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DengueDengueManejo ClínicoManejo Clínico
Obj iObj iObjetivo: Objetivo:
Mortalidade zeroMortalidade zeroMortalidade zero Mortalidade zero
Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagneg
• Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF.• Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da UFF com Tese
em Dengue Hemorrágico.• Assessora da Secretaria Estadual de Saúde.• Colaboradora nos manuais de dengue do MS : Dengue : diagnóstico e
l d l / dmanejo clínico – Adulto e Criança / MS–1,2 3 3. ed.• Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.
Declaro não haver conflito de interesse no tema abordado.
OBJETIVO DOMANEJO CLÍNICOOBJETIVO DO MANEJO CLÍNICO
• O objetivo principal do manejo clínico é evitar a morte dopaciente.
• Para isso deve‐se reconhecer precocemente a doença,conhecer sua classificação e compreender as alteraçõesclínicas nas suas diferentes fases.
• Assim será possível a adoção da conduta corretap çconforme a classificação de risco do paciente.
CASO SUSPEITOCASO SUSPEITOCASO SUSPEITO CASO SUSPEITO Parâmetros clínico.Parâmetros clínico.
• Doença febril aguda com de até sete dias associada a doisou mais dos seguinte sintomas: cefaléia; dor retroorbitária;
l l ãmialgias; artralgias; prostração ou exantema.• Associados ou não à presença de hemorragias, leucopenia e
qualquer sinal de alarmequalquer sinal de alarme..
Parâmetros epidemiológico. Parâmetros epidemiológico. p gp g• Esteve nos últimos 15 dias em região com Aedes egypti e
com transmissão do vírus dengue.
Qual a melhor forma de fazer precocemente o diagnóstico de dengue?p g g
ANAMNESEANAMNESEANAMNESEANAMNESEConjunto das Conjunto das informações informações
recolhidas pelorecolhidas peloÓ ÓÓ Ó recolhidas pelo recolhidas pelo médico a respeito médico a respeito
de um doente de um doente t é d tt é d t
HIPÓTESE DIAGNÓSTICAHIPÓTESE DIAGNÓSTICACASO SUSPEITOCASO SUSPEITO
através da escuta, através da escuta, da observação e da observação e das técnicas de das técnicas de
exame físico. exame físico.
História ExameClínica Físico
ANAMNESEANAMNESEA história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguirA história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguirA história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir
devem constar em prontuário.devem constar em prontuário.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUALHISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
a) Sinais e Sintomasa) Sinais e Sintomas
Caracterização da curva febril (a data de início da febre).Caracterização da curva febril (a data de início da febre).
Cronologia entre elesCronologia entre eles
Pesquisa de sinais de alarme.Pesquisa de sinais de alarme.
Pesquisa de manifestações hemorrágicas:Pesquisa de manifestações hemorrágicas: hematêmesehematêmese (vômitos com(vômitos comPesquisa de manifestações hemorrágicas: Pesquisa de manifestações hemorrágicas: hematêmesehematêmese (vômitos com (vômitos com raias de sangue ou tipo “raias de sangue ou tipo “borraborra‐‐dede‐‐cafécafé”), melena (fezes escuras). ”), melena (fezes escuras). Capacidade de quantidade de ingestão oral.Capacidade de quantidade de ingestão oral.
Alteração do estado mental / presença de tontura Alteração do estado mental / presença de tontura
Diurese (Diurese (frequênciafrequência, volume e tempo da última), volume e tempo da última)
N i d d bidN i d d bidNa criança podem passar despercebidas.Na criança podem passar despercebidas.
ANAMNESEANAMNESEANAMNESEANAMNESEb) Epidemiologiab) Epidemiologiab) Epidemiologiab) Epidemiologia
PerguntarPerguntar sobresobre presençapresença dede casoscasosPerguntarPerguntar sobresobre presençapresença dede casoscasossemelhantessemelhantes nono locallocal dede moradiamoradia ouou dedetrabalhotrabalho..História de deslocamento nos últimos 15 dias História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de denguepara área de transmissão de dengue.p gp g
ANAMNESEANAMNESE
DoençasDoenças crônicascrônicas associadasassociadas:: hipertensãohipertensão arterial,arterial, diabetesdiabetes mellitusmellitus,,
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSAHISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DPOC,DPOC, doençasdoenças hematológicashematológicas crônicascrônicas (principalmente(principalmente anemiaanemiafalciforme),falciforme), doençadoença renalrenal crônica,crônica, doençadoença gravegrave dodo sistemasistemacardiovascular,cardiovascular, obesidade,obesidade, doençadoença acidopépticaacidopéptica ee doençasdoenças autoauto‐‐imunesimunes..
