2.3. Etiologi1 Demensia vaskular diakibatkan oleh adanya penyakit pembuluh darah serebral. Adanya infark tunggal di lokasi tertentu, episode hipotensi, leukoaraiosis, infark komplit, dan perdarahan juga dapat menyebabkan timbulnya kelainan kognitif. Sindrom demensia yang terjadi pada demensia vaskular merupakan konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia, atau adanya perdarahan di otak.1. Infark MultipleDemensia multi infark merupakan akibat dariinfark multipel dan bilateral. Terdapat riwayat satuatau beberapa kali serangan stroke dengan gejalafokal seperti hemiparesis/hemiplegi, afasia,hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertaidisartria, gangguan berjalan (small step gait),forced laughing/crying, refleks Babinski daninkontinensia. Computed tomography imaging (CT scan) otak menunjukkan hipodensitas bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai dilatasi ventrikel.

2. Infark LakunarLakunar adalah infark kecil, diameter 2-15mm, disebabkan kelainan pada small penetratingarteries di daerah diencephalon, batang otak dansub kortikal akibat dari hipertensi. Pada sepertigakasus, infark lakunar bersifat asimptomatik.Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadigangguan sensorik, transient ischaemic attackhemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunarbertambah maka akan timbul sindrom demensia,sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajatyang berat terjadi lacunar state. CT scan otakmenunjukkan hipodensitas multipel dengan ukurankecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan otakkarena ukurannya yang kecil atau terletak di daerahbatang otak. Magnetic resonance imaging (MRI)otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebihakurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutamadi daerah batang otak (pons).

3. Infark Tunggal di Daerah StrategisStrategic single infarct dementia merupakanakibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting. Infarkgirus angularis menimbulkan gejala afasia sensorik,aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasispasial dan gangguan konstruksi. Infark daerahdistribusi arteri serebri posterior menimbulkangejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual,gangguan visual dan kebingungan. Infark daerahdistribusi arteri serebri anterior menimbulkanabulia, afasia motorik dan apraksia. Infark lobusparietalis menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsispasial. Infark pada daerah distribusi arteriparamedian thalamus menghasilkan thalamicdementia.

4. Sindrom BinswangerSindrom Binswangermenunjukkan demensia progresif dengan riwayatstroke, hipertensi dan kadang-kadang diabetesmelitus. Sering disertai gejala pseudobulbar palsy,kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) daninkontinensia. Terdapat atrofi white matter,pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yangnormal. Faktor risikonya adalah small artery diseases (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalanautoregulasi aliran darah di otak pada usia lanjut,hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung,aritmia dan hipotensi.5. Angiopati Amiloid SerebralTerdapat penimbunan amiloid pada tunikamedia dan adventisia arteriola serebral.Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia.Kadang-kadang terjadi demensia dengan onsetmendadak.

6. HipoperfusiDemensia dapat terjadi akibat iskemia otakglobal karena henti jantung, hipotensi berat,hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalan fungsi pernafasan. Kondisi-kondisi tersebutmenyebabkan lesi vaskular di otak yang multipelterutama di daerah white matter.

7. PerdarahanDemensia dapat terjadi karena lesi perdarahanseperti hematoma subdural kronik, gejala sisa dariperdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral.Hematoma multipel berhubungan dengan angiopatiamiloid serebral idiopatik atau herediter.

Sindrom genetik yang jarang juga dapat menyebabkan demensia vaskular. 2PenyakitKromosom Gen

Arteriopati autosomal dominant serebral dengan infark subkortikal dan leukoencephalopathy (CADASIL)

19Notch3

Angiopati amiloid serebral (CAA)

21Protein prekursor -amyloid (APP)

Ensefalomiopati mitokondrial dengan asidosis laktat dan episod seperti stroke (MELAS)

Mitokondrial (mtDNA)tRNA Leu(UUR)

Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif. Penyakit serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi vaskular emboli atau trombotik. Area otak yang berhubungan dengan penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfera serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus.

2.4. Klasifikasi 3F01. Demensia Vaskuler Onset Akut Biasannya terjadi secara cepat sesudah serangkaian stroke akibat thrombosis serebrovaskuler, embolisme atau pendarahan.F01.1 Demensia Multi Infark Onsetnya lebih lambat, biasanya setelah serangkaian episode iskemik minor yang menimbulkan akumulasi dari infark pada parenkim otak.F01.2 Demensia Vaskular Subkortikal Focus kerusakan akibat iskemia pada substansia alba di hemisferi serebral yang dapat diduga secara klinis dan dibuktikan dengan CT Scan. Korteks serebri biasanya tetap baik, walaupun demikian gambaran klinis masih mirip dengan demensia pada penyakit Alzheimer.

