Demencia avanzada.¿Qué tratar y hasta cuándo?

Dr. Manuel Arévalo AnayaEspecialista en Geriatria

Ovillos y placas

TiempoTerminal

MemoriaPersonalida

dOrientación

AfasiaApraxia

ConfusiónAgitación

IncontinenciaAlimentación

Alteración de la marcha

InmovilidadMutismoDisfagia

Infecciones

Leve Moderado Severo

Actividades instrumentales

Actividades básicas

Actividades avanzadas

Dependencia total

Estadios de la enfermedad de Alzheimer y relación clínico-funcional

The four stages of dementia. Volicer L, Hurley A. Hospice Care Patients with Advenced Progressive Dementia. 1998

Alt

era

ció

n

fun

cio

nal

Deterioro cognitivo Deterioro motorSíntomas depresivos Alteraciones de la conducta

Años

Fase preclínica

Fase leve

Fase moderada Fase

severa

Demencia terminalCandidatos ideales para UCP?

• Mal pronóstico. • No indicados los tratamientos agresivos.• Tienen múltiples complicaciones sintomáticas.• Su inclusión aseguraría el control sintomático, el apoyo a

la familia y el seguimiento cercano al paciente.• No existe el impacto emocional del paciente y el de las

familias no es tan intenso por no ser una enfermedad aguda.

• La mayoría de los pacientes son >78a, edad en que la idea de muerte no es extraña ni para la familia ni para el equipo asistencial.

Demencia terminalCandidatos ideales para UCP?

La Sociedad Americana de Gerontología realizó un

estudio a todos los médicos que la componen (819), otros profesionales (1.000) elegidos de forma aleatoria y familias (500) de la Asociación de Alzheimer. Cuando se les preguntó sobre cinco niveles de atención para la atención de estadios finales de demencia, el 61% de los médicos, el 55% de otros profesionales y el 71% de las familias eligieron cuidados paliativos.

Luchins DJ, Hanrahan P. What is appropriate health care for end-stage dementia? JAGS 1993; 41 (1): 25-30

Demencia terminalCandidatos ideales para UCP?

• Hoy se considera que los cuidados paliativos son el mejor tratamiento posible en determinadas situaciones.

Van Nes MC, Michel JP. Palliative care and severe dementia (Letters to the editor). JAGS 1999; 47 (3): 379

 Volicer L, McKee A, Hewitt S. Dementia. In palliative care. Neurologic Clinics 2001; 19 (4)

• Objetivo en una situación terminal: cuidados intensivos de confort

Criterios de terminalidad en la demencia (I)

Los pacientes que presenten TODAS las siguientes características en su situación funcional:

• Incapacidad de comunicarse con sentido.• Incapacidad de vestirse sin ayuda.• Incapacidad de bañarse.• Incontinencia urinaria y fecal.• Incapacidad de deambular sin ayuda.

La supervivencia depende de variables como la comorbilidad y la amplitud del cuidado.

Criterios de terminalidad en la demencia(II)

Comorbilidad asociada a la demencia:

• Neumonía por aspiración.• Pielonefritis u otra infección del tracto urinario superior.• Septicemia• Úlceras por presión en estadío III-IV• Fiebre recurrente tras antibioticoterapia.• Disfagia o rechazo de la alimentación, suficientemente

severa que impida una toma suficiente de líquidos o calorías como para mantener la vida.

Criterios de terminalidad en la demencia(III)

Pacientes con demencia que reciben alimentación enteral:

• Los que se ha documentado una pérdida de peso no intencionada de mas del 10% en los últimos 6 meses.

• la albúmina sérica < de 2.5g/dl puede servir de indicador pronóstico, pero no debería usarse de forma aislada.

NHO. Stuart B et al. Medical guidelines for determinig prognosis in selected non-cancer diseases. Hospice J 1996; 11: 47-63

Proliferación neuronal