DEMENCES VASCULAIRESDEMENCES VASCULAIRESC S SCU SC S SCU S

2 ème cause de démenceDémence après AVC ?Démence après AVC ?Diversité des lésions vasculairesD è déf ?Dg par excès, par défaut ?Accessibles à la prévention ?

O HENRY

p

O. HENRYHôpital E. ROUX Limeil-BrevannesJanvier 2008

DEMENCES VASCULAIRES:DEMENCES VASCULAIRES:« une erreur historique? »« une erreur historique? »

Critères élaboré pour exclure la démence vasculaireCritères élaboré pour exclure la démence vasculaireDogme: infarctus multiples infarctus «Dogme: infarctus multiples infarctus « stratégiquesstratégiques »»Dogme: infarctus multiples, infarctus «Dogme: infarctus multiples, infarctus « stratégiquesstratégiques »»Caractères cliniques classiques souvent absentsCaractères cliniques classiques souvent absentsGrande variabilité des résultats anapath, lésions vasculairesGrande variabilité des résultats anapath, lésions vasculairesp ,p ,pures sont rarespures sont raresCritères de l’imagerie peu performantsCritères de l’imagerie peu performants

l i d l f i i i d ll i d l f i i i d lEvolution de la frontière entre MA et DV, intersection de plusEvolution de la frontière entre MA et DV, intersection de plusen plus grande entre les deux, notamment pour lesen plus grande entre les deux, notamment pour lesfacteurs de risquefacteurs de risquefacteurs de risquefacteurs de risque

HistoriqueHistorique

•• 1894: DV = multiples infarctus sans doute lacunaires1894: DV = multiples infarctus sans doute lacunaires•• 1894: DV = multiples infarctus , sans doute lacunaires1894: DV = multiples infarctus , sans doute lacunaires•• 1907: Alois Alzheimer1907: Alois Alzheimer•• 1910: Kraepelin, vasculaire = démence sénile, différente de MA1910: Kraepelin, vasculaire = démence sénile, différente de MA1910: Kraepelin, vasculaire démence sénile, différente de MA1910: Kraepelin, vasculaire démence sénile, différente de MA•• 1960: perte de tissu cérébral dans AVC = démence (50 à 60 ml)1960: perte de tissu cérébral dans AVC = démence (50 à 60 ml)•• 1974: multi1974: multi--infarct dementiainfarct dementia•• 1991: NINDS1991: NINDS--AIRENAIREN

DV = grands et petits vaisseauxDV = grands et petits vaisseaux

Maladies des grands vaisseauxMaladies des grands vaisseaux•• post AVCpost AVC•• post AVCpost AVC•• infarctus multiples corticauxinfarctus multiples corticaux--soussous--corticauxcorticaux•• infarctus stratégique (a. cérébrales ant. ou post.)infarctus stratégique (a. cérébrales ant. ou post.)g q ( p )g q ( p )

Maladies des petits vaisseauxMaladies des petits vaisseaux•• lacune stratégique (thalamus)lacune stratégique (thalamus)•• lacunes multipleslacunes multiples•• ischémie substance blanche (leucoaraiose)ischémie substance blanche (leucoaraiose)•• ischémie substance blanche (leucoaraiose)ischémie substance blanche (leucoaraiose)

DEMENCES VASCULAIRES:DEMENCES VASCULAIRES:Aujourd’hui ?Aujourd’hui ?

••Troubles cognitifs vasculaires (VCI): des moins sévères tels queTroubles cognitifs vasculaires (VCI): des moins sévères tels que••Troubles cognitifs vasculaires (VCI): des moins sévères, tels queTroubles cognitifs vasculaires (VCI): des moins sévères, tels quele MCI, aux plus sévères, la démence.le MCI, aux plus sévères, la démence.Coexistence de MA et VCI , qui démasque ou potentialise MACoexistence de MA et VCI , qui démasque ou potentialise MAq q pq q p

••Population de 2963 sujets âgés de 65 à 84 ans, 139 MCI, avecPopulation de 2963 sujets âgés de 65 à 84 ans, 139 MCI, avecI id ll d 21 5/1000I id ll d 21 5/1000Incidence annuelle de 21.5/1000:Incidence annuelle de 21.5/1000:

Progression vers démence= 3.8/100 sujetsProgression vers démence= 3.8/100 sujets--année (12% enannée (12% enmoyenne pour d’autres)moyenne pour d’autres)moyenne pour d autres)moyenne pour d autres)60% vers AD et 33% vers DV60% vers AD et 33% vers DV

