Programa 5º Curso

Departamento Departamento de Cirugíade CirugíaCurso 2008-09

Prof. Dr.Prof. Dr.

M GarcíaM García--CaballeroCaballeroM GarcíaM García CaballeroCaballero

Fisiopatología del bazo e indicaciones de la esplenectomíaesplenectomía

http://www.cirugiadelaobesidad.net/http://ww

El bazoEl bazoEl bazoEl bazo• Erasistrato: “Excepto el bazo, nada superfluo ha sido creado en

el orbe”• Primera esplenectomía (1816)• W Mayo (1928): “El bazo fisiologicamente es poco importante,

patológicamente es de una extrema importancia”• King, H, Shumacher, HB, Jr. Splenic studies: Susceptibility to

infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-42

• Marchioro (1964): Esplenectomía parcial y transplante• Estudios isotópicos: conocer papel bazo en patología de un

determinado paciente para sentar indicación cirugía con precisión

150-200 g

POSIBLE POSIBLE

LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN

DE LOS BAZOS DE LOS BAZOS

ACCESORIOSACCESORIOS

La cápsula La cápsula esplénicaesplénica

Senos venosos

Cordones de Billroth

Folículos linfoides

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZO

El bazo produce controlaEl bazo produce, controla,

almacena y destruye células

ísanguíneas.

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOFunciona como dos órganos:-La pulpa blanca es parte del sistema inmune y p p p y-La pulpa roja elimina materiales de desecho de la sangre, como los glóbulos rojos defectuosos como los glóbulos rojos defectuosos. -Los linfocitos crean anticuerpos protectores y tienen unimportante papel en la lucha contra la infección (pulpa blanca)importante papel en la lucha contra la infección (pulpa blanca)

-La pulpa roja contieneVena -La pulpa roja, contiene macrófagos que fagocitan

t i l d d

Vena

Arteria

P lpa blanca material no deseado (bacterias, células defectuosas)

Pulpa blanca

Pulpa roja

presentes en la sangre Cápsula

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOFunciona como dos órganos:- La pulpa roja sirve como depósito de elementos de la p p j psangre (leucocitos y plaquetas)- En muchos animales la pulpa roja libera estos En muchos animales, la pulpa roja libera estos elementos en la sangre cuando el organismo los necesita

sin embargo, en el hombre la liberaciónVena hombre, la liberación de estos elementos

i

Arteria

Pulpa blanca no constituye una función importante

Pulpa blanca

Pulpa roja

Cá lCápsula

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOSi se extirpa el bazo

-El cuerpo pierde parte de su capacidadpara producir anticuerpos y para eliminarpara producir anticuerpos y para eliminar bacterias de la sangre

-En consecuencia, la capacidad del cuerpo b ti l i f i tpara combatir las infecciones se encuentra

reducida. Al cabo de poco tiempo otros órganos g(hígado) aumentan sus defensas para compensar esta pérdida por lo que el riesgocompensar esta pérdida, por lo que el riesgo de infección no dura toda la vida.

Profilaxis contra la sepsis postProfilaxis contra la sepsis post--esplenectomiaesplenectomia

• Niños < 5 años deben ser tratados con dosis diaria de i ili h t l 10 ñpenicilina hasta los 10 años.

• > 5 años y en adultos???- Esplenectomía no electiva deben ser inmunizados con

Neumovax (vacuna que contiene la mayoría de tipos de neumococo). Neumovax (vacuna que contiene la mayoría de tipos de neumococo). - Esplenectomía electiva Neumovax, 2 semanas previas a

i í cirugía. - Niños< 10 años y pacientes inmunosuprimidos o

tengan asociada una inmunodeficiencia, deben ser vacunados contra Neumococo, H. influenza, Meningococo y vacunados contra Neumococo, H. influenza, Meningococo y Hepatitis B

