Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
DENEYSEL TIKANMA SARILIĞI MODELİNDE
HYPERICUM PERFORATUM’UN
(SARI KANTARON SIVI EKSTRAKTI)
BAKTERİYEL TRANSLOKASYON VE
KARACİĞER HASARI ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ
Dr. CEYHUN ERDEM
UZMANLIK TEZİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. İBRAHİM BARUT
2019 – ISPARTA
T.C.
SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
DENEYSEL TIKANMA SARILIĞI MODELİNDE
HYPERICUM PERFORATUM’UN
(SARI KANTARON SIVI EKSTRAKTI)
BAKTERİYEL TRANSLOKASYON VE
KARACİĞER HASARI ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ
Dr. CEYHUN ERDEM
UZMANLIK TEZİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. İBRAHİM BARUT
Bu Tez Süleyman Demirel Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimince TTU-2018-6884 Proje Numarası İle Desteklenmiştir.
2019 – ISPARTA
iii
KABUL VE ONAY
iv
ÖNSÖZ
Bu tezde Hypericum perforatum’un (sarı kantaron sıvı ekstraktı) morbidite ve
mortalitesi yüksek olan tıkanma sarılığı konusunda deneysel modelde, bakteriyel
translokasyon ve karaciğer hasarı üzerine olan etkileri araştırılmıştır.
Her zaman yanımda olup benimle hayatı paylaşan sevgili eşim Dr. Özge
Erdoğmuş Erdem ve sevgili kızım Irmak Masal Erdem’e;
Doğduğum andan beri beni yetiştirip bu günlere gelmeme vesile olan, hiçbir
zaman desteklerini üzerimden eksik etmeyen sevgili annem Şerife Erdem ve babam
Bekir Erdem’e;
Cerrahi eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,
hekimliğimi tüm yönleri ile geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini
öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen ve bu tezin hazırlanmasında
değerli katkılarını esirgemeyen saygıdeğer danışman hocam Prof. Dr. İbrahim Barut
ve katkılarından dolayı Doç. Dr. Yavuz Savaş Koca’ya;
Uzmanlık eğitimimde ilk yıllarımı geçirdiğim İnönü Üniversitesi Genel
Cerrahi Anabilim Dalı’nda eğitimime katkı sağlayan saygıdeğer hocalarıma;
SDÜ Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve
tecrübelerini esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Mahmut Bülbül, Prof. Dr. Recep
Çetin, Prof. Dr. Hasan Erol Eroğlu, Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan, Doç. Dr. M. Zafer
Sabuncuoğlu, Dr. Öğr. Üyesi İsmail Zihni, Dr. Öğr. Üyesi Koray Okur, Dr. Öğr. Üyesi
İhsan Yıldız, Dr. Öğr. Üyesi Bekir Sarıcık’a;
Bu tezin hazırlanmasında değerli katkılarından dolayı Mikrobiyoloji Anabilim
dalı Dr. Öğr. Üyesi Mümtaz Cem Şirin, Patoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr.
İbrahim Metin Çiriş, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi
Osman Gürdal, Mikrobiyoloji Laboratuvarı teknisyenleri Bediha Oğuz ve Hakan
Doğangönül’e;
Sonsuz sevgi ve saygılarımı sunar, teşekkür ederim.
Dr. Ceyhun ERDEM
v
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY ................................................................................................... iii
ÖNSÖZ ....................................................................................................................... iv
İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... v
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................ vii
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ ix
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................... x
GRAFİKLER DİZİNİ ............................................................................................. xii
1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3
2.1. Karaciğer Anatomisi ve Histolojisi ................................................................... 3
2.2. Safra Yolları Anatomisi ve Histolojisi ............................................................ 12
2.3. Safra Fizyolojisi .............................................................................................. 20
2.4. Bilirubin Metabolizması .................................................................................. 25
2.5. Tıkanma Sarılığı .............................................................................................. 27
2.5.1. Tıkanma Sarılığı Nedenleri ....................................................................... 28
2.5.2. Tıkanma Sarılığında Karaciğerdeki Değişiklikler .................................... 30
2.6. Bakteriyel Translokasyon ................................................................................ 33
2.6.1. Barsak Florası ........................................................................................... 34
2.6.2. Bakteriyel Translokasyona Etki Eden Faktörler ....................................... 35
2.6.2.1. Bakteriyel Aşırı Çoğalma ................................................................... 35
2.6.2.2. Konakçı İmmün Defans Mekanizmaların Bozulması ........................ 37
2.6.2.3. İntestinal Mukozal Bütünlüğün Bozulması ........................................ 38
2.6.3. Bakteriyel Translokasyonun Mekanizması ............................................... 38
2.7. Tıkanma Sarılığı, Bakteriyel Translokasyon, Endotoksemi İlişkisi ................ 39
2.8. Tıkanma Sarılığında İnflamasyon Mediyatörleri: Sitokinler .......................... 41
2.9. Hypericum perforatum (Sarı Kantaron) .......................................................... 42
vi
3. MATERYAL VE METOD .................................................................................. 48
3.1. Anestezi ve Cerrahi İşlem ............................................................................... 49
3.2. Tedavi .............................................................................................................. 54
3.3. Kan ve Doku Örneklerinin Alınması ve Deneklerin Sakrifiye Edilmesi ........ 56
3.4. Mikrobiyolojik İnceleme ................................................................................. 59
3.4.1. Mikrobiyoloji Laboratuvarında Kullanılan Malzeme ve Cihazlar ........... 59
3.4.2. Aerop ve Anaerop Kan Kültürlerinin Çalışılması .................................... 59
3.4.3. KC, Dalak ve MLN Doku Kültürlerinin Çalışılması ................................ 60
3.5. Biyokimyasal İnceleme ................................................................................... 60
3.5.1. Sitokin Düzeylerinin Belirlenmesi............................................................ 60
3.6. Histopatolojik Değerlendirme ......................................................................... 61
3.7. İstatistiksel Analizler ....................................................................................... 62
4. BULGULAR ......................................................................................................... 63
4.1. Biyokimyasal Bulgular .................................................................................... 63
4.1.1. TNF-α ....................................................................................................... 64
4.1.2. IL-6 ........................................................................................................... 64
4.1.3. IL-8 ........................................................................................................... 65
4.2. Mikrobiyolojik Bulgular .................................................................................. 66
4.2.1. Karaciğer Doku Kültürü ........................................................................... 66
4.2.2. Dalak Doku Kültürü.................................................................................. 67
4.2.3. Mezenter Lenf Nodu Kültürü ................................................................... 68
4.2.4. Kan Kültürü .............................................................................................. 69
4.3. Histopatolojik Bulgular ................................................................................... 70
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 76
6. SONUÇLAR ......................................................................................................... 81
7. ÖZET ..................................................................................................................... 82
8. ABSTRACT .......................................................................................................... 84
KAYNAKLAR ......................................................................................................... 86
vii
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
ALP : Alkalen fosfataz
ALT : Alanin aminotransferaz
AST : Aspartat aminotransferaz
LDH : Laktat dehidrogenaz
CCl4 : Karbon tetraklorür
CFU : Colony forming unit
CD8 : Cluster of differentiation 8
E.coli : Escherichia coli
ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay
GİS : Gastrointestinal sistem
GGT : Gama glutamil transpeptidaz
H&E : Hemotoksilen-Eozin
H.perforatum: Hypericum perforatum
Hy : Hiperisin
IFN- γ : İnterferon gamma
IgA : İmmunglobulin A
IHBPA : Uluslararası Hepato Pankreato Bilier Derneği
IL-1 : İnterleukin-1
IL-6 : İnterleukin-6
IL-8 : İnterleukin-8
LPS : Lipopolisakkarit
Mak : Maksimum
MDA : Malondialdehit
MHC : Majör Histokompatibilite Kompleksi
Min : Minimum
MLN : Mezenter lenf nodu
viii
mmH2O : Milimetre su
MPO : Myeloperoksidaz
MT : Masson Trikrom
Na : Sodyum
NF-κB : Nükleer faktör- kappa B
ng/L : Nanogram/litre
NK : Doğal öldürücü
Ort : Ortalama
pg/ml : Pikogram/mililitre
PMNL : Polimorfonükleer lökosit
PMNs : Polimorfonükleer nötrofiller
RES : Retiküloendotelyal sistem
SDÜ : Süleyman Demirel Üniversitesi
sIgA : Sekretuar immunglobulin A
SK : Sarı kantaron
Spp : Species
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
TNF-α : Tümör Nekroz Faktör-alfa
TS : Tıkanma sarılığı
UDP : Uridin difosfat
UDPGA : Uridin difosfat glukronik asit
VKİ : Vena Kava İnfeior
ix
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Karaciğerin ikinci derece bölümleri .............................................................. 5
Tablo 2. Karaciğerin portal ven temelli ikinci derece bölümleri: Sektörleri ............... 5
Tablo 3. Grupların plazma TNF-α, IL-6 ve IL-8 ort., min. ve max. değerleri .......... 63
Tablo 4. Grupların TNF-α, IL-6 ve IL-8 ortalamalarının karşılaştırılması ............... 63
Tablo 5. Karaciğer doku kültürlerinin karşılaştırılması ............................................ 66
Tablo 6. Dalak doku kültürlerinin karşılaştırılması ................................................... 67
Tablo 7. Mezenter lenf nodu kültürlerinin karşılaştırılması ...................................... 68
Tablo 8. Kan kültürlerinin karşılaştırılması .............................................................. 69
Tablo 9. Grupların histopatolojik bulgularının rat sayısına göre karşılaştırılması .... 71
Tablo 10. TS ve SK Gruplarının histopatolojilerinin yüzde olarak karşılaştırılması 71
Tablo 11. Grupların histopatolojik bulgularının istatistiksel karşılaştırılması .......... 71
x
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Karaciğer ve komşulukları .............................................................................. 3
Şekil 2. Karaciğerin fissürleri, segmentleri ve ikinci derece bölümleri ....................... 4
Şekil 3. Hepatik arter ve dalları ................................................................................... 6
Şekil 4. Portal venin kolları ......................................................................................... 7
Şekil 5. Hepatik venler ve drene ettiği segmentler ...................................................... 8
Şekil 6. Karaciğerin lobül yapısı, sinüzoidler ve portal alan ..................................... 10
Şekil 7. Karaciğerin mikroskobik anatomisi .............................................................. 11
Şekil 8. Ekstrahepatik safra yolları anatomisi............................................................ 12
Şekil 9. Safra kesesi bölümleri ve sistik kanal ........................................................... 13
Şekil 10. Hepatik kanal konflüens varyasyonları ...................................................... 14
Şekil 11. Sistik arterin normal anatomisi ................................................................... 15
Şekil 12. Sistik arterin orijin ve dağılım varyasyonları ............................................. 16
Şekil 13. Ana safra kanalı ve ana hepatik kanalın kanlanması .................................. 17
Şekil 14. Safra kesesi kesitinin mikroskobik görüntüsü ............................................ 19
Şekil 15. Enterohepatik sirkülasyon .......................................................................... 21
Şekil 16. Safra taşı oluşumu ...................................................................................... 22
Şekil 17. Karaciğer safra sekresyonu ve safra kesesi boşalması ............................... 24
Şekil 18. Bilirubin üretimi, metabolizması ve atılması ............................................. 26
Şekil 19. Hepatosit, kanaliküler ve Kupffer hücrelerinde görülen bilirubinostazis ... 32
Şekil 20. GİS bölgelerine göre bakteriyel flora konsantrasyonları ............................ 34
Şekil 21. Sarı kantaron yapraklarının delikli görünümü; binbirdelik otu .................. 43
Şekil 22. Hypericum perforatum'un görünümü ......................................................... 43
Şekil 23. Hiperforin ve adhiperforin kimyasal yapısı ................................................ 44
Şekil 24. Hiperisin ve psödohiperisin kimyasal yapısı .............................................. 45
xi
Şekil 25. Kersetin, kersitrin, izokersitrin, rutin ve hiperozit kimyasal yapısı ............ 46
Şekil 26. Ratların tutulması ve intraperitoneal anestezi uygulaması ......................... 50
Şekil 27. Ratların dört ekstremitesinden kesim tahtasına tespit edilmesi .................. 51
Şekil 28. Cerrahi alanın steril olarak ötülmesi ........................................................... 52
Şekil 29. Ana safra kanalının diseksiyonu ................................................................. 53
Şekil 30. Ana safra kanalının proksimal ve distalden bağlanması ve kesilmesi ........ 54
Şekil 31. Ratlara gavaj ile sarı kantaron sıvı ekstraktı verilmesi ............................... 55
Şekil 32. Dilate ana safra kanalı ................................................................................ 56
Şekil 33. Hepatektomi materyalinde dilate ana safra kanalı ...................................... 57
Şekil 34. Dilate safra yolundan enjektöre safra gelişinin görülmesi ......................... 58
Şekil 35. Karaciğer patoloji örneklerinden kalın kesitler alınması ............................ 61
Şekil 36. Kontrol grubunda normal karaciğer dokusu ............................................... 72
Şekil 37. Tıkanma sarılığı grubunda nekroz alanları ................................................. 72
Şekil 38. Sarı kantaron grubunda mavi renkli portal fibrozis alanları ....................... 73
Şekil 39. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli inflamasyon ........................................ 73
Şekil 40. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli duktal proliferasyon ............................ 74
Şekil 41. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli PMNL infiltrasyonu ........................... 74
Şekil 42. Sarı kantaron grubunda hafif düzeyde inflamasyon bulguları .................... 75
xii
GRAFİKLER DİZİNİ
Grafik 1. Güç analizi ve denek sayısının belirlenmesi.............................................. 48
Grafik 2. TNF-alfa (pg/ml) değerlerinin gruplar arası dağılımı................................ 64
Grafik 3. IL-6 (ng/L) değerlerinin gruplar arası dağılımı ......................................... 65
Grafik 4. IL-8 (pg/ml) değerlerinin gruplar arası dağılımı ....................................... 65
1
1. GİRİŞ
Tıkama sarılığı; intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarının kısmi veya
tam obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan safra retansiyonu ve sarılık tablosudur (1).
Tıkanma sarılığı olan hastalarda safra tuzlarının safra yollarındaki akışı kesintiye
uğrar. Buna bağlı olarak kan safra bariyeri bozulur ve bağırsak duvarında geçirgenlik
artar. Anormal çalışan immün sistem ile aynı zamanda retiküloendotelyal sistem
(RES) fonksiyonlarında bozulmalar meydana gelir (2, 3). RES işlevini kaybettiğinde
gastrointestinal sistem (GİS) kaynaklı endotoksin absorbsiyonu kaçınılmaz olur (3).
Hümoral immünitenin opsonizasyon ve bakteriyostatik aktivitesinde azalma görülmesi
ile gram negatif bakteriyemi ve endotoksemi gelişir (4). Tıkanma sarılığı olan
hastalarda morbidite ve mortalitenin esas sorumlusu endotoksemidir. Endotoksemi;
tıkanma sarılığında gelişen patolojik olayların başlatılmasında ana etken olup,
monosit, endotel ve makrofajlar gibi immün yanıtta etkili hücreleri aktive ederek
Tümör Nekroz Faktör-alfa (TNF-α), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6),
interleukin-8 (IL-8) gibi sitokinlerin salınımını arttırır. Sonuç olarak kontrol altına
alınamayan inflamatuvar süreç vücutta çoklu organ yetmezliği, respiratuar distres
sendromu ve sonunda ölüme yol açar (4–6).
Bakteriyel translokasyon canlı mikroorganizmaların intestinal lümenden
mezenter lenf noduna (MLN) ve diğer ekstraintestinal organlara ve bölgelere göç
etmesi olarak tanımlanır. Bakteriyel translokasyon tıkanma sarılığı gibi bağırsak
bariyer işlevinin bozulduğu yükselmiş gram negatif bakteriyel enfeksiyon ve
multiorgan yetmezliği ile ilişkili durumlarda artar (7).
Tıkanma sarılığından etkilen organlardan biri de hiç şüphesiz ki karaciğerdir.
Karaciğer biyopsisinde safra pigmentlerinin hepatositlerde ve safra kanalı epitelinde
depolandığı görülür. Safra içine salınması gereken solütler hepatositlerde birikir ve
hücre fonksiyonlarını sekteye uğratırlar. Karaciğer histopatolojisinde akut dönemde
öncelikle kanaliküler kolestaz ve portal kanal değişiklikleri meydana gelir. Tıkanma
sarılığında karaciğer biyopsisinde; kanaliküler veya duktal kolestaz, safra kanalikül
proliferasyonu, portal ödem ve portal polimorfonükleer lökosit (PMNL) infiltrasyonu
2
görülür. Uzun dönem tedavi edilmezse portal fibrozis gelişebilir ve nihayetinde biliyer
siroza neden olur (8).
Tıkanma sarılığı, tedavilerdeki gelişmelere rağmen genel cerrahinin önemli
sorunlarından biridir. Çalışmalar aşırı sitokin cevabını önleyip bakteriyel
translokasyonu azaltarak çoklu organ yetmezliğinin önüne geçip mortalite ve
morbiditenin azaltılması üzerine yoğunlaşmaktadır.
Hypericum Perforatum (H.perforatum, sarı kantaron), tedavi amaçlı olarak
yüzyıllardır kullanılmaktadır. Yapılan araştırmalarla bu bitkinin antidepresan,
antitümör, antiviral, antibakteriyel, antiinflamatuar, analjezik ve hepatoprotektif
etkilerinin olduğu belirlenmiştir (9–17). Avrupa’da St. John Wort olarak tanınan bu
bitkinin, en zengin hiperisin (Hy) ve türevlerinin (psödohiperisin) kaynağı olduğu
bulunmuştur (18). Literatürde sarı kantaronun ratlar üzerinde uygulanan iskemi
reperfüzyon modellerinde TNF-α, IL-1 IL-6, IL-8 gibi sitokin seviyelerinde belirgin
düşme ve katalaz aktivitesinde artışa yol açarak vücudun antioksidan defans sistemine
olumlu katkıda bulunduğu gösterilmiştir (4, 14). Ayrıca karaciğer hasarı için
histolopatolojik inceleme yapılan çalışmalarda sarı kantaronun karaciğer dokusundaki
fibrozis ve nekoroziste belirgin derecede azalma sağladığı gösterilmiştir (19). Yapılan
çalışmalarda sarı kantaronun; Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus,
Lactobacillus plantarum, Enterococcus faecalis ve koagulaz negatif Staphylococcus
türlerine karşı güçlü antibakteriyel aktivitesine vurgu yapılarak antibakteriyel bir ajan
olarak kullanılabileceği ortaya konulmuştur (13, 20, 21).
Deneysel olarak tıkanma sarılığı modeli deney hayvanının ana safra kanalı
bağlanıp kesilerek oluşturulabilir. Bu çalışmada ratlarda deneysel olarak oluşturulmuş
tıkanma sarılığı modelinde sarı kantaronun; sitokin cevabı, bakteriyel translokasyon
ve karaciğer hasarı üzerine olan etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Yaptığımız bu
çalışma kurgusu literatürde bir ilktir.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Karaciğer Anatomisi ve Histolojisi
Karaciğer intrauterin hayatın 4. haftasında ön bağırsakta bir divertikül olarak
karşımıza gelir. Bu divertikülün distalinden karaciğer ve intrahepatik safra yolları,
proksimalinden ise safra kesesi ve ekstrahepatik safra yolları oluşur. Fetal karaciğerde
3. ayda safra salgısı üretilmeye başlar (22). Karaciğer derimizden sonra vücudumuzun
en büyük organı ve bezidir (23). Toplam ağırlığı 1200-1600 gr arasında değişir ve
vücut ağırlığının yaklaşık %2’sini oluşturur. Sağ hipokondrium ve epigastriumdan sol
hipokondriuma doğru uzanır (22). Karaciğerin viseral ve diyafragmatik olmak üzere
iki yüzü vardır. Diyafragmatik yüz, üstte diyafragma ile komşu olup recessus
subphrenicus bu yüzü diyafragmadan ayırır ve embriyoda ventral mesenterden oluşan
lig. falciforme ile sağ ve sol alanlara ayrılır. Recessus hepatorenalis karaciğerin sağ
tarafı ile sağ böbrek ve böbreküstü bezi arasında bulunana periton boşluğunun bir
parçasıdır. Bu iki çıkmaz ön tarafa doğru devam etmektedir. Viseral yüz ise midenin
sağ ön parçası, duodenumun üst parçası, omentum minus, safra kesesi, flexura coli
dextra, sağ böbrek ve sağ böbrek üstü bezi ile komşudur (24) (Şekil 1).
Şekil 1. Karaciğer ve komşulukları (25).
4
Karaciğer safra kesesi yatağından Vena Kava İnfeior’a (VKİ) uzanan Cantlie
çizgisi olarak bilinen planla sağ ve sol loba bölünmüştür (26). Kaudat ve quadrat
lobları da dahil ettiğimizde karaciğer klasik olarak dört loba ayrılır. Ancak bu
tanımlama karaciğerin gerçek segmental anatomisini açıklayamamaktadır. Karaciğer
portal triadın dalları tarafından kanlanan segmentlere ayrılır ve hepatik venler ile drene
olur. Bu anatomik ayrım 1950’lerin başlarında Fransız bir cerrah ve anatomist olan
Couinaud tarafından yapılmıştır. Couinaud, kaudat lob segment I olmak üzere
karaciğeri saat yönünde sekiz segmente bölmüştür (27). Daha sonra Uluslararası
Hepato Pankreato Bilier Derneği’nin (IHBPA) Bilim Komitesi 1998 yılında
İsviçre’nin Bern şehrindeki toplantısında karaciğer anatomisi ve karaciğer
rezeksiyonlarındaki kafa karışıklığını ortadan kaldırmak için bir terminoloji komitesi
oluşturdu. Bu komite dünyanın çeşitli yerlerinden sekiz hepato-pankreato-biliyer
cerrah tarafından oluşturuluyordu. On sekiz aylık çalışmanın sonunda komite
Avusturalya’nın Brisbane kentinde IHBPA’nın dünya kongresinde önerilerini bilim
komitesine sundu ve oy birliği ile kabul edildi. Kongrenin son günü “The Brisbane
2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections” başlığıyla, IHBPA’nın resmi
terminolojisi olarak üyelere sunuldu (28). Buna göre sol lobu, sol lateral seksiyon
(segment II ve III,) ve sol medial seksiyon (segment IV ) oluşturur. Sağ lobu, sağ
anterior seksiyon (segment V ve VIII) ve sağ posterior seksiyon (segment VI ve VII)
oluşturur. Segment I’in kendine ait vaskülaritesi mevcuttur (26) (Şekil 2) (Tablo 1, 2).
Şekil 2. Karaciğerin fissürleri, segmentleri ve ikinci derece bölümleri (29).
