DELIRIUM DAN DEMENSIA

- Makalah yang disajikan pada seminar sehari dalam rangka memperingati Hari

Kesehatan Jiwa Sedunia (10 Oktober 2007), di laksanakan di Jakarta, 27 Oktober

2007. Oleh: Dr. Witjaksana Roan, DPM(Lond.), SpKJ(K)

Delirium

Delirium juga disebut Kondisi bingung akut (Acute Confusional State) dan demensia

merupakan penyebab yang paling sering dari gangguan atau hendaya kognitif, walaupun

gangguan afektif (seperti depresi) juga bisa mengganggu kognisi. Delirium dan demensia

merupakan dua gangguan yang berbeda, namun sering sukar dibedakan. Pada keduanya,

fungsi kognitif terganggu, namun demensia biasanya memori yang terganggu, sedangkan

delirium daya perhatiannya yang terganggu.

Beberapa ciri khas membedakan kedua gangguan tersebut (lihat tabel 1). Delirium

biasanya disebabkan oleh penyakit akut atau keracunan obat (kadang mengancam jiwa

orang) dan sering reversibel, sedangkan demensia secara khas disebabkan oleh perubahan

anatomik dalam otak, berawal lambat dan biasanya tidak reversibel. Delirium bisa timbul

pada pasien dengan demensia juga.

Tabel 1. Perbedaan klinis delirium dan Demensia

Gambaran Delirium demensia

Riwayat Penyakit akut Penyakit kronik

Awal Cepat Lambat laun

Sebab Terdapat penyakit lain (infeksi,

dehidrasi, guna/putus obat

Biasanya penyakit otak kronik (spt

Alzheimer, demensia vaskular)

Lamanya Ber-hari/-minggu Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit Naik turun Kronik progresif

Taraf kesadaran Naik turun Normal

Orientasi Terganggu, periodik Intak pada awalnya

Afek Cemas dan iritabel Labil tapi tak cemas

Alam pikiran Sering terganggu Turun jumlahnya

Bahasa Lamban, inkoheren, inadekuat Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat Jangka pendek terganggu nyata Jangka pendek & panjang terganggu

Persepsi Halusinasi (visual) Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor Retardasi, agitasi, campuran Normal

Tidur Terganggu siklusnya Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran Amat terganggu Sedikit terganggu

Reversibilitas Sering reversibel Umumnya tak reversibel

Penanganan Segera Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang tindih dengan

demensia adalah umum

Delirium

Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan

kognitif, gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas adalah visual juga di

pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi. Gangguan ini berlangsung

pendek dari ber-jam hingga berhari, taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari,

kegelapan membuat halusinasi visual & gangguan perilaku meningkat. Biasanya

reversibel. Penyebabnya termasuk penyakit fisik, intoxikasi obat (zat). Diagnosis

biasanya klinis, dengan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging) untuk

menemukan penyebabnya. Terapinya ialah memperbaiki penyebabnya dan tindakan

suportif.

Delirium bisa timbul pada segala umur, tetapi sering pada usia lanjut. Sedikitnya 10%

dari pasien lanjut usia yang dirawat inap menderita delirium; 15-50% mengalami

delirium sesaat pada masa perawatan rumah sakit. Delirium juga sering dijumpai pada

panti asuhan. Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya karena penggunaan obat

atau penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.

Etiologi dan patofisiologi

Banyak kondisi sistemik dan obat bisa menyebabkan delirium, contoh

antikolinergika, psikotropika, dan opioida. Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin terkait

dengan gangguan reversibilitas dari metabolisma oxidatif otak, abnormalitas

neurotransmiter multipel, dan pembentukan sitokines (cytokines). Stress dari penyebab

apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatikus sehingga mengganggu fungsi

kolinergik dan menyebabkan delirium. Usia lanjut memang dasarnya rentan terhadap

penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi delirium. Apapun sebabnya,

yang jelas hemisfer otak dan mekanisma siaga (arousal mechanism) dari talamus dan

sistem aktivasi retikular batang otak jadi terganggu.

Terdapat faktor predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, stroke.

Penyakit parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan multipel. Faktor

presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih dari 3 macam, infeksi, dehidrasi,

imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga

meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula

pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi.

