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DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA:herramientas para su detección y
diagnóstico
Prof. Dr. med.Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico
UNIVERSIDAD de CHILE
Detección de la patología depresiva
Detección de la patología depresiva
1. La entrevista clínica es fundamental
2. Existen instrumentos de tamizaje que ayudan
3. El tamizaje universal es controvertido
4. Si se realiza tamizaje,el procedimiento debe ser claro
ENTREVISTA CLÍNICA
instrumento fundamental en la práctica médica
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DE LA DEPRESIÓN
1. Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12)
2. Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)
3. Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS)
4. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG – GHQ 12(1)
Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.
Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE
Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2
1
¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace?
Mucho menos que lo habitual 3 Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2
2
¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?
Mucho menos que lo habitual 3 Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2
3
¿Ha sentido que está jugando un papel útil en la vida?
Mucho menos que lo habitual 3 Más capaz que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos capaz que lo habitual 2
4
¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
Mucha menos capaz 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2
5
¿Se ha sentido constantemente agobiado y en tensión
Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2
6
¿Ha sentido que no puede superar sus dificultades?
Mucho más 3 Más que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2
7
¿Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales cada día?
Mucho menos 3 Más capaz que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos capaz que lo habitual 2
8
¿Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas?
Mucha menos capaz 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2
9
¿Se ha sentido poco feliz y deprimido?
Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2
10
¿Ha perdido confianza en sí mismo?
Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2
11
¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?
Mucho más 3 Más feliz que lo habitual 0 Aproximadamente lo mismo que lo habitual 1 Menos feliz que lo habitual 2
12
¿Se siente razonablemente feliz considerando todas las circunstancias?
Mucho menos que lo habitual 3 (1) Validado en Chile por:
Trucco M, Larraín S, Campusano ME. Estudio de un cuestionario para detectar desórdenes emocionales: validación preliminar. Rev Chilena de Neuropsiquiatría 1979; 17:20-26
Araya R, Wynn R, Lewis G. A comparison of two psychiatric case finding questionnaires (GHQ-20 and SRQ-20) in primary care in Chile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1992; 27: 168-173
Humphreys D, Ibáñez C, Fullerton C, Acuña J, Florenzano R, Marchandon A. Validación Preliminar en Chile de una Versión abreviada del Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ-12. Presentado en las XLVI Jornadas anuales de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago, 16 al 19 de octubre de 1991.
INTERPRETACION 0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología 5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral 7 a 12 puntos: indicativos de presencia de psicopatología
ESCALA DE DEPRESION POST PARTO DE EDIMBURGO(1)
Como hace poco usted tuvo un bebé, nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7 días.
PUNTAJE Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS 2 meses 6 meses
Tanto como siempre 0 0 No tanto ahora 1 1 Mucho menos ahora 2 2
1
He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas No, nada 3 3
Tanto como siempre 0 0 Menos que antes 1 1 Mucho menos que antes 2 2
2
He disfrutado mirar hacia delante
Casi nada 3 3 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1
3
Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mi misma innecesariamente No, nunca 0 0
No, nunca 0 0 Casi nunca 1 1 Sí, a veces 2 2
4
He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo
Sí, con mucha frecuencia 3 3 Sí, bastante 3 3 Sí, a veces 2 2 No, no mucho 1 1
5
He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo No, nunca 0 0
Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 0 0 Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 1 1 No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 2 2
6
Las cosas me han estado abrumando
No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 3 3 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1
7
Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir No, nunca 0 0
Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 No con mucha frecuencia 1 1
8
Me he sentido triste o desgraciada
No, nunca 0 0 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 Sólo ocasionalmente 1 1
9
Me he sentido tan desdichada que he estado llorando
No, nunca 0 0 Sí, bastante a menudo 3 3 A veces 2 2 Casi nunca 1 1
10
Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño
Nunca 0 0 TOTAL
(1) Chilean version, in Spanish, of the EPDS. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995; 16(4): 187-191.