F01.3 Dementia Vaskular Campuran Kortikal dan Subkortikal Komponen campuran kortikal dan subkortikal dapat diduga dari gambaran klinis, hasil pemeriksaan (termaasuk atopsi) atau keduannya.

F01.8 Dementia Vaskular LainnyaF01.9 Dementia Vaskuler YTT

2.5 Gejala Klinis Tanda dan gejala kognitif pada demensia vaskular selalunya subkortikal, bervariasi dan biasanya menggambarkan peningkatan kesukaran dalam menjalankan aktivitas harian seperti makan, berpakaian, berbelanja dan sebagainya. Hampir semua kasus demensia vaskular menunjukkan tanda dan simptom motorik. 1,2,4Tanda dan gejala fisik: Kehilangan memori, pelupa Lambat berfikir (bradifrenia) Pusing Kelemahan fokal atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas Inersia Langkah abnormal Konsentrasi berkurang Perubahan visuospasial Penurunan tilikan Defisit pada fungsi eksekutif seperti kebolehan untuk inisiasi, merencana dan mengorganisasi Sering atau Inkontinensia urin dan alvi. Inkontinensia urin terjadi akibat kandung kencing yang hiperrefleksi.Tanda dan gejala perilaku: Perbicaraan tidak jelas Gangguan bahasa Depresi Berhalusinasi Tidak familiar dengan persekitaran Berjalan tanpa arah yang jelas Menangis dan ketawa yang tidak sesuai. Disfungsi serebral bilateral menyebabkan inkontinensi emosional (juga dikenal sebagai afek pseudobulbar) Sukar menurut perintah Bermasalah dalam menguruskan uang

Gambaran klinik penderita demensia vaskular menunjukkan kombinasi dari gejala fokal neurologik, kelainan neuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik. Gejala fokal neurologik dapat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, dan hemianopsia. Kelainan neuropsikologik berupa gangguan memori disertai dua atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi, bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutif.Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada demensia vaskular, dapat berupa perubahan kepribadian (paling sering), depresi, mood labil, delusion, apati, abulia, tidak adanya spontanitas. Depresi berat terjadi pada 25-50% pasien dan lebih dari 60% mengalami sindrom depresi dengan gejala paling sering yaitu kesedihan, ansietas, retardasi psikomotor atau keluhan somatik. Psikosis dengan ide-ide seperti waham terjadi pada 50%, termasuk pikiran curiga, sindrom Capgras. Waham paling sering terjadi pada lesi yang melibatkan struktur temporoparietal.2.6. DiagnosisDiagnosis demensia vaskular ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkan diagnosis demensia itu sendiri, kedua mencari proses vaskular yang mendasari. Terdapat beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia vaskular, yaitu:1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi ke empat (DSM-IV)2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III)3. International Classification of Diseases (ICD-10)4. The state of California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers (ADDTC)5. National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche Et lenseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)

Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) 1,5a)Adanya defisit kognitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau lebih dari gangguan kognitif berikut ini:1) Afasia (gangguan berbahasa)2) Apraksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik, sementara fungsi mototik normal). 3)Agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasi suatu benda walaupun fungsi sensoriknya normal).4)Gangguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya abstraksi, dan membuat urutan).b)Defisit kognitif pada kriteria a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas.c)Tanda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks patologik positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan adanya gangguan peredaran darah otak (GPOD), seperti infark multipleks yang melibatkan korteks dan subkorteks, yang dapat menjelaskan kaitannya dengan munculnya gangguan.d)Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

Diagnostik PPDGJ-III3a) Terdapatnya gejala demensia b) Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata ( mungkin terdapatnya hilang daya ingat, gangguan daya piker, gejala neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgement) secara relative tetap baik.c) Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia vaskular .Pada beberapa kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan CT Scan atau pemeriksaan neuropatologis.

F01. Demensia Vaskuler Onset Akut Biasannya terjadi secara cepat sesudah serangkaian stroke akibat thrombosis serebrovaskuler, embolisme atau pendarahan.

F01.1 Demensia Multi Infark Onsetnya lebih lambat, biasanya setelah serangkaian episode iskemik minor yang menimbulkan akumulasi dari infark pada parenkim otak.

F01.2 Demensia Vaskular Subkortikal Focus kerusakan akibat iskemia pada substansia alba di hemisferi serebral yang dapat diduga secara klinis dan dibuktikan dengan CT Scan. Korteks serebri biasanya tetap baik, walaupun demikian gambaran klinis masih mirip dengan demensia pada penyakit Alzheimer.

F01.3 Dementia Vaskular Campuran Kortikal dan Subkortikal Komponen campuran kortikal dan subkortikal dapat diduga dari gambaran klinis, hasil pemeriksaan (termaasuk atopsi) atau keduannya.