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOEsplenomegalia A t l id d d t l él l - Aumenta la capacidad de atrapar y almacenar células

sanguíneasg- Reduce la cantidad de hematíes, leucocitos y plaquetas presentes en la circulación-Atrapa gran cantidad de células sanguíneas anormales, Atrapa gran cantidad de células sanguíneas anormales, se obstruye e interfiere su funcionamiento.- Se origina un círculo vicioso: Cuantas más células atrapa, más se agranda; y cuanto más se agranda, más células atrapa, más se agranda; y cuanto más se agranda, más células atrapa

C A U S A S D E E S P L E N O M E G A L I A C A U S A S D E E S P L E N O M E G A L I A

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZOHiperesplenismo

FUNCIONES DEL BAZOFUNCIONES DEL BAZO

Si elimina demasiadas células sanguíneas de la i l ió d i icirculación, puede originar

- anemiaanemia - infecciones frecuentes y - trastornos hemorrágicos

El b d i d d d t bié tEl bazo demasiado agrandado también atrapa y destruye células sanguíneas normales junto condestruye células sanguíneas normales junto con las anormales

CIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZOSíntomas El bazo agrandado no causa muchos síntomas y-El bazo agrandado no causa muchos síntomas y

ninguno de ellos es demostrativo de la causa específica del trastorno. -Sensación de plenitud después de una comida ligera o Sensación de plenitud después de una comida ligera o incluso cuando no ha ingerido nada. -También puede experimentar dolores de abdomen o espalda en el área del bazo; el dolor puede llegar alespalda en el área del bazo; el dolor puede llegar alhombro izquierdo, sobre todo si algunas partes del bazo no reciben suficiente sangre y comienzan a destruirse.

Di ó tiCIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Diagnóstico-Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploración física

DiagnósticoCIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Diagnóstico-Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploración física

CIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZODiagnóstico Rx y ecografía abdomen también revela de tamaño del bazo-Rx y ecografía abdomen también revela de tamaño del bazo

-TAC determina el tamaño y la presión ejercida otros órganos-RMN información similar TAC y también pone de manifiesto el fl j d flujo de sangre

Diagnóstico

CIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Diagnóstico

CIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Diagnóstico

DiagnósticoCIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Diagnóstico Gammagrafía hepato-esplénica para demostrar la integridad del sistema retículoendotelial (capacidad células Kupfer depurar partículas coloidales)partículas coloidales)Radio-fármacos utilizados99mTc sulfuro coloidal Marcaje y desnaturalización de glóbulos 99mTc -sulfuro coloidal- Marcaje y desnaturalización de glóbulos rojos mediante calor IndicacionesEsplenomegalia (e hiperesplenismo)sp e o ega a (e pe esp e s o)Lesiones focales (quistes, hematoma, abscesos) Trauma Trauma Búsqueda de bazo accesorio post-esplenectomía

Diagnóstico Patrones gamagráficos

Se valora localización, forma y tamaño. En bazo normal igual o menor captación que hígado. Forma ovoide, tamaño aprox 10 ±1,5 cm longitud

Defectos captación no son específicos. Correlación historia clínica y hallazgos Gamma Quistes, hematomas, historia clínica y hallazgos Gamma Quistes, hematomas, infartos, neoplasias y abscesos.Metastásis son raras (linfomas melanoma Metastásis son raras (linfomas, melanoma, corioepitelioma o sarcoma)

Esplenomegalia, hallazgos no específicos, excepto en la masiva, ocasionada casi siempre p , ppor Leucemia Linfocítica Crónica

Indicaciones de la esplenectomía

1 T

d cac o es de a esp e ecto a

1. Trauma

2 E f d d h t l i2. Enfermedades hematologicas

3 E f d d d H d ki3. Enfermedad de Hodgkin

4 L ió t é i i t t i4. Lesión yatrogénica intraoperatoria

M bilid d t lid dCIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Morbilidad y mortalidadM t lid d t i E l ti 1%•Mortalidad operatoria E electiva < 1% (pacientes enf.