InvestigarInvestigar oo usouso dede medicamentos,medicamentos, sobretudosobretudo antiagregantesantiagregantesplaquetáriosplaquetários,, anticoagulantes,anticoagulantes, antiinflamatóriosantiinflamatórios ee imunossupressoresimunossupressores..
PesquisarPesquisar sobresobre oo usouso dede salicilatossalicilatos parapara controlecontrole dada febrefebre reumáticareumática eedoençadoença dede KawasakiKawasaki..
NaNa criança,criança, alémalém dasdas doençasdoenças dede basebase jájá citadas,citadas, valorizarvalorizar asasmanifestaçõesmanifestações alérgicasalérgicas comocomo:: asmaasma brônquica,brônquica, dermatitedermatite atópicaatópica..
EXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERALSinaisSinais vitaisvitais:: VerificarVerificar aa pressãopressão arterialarterial ee pulsopulso ((frequênciafrequência ee amplitude)amplitude)emem duasduas posições,posições, frequênciafrequência ee padrãopadrão respiratóriorespiratório ee temperaturatemperatura..
EctoscopiaEctoscopia:: destacardestacar aa pesquisapesquisa dede edemaedema subcutâneosubcutâneo (palpebral,(palpebral, dedeparedeparede abdominalabdominal ee dede membros),membros), assimassim comocomo manifestaçõesmanifestaçõesparedeparede abdominalabdominal ee dede membros),membros), assimassim comocomo manifestaçõesmanifestaçõeshemorrágicashemorrágicas nana pele,pele, mucosasmucosas ee escleraesclera.. AvaliarAvaliar oo estadoestado dede hidrataçãohidrataçãoee enchimentoenchimento capilarcapilar
SegmentoSegmento torácicotorácico:: pesquisarpesquisar sinaissinais dede desconfortodesconforto respiratóriorespiratório ee dedeSegmentoSegmento torácicotorácico:: pesquisarpesquisar sinaissinais dede desconfortodesconforto respiratóriorespiratório ee dedederramederrame pleuralpleural ee pericárdicopericárdico..
SegmentoSegmento abdominalabdominal:: pesquisarpesquisar hepatomegaliahepatomegalia,, dordor ee asciteascite..
SistemaSistema nervosonervoso:: AvaliaçãoAvaliação dodo estadoestado mentalmental;; pesquisarpesquisar sinaissinais dedeirritaçãoirritação meníngeameníngea;; sensibilidadesensibilidade ee forçaforça muscularmuscular.
POPULAÇÃO DE RISCOPOPULAÇÃO DE RISCO
• Menores de 15 anos de idade• Menores de 15 anos de idade.
• Adultos com mais de 60 anos de idade.
G á id• Grávidas.
• Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças
crônicas. crônicas.
• Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham
quem lhes preste cuidado.
• Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
O Que Acontece Quando Uma Pessoa é Infectada pelo Vírus Dengue?Infectada pelo Vírus Dengue?
GoyaTarsila do Amaral
Goya
El Greco
IMUNOPATOGENIA DA DENGUEHistiócito da
pele
Linfonodosregionais
MONOCITO
VIREMIA MENORVírus
p MONOCITO
VIREMIAMAIORSistema
FagocíticoMediadores
í i FagocíticoMononuclear
Químicos
Ativação doSistema
RespostaSistema
ComplementoImune
IMUNOPATOGENIA DA DENGUE
RESPOSTA IMUNE RESPOSTA IMUNE
MICROAMBIENTE DAS CITOCINASMICROAMBIENTE DAS CITOCINAS
FATORES GENÉTICOSFATORES GENÉTICOS
RespostaRespostaP t tP t tRespostaResposta
DisreguladaDisreguladaFORMASFORMASGRAVESGRAVES
ProtetoraProtetora
ÓBITOÓBITO CURACURAÓBITOÓBITO CURACURA
CÉLULAS ALVO DO VÍRUS DA DENGUE:monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendriticas.
FÍGADO PULMÃO
BAÇO centro germinativo RNADENV
PULMÃO BAÇO
BAÇO BAÇO
monocito‐ SANGUE‐ linfocito
RECOMENDAÇÕES DOS CONSENSOS RECOMENDAÇÕES DOS CONSENSOS LATINOAMERICANO E DO SUDOESTE ASIÁTICO (2007), LATINOAMERICANO E DO SUDOESTE ASIÁTICO (2007), ( ),( ),
RATIFICADA PELA OMS (2008).RATIFICADA PELA OMS (2008).