••Chez 4129 sujets sains > 65 ans, l’existence de facteurs de risqueChez 4129 sujets sains > 65 ans, l’existence de facteurs de risqued’AVC (âge, HTA,diabète,HVG,ACFA,maladie CV, I Rénale)d’AVC (âge, HTA,diabète,HVG,ACFA,maladie CV, I Rénale)S t ié dé li itifS t ié dé li itif G li k St k 2004G li k St k 2004Sont associés au déclin cognitif. Sont associés au déclin cognitif. Gorelick, Stroke 2004Gorelick, Stroke 2004

Solfrizzi et al, Neurology 2004Solfrizzi et al, Neurology 2004Elkins et al, Neurology 2004Elkins et al, Neurology 2004

Roman & alRoman & alRoman & al, Roman & al, JAGS 2003JAGS 2003

Définitions et diagnosticDéfinitions et diagnostic

LES CRITERES DIAGNOSTIQUESLES CRITERES DIAGNOSTIQUES

- TOUTE DEMENCE AVEC FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE (HTA, DIABETE, CHOLESTEROL, …) N ’EST PAS FORCEMENT VASCULAIRE.- ALZHEIMER ET FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE ? DEMENCE VASCULAIRE = DEMENCE + PATHOLOGIE CEREBRO-DEMENCE VASCULAIRE = DEMENCE + PATHOLOGIE CEREBRO-VASCULAIRE OBJECTIVE + RELATION ENTRE LES DEUX.CRITERES NINDS-AIREN (temporelle)CRITERES DSM IV (causalité)

A. APPARITION DE DEFICITS COGNITIFS MULTIPLES COMME EN TEMOIGNENT A LA FOISA. APPARITION DE DEFICITS COGNITIFS MULTIPLES COMME EN TEMOIGNENT A LA FOISA LA FOISA LA FOIS

1. Une altération de la mémoire (altération de la capacité d ’apprendre des informations nouvelles ou de se rappeler les informations apprises antérieurement)2 Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes :2. Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes :

a- aphasie (perturbation du langage)b- apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité malgré des fonctions matrices intactes)fonctions matrices intactes)c- agnosie (impossibilité de reconnaître des objets malgré des fonctions sensorielles intactes)d- perturbations des fonctions exécutives (faire des projets organiser d- perturbations des fonctions exécutives (faire des projets, organiser dans le temps, avoir une pensée abstraite)

B. LES DEFICITS COGNITIFS DES CRITERES A1 ET A2Ces déficits sont tous deux à l ’origine d ’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

C Si t t f i é id d ’ è l lé t i C. Signes et symptomes neuro en foyer, ou mis en évidence d ’après les ex complémentaires d ’une maladie cérébro-vasculaire jugée liée étiologiquement à la perturbation. (DSM IV)

D. LES DEFICITS NE SURVIENNENT PAS DE FACON EXCLUSIVE AU COURS DE L ’EVOLUTION D ’ UN DELIRIUM

(DSM IV)

CRITERES NINDS AIRENCRITERES NINDS AIRENCRITERES NINDS-AIRENCRITERES NINDS-AIREN1 PRESENCE D ’UNE DEMENCE DEFINIE PAR UNE ALTERATION DE LA 1. PRESENCE D ’UNE DEMENCE DEFINIE PAR UNE ALTERATION DE LA MEMOIRE ET D ’AU MOINS DEUX AUTRES DOMAINES COGNITIFS, SUFFISANTE POUR INTERFERER AVEC LES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE.

2. LE DIAGNOSTIC DE DEMENCE VASCULAIRE PROBABLE REQUIERT LA PRESENCE DE TOUS LES ELEMENTS SUIVANTS : - Une maladie cérébro-vasculaire, avec des signes neurologiques focaux à l ’examen et des signes pertinents d ’accident vasculaire au scanner X ou à l ’IRM,- une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire se manifestant par :

– le début de la démence dans les 3 mois suivant l ’accident cérébro-vasculaire, – la détérioration brutale des fonctions cognitives,– une évolution fluctuante, en marche d ’escaliers.

