Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico. §Dra. M. Elvira Covini

Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico.

§ Dra. M. Elvira Covini

¿ El sistema psiconeuroinmunológico está implicado en la fisiopatología de la depresión perinatal ?

DPP. Epidemiología y Sintomatología

DPP

E t a p a P u e r p e r a lSemanas Meses

Preocupación excesiva

Depresión Mayor

Labilidad emocional

Síntomas de ansiedad

Prevalencia: 7.1 % al 19.2 %

DPP. Diagnóstico Diferencial

Tristeza Post-Parto (Maternity Blues)

Cambios de humor

Irritabilidad

Hipersensibilidad interpersonal

Insomnio

Ansiedad

Llanto

Euforia

¿ F e n ó m e n o A d a p t a t i v o ?

80-90 % mujeres

Depresión durante el embarazo

Preclamsia

Ansiedad

Abuso de sustancias

Descuido propio y del embarazo

Bajo peso al nacer

Parto pretérmino

Reducción actividad neuromotora

Trastornos comportamiento

Menor función cognitiva

Mantienen menos la mirada durante lactancia

Juegan menos

Menor afecto positivo

Mayor retraimiento

Mayor somnolencia

Mayor nivel de apego inseguro

Achatamiento afectivo

Bajo nivel de actividad

Falta de respuestas asertivas

Depresión durante el embarazo

Factores de

Riesgo

Edades extremas

Problemas con los padres

Bajo apoyo social

Mala relación marital

Bajo nivel socio-económico

Mala situación laboral

Embarazo no deseado

Antecedente de abortos

Acontecimientos vitales estresantes

Problemas de salud durante embarazo

Depresiones previas

Síndrome Disfórico premenstrual

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Trastorno por pánico durante Embarazo

Trastornos alimentarios

Trastornos por consumo de sustancias

Rasgos de personalidad perfeccionista

DPP. Evaluación:Inventario de Beck

Escala de Depresión Postparto de Edimburgo

1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos No, no he podido

2. He mirado el futuro con placer Tanto como siempre Algo menos de lo que solía hacer Definitivamente menos No, nada

3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salían bien Sí, la mayoría de las veces Sí, algunas veces No muy a menudo No, nunca

4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo No, para nada Casi nada Sí, a veces Sí, a menudo

5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno Sí, bastante Sí, a veces No, no mucho No, nada

6. Las cosas me oprimen o agobian Sí, la mayor parte de las veces

Sí, a veces No, casi nunca No, nada

7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir Sí, la mayoría de las veces Sí, a veces No muy a menudo No, nada

8. Me he sentido triste y desgraciada Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo No muy a menudo No, nada

9. He sido tan infeliz que he estado llorando Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo Sólo en ocasiones No, nunca

10. He pensado en hacerme daño a mí misma Sí, bastante a menudo A veces Casi nunca No, nunca

Depresión y Embarazo. Fisiopatología:

CRH, ACTH y cortisol Producción placentaria de CRH

Comienza descenso Día 4 post parto

Normaliza día 12 postparto

Hormonas Adrenales

¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ?

Estudio Resultados/Observaciones

O´Hara: 182 pacientes (-) No asociación entre las variables adrenales y el estado de ánimo .

Altemus M, Deuster PA, Galliven E, et al (+) asociación entre los niveles séricos de cortisol matutino posparto y el grado de disforia

Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D, et al. : 17 pacientes eutímicas evaluadas desde el segundo trimestre hasta la semana 12 posparto

(-) No se encontró ninguna relación entre el estado de ánimo y los niveles de cortisol, pero sí se observó un aumento significativamente mayor y duradero de la ACTH en respuesta a la CRH en las mujeres que desarrollaron depresión posparto en comparación con las mujeres que permanecieron eutimícas.

Bloch M, Daly RC,Rubinow DR (+) el cortisol plasmático basal está incrementado en mujeres con depresión posparto, y que el DST es positivo, como en la DM.

¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ?

Varios estudios no demuestran asociación entre el cortisol plasmático o urinario y la depresión posparto.

Otros si pero ….

falta de control para los eventos estresantes de la vida y el tiempo de lactancia, factores producen una alteración en niveles de cortisol.

la prueba de supresión de la dexametaxona en el posparto, podría estar alterada hasta en 80% de estas mujeres, por hipercortisolemia.

Autores sugieren que altos niveles de cortisol que se registran durante el embarazo si dan supresión de glándula suprarrenal sostenida, puede asociarse a DPP.