O que o que determina a gravidade da doença é a resposta imuneO que o que determina a gravidade da doença é a resposta imunecom ativação endotelial e sua consequente disfunção.
A resposta imune envolve leucócitos, citocinas e imunocomplexos,que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida peloextravasamento de plasma para o interstício.
A perda de volume plasmático acaba por provocar o choqueA perda de volume plasmático acaba por provocar o choquehipovolêmico. O choque é hipovolêmico, mas não hemorrágico.
A plaquetopenia pode estar associada com alterações na suap q p p çformação por infecção das células hematopoiéticas resultando emdisfunção plaquetária (ativação e agregação) e destruição ouconsumo.
ÊÊ
O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES COMFORMAS GRAVES DE DENGUE?
RESPOSTA IMUNERESPOSTA IMUNEExiste Existe umauma disregulacãodisregulacão da da reposta Inmunológica que reposta Inmunológica que
... CONSEQUÊNCIA... CONSEQUÊNCIAVasculopatiaVasculopatia Inicialmente Inicialmente
funcionalfuncionalp g qp g qé transitoria e que é transitoria e que temtem
como …como …e posteriormente lise de e posteriormente lise de
celscels endotelial e endotelial e mononucleares...mononucleares...mononucleares... mononucleares...
… PROVOCA… PROVOCAAbertura dos “poros vasculares”
... PERCEBE... PERCEBE--SESESINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA Abertura dos poros vasculares
com extravasamento de proteínas e líquidos.
Acumulo de liquido no terceiro
SINAIS DE ALERTA SINAIS DE ALERTA ((hemoconcentraçãohemoconcentração, ,
hipotensão postural e hipotensão postural e etcetc )) Acumulo de liquido no terceiro
espaço (interstício) ))
CHOQUE ( pode evoluir CHOQUE ( pode evoluir para óbito em de 2 a para óbito em de 2 a
48 horas)48 horas)48 horas)48 horas)•• xx
Como saber se uma pessoa esta com dengue?
Conhecer a história natural da doenças, as características semiológicas dos sinaisas características semiológicas dos sinais e sintomas que fazem parte do quadro
clínico
Alerta!Alerta!
•• A resposta imunológica modula a intensidade do quadro A resposta imunológica modula a intensidade do quadro clínico!clínico!c co!c co!
• Quando há se desenvolve a doença pela primeira vezprimeira vez, a febre t d d 7 di i d l ã it i ttende a durar 7 dias e as queixas dolorosas são muito intensas.
• Quando se tem a doença mais de uma vezmais de uma vez, existe um Q ç ,encurtamento do período febril, uma redução da intensidade do quadro doloroso e aumento da chance de formas graves
Quadro clínicoFEBRE ‐ Marcador de início da doença.
Duração de até sete dias com início abrupto.
P d l 40ºC l t idPode alcançar 40ºC e geralmente regride em
platô a partir do terceiro dias .
Responde mal a antitérmico nos dias iniciaisResponde mal a antitérmico nos dias iniciais.
Pacientes que já tiveram a doença antes tende
a ter um período febril com menor duraçãoa ter um período febril com menor duração.
Pode ser bifásica.
MANIFESTAÇÕES GERAIS astenia/ prostração podem perdurarMANIFESTAÇÕES GERAIS ‐ astenia/ prostração, podem perdurar
mesmo como a melhora da febre.
Quadro ClínicoQuadro ClínicoCefaléia ‐ geralmenteholocranianade forte intensidadeintensidade.
Dor retro‐orbitária ‐ pode ter piora com o d lh dmovimento dos olhos e estar associada a
fotofobia.
Artralgias ‐ de pequena e grandes articulações.
Dor óssea ‐ principalmente em ossos longos.p p g
Mialgias ‐predominando na região lombar e nosmembros inferioresnos membros inferiores.
Quadro ClínicoMANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINALMANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAL. .
Anorexia ‐ é a mais comum pode estar associada a perda dopaladardo paladar .
Náuseas ‐geralmente pós‐prandial.
Vômitos podemocorrerno2ºou3º dias egeralmente1Vômitos ‐podem ocorrer no 2º ou 3º. dias e geralmente 1 a 2 dejeções ao dia de um modo geral não há necessidade demedicamento,ahidrataçãoésuficiente .de medicamento , a hidratação é suficiente .