3. LE DIAGNOSTIC DE DEMENCE VASCULAIRE POSSIBLE PEUT ËTRE EVOQUE EN PRESENCE D ’UNE DEMENCE ET DES SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX LORSQUE :NEUROLOGIQUES FOCAUX LORSQUE :

- aucun examen neuroradiologique n ’est disponible,

- en l ’absence de relation temporelle claire entre l ’accident vasculaire cérébral et la démencevasculaire cérébral et la démence,

- lorsqu ’il y a un début insidieux avec une évolution fluctuante des troubles cognitifs et la preuve d ’une maladie é éb l icérébro-vasculaire.

4. LES ELEMENTS COMPATIBLES AVEC LES DIAGNOSTICS DE DEMENCE VASCULAIRE PROBABLE SONT :

- des troubles précoces de la marche,

une histoire d ’instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées,q p q ,

une incontinence urinaire précoce,

une paralysie pseudobulbaire,

des modifications de la personnalité et de l ’humeur.

5. LES ELEMENTS DEVANT FAIRE DOUTER DU DIAGNOSTIC DE DEMENCE SONT :

- des troubles précoces de la mémoire et une détérioration progressive de la mémoire et d ’autres fonctions cognitives en l ’absence de signe neurologique focal et de lésion

asc laire cérébrale a scanner o à l ’IRMvasculaire cérébrale au scanner ou à l ’IRM.

SCORE ISCHEMIQUE D ’HACHINSKISCORE ISCHEMIQUE D ’HACHINSKISCORE ISCHEMIQUE D HACHINSKISCORE ISCHEMIQUE D HACHINSKI

INSTALLATION BRUTALE (a, b) 2( , )AGGRAVATION PAR PALIERS (a, b, c) 1EVOLUTION FLUCTUANTE (b, c) 2HYPERTENSION ARTERIELLE (a) 1S O (a)ANTECEDENTS D ’AVC (a, b, c) 2SIGNES D ’ATHEROSCLEROSE 1SYMPTOMES NEUROLOGIQUES FOCAUX (a, b) 2SYMPTOMES NEUROLOGIQUES FOCAUX (a, b) 2SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX (a, b) 2CONFUSION NOCTURNE 1CONSERVATION RELATIVE DE LA PERSONNALITE 1CONSERVATION RELATIVE DE LA PERSONNALITE 1DEPRESSION 1PLAINTES SOMATIQUES (a, b) 1LABILITE EMOTIONNELLE 1LABILITE EMOTIONNELLE 1

Démence dégénérative si < 4 vasculaires si > 7

LES DIFFICULTES DIAGNOSTIQUESLES DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES

- NIVEAU DE DETECTION DES MALADIES VASCULAIRES ?- QUEL NIVEAU DE MALADIE VASCULAIRE ENTRAINE UNE DEMENCE ?

- SI OUI, DE QUEL TYPE- ET QUE PEUT-ON FAIRE ?- ET QUE PEUT-ON FAIRE ?

(Stewart, British J. Psychiatry, 2002)

Corrélations clinique -Corrélations clinique -qneuropathologie

qneuropathologie

• Pour le diagnostic de démence vasculaire,Hachinski est le pl s sensible (0 89)Hachinski est le plus sensible (0.89)NINDS -AIREN le plus spécifique (0.86)

• Pour différencier M. Alzheimerdes démences mixtes, aussi.

Zekry, J Neurol, 2002

EpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologie• Plus de personnes très âgées = plus de démences• Critères le plus souvent utilisés:• Critères le plus souvent utilisés:

DSM III & DSM IVICD 10NINDS-AIREN

• Prévalence après 85 ans:MA = 26%DV = 5%Chez patients déments de plus de 85 ansChez patients déments de plus de 85 ans,MA = 76%DV = 18%

• Incidence après 85 ans:MA = 17-23%DV = 3,5-5,8%

Ankri et al, Rev epidemiol santé publique 2003Berr et al, presse med 2007

LES DEMENCES VASCULAIRES : PLUSIEURS LES DEMENCES VASCULAIRES : PLUSIEURS MALADIES (1)MALADIES (1)

DEMENCE POST-AVC & DEMENCES PAR INFARCTUS MULTIPLES : CORTICAUX LACUNAIRESMULTIPLES : CORTICAUX, LACUNAIRESClinique: début brutal avec signes neurologiques focaux et troubles cogntifs corticaux tels que aphasie apraxie agnosietroubles cogntifs corticaux tels que aphasie, apraxie, agnosie.