5
Tablo 1. Karaciğerin ikinci derece bölümleri
Seksiyon
İkinci derece bölümler
(Couinaud segmentleri) Sektör
Safra kanalları ve
hepatik arter temelli
Portal ven
temelli
Sol lateral Sg2,3 Sg2 Sol lateral veya sol posterior
Sol medial Sg4 Sg3,4 Sol medial veya sol paramedian
Sağ anterior Sg5,8 Sağ anterior veya sağ paramedian
Sağ posterior Sg6,7 Sağ posterior veya sağ lateral
Tablo 2. Karaciğerin portal ven temelli alternatif ikinci derece bölümleri: Sektörleri (28)
Karaciğer kan akımının %75’ini portal ven oluşturmaktadır. Bu miktar
karaciğerin oksijen gereksinimin %50-70 kadarını karşılamaktadır. Hepatik arter ise
kan akımının %25’ini karşılarken karaciğer oksijenasyonuna katkısı %30-50 kadardır.
Çölyak trunkus diyafragmatik hiatusun altından aorttan çıkar ve üç dal verir: splenik
arter, sol gastrik arter ve ana hepatik arter.
6
Ana hepatik arter karaciğer hilusuna doğru yukarı çıkarak portal venin önünde
ve ana safra kanalının solunda yer alır. Hilusa girmek üzere yükselmeye başladığı
noktada gastroduodenal arteri, sonrasında supraduodenal arteri ve sağ gastrik arteri
verir. Gastroduodenal arterin çıkışından sonra ana hepatik arter, arteria hepatica
propria adını alır; hilusta sol ve sağ hepatik artere ayrılarak karaciğere girer (30) (Şekil
3).
Şekil 3. Hepatik arter A: Dalları B: Hepatik arterin koledok ve portal ven ile ilişkisi
anterior görünüm (25).
7
Portal ven pankreas boynunun arkasında süperior mezenterik ven ve splenik
venin birleşmesi ile oluşur. Genellikle bu birleşmeden önce inferior mezenterik ven
splenik vene drene olur (26). Portal vende kapakçıkların olmaması düşük basınçlarda
yüksek bir kan akımı oluşmasına olanak verir. Hilusta sağ ve sol olmak üzere iki dala
veya üç dala ayrılır. Portal ven karaciğer içinde segmentlere göre dağılır (Şekil 4).
Şekil 4. Portal venin kolları (31).
8
Karaciğer parankimi içinde sinüzoidler yoluyla perfüze olan kan akımı
terminal hepatik venüller içine girer ve sonrasında hepatik venleri meydana getirir
(32). Üç ana hepatik ven karaciğerin üst-arka yüzeyinden VKİ’ye drene olur (30).
Santral venler birleşerek hepatik venleri meydana getirirler. Karaciğerin sağ lobunun
kanı sağ hepatik ven ile VKİ’ye boşalır. Sol hepatik ven sol scissurada ilerleyerek sol
lobunun 2. ve 3. segmentlerinin kanını alır ve orta hepatik venle birleşerek VKİ’ye
drene olur (30, 33) (Şekil 5).
Şekil 5. Hepatik venler ve drene ettiği segmentler (34)
Lenf karaciğer içerisinde üretilir, presinüzoidal disse aralığı ve periportal Mall
yarıkları aracılığıyla koledok, hepatik arter, retropankreatik ve çölyak lenf nodları ile
hiler sistik kanal lenf nodları gibi büyük lenfatiklere drene olur (26).
9
Karaciğerin parasempatik inervasyonu anterior hepatik dalı veren sol vagus ve
posterior hepatik dalı veren sağ vagustan gelir. Fonksiyonları çok anlaşılamamakla
birlikte sempatik inervasyon büyük torasik splanknik sinirler ve çölyak
gangliyonundan gelmektedir. Sağ omuz ve skapulaya doğru hissedilen ağrı Glisson
kapsülünü geren tümörler tarafından uyarılan sağ frenik sinir nedeniyledir (26).
Karaciğer hilumda kalınlaşan ve Glisson kapsülü diye adlandırılan ince bir bağ
dokusu ile örtülüdür. Hilustan karaciğere giren damarlar ve safra kanalları klasik
karaciğer lopçukları arasında sonlandıkları veya köken aldıkları portal alanlara kadar
bağ dokusu ile çevrilmiştir. Bu yerden itibaren karaciğer lopçuklarındaki hepatositlere
ve sinüzoidal endotel hücrelerine destek sağlayan ince bir retiküler lif ağı oluşur.
Karaciğerin temel yapı elemanı hepatosittir. Bu epitelyal hücreler birbirleriyle
bağlantılı plaklar halinde gruplaşmışlardır ve ışık mikroskobu kesitlerinde karaciğer
lobülü olarak adlandırılan yapısal birimleri oluştururlar. Bu lobüller 0,7x2 mm
boyutlarında ve poligonal bir yapıya sahiptir. Her lobülün santralinde karaciğerden
kalbe kan götüren santral venler bulunur. Bu santral venler giderek genişleyen
sublobüler venlerle infrahepatik venlere drene olurlar ve sonunda hepatik venleri
oluşturarak VKİ’ye açılırlar. Kenar bölümlerde lopçuklar; safra kanalları, lenfatikler,
sinirler ve kan damarları içeren bağ dokusuyla sınırlanmıştır. Portal alanlar adı verilen
bu bölgeler lopçukların köşelerinde bulunur. İnsan karaciğer lobülünde 3 ila 6 portal
alan mevcut olup her bir portal alanda bir venül (portal venin bir dalı), bir arteriyol
(hepatik arterin bir dalı), bir kanal (safra kanalı sisteminin bir parçası) ve lenfatik
damarlar bulunmaktadır. Lobül içerisinde hücre kordonları arasında kapillerlerin
oluşturduğu sinüzoidler bulunur (Şekil 6).
10
Şekil 6. Karaciğerin lobül yapısı, sinüzoidler ve portal alan (23).
Endotel hücreleri hepatositlerden kesintili bir bazal lamina ve disse aralığı adı
verilen endotel altı bir boşlukla ayrılmıştır. Hepatositlerin mikrovillusları bu aralıkta
bulunur ve kapiller endotel yüzündeki porlar da bu aralığa açılır. Bu yapı sayesinde
hepatositler ile kapiller damarlar arasında makromolekül transferi kolayca
gerçekleşmiş olur. Sinüzoidler endotel hücrelerinden başka Kupffer hücreleri adı
verilen makrofajları da içerir. Bu hücrelerin görevi yaşlı eritrositleri metabolize etmek,
hemoglobini sindirmek, immünolojik olaylarla ilgili proteinleri salgılamak ve porta
aracılığı ile kalın bağırsaktan kana geçen bakterileri etkisizleştirmektir. Karaciğer
hücrelerinin %15'ini Kupffer hücreleri oluşturur.
11
Disse aralığında İto hücreleri olarak da bilinen yağ depolayan hücreler vardır.
Bu hücrelerde A vitamininden zengin lipit çökeltileri bulunur. Bu hücreler
retinoidlerin depolanması ve salınması, ekstraselüler matriks proteinlerinin ve
proteoglikanların sentezi ve salgılanması, büyüme faktörlerinin ve sitokinlerin
salgılanması, prostoglandinler ve tromboksan A2 gibi düzenleyici maddelere yanıt
olarak sinüzoid lümen çapının düzenlenmesi gibi işlevler görür (Şekil 7) (23).
Şekil 7. Karaciğerin mikroskobik anatomisi (35)
12
2.2. Safra Yolları Anatomisi ve Histolojisi
Ekstrahepatik safra yolları segmentlerin drene oldukları sağ ve sol hepatik
kanallar, bunların birleşimi ile oluşan duktus hepatikus kommunis, sistik kanalın
katılması ile meydana gelen koledok ve safra kesesi tarafından oluşturulmaktadır (26,
30, 31, 36) (Şekil 8).
Şekil 8. Ekstrahepatik safra yolları anatomisi (37)
13
Safra kesesi karaciğerin IV. ve V. segmentlerinin alt yüzlerine bağlanmış ve
burada kendisi için bir yatak oluşturmuş bir safra rezervuarıdır (30). Karaciğere
yapışan kısım dışında tamamı peritonla kaplıdır. Safra kesesi Glisson kapsülü ile iç içe
bir bağ dokusu olan sistik plaka ile karaciğere yapışır. Boyutu değişken olmakla
birlikte 7-10 cm uzunluğunda ve 3-5 cm genişliğindedir (25, 26, 30). Safra depolama
kapasitesi 30-50 ml kadardır (23, 31). Anatomik olarak fundus, gövde, infundibulum
ve boyun olmak üzere dört bölüme ayrılabilir (Şekil 9). Fundus genellikle yuvarlaktır
ve karaciğer kenarından öne doğru hafifçe çıkıntı yapar. Dokuzuncu kostal kartilaj
seviyesinde anterior abdominal duvar ile temas halindedir (30, 31). Kendi üzerine
katlanırsa Frigya şapkası olarak adlandırılır. Safra kesesi gövdesinin genellikle
duodenum ikinci kıtası ve transvers kolon ile yakın komşuluğu mevcuttur. Hartmann
poşu olarak da adlandırılan infundibulum küçük omentumun serbest kenarı boyunca
öne uzanır ve sistik kanalın ön tarafında katlanma gösterebilir. Sistik kanal ve
infundibulum arasındaki kısım boyun olarak adlandırılır (30). Sistik kanalın lümeni
1-3 mm çapındadır. Koledoğu oluşturmak üzere duktus hepatikus kommunis ile
birleşir. Birleşme yerine göre de uzunluğu değişir. Bu birleşme insanların %75’inde
anguler, %20’sinde paralel ve %20’sinde spiraldir. Ayrıca %80 oranda ortak hepatik
kanalın supraduodenal kısmında bir araya gelirler (26).
Şekil 9. Safra kesesi bölümleri ve sistik kanal (38).
14
Segment VI ve VII’nin safra yolları sağ posterior safra yolunu, segment V ve
VIII’in safra yolları ise anterior sağ safra yolunu oluşturur. Sağ posterior ve anterior
safra yolları birleşerek 1 cm uzunluğunda olan sağ hepatik kanalı oluştururlar.
Segment II ve III’ten gelen safra kanalları sol portal dalın sol intrahepatik
bölümünde bir araya gelirler. Bu kanala daha sonra segment IV’ten gelen safra yolu
katılır ve sol hepatik kanalı oluştururlar. Sol hepatik kanal 2,5 cm uzunluğundadır
ancak quadrat lobun büyüklüğüne göre bu uzunluk 1 ile 5 cm arası olabilir.
Sağ ve sol hepatik kanallar hepatik parankimin dışarısında birleşerek duktus
hepatikus kommunisi oluştururlar. Bileşke pek çok anatomik varyasyonla birlikte
hastaların %57’sinde yukarıda tarif edilen şekilde oluşur. Segment I bileşkeye yakın
bir şekilde sağ ya da sol hepatik kanala katılan iki veya üç kanal tarafından drene edilir
(36) (Şekil 10).
Şekil 10. Hepatik kanal konflüens varyasyonları (30).
15
Ana safra kanalı ya da diğer adıyla koledok yaklaşık 7,5 cm uzunluğunda ve 6
mm çapında olup duktus hepatikus kommunis ve sistik kanalın birleşmesi ile oluşur.
Koledok kanalı dört parçada incelenir;
Supraduodenal bölüm: Uzunluğu 2,5 cm olup küçük omentumun serbest
kenarında uzanır.
Retroduodenal bölüm
İntrapankreatik veya retropankreatik bölüm: Yaklaşık 2 cm uzunluğunda olup
pankreatik oluk içerisinde ve pankreasın arkasında seyreder.
İntramural veya intraduodenal bölüm: Duodenumun ikinci kıtasının duvarı
boyunca oblik bir şekilde ilerler. Oddi sfinkteri ile sarılmış durumdadır(36, 39).
Koledok ana pankreatik kanalla (Wirsung) ortak bir kanal olsun veya olmasın
birleşerek Vater papillasının içerisinden duodenum ikinci kıtasına dökülür (30).
Sistik arter varyasyonları olmakla birlikte çoğunlukla sağ hepatik arterden
çıkar ve safra kesesinin arteryal kanlanmasını sağlar (25) (Şekil 11, 12).
Şekil 11. Sistik arterin normal anatomisi (25).
16
Şekil 12. Sistik arterin orijin ve dağılım varyasyonları (25).
En sık varyasyonu common hepatik arterden orijin alır. Bazen sol hepatik ve
gastroduodenal arterden, nadir olarak da süperior pankreatikoduodenal, çölyak, sağ
gastrik ve süperior mezenterik arterden köken alabilir (25).
Safra kesesinin venleri ekstrahepatik safra yollarının venleri aracılıyla portal
sisteme drene olmaktadır (30). Ayrıca safra kesesi yatağı ve karaciğer arasında pek
çok küçük arter ve ven uzanır (31).
Koledoğun supraduodenal bölümünün kanlanması sağ hepatik arter,
retroduodenal arter, sistik arter, gastroduodenal arter ve retroportal arterden sağlanır.
Bu bölüm 0,3 mm çapında sekiz küçük arter tarafından beslenir ve en önemli damarlar
kanalın lateral kenarı boyunca uzanır (36). Bunların çoğunluğu sağ hepatik arterden
köken alır. Sadece %2 kadarı proper hepatik arterden köken alır (30, 36).
17
Hilus çevresindeki safra kanalı ve bifurkasyonun kanlanması çevre damarların
çok sayıda küçük dallarının oluşturduğu zengin bir pleksustan olmaktadır.
Ekstrahepatik safra kanalının venöz drenajı arteryel kanlanmaya paraleldir ve portal
sisteme drene olmaktadır (Şekil13) (30).
Şekil 13. Ana safra kanalı ve ana hepatik kanalın kanlanması: Sağ hepatik arter (a); 9:00
arteri (b); retroduodenal arter (c); sol hepatik arter (d); proper hepatik arter (e); 3:00
arteri (f); ana hepatik arter (g); gastroduodenal arter (h) (30).
18
Safra kesesinin (subseröz ve submuköz) lenfatik drenajı Lund’un sistik lenf
noduna doğrudur. Bu lenf nodunun ve ekstrahepatik safra yollarının efferent lenf
damarları, hepatoduodenal ligaman lenf nodlarına ve buradan da çölyak lenf nodlarına
doğrudur (30, 39). Safra kesesinin subserozal lenf damarları karaciğerin subkapsüler
lenf kanalları ile bağlantı halindedir. Bu durum safra kesesi kanserlerinin karaciğere
sık olarak yayılmasında önem arz etmektedir (39).
Safra kesesi ve ekstrahepatik safra yolları T7’den T10’a uzanan sempatik lifler
ve her iki vagusun parasempatik liflerinden inervasyon alırlar. Çölyak pleksusu
oluşturan bu lifler hepatik pleksus aracılığı ile safra kesesini inerve etmektedirler (30,
31). Mideden gelen yağlı besinlere cevap olarak duodenum mukoz membranındaki
enteroendokrin hücrelerden salgılanan kolesistokinin hormonuna cevap olarak safra
kesesi kasılır (23, 31).
Hepatik, sistik ve ana safra kanallarının iç yüzü; tek katlı prizmatik epitelli bir
müköz membranla kaplıdır. Lamina propria incedir ve çok ince bir düz kas tabakasıyla
çevrilidir. Bu kas tabakası duodenum yakınında kalınlaşır ve intramural bölümde safra
akımını düzenleyen bir kas halkası olan Oddi sfinkterini oluşturur. Safra kesesi duvarı
tek katlı prizmatik epitel ve lamina propriadan oluşan mukoza, düz kas tabakası,
perimusküler bağ dokusu tabakası (subseroza) ve seröz membran (seroza)
tabakalarından oluşmaktadır (23) (Şekil 14). Mukoza özellikle boş kesede çok sayıda
kıvrımlar içerir. Epitel hücrelerinin tümü az miktarda mukus salgılama yeteneğine
sahip olmakla birlikte özellikle safra kesesi boynunda bulunan tübüloasiner bezler
safradaki mukusun büyük bölümünü üretirler (23).
19
Şekil 14. Safra kesesi kesitinin mikroskobik görüntüsü (H&E) (40).
20
2.3. Safra Fizyolojisi
Karaciğerin önemli fonksiyonlarından biri normal günlük miktarı 500-1000 ml
olan safra salgısı salgılamaktır (26).
Safra hepatositler tarafından yapılır ve her bir hepatositin etrafını saran safra
kanaliküllerinin içine salınır. Hepatik lobül içinde bu kanaliküller birleşerek sonunda
portal triada gidecek olan küçük safra kanallarını oluştururlar (30).
Safra bileşiminde en fazla bulunan madde safra tuzlarıdır. Bunlar toplam solüt
yükün yarısını oluşturmaktadır. Ayrıca bilirübin, kolesterol, lesitin ve plazma
elektrolitleri de safraya salgılanan diğer ürünlerdir. Safra kesesinde su ve
elektrolitlerin büyük kısmı reabsorbe edilir. Safra tuzlarının diğer bileşenleri kolesterol
ve lesitin reabsorbe olmaz ve safranın yoğunlaşması sağlanır (41). Karaciğerden
salgılanan safranın su içeriği %97 iken safra kesesindeki safranın ortalama su içeriği
%89’dur (42). Karaciğer hücreleri günde yaklaşık 0,6 gr safra tuzu sentezler. Safra
tuzları safra asitlerinin konjuge olmuş tuz halleridir. Öncelikle kolesterolden kolik ve
kenodeoksikolik asit sentezlenir. Bunlar primer safra asitleridir. Bu asitler de daha
sonra öncelikle glisin ve daha az miktarda taurin ile birleşerek gliko ve tauro konjuge
safra asitlerini oluştururlar. Primer safra asitleri bağırsak bakterileri tarafından
sekonder safra asitleri olan deoksikolik asit ve litokolik asite dönüştürülürler (43). Son
olarak ursodeoksikolik asit (3α, 7β-dihydroxy-5β-cholan-24-oic acid) tersiyer safra
asiti olup bağırsak bakterilerince kenodeoksikolik asitin 7β-epimerizasyonu sonucu
oluşmaktadır. Ursodeoksikolik asit safra asitlerinin %1-2’sini oluşturmaktadır (44).
Safra asitleri iki etki gösterir. İlki deterjan etkisi ile büyük yağ parçacıklarının pankreas
sıvısındaki lipaz enzimleri tarafından parçalanabilecek boyutta küçük parçalara
emulsifıye edilmesine yardım ederler. İkincisi yağ sindiriminin son ürünleri olan yağ
asitleri, monogliserol, kolesterol ve diğer lipidlerin barsak mukozasından taşınmasına
ve emilimine yardımcı olurlar. Bunu lipitlerle miçel adı verilen küçük kompleksler
oluşturarak yaparlar. Miçeller elektriksel yükleri nedeniyle çözünebilen maddelerdir.
Bu yapı intestinal mukozadan geçebilir ve lipidlerin absorbsiyonu sağlanmış olur.
Safra tuzlarının olmadığı durumlarda lipidlerin %40’ı bağırsaktan absorbe olamadan
atılır ve malabsorbsiyon meydana gelir.
21
Safra tuzlarının %94’ü ince bağırsağın başlangıç kısmında diffüzyon ve distal
ileumda aktif transport ile absorbe olur. Vena porta aracılığı ile karaciğere gelen safra
tuzları sonra tekrar safraya sekerete edilir. Bu şekilde safra tuzları feçesle atılmadan
önce 18 kez tekrar tekrar dolaşmış olurlar. Safra tuzlarının bu dolaşımına enterohepatik
dolaşımı adı verilir (41) (Şekil 15).
Şekil 15. Enterohepatik sirkülasyon (30)
Safra tuzları ile birlikte günde 1-2 gram kolesterol de safraya sekrete edilir.
Kolesterol distile suda neredeyse tamamen çözünmezdir. Safradaki safra tuzları ve
lesitin kolesterolle bir araya gelerek çözünür olan ultramikroskopik miçeller
oluştururlar. Safra, safra kesesinde yoğunlaştırıldığında safra tuzları ve lesitin de
kolesterol ile birlikte yoğunlaştırılmış olur. Böylece kolesterol çözücü bir solüsyon
içinde tutulmuş olur. Safradan aşırı miktarda suyun absorbe olması, safradan aşırı safra
tuzu ve lesitinin absorbe olması, safraya aşırı miktarda kolesterol salgılanması ve safra
kesesi epitelinin inflamasyonu gibi gerekli patolojik koşullar oluşursa kolesterol çöker.
22
Safradaki kolesterol miktarı kişinin besinlerle aldığı yağ miktarı ile ilişkilidir.
Çünkü hepatik hücreler kolesterolü yağ metabolizmasının bir ürünü olarak
sentezlerler. Bu sebeple uzun süre yağ oranı yüksek diyetle beslenenler safra taşı
gelişimi açısından risk grubundadırlar. Safra kesesi epitelinin inflamasyonu ise sıklıkla
düşük dereceli kronik enfeksiyona bağlıdır. Bu durum safra kesesi mukozasının
absorbsiyon özelliklerini değiştirerek kolesterolün solüsyonda kalmasını sağlayan su,
safra tuzları ve diğer maddelerin aşırı absorbsiyonuna neden olur. Sonuç olarak
kolesterol çökmeye başlar ve bozulmuş mukoza yüzeyinde ya da solubl bilirübin
glukuronidin bakteri enzimleri ile dekonjugasyonu sonucu oluşan küçük bilirubin
partikülleri üzerinde çok sayıda küçük kolesterol kristalleri oluşur. Kolesterol
taşlarının bu yolla oluştuğu düşünülmektedir (Şekil 16) (41).
Şekil 16. Safra taşı oluşumu (41).
23
Safra karaciğer tarafından sürekli olarak salgılanır. Safra üretimi vagal uyarı
ve safranın bikarbonat ve su içeriğini artıran sekretin hormonu ile artar (42). Safra
kesesi bir rezervuar görevi üstlenerek safranın depolanmasını ve yoğunlaştırılmasını
sağlar. Altmış ml hacmi olan safra kesesi 12 saatlik safra salgısını (yaklaşık 450 ml)
depolayabilir. Bunu sodyumun mukozadan aktif transportu ve bunu izleyen su ve
elektrolitlerin sekonder absorbsiyonu ile sağlar. Bu şekilde beş kata kadar safra
konsantre edilir (41). Safra kesesi 10 kata kadar safrayı konsantre edebilme yeteneğine
sahiptir (26).
Safra kesesinden safranın salgılanması, Oddi sfinkterinin gevşemesi ve safra
kesesi düz kasının kasılması ile mümkün olur. Besinlerin ağza alınması hem sinirsel
hem de hormonal etkilerle Oddi sfinkterinin direncinde bir azalmaya yol açar (42).
Duodenuma ulaşan yağ içeriği yüksek kimüs enteroendokrin hücrelerden
kolesistokinin hormonunun salgılanmasına neden olur (26).