Diarréia ‐ corre com 3 a 6 dejeções ao dia, mas não costuma ser a queixa principal .q p p
Atenção! Vômitos que não passam são sinais de alerta, e por isso
indicativo de agravamento do quadro clínico
Quadro ClínicoALTERAÇÃO DE PELE E MUCOSA‐ 1‐ 2º. dia surge um enantema e eritema facial fugaz. Após 3º ou 4º Dias ‐ Aparece um exantema máculo‐papular ou escarlatitiforme generalizado descendente e podeou escarlatitiforme generalizado, descendente e pode atingir as regiões palmo‐plantares.
Ao final pode surgir um eritema com ilhas brancasAo final pode surgir um eritema com ilhas brancas que caracteriza a fase de cura. Ocorre entre 30 e 50% dos pacientes.
PRURIDO‐ pode acontecer sozinho ou acompanhar a segunda fase do exantema. Ocorre geralmente na fase de defervescencia. Geralmente marca o final da doença.ç
MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICASMANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS
Podem ser: provocadas ou espontâneas. Podem ser: provocadas ou espontâneas. Aparecimento em torno do 3º ou 4º dias. Até um terço dos pacientes Até um terço dos pacientes pode desenvolver manifestações hemorrágicaspode desenvolver manifestações hemorrágicas.
Prova do laço (Prova do laço ( ↑↑ após o quinto dia)após o quinto dia)Prova do laço ( Prova do laço ( ↑↑ após o quinto dia)após o quinto dia)Sangramento no local de punção Sangramento no local de punção PetéquiasPetéquiasqqEquimosesEquimosesEpistaxesEpistaxesGengivorragiasGengivorragiasHemorragia subconjuntivalHemorragia subconjuntival
ú iú i i ó i ó ii ó i ó iHematúriaHematúria microscópica e macroscópicamicroscópica e macroscópicaSangramento do trato gastrointestinalSangramento do trato gastrointestinalMetrorragiaMetrorragiaMetrorragiaMetrorragiaHemoptiseHemoptise
DERRAMES SEROSOS
Ocorrem geralmente em torno do 4º diade doença, na fase de defervescência em decorrência do extravasamento plasmático.
Derrame Ple ral ascite e/o derrameDerrame Pleural , ascite e/ou derrame pericárdico.
Atenção!ManifestaçãoManifestação
pouco frequentemas que denota q
gravidade!
COLECISTITE ALITIÁSICAPOR DENGUEPOR DENGUE
Ultra-sonografias evidenciaram vesículabili di t did d dif tbiliar distendida com paredes difusamenteespessadas sem evidências ou sinais de litíase em seu interior (colecistite alitiásica).litíase em seu interior (colecistite alitiásica).
Auto-limitada, que deve ser pesquisadaem todos os pacientes que tenham dorabdominal (como sinal de alerta).
A conduta adequada restringe-se aotratamento de suporte, devendotratamento de suporte, devendo a cirurgia ser reservada às complicações.
SINAIS DE ALARME
Dor abdominal intensa e contínua.
Vômitos persistentes.
Hipotensão postural e/ou lipotímiaHipotensão postural e/ou lipotímia.
Sonolência e/ou irritabilidade.
Hepatomegalia dolorosa.
Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena).
Diminuição da diurese.
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia (<36,0°C).
Desconforto respiratório.esco o to esp ató o
Aumento repentino do hematócrito.
Queda abrupta das plaquetas .
fonte: (BRASIL, 2009)
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULARCh d ã i á di di i i ã d
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIADISFUNÇÃO RESPIRATÓRIAInsuficiência respiratória, EAP, LPA e SDRA.
Choque, depressão miocárdica, diminuição da fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICAINSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Hepatite e discrasia sanguínea
DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICADISFUNÇÃO HEMATOLÓGICAPlaquetopenia, CIVD, vasculopatia,
leucopeniaDENGUE GRAVE
leucopenia
grave e supressão medular.
ÃDISFUNÇÃO SNCDelírio, sonolência, coma, depressão,
irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias,síndrome de Reye,
Síndrome de Guillain‐Barré e encefalite; podem surgir no decorrer do período febril ou, mais tardiamente, na convalescença.
DISFUNÇÃO RENALDISFUNÇÃO RENALinsuficiência renal é menosinsuficiência renal é menos
comum
Definição dos Estados de ChoqueQ d h i di i i ã dQuando pensamos em choque, associamos a diminuição da
pressão arterial, hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica.