Démences post infarctus unique mais « mal placé » (thalamus Démences post infarctus unique mais « mal placé » (thalamus, noyau caudé,..) = infarctus stratégiqueClinique variant avec siège cortical ou sous-cortical: troubles Clinique variant avec siège cortical ou sous cortical: troubles mnésiques, troubles des fonctions exécutives, confusion, apathie, troubles du comportement

Erkinjuntti & al, Stroke 2004Erkinjuntti & al, Stroke 2004

LES DEMENCES VASCULAIRES : PLUSIEURS LES DEMENCES VASCULAIRES : PLUSIEURS MALADIES (2)MALADIES (2)

Démences vasculaire par ischémie sous-corticale: maladies des petits vaisseaux avec lacunes dans la substance blanche ou lésions ischémiques (incomplètes) de la substance blanche (leucoaraiose?) Clinique: troubles psychomoteurs de l ’équilibre urinairesClinique: troubles psychomoteurs, de l équilibre, urinaires,troubles des fonctions exécutives, moins de troubles mnésiques,troubles du comportement dépressiontroubles du comportement, dépression

Autres:BIRSWANGER : DEMENCE + HTA + ACCIDENTS ISCHEMIQUESCADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencepathopathy)ANGIOPATHIE AMYLOÏDE

« MILD COGNITIVE IMPAIRMENT » et AFFECTIONS« MILD COGNITIVE IMPAIRMENT » et AFFECTIONS« MILD COGNITIVE IMPAIRMENT » et AFFECTIONSCEREBRO-VASCULAIRES« MILD COGNITIVE IMPAIRMENT » et AFFECTIONSCEREBRO-VASCULAIRES

Plainte cognitive du patient et/ou entouragePlainte cognitive du patient et/ou entourage,Qui signalent un déclin par rapport aux capacités antérieuresAltération de la mémoire ou autre sphère cognitive objectiveAltération de la mémoire ou autre sphère cognitive objectivePas de retentissement sur la vie quotidienneDiffi lté ibl l ti ité lDifficultés possibles sur les activités complexesPas de syndrome démentielE l ti d lé i l iEn relation avec des lésions vasculairesAvenir de l’imagerie et des marqueurs biologiques

Angiopathie amyloide (AA)Angiopathie amyloide (AA)

Dépôts de peptides A beta dans les parois des vaisseaux de laDépôts de peptides A beta dans les parois des vaisseaux de la microcirculationHémorragies lobaires, infarctus corticauxSouvent commune à la maladie d’Alzheimer et la démence vasculaireMécanismes? Cellules endothéliales?Mécanismes? Cellules endothéliales?Les dépôts A beta dans les vaisseaux interviendraient comme lésions de type MA et lésions ischémiques de grande taille:lésions de type MA et lésions ischémiques de grande taille: effet cumulatif

Zekry et al, presse med 2007

LA LEUCOARAÏOSE (1)LA LEUCOARAÏOSE (1)LA LEUCOARAÏOSE (1)LA LEUCOARAÏOSE (1)

ANOMALIE DE LA SUBSTANCE BLANCHE, RADIOLOGIQUE, EN RAPPORT AVEC 1 MICRO-ANGIOPATHIE, VISIBLE SUR LE ,SCANNER CEREBRAL ET SURTOUT L ’IRM.MICRO-ANGIOPATHIE SOUS-CORTICALE PREDOMINANT AUX ZONES DE JONCTIONS VASCULAIRES ; COMMUNE A D ’AUTRES AFFECTIONS (Binswanger,…)ASSOCIEE A :

- RISQUE PLUS ELEVE DE RECIDIVE D ’AVC- RISQUE DE DEMENCE PLUS ELEVE APRESAVC

Pantoni, Stroke, 1997

LA LEUCOARAÏOSE (2)LA LEUCOARAÏOSE (2)LA LEUCOARAÏOSE (2)LA LEUCOARAÏOSE (2)

EST FACTEUR DE RISQUEDE MORBI MORTALITE INDEPENDANT- DE MORBI-MORTALITE INDEPENDANT

- DE TROUBLES DE LA MARCHE, D ’INCONTINENCE URINAIRE- D ’AVC SI ASSOCIEE A 1 STENOSE

CAROTIDIENNEEST PLUS FREQUENTE AVECEST PLUS FREQUENTE AVEC

- APO �4- HOMOCYSTEINE ELEVEE- AGE- HTA

FIBRINOGENE ELEVE- FIBRINOGENE ELEVE- DYSREGULATION P.A (Hypo ou hyper)