Kolesistokininin yarılanma ömrü 2-3 dakika olup karaciğer ve böbrekte
metabolize edilir (30). Bu hormon safra kesesi kontraksiyonunu başlatan en önemli
uyarandır. Kolesistokininin yanı sıra vagal uyarı ve enterik sinir sistemindeki
asetilkolin salgılayan sinir lifleri de az miktarda safra kesesinin kasılmasına katkıda
bulunurlar. Sonuç olarak safra kesesinin kolesistokinin etkisiyle 300 mmH2O’ye
ulaşan basınçla kasılması ve Oddi sfinkterinin gevşemesi ile safranın duodenuma akışı
sağlanmış olur. Yemekte yeterli miktarda yağ varsa bir saat içerisinde safra kesesi
tamamen boşalabilir (Şekil 17) (30, 41).
24
Şekil 17. Karaciğer safra sekresyonu ve safra kesesi boşalması (41).
Ana safra kanalı ve sistik kanal bağlandığında safra yolları içerisindeki basınç
320 mmH2O’ya yükselir ve safra salgılanması durur. Eğer sistik kanal bağlanmayıp
açık bırakılırsa su geri emilerek saatler içerisinde safra yollarındaki basınç sadece 100
mmH2O’ya yükselir (42).
25
2.4. Bilirubin Metabolizması
Bilirubin HEM katabolizması sonucu meydana gelir. Günlük normal bilirubin
üretim oranı 4 mg/kg’dır. Bunun %20’si inefektif eritropoez ve sitokrom P-450 gibi
hemoproteinlerden oluşur. Bilirubinin %80’i yaşlanan eritrositlerin yıkımı sonucu
ortaya çıkan HEM kaynaklıdır (1). Dalakta yıkıma uğrayan eritrositlerin serbest
bıraktığı demir-porfirin veya hemoglobinin HEM grubu, serbest Fe+3 ve doğrusal bir
tetrapirol türevi olan bilirubini oluşturmak üzere indirgenir. Bu indirgenme işi
mikrozomal HEM oksijenaz enzimi ile HEM halkasının bölünerek biliverdin
oluşturulması ve bunun da biliverdin redüktaz yardımıyla bilurubine dönüştürülmesi
ile gerçekleşir. İndirgenme sonucu oluşan bu bilirubin nonkonjuge veya indirekt
bilirubin olarak bilinir. Konjuge olmamış bilirubin suda çözünmez, safra ya da idrar
ile atılamaz. Fakat yağda çözünebilir özellikte olması nedeniyle kan beyin bariyerini
ve plesentayı aşabilir. Unkonjuge bilirubin serum albuminine tutunabilir ve bu özelliği
ile albümin pek çok organı bilirubinin toksik etkilerinden korur. Daha sonra bilirubin
albümin vasıtası ile bir safra pigmenti olan bilirubin diglukuronide dönüşmek üzere
karaciğere taşınır. Karaciğerde bilurubin metabolizmasının üç evresi mevcuttur;
tutulum, konjugasyon ve safra içerisine ekskresyon. Hız kısıtlayıcı basamak son fazdır.
Bilirubin albümin bileşimi hepatik sinüzoidal kana geçip buradan fenestrasyonlar
aracılğı ile disse aralığına gelir. Bu aralıkta bilirubin albümin kompleksi ayrışır.
Sonrasında serbest bilirubin karaciğer hücresi plazma membranından geçerek hücre
içi bağlayıcı protein olan ligandine bağlanır. Hepatositlere alınan serbest bilirubin
uridin difosfat (UDP) glukronil transferaz enzimi ile glukronik asit ile konjuge edilir.
Bu şekilde bilirubin suda çözülebilen monoglukoronid ve diglukoronide dönüşmüş
olur. Bilirubinin bu formuna konjuge veya direkt bilirubin adı verilir (45).
Konjuge bilirubin daha sonra safra kanaliküllerine salınır. Gastrointestinal
traktusta bilirubin, intestinal bakterilerce ürobilinojenler olarak bilinen bir grup
bileşene dekonjuge edilir. Ürobilinojenler okside edilip enterohepatik dolaşıma
katılarak tekrar safraya salınır. Reabsorbe olan okside ürobilinojenler idrara özgü sarı
rengini ve gaytaya kahverengini veren renkli bileşiklerdir (30) (Şekil 18).
26
Şekil 18. Bilirubin üretimi, metabolizması ve atılması UDP: Uridin difosfat, UDPGA:
Uridin difosfat glukronik asit (1).
27
2.5. Tıkanma Sarılığı
Sarılık; serum bilirubin seviyelerinde yükselme sonucu sklera, dil frenulumu
ve derinin sarı renk alması halidir (30). Sarılık teriminin İngilizce karşılığı olarak
bilinen jaundice, sarılık anlamına gelen Fransızca kökenli “jaune” ve Yunanca kökenli
sarılık durumunu ifade eden “icterus” kelimelerinden türetilmiştir (1). Sarılık sıklıkla
karaciğer hastalığının belirtisi olmakla beraber hematolojik bozukluklara bağılı olarak
da oluşabilir (45). Normal serum bilirubin düzeyleri 0,5 ile 1 mg/dl arasındadır (1).
Kan bilirubin düzeyi 2,5 mg/dl üzeri olduğunda sklerada sarılık gözlemlenir (26, 30,
45). Bu değer 5 mg/dl’nin üzerine çıktığında kutanöz sarılık oluşur (30). Sarılığın
nedeni prehepatik, hepatik ve posthepatik olabilir (36). Prehepatik nedenler bilirubinin
karaciğere ulaşamadan oluşum ve taşınma aşamaları ile ilgili olup, unkonjuge bilirubin
artar, transaminazlar normaldir ve idrarda ürobilinojen gözlenmez. Hepatik nedenler;
tutulum, konjugasyon, ekskresyon ve drenaj aşamalarıyla ilgili olup nedene göre daha
fazla artan bilirubin formu değişir (46).
Posthepatik sarılık aynı zamanda tıkama sarılığı olarak da bilinir. İntrahepatik
veya ekstrahepatik safra kanallarının kısmi veya tam obstrüksiyonu sonucu oluşur (1).
Tıkanma sarılığında iki temel problem vardır. Bunlardan birincisi üretilen safranın
bağırsağa aktarılamaması ve bunun sonucunda enterohepatik dolaşımın bozulması,
ikincisi ise safra kanallarında basınç artışı sonucu safra reflüsü gelişmesidir.
Tıkanma sarılığına neden olan çok geniş bir patoloji grubu bulunmaktadır. En
sık karşılaşılan nedenler koledok taşları ve pankreas başı tümörleridir. Daha nadir
görülen sebepler arasında konjenital bilier atrezi, pankreatit, pankreatik psödokist ve
karaciğerin paraziter hastalıkları (Fasiola hepatika, Clonorsis sinensis, Dicrocoelium
dendriticum, Opisthorchis viverrini) bulunmaktadır.
28
2.5.1. Tıkanma Sarılığı Nedenleri
1- Safra taşları nedeniyle ana safra kanalı obstrüksiyonu:
Safra taşları GİS’in en sık karşılaşılan problemlerindendir. Otopsi serilerinde
safra taşı görülme prevelansı %11’den %36’ya kadar çıkmaktadır. Safra stazı, otonom
nöropati, kimyasal ve pH imbalansı, artmış bilirubin ekskresyonu, safra çamuru
oluşumu ve günlük iki gramın üzerinde artmış kolesterol salınımı taş oluşumuna neden
olan etkenlerdir (41, 47). Safra taşları safranın katı posasından oluşmaktadır.
İçerdikleri kolesterole göre kolesterol ve pigment taşları olarak ikiye ayrılır. Pigment
taşları da kendi içerisinde siyah ve kahverengi taşlar olarak ayrılır. Safra taşlarının
%80’i kolesterol, %15-20’si siyah pigment taşlarıdır (26).
Mirizzi sendromu adı verilen durumda sistik kanala yerleşen safra taşı ana safra
kanalını kısmi veya tam tıkayarak obstruktif sarılığa neden olabilir. Posthepatik sarılık
yapan nedenler arasında %0,4-1,4 sıklıkta görülmektedir (1).
Bu taşların ana safra kanalına düşmesi sonucu koledokolitiazis oluşur.
Kolelitiazis olgularının %6-12’sinde koledok taşı mevcuttur. Yaşlandıkça görülme
sıklığında artış meydana gelir. Batı toplumlarında duktal taşların büyük çoğunluğu
safra kesesinde oluşup koledoğa sistik kanal aracılığı ile düşmektedir. Bunlar sekonder
koledok taşları olup koledokta oluşanlara ise primer koledok taşları adı verilir. Primer
safra taşları daha çok biliyer staz ve enfeksiyonla ilişkili olup daha çok Asya
toplumlarında görülmektedir. Primer koledok taş oluşum nedenleri; papiller stenoz,
biliyer darlıklar, kitleler ve diğer taşlardır. Koledok taşları genellikle sessizdir ve
sıklıkla insidental olarak saptanırlar. Tam veya kısmi obstrüksiyona yol açarak kolanjit
veya pankreatit tablosuna yol açabilirler (26). Safra stazı ile intraduktal basınç yükselir
ve asendan bakteri kolanizasyonuna neden olur. Bu bakteriler karaciğer
sinüzoidlerinden sistemik dolaşıma geçerek kolanjit tablosuna neden olurlar.
Kolanjitin klinik belirtileri Charcot tarafından 1877 yılında tanımlandığı haliyle sağ
üst kadran ağrısı, sarılık ve ateştir (48). Bunlara mental durum değişiklikleri ve
hipotansiyon eşlik ediyorsa Reynould pentadı olarak bilinir. Bu ağır tablo biliyer
şokun sistemik manifestasyonudur (36).
29
2- Pankreasın bening ve malign tümörleri:
Pankreas başı tümörleri tıkanma sarılığının en sık karşılaşılan nedenleri
arasındadır. Pankreas kanserinin ilk işareti olarak sarılık görülmesi nadir değildir. (1).
3- Safra kanallarının tümörleri (kolanjiokarsinom) ve ampulla vateri tümörleri:
Kolanjiokarsinom safra yolu epitel hücrelerinden köken alan malign bir kök
hücre hastalığıdır. Prevalansı 0,5-1,2/100.000 kişi olup, erkeklerde daha sık karşımıza
çıkmaktadır. Cerrahi rezeksiyon ve karaciğer nakli en iyi tedavi seçenekleri
arasındadır. Cerrahi sonrası beş yıllık yaşam şansı %25-30 arasındadır.
Kolanjiokarsinomlar intrahepatik ve ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar olmak üzere
iki gruba ayrılır. Safra yolları obstrüksiyonuna neden olarak sarılık oluşturmaktadırlar.
Hastalarda halsizlik, bulantı-kusma, ağrı, sarılık ve sepsise kadar varan semptomlara
neden olabilmektedir (49).
4- Biliyer striktürler (postoperatif, safra taşı ilişkili, primer sklerozan kolanjit)
Günümüzde endoskopik aletlerin gelişmesi ve minimal invaziv cerrahi
yaklaşımlarla cerrahi komplikasyonlar ekstrahepatik kolestazın en sık nedeni olmaya
başlamıştır. Kliplere bağlı komplikasyonlar, iskemik kalmış duktal sistem ve
koledokta kalmış taşlar postoperatif erken dönem veya geç dönem tıkanma sarılığına
yol açabilmektedirler (26).
Primer sklerozan kolanjit ilk kez 1850’li yıllarda bahsedilen, prevelansı
1-16/10000 kişi arasında değişen, ülseratif kolitli hastalarda daha sık görülen bir
hastalıktır. Patogenez multifaktoriyel olup genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel
faktörler nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Sarılığın patogenezinde safra yolu epitel
hücrelerine lenfosit migrasyonu, kolanjiosit hasarı ve progresif fibrozis gelişmesi
vardır. Hastalığın insan lökosit antijenleri haplotipleri ile kuvvetli ilişkisi ve
ekstrahepatik otoimmun hastalıklarla birlikte görülmesi primer sklerozan kolanjitin
immun aracılı bir hastalık olduğunu desteklemektedir. Tanı anında en sık görülen
semptom halsizlik olup karın ağrısı, sarılık ve ateş de görülebilmektedir (50).
30
5- Konjenital hastalıklar:
Safra kanalı anomalileri (agenezis, hipoplazi, stenoz), koledok ve pankreas
kanalları ile duodenumun birleşim anomalileri, koledok kanalı kistleri, kistik fibrozis.
6- Enfeksiyöz kolanjiopatiler (Kist hidatik, Fasiola hepatika, ascariazis,
Clonorsis sinensis, Dicrocoelium dendriticum, Opisthorchis viverrini):
Karaciğere yerleşmiş Ekinokokus granulosus’un sarılık etiyolojisinde önemli
bir yeri vardır. Özellikle santral yerleşimli kist hidatik bası ve safra yollarına açılarak
tıkanma sarılığına neden olabilmektedir (26).
7- Kronik pankreatit (pankreas başı fibrozisi):
Kronik pankreatit genellikle tüm pankreası yaygın olarak tutmakla birlikte bazı
vakalarda fokal pankreatit şeklinde kendini gösterebilmektedir. Pankreas başını tutan
ve fokal fibrozise yol açan kronik pankreatit vakalarında koledokta genişlemeye neden
olan izo-hipoekoik pankreatik lezyonlar oluşabilir (51). Pankreas başı fibrozisi olarak
karşımıza çıkan bu durum tıkanma sarılığı etiyolojisinde rol oynayabilir.
2.5.2. Tıkanma Sarılığında Karaciğerdeki Değişiklikler
Safra yolu tıkanması sonucu bilirubin ve safra asitleri metabolizmasındaki
değişikliklere ek olarak karaciğerin diğer önemli fonksiyonlarında birçok değişiklik
olmaktadır. Kolestaz; kaşıntı, sarılık, karaciğer yetmezliği ve hatta ölüme kadar
uzanan geniş bir spektrum gösterebilir. Karaciğer biyopsisinde safra pigmentlerinin
hepatositlerde ve safra kanalı epitelinde depolandığı görülür. Kolestazda temel patoloji
safra akımının engellenmesidir. Bu engellenme ister hepatositlerde isterse safra
duktuslarında olsun sonrasında gelişen patofizyolojik süreçler aynıdır (46). Hepatik
kan akımı azalır, portal venöz basınç artar ve hücre düzeyinde mitokondriyal
bozulmalar meydana gelir.
Önemli antioksidanlardan glutatyon ve ubikinon azalır. Mitokondriyal elektron
taşıma sisteminde fonksiyon bozukluğu ve lipid peroksidasyon ürünlerinin arttığı
31
gözlemlenir. İmmün mediyatörlerden TNF-α, IL-6, IL-8 kompozisyonlarında artma
gözlenir. Safra asitlerinin salgılanmaması miçel formasyonunun oluşmamasına yol
açar. Bu durum yağların emilimini bozduğu gibi yağda eriyen A, D, E, K
vitaminlerinin emilimini de azaltır (52–54). Safra içine salınması gereken solütler
hepatositlerde birikir ve hücre fonksiyonlarını sekteye uğratırlar. Bu solütlerden
kolestazı belirlemede en duyarlı olanları safra asitleridir. Daha bilirubin düzeyleri
kanda yükselmeden bu safra asitlerinin kanda arttığı tespit edilebilir. Biyokimyasal
analizlerde alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil transpeptidaz (GGT), 5’ nükleotidaz
ve lösin aminopeptidaz artmıştır (46). Tıkanma sarılığında albumin, fibrinojen,
protrombin, haptoglobülin, transferrin, seruloplazmin ve pıhtılaşma faktörleri V, VII,
IX, X’un içinde bulunduğu protein sentezinde bozulma meydana gelmektedir. Kupffer
hücrelerinin şişmesi sinüzoidal kan akımı engelleyerek yama tarzı karaciğer nekrozuna
yol açabilir (55).
Karaciğer histopatolojisinde akut dönemde öncelikle kanaliküler kolestaz ve
portal kanal değişiklikleri meydana gelir. Akut tıkanıklıkta mikroskobik olarak
görülen ilk değişiklik sentrilobüler zonda başlayan karaciğer lobülündeki safra
akümülasyonudur. Bu durumu parankimal ve periportal ödem takip eder. Bu ödeme
portal traktın periferinde safra kanaliküler proliferasyonu eşlik eder. Muhtemelen safra
ekstravazasyonuna cevap olarak periportal inflamatuar hücre akümülasyonu
gözlemlenir. Bunlar PMNL ve polimorfonükleer nötrofillerdir (PMNs). Tıkanma
sarılığında periferal duktal proliferasyon en önemli karakteristik değişikliktir. Eğer
duktal proliferasyon yoksa obstruktif karaciğer hastalığı tanısından uzaklaşılır. Safra
kanallarının duvarında PMNL’ler görülse de lümen içerisinde gözlenmez. Zaman
geçtikçe çözülmeyen tıkanma sarılığında safra; safra kanllarında, kanaliküllerde ve
hatta parankimde safra gölleri halinde birikebilir. Hepatositlerdeki akümülasyon
hücrelerin şişmesine ve sitoplazmaların açık renk alarak berraklaşmasına neden olur.
Bu durum kuş tüyü dejenerasyonu (feathery degeneration) olarak adlandırılır (8).
Deterjan etkisi olan safra asitlerinin retansiyonu hepatoselüler hasara ve hatta
nekrotik veya apoptotik hücre ölümüne yol açabilir. Bu durum Kupffer hücre
aktivasyonuna neden olur. Uzun süreli kolestazda köpüklü, safra yüklü Kupffer
hücreleri görülebilir. Hipertrofik Kupffer hücreleri ölen parankimal hücreleri ve
serbest kalan kanaliküler safra tıkaçlarını fagosite ederek Kupffer hücre
32
bilirubinostazisine neden olur (Şekil 19) (56). Obstrüktif karaciğer hastalıklarında
parankimdeki safra gölleri neredeyse patognomonik kabul edilir. Fakat duktal safra
görülmesinin spesifitesi nisbeten düşüktür. Duktal safra akümülasyonu sepsiste ve
bazı ilaç reaksiyonlarında da görülebilir. Tamamen oturmuş tıkanma sarılığında
kanaliküler veya duktal kolestaz, safra kanalikül proliferasyonu, portal ödem ve portal
PMNs görülür. Tedavi edilmezse portal fibrozis oluşur ve nihayetinde biliyer siroz
gelişebilir. Uzun süren obstrüksiyonlarda safra kanalları gözden kaybolur. Tıkanma
sarılığında hepatoselüler safra birikimi hariç karaciğer lobülü etkilenmez (8).
Şekil 19. Hepatosit, kanaliküler ve Kupffer hücrelerinde görülen bilirubinostazis (H&E)
(56).
33
2.6. Bakteriyel Translokasyon
Bakteriyel translokasyon canlı mikroorganizmaların intestinal lümenden
MLN’ye ve diğer ekstraintestinal organlara göç etmesi olarak tanımlanır. Bakteriyel
translokasyon; hemorajik şok, intestinal obstrüksiyon, majör yanık, ciddi travma,
tıkanma sarılığı, siroz, intestinal radyasyon, immun supresyon gibi yükselmiş gram
negatif bakteriyel enfeksiyon ve multiorgan yetmezliği ile ilişkili durumlarda artar (7).
Bakteriyel translokasyonun MLN’de karşılaşılan makrofajlardan sitokin yanıtını
başlatabileceği öne sürülmüştür. Belirli koşullarda bu durum septik morbiditenin
gelişmesine neden olabilir (57). Yeni kanıtlar bakterilerin zorunlu olarak intestinal
bariyerden geçmelerine gerek olmayabileceğini göstermiştir. Bağırsak duvarında
üretilen inflamatuar bileşiklerin veya bağırsağın toksik ürünlerinin translokasyonu
sistemik semptomlardan sorumlu olabilir. Bu düşünce bakteriyel translokasyonun
tanımını bağırsak geçirgenliği ile ilişkili olarak sadece canlı bakterilerin değil aynı
zamanda endotoksinlerin veya antijenlerin bağırsak lümeninden dolaşıma geçerek
sistemik inflamasyon ve uzak organ hasarına neden olması olarak genişletti (58).
Sağlam intestinal mukoza lümen içindeki bakterilere karşı defansif bir bariyer olarak
fonksiyon görmektedir. Predispozan faktörler nedeniyle bu bariyer bozulduğunda
bakteriyel translokasyona zemin hazırlanmış olur. Günümüze kadar olan kanıtlar
bakterilerin intestinal lümenden transmukozal geçişlerinin çoğunlukla ince
bağırsaklarda gerçekleştiğini göstermiştir (59). Çoğu septik komplikasyonların
GİS’den kaynaklandığı ve bakteriyel taranslokasyonun bunda aracı bir mekanizma
olarak işlev gördüğü düşünülmektedir. Çoğu hayvan deneylerinde bu konsepti
destekler nitelikte kanıtlar sunulmuştur. Nazokomial enfeksiyonların sıklıkla
Escherichia coli (E.coli) gibi GİS kökenli organizmalardan kaynaklanması bu hipotezi
destekler niteliktedir (57).
34
2.6.1. Barsak Florası
Normal intestinal floranın patojen mikroorganizmalara karşı koruyucu özelliği
mevcuttur (60). İnsan intestinal mikroflorası 1014’ten fazla ve 300 ile 500 arasında
değişen bakteri türüne ev sahipliği yapar. Lüminal çevrenin bakteri kolonizasyonuna
uygun olmaması ve fazik itici motor aktivite nedeniyle üst gastrointestinal trakt sadece
birkaç bakteri türünü barındırabilir. Jejunumda alfa-hemolitik streptokok ve laktobasil
gibi fakültatif anaerop gram pozitif mikroorganizmalar bulunmaktadır. İntestinal
kanalın distaline ilerledikçe mikroorganizmaların tür ve sayılarında artış görülür. Canlı
mikroorganizmaların yaşaması için uygun ortama sahip olan kolonda çok yüksek
konsantrasyonda bakteri bulunmaktadır. Bunun nedeni aslında fekal içeriğin yaklaşık
%60’ının bakterilerden oluşmasıdır. Barsak florasındaki aerob mikroorganizmaların
anaeroplara oranı 1/1000’dir. Normal barsak florasının % 99’undan fazlasını anaerop
bakteriler oluşturmaktadır. Anaerop bakterilerin içinde patojen olmayanlardan başka
insanda hastalık etkeni olabilecek anaerop türler de vardır. Bifidobacterium türleri ve
Bacteroides fragilis’in bir gr gaytadaki miktarı 1010-1011 kadardır. Buna karşın aerop
bakterilerden enterobakterilerin sayısı 106-107 dir (58, 61) (Şekil 20).
Şekil 20. GİS bölgelerine göre bakteriyel flora konsantrasyonları (62).
35
Anaerob mikroorganizmaların oranı aeroblara göre 10/1’den 1000/1’e kadar
ulaşmasına rağmen anaerob bakterilerin deneysel olarak bakteriyel translokasyona
uğramaları çok zordur. Duffy ve arkadaşlarının anaerob bakterilerin epitelyal
hücrelere adezyonunu göstermelerine rağmen anaerobların bakteriyel translokasyona
daha az uğramalarının mekanizması açık değildir. Bu durumun nedeni epitelyal
hücrelere tutunarak fagositoza direnç göstermeleri veya makrofajlarca intrasellüler
parçalanmaya daha yatkın olmaları olabilir. Bakteriyel translokasyona konu olan
mikroorganizmalar çoğunlukla E.coli, Klebsiella pneumonia, enterobakterler,
enterokoklar, laktobasiller, Pseudomonas aeruginosa ve stafilokoklardır.