Mielo-proliferativas > por sangrado) Mielo proliferativas por sangrado)

•Politraumatizados mortalidad depende extensión de las

lesiones

•Complicaciones: hemorragia,

absceso sub frénico absceso sub-frénico,

pseudoquiste páncreas y p q p y

fístula o perforación gástrica

CIRUGÍA DEL BAZOCIRUGÍA DEL BAZO

Morbilidad y mortalidad•Secuelas tardías mas comunes en niños< 6 años:

-Sepsis post-esplenectomia (neumococo,

meningococo, etc) <1% (posible cuando ciertas funciones

h t ló i t bl f d l b tá t d íhematológicas que se establecen fuera del bazo están todavía

ausentes))

- susceptibilidad a contraer infecciones

similares en el adulto (aunque menor que en el niño)

Indicaciones de la esplenectomíaTrauma

d cac o es de a esp e ecto a

• No es mas una indicación inmediata o directa • TAC permite diagnóstico en trauma abdominal o tórax inferiorp g• Observación hasta 5 días si estabilidad hemodinámica y no lesión intra abdominal que requiera cirugía lesión intra-abdominal que requiera cirugía • Indicaciones para cirugía en adultos

- hemoperitoneo > 1000 ml, - necesidad transfusión > 2 Unidades - progresiva Hb, o

inestabilidad hemodinamica- inestabilidad hemodinamica• Manejo conservador mas agresivo en <14 años

GRADOS DE LESIÓN

GRADO I· HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE SUPERFICIE. · LACERACION: RUPTURA CAPSULAR <1cm PROFUNDIDAD. GRADOII· HEMATOMA: SUBCAPSULAR 10 -15% SUPERFICIE

INTRAPARENQUIMATOSO 5 DIAMETRO INTRAPARENQUIMATOSO <5cm DIAMETRO. · LACERACION DE 1 A 3 cm DE PROFUNDIDAD. GRADO IIIGRADO III· HEMATOMA: SUBCAPSULAR, > 50% SUPERFICIE

RUPTURA CENTRAL O SUPERFICIAL RUPTURA CENTRAL O SUPERFICIAL. INTRAPARENQUIMATOSO > 5CM EXPANSIVO

· LACERACION > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO LACERACION > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO DE VASOS TRABECULARES.

GRADOS DE LESIÓN

GRADO IV

· LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS SEGMENTARIOS

O HILIARES CON DESVASCULARIZACION > 25%.

GRADO V

· LACERACION: ESTALLIDO COMPLETO

• VASCULAR: DESVASCULARIZACION TOTAL POR

LESION HILIAR

N GIÓ

N GRALE

SADO

GRADO I GRADO II

DE L

OS D

GRADO I GRADO II

OS DDE L

ADO LESGRADO III

GRA IÓNG N

GRADO IV GRADO V

Indicaciones de la esplenectomíaTrauma

d cac o es de a esp e ecto aTrauma1. Cuando existe la indicación quirúrgica, hay que intentar

conservar el bazo por todos los mediosconservar el bazo por todos los medios2. Cuando el sangrado puede ser controlado, o no existe otra

lesión intraabdominal se recomienda la conservación esplénica lesión intraabdominal, se recomienda la conservación esplénica 3. Intentos de conservación mas agresivos están justificados en <

14 años14 años4. El autotransplante esplénico con injertos libres no han probado

ser eficaces para mantener ciertas funciones inmunes por lo ser eficaces para mantener ciertas funciones inmunes, por lo que todavía debe ser considerado experimental

ESPLENECTOMÍA URGENTE

ESPLENECTOMÍA URGENTEURGENTE

Esplenectomía: anatomía quirúrgica

Esplenectomía: anatomía quirúrgica

E S P L E N E C T O M Í A Lig

Lig. Espleno-

renal

Vasos cortos

Lig. Frenoesplénico

renal

mag

oEs

tóm

Lig. Espleno-g pcólico

A Esplénica

BAZO

ESPLENECTOMÍA URGENTE

E S P L E N E C T O M Í A E S P L E N E C T O M Í A

Indicaciones de la esplenectomíad cac o es de a esp e ecto aEnfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas-Esferocitosis hereditaria, -Talasemia major yCiertos tipos de purpuras trombocitopenica idiopaticas -Ciertos tipos de purpuras trombocitopenica idiopaticas