Matsubayashi, Stroke, 1997 ; Briley, Neurology, 2000 ; Benson, Neurology, 2002 ; Streifler, Stroke, 2002 ; Hogervorst, Arch Neurol, 2002 ; Marti-Frabregas, Eur Neurol 2002

Démences mixtesDémences mixtes

Lésions type MA et vasculaires très souvent associées, surtout yp ,chez individus âgésLes lésions vasculaires moduleraient les capacités cognitives, y compris au cours de la MA: effets au moins cumulatifsDiagnostic difficile du vivant du patientA évoquer devantA évoquer devant

• un malade atteint de MA qui s’aggrave après un AVC• Lors de l’aggravation progressive d’une démence après un gg p g pAVC

Arguments cliniques en faveur « d’éléments Arguments cliniques en faveur « d’éléments Arguments cliniques en faveur « d éléments vasculaires » dans une démenceArguments cliniques en faveur « d éléments vasculaires » dans une démence

Facteurs de risque vasculaires

Antécédents d’AVC, signes neurologiques focauxImagerie: lésions ischémiques cérébralesg q

Début brutal et/ou évolution par paliers

Troubles de la marche, troubles urinaires, dysarthrie, dysphagie

Dépression ou grande labilité émotionnelle

Différences MA & DV?Différences MA & DV?

MA > DV

• mémoire épisodique (5 mots, Wechsler)

DV > MA

• Mémoire sémantique (fluence verbale)• Fonctions exécutives, d ’attention• Fonctions visuo-spatiales

Graham, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004

Roman & al, JAGS 2003Roman & al, JAGS 2003

MMP 9MMP 9

Adair & al, Stroke 2004Adair & al, Stroke 2004

Les facteurs de risqueLes facteurs de risque

Facteurs de risque et DVFacteurs de risque et DVFacteurs de risque et DVFacteurs de risque et DV• Cholestérol AgeAgeCholestérol• Tabac • HTA

AgeAgeEducationEducationAl lAl l• Diabète

• Maladie CVNbre infarct s ol

AlcoolAlcoolMénopauseMénopause

• Nbre infarctus, vol • Athérome carotides • Homocystéine

StressStressDépressionDépressionHomocystéine DépressionDépressionAspirineAspirine

Facteurs de risque et DV (2)Facteurs de risque et DV (2)•• 8623 sujets, âgés en moyenne de 78 ans, suivis 5 ans8623 sujets, âgés en moyenne de 78 ans, suivis 5 ans•• Facteurs de risque:Facteurs de risque:Facteurs de risque:Facteurs de risque:

ÂgeÂge Milieu ruralMilieu ruralHTAHTA DépressionDépressionMaladie CVMaladie CV AspirineAspirineDiabèteDiabète

F t t tF t t t•• Facteurs protecteurs:Facteurs protecteurs:Consommation de poissonConsommation de poissonExerciceExerciceExerciceExercice(Pas oestrogènes)(Pas oestrogènes)

Hébert et al, stroke 2000Hébert et al, stroke 2000

Relations alzheimer-démence Relations alzheimer-démence vasculaire ?vasculaire ?

MA•Le peptide A� provoque des altérations vasculaires précoces (souris)

t d tif i fl ti ?stress oxydatif, inflammation?• Perte auto-régulation cérébro-vasculaire, cerveau + sensible aux

variations de la PA, surtout la baisse, pendant le sommeil.variations de la PA, surtout la baisse, pendant le sommeil.

DV• Ischémie augmente le clivage du peptide A�• Ischémie augmente le clivage du peptide A�

Lésions ischémiques + Lésions MA =Lésions ischémiques + Lésions MA + de déficits cognitifs

Iadecola, Stroke 2003

Iadecola, Stroke 2003

Roher & al, Stroke 2004Roher & al, Stroke 2004

Relations PAD & démences Relations PAD & démences Relations PAD & démences Relations PAD & démences PAD basse chez 500 sujets de 75 ans: + de démences + d ’AlzheimerPAD basse chez 500 sujets de 75 ans: + de démences, + d Alzheimer

1) démence pré-clinique = dys-régulation PAD ?2) Baisse PAD = démence par baisse perfusion cérébrale ?