Translokasyona uğrayan bakteriler intrasellüler patojenler olduğu için fagositoza karşı
direnç gösterirler. Bu bakteriler lökositlerin içinde çoğalabilirler ve lökositlerin
dışında da canlılıklarını sürdürebilirler (59). Sonuç olarak normal flora patojen
mikroorganizmaların bağırsakta kolonizasyonunu ve translokasyonunu engeller. Mide
asiditesi, safra salgısı, peristaltizm ve intestinal immunglobulin A (IgA) üst GİS’in
rölatif sterilitesini devam ettiren en önemli etkenlerdir. Bu fonksiyonları bozan
etkenler bakteriyel aşırı çoğalmaya sebebiyet vererek bakteriyel translokasyona zemin
hazırlarlar (1).
2.6.2. Bakteriyel Translokasyona Etki Eden Faktörler
Bakteriyel translokasyonda rol oynayan mekanizmalar üç ana başlık altında
toplanabilir.
2.6.2.1. Bakteriyel Aşırı Çoğalma
İntestinal bakteriyel aşırı çoğalma bakteriyel translokasyonda en önemli
mekanizma olup bakteri popülasyonundaki bu artış; mukozal bariyerde bozulma ve
permeabilitede artış olmamasına rağmen bakteriyel translokasyona yol açar (63, 64).
Normal flora; besin miktarı ve kompozisyonu, çevresel etkenler, alkol ve
ilaçlar gibi pek çok faktörden etkilenir (65, 66). Aynı zamanda GİS’in farklı
bölgelerinde PH, peristaltizm, redoks potansiyeli, bakteriyel adezyon, bakteriyel
kooperasyon ve antagonizm, musin sekresyonu, diyet ve ulaşılabilir besin gibi
36
faktörlerin farklı olması bakteri oranın farklı olmasına neden olur (67). Proksimal ince
bağırsak normalde sıvı mililitresi başına 104’ten az bakteri içerir. Bu bakteriler arasında
anaerobik bacteroides grubu bulunmaz ve koliform bakteriler de çok az oranda
bulunurlar. Çoğu yazar bakteriyel aşırı çoğalmayı bir ml proksimal jejunal aspiratta
105’ten fazla bakteri bulunması olarak tanımlar (65). Bakteriyel aşırı çoğalmayı
engellemeye yönelik konakta bazı mekanizmalar mevcuttur: Normal flora
kolonizasyon direnci ile patojen bakteri popülasyonunun aşırı çoğalmasını engeller,
antegrad peristaltizm mikroorganizmaların mukozaya tutunmalarını engeller, gastrik
asit ve safra pek çok mikroorganizmayı mide ve duodenumda parçalar, ince
bağırsaklarda proteolitik enzimler mikroorganizmaların parçalanmalarına yardım
eder, mukus katmanı bakterileri hapseder ve intakt ileoçekal valv kolondan retrograd
bakteri translokasyonunu engeller (68). Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı,
intestinal staz, beslenme değişiklikleri ve pekçok nedenle normal barsak florasının
değişikliğe uğraması bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olabilir. Berg ve Garlington
fareler üzerinde yaptıkları bir çalışmada çekum florasını doğrudan mide içerisine
inoküle ettikten sonra bir hafta boyunca MLN kültürlerinde üreme saptamışlardır. İlk
hafta yerli flora bu yükselişi antagonize edecek zamanı bulamayıp bu bakteri türlerinin
farelerin mide-barsak kanalında aşırı çoğalmalarına engel olamamıştır ancak ekolojik
denge sağlandıktan sonra MLN örneklerinde bakteri üretilemediğini bildirilmişlerdir
(64).
Antibiyotik kullanımına sekonder ekolojik dengenin bozularak belirli bir
endojen veya eksojen bakteri gurubunun aşırı çoğalmasına model oluşturmak amacıyla
Berg ve arkadaşlarının fareler üzerinde yaptığı başka bir çalışmada dört gün boyunca
farelerin içme suyuna penisilin-G konulmuş, fareler değişik zamanlarda sakrifiye
edilerek çekum ve MLN kültürleri alınmış, çekumda zorunlu anaeroblar 1000 kat
azalırken enterobakterilerin sayısında 10000 kat artış tespit edilmiştir. Yazarlar bu
durumu enterobakterilere antagonistik olan endojen mikrofloranın penisilin tedavisi
ile ortadan kaldırılmasına bağlamışlardır. Bu duruma paralel olarak MLN
kültürlerinde de enterobakter üremeleri saptanmıştır. Penisilin tedavisi kesildikten
sonra 31. güne kadar MLN kültürleri negatifleşmemiştir. Yalnızca dört gün verilen
penisilin tedavisinin mide bağırsak ekolojisini uzun bir süre devam edecek kadar ciddi
37
düzeyde bozabileceği gösterilmiştir. Benzer sonuçlar klindamisin ve metranidazol
kullanıldığında da elde edilmiştir (69).
2.6.2.2. Konakçı İmmün Defans Mekanizmaların Bozulması
Peyer plakları ince bağırsağı çevreleyen lenf dokusu plaklarıdır. Lenf
folikülleri, lamina propria lenfositleri, mezenterik lenfoid hücreler ve IgA’dan
oluşurlar. Antijenik uyarı ile oluşan T ve B lenfositler peyer plaklarını terk ederek
MLN‘ye oradan da lenfatik kanallar aracılıyla vücudun çeşitli bölgelerine giderler.
Sistemik immun yanıtın bir parçası olan IgA ise mukozadaki B lenfositler tarafından
üretilir ve sekretuar immunglobulin A (sIgA) olarak lümene salınır. İntestinal lümene
IgA salgılanması bakteriyel invazyona karşı ilk savunma hattını oluşturur. IgA
bakterilerin barsak yüzeyine adezyonunu ve fagositozu önlemektedir. Bu durum lokal
immünitenin bakteriyel translokasyonu engellemesini sağlar (70). Mukozal
sekresyonlar IgA’dan zengindir. SIgA bakteriyi efektif olarak bağlayıp mukozaya
geçişini ve kolonize olmasını önlemekle kalmayıp aynı zamanda toksinleri ve
enfeksiyöz mikroorganizmaları nötralize eder ve IgA’ya bağlı antijenlerin ve
bakterilerin aktif olarak lamina propriadan lümene taşınmasına aracılık eder (71).
Travma, açlık ve cerrahi sonrası en önemli immun değişiklik IgA düzeyinin
azalmasıdır (72). Bu durum bakteriyel translokasyona zemin hazırlar.
T hücre bağımlı immünitenin bakteriyel translokasyondaki rolünü araştırmaya
yönelik Owens ve Berg’in yapmış olduğu bir çalışmada konjenital atimik farelerin
MLN, dalak, karaciğer ve böbrek kültürlerinde %50 oranında E.coli ve laktobasillerin
çoğunlukta olduğu canlı bakterilerin ürediği gösterilmiştir. Oysa heterozigot farelerde
(fenotipik olarak timusa sahip olanlar) bu oran %5,2 olarak bulunmuştur. Aynı
çalışmada bir günlük farelerden alınan timuslar ekstrakt haline getirilerek 21 günlük
farelere subkutan olarak sağ üst flank bölgesinden enjekte edilmek suretiyle timus
nakli gerçekleştirilmiş, bu farelerden beş hafta sonra alınan kültürlerde üreme oranı
%50’den %7,8’e gerilemiştir. Bu durum timus nakli ile eski haline dönen T hücre
bağımlı immünitenin bakteriyel translokasyona engel olduğunu göstermiştir (73).
38
2.6.2.3. İntestinal Mukozal Bütünlüğün Bozulması
Bağırsak bariyeri patojen bakterilere ve toksik materyallere karşı önemli bir
savunma görevi görür. Bağırsağın mukozal bariyerini kolumnar epitel hücre tabakası
ve bunların arasına yayılmış olan goblet hücreleri, lenfositler ve M hücreleri gibi özel
hücreler oluşturur. Normal epitel hücresinin yapı ve fonksiyonunun ve sıkı
bağlantılarının korunması mikroorganizmaların transepitelyal ve transsellüler göçünü
engeller (74). Bağırsak bariyerini bozan bazı patolojiler hemoraji, iskemi, intestinal
obstrüksiyonlar, yanıklar, travmalar, bakteriyel enfeksiyonlar, radyasyon, crohn ve
ülseratif kolit gibi inflamatuvar hastalıklar, sitotoksik ajanlar ve tıkanma sarılığı olarak
sıralanabilir. Bunlar arasında iskemi-reperfüzyon hasarı önemli bir yer tutar.
Hipovolemik ve kardiyojenik şokta kan daha çok beyin ve kalp gibi hayati organlara
yöneleceğinden splanknik yatakta vazokonstriksiyon olur ve intestinal kan akımı
azalır. Mukozal bariyerin bozulması ile intestinal geçirgenlik artar, bakteri ve
endotoksinler sistemik dolaşıma geçerler. Hemorajik şok, yanık, sepsis ve
endotoksemi durumlarında barsak kan akımının zayıflığı bakteriyel translokasyona
zemin hazırlar (75, 76).
2.6.3. Bakteriyel Translokasyonun Mekanizması
1. Basamak: Oral antibiyotik kullananlarda olduğu gibi endojen bakteriler
MLN’ye geçerler ancak genellikle sistemik yolla başka dokulara geçemezler. Sağlam
immun sistem tarafından bu düşük düzeydeki bakteriler ortadan kaldırılarak
enfeksiyonun yayılması engellenir ancak virulansı yüksek bakterilerin
translokasyonunda ise konakçı immun sistemi yetersiz kalabilir ve bakteri diğer
dokulara geçebilir.
2. Basamak: Translokasyonla MLN’ye ulaşan bakterilerin KC, dalak ve
böbrek gibi diğer dokulara ulaşmasıyla gerçekleşir. İkinci basamak konak immun
sistemindeki zayıflığa bağlı gelişir. Bu basamakta transloke olan bakterilerin
virülansına göre enfeksiyon konakçı immun sistemi tarafından sınırlandırılabilir.
39
3. Basamak: Bu aşamada translokasyona uğrayan bakteriler kan ve periton
boşluğu gibi bölgelere sistemik yayılım gösterirler. Konakçı, bu dönemdeki sistemik
enfeksiyonu yenebileceği gibi mide-barsak lümenindeki bakteriyel aşırı çoğalmanın
derecesine, immun yetmezliğin şiddetine, mukozal harabiyetin yaygınlığına ve
bakterinin patojenik özelliklerine bağlı olarak septik şoka da girebilir (77).
2.7. Tıkanma Sarılığı, Bakteriyel Translokasyon, Endotoksemi İlişkisi ve Sitokin
Yanıtı
RES doku makrofajlarından oluşan bir immün hücre topluluğudur. Başlıca
bulundukları yerler karaciğer, dalak, akciğer ve kemik iliğidir. Bakteriler,
endotoksinler, immun kompleksler ve hücre debrisleri gibi materyallerin ortadan
kaldırılmasından sorumludurlar. Yapılan çalışmalarda tıkanma sarılığını takiben RES
fonksiyonlarının bozulduğu gösterilmiştir (2, 3). RES aktivitesinin %80-90’ından
karaciğerdeki Kupffer hücreleri sorumludur. RES fonksiyonu tıkanma sarılığı, travma,
cerrahi ve sepsis gibi durumlarda baskılanır. RES işlevini kaybettiğinde GİS kaynaklı
endotoksin absorbsiyonu kaçınılmaz olur (3). Tıkanma sarılığı olan hastalarda
morbidite ve mortalitenin esas sorumlusu endotoksemidir. Endotokseminin
oluşmasındaki iki ana nedenden birincisi bakteri ve toksinlerinin portal dolaşıma
geçişine neden olan GİS bariyer işlevinin yürütülememesi, ikincisi ise yukarıda
anlatılan mononükleer fagositik fonksiyondaki bozukluktur (78).
Safra tuzları antibakteriyel özellikleri yanında endotoksinler üzerine deterjan
etkisine sahiptirler (79). Yapılan araştırmalar oral safra tuzu verilmesiyle
endotokseminin azaltılabileceği göstermiştir. Lorenzo ve arkadaşlarının yapmış
olduğu bir çalışmada asitli sirotik sıçanlara oral safra tuzları verilmesinin bakteriyel
aşırı çoğalmayı elimine ederek endotoksemiyi ve bakteriel translokasyonu azaltıp
sıçanların hayatta kalma oranını artırdığı gösterilmiştir (80, 81). İntestinal lümen içine
safra akımının kesilmesi bağırsakta değişikliklere ve mukozal hasara yol açmaktadır.
Safranın çeşitli komponentlerinin (IgA, fosfolipidler ve bilirubin) farklı farklı
görevleri vardır. Yapılan çalışmalarda safranın, enterositlerin bakterilerce
invazyonuna karşı inhibitör rol oynadığı gösterilmiştir (82). SIgA eksternal vücut
sıvılarındaki baskın Ig’dir. IgA selektif olarak safra içine verilir (83). Tıkanma sarılığı
40
olan hastalarda endotokseminin nedenlerinden biri de bu fonksiyonun bozulmasıdır
(78). Tıkanma sarılığı olan hastalarda safra tuzlarının safra yollarındaki akışı kesintiye
uğrar. Buna bağlı olarak kan safra bariyeri bozulur ve bağırsak duvarında geçirgenlik
artar. Anormal çalışan immün sistem ile birlikte RES fonksiyonlarında bozulmalar
meydana gelir. Hümoral immünitenin opsonizasyon ve bakteriyostatik aktivitesinde
azalma görülmesi ile gram negatif bakteriyemi ve endotoksemi gelişir (4).
Obstruktif sarılıkta immün yanıtı hızlandıran, ince bağırsaklardaki enterosit ve
mukozal immün hücreleri aktifleştiren Majör Histokompatibilite Kompleksi (MHC)
sınıf II HLA-DR’dir. Aktivasyonun başlangıcı net olmamakla birlikte bakteri, antijen
ve endotoksinlerin mukozal immun hücreler ve enterositler ile direkt temasının etkili
olduğu düşünülmektedir. Bu noktadan sonra T helper hücrelerinden TNF-α ve
interferon gamma (IFN-γ) salınır. TNF-α ve IFN-γ, intestinal villuslardaki geçirgenliği
artırır. Sonuçta ince bağırsak epitel dizisindeki devamlılık sekteye uğramış olur. Bu
nedenle buradaki hücreler lamina propriadaki lenfositler tarafından antijenik yapılar
olarak algılanır. Oluşan immun yanıt nedeniyle ince bağırsak mukozasında doku hasarı
meydana gelir. Tüm bu olaylar dizisi bağırsak bariyer fonksiyonun bozulmasına yol
açar (84).
Jing-Yan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada TNF-α, IFN-γ, IL-6 ve IL-8
düzeylerinin serum bilirubin seviyeleri ile korele olarak arttığı ve bu artışın karaciğer
hücrelerindeki inflamasyondan sorumlu olduğu öne sürülmüştür (85).
Kobayashi ve arkadaşlarının yapmış olduğu başka bir çalışmada biliyer atrezili
hastaların serumlarında proinflamatuar sitokinlerden IL-1 ve IL-6 seviyelerinde artış
olduğu gösterilmiştir (86).
Sonuç olarak tıkanma sarılığı; safra tuzlarının luminal akımının engellenmesi,
RES fonksiyon bozukluğu, serum opsonin aktivitesi ve bakteriyostatik kapasitede
azalma, proinflamatuar sitokinlerin dolaşıma salınması, bağırsak duvarında oluşan
oksidatif hasar nedeniyle barsak mukoza yapı ve fonksiyonlarının bozulması gibi
patolojilere yol açarak endotoksemi ve barsaktan bakteriyel translokasyona neden olur
(3).
41
2.8. Tıkanma Sarılığında İnflamasyon Mediyatörleri: Sitokinler
Tümör Nekroz Faktör-α (TNF-α) yaralanma ve infeksiyon gibi streslere
yanıt sırasında hızla mobilize olan ve ardından gelen inflamatuar yanıt için de güçlü
bir mediyatör olan bir sitokindir. TNF-α öncelikli olarak makrofajlar, dendritik
hücreler ve T lenfositler gibi immün hücrelerde sentezlenir ancak immün olmayan
hücrelerin de az miktarda bu sitokini sentezlediği bildirilmiştir. Makrofajlardan
sentezlenmesinde en kuvvetli uyaran lipopolisakkaritlerdir (LPS). T lenfositler ve
doğal öldürücü (NK) hücreler IFN-γ üreterek TNF-α salınımını arttırırlar. TNF-α
koagulasyon aktivasyonu, hücre göçü ve makrofaj fagositozuna aracılık eder ayrıca
adezyon molekülleri, prostoglandin E2, trombosit aktifleştirici faktör,
glukokortikoidler ve eikazonoidlerin ekspresyonunu artırır. Yarılanma ömrü 15-20
dakikadır (26).
İnterlökin-1 (IL-1) tanımlanan ilk interlökindir ve 11 üyesi vardır. IL-1
memeli vücudundaki neredeyse tüm hücreleri etkiler ve enfeksiyöz, otoimmün,
otoinflamatuvar ve dejeneratif süreçler dahil olmak üzere birçok inflamatuvar sürece
aracılık eder. Makrofajlar, monositler, nötrofiller, B ve T lenfositler, NK hücreler,
dendritik hücreler, keratinositler, fibroblastlar, endotel hücreleri ve enterositler dahil
olmak üzere pek çok hücre tarafından sentezlenir. Ateşe aracılık eder, lökosit
güçlendirilmesini, yapışmayı ve göçü artıran bir pirojendir (30).
İnterlökin-6 (IL-6) yanıklar, büyük cerrahi, sepsis ve septik şoktaki gibi doku
hasarından sonra yüksek konsantrasyonlarda bulunan 21 kDa’lık bir glikoproteindir.
Monositler, makrofajlar, dendritik hücreler, lenfositler, endotel hücreleri, fibroblastlar
ve düz kas hücreleri dahil olmak üzere çok çeşitli hücreler tarafından üretilir. IL-6
üretimi, LPS, IL-1, TNF-α, trombosit aktive edici faktör ve reaktif oksijen
metabolitleri gibi bir dizi uyarıya yanıt olarak aktive edilir. IL-6’nın TNF-α ve IL-1 ile
birlikte sinerjistik etki göstererek konsantrasyonlarının zirveye ulaştığı ve yaralanma
şiddeti, cerrahi stres, septik şok ve mortalite ile ilişki gösterdiği ortaya konulmuştur.
IL-6 inflamasyonda PMNL aktivasyonunu artırır, kardiyak depresyona yol açarak
doku ve organ malperfüzyonunu şiddetlendirir. Tüm bu etkilerle uzak organ
hasarından sorumlu tutulmaktadır (26, 30).
42
İnterlökin-8 (IL-8) güçlü kemoatraktan özellikli bir sitokin olup kemokinler
olarak bilinen yaklaşık 40 sitokinin küçük süper ailesinin bir üyesidir. Güçlü bir
nötrofil çekici ve uyarıcısıdır. Buna ek olarak IL-8 nötrofil degranulasyonunu uyarır,
adezyon moleküllerinin ekspresyonunu düzenler ve reaktif oksijen radikallerinin
üretimini arttır. Monositler, makrofajlar ve endotel hücreleri tarafından üretilir. IL-6
ile birlikte IL-8 uzak organ hasarında etkili prediktif mediatörlerdir (26, 30).
2.9. Hypericum perforatum (Sarı Kantaron)
Sarı kantaron (Hypericum perforatum) dünya çapında 400 türü bulunan
Hypericum cinsinin bir üyesidir (87). Avrupa, Batı Asya, Kuzey Afrika, Madeira ve
Azorlar adalarına özgüdür ve dünyanın birçok yerinde, özellikle Kuzey Amerika ve
Avustralya’da doğal olarak yetiştirilmeye başlanmıştır. Ülkemizde Marmara,
Karadeniz, Ege, Orta ve Doğu Anadolu, Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu
Bölgelerinde yayılış göstermektir (88). Türkiye’de 89 türü bulunan sarı kantaron; kılıç
otu, mayasıl otu, kan otu, yara otu, binbirdelik otu olarak da bilinen sarı renkli bir
bitkidir. Işığa tutulduğunda yapraklarının üzerindeki noktalar halindeki yağ
guddelerinin delikli görünmesi nedeniyle binbirdelik otu (millepertuis perforé),
sıkıldığında çiçeğinden kırmızı boya akması nedeniyle de kan otu adı halk arasında
yaygın olarak kullanılmıştır (Şekil 21). Tarla, yol kenarı, orman çevresinde, tepelerde
ve çayırlarda temmuzdan eylül ayına kadar çiçek açan şifalı bir bitkidir. Boyu bir
metreye kadar ulaşabilir, çok senelik ve otsudur. Yapraklar 10-35 mm uzunlukta, elips
biçiminde ve hemen hemen sapsızdır (89) (Şekil 22). Çiçek beş parçalı, taç yapraklar
altın sarısı renkli, kenarları siyah benekli gudde tüyleri ile çevrilidir. Stamenler çok
adette ve üç demet halinde toplanmıştır.
Bitki Avrupa Ülkelerinde çoğunlukla St. John wort olarak bilinmektedir.
Rivayetlere göre bitkinin ismi Yahya (Johannas) peygamberden gelmektedir. İncil’de
geçen bir olaydan ötürü Yahya Peygamber Hıristiyanlar için mucizevi bir bitki
getirmiştir. Bu bitki H.perforatum’dur. Bu ismi kuzey yarımkürede St. John (Aziz
Yahya) bayramı olan 24 Haziran’da bitkinin çiçek açması ve toplanması nedeniyle
almıştır (90). Diğer bir rivayet ise haçlı seferleri sırasında yaralanan St. John
şövalyelerinin yaralarının tedavisi bu bitki ile yapıldığından bu ismi aldığı şeklindedir
(89).
43
Şekil 21. Sarı kantaron yapraklarının üzerindeki noktalar halindeki yağ guddelerinin
delikli görünümü; binbirdelik otu (millepertuis perforé) (91).
Şekil 22. Hypericum perforatum'un görünümü (92).
44
Hypericum Perforatum Sıvı Ekstraktı
Ekstraksiyon bitkinin uygun bir çözücüde optimum koşullarda çözülerek etkin
maddelerin elde edilmesiyle çözücünün uzaklaştırılması prensibine dayalı bir işlemdir.
Ekstrakt bitkinin yoğunlaştırılmış sıvı halidir. Yapılan işlemlerin sonunda bir ton sarı
kantaron bitkisinden yaklaşık 10-30 litre özüt elde edilir. Ekstrakt elde etmede dikkat
edilecek en önemli husus bitkinin nasıl kurutulacağıdır. Etken maddelerin
bozulmaması için bitkinin toprak üstü kısmı güneş ışığına maruz bırakılmadan düşük
ısılarda kurutulur. Ekstraksiyon için kullanılan çözücülerden bazıları; n-heksan, etil
asetat, 2-propanol ve etanoldür. Bu solventlerle ekstraksiyon işlemi yapıldıktan sonra
etken maddeler ayrıştırılır. Son olarak distilasyon işlemi ile etanol ortamdan
uzaklaştırılarak etken maddelerin suya entegrasyonu sağlanır (93).