INTERPRETACION
Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de depresión post parto Cualquier puntaje distinto de “0” en la pregunta 10 requiere de evaluacion adicional dentro
de 24 horas
PROCEDIMIENTO de TAMIZAJE
1. Explicación del objetivo del tamizaje y sus procedimientos.
2. Administración del tamizaje: lugar y administrador.
3. Tabulación del resultado.
4. Entrega de resultados con indicaciones.
5. Coordinación administrativa de los servicios a entregar.
Diagnóstico integral
DIAGNÓSTICO INTEGRAL
• Se requiere de un diagnóstico multiaxial
• Severidad de la depresión
• Comorbilidad mental
• Comorbilidad física
• Consumo de fármacos
• Personalidad
• Eventos estresantes
• Funcionamiento general
Emocional
Cognitiva
Conductual
Física
Áreas afectadas por la depresión
Síntomas emocionales
Tristeza, decaimiento
Anhedonia, desinterés
Angustia
Síntomas cognitivos
Ideas de culpa, hipocondríacas, de inutilidad, de ruina
Mala concentración, indecisión
Deseos de estar muerto, ideación suicida
Alteraciones de la conducta
Discapacidad
Enlentecimiento ó inquietud
Síntomas físicos
Disminución del apetito, baja de peso
Trastorno del sueño
Sensación de cansancio, fatiga
Dolores de cabeza, musculares
Síntomas cardinales de la DEPRESIÓN
Ánimo bajo
Anhedonia
Preguntas claves
¿Se ha sentido cansada(o) o decaída (o), casi todos los días?
¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los
días?
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o
entretenidas?
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESION
Historia Familiar de Depresión
Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual)
Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses
Problemas en una relación personal
Conflicto familiar severo
Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja
Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida.
Separación conyugal en el último año
Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses
Conflicto laboral severo (con daño de autoestima)
Problemas económicos
Enfermedad física o dolor crónico
Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar
Abuso de alcohol y/o drogas
Vivir sola/o
Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años
Escasa participación y apoyo en red social
Pérdida de la madre (antes de los 11 años)
Antecedente de suicidio en la familia
Episodio depresivo anterior
Alteraciones del sueño en adultos mayores
Género femenino
Guía Clínica Minsal Depresión en personas > 15 años (2009)
Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico general o médico de familia para confirmación diagnóstica
Examenes
Hemograma
Glicemia
Creatininemia
T4libre
TSH
Orina completa
Pr hepáticas
ECG
EEG
Scr.drogas
Perfil lipídico
TAC cerebro
VIH
T. embarazo
Electrolítos
Psicometría
24
DEPRESION EN GRUPOS ESPECIALES
1. Depresión en el embarazo y posparto
2. Depresión en adolescentes
3. Depresión en adultos mayores
Depresión en el embarazo y posparto
Clínica de la depresión durante el embarazo
Similar a la de depresiones en otra épocas.
Algunos síntomas propios de la depresión pueden estar presentes en embarazos normales: decaimiento, astenia, insomnio, alteración del apetito, labilidad emocional.
La anemia, la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, los cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas.
Buscar sistemáticamente los síntomas psíquicos de DM: anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza, ideación suicida.
Depresión en el Embarazo: Impacto en la madre.
Conductas poco saludables:
(consumo tabaco, OH, drogas)
Falta de cuidado prenatal.
Mayor consumo de medicamentos.
Preeclampsia.
Depresión posparto
Suicidio.
Clínica de la depresión posparto
Llanto más que desánimo.
Sentimientos de culpa.
Alteraciones del sueño.
Ideas suicidas o temor de dañar al niño(a).
Irritabilidad y pérdida de la libido.
Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado.
Temor de que el niño(a) no sea de ella o que pueda presentar alguna deformación.
Depresión materna posparto: impacto en la madre.
autoeficacia maternal.
Riesgo de recidiva:
Psicosis posparto 75 – 90 %
Trastorno bipolar 50 %
Depresión mayor 25 – 50 %
Depresión materna posparto:impacto en el bebé/niño(a)
Fox & Gelfand, 1994; Field, 1992; Downey & Coyne, 1990; Rahman A et al, 2004.
4 veces más riesgo de ser de bajo peso a los 6 meses de edad.
Déficits cognitivo y socioemocional.
Mayor riesgo de desarrollar psicopatología (especialmente depresión).
Agresividad, impulsividad, baja autoestima, problemas escolares e interpersonales.
Depresión materna posparto: Impacto en el vínculo madre-hijo/a.