Conclusion : no hay estudios concluyentes de si el cortisol puede ser predictor de esta enfermedad


Hormonas Sexuales

Estrógeno Progesterona

Neuroreguladores

Comportamiento Estado de ánimo Cognición


Estrógenos

Sistemas neuronales

Serotoninérgicos

Noradrenérgicos

Dopaminérgicos

Colinérgicos

Gabaérgicos

Incremento de D2 y 5-HT2A

Efectos intracelulares Transcripción de genes

Codifican enzimas del metabolismo de:

Neurotransmisores

Neuropéptidos

Factores de crecimiento

Proteínas de transducción

Hormonas de liberación hipotalámica

Depresión y Embarazo. Fisiopatología:Feksi (+) Alto nivel de estradiol en la saliva de mujeres

con Maternity Blues

O´Hara (+) lectura más específica del trabajo, se observó que aquellas que desarrollaron un DPP tenían niveles bajos de estradiol en el día 2 del posparto, sin diferencias del mismo en los días 1, 3, 4, 6 y 8 posparto. No hubo diferencias en los niveles de estriol, progesterona y prolactina en ningún día del posparto. En el mismo estudio los resultados pueden ser controvertidos y dependen del ritmo circadiano del día de testeo.

Harris B, Johns S, Fung H, et alNottPN, Franklin M, Armitage C, et al

(-)No mostró diferencias entre los niveles de estradiol tomados el día 1 y el día 56 posparto, comparando puerperios normales con DPP.

Heidrich A, Schleyer M, Spingler H, et al (-) no mostro diferencias, en estudios que diferenciaban entre hormona total y hormona libre

Estudios de adm de Estrogenos :Bloch M (+) Apoya la hipótesis de la participación de las hormonas

sexuales. Solo las mujeres con historia de depresión o síntomas afectivos significativos durante el período de suspensión revelaron síntomas depresivos.

Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A

Consecuente con el trabajo anterior se previno el inicio de síntomas depresivos en 10 de 11 mujeres predispuestas con la administración de estrógenos inmediatamente luego del parto

Gregoire AJ, Kumar R, Everitt B, Henderson AF, Studd JW

34 mujeres con DPP mejoraron con parche transdérmico de estradiol, comparadas con 27 DPP que recibieron placebo, valuados por EPDS.

Ahokas A, Kaukoranta J, Wahlbeck K, Aito M.

examinó los efectos del tratamiento con estradiol SL (8 semanas) en 23 mujeres con DPP severa, en tratamiento con antidepresivos o psicoterapia, sin mejoría. 16 mujeres tenían concentraciones de estradiol sérico compatible con insuficiencia gonadal. Todas presentaron recuperación clínica, y una MADRS no depresiva al adicionar estrogenoterapia


Progesterona

NottPN, Franklin M, Armitage C, et al Pobre asociación entre su disminución y el desarrollo de depresión posparto en 27 pacientes

Harris B 1994. Demuestra en 147 mujeres lactadoras, niveles salivares de progesterona más bajos en mujeres con DPP, comparadas con eutímicas.

Efecto relacionado con la caída abrupta de progesterona y alteraciones anímicas


Prolactina

Ansiedad, depresión y hostilidadNo

Embarazadas

Embarazadas

las semanas 6-8 después del parto se encontraron niveles bajos de prolactina en mujeres en periodo de lactancia deprimidas, en comparación con las mujeres en periodo de lactancia que no lo estaban

Harris B, Johns S, Fung H, et al


Ácidos Grasos

Formación del cerebro

Placenta y leche materna

Acido docosahexanoicoAcido Eicosapentanoico

Depleción de DHA

Depresión

Ácidos grasos omega 3

Función

1. fluidez de las membranas celulares :

Movimiento de receptores de membrana

Intercambio de iones intra-extracelulares

2. Inhibición de las citoquinas proinflamatorias .

Comunicación intercelular

Depresión y Embarazo. Fisiopatología:Otto SJ, de Groot RH, Hornstra G Compararon los niveles de DHA en los

fosfolípidos plasmáticos y el ácido graso omega-6 docosapentanoico (DPA) en la madre. Las depresivas presentaron una disminución significativa de la razón DHA/DPA

De Vriese SR, Christophe AB, Maes M 10 de 48 mujeres en posparto desarrollaron depresión puerperal, coincidente con una disminución de DHA y un aumento de las razones omega-6/omega-3 y AA/EPA