F01.8 Dementia Vaskular LainnyaF01.9 Dementia Vaskuler YTT

Kriteria the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association International pour la Recherch at L'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)6

Kriteria untuk diagnosis probable vascular dementia:

A. DemensiaDidefinisikan dengan penurunan kognitif dan dimanifestasikan dengan kemunduran memori dan dua atau lebih domain kognitif (orientasi, atensi, bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif, kontrol motor, praksis), ditemukan dengan pemeriksaan klinis dan tes neuropsikologi, defisit harus cukup berat sehingga mengganggu aktivitas harian dan tidak disebablan oleh efek stroke saja.Kriteria eksklusi: kasus dengan penurunan kesadaran, delirium, psikosis, aphasia berat atau kemunduran sensorimotor major. Juga gangguan sistemik / penyakit lain yang menyebabkan defisit memori dan kognisi.

B. Penyakit serebrovaskularAdanya tanda fokal pada pemeriksaan neurologi seperti hemiparesis, kelemahan fasial bawah, tanda Babinski, defisit sensori, hemianopia, dan disartria yang konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke) dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan dengan pencitraan otak (CT Scan atau MRI) seperti infark pembuluh darah multipel atau infark strategi single (girus angular, thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia basal multipel dan substansia alba atau lesi substansia alba periventrikular yang ekstensif, atau kombinasi dari yang di atas.

C. Hubungan antara dua kelainan di atas Awitan demensia 3 bulan pasca stroke Deteriorasi fungsi kognitif mendadak atau progresi defisit kognitif yang fluktuasi atau stepwise

Gambaran klinis konsisten dengan diagnosis probable vascular dementiaA. Adanya gangguan langkah dini (langkah kecil marche a petits pas, atau langkah magnetik, apraksi-ataxic atau Parkinson)B. Riwayat unsteadiness dan jatuh tanpa sebabC. Urgensi dan frekuensi miksi dini serta keluhan berkemih yang lain bukan disebabkan oleh kelainan urologiD. Pseudobulbar palsyE. Perubahan personaliti dan suasana hati, abulia, depresi, inkontinensi emosi, atau defisit subkortikal lain seperti retardasi psikomotor dan fungsi eksekutif abnormal.

Gambaran klinis yang tidak mendukung demensia vaskularA. Awitan dini defisit memori dan perburukan memori dan fungsi kognitif lain seperti bahasa (aphasia sensori transkortikal), ketrampilan motor (apraksia) dan persepri (agnosia) yang progresif tanpa disertai lesi fokal otak yang sesuai pada pencitraanB. Tidak ada konsekuensi neurologi fokal selain dari gangguan kognitifC. Tidak ada kerusakan serebrovaskular pada CT Scan atau MRI otak

Diagnosis klinikal untuk possible vescular dementiaA. Adanya demensia dengan tanda neurologi fokal pada pasien tanpa pencitraan otak/tiada hubungan antara demensia dengan stroke.B. Pasien dengan defisit kognitif yang variasi dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan

Kriteria untuk diagnosis definite vascular dementiaA. Kriteria klinis untuk probable vascular dementiaB. Bukti histopatologi penyakit serebrovaskular dari biopsi atau autopsiC. Tidak ada neurofibrillary tangles dan plak neuritik D. Tidak ada kelainan patologi atau klinikal yang dapat menyebabkan demensia

Klasifikasi demensia vaskular untuk tujuan penelitianDemensia diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinikal, radiologi dan neuropatologi, kepada demensia vaskular kortikal dan subkortikal, demensia thalamik. Istilah penyakit Alzheimer dengan penyakit serebrovaskular digunakan untuk pasien dengan Alzheimer dan pencitraan yang sesuai dengan penyakit serebrovaskular. Dalam penelitian epidemiologi, pasien ini termasuk dalam kelompok demensia vaskular. Istilah demensia campur sebaiknya tidak digunakan.Dengan menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda didapatkan prevalensi demensia vaskular yang berbeda, dimana prevalensi tertinggi didapatkan bila menggunakan kriteria DSM-IV dan terendah bila menggunakan kriteria NINDS-AIREN. Consortium of Canadian Centers for Clinical Cognitive Research menyatakan bahwa tidak ada kriteria diagnostik yang lebih baik dari berbagai kriteria yang ada. DSM-IV mempunyai sensitivitas yang tinggi tetapi spesifitasnya rendah. ADDTC penggunaanya lebih terbatas pada demensia vaskular jenis iskemik sedangkan NINDS-AIREN dapat digunakan untuk semua mekanisme demensia vaskular (hipoksia, iskemik, atau perdarahan). Kriteria ADDTC dan NINDS-AIREN mempunyai tiga tingkat kepastian (probable, possible, definite), memerlukan hubungan waktu antara stroke dan demensia serta bukti morfologi adanya stroke.

