caso ditachiaritmie

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Criteri di normalità dell’onda T

• Asse con direzione simile a quella del complesso QRS che laprecede

• Branche in moderata crescita e discesa, generalmente asimmetriche

• Apice moderatamente smussato

• Ampiezza < 2/3 dell’onda R che la precede

• Positiva o piatta o negativa in V1-V2 indipendentemente dallapresenza di complesso QRS a prevalente negatività (confrontaresempre con precedenti ECG)

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Criteri di normalità dell’intervallo QT

Durata variabile in funzione della frequenza cardiaca

40/min: ≈ 0.50 sec50/min: ≈ 0.46 sec60/min: ≈ 0.42 sec70/min: ≈ 0.40 sec80/min: ≈ 0.38 sec90/min: ≈ 0.36 sec

N.B.: non calcolabile in presenza di blocchi maggiori della condu-zione intraventricolare o di fibrillazione atriale

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ECG Normale

1. Frequenza: 84/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

19

ECG Normale

1. Frequenza: 78/min 2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

20

ECG Normale

1. Frequenza: 66/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

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PARTE 2ALTERAZIONI PATOLOGICHE

Anomalie dell’onda P

Negativa in II, III, aVF+ Ritmo giunzionale

positiva in aVR

Negativa o difasica o piatta Ritmo atriale

in II, III, aVF

Ampiezza > 2mm in II, III, aVF+

Impegno atriale destro

difasica (++-) in V1

(P polmonare)

Durata > 0.08 sec o bifida in Impegno atriale sinistroII, III, aVF + difasica (+--) in V1 (P mitralica)

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Anomalie dell’onda Q

Onda Q in aVL, I, II o aVF o Infarto anteriore,V3 -V6 > 0.04 sec e > 1/4 onda R laterale o inferiore

Onda Q in III, aVF Infarto inferiore

> 0.04 sec e > 1/4 onda RCuore polmonare acutoo cronico

Infarto settale

Complesso QS in V1-V3Blocco di branca sinistraDilatazione atrio oventricolo destro

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Anomalie dell’onda R

Onda R in:V4-V6 > 26 mm Ipertrofia ventricolare aVL > 13 mm sinistraaVF > 20 mm

Onda R in V1-V2 prevalente+

Ipertrofia ventricolare

deviazione assiale destradestra

Onda R in V1-V2 prevalente Possibile infartosenza deviazione assiale destra posteriore

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Anomalie dell’onda S

Onda S > 0.04 sec in I, aVL+ Blocco di branca Destra

RSR’ in V1 ≥ 0.12 sec

Onda S in V1, V2, V3 > 30 mm Ipertrofia Ventricolare Sinistra

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Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS

Durata ≥ 0.12 sec+ RSR’ in V1 + onda S Blocco di branca Destralarga in DI, aVL

Durata ≥ 0.12 sec+ forma a M in I, aVL, V6 Blocco di branca Sinistra+ QS in V1, V2

Durata 0.09-0.10 sec +onda R massima tra aVL e Emiblocco anteriore SinistroaVR + onda S in I, V6

Durata 0.09-0.10 sec +onda R massima tra III e Emiblocco posteriore SinistroaVR + onda Q in III

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Anomalie del tratto ST (1)

Sopraslivellamento ≥ 1 mm concavo Lesione subepicardica

verso il basso escluso in aVR

Sopraslivellamento ≥ 1 mm concavo Pericarditeverso l’alto in tutte le Variante normale derivazioni (iper-vagotono)

Sopraslivellamento in sede di Recidiva di lesione

pregressa necrosisubepicardicaAneurisma postinfarto

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Anomalie del tratto ST (2)

Sottoslivellamento ≥ 1 mm concavo Lesione subendocardica

rettilineo escluso in aVR

Sottoslivellamento ≥ 1 mm concavodiscendente + onda T negativa

Sovraccarico del

in III, aVF e/o V1

ventricolo Destro

Sottoslivellamento ≥ 1 mmdiscendente + onda T negativa

Sovraccarico sistolico del

in I, II, aVL, V4 V6

ventricolo Sinistro

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Anomalie dell’onda T

Ischemia subepicardicaAlta, a branche simmetriche con Iperpotassiemiadirezione simile a quella del Ipercalcemiacomplesso QRS che la precede Sovraccarico di volume

del ventricolo Sinistro

Invertita rispetto alla direzionedell’onda R che la precede, profonda, aguzza, a branche simmetriche