En faveur de la démence responsable:En faveur de la démence responsable:• relation PAD basse-démence future dépendante du statut cognitif lors des mesures• PAD basse corrélée à atrophie cérébrale chez + de 85 ans déments

PAD responsable:PAD responsable:• PAD basse accélère le processus, car précède la démence (prospectif+)• Expérimentations animales d ’Hypoperfusion cérébrale, avec déficitp yp p

cognitif réversible• Pas d ’autres facteurs confondants ( longévité, M. Chroniques)

HomocysteineHomocysteineHomocysteineHomocysteine

Homocystéine et démencesHomocystéine et démences

•• 1092 sujets de Framingham, 76 ans, suivis 8 ans1092 sujets de Framingham, 76 ans, suivis 8 ansj g , ,j g , ,•• 111 démences, 83 alzheimer111 démences, 83 alzheimer•• Relation entre HCY et risque de démence forteRelation entre HCY et risque de démence forte•• Relation entre HCY et risque de démence, forte, Relation entre HCY et risque de démence, forte,

proportionnelle, indépendante de:proportionnelle, indépendante de:â A E it B12 it B9 it B6 PASâ A E it B12 it B9 it B6 PAS–– âge, sexe, Apo E, vit B12, vit B9, vit B6, PAS, âge, sexe, Apo E, vit B12, vit B9, vit B6, PAS, tabac, alcool, diabète, AVC, BMI, cholesterol, T4, tabac, alcool, diabète, AVC, BMI, cholesterol, T4, éducationéducationéducation.éducation.

•• + 5 µmol/l HCY : + 40 % risque de démence+ 5 µmol/l HCY : + 40 % risque de démence•• HCY > 14 µmol/l (quartile sup): risque de HCY > 14 µmol/l (quartile sup): risque de

démence x 1,9démence x 1,9

Sehadri S et al;N Engl J Med 2002

Homocysteine et AgeHomocysteine et AgeHomocysteine et AgeHomocysteine et Age• Homocysteine élevée fréquente chez âgésHomocysteine élevée fréquente chez âgésfort prédicteur des AVC et accidents coronairesfort prédicteur des AVC et accidents coronairesppchez 878 hommes de 64chez 878 hommes de 64--84 ans suivis pendant 10 ans;84 ans suivis pendant 10 ans;Hcys liée aux AVC mortels.Hcys liée aux AVC mortels.

•• Statut vitaminique bas, Hcys élevéeStatut vitaminique bas, Hcys élevée sont associés à 1 perte sont associés à 1 perte des fonctions cognitives chez déments ou nondes fonctions cognitives chez déments ou nondes fonctions cognitives, chez déments ou nondes fonctions cognitives, chez déments ou non

•• Supplémentations chez 217 « sujet âgés fragilesSupplémentations chez 217 « sujet âgés fragiles » (78 ans), 4 mois» (78 ans), 4 moispp j g gpp j g g ( ),( ),avec aliments enrichis: 2.5 µg B12, 1mg B6, 0.25mg B9avec aliments enrichis: 2.5 µg B12, 1mg B6, 0.25mg B9efficace sur les taux sériques: l moitié avec HCYS élevée, 20%efficace sur les taux sériques: l moitié avec HCYS élevée, 20%

i di d ff i ifff i ifaprès régime. Pas daprès régime. Pas d ’effet sur tests cognitifs’effet sur tests cognitifs . .

Stehouwer, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998Selhub, Am J Clin Nutr 2000De Jong, Am J Clin Nutr 2001Ravaglia, Am J Clin Nutr 2003

•• HDLHDL--C bas associés à VD, pas MAC bas associés à VD, pas MApp

•• LDLLDL--C élevé = x3 risque de démence vasculaireC élevé = x3 risque de démence vasculaire

h l d 1000 ti t i i 2 ANSh l d 1000 ti t i i 2 ANSchez plus de 1000 patients suivis 2 ANSchez plus de 1000 patients suivis 2 ANS

Facteur précoce de dévt desPlaques amyloides

Zuliani, BMC geriatrics 2001Zuliani, BMC geriatrics 2001Moroney, JAMA 1999Moroney, JAMA 1999Suryadevara, J Gerontol Med Sci 2003Suryadevara, J Gerontol Med Sci 2003Papolla, Neurology 2003Papolla, Neurology 2003

Inflammation précoce et Inflammation précoce et pDémences

pDémences

•• 25 ans de suivi, Honolulu25 ans de suivi, Honolulu--Asia Aging studyAsia Aging study,, g g yg g y