Hypericum Perforatum’un Biyolojik Aktif Bileşenleri
Bitkinin toprak üstü kısmı altı ana grup bileşenden oluşur; naftodiantron,
floroglusinoller, flavonoidler, biflavonlar, fenilpropanlar ve proantosiyanidinlerdir
(94). Floroglusinol grubuna ait olan hiperforin %0,4-4,5 ve adhiperforin %0,2-1,8
oranlarında bitkinin çiçek ve dallarında bulunur (95). Hiperforinin molekül ağırlığı
536.797 g/mol olup kapalı moleküler formülü C35H52O4’tür. Adhiperforinin ise
molekül ağırlığı 550.824 g/mol olup kapalı moleküler formülü C36H54O4’tür (Şekil
23). Hiperforinin siklooksijenaz-1 ve lipooksijenaz-5 üzerine ikili inhibitör olarak rol
oynadığı ve eikozanoidlerle ilgili alerjik ve inflamatuvar hastalıklarda terapötik
potansiyele sahip olduğunu ortaya koyan çalışmalar mevcuttur (96).
Şekil 23. Hiperforin ve adhiperforin kimyasal yapısı (97).
45
Naftodiantron miktarı %0,03-0,3 arasında olup bitkinin çiçek ve
tomurcuklarında yoğunlaşmışlardır (95). Bu gruptaki en önemli bileşenler
hiperisinlerdir (Şekil 24). Bitkiden izole edilen diğer naftodiantron türevleri
psödohiperisin, protohiperisin ve psödoprotohiperisindir. Stabil olmayan yapılarından
dolayı protohiperisin ve psödoprotohiperisin daha kararlı ürünler olan hiperisin ve
psödohiperisine dönüşürler (13). Hiperisin ve psödohiperisin protein kinaz C'yi inhibe
eder ve memeli hücrelerine karşı antiproliferatif aktivite gösterir. Bu etkinlik
hücrelerin viral enfeksiyon sırasında protein kinaz C ile fosforilasyonunun
inhibisyonundan kaynaklanır (98). Hiperisinin HEM oksijenaz-1’i deasetile ederek ve
downregülasyonla Hepatit C virüsünün replikasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir
(99). Hiperisinin cluster of differentiation 8 (CD8)+ T hücre aracılı sitotoksisitede
inhibe edici etkisi nedeniyle T hücre aracılı hastalıkların tedavisinde bir potansiyele
sahip olduğu bulunmuştur (100) .
Şekil 24. Hiperisin ve psödohiperisin kimyasal yapısı (101).
46
Flavonoidler bitkinin yaprak, sap, çiçek, tomurcuk gibi tüm toprak üstü
kısımlarında dağılmış olup oranları %2-4 arasında değişen oranla biyolojik aktif
bileşenlerin önemli bir kısmını oluşturmaktadırlar (95). Bitkide belirlenen ana
flavonidler; kersetin ve heterozitleri (kersitrin, izokersitrin, rutin ve hiperozit) olarak
bildirilmiştir (102) (Şekil 25). Bu bileşikler biyojenik aminlerin katabolizmasından
sorumlu enzim olan monoamin oksidaz A’yı ve katekol-O-metiltransferazı inhibe eder
(103). Biflavonlar ise bazı sebzelerde de bulunan az görülen bir diflavon grubudur.
Bitkide bu gruptan amentoflavon %0,01-0,05 oranında bulunup kersetin ile birlikte
antiinflamatuvar etkiye katkı sağladığı düşünülmektedir (104).
Şekil 25. Kersetin, kersitrin, izokersitrin, rutin ve hiperozit kimyasal yapısı (102).
47
H.perforatum, tedavi amaçlı olarak yüzyıllardır kullanılmaktadır ancak son
yıllarda H.perforatum kaynaklı ürünlerin tüketimi çarpıcı bir şekilde artmıştır ve şu
anda dünyanın en çok kullanılan tıbbi bitkilerinden biridir (105). Almanya’da
hazırlanan bir raporda Alman hekimlerin yılda 66 milyon adet sarı kantaron içeren
reçete düzenlediği belirtilmiştir (90). H.perforatum geleneksel olarak ağrı kesici,
sakinleştirici, antiparaziter, ülser tedavi edici ve haricen de yara iyileştirici olarak
ülkemizde kullanılmaktadır. Daha çok depresyon üzerindeki olumlu etkileri ile dikkat
çekmiş ve bu etkilerini standart antidepresanlara göre daha az yan etkiyle göstermiştir
(106, 107). Yapılan araştırmalarla bu tıbbi bitkinin antidepresan, antitümör, antiviral,
antibakteriyel, antiinflamatuar, analjezik ve hepatoprotektif etkilerinin olduğu
belirlenmiştir (9–17). Avrupa’da St. John wort olarak tanınan bu bitkinin en zengin
Hy ve türevlerinin (psödohiperisin) kaynağı olduğu bulunmuştur (18). Hy bilinen en
güçlü doğal fotosensitizerdir (108). Son yıllarda bu bileşikler tümöral ve viral hastalık
tedavisinde önem kazanmıştır. Son yapılan araştırmalarda ışıkla aktive edilen Hy’nin
kesin olmamakla birlikte intrinsik veya ekstrinsik apopitozis yollarından her ikisini de
aktifleyebileceği ileri sürülmüştür (109). Literatürde sarı kantaronun ratlar üzerinde
uygulanan iskemi reperfüzyon modellerinde Alkalen fosfataz (ALP), Alanin
aminotransferaz (ALT), Aspartat aminotransferaz (AST), Laktat dehidrogenaz (LDH),
Malondialdehit (MDA), TNF-α, IL-6 seviyelerinde belirgin düşme ve katalaz
aktivitesinde artışa yol açarak vücudun antioksidan defans sistemine olumlu katkıda
bulunduğu gösterilmiştir (4, 14). Ayrıca karaciğer hasarı için histolopatolojik inceleme
yapılan çalışmalarda sarı kantaronun karaciğer dokusundaki fibrozis ve nekoroziste
belirgin derecede azalma sağladığı gösterilmiştir (19). Süntar ve arkadaşlarının yapmış
olduğu bir çalışmada (20) sarı kantaronun Streptococcus mutans, Streptococcus
sobrinus, Lactobacillus plantarum ve Enterococcus faecalis’e karşı güçlü
antibakteriyel aktivitesinin olduğu ve antibakteriyel bir ajan olarak kullanılabileceği
ortaya konulmuştur.
Bu çalışmada ratlarda deneysel olarak oluşturulmuş tıkanma sarılığı modelinde
sarı kantaronun; sitokin cevabı, bakteriyel translokasyon ve karaciğer hasarı üzerine
olan etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Yaptığımız bu çalışma kurgusu literatürde
bir ilktir.
48
3. MATERYAL VE METOD
Bu çalışma için Süleyman Demirel Üniversitesi (SDÜ) Hayvan Deneyleri Etik
Kurulu’nun 23.10.2018 tarih ve 17/01 no’lu izni alınmıştır. Tıkanma sarığı modelinin
oluşturulması dahil tüm cerrahi işlemler, sarı kantaron verilmesi ve ratların
barındırılması SDÜ Deney Hayvanları ve Tıp Araştırmaları Araştırma ve Uygulama
Merkezi’nde (DEHATAM) gerçekleştirilmiştir. Diğer deneysel uygulamalar ise SDÜ
Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ve Patoloji Anabilim Dalı
laboratuvarlarında yapılmıştır. Çalışmamız SDÜ Bilimsel Araştırma Koordinasyon
Birimi tarafından TTU-2018-6884 proje numarası ile desteklenmiştir.
Çalışmada ortalama ağırlıkları 350-400 gram olan 37 adet erkek Wistar-Albino
cinsi sıçan kullanıldı. Denek sayısı çalışma öncesi SDÜ Biyoistatistik Anabilim
Dalında bir öğretim üyesi ile birlikte güç analizi yapılarak belirlendi (Grafik 1).
Grafik 1. Güç analizi ve denek sayısının belirlenmesi
49
Çalışmamızdaki tüm deney gruplarındaki hayvanlar 22±2°C sıcaklığında, nemi
%55 olan, 12’şer saat gece ve gündüz döngüsünün uygulandığı bir odaya alındı.
Sıçanlar standart ticari pellet yem ve çeşme suyu ile ad libitum beslendi. Tüm ratların
bakımları Tıbbi Araştırmalar Ulusal Derneği tarafından oluşturulan “Deney
Hayvanlarının Bakım Prensipleri”ne ve Laboratuvar Hayvanı Kaynakları Enstitüsü
tarafından düzenlenen “Laboratuvar Hayvanlarının Bakım ve Kullanımı için
Kılavuz”a uygun olarak yapılmıştır.
Deney hayvanları arasından rastgele seçimle üç farklı grup aşağıdaki şekilde
oluşturuldu:
1. Grup (n=9) (Kontrol) Laparotomi kontrol grubu: Sıçanlara laparotomi
yapılıp ek bir işlem yapılmadan batınları uygun teknikle kapatıldı.
2. Grup (n=14) (TS) Tıkanma sarılığı grubu: Sıçanlara laparotomi yapılıp ana
safra kanalları diseke edildi, ardından 4/0 ipek ile bağlanıp kesildi ve tıkanma sarılığı
oluşturuldu. Batınları uygun teknikle kapatıldı.
3. Grup (n=14) (SK) Tıkanma sarılığı ve tedavi (sarı kantaron) grubu: Ratlara
laparotomi yapılıp ana safra kanalları diseke edildi, ardından 4/0 ipek ile bağlanıp
kesildi ve tıkanma sarılığı oluşturuldu. Batınları uygun teknikle kapatıldı. Bu gruptaki
sıçanlara gavaj olarak günlük 200 mg/kg sarı kantaron sıvı ekstraktı verildi.
Üç grubun ortalama ağırlıkları 380±10 gramdı ve tüm gruplar hafta boyunca
aynı ortam ve şartlarda beslendi.
3.1. Anestezi ve Cerrahi İşlem
Her üç gruba da anestezi amacıyla intraperitoneal yoldan 90 mg/kg ketamine
hydrochloride (Alfamine®, Alfasan International B.V., Woerden, Hollanda) ve 10
mg/kg xylazine hydrochloride (Alfazyne®, Alfasan International B.V., Woerden,
Hollanda) uygulandı (Şekil 26). Genel anestezi sağlandıktan sonra dört
ekstremitesinden kesim tahtasına tespit edilen ratların karın ön duvarları traş edildi ve
%10 povidon iodine ile saha temizliği yapıldı (Şekil 27). Sadece insizyon bölgesi açık
kalacak şekilde steril olarak örtüldü (Şekil 28).
50
Şekil 26. Ratların tutulması ve intraperitoneal anestezi uygulaması
51
Şekil 27. Ratların dört ekstremitesinden kesim tahtasına tespit edilmesi
52
Şekil 28. Cerrahi alanın steril olarak ötülmesi
Anestezi süresince denekler solunum desteğine ihtiyaç duymadan oda
havasında izlendiler. Deney sırasında gelişebilecek hipotermiyi önlemek amacıyla
cerrahi işlem sırasında ve postop uyanma esnasında ısıtıcı lamba kullanıldı.
Batın orta hatta ksifoid çıkıntıdan aşağı doğru uzanan yaklaşık 2,5 cm’lik bir
kesi yapıldı. Mide ve pilor takip edilerek duodenum bulundu. Duodenum hafifçe öne
ve aşağı çekilerek karaciğer hilusundan duodenuma doğru uzanan ve ince bir tubuler
yapı olarak izlenen ana safra kanalı görüldü. Ana safra kanalı çevresindeki yağlı
dokulardan tutularak asıldı ve mosquito klemp ile diseke edilerek ortaya kondu (Şekil
29).
53
Laparotomi kontrol grubundaki ratlarda ana safra kanalı izole edildikten sonra
herhangi bir işlem yapılmadan batınları kapatıldı. TS ve SK gruplarında ise disektörle
ana safra kanalı izole edilip 4/0 ipekle bağlanıp kesilerek tıkanma sarılığı oluşturuldu
(Şekil 30). Cerrahi işlemler tamamlandıktan sonra bu grupların da batın katları uygun
olarak 3/0 prolenle kapatıldı. Tüm ratların batınlarına sıvı resusitasyonu amacıyla bir
ml serum fizyolojik verildi. Sütür hattı povidon iyot ile temizlendi ve hayvanlar
anestezi etkisinden çıkana kadar sıcak ortama alındı. Ratlar tamamen anestezinin
etkisinden çıktıktan sonra kafeslerine alındılar. Laparotomiden altı saat sonra oral
beslenmeye başladılar.
Laparotomi yapıldıktan sonraki ilk 24 saatte tıkanma sarılığı grubundan üç, sarı
kantaron grubundan da bir rat öldüğü gözlendi ve çalışmadan çıkarıldı.
Şekil 29. Ana safra kanalının diseksiyonu
54
Şekil 30. Ana safra kanalının proksimal ve distalden bağlanması ve kesilmesi
3.2. Tedavi
Tüm grupların deney süresince istedikleri kadar standart pellet yem ve çeşme
suyu almalarına izin verildi. Postop birinci günde tüm ratların yara yerlerine %10
povidon iodine sürüldü. Kontrol grubuna ve TS grubuna herhangi bir tedavi
uygulanmadı. SK grubuna ise operasyondan sonra yedi gün süre ile günde bir kez her
gün aynı saatte 200 mg/kg dozunda sarı kantaron sıvı ekstraktı gavaj olarak verildi
(Şekil 31). Literatürdeki diğer çalışmalar göz önünde bulundurularak yeterli etkiyi
sağlamasını beklediğimiz doz 200 mg/kg olarak belirlendi (19, 110). Ratlar
işlemlerden sonra kulaklarda ve mukozal yüzeylerde sarılık oluşması ve idrar renginde
koyulaşma gibi sarılığın klinik bulguları açısından gözlemlendiler.
55
Şekil 31. Ratlara gavaj ile sarı kantaron sıvı ekstraktı verilmesi
56
3.3. Kan ve Doku Örneklerinin Alınması ve Deneklerin Sakrifiye Edilmesi
Postoperatif sekizinci günde sıçanların tamamına steril şartlarda anestezi
eşliğinde relaparotomi yapıldı. TS ve SK gruplarındaki tüm ratların koledoklarının
dilate olduğu görüldü (Şekil 32,33). VKİ’den kan örnekleri alındıktan sonra KC, dalak
ve MLN doku örnekleri alındı. Mevcut doku örnekleri kültür çalışılmak üzere steril
kaplara konuldu. Karaciğer örnekleri patoloji için ayrı kaplara konularak %10
tamponlanmış formaldehit eklendi. Bu işlemleri takiben hayvanlar sakrifiye edildi.
Şekil 32. Dilate ana safra kanalı
57
Şekil 33. Hepatektomi materyalinde dilate ana safra kanalı
58
Şekil 34. Dilate safra yolundan enjektöre safra gelişinin görülmesi
Ratlardan alınan kan örnekleri kan kültürü çalışılması amacı ile aerop ve
anaerop kan kültürü şişelerine (BacT/ALERT, bioMérieux, Fransa) ekildi. Sitokin
düzeylerinin (TNF-α, IL-6 ve IL-8) Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
yöntemiyle araştırılması için biyokimya tüplerine alınan kan örnekleri 4000 devirde
10 dakika süreyle santrifüj edilerek serumları ayrıldı. Serumlar ependorf tüplerine
konularak ELISA çalışmalarının yapılacağı güne kadar -80C’de saklandı.
59
3.4. Mikrobiyolojik İnceleme
3.4.1. Mikrobiyoloji Laboratuvarında Kullanılan Malzeme ve Cihazlar
Soğutmalı santrifüj: Nüve NF 1200 R, Türkiye
Derin dondurucu: Snijders Scientific, Hollanda
Buzdolabı: Uğur USS 748, Türkiye
Etüv: Memmert model 600, Almanya
Biyogüvenlik kabini: Telstar AV-100, İspanya
Hassas terazi: Precisa 205A SCS, İsviçre
Vorteks: Velp Scientifica, İtalya
Mikroskop: Nikon Eclipse E200, Japonya
Otomatik pipetler: Eppendorf, Almanya ve Gilson, Fransa
Besiyeri (kanlı agar, MacConkey agar, çikolata agar): Becton Dickinson, ABD
Aerop ve anaerop kan kültürü şişeleri: BacT/ALERT, bioMérieux, Fransa
Anaerop jar ve Gas-pak sistemi: AnaeroPack, Mitsubishi Gas Chemical Company,
Japonya
Otomatize kan kültürü sistemi: BacT/ALERT 3D, bioMérieux, Fransa
Otomatize bakteri tanımlama sistemi: Phoenix 100, Becton Dickinson, ABD
ELISA mikroplak yıkayıcı: BioTek Elx50, BioTek Instruments, ABD
ELISA mikroplak okuyucu: BioTek Elx800, BioTek Instruments, ABD
TNF-α rat ELISA kiti: Rel Assay Diagnostics, Türkiye
IL-6 rat ELISA kiti: Rel Assay Diagnostics, Türkiye
IL-8 rat ELISA kiti: Rel Assay Diagnostics, Türkiye
3.4.2. Aerop ve Anaerop Kan Kültürlerinin Çalışılması
Kan kültürleri, BacT/ALERT 3D (bioMérieux, Fransa) otomatize kan kültürü
sisteminde beş gün süreyle takip edildi. Pozitif üreme sinyali veren kan kültürü
şişelerinden preparatlar hazırlanıp gram boyama yöntemi ile incelendi ve kanlı agar,
MacConkey agar, çikolata agara (Becton Dickinson, ABD) ekimleri yapılarak aerop
60
ve anaerop (AnaeroPack, Mitsubishi Gas Chemical Company, Japonya) koşullarda
37°C’de 24-48 saat inkübe edildi. Üreyen bakteri suşları konvansiyonel
mikrobiyolojik yöntemlerin (koloni morfolojisi, gram boyama, katalaz testi, oksidaz
testi vb.) yanı sıra üretici firmanın önerileri doğrultusunda Phoenix 100 (Becton
Dickinson, ABD) otomatize sistemi ile tür düzeyinde tanımlandı.
3.4.3. KC, Dalak ve MLN Doku Kültürlerinin Çalışılması
Alınan doku (karaciğer, dalak ve MLN) örnekleri steril koşullarda hassas terazi
ile tartıldıktan sonra iyice ezilip bir ml steril serum fizyolojik içinde vortekslenerek
homojenize edildi. Hazırlanan doku homojenizatlarından kanlı agar, MacConkey agar
ve çikolata agara (Becton Dickinson, ABD) kantitatif ekimler yapılarak aerop ve
anaerop (AnaeroPack, Mitsubishi Gas Chemical Company, Japonya) koşullarda
37°C’de 24-48 saat inkübe edildi. Üreme saptanan dokularda bakteriyel kolonizasyon
doku homojenizatının her bir gramındaki koloni oluşturan bakteri ünitelerinin (colony
forming unit (CFU)) sayısı ile belirlendi. İzole edilen suşların tür düzeyinde
tanımlanması konvansiyonel mikrobiyolojik yöntemlerin yanı sıra Phoenix 100
(Becton Dickinson, ABD) otomatize sistemi ile yapıldı.
3.5. Biyokimyasal İnceleme
3.5.1. Sitokin Düzeylerinin Belirlenmesi
Önceden santrifüj edilip hazırlanmış ve ölçüm gününe kadar -80C’de
muhafaza edilmiş olan serum örnekleri çalışma öncesinde çözdürüldü ve birkaç kez
altüst edilerek homojenize hale getirildi. Elde edilen rat serumlarında TNF-α (Rat
TNF-α ELISA kit, Rel Assay Diagnostics, Türkiye), IL-6 (Rat IL-6 ELISA kit, Rel
Assay Diagnostics, Türkiye) ve IL-8’in (Rat IL-8 ELISA kit, Rel Assay Diagnostics,
Türkiye) absorbans değerleri (optik dansite) üretici firmaların talimatları
doğrultusunda ELISA mikroplak okuyucuda (BioTek Elx800, BioTek Instruments,
61
ABD) 450 nm dalga boyunda spektrofotometrik olarak saptandı. Oluşturulan standart
eğri yardımı ile serum örneklerinde absorbans değerlerinin karşılık geldiği TNF-α, IL-
6 ve IL-8 düzeyleri belirlendi. Sonuçlar TNF-α için pg/ml, IL-6 için ng/L ve IL-8 için
pg/ml olarak ifade edildi.
3.6. Histopatolojik Değerlendirme
SDÜ Patoloji Anabilim Dalı laboratuvarında yapılan bu histopatolojik
değerlendirme için her üç gruptan çalışmanın postoperatif sekizinci gününde alınan
karaciğer örnekleri %10’luk tamponlanmış formaldehit içinde 24 saat fikse edildi.
Standart laboratuvar takiplerinden sonra önce kalın kesitler alınarak kasetlere konuldu.
Sonrasında parafine gömülerek beş mikrometre kalınlığında kesitler hazırlandı.
Kesitler hemotoksilen-eozinle (H&E) ve fibrozisi araştırmak için de Masson Trikrom
(MT) ile boyandı. Örnekler 1’den 33’e kadar numaralandırılarak aynı patolog
tarafından hangi gruba ait olduğu bilinmeden incelendi. İncelemede duktal
proliferasyon, nekroz, portal inflamasyon, PMNL infiltrasyonu ve fibrozis oluşumu
takip edildi.
Şekil 35. Karaciğer patoloji örneklerinden kalın kesitler alınması ve kasetlere konulması
62
3.7. İstatistiksel Analizler
Çalışmamızda elde edilen bulguların istatistiksel değerlendirmeleri “IBM
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows Version 25” istatistik
programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığını ortaya koymak
amacıyla Kolmogorov-Smirnov testi yapıldı. Normal dağılımda olanlar One-Way
Anova testiyle, normal dağılımda olmayanlar ise Kruskal-Wallis ile anlamlılık
açısından bakılıp anlamlı olan değerler ikişerli olarak Mann-Witney U testi ile
değerlendirilmiştir. Gruplar arası kültür değerlendirmelerinde üreme olup olmadığı
Ki-Kare testi ile analiz edildi. İstatistiksel olarak anlamsız çıkan sonuçlara odds ratio
uygulandı. Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirilmiş olup p<0,05 değeri
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
63
4. BULGULAR
4.1. Biyokimyasal Bulgular
Deney gruplarının plazma TNF-α, IL-6 ve IL-8 ortalama (Ort), minimum
(Min), maksimum (Mak) değerleri ve gruplar arası p değerlerinin karşılaştırılması
tablo 3 ve 4’de gösterildi.