Piatta, invertita rispetto alla Iperventilazionedirezione dell’onda R che la precede (neurodistonie)

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Ischemia subendocardicaSovraccarico ventricolareMiocardite, pericarditeInfarto non QIatrogenaIctus

Cause di allungamento dell’intervallo QT

• Congenito

• Iatrogeno (fenotiazine, triciclici, cisapride, farmaci antiaritmici)

• Disionie (ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesemia)

• Ischemia

• Miocardite

• Ictus (emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea)

• Ipotiroidismo

• Ipotermia

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PARTE 3APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL’ECG

Ogni volta che leggiamo un ECG valutiamo in successione:

1. Frequenza:- bradicardia- tachicardia

2. Ritmo:- regolare valutare la presenza di onde P- irregolare (fibrillazione atriale, battiti prematuri atriali

o ventricolari)

3. Conduzione:- blocchi atrio-ventricolari (BAV I, II e III)- blocchi di branca

4. Ripolarizzazione:- IMA, sovraccarichi ventricolari, ischemia

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Infarto miocardico acuto (IMA)

IMA anteriore

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST da V1 a V4

Criterio diagnostico- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali.

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IMA inferiore

1. Frequenza: 80/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF,

V6, sottoslivellamento speculare in V1, V2, V3

Criterio diagnostico- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori.

Nota: il sottoslivellamento del tratto ST corrisponde a segni specu-lari oppure a estensione della necrosi a livello dorsale, in tal casoper fare la diagnosi andrebbero eseguite delle derivazioni dorsali(V7, V8, V9).

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IMA antero laterale

1. Frequenza: 88/min2. Ritmo: tachicardia sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL,

V1-V5, sottoslivellamento del tratto ST in III, aVF

Criterio diagnostico- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali ante-

riori e laterali (I, aVL).

Nota: il sottoslivellamento del tratto ST in III aVF corrisponde asegni speculari.

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Infarto Miocardico (IM) Pregresso

IM anteriore pregresso

1. Frequenza: 70/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado

Deviazione assiale sinistra4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in V2-V4, onda

q in V3-V5

Criteri diagnostici- Presenza di onda Q nelle precordiali anteriori.- Per il criterio diagnostico di BAV I grado vedi pag. 41.- Onda S profonda in II, III, AVF.

Nota: la presenza di modesto sopraslivellamento del tratto ST inV2-V4 è espressione di evoluzione aneurismatica della necrosi. Incaso di dolore pensare ad un infarto acuto recidivo in sede di pre-gressa necrosi.

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IM inferiore pregresso

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: onda Q in II, III, aVF, onda T negativa in III e

aVF, difasica in V4, V5, V6

Criterio diagnostico- Presenza di onde Q nelle derivazioni inferiori.

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Ischemia miocardica

1. Frequenza: 64/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: onde T negative “simmetriche” in I, aVL, V2-6

Criterio diagnostico- Presenza di onda T negative a branche “simmetriche”.

Nota: queste alterazioni di per sé sono indicative di ischemia non trans-murale, ma possono essere anche aspecifiche. È quindi importante checi sia corrispondenza con i sintomi e precedenti controlli ECG.

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Ipertrofia/sovraccarico ventricolare sinistro

1. Frequenza: 56/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: sottoslivellamento del tratto ST in I, aVL, V5,

V6, isodifasismo ST-T in V4

5. Complesso QRS: altezza dell’onda R in I > di 15 quadratini piccoli

Criterio diagnostico di ipertrofia ventricolare sin- Altezza (voltaggio) dell’onda R in DI > di 15 quadratini piccoli.

Nota: non sempre esiste una stretta corrispondenza tra diagnosielettrocardiografica di ipertrofia e dato anatomico ecocardiografico.Tuttavia, tra i numerosi indici ECGrafici di ipertrofia il voltaggiodell’onda R in DI è abbastanza specifico.

Criterio diagnostico di sovraccarico ventricolare sin- Sottoslivellamento del tratto ST con onde T a branche asimmetri-

che nelle derivazioni precordiali anteriori (V4, V6).

Nota: queste alterazioni sono talvolta non distinguibili con certezzadall’ischemia non transmurale dei pazienti ischemici. Anche in questocaso l’anamnesi aiuta ad una corretta interpretazione dell’ECG. Ognivolta che vedete un ECG con segni di ipertrofia e sovraccarico ventri-colare sinistro così marcati, valutate la possibilità di una stenosi aortica.

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