Tanda dan gejala

Delirium ditandai oleh kesulitan dalam:

Konsentrasi dan memfokus

Mempertahankan dan mengalihkan daya perhatian

Kesadaran naik-turun

Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

Halusinasi biasanya visual, kemudian yang lain

Bingung menghadapi tugas se-hari-hari

Perubahan kepribadian dan afek

Pikiran menjadi kacau

Bicara ngawur

Disartria dan bicara cepat

Neologisma

Inkoheren

Gejala termasuk:

Perilaku yang inadekuat

Rasa takut

Curiga

Mudah tersinggung

Agitatif

Hiperaktif

Siaga tinggi (Hyperalert)

Atau sebaliknya bisa menjadi:

Pendiam

Menarik diri

Mengantuk

Banyak pasien yang berfluktuasi antara diam dan gelisah

Pola tidur dan makan terganggu

Gangguan kognitif, jadi daya mempertimbangkan dan tilik-diri terganggu

Diagnosis

Biasanya klinis. Semua pasien dengan tanda dan gejala gangguan fungsi kognitif

perlu dilakukan pemeriksaan kondisi mental formal.

Kemampuan atensi bisa diperiksa dengan:

Pengulangan sebutan 3 benda

Pengulangan 7 angka ke depan dan 5 angka ke belakang (mundur)

Sebutkan nama hari dalam seminggu ke depan dan ke belakang (mundur)

Ikuti kriteria diagnostik dari ICD-10 atau DSM-IV-TR

Confusion Assessment Method (CAM)

Wawancarai anggota keluarga

Penggunaan obat atau zat psikoaktif overdosis atau penghentian mendadak.

Prognosis

Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan

delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit.

Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor

iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat membaik

dengan pengobatan.

Beberapa pada lanjut usia susah untuk diobati dan bisa melanjut jadi kronik

Terapi

Terapi diawali dengan memperbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor

yang memberatkan seperti:

Menghentikan penggunaan obat

Obati infeksi

Suport pada pasien dan keluarga

Mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan pasien

Cukupi cairan dan nutrisi

Vitamin yang dibutuhkan

Segala alat pengekang boleh digunakan tapi harus segera dilepas bila sudah

membaik, alat infuse sesederhana mungkin, lingkungan diatur agar nyaman.

Obat:

o Haloperidol dosis rendah dulu 0,5 – 1 mg per os, IV atau IM

o Risperidone 0,5 – 3mg per os tiap 12 jam

o Olanzapine 2,5 – 15mg per os 1 x sehari

o Lorazepam 0,5 – 1mg per os atau parenteral (tak tersedia di Indonesia),

Perlu diingat obat benzodiazepine ini bisa memperburuk delirium karena

efek sedasinya.

Demensia

Demensia ialah kondisi keruntuhan kemampuan intelek yg progresif setelah mencapai

pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik,

diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan

fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual.

Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya progresif. Diagnosis dilaksanakan

dengan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging),

dimaksudkan untuk mencari penyebab yang bisa diobati. Pengobatan biasanya hanya

suportif. Zat penghambat kolinesterasa (Cholinesterase inhibitors) bisa memperbaiki

fungsi kognitif untuk sementara, dan membuat beberapa obat antipsikotika lebih efektif

daripada hanya dengan satu macam obat saja.

Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5%

untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan

mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur.

Etiologi dan klasifikasi

• Menurut umur:

– Demensia senilis (> 65 th)

– Demensia prasenilis (< 65 th)

• Menurut perjalanan penyakit:

– Reversibel

– Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B12

Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb.

• Menurut kerusakan struktur otak

– Tipe Alzheimer

– Tipe non-Alzheimer

– Demensia vaskular

– Demensia jisim Lewy (Lewy Body dementia)

– Demensia Lobus frontal-temporal

– Demensia terkait dengan SIDA (HIV-AIDS)

– Morbus Parkinson

– Morbus Huntington

– Morbus Pick

– Morbus Jakob-Creutzfeldt

– Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker

– Prion disease

– Palsi Supranuklear progresif

– Multiple sklerosis

– Neurosifilis

– Tipe campuran

• Menurut sifat klinis:

– Demensia proprius

– Pseudo-demensia

Tanda & Gejala

Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak.

Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.

Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swings

Defisit neurologik motor & fokal

Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang

Gangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoia

Agnosia, apraxia, afasia

ADL (Activities of Daily Living) susah

Kesulitan mengatur penggunaan keuangan

Tidak bisa pulang ke rumah bila bepergian

Lupa meletakkan barang penting

Sulit mandi, makan, berpakaian, toileting

Pasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulang

Mudah terjatuh, keseimbangan buruk

Akhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alvi

Tak dapat makan dan menelan

Koma dan kematian

Diagnosis

Diagnosis difokuskan pada 3 hal:

Pembedaan antara delirium dan demensia

Bagian otak yang terkena

Penyebab yang potensial reversibel

Perlu pembedaan dari depresi (ini bisa diobati relatif mudah)

Pemeriksaan untuk mengingat 3 benda yg disebut

Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah

Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EEG

Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

Terapi

Pertama perlu diperhatikan keselamatan pasien, lingkungan dibuat senyaman

mungkin, dan bantuan pengasuh perlu.

Koridor tempat jalan, tangga, meja kursi tempat barang keperkuannya

Tidak diperbolehkan memindahkan mobil dsb.

Diberi keperluan yang mudah dilihat, penerangan lampu terang, jam dinding

besar, tanggalan yang angkanya besar

Obat:

Nootropika:

o Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg

o Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg

o Sabeluzole (Reminyl)

o Ca-antagonist:

o Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)

o Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.

o Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mg

o Pentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infuse

o Pantoyl-GABA

Acetylcholinesterase inhibitors

o Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik

o Donepezil(Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5

mg 1x /hari

o Galantamine (Riminil) 1-3x5mg

o Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mg

o Memantine 2 x 5mg – 10mg

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

BPSD perlu dibahas di sini karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi

pengasuh dan mem buat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang amat mengganggu:

Behavioural

Gangguan perilaku

agitasi

hiperaktif

Keluyuran

o Perilaku yang tak adekuat

o Abulia kognitif

o Agresi

verbal, teriak

fisik

Gangguan nafsu makan

o Gangguan ritme diurnal

Tidur / bangun

o Perilaku tak sopan (social)

Perilaku sexual tak sopan

Deviasi sexual

Piromania

Psychological

Gangguan afektif

o Anxietas

o Iritabilitas

o Gejala depresif.

o Depresi berat

Labilitas emosional

o Apati

o Sindrom waham & salah-identifikasi

Orang menyembunyikan dan mencuri barangnya

paranoid, curiga

o Rumah lama dianggap bukan rumahnya

o Pasangan / pengasuh

Palsu

Tak setia

Menelantarkan pasien

Cemburu patologik

Keluarga / kenalan yang mati masih hidup

o Halusinasi

Visual

Auditorik

Olfaktorik

Raba (haptik)

Terapi farmakologik

Antipsikotika tipik: Haldol 0,25-0,5 atau 1-2mg

Antipsikotika atipik:

Clozaril 1x 12.5-25mg

Risperidone 0,25-0,5mg atau 0,75-1,75

Olanzapine 2,5-5,0mg atau 5-10mg

Quetiapine 100-200mg atau 400-600mg

Abilify 1x10-15mg

Anxiolitika

Clobazam 1x10mg

Lorazepam 0,5-1.0mg atau 1,5-2mg

Bromazepam 1,5mg-6mg

Buspirone HCl 10-30mg

Trazodone 25-10mg atau 50-100mg

Rivotril 2mg (1x0,5mg-2mg)

Antidepresiva

Amitriptyline 25-50mg

Tofranil 25-30mg

Asendin 1x25-3x100mg (hati2, cukup keras)

SSRI spt Zoloft1x50mg, Seroxat 1x20mg, Luvox 1x50-100mg,

Citalopram1x10-20mg, Cipralex, Efexor-XR 1x75mg, Cymbalta 1x60mg.

Mirtazapine (Remeron) 7,5mg-30mg(hati2)

Mood stabilizers

Carbamazepine 100-200mg atau 400-600mg

Divalproex 125-250mg atau 500-750mg

Topamate 1x50mg

Trileptal 1x 300mg-3xmg

Neurontin 1x 100-3x300mg bisa naik hingga 1800mg

Lamictal 1x50mg – 2x 50mg

Priadel 2-3x400mg

Obat anti-demensia

Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak

berguna lagi, namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD:

Nootropika:

Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg

Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg

Sabeluzole (Reminyl)

Ca-antagonist:

Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)

Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.

Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mg

Pentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infuse

Pantoyl-GABA

Acetylcholinesterase inhibitors

Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik

Donepezil(Aricept) centrally active reversible cholinesterase

inhibitor, 5 mg 1x /hari

Galantamine (Riminil) 1-3x5mg

Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mg

Memantine 2 x 5 – 10mg