Madres: Menos involucradas, más negativas; estimuladoras en exceso.
Hijos: Responden menos, más evitativos, más emociones negativas.
El riesgo para los hijo/a(s) está directamente relacionado con la severidad y duración de la depresión posparto.
Murray & Cooper, 1997; Campbell et al, 1992; Field, 1995.
Depresión materna posparto: impacto en la preadolescencia.
Los preadolescentes cuyas madres tuvieron una DPP a los tres meses de tenerlos, presentaron CIs significativamente más bajos que los niño(a)s cuyas madres no tuvieron DPP.
La Depresión materna (a los tres meses posparto) predijo un mayor nivel de violencia del niño(a) a los 11 años de edad.
Hay et al, 2001
Hay et al, 2003
Estos cuadros no son diagnosticados¿porqué?
Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo observadas en el puerperio son simplemente disforias
El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la enfermedad
El profesional de la salud y/o familia pueden estar más preocupados de la salud física y desarrollo del niño
Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo depresivo como algo normal o por temor de que sus sentimientos de culpa e inadecuación sean reforzados
La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el diagnóstico.
Depresión en adolescentes
¿Cuándo sospechar?
Adolescente refiere síntomas de depresión espontáneamente
Adolescente refiere síntomas al aplicar ficha CLAP u otra similar
Adolescente presenta dolores o molestias recurrentes o crónicas y se ha descartado patología orgánica
Adolescente tiene aspecto físico despreocupado, se mueve y habla más lento, está lábil emocionalmente o irritable
Al examen físico se encuentran signos de autoagresiones
Pesquisa activa
En adolescentes con factores de riesgo
¿En todos los adolescentes?
Cartillas informativas, psicoeducación
Cuestionarios de autorreporte
Depresión en adultos mayores
Subtipos de Depresión Geriátrica
Depresión tardía.
Depresión vascular.
Pseudemencia depresiva.
Depresión con disfunción ejecutiva.
DEPRESIÓN TARDÍA
Anormalidades neuropsicológicas
Anormalidades neuroradiológicas
Baja prevalencia familiar
DEPRESIÓN VASCULAR
Alta comorbilidad entre depresión e: Hipertensión.
Enfermedad coronaria.
Enfermedad cerebrovascular.
Demencia vascular.
DEPRESIÓN con DISFUNCIÓN EJECUTIVA
Retardo psicomotor.
Disminución de intereses.
Desconfianza.
Alteraciones de AVD.
Síntomas vegetativos.
DEPRESIÓN / DEMENCIA
Pseudo-demencia depresiva.
Depresión con demencia reversible.
En la vejez hay mayor comorbilidad con....
Enfermedades físicas.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos orgánicos cerebrales.
Abuso alcohol.
MOTIVOS de CONSULTA
Dolores.
Cansancio.
Alteraciones del sueño.
Alteraciones de memoria.
Tristeza.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anemias.
Déficits de vitaminas o acido fólico.
Hipotiroidismo.
Cánceres.
Enfermedades neurológicas.
Adicciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE:
Episodios depresivos recurrentes en un paciente viejo.
Episodio depresivo de aparición tardía.
PRIMER PASO EN EL DIAGNOSTICO
Descartar patología física y neurológica.
Ca, Enf de Parkinson,enfermedades tiroideas,diabetes,
problemas hormonales, descompensaciones de
enfermedades crónicas.
Efectos adversos de medicamentos.
Examenes
Laboratorio
Neuroimagenes
Dificultades en Diagnóstico de Depresión en Anciano
Estigmatización de la vejez.
Comorbilidad es frecuente.
Polifarmacia es frecuente.
PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Más incierto.
riesgo de suicidio.
30 % evoluciona hacia la demencia.
Factores asociados a mejor pronóstico:
Antecedentes de remisión
Antecedentes familiares
Sexo femenino
Empleo
Ausencia de comorbilidad
Soporte social
Personalidad extrovertida
Relación entre depresión y mortalidad
En población general relación existe para mujeres con
enfermedad física comórbida.
En pacientes hospitalizados relación existe en los hombres.
LOS VIEJOS SON
SOBREVIVIENTES
DE MÚLTIPLES CATASTROFES
FIN
GRACIAS POR SU ATENCIÓN