Chiu CC, Huang SY, Shen WW, Su KP. Omega-3 fatty acids for depression in pregnancy. American Journal Psychiatry 2003; 160(2): 385

Se reportó por primera vez el tratamiento de un episodio de depresión mayor en una mujer embarazada de 28 semanas, con 4g de etil-EPA y 2 g de DHA al día; mostrando mejoría en el ánimo depresivo, a la semana 4 y desaparición de ideación suicida a la semana 6. El examen físico del recién nacido fue normal


Citoquinas Anti-inflamatoriasEmbarazo

Post- Parto Estado Pro-Inflamatorio

Depresión

C i t o q u i n a s I n f l a m a t o r i a s• IL-1• IL-6• TNF

U n a d e s r e g u l a r i z a c i ó n i n m u n e e s p e c i a l f u e s o s t e n i d a c o m o c o n t r i b u y e n t e a l d e s a r r o l l o d e D P P

Corwin EJ, Pajer KThe psychoneuroimmunology of postpartum depression. Journal Womens Health (Larchmt). 2008 (9):1529-34.

Citoquinas proinflamatorias

IL-1, IL-6 y TNFα interactúan con los sistemas NA, 5HT, y DA

Activan el Eje HHAafectar a la disponibilidad de neurotransmisores y su

metabolismo.Disminuir la disponibilidad sérica de triptófano , activan la

indoleamina 2,3- dioxigenasa (IDO)refuerzan las acciones glutamatérgicas (quinureninas)

Interacción citoquinas pro inflamatorias – omega 3


¿ Ex is te vu lnerab i l idad genét ica ?

Existe riesgo familiar

DPP Reducción en la transcripción genética posparto

Distinta activación inmunológica

Activación de la transcripción

Proliferación celular

Unión de nucleótidos

Replicación del ADN

Polimorfismo genético en la región 5-HTTLPR del transportador de la serotonina predecía el inicio de DPP en las primeras 8 semanas

después del partoBinder EB, Newport J, Zach EB, Smith AK , Deveau TC , Altshuler LL, Cohen LS, et al


Postparto 7 % D i s f u n c i ó n T i r o i d e a NO causa DPP

Disminución de la actividad central de 5-HT

Embarazo Cortisol Efecto Inmunosupresor Efecto ¨rebote¨ postparto

Anticuerpos Tiroideos

Postparto, el 43% de las mujeres con anticuerpos positivos tenían síntomas depresivos leves a moderados, en comparación con el 28% de las mujeres con anticuerpos negativos. Muchas mujeres con anticuerpos positivos llegan a desarrollar hipotiroidismo manifiesto dentro de 4 años.

Surks MI, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. Am J Med 1996; (1009):217–223.

DPP. Diagnósticos Diferenciales:

M a t e r n i t y B l u e s

• Resuelve en días• No requiere tratamiento• Fenómeno adaptativo biopsicosocial

P s i c o s i sp o s t p a r t o

Emergencia psiquiátrica Requiere intervención inmediata Riesgo de infanticidio y suicidio

2 semanas postparto

Extrema desorganización del pensamiento

Comportamiento extraño

Alucinaciones inusuales (visuales-olfatorias o táctiles)

Delirios

Psicosis puerperal :

1-2 mujeres /1000 Puede ocurrir en el primer año (2-3 semana) Conductas violentas, impulsivas y autodestructivas Alta variabilidad Niveles bajos de estrógenos , hipersensibilidad

receptores DA 4 % infanticidio DESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o

abstinencia a drogas

TRASTORNOS DE ANSIEDADEMBARAZO

Embarazo

Fase luteinica

Post parto

Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando (altos niveles de Pg) bajos niveles de Pg

Mujeres actuales respuestas patológicas de ansiedad

Progesterona factor protector : accion BDZ

Altemus, Epstein 2008

TRASTORNO DE ANSIEDADCOMPLICACIONES NEONATALES

Síntomas de ansiedad se asociaron a riesgos neonatales y complicaciones obstétricas como APGAR bajo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986

Estudio prospectivo longitudinal (8323 ♀) síntomas de ansiedad prenatales predicen ansiedad y depresión posparto

Heron et al., 2004

TRASTORNO DE ANSIEDAD PUERPERIO

Aumento de la vulnerabilidad síntomas panicosos durante posparto. a

Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994

Frecuente comienzo de trastorno de pánico durante el puerperio Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996