Tablo 3. Grupların plazma TNF-α, IL-6 ve IL-8 ortalama, min. ve max. değerleri
TNF-α (pg/ml) IL-6 (ng/L) IL-8 (pg/ml)
Ort Mak Min Ort Mak Min Ort Mak Min
Kontrol 71,8 103,1 59,5 3,90 6,73 2,58 270,3 370,0 188,7
TS 60,5 76,9 40,0 3,29 4,24 1,44 259,6 344,5 188,7
SK 55,5 74,2 40,2 3,94 4,99 2,74 229,5 308,2 127,3
Tablo 4. Grupların TNF-α, IL-6 ve IL-8 ortalamalarının istatistiksel karşılaştırılması
Tüm gruplar
Kruskal-Wallis
p
Kontrol-TS
Mann-Whitney U
p
Kontrol-SK
Mann-Whitney U
p
TS-SK
Mann-Whitney U
p
TNF-α <0,05 0,160 <0,05 0,311
IL-6 0,502 0,790 0,570 0,213
IL-8 0,426 0,595 0,193 0,469
Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri için p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir.
64
4.1.1. TNF-α
İnflamasyonun en önemli mediyatörlerindendir. Tıkanma sarılığında ve
inflamasyon durumlarında TNF-α düzeylerinin artması beklenir.
Çalışmamızda tüm grupların TNF-α ortalama değerlerinde istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunduğu saptandı (p<0,05). Kontrol grubu ve TS grubunda TNF-α
ortalama değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamasına (p>0,05) karşın
her iki grubun TNF-α düzeylerinin SK grubuna göre daha yüksek olduğu tespit edildi.
SK grubunun kontrol grubuna göre TNF-α düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde (p<0,05) düşük olduğu ancak TS grubu ile aralarında anlamlı bir fark
olmadığı (p>0,05) görüldü (Grafik 2).
Grafik 2. TNF-alfa (pg/ml) değerlerinin gruplar arası dağılımı
4.1.2. IL-6
IL-6 düzeyi yanıklar, büyük cerrahi, sepsis ve septik şoktaki gibi doku
hasarından sonra yüksek konsantrasyonlara ulaşır. IL-8 ile birlikte uzak organ
hasarından sorumlu tutulan bu sitokinin tıkanma sarılığı ve inflamasyon ile
seviyelerinde yükselme olması beklenir.
Çalışmamızda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı
(p>0,05) (Grafik 3).
65
Grafik 3. IL-6 (ng/L) değerlerinin gruplar arası dağılımı
4.1.3. IL-8
Uzak organ hasarından sorumlu tutulan bu sitokinin tıkanma sarılığı ve
inflamasyonla yükselmesini bekliyoruz.
Çalışmamızda SK grubunun IL-8 ortalamasının kontrol ve TS gruplarına göre
daha düşük bulunmasına rağmen gruplar arasında IL-8 düzeyleri açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05) (Grafik4).
Grafik 4. IL-8 (pg/ml) değerlerinin gruplar arası dağılımı
66
4.2. Mikrobiyolojik Bulgular
Kontrol, TS ve SK gruplarından postoperatif sekizinci günde alınan kan, MLN,
dalak ve karaciğer doku kültürleri değerlendirildi.
4.2.1. Karaciğer Doku Kültürü
Karaciğer doku örneklerinden alınan kültürler incelendiğinde gruplar arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.01). Kontrol
grubundan alınan kültürlerde %22,2 oranında üreme görüldü. TS grubunda ise %90,9
üreme gözlenirken bu oranın SK grubunda %30,8’e düştüğü ve aralarında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,01) (Tablo 5).
Tablo 5. Karaciğer doku kültürlerinin karşılaştırılması
Karaciğer
doku kültürü
Kontrol TS SK Grupların karşılaştırılması p değerleri
n % n % n %
Tüm
gruplar
Kontrol
TS
Kontrol
SK
TS
SK
Üreme Yok 7 %77,8 1 %9,1 9 %69,2
<0,01* <0,01 0,658 <0,01 Var 2 %22,2 10 %90,9 4 %30,8
*p<0.01 istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kabul edilmiştir.
İzole edilen bakterilere baktığımızda kontrol grubunda bir ratta Streptococcus
viridans görülürken bir tanesinde ise Staphylococcus cohnii saptandı.
TS grubunda üreme gözlenen doku kültürlerinden elde edilen bakteriler
incelendiğinde; en sık E.coli, Staphylococcus spp. ve Klebsiella pneumoniae
görülürken, iki üyede Pasteurella pneumotropica ve bir üyede Streptococcus viridans
izole edildi.
SK grubunda ise en sık izole edilen bakteri Pasteurella pneumotropica’ydı.
Ayrıca birer üyede Enterococcus faecalis ve Pseudomonas aeruginosa üremeleri
görüldü.
67
4.2.2. Dalak Doku Kültürü
Dalak doku örneklerinden alınan kültürler incelendiğinde tüm gruplar arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.01). Kontrol
grubuna ait ratlardan alınan doku kültürlerinin hiçbirinde üreme gözlenmedi. TS
grubunda ise %81,8 üreme gözlenirken bu oranın SK grubunda %38,5’e düştüğü ve
aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo 6).
Tablo 6. Dalak doku kültürlerinin karşılaştırılması
Dalak doku
kültürü
Kontrol TS SK Grupların karşılaştırılması p değerleri
n % n % n %
Tüm
gruplar
Kontrol
TS
Kontrol
SK
TS
SK
Üreme Yok 9 %100 2 %18,2 8 %61,5
<0,01* <0,01 <0,05** <0,05 Var 0 %0 9 %81,8 5 %38,5
*p<0.01 istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kabul edilmiştir.
**p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
TS grubunda üreme gözlenen doku kültürlerinden elde edilen bakteriler
incelendiğinde; en sık E.coli ve Staphylococcus spp. görülürken, ikişer üyede
Pasteurella pneumotropica ve Klebsiella pneumoniae izole edildi.
SK grubunda ise en sık izole edilen bakteri Pasteurella pneumotropica’ydı.
Ayrıca birer üyede Enterococcus faecalis ve Pseudomonas aeruginosa üremeleri
görüldü.
68
4.2.3. Mezenter Lenf Nodu Kültürü
MLN kültüründeki üremelere göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,01). Kontrol grubuna ait ratlardan alınan
MLN kültürlerinin %11,1’inde üreme gözlendi. TS grubunda ise %81,8 üreme
gözlenirken bu oranın SK grubunda %30,8’e düştüğü ve aralarında istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,01) (Tablo 7).
Tablo 7. Mezenter lenf nodu kültürlerinin karşılaştırılması
Mezenter lenf
nodu kültürü
Kontrol TS SK Grupların karşılaştırılması p değerleri
n % n % n %
Tüm
gruplar
Kontrol
TS
Kontrol
SK
TS
SK
Üreme Yok 8 %88,9 2 %18,2 9 %69,2
<0,01* <0,01 0,36 <0,01 Var 1 %11,1 9 %81,8 4 %30,8
*p<0.01 istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kabul edilmiştir.
İzole edilen bakterilere baktığımızda kontrol grubunda bir ratta Streptococcus
viridans saptandı.
TS grubunda üreme gözlenen doku kültürlerinden elde edilen bakteriler
incelendiğinde; en sık E.coli, Staphylococcus spp. ve Klebsiella pneumoniae
görülürken, iki üyede Pasteurella pneumotropica ve bir üyede Pseudomonas
aeruginosa izole edildi.
SK grubunda ise en sık izole edilen bakteri Pseudomonas aeruginosa’ydı.
Ayrıca birer üyede Enterococcus faecalis ve Pasteurella pneumotropica üremeleri
görüldü.
69
4.2.4. Kan Kültürü
Kan örneklerinden alınan kültürler incelendiğinde gruplar arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.01). Kontrol grubuna ait
ratlardan alınan kan kültürlerinin hiçbirinde üreme gözlenmedi. TS grubunun
tamamında üreme gözlenirken SK grubunda ise bu oranın %23,1’e düştüğü ve
aralarında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,01)
(Tablo 8).
Tablo 8. Kan kültürlerinin karşılaştırılması
Kan kültürü
Kontrol TS SK Grupların karşılaştırılması p değerleri
n % n % n %
Tüm
gruplar
Kontrol
TS
Kontrol
SK
TS
SK
Üreme Yok 9 %100 0 %0 10 %76,9
<0,01* <0,01 0,24 <0,01 Var 0 %0 11 %100 3 %23,1
*p<0.01 istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kabul edilmiştir.
TS grubunun kan kültürlerinden elde edilen bakteriler incelendiğinde; en sık
E.coli ve Staphylococcus spp. görülürken, ikişer üyede Pasteurella pneumotropica ve
Klebsiella pneumoniae, bir üyede ise Streptococcus viridans izole edildi.
SK grubunda ise birer üyede Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa
ve Pasteurella pneumotropica üremeleri görüldü.
70
4.3. Histopatolojik Bulgular
Deneklerden alınan karaciğer doku örnekleri inflamasyon, fibrozis, duktal
proliferasyon, polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu ve nekroz açısından
değerlendirildi. Kontrol grubunda beklendiği gibi herhangi bir histopatolojik
değişiklik saptanmadı (Şekil 36).
TS grubu ve SK grubunda değişik derecelerde inflamasyon, nekroz, fibrozis
duktal proliferasyon ve PMNL infiltrasyonu gözlendi (Tablo 9,10).
TS grubunda %82 oranında nekroz görülürken bu oranın SK grubunda %38’e
düştüğü görüldü (Şekil 37).
Fibrozis açısından karşılaştırdığımızda TS grubunda %27 oranında portal
fibrozis görülürken bu oran SK grubunda %23 olarak bulundu (Şekil 38).
İnflamasyon açısından TS grubunun %73’ünde orta ve %18’inde şiddetli
inflamasyon bulguları gözlenirken SK grubunda orta şiddete inflamasyon oranının
%23’e gerilediği ve şiddetli düzeyde inflamasyonun ise olmadığı görüldü (Şekil 39).
Duktal proliferasyon TS grubunun %9’unda hafif, %55’inde orta ve %36’sında
şiddetli düzeydeyken SK grubunda ise %8’inde duktal proliferasyon olmadığı,
%69’unda hafif ve %23’ünde orta düzeyde olduğu görüldü. SK grubunda şiddetli
duktal proliferasyon gözlenmedi (Şekil 40).
TS grubunda %100 oranında çok sayıda PMNL infiltrasyonu izlenirken SK
grubunun %15’inde çok ve %85’inde az sayıda PMNL infiltrasyonu izlendi (Şekil
41,42).
71
Tablo 9. Grupların histopatolojik bulgularının rat sayısına göre karşılaştırılması
Nekroz Fibrozis İnflamasyon Duktal Proliferasyon PMNL
Yok Var Yok Var Yok Hafif Orta Şiddetli Yok Hafif Orta Şiddetli Yok Az Çok
Kontrol 9 0 9 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0
TS 2 9 8 3 0 1 8 2 0 1 6 4 0 0 11
SK 8 5 10 3 0 10 3 0 1 9 3 0 0 11 2
Tablo 10. TS ve SK Gruplarının histopatolojilerinin yüzde olarak karşılaştırılması
Nekroz
Portal
fibrozis İnflamasyon Duktal proliferasyon PMNL
Yok Var Yok Var Hafif Orta Şiddetli Yok Hafif Orta Şiddetli Az Çok
TS %18 %82 %73 %27 %9 %73 %18 %0 %9 %55 %36 %0 %100
SK %62 %38 %77 %23 %77 %23 %0 %8 %69 %23 %0 %85 %15
Histopatolojik bulgular istatistiksel olarak karşılaştırıldığında ise nekroz
(p<0,05), inflamasyon (p<0,001), duktal proliferasyon (p<0,001) ve PMNL
infiltrasyonunun (p<0,001) SK grubunda TS grubuna göre anlamlı olarak daha düşük
olduğu görüldü. Fibrozis düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).
Tablo 11. Grupların histopatolojik bulgularının istatistiksel karşılaştırılması
Ortalama Skorlar Grupların Karşılaştırılması p
Kontrol TS SK Tüm
Gruplar
Kontrol-
TS
Kontrol-
SK
TS -
SK
Nekroz 0,0±0,0 0,82±0,40 0,38±0,51 <0,001* <0,001 <0,05** <0,05
Fibrozis 0,0±0,0 0,27±0,46 0,23±0,44 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
İnflamasyon 0,0±0,0 2,09±0,54 1,23±0,44 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Duktal
Proliferasyon 0,0±0,0 2,27±0,65 1,15±0,56 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
PMNL 0,0±0,0 2,00±0,00 1,15±0,38 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
*p<0,001 istatistiksel olarak çok yüksek düzeyde anlamlı kabul edilmiştir.
**p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
72
Şekil 36. Kontrol grubunda normal karaciğer dokusu (H&E X100)
Şekil 37. Tıkanma sarılığı grubunda nekroz alanları (H&E X100)
73
Şekil 38. Sarı kantaron grubunda mavi renkli portal fibrozis alanları(MT X200)
Şekil 39. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli inflamasyon (H&E X100)
74
Şekil 40. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli duktal proliferasyon (H&E X100)
Şekil 41. Tıkanma sarılığı grubunda şiddetli PMNL infiltrasyonu (H&E X100)
75
Şekil 42. Sarı kantaron grubunda hafif düzeyde duktal proliferasyon, inflamasyon ve
PMNL infiltrasyonu (H&E X100)
76
5. TARTIŞMA
Bu çalışmada elde edilen sonuçlara göre deneysel tıkanma sarılığı modelinde
sarı kantaron bakteriyel translokasyonu azaltmaktadır. Karaciğer hasarını akut
dönemde inflamasyon, PMNL infiltrasyonu, duktal proliferasyon ve nekroz
bulgularını gerileterek azaltmakta, fibrozis düzeylerini ise etkilememektedir.
Endotoksemi ve inflamasyon ile birlikte yükselen TNF-α ve IL-8 düzeylerini göreceli
azaltmakla birlikte anlamlı bir fark oluşturmamakta, IL-6 düzeylerini ise
etkilememektedir.
Deitch ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada (111) safra kanalı tıkanıklığı
oluşturulduktan bir hafta sonra alınan kültürlerde bakteriyel translokasyonun kontrol
grubuna göre arttığı gösterilmiştir. Gencay ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir
çalışmada (112) ratlarda tıkanma sarılığı oluşturulduktan yedi gün sonra alınan
kültürlerde bakteriyel translokasyonun kontrol grubuna göre anlamlı derecede arttığı
görülmüştür. Bu nedenle çalışmamızda bakteriyel translokasyonu gösterebilmek için
yedi gün süreli bir tıkanma sarılığı modelini tercih ettik. Çalışmamızda da tıkanma
sarılığı oluşturulan ratlarda bakteriyel translokasyon geliştiği görüldü.
Nieuwenhuijs ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (113)
obstruktif sarılık oluşturulmuş ratlarda MLN, karaciğer, dalak, duodenum segmenti,
jejenum ve çekumdan alınan kültürlerde kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde artış
olduğu ve bakteriyel translokasyonun arttığı gösterilmiştir. Kuzu ve arkadaşlarının
yapmış oldukları başka bir çalışmada (114) tıkanma sarılığı olgularında bakteriyel
translokasyonun belirgin derecede arttığı gösterilmiştir. Parks ve arkadaşlarının
yapmış olduğu bir çalışmada (81) kontrol grubunda bakteriyel translokasyon
görülmezken tıkanma sarılığı grubundaki sekiz ratın beşinin kültüründe üreme olduğu
saptanmıştır. Ding ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada (115) serum
fizyolojik verilen tıkanma sarılığı grubunun kontrol grubuna göre daha yüksek oranda
pozitif bakteriyel kültür oranına sahip olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda tıkanma
sarılığı grubundan alınan kan, MLN, karaciğer ve dalak doku kültürlerinde sırasıyla;
%100, %81,8, %90,9 , %81,8 oranında üreme olmuştur ve bu bakteriyel translokasyon
lehine değerlendirilmiştir. Tıkanma sarılığı grubundaki doku ve kan kültürlerine
77
bakıldığında kontrol grubuna göre bakteri üremelerinde ileri derecede anlamlı
(p<0,01) artış bulunmuş olup bakteriyel translokasyonun arttığını kesin bir dille
söyleyebiliriz. Bu yönüyle çalışmamız literatür ile uyumludur.
Koureleas ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (116) tıkanma
sarılığı oluşturulmuş ratların kan, MLN, karaciğer ve çekum kültürlerinde aerobik
bakteri üreme oranının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Abdeldayem ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada (117) tıkanma sarılığı
oluşturulan ratların kan, MLN, karaciğer ve dalak kültürlerinde en sık E.coli ürediği
tespit edilmiştir. Çalışmamızda ise tıkanma sarılığı grubunda en sık tespit edilen
bakteriler Staphylococcus spp. (%29,5) ve E.coli (%27,3) olmuştur. Bunları sırasıyla
Pasteurella pneumotropica (%18,1) ve Klebsiella pneumoniae (%15,9) izlemektedir.
Normal barsak florasında olan aerob bakterilerin ekstraluminal alanlarda tespit
edilmesi tıkanma sarılığında bakteriyel translokasyonu destekleyen bir bulgudur.
Süntar ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada (20) sarı kantaronun
Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus plantarum ve
Enterococcus faecalis’e karşı güçlü antibakteriyel aktivitesinin olduğu ve
antibakteriyel bir ajan olarak kullanılabileceği ortaya konulmuştur. Saddiqe ve
arkadaşlarının yayınlamış oldukları bir makalede (13) sarı kantaronun antibakteriyel
aktivitesine vurgu yapılmaktadır. Okmen ve arkadaşlarının yapmış oldukları
çalışmada (21) sarı kantaronun güçlü antioksidan etkilere sahip olduğu ve iki koagulaz
negatif Staphylococcus spp.’e karşı maksimum inhibisyon zonu gösterdiği ortaya
konulmuştur. Çalışmamızda sarı kantaron tedavisi uygulanan grupta tüm doku ve kan
kültürlerinde bakteri üremelerinin tıkanma sarılığı grubuna göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede azaldığı görülmektedir (p<0,05). Bu ise sarı kantaronun deneysel
tıkanma sarılığında antibakteriyel etkinliğini göstermektedir. Tıkanma sarılığı
grubundan alınan MLN, KC, dalak ve kan kültürlerinde deney hayvanlarının tümünde
en az bir örnekte üreme saptanmıştır. Sarı kantaron tedavi grubunda sadece %38,5
oranında üreme olması sarı kantaronun antibakteriyel etkinlik gösterdiğini böylece
bakteriyel translokasyonu etkili biçimde önlediğini ortaya koymuştur.
Endotokseminin TNF-α, IL-6, IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin salınımına
neden olduğu yapılan birçok araştırma sonucunda bilinmektedir (118–120). Liu ve
78
arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (118) tıkanma sarılığı oluşturulmuş
ratların serum TNF-α, IL-6, IL-1 ve IFN-γ seviyelerinin kontrol grubuna göre anlamlı
şekilde yükseldiği gösterilmiştir. Bu sitokin aşırı üretiminin hepatik hücrelerde nükleer
faktör-κB (NF-κB) aktivasyonuna neden olup serbest oksijen radikalleri ile birlikte
kombine bir etki göstererek karaciğer hasarına yol açtığı öne sürülmüştür. Bemelmans
ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (119) kontrol grubuna göre ana safra
kanalı bağlanıp ligate edilmiş ratların IL-6 ve TNF-α düzeylerinin daha yüksek olduğu
gösterilmiştir. Faramawy ve arkadaşlarının yapmış oldukları başka bir çalışmada (120)
biliyer atrezili infantlarda IL-6 ve IL-8 seviyelerinin normal infantlara göre anlamlı
düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda serum TNF-α, IL-6 ve IL-8
düzeyleri açısından kontrol ve tıkanma sarılığı grubu arasında anlamlı bir fark
bulunmadı. Sarı kantaron grubunun TNF-α ve IL-8 ortalamaları kontrol ve TS grubuna
göre daha düşük bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark
oluşturmadığı görüldü. Bu durum sarı kantaronun proinflamatuvar sitokinlerden
TNF-α ve IL-8 üzerine azaltıcı etkinliğini düşündürmekle beraber istatistiksel anlamlı
fark oluşmaması grupların örneklem büyüklüğünün anlamlı fark oluşturacak boyutta
olmamasına bağlanabilir. Her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşturmasa
da TNF-α düzeylerinde görülen düşüş sarı kantaronun anti-TNF-α etkinliğini
düşündürmüştür. Denek sayısı artırıldığı takdirde istatistiksel anlamlı fark olabileceği
düşünüldü. Çalışmamızda serum IL-6 düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır. Sonuç olarak sarı kantaronun TNF-α, IL-6 ve IL-8 gibi
inflamasyon şiddetini gösteren sitokinlerin seviyelerinde anlamlı düşüşler sağlayıp
sağlamadığını gösterebilmek için örneklem büyüklüğünün daha fazla olduğu ek
çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. İnflamasyon sitokinlerinin seviyesini
göstermede etkili yöntemlerden biri de doku TNF-α, IL-6 ve IL-8 düzeylerinin
ölçülmesidir (121, 122). Çalışmamızda kısıtlı kaynak dolayısıyla doku düzeyinde
sitokinler çalışılamamıştır.
Tıkanma sarılığında karaciğer biyopsisinde kanaliküler veya duktal kolestaz,
safra kanalikül proliferasyonu, portal ödem ve portal PMNL infiltrasyonu görülür.
Uzun dönemde portal fibrozis ve nihayetinde biliyer siroz gelişebilir (8). Sakrak ve
arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (4) tıkanma sarılığının fonksiyonel ve
morfolojik olarak karaciğer hasarına yol açtığı gösterilmiştir. Alturfan ve
79
arkadaşlarının yapmış oldukları başka bir çalışmada (122) ratlarda tıkanma sarılığının
AST, ALT, myeloperoksidaz (MPO), MDA seviyelerinde yükselmeye yol açarak
karaciğer hasarını artırdığı gösterilmiştir. Özsoy ve arkadaşlarının oluşturdukları bir
deneysel modelde (123) ana safra kanalı ligasyonundan yedi gün sonra belirgin
derecede karaciğer hasarının oluştuğu gösterilmiştir. Çalışmamızda karaciğer dokusu
histopatolojik incelemelerinde nekroz, inflamasyon, duktal proliferasyon ve PMNL
infiltrasyon bulgularının TS grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde (p<0,05) arttığı gösterilmiştir. Tıkanma sarılığının karaciğer hasarına yol
açtığı çalışmamızda saptanmıştır.