Contudo quando entendemos melhor estaContudo, quando entendemos melhor esta
síndrome, podemos conceituá‐la como um
desequilíbrio entre oferta e utilização dodesequilíbrio entre oferta e utilização do
oxigênio tecidual e celular, sem necessariamente
Ocorrer hipotensão arterialOcorrer hipotensão arterial.• Hipotensão arterial, em adultos, é definida como uma:
• pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou p g
• pressão arterial média < 60 mmHg ou
• uma diminuição de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base.
FREQUÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS96 096,0
87,8 87,5
66,780,090,0
100,0
58,452,3 50,8
34,3 31 250,060,070,0
,
, 31,222,9
10 020,030,040,0
0,010,0
FEBRE CEFALÉIAMIALGIA ANOREXIAMIALGIA ANOREXIADOR RETRO-ORBITÁRIA NÁUSEAARTRALGIA PROSTRAÇÃOVÔMITOS PRURIDO
• 1º. 2º. dias • 3º. 4º. dias • 5º. 6º. dias • 5º. 6º. dias Quadro Clínico
FEBRE. FEBRE.
ASTENIA/ PROSTRAÇÃO CEFALÉIA. DOR
Á Ó
MANIFESTAÇÕS
RETRO‐ORBITÁRIA. ARTRALGIAS . DOR ÓSSEA .
MIALGIAS.
GASTROINTESTINAL
EXANTEMA/ PRURIDO
MANIFESTAÇÕES
HEMORRAGICAS
DERRAMES SEROSOS.
SINAIS DE ALARME
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialD F b i A d D t áti
Síndrome de Febre Hemorrágica
Doenças Febris Agudas Doenças exantemáticas
Doenças InfecciosasDoenças InfecciosasRubéola
Febre MaculosaHantaviroseRubéola.
Sarampo.Parvovirose
HantaviroseLeptospirose
DD ã I f iã I f iFebre AmarelaInfluenzaHepatite A
Doenças Doenças não Infecciosasnão InfecciosasFarmacodermiasLeucosesHepatite A
Malária.Meningococcemia
VasculitesColagenoses
MeningiteInfecções bacterianas e sepses
Quais são os exames básicos para acompanhamento dos
pacientes?pacientes?
Sônia Maris O. Zagne
Alterações HematológicasHematócrito - geralmente normal.
o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do
o Considerar hto. aumentado: 45% em crianças até 12 anos,febril estabelece valor de base do
próprio paciente. o Um aumento do hematócrito, em
comparação com a linha de base é
ç ,48% em mulheres e54% em homens
t d 20% d lcomparação com a linha de base é sugestivo de progresso para o extravasamento de plasma / fase crítica da doença
ou aumento de 20% do valorhabitual.
crítica da doença. o O aumento geralmente esta
correlacionado a formas com riscode evolução gravesde evolução graves.
Alterações Hematológicas
• Quanto ao número de leucócitos, observou-se que 69 8% dos pacientes69,8% dos pacientes apresentaram número de leucócitos inferior a 4.000/mm³.
• A leucopenia apresentou-seA leucopenia apresentou se mais precocemente na FHD, sendo observada já no 2º dia de sintomatologia e
d ti d 8ºrecuperando-se a partir do 8º dia.
• No DC, a leucopenia foi evidenciada do 3º ao 8º diaevidenciada do 3 ao 8 dia com recuperação semelhante à ocorrida na FHD
Alterações Hematológicas• 543 prontuários avaliados,
68,5% apresentaram número de plaquetas inferior ade plaquetas inferior a 150.000/mm³.
• Houve queda do número de plaquetas a partir do 3º diaplaquetas a partir do 3 dia no DC e a partir do 1º e 2º dias na FHD.
• A mediana dos valores de fplaquetas foram menores na
FHD desde o primeiro dia de sintomatologia em relação à DC Porém evolução diáriaDC. Porém, evolução diária semelhante atingindo o menor número no 7º dia e recuperando-se a partir daí.
Sônia Maris O. Zagne
Exames LaboratoriaisTestes adicionais devem ser considerados conforme indicado (e seconsiderados conforme indicado (e se disponíveis). Estes devem incluir testes de funçãoEstes devem incluir testes de função hepática,TGO apresenta elevações moderadas (2 a 5 a vezes a (normalidade), glicemia, eletrólitos séricos, uréia e creatinina, bi b t l t t id dbicarbonato ou lactato, a gravidade das enzimas cardíacas, ECG e EAS.
Procurando Líquido no Terceiro EspaçoProcurando Líquido no Terceiro Espaço
• Rx de torax PA e perfilRx de torax PA e perfil. • Ultrassonografia.