• Alta tasa de severidad y frecuencia de ataques en posparto en mujeres con antecedentes previos a embarazo, aun con embarazos asintomaticos Cohen 1994; Northcott, Stein 1994

TOCEMBARAZO y PUERPERIO

Descriptos inicio síntomas durante en embarazo. Buttolph, Holland 1990

Descripto inicio TOC primeras semanas posparto. Buttolph, Holland 1990; Sichel 1993

TOC del posparto: ideas intrusivas, egodistonicas, pensamientos obsesivos sobre daños al recién nacido y evitación de situaciones que traigan estas cogniciones.

PTSDPOSPARTO

Puede darse también en posparto

Trabajo de parto prolongado, dolor severo y sentimientos de perdida de control son factores de riesgo para el desarrollo

Ballard 1995

TRASTORNO BIPOLAREMBARAZO

Algunos estudios sugieren que el embarazo es un factor protector para recurrencia en trastorno bipolar.

Grof 2000; Lier 1989

Otros, demostraron altas tasas de recurrencia durante el embarazo. Akdeniz 2003; Viguera 2002

OJO que en discontinuación de antirecurrenciales el riesgo es mucho >.

Elegir bien previendo embarazos

TRASTORNO BIPOLARPUERPERIO

70% de bipolares sin tratamiento y con embarazos asintomáticos experimentó patología en posparto

Recurrencia en altas tasas en mujeres eutimicas durante embarazo (no solo en las de riesgo probable). Nonacs 1999

Tratamiento Farmacológico y Embarazo

El objetivo es mantener o mejorar la salud mental de la mujer, minimizando los

riesgos tanto para ella como para embrión/feto en desarrollo.

MEDICAR O NO MEDICARRiesgo-Beneficio

FARMACOS EN EMBARAZO

Riesgos:-Aborto espontáneo-Terarogénesis-Toxicidad neonatal o abstinencia en periodo neonatal reciente

-Secuela neurológicas a largo plazoCohen, Altshuler 1997

ANTIDEPRESIVOS

el leve incremento del riesgo de aborto espontáneo por antidepresivos es menor que los riesgos de la depresión por sí misma .

Sugiura-Ogasawara 2002

IRSS:

-Bastante seguros

Defectos en tabique interauricular?

Universidad de British Columbia, 2008

- Malformaciones cardíacas con paroxetina en dosis mayores de 25 mg/día Berard y col, 2007

-Se han reportado síntomas perinatales como parto prematuro y bajo peso al nacer.

ANTIDEPRESIVOSEMBARAZO


2500 casos estudiados a favor del NO incremento de malformaciones congénitas en infantes expuestos a fluoxetina.

Estudio prospectivo de 969 niños a favor de citalopram-escitalopram.

Se está juntando información sobre otros IRSS e IRSNAEricson 1999; Inman 1993; Kulin 1998; McElhatton 1996; Simon 2002


2 metaanálisis combinadosExposición a ATC e IRSS no demostró incremento en el

riesgo de malformaciones congénitasAddis, Koren 2000; Altshuler 1996

Seguridad fetal con fluoxetina y citalopramChambers 1996; Cohen 2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren

1997;

McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999

ANTIDEPRESIVOSPARTO

Distintos estudios indican que el riesgo neonatal de distress en el parto es pequeño por IRSS

Síndrome de abstinencia neonatal por exposición a paroxetina: irritabilidad transitoria, llanto excesivo, incremento del tono muscular, problemas de alimentación, de sueño y distress respiratorio.

Costei 2002; Dahl 1997; Nordeng 2001; Stiskal 2001

ANTIDEPRESIVOSPARTO

Síndrome de abstinencia a ATC: nerviosismo, irritabilidad, convulsiones (menos común)

Bromiker 1994; Cowe 1982; Eggermont 1973; Schimmell 1991; Webster 1973.

Convulsiones por abstinencia fueron reportadas solo con clorimipramina.

Bromiker 1994; Cowe 1982

Síntomas de obstrucción intestinal y retención urinaria en toxicidad neonatal por efecto anticolinérgico de ATC

Falterman, Richardson 1980; Shearer 1972

ANTIDEPRESIVOSLACTANCIA

Todos pasan a leche pero en menor proporcion

Tappering natural El mas inocuo es sertralina

ANTIDEPRESIVOSPOS PARTO LEJANO: INFANCIA

Sin consecuencias a largo plazo. Niños expuestos intraútero a monoterapia de IRSS o asociados a BDZ son iguales a controles.