Tıkanma sarılığında karaciğer hasarını azaltmaya yönelik pek çok ajan
kullanılmıştır. Zhou ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (124) koledok
ligasyonundan 24 saat önce histon tedavisi verilmiş ratlarda karaciğer hasarının
azaldığı gösterilmiştir. Hong ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (125)
streptomisin ve penisilin G tedavisi alan tıkanma sarılıklı ratlarda karaciğer hasarının
azaldığı ortaya konulmuştur. Ünal ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada (126)
kalsiyum dobesilatın antioksidan etkilerinden dolayı tıkanma sarılığı oluşturulmuş
ratlarda karaciğer hasarını azalttığı gösterilmiştir. Kuru ve arkadaşlarının yapmış
oldukları başka bir çalışmada (127) montelukastın antiinflamatuvar ve antioksidan
etkileri nedeniyle belirgin derecede hepatoprotektif etki gösterdiği ortaya
konulmuştur. Tong ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (128) Cichorium
glandulosum (akkanak) tohumlarından elde edilen flavonoidlerin karbon tetraklorür
CCl4 ile indüklenmiş karaciğer hasarını azalttığı gösterilmiştir. Literatürde
antiinflamatuvar, antioksidan, antibakteriyel, antiviral ve hepatoprotektif etkilerinden
dolayı sarı kantaronun da karaciğer hasarı üzerine etkileri ile ilgili yapılmış çalışmalar
mevcuttur (14, 19, 129, 130). Bayramoğlu ve arkadaşlarının ratlar üzerinde uyguladığı
iskemi reperfüzyon modelinde (14) sarı kantaronun katalaz aktivitesinde artışa yol
açarak vücudun antioksidan defans sistemine olumlu katkıda bulunduğu, böylelikle
inflamasyon ve karaciğer hasarını önleyebileceği gösterilmiştir. Aydın ve
arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada (129) sarı kantaronun ALT ve MDA
seviyelerini düşürdüğü ve karaciğeri iskemi reperfüzyon hasarından koruyabileceği
gösterilmiştir. Bitiren ve arkadaşlarının karaciğer hasarı için histopatolojik inceleme
yaptığı bir çalışmada (19) sarı kantaronun karaciğer dokusundaki fibrozis ve
80
nekroziste belirgin derecede azalma sağladığı gösterilmiştir. Öztürk ve arkadaşlarının
yapmış oldukları başka bir çalışmada (130) sarı kantaronun CCl4 ile indüklenmiş
karaciğer hasarını azaltarak barbitürat anestezi süresini azalttığı ve buna bağlı olarak
hepatoprotektif etkisi gösterilmiştir. Çalışmamızda karaciğer histopatolojik
incelemelerinde nekroz, inflamasyon, duktal proliferasyon ve PMNL infiltrasyon
bulgularının sarı kantaron grubunda tıkanma sarılığı grubuna göre anlamlı (p<0,05)
olarak daha düşük olduğu görüldü. Sarı kantaronun akut dönemde inflamasyon,
PMNL infiltrasyonu, duktal proliferasyon ve nekroz bulgularını gerileterek karaciğer
hasarını azalttığı saptandı. TS ve SK gruplarındaki üçer denekte fibrozis oluşumuna
rastlandı. Fibrozis açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmadı (p>0,05). Çalışmamız yedi günlük bir tıkanma sarılığı modeli olduğundan,
bu durum karaciğerde fibrozisin oluşmasına olanak sağlayacak yeterli süre
olmamasına bağlanıldı. Fibrozis düzeyleri açısından ileride daha uzun süreli
çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünüldü.
Çalışmamızda sarı kantaronun bakteriyel translokasyonu ve akut dönem
karaciğer hasarını azalttığı gösterilmiştir. Sitokin yanıtı ve karaciğer fibrozisi
açısından ise ileri araştırmalara ihtiyaç duyulduğu düşünülmektedir. Klinik
çalışmaların mevcut çalışmamızı desteklemesi halinde sarı kantaronun tıkanma
sarılıklı hastalarda tedavinin bir parçası haline gelebileceği ve tıkanma sarılığına bağlı
morbidite, mortalite ve hastanede kalış sürelerini azaltabileceği düşünülmektedir.
81
6. SONUÇLAR
1. Deneysel tıkanma sarılığı modelinde bakteriyel translokasyon gelişmektedir.
2. Deneysel tıkanma sarılığına bağlı karaciğer hasarı oluşmaktadır.
3. Sarı kantaron deneysel tıkanma sarılığı modelinde bakteriyel translokasyonu
azaltmaktadır.
4. Deneysel tıkanma sarılığı modelinde sarı kantaron akut dönemde inflamasyon,
PMNL infiltrasyonu, duktal proliferasyon ve nekroz bulgularını gerileterek
karaciğer hasarını azaltmaktadır.
5. Sarı kantaron deneysel tıkanma sarılığı modelinde akut dönemde karaciğer
fibrozis düzeylerini etkilememektedir.
6. Sarı kantaronun inflamatuvar sitokinlerden TNF-α, IL-6 ve IL-8 üzerine etkisi
saptanmamıştır.
82
7. ÖZET
DENEYSEL TIKANMA SARILIĞI MODELİNDE
HYPERICUM PERFORATUM’UN (SARI KANTARON SIVI EKSTRAKTI)
BAKTERİYEL TRANSLOKASYON VE KARACİĞER HASARI ÜZERİNE
OLAN ETKİLERİ
Amaç: Tıkanma sarılığı tedavilerdeki gelişmelere rağmen kontrol altına alınamayan
inflamatuvar süreç ve bakteriyemi nedeniyle ciddi morbidite ve mortalite nedenidir.
Hypericum perforatum’un (sarı kantaron) antiviral, antibakteriyel, antiinflamatuar ve
hepatoprotektif etkilerinin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmada
ratlarda deneysel olarak oluşturulmuş tıkanma sarılığı modelinde sarı kantaronun;
sitokin cevabı, bakteriyel translokasyon ve karaciğer hasarı üzerine olan etkilerinin
araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal metod: Çalışmada ortalama ağırlıkları 350-400 gram olan, 37 adet erkek
Wistar-Albino cinsi rat rastgele üç gruba ayrıldı. Laparotomi kontrol grubu (n=9),
tıkanma sarılığı (TS) grubu (n=11) ve tıkanma sarılığı+sarı kantaron (SK) tedavi grubu
(n=13). Tedavi grubuna yedi gün süreyle 200 mg/kg sarı kantaron sıvı ekstraktı gavaj
olarak verildi. Postoperatif sekizinci gün alınan örneklerden; kan TNF-α, IL-6, IL-8
değerleri, kan kültürü, karaciğer, dalak, mezenter lenf nodu (MLN) doku kültürleri ve
karaciğer histopatolojisi çalışıldı.
Bulgular: TS grubunda kan, MLN, karaciğer ve dalak doku kültürlerinde sırasıyla;
%100, %81,8, %90,9 , %81,8 oranında üreme saptandı ve kontrol grubuna göre ileri
derecede anlamlı (p<0,01) artış olduğu görüldü. Bakteri üreme oranların SK grubunda
sırasıyla; %23,1, %30,8, %38,5 , %30,8’e düşerek TS grubuna göre anlamlı (p<0,05)
derecede azaldığı saptandı. Gruplar arasında serum TNF-α, IL-6 ve IL-8 düzeylerinde
anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Histopatolojik incelemede TS grubunda karaciğer
hasarının kontrol grubuna göre anlamlı derecede arttığı görüldü (p<0,05). SK
grubunda ise; nekroz (p<0,05), inflamasyon (p<0,001), duktal proliferasyon (p<0,001)
ve polimorfonükleer lökosit (PMNL) infiltrasyon (p<0,001) şiddetinin TS grubuna
göre anlamlı olarak daha az olduğu görüldü. Fibrozis düzeylerinde ise gruplar arası
anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).
83
Sonuç: Deneysel tıkanma sarılığı modelinde bakteriyel translokasyon gelişmekte ve
karaciğer hasarı oluşmaktadır. Sarı kantaron bakteriyel translokasyonu azaltmakta ve
karaciğerde nekroz, inflamasyon, duktal proliferasyon ve PMNL infiltrasyon
bulgularını gerileterek akut dönem karaciğer hasarını azaltmaktadır. İnflamatuvar
sitokinlerden; TNF-α, IL-6, IL-8 ve karaciğer fibrozis düzeyleri üzerine etkisi
saptanmamıştır.
Anahtar kelimeler: Sarı kantaron, hiperikum perforatum, tıkanma sarılığı, karaciğer
hasarı, TNF-α, IL-6, IL-8
84
8. ABSTRACT
THE EFFECTS OF HYPERICUM PERFORATUM (ST JOHN’S WORT
LIQUID EXTRACT) ON BACTERIAL TRANSLOCATION AND
LIVER INJURY IN EXPERIMENTAL OBSTRUCTIVE JAUNDICE MODEL
Background and Aim: Obstructive jaundice is a serious cause of morbidity and
mortality due to the inflammatory process and bacteremia which cannot be controlled
despite the improvements in the treatment. It has been shown that Hypericum
perforatum (St John's wort) has antiviral, antibacterial, antiinflammatory and
hepatoprotective effects. The aim of this study is to investigate the effects of St John's
wort on cytokine response, bacterial translocation and liver injury in experimental
obstructive jaundice model in rats.
Materials and methods: Thirty-seven male Wistar-Albino rats with an average
weight of 350-400 grams were randomly divided into 3 groups. Laparotomy control
group (n=9), obstructive jaundice group (TS, n=11) and obstructive jaundice + St
John's wort treatment group (SK, n=13). St. John's wort liquid extract was given in
200 mg/kg dose as gavage to the treatment group for 7 days. On the 8th postoperative
day; TNF-α, IL-6, IL-8 levels were studied in the blood. Liver, spleen, mesenteric
lymph node (MLN), blood cultures were examined. Liver histopathology was studied
for liver injury.
Results: Bacterial translocation rates of blood, MLN, liver and spleen tissues were
found as 100%, 81,8%, 90,9%, 81,8% respectively in the TS group. It was significantly
higher than the control group (p<0,01). The rates of bacterial translocation decreased
to 23,1%, 30,8%, 38,5%, 30,8% respectively in the SK group. It was significantly
lower than the TS group (p<0,05). There was no difference in serum levels of TNF-α,
IL-6 and IL-8 between all groups (p>0,05). In histopathological examination; liver
damage was significantly higher in the TS group compared to the control group
(p<0,05). In the SK group, liver necrosis (p<0,05), inflammation (p<0,001), ductal
proliferation (p<0,001) and polymorphonuclear leukocytes (PMNL) infiltration
(p<0,001) was significantly lower than the TS group. There was no significant
difference in fibrosis levels between all groups (p> 0,05).
85
Conclusion: Bacterial translocation and liver damage occur in experimental
obstructive jaundice model. In this study; it was shown that St John's wort reduces
bacterial translocation and decreases liver injury by lowering necrosis, inflammation,
ductal proliferation and PMNL infiltration. It was also found that St John's wort has
no effect on inflammatory cytokines and liver fibrosis.
Keywords: St. John's wort, Hypericum perforatum, obstructive jaundice, liver injury,
tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, interleukin-8
86
KAYNAKLAR
1. Benjamin I, Griggs RC, Wing EJ, Fitz JG, editörler. Andreoli and Carpenter’s
Cecil Essentials of Medicine. 9. baskı. Philadelphia Saunders; 2016. 444 s.
2. Sheen-Chen S-M, Hung K-S, Ho H-T, Chen W-J, Eng H-L. Effect of
Glutamine and Bile Acid on Hepatocyte Apoptosis after Bile Duct Ligation in
the Rat. World J Surg [Internet]. 01 Mayıs 2004 [kaynak 05 Ocak
2019];28(5):457–60. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15085397
3. Ding JW, Andersson R, Stenram U, Lunderquist A, Bengmark S. Effect of
biliary decompression on reticuloendothelial function in jaundiced rats. Br J
Surg [Internet]. Temmuz 1992 [kaynak 05 Ocak 2019];79(7):648–52.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1643476
4. Sakrak O, Akpinar M, Bedirli A, Akyurek N, Aritas Y. Short and long-term
effects of bacterial translocation due to obstructive jaundice on liver damage.
Hepatogastroenterology [Internet]. 2003 [kaynak 05 Ocak 2019];50(53):1542–
6. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14571782
5. Papakostas C, Bezirtzoglou E, Pitiakoudis M, Polychronidis A, Simopoulos C.
Endotoxinemia in the portal and the systemic circulation in obstructive
jaundice. Clin Exp Med [Internet]. 01 Eylül 2003 [kaynak 10 Şubat
2019];3(2):124–8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598188
6. Lechner AJ, Velasquez A, Knudsen KR, Johanns CA, Tracy TF, Matuschak
GM. Cholestatic Liver Injury Increases Circulating TNF- α and IL-6 and
Mortality after Escherichia coli Endotoxemia. Am J Respir Crit Care Med
[Internet]. Mayıs 1998 [kaynak 10 Şubat 2019];157(5):1550–8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9603137
7. Cirera I, Martin Bauer T, Navasa M, Vila J, Grande L, Taurá P, vd. Bacterial
translocation: Cause or consequence of decompensation in cirrhosis? J
87
Hepatol. 2001;34(1):150–5.
8. Sternberg, S. S, Mills SE, Carter D. Sternberg’s Diagnostic Surgical
Pathology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins; 2010. 508-509 s.
9. Ng QX, Venkatanarayanan N, Ho CYX. Clinical use of Hypericum
perforatum (St John’s wort) in depression: A meta-analysis. J Affect Disord
[Internet]. 2017;210(December 2016):211–21. Available at:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2016.12.048
10. Colasanti A, Kisslinger A, Liuzzi R, Quarto M, Riccio P, Roberti G, vd.
Hypericin photosensitization of tumor and metastatic cell lines of human
prostate. J Photochem Photobiol B [Internet]. Şubat 2000 [kaynak 08 Ocak
2019];54(2–3):103–7. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10836538
11. Tang J, Colacino JM, Larsen SH, Spitzer W. Virucidal activity of hypericin
against enveloped and non-enveloped DNA and RNA viruses. Antiviral Res
[Internet]. Haziran 1990 [kaynak 08 Ocak 2019];13(6):313–25. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1699494
12. Reichling J, Weseler A, Saller R. A current review of the antimicrobial
activity of Hypericum perforatum L. Pharmacopsychiatry [Internet]. Temmuz
2001 [kaynak 08 Ocak 2019];34 Suppl 1:S116-8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11518059
13. Saddiqe Z, Naeem I, Maimoona A. A review of the antibacterial activity of
Hypericum perforatum L. J Ethnopharmacol [Internet]. 05 Ekim 2010 [kaynak
08 Ocak 2019];131(3):511–21. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659547
14. Bayramoglu G, Bayramoglu A, Engur S, Senturk H, Ozturk N, Colak S. The
hepatoprotective effects of Hypericum perforatum L. on hepatic
ischemia/reperfusion injury in rats. Cytotechnology. 2014;66(3):443–8.
88
15. Lenard J, Rabson A, Vanderoef R. Photodynamic inactivation of infectivity of
human immunodeficiency virus and other enveloped viruses using hypericin
and rose bengal: inhibition of fusion and syncytia formation. Proc Natl Acad
Sci U S A [Internet]. 01 Ocak 1993 [kaynak 08 Ocak 2019];90(1):158–62.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7678335
16. Raso GM, Pacilio M, Di Carlo G, Esposito E, Pinto L, Meli R. In-vivo and in-
vitro anti-inflammatory effect of Echinacea purpurea and Hypericum
perforatum. J Pharm Pharmacol [Internet]. Ekim 2002 [kaynak 08 Ocak
2019];54(10):1379–83. Available at:
http://doi.wiley.com/10.1211/002235702760345464
17. Abdel-Salam OME. Anti-inflammatory, antinociceptive, and gastric effects of
Hypericum perforatum in rats. ScientificWorldJournal [Internet]. 08 Ağustos
2005 [kaynak 08 Ocak 2019];5:586–95. Available at:
http://www.hindawi.com/journals/tswj/2005/251610/abs/
18. Patocka J. The chemistry, pharmacology, and toxicology of the biologically
active constituents of the herb Hypericum perforatum L. J Appl Biomed.
2003;1(2):61–70.
19. Bitiren M, Musa D, Ozgonul A, Ozaslan M, Kocyigit A, . OS, vd. Protective
Effects of Green tea (Camelia sinensis), Hypericum perforatum and Urtica
dioica on Hepatic Injury and Lymphocyte DNA Damage Induced by Carbon
Tetrachloride in Wistar Rats. Int J Pharmacol [Internet]. 01 Mart 2010 [kaynak
08 Ocak 2019];6(3):241–8. Available at:
http://www.scialert.net/abstract/?doi=ijp.2010.241.248
20. Süntar I, Oyardı O, Akkol EK, Ozçelik B. Antimicrobial effect of the extracts
from Hypericum perforatum against oral bacteria and biofilm formation.
Pharm Biol [Internet]. 02 Haziran 2016 [kaynak 08 Ocak 2019];54(6):1065–
70. Available at:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/13880209.2015.1102948
21. Okmen G, Balpınar N. The Biological Activities of Hypericum Perforatum L.
89
African J Tradit Complement Altern Med AJTCAM [Internet]. 2017 [kaynak
08 Şubat 2019];14(1):213–8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28480399
22. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 8. baskı. Elsevier;
2001. 309 s.
23. Junqueira LCU, Mescher AL, Junqueira LCU, C L. Junqueira Temel
Histoloji : Konu ve Atlas. 10. baskı. McGraw-Hill Companies, Nobel Tıp
Kitabevleri; 2006. 332-349 s.
24. Drake RL., Vogl W, Tibbitts, Adam W.M. Mitchell; Richardson P. Tıp
Fakültesi Öğrencileri İçin Gray’s Anatomi. Güneş Kitabevi Ltd.Şti., Elsevier
Churchill Livingstone; 2007. 285-286 s.
25. Standring S, Borley NR, Collins P, Crossma AR, Gatzoulis MA, Healy JC, vd.
Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice 40th edition.
Churchill Livingstone Elsevier. 2008. 1163-1181 s.
26. Brunicardi CF, Andersen k. D, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB,
vd. Schwartz Cerrahinin İlkeleri. 10. baskı. McGraw-Hill; 2016. 1265-1266 s.
27. Couınaud C. Liver lobes and segments: notes on the anatomical architecture
and surgery of the liver. Presse Med [Internet]. 05 Mayıs 1954 [kaynak 09
Kasım 2018];62(33):709–12. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13177441
28. Strasberg SM, Belghiti J, Clavien P-A, Gadzijev E, Garden JO, Lau W-Y, vd.
The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. HPB
[Internet]. 01 Ocak 2000 [kaynak 11 Şubat 2019];2(3):333–9. Available at:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1365182X17307554
29. Science(DBCLS) P data is generated by DC for L. File:Liver 04 Couinaud
classification.svg - Wikimedia Commons [Internet]. 2015 [kaynak 09 Kasım
2018]. Available at:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Liver_04_Couinaud_classification.s
90
vg
30. Courtney Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth Mattox.
Sabiston Cerrahi Modern Cerrahi Pratiğin Biyolojik Temeli. 20. baskı. ©
Elsevier Limited 2018; 2018. 25-44, 1418-1520 s.
31. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 9. baskı. Wolters Kluwer Health.
2012. 196-201 s.
32. Kıllı R, Özbek S. Abdomende Doppler Ultrasonografi. İzmir Güven Kitabevi;
2004. 115-123. s.
33. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. Güneş Kitabevi Ltd.Şti.; 1995. 340-344 s.
34. Davoodabadi A, Abdourrahimkashi E, Khamehchian T, Akbari H, Alizadeh
M, Hosseinpour M, vd. Effects of Right Hepatic Artery Ligation. Trauma Mon
[Internet]. 02 Aralık 2017 [kaynak 12 Kasım 2018];23(3):e63240. Available
at: http://traumamon.com/en/articles/63240.html
35. Ökten A, editör. Karaciğerin fonksiyonel anatomisi. Gastroenterohepatoloji
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları;
2001. 311-314 s.
36. Fischer JE. Mastery of Surgery. 5. Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones
DB, editörler. Lippincott Williams & Wilkins, Güneş Tıp Kitabevleri; 2011.
1005-1019 s.
37. Terese Winslow LLC, Medical and Scientific Illustration [Internet]. [kaynak
17 Kasım 2018]. Available at: https://www.teresewinslow.com/#/digestion/
38. Gallstone Disease: Anatomy [Internet]. [kaynak 17 Kasım 2018]. Available
at:
https://www.halstedsurgery.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_
Cat_ID=BB532D8A-43CB-416C-9FD2-
A07AC6426961&GDL_Disease_ID=214436D0-94CC-4B90-A1B6-
8EC7C752A99D
91
39. Williams NS, Bulstrode CJK, O’Connell PR, editörler. Bailey and Love’s
Short Practice of Surgery. 26. baskı. 2013. 1097-1117 s.
40. Nephron. File:Gallbladder - intermed mag.jpg - Wikimedia Commons
[Internet]. The GNU Free Documentation License (GNU FDL or simply
GFDL). [kaynak 23 Kasım 2018]. Available at:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gallbladder_-_intermed_mag.jpg
41. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12.
baskı. Elsevier Saunders; 2010. 1459-1464 s.
42. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’un Tıbi Fizyolojisi.
24. baskı. McGraw-Hill Education, Nobel Tıp Kitabevleri; 2015. 509-521 s.
43. Doğruk A, Hakan Ü, Ünal Ü. Glukoz Metabolizmasında Yeni Oyuncu : Safra
Asitleri. Güncel Gastroenteroloji. 1990;15(4):254–7.
44. Balistreri WF. Bile acid therapy in pediatric hepatobiliary disease: The role of
ursodeoxycholic acid. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
1997. s. 573–89.
45. Andreoli, Thomas E, Charles C. J. Carpenter and RLC. Andreoli and
Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine Türkçe. 7. baskı. Philadelphia
Saunders, Nobel Tıp Kitabevleri LTD.ŞTİ; 2007. 437-441 s.
46. Özaslan E, Bayraktar Y. Sarılıklı Olguya Yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji.
1998;(mart):85–117.
47. Özdil, Burhan; Akkiz, Hikmet; Sandikçi, Macit; Gümürdülü, Yüksel; Cosar,
Arif; Kece C. Çoklu koledok ve safra kesesi taşları: Olgu sunumu ve
literatürün gözden geçirilmesi. Turkish J Surg. 2009;25(2):72–4.
48. Jarnagin WR (Surgeon), Blumgart LH. Blumgart’s surgery of the liver, biliary
tract, and pancreas [Internet]. 6. baskı. © Elsevier Limited 2017; 2017 [kaynak
01 Aralık 2018]. 1927 s. Available at:
https://www.sciencedirect.com/book/9780323340625/blumgarts-surgery-of-
the-liver-biliary-tract-and-pancreas-2-volume-set
92
49. Göral V. Kolanjiokarsinoma : Stem Cell Hücre Hastalığı. Güncel
Gastroenteroloji. 2014;18(3):358–65.
50. Göral V. Primer Sklerozan Kolanjit : Patogenez , Tanı ( ESGE , EASL
Kriterleri ) ve Tedavi. Güncel Gastroenteroloji. 2017;21(3):216–24.