•• dosage de Hsdosage de Hs--CRP au début, varie de 0.10 à 79 mg/LCRP au début, varie de 0.10 à 79 mg/L

•• Valeur moyenne > dans tous types de démences/contrôlesValeur moyenne > dans tous types de démences/contrôles

•• Pour tous types de démence, Risque x3, du quartile 1 à 2Pour tous types de démence, Risque x3, du quartile 1 à 2

•• Pour VD et MA avec M. cérébroPour VD et MA avec M. cérébro--vasculaire, risque augmente ds vasculaire, risque augmente ds chaque quartile.chaque quartile.q qq q

Schmidt, Ann Neurol 2002Schmidt, Ann Neurol 2002Schmidt, Ann Neurol 2002Schmidt, Ann Neurol 2002

(n-6) & (n-3)(n-6) & (n-3)

•• Acides gras polyAcides gras poly--insaturés, 2 sont essentiels:insaturés, 2 sont essentiels:linoléique = 18:2(nlinoléique = 18:2(n 6) donne A Arachidonique6) donne A Arachidoniquelinoléique = 18:2(nlinoléique = 18:2(n--6), donne A. Arachidonique6), donne A. Arachidoniquealphaalpha--linolénique = 18:3(nlinolénique = 18:3(n--3), donne EPA & DHA(poisson)3), donne EPA & DHA(poisson)

•• Acides gras abondants dans le cerveauAcides gras abondants dans le cerveau

•• Carences majeures chez les plus âgés en (nCarences majeures chez les plus âgés en (n--3), avec un état3), avec un étatpropro--athérogène et proathérogène et pro--thrombosantthrombosant

Compétition A.G. polyinsaturés Compétition A.G. polyinsaturés p p yet A. Arachidonique

p p yet A. Arachidonique

AINS

18:2(n-6) 20:4(n-6)

AINS

linoléique AA

18:3(n-3) 20:5(n-3)( ) ( )� linolénique EPA

PG

(n-3) & troubles cognitifs(n-3) & troubles cognitifs•• 246 volontaires sains, suivis 4 ans, à Nantes, évalués par MMS246 volontaires sains, suivis 4 ans, à Nantes, évalués par MMSSi plus d’acides gras (nSi plus d’acides gras (n--3) dans les membranes érythrocytaires =3) dans les membranes érythrocytaires =Si plus d acides gras (nSi plus d acides gras (n 3) dans les membranes érythrocytaires 3) dans les membranes érythrocytaires -- de déclin cognitif les 4 années suivantesde déclin cognitif les 4 années suivantesEPA & DHA plus bas dans GR des sujets avec déclin EPA & DHA plus bas dans GR des sujets avec déclin

•• consommer du poisson de 64 à 94 ans, 1 fois/semaine au moins = consommer du poisson de 64 à 94 ans, 1 fois/semaine au moins = i l f ibl d 60% d’ i déi l f ibl d 60% d’ i dérisque plus faible de 60% d’avoir une démencerisque plus faible de 60% d’avoir une démence

•• Consommer EPA & DHA à 56 ans = risque réduit de déclin cognitifConsommer EPA & DHA à 56 ans = risque réduit de déclin cognitifConsommer EPA & DHA à 56 ans risque réduit de déclin cognitif Consommer EPA & DHA à 56 ans risque réduit de déclin cognitif

Driss année gérontologique 1996Driss année gérontologique 1996Driss, année gérontologique 1996Driss, année gérontologique 1996Heude, Am J Clin Nutr 2003Heude, Am J Clin Nutr 2003Kalmijn, Neurology 2004Kalmijn, Neurology 2004Henry, Dementiae 2004Henry, Dementiae 2004

EXPLORATIONS PARACLINIQUESEXPLORATIONS PARACLINIQUESBIOLOGIQUESBIOLOGIQUES

- FIBRINOGENE- OROSOMUCOÏDE, CRPO OSO UCO , C- GLYCEMIE- CHOLESTEROL- HOMOCYSTEINE, B12, FOLATES.

MORPHOLOGIQUESPRESSION ARTERIELLE DEPISTAGE HYPOTENSION - PRESSION ARTERIELLE, DEPISTAGE HYPOTENSION

ORTHOSTATIQUE- ECG : AC/FA- ECHO-DOPPLER CAROTIDIEN : STENOSES,PLAQUES

ÔET BIENTÔT : - VITESSE ONDE DE POULS (VOP)- INTIMA-MEDIA ?INTIMA MEDIA. ?