Sin diferencias emocionales, ni en actividad o atención

Se observó aumento sintomático emocional en niños de madres con depresión o ansiedad al momento de la evaluación

ANTIDEPRESIVOSCONSEJOS

Intervenciones no farmacológicas previas a la concepción para mejorar la reducción gradual y discontinuación de antidepresivos.

PERO ♀ con antecedentes de trastorno del ánimo que discontinuaron antidepresivos son de alto riesgo de recaídas

BDZRiesgo de fisuras labiales incrementados. No en el grado de los primeros metaanálisis.

Benzodiacepinas pueden ser usadas sin riesgo significativo durante el 2 y 3 trimestre.

> ventaja que antidepresivos ya que se usa ante necesidad

Uso durante o cerca del trabajo de parto o parto mismo riesgo de: hipotonía, apnea neonatal, síndrome de abstinencia, desregulación de la temperatura.

Dolovich 1998

Fisher 1985; Gillberg 1977; Mazzi 1977; Rementaria, Blatt 1977; Rowlatt 1978; Speight 1977; Whitelaw 1981

BDZ

- Retraso crecimiento con diazepam (no lorazepam o clonazepam)

- BDZ tempranas: parto pretérmino y bajo peso.- Sin aumento significativo de malformaciones.

- Swedish Medical Birth Register

- Discontinuar BDZ en forma lenta días previos al parto o disminuír dosis.

- Priorizar compuestos de vida media corta (discutido).

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

Litio:- 1er trim: enfermedad de Ebstein.- 2do y 3er trim: bocio, arritmias y DBT insípida- Efectos perinatales: hipotonía, pobre reflejo de succión, cianosis, hipoglucemia, DBT insípida.

- Administración: 3-4 /dia con control litemia.- Solicitar ecocardio fetal en semanas 16 a 18.- Reducir dosis antes del parto y cuidar hidratación

- Nuevos trabajos descreen de riesgos

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Ac. Valproico:- Trastornos del desarrollo con retraso mental - Efectos perinatales: Sme. de abstinencia, bradicardia, hipoglucemia, hepatotoxicidad , dism. fibrinógeno. Las dosis deben ser menores de 1000 mg/día

Carbamazepina:- 1er trim: espina bífida, microcefalia, malf. cardíacas y

urinarias- Ef. perinatales: bajo peso, disminución del perímetro

cefálico, hepatítis colestásica, hiperbilirrubinemia.

Gabapentin y topiramato : hay pocos datos.


Todos los anticonvulsivantes pueden ser teratogénicos

Con todos:- Indicar Ac. Fólico 5mg/día desde antes de la concepción hasta semana 14.

- Solicitar eco, dosaje de alfa fetoproteína o amniocentesis entre semanas 16 a 18.

- Vitamina K en posparto


Lamotrigina

Por ahora parece sin riesgo

PERO todos los nuevos consensos prefieren el uso de anti psicóticos atípicos con acción en distintas fases de enfermedad bipolar:

-quetiapina (norquetiapina)

-olanzapina

ANTIPSICÓTICOS

Típicos no aumentan riesgo de malformaciones.Efectos perinatales: Sme de agitación transitoria, temblor, hipotonía, hiperreflexia, irritabilidad, pobre reflejo de succión.

Fenotiazinas pueden dar ictericiaEstudio de Newport, 2007

Clozapina: riesgo de hipotonía y convulsiones Controlar glucemia y TA en embarazadas con AA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

De elección en manía aguda o psicosis refractaria.No aumenta riesgo de malformaciones No produce retraso del desarrollo ni efectos adversos perinatales.

Monitorear al feto antes y despuésPuede aumentar transitoriamente contractilidad uterina.

Se desconocen efectos a largo plazo

A TENER EN CUENTA

El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestación y puerperio significa la correcta estabilización de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos en simbiosis

Lopez Mato, 02

Es mejor una mema

con amor

que una teta con cortisol

Instituto de Psiquiatría Biológica Integralwww.ipbi.com.ar

MATERIAL DIDACTICO

MUCHAS GRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

http://www.ipbi.com.ar/

MUCHAS GRACIAS

[email protected]

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Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico. §Dra. M. Elvira Covini