51. Yağmurkaya Ö, Toka B, Eminler AT, Uslan Mİ, Köksal AŞ, Parlak E.
Malignant Appearance of Pancreatic Benign Lesion: Focal Chronic
Pancreatitis. Sak Med J [Internet]. 2016;6(4):235–9. Available at:
http://www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=sakaryamedj&pl
ng=tur&un=SMJ-16023
52. Green RM, Beier D, Gollan JL. Regulation of hepatocyte bile salt transporters
by endotoxin and inflammatory cytokines in rodents. Gastroenterology.
1996;111(1):193–8.
53. Rafeey M, Golzar A, Javadzadeh A. Cholestatic syndromes of infancy.
Pakistan J Biol Sci. 2008;11(13):1764–7.
54. Alptekin N, Mehmetçik G, Uysal M, Aykaç-Toker G. Evidence for oxidative
stress in the hepatic mitochondria of bile duct ligated rats. Pharmacol Res.
1997;36(3):243–7.
55. Dunn CW, Horton JW, Megison SM, Vuitch MF. Contribution of portal
systemic shunt to Kupffer cell dysfunction in obstructive jaundice. J Surg Res
[Internet]. Mart 1991 [kaynak 02 Aralık 2018];50(3):234–9. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1999912
56. Rosai, Juan, Ackerman LV. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 10e.
10. baskı. Edinburgh ; New York: Mosby; 2011. 858-916 s.
57. O’Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, Johnstone D, Sagar PM, Sedman PC.
Microbiology of bacterial translocation in humans. Gut. 1998;42(1):29–35.
58. Balzan S, De Almeida Quadros C, De Cleva R, Zilberstein B, Cecconello I.
Bacterial translocation: Overview of mechanisms and clinical impact. J
Gastroenterol Hepatol. 2007;22(4):464–71.
93
59. Duffy LC. Interactions Mediating Bacterial Translocation in the Immature
Intestine. J Nutr. 2000;130:432–6.
60. Greenberger NJ, Blumberg RS, Burakoff R, editörler. Current Diagnosis &
Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. The McGraw-Hill
Companies; 2009. 50, 483 s.
61. Guarner F, Malagelada J-R. Gut flora in health and disease. Lancet [Internet].
08 Şubat 2003 [kaynak 29 Aralık 2018];361(9356):512–9. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12583961
62. Gorbach SL. Microbiology of the Gastrointestinal Tract [Internet]. Medical
Microbiology. University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996
[kaynak 29 Aralık 2018]. 584 s. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21413258
63. Berg RD. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. Trends
Microbiol. 1995;3(4):149–54.
64. Berg RD, Garlington AW. Translocation of certain indigenous bacteria from
the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a
gnotobiotic mouse model. Infect Immun. 1979;23(2):403–11.
65. Gasbarrini A, Lauritano EC, Gabrielli M SE, Lupascu A, Ojetti V GG. Small
intestinal bacterial overgrowth: Diagnosis and treatment. Dig Dis.
2007;25(3):237–40.
66. Barbara G, Stanghellini V, Brandi G, Cremon C, Nardo G Di, De Giorgio R,
vd. Interactions between commensal bacteria and gut sensorimotor function in
health and disease. American Journal of Gastroenterology. 2005. s. 2560–8.
67. Hao W-L, Lee Y-K. Microflora of the Gastrointestinal Tract: A Review.
Içinde: Public Health Microbiology [Internet]. New Jersey: Humana Press;
2004 [kaynak 31 Aralık 2018]. s. 491–502. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15156063
68. Riordan SM, McIver CJ, Wakefield D, Duncombe VM, Thomas MC, Bolin
94
TD. Small intestinal mucosal immunity and morphometry in luminal
overgrowth of indigenous gut flora. Am J Gastroenterol. 2001;96(2):494–500.
69. Berg RD. Promotion of the translocation of enteric bacteria from the
gastrointestinal tracts of mice by oral treatment with penicillin, clindamycin,
or metronidazole. Infect Immun. 1981;33(3):854–61.
70. Ohshio G, Manabe T, Tobe T, Yoshioka H, Hamashima Y. Circulating
immune complex, endotoxin, and biliary infection in patients with biliary
obstruction. Am J Surg [Internet]. Şubat 1988 [kaynak 31 Aralık
2018];155(2):343–7. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3341559
71. Spaeth G, Gottwald T, Specian RD, Mainous MR, Berg RD, Deitch EA.
Secretory immunoglobulin A, intestinal mucin, and mucosal permeability in
nutritionally induced bacterial translocation in rats. Ann Surg [Internet].
Aralık 1994 [kaynak 31 Aralık 2018];220(6):798–808. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7986148
72. Kudsk KA, Carpenter G, Petersen S, Sheldon GF. Effect of enteral and
parenteral feeding in malnourished rats with E. coli-hemoglobin adjuvant
peritonitis. J Surg Res [Internet]. 01 Ağustos 1981 [kaynak 31 Aralık
2018];31(2):105–10. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6790873
73. Owens WE, Berg RD. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract of
athymic (nu/nu) mice. Infect Immun [Internet]. Şubat 1980 [kaynak 31 Aralık
2018];27(2):461–7. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6966611
74. Albillos A, de la Hera A. Multifactorial gut barrier failure in cirrhosis and
bacterial translocation: working out the role of probiotics and antioxidants. J
Hepatol [Internet]. Ekim 2002 [kaynak 31 Aralık 2018];37(4):523–6.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12217607
75. Agalar F, Iskit AB, Agalar C, Hamaloglu E, Guc MO. The Effects of G-CSF
95
Treatment and Starvation on Bacterial Translocation in Hemorrhagic Shock. J
Surg Res [Internet]. Ağustos 1998 [kaynak 31 Aralık 2018];78(2):143–7.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9733632
76. Lemaire LC, van Wagensveld BA, van Gulik TM, Dankert J, van Lanschot JJ,
Gouma DJ. Bacterial translocation to the thoracic duct in a setting of ischemia,
partial resection and reperfusion of the porcine liver. Dig Surg [Internet]. 1999
[kaynak 31 Aralık 2018];16(3):222–8. Available at:
https://www.karger.com/Article/FullText/18731
77. Kaplan M, Oğuz M. Bakteriyel translokasyon kavramı ve klinik önemi.
Güncel Gastroenteroloji. 1998;2:2.
78. Güngör S, Kurultay N, Şener AG, Er HH, Çökmez A, Türker M. Deneysel
Olarak Tıkanma İkteri Geliştirilen Ratlarda Bakteriyel Translokasyonun
Gösterilmesi. Kimlik Derg [Internet]. 2003 [kaynak 05 Ocak 2019];16:121–5.
Available at: http://www.klimikdergisi.org/tr/makale/323/27/Tam-Metin
79. Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Seven R, Eminoglu L, Calis A, vd. The
effects of sodium deoxycholate, lactulose and glutamine on bacterial
translocation in common bile duct ligated rats. Hepatogastroenterology
[Internet]. 1999 [kaynak 05 Ocak 2019];46(29):2791–5. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10576346
80. Lorenzo-Zúñiga V, Bartolí R, Planas R, Hofmann AF, Viñado B, Hagey LR,
vd. Oral bile acids reduce bacterial overgrowth, bacterial translocation, and
endotoxemia in cirrhotic rats. Hepatology [Internet]. Mart 2003 [kaynak 05
Ocak 2019];37(3):551–7. Available at:
http://doi.wiley.com/10.1053/jhep.2003.50116
81. Parks RW, Clements WD, Pope C, Halliday MI, Rowlands BJ, Diamond T.
Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice. J Anat
[Internet]. Aralık 1996 [kaynak 05 Ocak 2019];189 ( Pt 3):561–5. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8982831
82. Ogata Y, Nishi M, Nakayama H, Kuwahara T, Ohnishi Y, Tashiro S. Role of
96
bile in intestinal barrier function and its inhibitory effect on bacterial
translocation in obstructive jaundice in rats. J Surg Res [Internet]. Kasım 2003
[kaynak 05 Ocak 2019];115(1):18–23. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14572768
83. Reinholdt J, Husby S. IgA and Mucosal Homeostasis. 2013 [kaynak 05 Ocak
2019]; Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6628/
84. Gurleyik E, Coskun O, Ustundag N, Ozturk E. Prostaglandin E1 maintains
structural integrity of intestinal mucosa and prevents bacterial translocation
during experimental obstructive jaundice. J Invest Surg [Internet]. 09 Ocak
2006 [kaynak 05 Ocak 2019];19(5):283–9. Available at:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08941930600889391
85. Wang J-Y, Wang X-L, Liu P. Detection of serum TNF-alpha,IFN-beta,IL-6
and IL-8 in patients with hepatitis B. World J Gastroenterol [Internet]. Şubat
1999 [kaynak 05 Ocak 2019];5(1):38–40. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11819382
86. Kobayashi H, Yamataka A, Lane GJ, Miyano T. Levels of circulating
antiinflammatory cytokine interleukin-1 receptor antagonist and
proinflammatory cytokines at different stages of biliary atresia. J Pediatr Surg
[Internet]. Temmuz 2002 [kaynak 05 Ocak 2019];37(7):1038–41. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12077767
87. Mabberley DJ. Mabberley’s Plant-book [Internet]. Cambridge University
Press; 2017 [kaynak 07 Ocak 2019]. 585-587 s. Available at:
https://www.cambridge.org/core/product/identifier/9781316335581/type/book
88. Ekren S, Sonmez C, BAYRAM E. Sarı Kantaron (Hypericum perforatum L.)
Klonlarında Bazı Tarımsal ve Kalite Özelliklerinin Belirlenmesi. C. 16, Tarim
Bilimleri Dergisi. 2010. 225-234 s.
89. Yeşilada E, Honda G, Sezik E, Tabata M, Fujita T, Tanaka T, vd. Traditional
medicine in Turkey. V. Folk medicine in the inner Taurus Mountains. J
Ethnopharmacol [Internet]. Haziran 1995 [kaynak 07 Ocak 2019];46(3):133–
97
52. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7564412
90. Baser KHC. Sarı kantaron (Hypericum perforatum L.). BagBahce. 2007. 28-
29 s.
91. Le millepertuis perforé, l’herbe aux mille trous - A cueillir le 24 juin -
Hypericum perforatum - Nature et rencontres [Internet]. [kaynak 24 Şubat
2019]. Available at: http://christinelerat.over-blog.fr/-
92. Hidcote St. John’s Wort - Monrovia - Hidcote St. John’s Wort [Internet].
[kaynak 10 Ocak 2019]. Available at: https://www.monrovia.com/plant-
catalog/plants/1485/hidcote-st-johns-wort/
93. Cossuta D, Vataı T, Báthorı M, Hohmann J, Keve T, Sımándı B. Extraction of
hyperforin and hypericin from St. John’s wort (Hypericum perforatum L.)
With different solvents. J Food Process Eng [Internet]. 01 Nisan 2012 [kaynak
15 Şubat 2019];35(2):222–35. Available at:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1745-4530.2010.00583.x
94. Nahrstedt A, Butterweck V. Biologically Active and Other Chemical
Constituents of the Herb of Hypericum perforatum L. Pharmacopsychiatry
[Internet]. 20 Eylül 1997 [kaynak 08 Ocak 2019];30(S 2):129–34. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9342774
95. Brolis M, Gabetta B, Fuzzati N, Pace R, Panzeri F, Peterlongo F.
Identification by high-performance liquid chromatography-diode array
detection-mass spectrometry and quantification by high-performance liquid
chromatography-UV absorbance detection of active constituents of Hypericum
perforatum. J Chromatogr A [Internet]. 1998 [kaynak 08 Ocak
2019];825(1):9–16. Available at: http://agris.fao.org/agris-
search/search.do?recordID=US201302892017
96. Albert D, Zündorf I, Dingermann T, Müller WE, Steinhilber D, Werz O.
Hyperforin is a dual inhibitor of cyclooxygenase-1 and 5-lipoxygenase.
Biochem Pharmacol [Internet]. 15 Aralık 2002 [kaynak 08 Ocak
2019];64(12):1767–75. Available at:
98
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12445866
97. Adhyperforin | C36H54O4 - PubChem [Internet]. [kaynak 08 Ocak 2019].
Available at:
https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/44427225#section=Related-
Compounds-with-Annotation
98. Takahashi I, Nakanishi S, Kobayashi E, Nakano H, Suzuki K, Tamaoki T.
Hypericin and pseudohypericin specifically inhibit protein kinase C: possible
relation to their antiretroviral activity. Biochem Biophys Res Commun
[Internet]. 29 Aralık 1989 [kaynak 08 Ocak 2019];165(3):1207–12. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2558652
99. Shih C-M, Wu C-H, Wu W-J, Hsiao Y-M, Ko J-L. Hypericin inhibits hepatitis
C virus replication via deacetylation and down-regulation of heme oxygenase-
1. Phytomedicine [Internet]. 15 Temmuz 2018 [kaynak 08 Ocak
2019];46:193–8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30097118
100. Lavie G, Meruelo D, Aroyo K, Mandel M. Inhibition of the CD8+ T cell-
mediated cytotoxicity reaction by hypericin: potential for treatment of T cell-
mediated diseases. Int Immunol [Internet]. 01 Nisan 2000 [kaynak 12 Ocak
2019];12(4):479–86. Available at: https://academic.oup.com/intimm/article-
lookup/doi/10.1093/intimm/12.4.479
101. Structure of hypericin and pseudohypericin – two major constituents of St.
John’s Wort | [Internet]. [kaynak 08 Ocak 2019]. Available at:
https://pharmaxchange.info/2012/12/pharmacognosy-of-st-johns-
wort/hypericin_and_pseudohypericin_structure/
102. Altan A, Damlar İ, Aras MH, Alpaslan C. Sarı Kantaronun (Hypericum
Perforatum) Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi. Arşiv Kaynak Tarama Derg
[Internet]. 04 Aralık 2015 [kaynak 08 Ocak 2019];24(4):578. Available at:
http://dergipark.gov.tr/doi/10.17827/aktd.71433
103. Thiede HM, Walper A. Inhibition of MAO and COMT by hypericum extracts
99
and hypericin. J Geriatr Psychiatry Neurol [Internet]. 29 Ocak 1994 [kaynak
10 Ocak 2019];7(1):56–56. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7857510
104. Hammer KDP, Hillwig ML, Solco AKS, Dixon PM, Delate K, Murphy PA,
vd. Inhibition of prostaglandin E(2) production by anti-inflammatory
hypericum perforatum extracts and constituents in RAW264.7 Mouse
Macrophage Cells. J Agric Food Chem [Internet]. 05 Eylül 2007 [kaynak 14
Şubat 2019];55(18):7323–31. Available at:
http://pubs.acs.org/doi/abs/10.1021/jf0710074
105. Wills RBH, Bone K, Morgan M. Herbal products: active constituents, modes
of action and quality control. Nutr Res Rev [Internet]. 10 Haziran 2000
[kaynak 07 Ocak 2019];13(01):47. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19087433
106. Müller WE. Current St John’s wort research from mode of action to clinical
efficacy. Pharmacol Res [Internet]. Şubat 2003 [kaynak 08 Ocak
2019];47(2):101–9. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12543057
107. Maisenbacher P, Kovar KA. Analysis and stability of Hyperici oleum. Planta
Med [Internet]. 05 Ağustos 1992 [kaynak 08 Ocak 2019];58(4):351–4.
Available at: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-2006-
961483
108. Betty RC, Trikojus VM. Hypericin and a non-fluorescent photosensitive
pigment from st. John’s wort ( hypericum perforatum ). Aust J Exp Biol Med
Sci [Internet]. 01 Eylül 1943 [kaynak 08 Ocak 2019];21(3):175–82. Available
at: http://doi.wiley.com/10.1038/icb.1943.24
109. Vantieghem A, Xu Y, Declercq W, Vandenabeele P, Denecker G,
Vandenheede JR, vd. Different pathways mediate cytochrome c release after
photodynamic therapy with hypericin. Photochem Photobiol [Internet].
Ağustos 2001 [kaynak 08 Ocak 2019];74(2):133–42. Available at:
100
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11547546
110. Pu X-Y, Lıang J-P, Shang R-F, Wang X-H, Wang Z-X, Hua L-Y, vd.
Influence of Hypericum perforatum Extract on Piglet Infected with Porcine
Respiratory and Reproductive Syndrome Virus. Agric Sci China [Internet]. 01
Haziran 2009 [kaynak 14 Ocak 2019];8(6):730–9. Available at:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1671292708602722
111. Deitch EA, Sittig K, Li M, Berg R, Specian RD. Obstructive jaundice
promotes bacterial translocation from the gut. Am J Surg [Internet]. Ocak
1990 [kaynak 07 Şubat 2019];159(1):79–84. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2136788
112. Gencay C, Kilicoglu SS, Kismet K, Kilicoglu B, Erel S, Muratoglu S, vd.
Effect of honey on bacterial translocation and intestinal morphology in
obstructive jaundice. World J Gastroenterol [Internet]. 2008 [kaynak 07 Şubat
2019];14(21):3410. Available at: http://www.wjgnet.com/1007-
9327/full/v14/i21/3410.htm
113. Nieuwenhuijs VB, van Dijk JE, Gooszen HG, Akkermans LMA. Obstructive
Jaundice, Bacterial Translocation and Interdigestive Small-Bowel Motility in
Rats. Digestion [Internet]. 2000 [kaynak 07 Şubat 2019];62(4):255–61.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11070409
114. Kuzu MA, Kale IT, Cöl C, Tekeli A, Tanik A, Köksoy C. Obstructive
jaundice promotes bacterial translocation in humans. Hepatogastroenterology
[Internet]. 1999 [kaynak 07 Şubat 2019];46(28):2159–64. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10521960
115. Ding JW, Andersson R, Soltesz V, Willén R, Bengmark S. The Role
of Bile and Bile Acids in Bacterial Translocation in Obstructive Jaundice in
Rats. Eur Surg Res [Internet]. 1993 [kaynak 07 Şubat 2019];25(1):11–9.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8482301
116. Koureleas S, Arvaniti A, Stavropoulos M, Scopa CD, Vagianos CE. The effect
of non-absorbable antibiotics on intestinal bacterial translocation and
101
endotoxemia in experimental obstructive jaundice. Ann Gastroenterol.
2000;13(1):31–6.
117. Abdeldayem H, Ghoneim E, Refaei AA-E, Abou-Gabal A. Obstructive
jaundice promotes intestinal-barrier dysfunction and bacterial translocation:
experimental study. Hepatol Int [Internet]. Aralık 2007 [kaynak 07 Şubat
2019];1(4):444–8. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19669340
118. Liu TZ, Lee KT, Chern CL, Cheng JT, Stern A, Tsai LY. Free radical-
triggered hepatic injury of experimental obstructive jaundice of rats involves
overproduction of proinflammatory cytokines and enhanced activation of
nuclear factor kappaB. Ann Clin Lab Sci [Internet]. Ekim 2001 [kaynak 08
Şubat 2019];31(4):383–90. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11688850
119. Bemelmans MHA, Gouma DJ, Greve JW, Buurman WA. Cytokines tumor
necrosis factor and interleukin-6 in experimental biliary obstruction in mice.
Hepatology [Internet]. Haziran 1992 [kaynak 08 Şubat 2019];15(6):1132–6.
Available at: http://doi.wiley.com/10.1002/hep.1840150626
120. El-Faramawy AAM, El-Shazly LBE, Abbass AA, Ismail HAB. Serum IL-6
and IL-8 in infants with biliary atresia in comparison to intrahepatic
cholestasis. Trop Gastroenterol [Internet]. 2011 [kaynak 11 Şubat
2019];32(1):50–5. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21922857
121. Das S, Santra A, Lahiri S, Guha Mazumder DN. Implications of oxidative
stress and hepatic cytokine (TNF-α and IL-6) response in the pathogenesis of
hepatic collagenesis in chronic arsenic toxicity. Toxicol Appl Pharmacol
[Internet]. 01 Nisan 2005 [kaynak 21 Şubat 2019];204(1):18–26. Available at:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041008X04004041
122. Alturfan AA, Aytaç E, Emekli-Alturfan E, Yarat A, Sarıbeyoğlu K, Pekmezci
S, vd. Serum total sialic acid as a novel complementary candidate marker of
102
hepatic damage in obstructive jaundice. Ann Clin Lab Sci [Internet]. 2014
[kaynak 14 Şubat 2019];44(1):56–61. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24695475
123. Ozsoy Y, Ozsoy M, Coskun T, Namlı K, Var A, Özyurt B, vd. The Effects of
L-Arginine on Liver Damage in Experimental Acute Cholestasis an
Immunohistochemical Study. HPB Surg [Internet]. 01 Haziran 2011 [kaynak
14 Şubat 2019];2011:1–5. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21760660
124. Zhou Y-X, Ni Y, Liu Y-B, Liu X. Histone preconditioning protects against
obstructive jaundice-induced liver injury in rats. Exp Ther Med [Internet].
Temmuz 2014 [kaynak 14 Şubat 2019];8(1):15–20. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24944590
125. Hong J-Y, F Sato E, Hiramoto K, Nishikawa M, Inoue M. Mechanism of
Liver Injury during Obstructive Jaundice: Role of Nitric Oxide, Splenic
Cytokines, and Intestinal Flora. J Clin Biochem Nutr [Internet]. Mayıs 2007
[kaynak 14 Şubat 2019];40(3):184–93. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18398495
126. Unal Y, Tuncal S, Kosmaz K, Kucuk B, Kismet K, CAVUSOGLU T, vd. The
Effect of Calcium Dobesilate on Liver Damage in Experimental Obstructive
Jaundice. J Investig Surg [Internet]. 28 Mart 2018 [kaynak 14 Şubat 2019];1–
7. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29589984
127. Kuru S, Kismet K, Barlas AM, Tuncal S, Celepli P, Surer H, vd. The Effect of
Montelukast on Liver Damage in an Experimental Obstructive Jaundice
Model. Visc Med [Internet]. Nisan 2015 [kaynak 14 Şubat 2019];31(2):131–8.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26989383
128. Tong J, Yao X, Zeng H, Zhou G, Chen Y, Ma B, vd. Hepatoprotective activity
of flavonoids from Cichorium glandulosum seeds in vitro and in vivo carbon
tetrachloride-induced hepatotoxicity. J Ethnopharmacol [Internet]. 04 Kasım
2015 [kaynak 14 Şubat 2019];174:355–63. Available at:
103
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320690
129. Aydin A, Sakrak O, Yilmaz TU, Kerem M. The effects of Hypericum
perforatum on hepatic ischemia- -reperfusion injury in rats. Bratisl Lek Listy
[Internet]. 2014 [kaynak 08 Ocak 2019];115(4):209–15. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24797595
130. Öztürk Y, Aydin S, Başer KHC, Kirimer N, Kurtar-Öztürk N.
Hepatoprotective activity of Hypericum perforatum L. alcoholic extract in
rodents. Phyther Res [Internet]. 01 Ocak 1992 [kaynak 08 Şubat
2019];6(1):44–6. Available at: http://doi.wiley.com/10.1002/ptr.2650060111