(PTI) que no responden al tratamiento médico ( ) q p

-Ciertos trastornos mielo-proliferativos pueden ocasionar esplenomegalias masivas que provocan síntomas que se curancon la esplenectomíacon la esplenectomía

Indicaciones de la esplenectomíaEnfermedades hematologicas

d cac o es de a esp e ecto a

- La esplenectomia generalmente no influye en la supervivencia (esto debe hablarse con el paciente p ( pconjuntamente con el hematólogo antes de cirugía)-La morbimortalidad operatoria esta aumentada en este -La morbimortalidad operatoria esta aumentada en este grupo de pacientes debido a la presencia de problemas hematológicos de base-La Púrpura Trombótica Trombocitopenica y la Leucemia de células peludas que no respondan a otra forma de tratamiento son ocasionalmente indicaciones para tratamiento, son ocasionalmente indicaciones para esplenectomía

Indicaciones de la esplenectomíaEnfermedad de Hodgkin

d cac o es de a esp e ecto ag

- Ciertos pacientes con estadios clínicos de Hodking I-A y II-A pueden ser candidatos para el estadiaje laparotómico

- Ante la ausencia de ganglios linfáticos hepáticos o intrabdominales la esplenectomía cumple un papel intrabdominales, la esplenectomía cumple un papel importante en el estadiaje, pues la presencia de p j , p penfermedad esplénica puede afectar la forma de tratamiento

Indicaciones de la esplenectomíaLesión yatrogénica

d cac o es de a esp e ecto a

• Muy poco frecuente (cirugía estomago, cola de páncreas o ángulo esplénico del colon) g p )• Se produce por uso de retractores o presencia de adherencias a la cápsula que al ser retraídas ocasionan adherencias a la cápsula que al ser retraídas ocasionan sangrado • Se debe intentar hemostasia utilizando suturas, electrocauterio, Argon o sustitutos hemostáticos• Si sangrado grave con necesidad de transfusiones y ante la imposibilidad controlar hemorragia está indicada la imposibilidad controlar hemorragia está indicada la esplenectomía (especialmente en adultos)

Resultados de la esplenectomía laparoscópica en series de más de 16 Resultados de la esplenectomía laparoscópica en series de más de 16 casos incluyendo la nuestra casos incluyendo la nuestra

No de Conversión Tiempo Morbilidad Mortalidad Bazos Estancia Autor Año

No. de casos

Conversión %

Tiempo operatorio

Morbilidad %

Mortalidad %

Bazos accesorios

Estancia (días)

Phillips 1994 16 19 157 25 - ¿ 5

Cadiere 1994 17 12 212 12 - 12 % 3

Yee 1995 25 16 210 8 4 4 % 5

Zornig 1995 27 19 170 - - ¿ 4,4

Gigot 1995 50 10 203 22 2 14 % 5,4

Delaitre 1995 19 16 182 10 - 10 % 4,3

Rhodes 1995 24 8 120 8 4 ¿ 3

Poulin 1995 23 9 205 20 - 30 % 3,9

Miles 1996 25 8 137 12 - 0 % 3-6

Flowers 1996 43 19 130 12 5 9 % 2,7

Terresu 1996 17 6 160 6 - ¿ 4

Trias 1996 46 6,5 157 18 - 11 % 4,4

Ameijeira 2000 22 18 147 0 0 2 (9 %) 2,7

ÍÍE S P L E N E C T O M Í A E S P L E N E C T O M Í A S C OS C O

L A P A R O S C Ó P I C AL A P A R O S C Ó P I C AL A P A R O S C Ó P I C AL A P A R O S C Ó P I C A

E S P L E N E C T O M Í A L A P A R O S C Ó P I C AE S P L E N E C T O M Í A L A P A R O S C Ó P I C AS C O O S C Ó CS C O O S C Ó C