2.7. Pengobatan Terapi Psikososial7Kemerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien dengan demensia. Keinginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori. Memori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada kebanyakan kasus demensia, dan banyak pasien biasanya mengalami distres akibat memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. Identitas pasien menjadi pudar seiring perjalanan penyakitnya, dan mereka hanya dapat sedikit dan semakin sedikit menggunakan daya ingatnya. Reaksi emosional bervariasi mulai dari depresi hingga kecemasan yang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bahwa pemahaman akan dirinya (sense of self) menghilang.Pasien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari penyakit yang dideritanya. Mereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam kesedihannya dan penerimaan akan perburukan disabilitas serta perhatian akan masalah-masalah harga dirinya. Banyak fungsi yang masih utuh dapat dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih dapat dikerjakannya. Suatu pendekatan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan fungsi kognitif juga dapat bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien untuk menemukan cara berdamai dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan kalender untuk pasien dengan masalah orientasi, membuat jadwal untuk membantu menata struktur aktivitasnya, serta membuat catatan untuk masalah-masalah daya ingat. Intervensi psikodinamik dengan melibatkan keluarga pasien dapat sangat membantu. Hal tersebut membantu pasien untuk melawan perasaan bersalah, kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia merasa perlahan-lahan dijauhi oleh keluarganya.

Psikofarmakaa. Mencegah demensia vaskular memburuk 4,5,8Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes diobati. Agen anti platlet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel.

Aspirin: mencegah platelet-aggregating thromboxane A2 dengan memblokir aksi prostaglandin sintetase seterusnya mencegah sintesis prostaglandin

Tioclodipine: digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin.

Clopidogrel bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan ADP ke reseptor platlet secara direk. Agen hemorheologik meningkatkan kualitas darah dengan menurunkan viskositas, meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menginhibisi agregasi platlet dan formasi trombus serta supresi adhesi leukosit. Pentoxifylline dan ergoid mesylate (Hydergine) dapat meningkatkan aliran darah otak. Dalam satu penelitian yang melibatkan 29 pusat di Eropa, perbaikan intelektual dan fungsi kognitif dalam waktu 9 bulan didapatkan. Di European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, pengobatan dengan pentoxifylline didapati berguna untuk pasien demensia multi-infark.b. Memperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilakuObat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular. Obat-obat demensia adalah seperti berikut:Nama obatGolongan Indikasi DosisEfek samping

DonepezilPenghambat kolinesteraseDemensia ringan-sedangDosis awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hrMual, muntah, diare, insomnia

Galantamine Penghambat kolinesteraseDemensia ringan-sedangDosis awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hrMual, muntah, diare, anoreksia

Rivastigmine Penghambat kolinesteraseDemensia ringan-sedangDosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2 x6mg/hrMual, muntah, pusing, diare, anoreksia

MemantinePenghambat reseptor NMDADemensia sedang-beratDosis awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga maksimal 2 x 10 mg/hrPusing, nyeri kepala, konstipasi

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah:Gangguan perilakuNama obatDosis Efek samping

Depresi Sitalopram10-40 mg/hrMual, mengantuk, nyeri kepala, tremor

Esitalopram5-20 mg/hrInsomnia, diare, mual, mulut kering, mengantuk

Sertralin25-100 mg/hrMual, diare, mengantuk, mulut kering, disfungsi seksual

Agitasi, ansietas, perilaku obsesifQuetiapin25-300 mg/hrMengantuk, pusing, mulut kering, dispepsia

Olanzapin2,5-10 mg/hrMeningkat berat badan, mulut kering, pusing, tremor

Risperidon0,5-1 mg, 3x/hrMengantuk, tremor, insomnia, pandangan kabur, nyeri kepala

Insomnia Zolpidem5-10 mg malam hariDiare, mengantuk

Trazodon25-100 mg malam hariPusing, nyeri kepala, mulut kering, konstipasi

DAFTAR PUSTAKA1. Alagiakrishnan, K., Masaki, K. (2010 Apr 2). eMedicine from WebMD: Vascular Dementia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/292105-overview2. Brust, J.C.M. (2008). Current Diagnosis & Treatment: Neurology. McGraw-Hill Companies, Inc. Singapore.3. Rusdi Maslim.2001. Buku Saku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia-III : 244. Anonymous. (2007). Medscape from WebMD today: Clinical Differences Among Four Common Dementia Syndromes: Vascular Dementia. Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/564627_35. Dewanto, G. dkk (2009). Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 170-1846. Roman, G.C. dkk. (1993). The Internet Stroke Center. Ninds-Airen Diagnostic Criteria. 43 (2): 250-60. Diunduh dari http://www.strokecenter.org/trials/scales/ninds-airen.html7. Kaplan, Harold I., Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. 2010. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikitari Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 2. Tangerang: Binarupa Aksara.8. Shiel, W.C. (2009 November). RxList the Internet Drug Index: Dementia. Diunduh dari http://www.rxlist.com/dementia_slideshow/article.htm