Henry, Ann Med Int 1999 ; Hollander, Circulation 2002 ; Van Popele, Stroke 2001 ;Safar, Am J.Ger Cardiol 2002

VOPVOPExploration non invasiveExploration non invasiveAugmente avecâge, PAPrédit mortalitéCV & toutes causes+ 1m/s = +19% mortalité+ 1m/s +19% mortalité>17 m/s, OR=5

Vop.mpg

Meaume, arterioscler thromb vasc biol 2001Safar, Am J Geriatr Cardiol 2002

VOP & Démence vasculaireVOP & Démence vasculaire

• 44 sujets 72 ans sans tr Cognitifs: 1 900 ± 64• 44 sujets, 72 ans, sans tr. Cognitifs: 1,900 ± 64

• 18 sujets, 74 ans, avec MA: 1,873 ± 79

• 16 sujets, 76 ans, avec VD : 2,361 ± 138

Wada, J Am Geriatr Soc 2003

l kl kHanon & al, stroke 2005Hanon & al, stroke 2005

Prévention primairePrévention primaire

•• Sujets à risque mais pas maladesSujets à risque mais pas malades

•• Correction des facteurs de risque connus et dont la correctionCorrection des facteurs de risque connus et dont la correction•• Correction des facteurs de risque connus, et dont la correction Correction des facteurs de risque connus, et dont la correction diminue le risquediminue le risque

•• Les principaux:Les principaux:•• Les principaux:Les principaux:

HTA, Fibrillation auriculaire, diabète, tabac, HTA, Fibrillation auriculaire, diabète, tabac, h téi t b thih téi t b thihomocystéine, tabac, coronaropathieshomocystéine, tabac, coronaropathies

Effet démontré pour HTA (Syst Eur)Effet démontré pour HTA (Syst Eur)

Prévention secondairePrévention secondaire

•• Sujets à risque victimes d’un accident cérébroSujets à risque victimes d’un accident cérébro--vasculairevasculaire

•• Traitement de l’AVC, prévention de la récidiveTraitement de l’AVC, prévention de la récidive

•• Correction des facteurs de risque connus plus «Correction des facteurs de risque connus plus « agressiveagressive »»•• Correction des facteurs de risque connus plus «Correction des facteurs de risque connus plus « agressiveagressive », », prise en compte de la morbidité associée: insuffisance cardiaque, prise en compte de la morbidité associée: insuffisance cardiaque, pneumopathie,..pneumopathie,..p pp p

•• Les statines? Efficaces en prévention secondaire des AVC et Les statines? Efficaces en prévention secondaire des AVC et pourraient protéger contre la démence. (Simvastatine inhibe b pourraient protéger contre la démence. (Simvastatine inhibe b pou e p o ége co e dé e ce. (S v s e be bpou e p o ége co e dé e ce. (S v s e be bsécrétase) (effet antisécrétase) (effet anti--inflammatoire)inflammatoire)

Etude des 3 citésEtude des 3 cités

• Bordeaux, Dijon, Montpellier• Tous agents qui abaissent le taux de cholestérol: moins de Risque de démence, mais que si chol normal

• Statines: 44%• Statines: - 44%

Dufouil C, Neurology 2005

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

Hyperhomocystéinémie : B12 + folatesCholestérol et statines?Statines réduisent risques démences et Alzheimer, avant 80 ansHTA Traitement diminue le risque de démence (-50%)DiabèteAC/FA ti l tAC/FA : anticoagulantHypotension orthostatiqueAntiaggrégants Antiaggrégants

AVC et dans infarctus multiplesBirkenhäger, Arch Intern Med, 2001g , ,

Rockood Arch Neurol, 2002Forette, Lancet 1998

CONCLUSIONCONCLUSIONDifficultés Dg, stades précocesDifficultés Dg, stades précocesL f t d i l iL f t d i l i

Merci de Merci de

Les facteurs de risque vasculaire, Les facteurs de risque vasculaire, quelle que soit la démencequelle que soit la démencequelle que soit la démencequelle que soit la démenceInterventions nutritionelles ?Interventions nutritionelles ?Etudes épidémiologiques, à suivre..Etudes épidémiologiques, à suivre..

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