Lorem ipsum dolor sit amet
Variáveis para classificação de riscoLorem ipsum dolor sit ametPARAMETROS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Manifestação Manifestação ProbabilidProbabilid
ade ade ClassificaçãoClassificação ClassificaçãoClassificação
de óbitode óbito1‐ Choque
Alta Alta DDVermelhoVermelho
A doença pode ser extremamente
2‐ Sinais de AlertaAlta Alta CC AmareloAmarelo
3‐Manifestações
ser extremamente dinâmica e a estratificação reflete o momento3 Manifestações
hemorrágicas ModeradaModerada BB AmareloAmarelo
ModeradaModerada AA
reflete o momento da avaliação, porem pode sugerir tendência
4‐ Doenças pré existentes?
AmareloAmarelo
5‐ Estados especiais de ModeradaModerada AAA lA l
sugerir tendência.Reclassificar a cada avaliação
saúde? AmareloAmarelo6‐ Fatores sociais? AA
Estagio A –Paciente com Dengue mas sem manifestação hemorrágica espontânea
VERDEDengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações.Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo
Baixop
Estágio B – Paciente com Dengue e com
Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas.
Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.Médi
– Paciente com Dengue e com manifestação hemorrágica espontânea
AMARELODengue pertença a grupo de risco
Potencial clínico e social para complicações
COM SINAIS DE ALARME CLINICOR
o
Estágio C– Dados de identificação do A ouB, acrescido de pelo menos umdos Sinais de Alerta
COM SINAIS DE ALARME CLINICO
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica
ISCdos Sinais de Alerta.
VERMELHO - Dengue Grave
Uma ou mais das seguintes complicações:Choque compensado ou não.Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc )
CO
Estágio D – Choque
derrame pleural etc.).Hemorragia, hematêmese, melena. Comprometimento sistêmico grave (fígado, SNC, coração e outros).Comprometimento respiratório.
Classificação de risco → Avaliação médica imediata.
Alto
ATENÇÃO!!Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento.
As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação
Suspeito de DENGUESuspeito de DENGUEPaciente com febre com duração de 7 dias , acompanhada por pelo menos dois dos seguintes Paciente com febre com duração de 7 dias , acompanhada por pelo menos dois dos seguintes
sintomas:sintomas:Cefaléia, dorCefaléia, dor retroorbitáriaretroorbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado em, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado emCefaléia, dor Cefaléia, dor retroorbitáriaretroorbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado em , mialgia, artralgia, prostração, exantema, e que tenha estado em áreas de transmissão da DENGUE ou com presença do Aedes aegypti nos últimos 15 dias.áreas de transmissão da DENGUE ou com presença do Aedes aegypti nos últimos 15 dias.
Sem sangramentoSem sinais de
Com sangramentoSem sinais de Com sinais deCom sinais de Com sinais deCom sinais deSem sinais de
alarmeSem choque
Sem sinais de alarme
Sem choque
Com sinais de Com sinais de alarmealarme
Com sinais de Com sinais de choquechoque
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo DGrupo A
Unidadesde
G upo
Unidadesde Atenção
G upo C
Unidadesde AtençãoT iá i
Grupo D
Unidadesde Atenção
AtençãoPrimária em
Saúde
de AtençãoSecundária em
Saúde com suporte* para observação
Terciária emSaúde com leitos de
internação.
Terciária emSaúde com leitos de
UTI.
* Suporte para observação: disponibilização de leitos (macas/poltronas) possibilitando o mínimo de conforto ao paciente durante sua observação
Fonte: Brasil, 2009
* Suporte para observação: disponibilização de leitos (macas/poltronas) , possibilitando o mínimo de conforto ao paciente durante sua observação.
RISCO CLINICO RISCO SOCIAL
CorticosteroidesTratamento Testados
Corticosteroides
Aumento da morbidade e mortalidade
Drogas anti‐viral testadas
Inibidores da cpt‐ sinterase e da sah hidrolase
Ribavirina Alfa‐ interferon Gamaglubulina
Sem efeito satisfatórioSem efeito satisfatório.
Não existe tratamento específico para a dengue;
Não existe vacina no momento ou expectativa para os próximos anos.próximos anos.
TratamentoSintomático
OBJETIVOS• Reduzir o desconforto.• Monitorizar risco • Reduzir complicaçõesp ç
HIDRATAÇÃO • PACIENTE SEM HIPOVOLEMIA
E CE C V l 50 80 l/k /di 1/3 SRO 2/3 t lí idEm CasaEm Casa: Vol- 50 a 80 ml/kg/dia – 1/3 SRO e 2/3 com outros líquidos
Na Unidade de SaúdeNa Unidade de Saúde.Iniciar hidratação oral na espera. Se houver: grande queda do estado geral recusa da ingestão oral vômitosSe houver: grande queda do estado geral, recusa da ingestão oral, vômitos,hemoconcentração ou sinais de alerta. Iniciar hidratação venosaIniciar hidratação venosaVol- 50 a 80 ml/kg/dia – 1/3 SF ou RL e 2/3 de SG 5%.
• PACIENTE COM HIPOVOLEMIA
FASE DE EXPANSÃO ‐ Vol: 10 a 20 ml / Kg / h. Solução salina (Pode repetir até 3 vezes). Se não houver resposta usar expansor plasmático
FASE DE MANUTENÇÃO ‐ Quando houver correção da hipovolêmia, iniciar etapa de manutenção com 50 a 80 ml/kg/dia – não subtrair o volume feito na etapa de expansãode expansão.
Medicamentos Usados no Tratamento SintomáticoSintomático
Dor e ou febreDi iDi i•• DipironaDipirona
•• ParacetamolParacetamol//AcetaminofenoAcetaminofeno
Náuseas e /ou vômitos
Prurido
CUIDADO!O ibuprofeno não esta liberado para o uso em
ddengue.Todos os antiinflamatórios estão contra indicados
SugestãoSugestãoDenominação do
t di tA B C D
estadiamento
ObservaçãoRisco Social
Risco Clínico
RiscoSocial
RiscoClínicoSocial Clínico Social Clínico
Escala de azul verde verde verde verde amarelo vermelhohumanização
Local preferencial de tratamento
GRUPO A -
Atendimento em Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS)Atendimento em Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS)
Com alteração ou semAvaliação clínica e laboratorial*Sem alteração
Com alteração ou sem alteração mas com risco
pessoal
Tratamento em domicílioTratar como
Grupo BRetorno à UAPS, se
possível diário ou ao menos no 1º dia do
desaparecimento da febre Com alteraçãodesaparecimento da febre, ou ao aparecimento sinais
de alerta.
ç
GRUPO B -
Atendimento em Unidade de Atenção Primária
Hidratação oral ou venosa supervisionada.Realização do hemograma.
Avaliação clínica e laboratorial*Com melhora Sem melhoralaboratorial
T t A C lh M t HV b ãTratar como grupo A Com melhora
T t
Manter HV e observação
Tratar comoGrupo C Sem melhora
GRUPO C-
Atendimento em Todas as Unidade.Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da
hidratação
Hidratação venosa supervisionadacom 25 ml/k em 4 horas
Avaliação clínica eC lh
Sem melhoracom 25 ml/k em 4 horas
Realização do hemograma.Observar
Avaliação clínica e laboratorial*Com melhora
C lh
Manter HV e observação
Tratar como grupo B
Com melhora
T tSem melhora
Tratar comoGrupo D
GRUPO D-
Atendimento em Todas as Unidade.Avaliar necessidade de transferência após primeira fase da hidratação
Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h desoro fisiológico.
Acompanhamento clínico rigorosoRealização do hemograma.Observar
Avaliação clínica
Com melhora Sem melhora
Expansão volêmica com 10 aAvaliação clínica continuada e laboratorial*Manter etapa de expansão
com10 ml /h
C lh
Expansão volêmica com 10 a 20 ml/k/ h de
soro fisiológico.Solicitar transferencia
Com melhora Sem melhora
I i i d
Com melhora Iniciar expansor plasmático com 10 ml/k/ h. de
soro fisiológico Sem melhora
Tratar comoGrupo B
Iniciar etapa de manutenção . Tratar como
grupo B
Diagnóstico Etiológico
Detecção de antígeno NS-1-PRESENÇA DO VÍRUSç g
Nos primeiros 6 dias de doença, utilizar o teste do antígeno viral NS1.Os níveis de NS1 tendem a ser mais elevados na FDH, sendo descrito o ponto de corte acima de 600 mg/mL como preditor de FHDponto de corte acima de 600 mg/mL como preditor de FHD.A sensibilidade 91% . “A acurácia do teste de NS1 foi de 79,2% e a do PCR de 74,4%”.Melhor resultado 2º, 3º. E 4º. Dias do período febril, p
Outras formasOutras formas-- geralmente não disponíveis na clínicageralmente não disponíveis na clínicaIsolamento do Vírus do dengueDetecção de antígenos virais ou ácido nucléico viralDetecção de antígenos virais ou ácido nucléico viralImunofluorescência em tecidos criopreservados.Imunohistoquimica em tecidos fixados em formalinatamponada.pReação em cadeia de Polimerases ( PCR )
Diagnóstico Etiológico
SOLICITAR A PARTIR DO 6º DIA DO INÍCIO DOS SINTOMAS.
R ã d t d I M ( M Eli )Reação de captura de IgM ( Mac Elisa) ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90 dia).
Significa infecção recente ou em curso.Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% .Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% .
Reação de captura para IgG,Significa infecção antiga ou em curso.
DiagnósticoCASO SUSPEITO
Paciente com febre há menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em área de transmissão de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ousintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema com ou sem prurido, prova do laço positiva, leucopenia e qualquer sinal de alarme. Em lactentes: sonolência, irritabilidade e choro persistente.
CASO PROVÁVEL-É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos indiretos (sorologia IgM ou IgG) para dengue.
CASO CONFIRMADO DE DENGUEÉ o caso suspeito com resultados positivos através de métodos diretos (isolamento viral diagnostico molecular detecção de antígeno NS1) e métodos indiretosviral, diagnostico molecular, detecção de antígeno NS1) e métodos indiretos
FEBRE NÃO DIFERENCIADA
A febre não diferenciada pode ser a manifestação mais comum do eb e ão d e e c ada pode se a a es ação a s co u dodengue.
Um estudo prospectivo de infecções do dengue em alunos de 4 a 16 anos de idades em Bangkok na Tailândia revelou que a maioria16 anos de idades em Bangkok, na Tailândia, revelou que a maioria dos estudantes infectados pelo vírus do dengue – 90 de 103 ou 87% - eram assintomáticos ou oligossintomáticos e perderam apenas um dia de aulaum dia de aula.
FEBRE DO DENGUE ou DENGUE CLÁSSICA
A febre do dengue é caracterizada por: Febre, geralmente de início repentino; associada a pelo menos dois sintomas:dois sintomas:Dor de cabeça severa, retroocular; mialgia ; artralgia ou exantema que pode surgir em fases diferentes da doença e cuja Aparência pode ser variável – ele pode ser máculo-papuloso, petequial ou eritematoso.
Manifestações hemorrágicas podem estar presente.
Os pacientes podem também apresentar outros sintomas, como por exemplo, prurido e aberrações no paladar, especialmente um sabor metálico. Além disso, há registros de depressão severa
ó f d d dapós a fase aguda da doença.
FEBRE HEMORRÁGICA DO DENGUEEXISTEM QUATRO CRITÉRIOS :
(1) Febre, ou história recente de febre aguda;
(2) Manifestações hemorrágicas;
(3) Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos);
(4) Comprovante objetivo de extravasamento plasmático causado por t d bilid d l if t d i daumento da permeabilidade vascular, manifestado por um ou mais dos
seguintes sinais: • Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); • Hipoproteinemia; ou Derrames cavitários ou outros.Hipoproteinemia; ou Derrames cavitários ou outros.
ATENÇÃO! ÇO extravasamento plasmático é a manifestação fisiopatológica que diferencia a FHD da febre do dengue e significa que o paciente precisa de líquidos intravenosos, algumas vezes em grandesintravenosos, algumas vezes em grandes quantidades.
Gravidade do FHD
Existem quatro graus de FHD e para todos os graus devem ser satisfeitos os quatro critérios de FHD.
Grau 1Grau 1 estão presentes a febre e sintomas gerais não específicos e a únicaGrau 1Grau 1- estão presentes a febre e sintomas gerais não específicos e a única manifestação hemorrágica é provocada, ou seja, uma prova de laço positiva
Grau 2Grau 2 - além das manifestações do Grau 1, há o sangramento espontâneo.
Grau 3Grau 3 - é um choque incipiente com sinais de insuficiência circulatória.
Grau 4Grau 4 - o paciente apresenta choque profundo, com pulso e pressão arterial i tí iimperceptíveis.
Graus 3 e 4 podem também serem denominados de Síndromes do Choque do Dengue g
DENGUE COM COMPLICAÇÃO
Essa categorização deve ser usada quando o casoã t t â t itnão apresenta os quatro parâmetros que permitam
o diagnóstico de DH. Plaquetas< 50.000 ou leucócitos < 1.000 ouH i D fi i ãHemorragia Definição:Quadros neurológicos ouHemorragia digestiva ouInsuficiências: hepática renal ou respiratória ouInsuficiências: hepática, renal ou respiratória ou Derrames cavitários ou Óbito
ObrigadaObrigada.Sônia Maris Oliveira Zagne
